Тип непрекъснат поток. Видове шизофрения
Разделянето на хода на шизофренията на епизодични и непрекъснати форми се основава на толкова крехки критерии, че не е напълно ясно защо тези понятия все още са уместни. На практика всеки курс на параноидна шизофрения е едновременно епизодичен и постоянен. Какво се разбира под постоянна прогресия? През 2000 г. пациентът има епизод. Лекуван е в болница. През 2003 г. нов епизод, отново хоспитализация. Още един през 2008 г. И ето, че 2017 вече е настъпила, а той седи на стол срещу психиатър и говори за необходимостта най-накрая да се сложи граница на безобразието и да се измислят нови сигурни канали за комуникация между хората. Защо?
Защото каналът му е отворен за всички. Така че някои се промъкват и го оставят да насажда всякакви агресивни мисли. Наскоро той се скарал със семейството си и всичко излязло извън контрол. Извикали линейка, но пациентът се предал без бой. Той е интелигентен човек, физик, а не някакъв лирик. Затова той разумно разсъждаваше, че докато все още не са създадени защитени канали и в главата му действат всякакви радиохулигани, е по-добре да изчака трудния период в общинска клинична психиатрична болница. Много умен човек...
Формата на параноидна шизофрения може да бъде непрекъсната или параноидна
Но какво се случи с неговата патогенеза в периода от 2001 до 2003 г.? Какво се случи между 2003 и 2008 г.? Нищо... Работех по специалността си, в училище, като учител по физика. И не е нужно да правите такива очи ... И шофьорска книжка моторно превозно средствосъщо никой не го взе. Вярно е, че през 2008 г., когато получава трайно увреждане, той сам се отказва от колата и я продава. Да, той е много културен човек, но децата в училище не знаеха нищо за гласовете му и уязвимостта на комуникационния канал, както и родителите им.
Единствената му диагноза беше „параноидна шизофрения, разбира се, непрекъснато прогресиращ тип“. Това не означава, че състоянието не се е променило от 2000 г. до 2017 г. Освен това през всичките 17 години пациентът се бори с връзки под наблюдението на опитни санитари. Под приемственост имаме предвид, че потенциалната възможност за самото обостряне е останала през целия период на ремисия и е невъзможно да се говори за здрава психика. С голяма степен на вероятност може да се каже, че рано или късно ще има влошаване. Но това не трябва да се разбира като агресивно поведение в задължителен. Това влошаване е възможно под формата на възникване на апато-абуличен умствен дефект. Той също така ще се изрази в изравняване на афекта, намаляване на продуктивните симптоми и развитие на негативни. Например ще се развие хроничен аутизъм.
Диференциална диагноза на параноидна шизофрения
Диференциалната диагноза на параноидна шизофрения в този случай се извършва, за да се очертаят индивидуалните граници на симптомния комплекс и да се изключи това, което трябва да се изключи. Най-често това се прави проформа. Например в медицинската история ще има бележка, че цялата тази „красота“ трябва да се разграничава от „реактивен параноик“, който се предхожда от чувство на тревожност, а самото разстройство е резултат от ситуация, която е травматична за психиката. В същото време нашият пациент може действително да е изпитвал тревожност преди епизода и да е имал скандал с родителите си, но това не се коментира. Съвсем правилно, тъй като преди това имаше няколко хоспитализации и вече беше поставена диагнозата „параноидна шизофрения, непрекъснато-прогресивен тип на протичане“.
Обикновено такива пациенти имат нестабилна история на делириум, различни идеи са смесени. В допълнение към „радио хулиганите“ може да има илюзии за преследване или увреждане на главата. Полицаи могат да ви преследват, а родителите да поставят легени над леглото и в тях да събират неща, които е по-добре да не споменавате. Ами ако някои от читателите пият чай и ядат бухти? Тогава ще му стане напълно неприятно.
Диференциалната диагноза помага да се очертаят индивидуалните граници на симптомокомплекса
Липса на критика към собственото състояние
Най-слабото място на такива пациенти е техният авторитет и навикът да отстояват авторитета на мнението си. Така че няма нищо лошо в това. Но в момента на епизода той играе лоша роля. В една от статиите си авторът говори за момиче, което дошло в болницата и било помолено да изчака, докато психиатърът се освободи. Тя стоеше в коридора на приемната и си мислеше, че се унася във водовъртеж от сън. Но тя ще може да се събуди. Тя започна да фокусира вниманието си върху различни външни обекти и си даде нагласата, че трябва да се „събуди“. Тя нямаше предвид съня в буквалния смисъл, а сравни халюцинаторно-параноичния синдром със съня. Това е фигуративно обозначение. Така тя разбра, че тук нещо не е наред. Нощните шкафчета не могат да говорят, но подът може да се движи; хората не могат да висят пред прозорците на 10-ия етаж. Това може да се случи само на сън. И в продължение на цял месец тя се отнасяше към халюцинациите така: „мечтата се превърна в реалност“. Тя беше студентка и все още не беше имала време да свикне с това, което е от голямо значение в този свят. Следователно тя можеше да признае, че това, което видя или чу, не беше сериозно, „това беше някакъв сън“.
С учител по физика всичко е много по-сложно. Работи в училището от 23-годишна възраст. Ако вярва, че има родена сестра девствено раждане, но родителите му са го скрили от него, то това е мнение, което дори не се нуждае от обосновка. След като чува, вижда и говори, значи това е така. Вече е напълно оформена. Ето защо не трябва да казвате на такъв пациент нищо за халюцинации, особено по време на активно проявление. Възможно е, но не се препоръчва. Дано не изпада в агресия от такива уверения и да не започне да се бие в пяната. Ще завърши само с това, че той ще се затвори и тогава ще бъде много трудно да се установи контакт.
Пациентите могат да бъдат много чувствителни. Дори се стига до идеята, че тези халюцинации се възприемат обидено. Има малък процент идеални пациенти и това са хора с продължителна параноидна шизофрения.
Самите тези нетипични пациенти казват, че в съзнанието им са се настанили халюцинации и това ги плаши, измъчва и ги убива. Молят за помощ. Има и такива, дори не са малко, макар че психиатрите вече ще вдигнат рамене и ще се изненадат. Ще си помислят, че авторът е аматьор. Работата е там, че пациентите, които разбират същността и значението на случващото се, най-често не попадат в ръцете на психиатрите. Те ходят на църква, при психотерапевти-консултанти или се опитват да се измъкнат сами.
Нека се върнем към разглеждането на това какво е параноидна шизофрения от непрекъснат тип. Както разбираме, непрекъснатостта се отнася повече до прогресията. Това не означава, че пациентът живее без да дойде в съзнание по формулата „24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата“. Теоретично това е възможно, но, за щастие, това са много редки случаи.
Шизофрениците са склонни да се обиждат често
Параноидна шизофрения, продължителен тип: история на заболяването
По време на първия епизод такава диагноза почти никога не се поставя. Просто пишат в медицинската история, че това е първи епизод. В големи клинични психиатрични болнициДори си правят отдели за хора с първи епизод. Единствените изключения могат да бъдат случаите, когато лекарят е получил информация, че човек страда от много дълго време. Само преди това ограничен кръг от хора знаеха за гласове или нещо подобно от продуктивни симптоми. Но, отново, това са малко вероятни ситуации.
Обикновено цялостната картина изглежда така... След първия епизод се наблюдава облекчение, което може да се нарече „90% здрави“. Гласовете изчезват, сенките и очите в тавана също. Някои признаци на негативни симптоми остават и налудните идеи могат да намалят нивото си на значимост за пациента. Преди това той беше сигурен, че е подслушван, но сега те дори не знаят. Може би бъркат в главата на тайните служби, може би не. Просто тогава имаше по-ясни физически усещания.
Всичко това става причина да забравим за психиатрията и да не приемаме нищо. След това втори епизод. Може би само след няколко месеца, може би след 5-8 години. Но същността му не се променя. Това са многосюжетни глупости, пак гласове и други продуктивни симптоми. Вторият епизод показва, че нищо не се е променило. Това означава, че човекът не е бил здрав през цялото това време. Просто имаше доста висококачествена ремисия. Вторият епизод може да възникне на фона на стрес и пиене. Но все пак в медицинската история, в раздела за диференциалната диагноза на параноидна шизофрения, ще напишат, че тук всичко е ендогенно, тоест строго психотично. И това е напълно оправдано. Случи се така, че имаше стрес. Но всяка дреболия може да причини стрес. До такава степен, че онзи минувач там ме погледна строго. И делириумът на преследването започна отново.
Въпреки това, четенето на истории на случаи на параноидна шизофрения с продължителен курс е поучително. Психиатрите често приспособяват проблема към отговора. Обикновено основните симптоми са посочени доста ясно. Относно диференциацията - поради мирогледа. Някои го споделят с преходна психоза, други с епилепсия. Други имат остаряла диагноза „маниакално-депресивна психоза“, но пишат и нещо не съвсем адекватно за това. Това също се случва... Отбелязано е, че MDP се нарича уж външни фактори- соматични заболявания, вирусни инфекцииили травматични ситуации. Как е? Не обясняват...
Корекция на отговора в историята на случаите също се случва, когато се описват характеристиките на мисленето. Авторът на тези редове видя такъв бисер на психиатричните изследвания като „амбивалентност в политическите преценки“. Много важен знак. Кой от нас има ясни политически преценки в този сложен и объркващ свят? Но всичко това е от категорията на шегите и вицовете, разбира се.
Основното, което показва дневникът за наблюдение на пациента, е стандартната липса на критика към състоянието. И този визиткавсички психози, параноидна шизофрения, непрекъснато или някакъв друг тип курс, просто не е изключение.
Диагнозата "параноидна шизофрения" се поставя след продължително наблюдение на пациента
Всички рецидиви, които се случват по славния боен път на развитие, са свързани със стационар... Нека назовем нещата с техните имена и отново се опитаме да се лишим от термините „лечение“, „адекватна терапия“. Това е стационарно наблюдение и облекчаване на симптомите в болнична обстановка.
Лечение на параноидна шизофрения от продължителен тип
Какво би могло да бъде?
- За да се облекчат халюцинациите и заблудите, лекарят може да предпише интрамускулна инжекция Sol. Haloperidoli 0,5% - 1 ml 2 пъти на ден.
- За елиминиране странични ефектитова лекарство Tab. "Cyclodoli" 0,002 - една таблетка 2 пъти на ден.
- Ако пациентът също има психомоторна възбуда, след това Драже Аминазини 0,025 по една таблетка 3 пъти на ден след хранене.
- Е, по отношение на възстановителната терапия, Сол. Thiamini bromidi 3% – 1 ml, Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2.5% – 1 ml и “Fezam” за стимулация метаболитни процесимозък
Основният „играч“ в тази схема е, разбира се, халоперидол, а всичко останало е наоколо. Със същия успех биха могли да се изписват и антидепресанти, ако има такава нужда.
Все пак може да има повече медицински мерки, не само хапчета и инжекции. Ако резистентност към лекарствена терапия, тогава може да се предпише електроконвулсивна терапия. Друга форма на физическа терапия може да бъде хипербарна кислородна терапияслед намаляване афективни разстройства.
В периода на ремисия психиатърът щедро препоръчва трудотерапия, автотренинг и постоянна употреба на лекарства. Не непременно таблетки халоперидол. Това може да е азалептин в таблетки от 100 mg. Това е името на атипичния антипсихотик клозапин.
Експертиза и прогноза
Какво друго ще бъде включено в медицинската история с диагноза „параноидна шизофрения, непрекъснат курс“?
Електроконвулсивната терапия е една от възможностите за лечение
По отношение на експертизата пациентът ще бъде обявен за неподлежащ на наказателна отговорност, а по отношение на военна служба - за негоден за нея. За работоспособността и способността да се издържат ще се пише, че са съмнителни. Но прогнозата за възстановяване е строго неблагоприятна. И това въпреки възможния умерено изразен параноиден тип дефект. Много хоспитализации - всичко това води до втора група инвалидност.
- Това психично разстройство, което се характеризира със значителна деформация на мисленето и възприятието. Чистото съзнание и интелектуални способностиобикновено продължават, въпреки че някои когнитивни дефекти могат да се развият с течение на времето. Най-важните психопатологични характеристики включват вокализация на мисли, заблуди и слухови халюцинации. Някои пациенти коментират или обсъждат себе си в трето лице.
Разграничават се следните форми на шизофрения:
- постоянен;
- епизодично с нарастващ или персистиращ дефект;
- пароксизмална с пълна или непълна ремисия.
Диагнозата шизофрения не се поставя при наличие на екстензивни маниакални прояви, при липса на доказателства, че шизофренните прояви са предшествали афективното разстройство. Диагнозата на шизофренията не може да бъде обективна при наличие на идентифицирано мозъчно заболяване, по време на интоксикация или синдром на отнемане на лекарството. Ако такива нарушения се развиват по време на епилепсия или други мозъчни заболявания, според МКБ-10 те се класифицират като F06.2, с участие в развитието на психоактивни вещества - F10-F19.
Непрекъснат поток
Продължителният тип шизофрения представлява около 50% от всички случаи на заболяването. Продуктивните симптоми са налице през цялото време. В този контекст негативните разстройства постоянно се засилват, спонтанна ремисия не настъпва и подобрение е възможно само по време на лечението. В зависимост от степента на прогресиране, продължителната шизофрения се разделя на форми.
Злокачествен (ювенилен)
Заболяването обикновено се проявява в детството и юношеството. Основни симптоми:
- неподходящо, безчувствено поведение към другите;
- патологична променливост на настроението;
- дезорганизация на мисленето.
Значимите признаци включват нелогична реч на дете или юноша, псевдофилософски абстрактни мисли. Други често разглеждат тези симптоми като прояви на пубертета. Поради ранното начало на заболяването и бързото развитие на негативни симптоми, прогнозата обикновено е лоша. Заболяването се характеризира с бързо разпадане на личността.
просто
Заболяването може да се появи в юношеска възраст. Свързва се предимно с негативни симптоми, включително:
- емоционално изтръпване;
- абулия;
- анхедония;
- разстройство на мисленето.
Тази форма често има тенденция да стане хронична.
Първи симптоми:
- липса на интерес към училище (работа);
- жажда за самота;
- внезапни промени в настроението (раздразнителност, избухливост).
Обикновено има и други прояви:
- хипохондрия;
- нарушения на логическото мислене;
- депресивно настроение или немотивиран смях;
- нарушения на висшите емоции;
- емоционална тъпота;
- намалена воля.
Болестта може многократно да се появи под тази картина или да атакува под прикритието на други форми.
Хебефреничен
Тази форма е подобна на простата, но се развива по-бързо. Заболяването започва през в млада възраст, което го прави трудно разграничим от прояви на пубертета. Основни прояви:
- удивителна упоритост;
- безпокойство;
- наглост;
- високомерие;
- неуместни шеги;
- липса на срам;
- нарушения на мисленето и концентрацията.
Параноичен (умерено прогресиращ)
Параноидната шизофрения е типът и формата, които са най-често срещани в повечето страни по света. Характеризира се с относително устойчиви налудности, придружени от халюцинации. Най-честите параноидни мисловни разстройства включват:
- мания на преследване;
- патологична ревност;
- глупости за трансформиране на собственото тяло.
Разстройствата на възприятието се проявяват чрез заплашителни гласове, даващи заповеди и елементарни слухови халюцинации. Налице са също обонятелни, вкусови, сексуални и други халюцинации (зрителни са рядко).
Шизотипно разстройство (бавна форма)
Това е синдром, характеризиращ се с ексцентрично поведение и мислене и афективни аномалии, типични за шизофренията. Среща се в зряла възраст - след 20 години. Разстройството има продължителен ход с различна интензивност. Няма халюцинации, заблуди, сериозни проблемив поведението. Понякога състоянието се развива в явна шизофрения. Опасността от заболяването се крие в липсата на изразително начало, очевидно развитие, както при други разстройства на личността. Синдромът е по-често срещан при хора, генетично свързани с шизофрения. Смята се, че състоянието се предава от жената (майката) и е част от генетичния спектър на шизофренията.
Кръгов (периодичен)
Периодичният тип протичане се формира от смесени биполярни емоции на депресия и хиперактивност със значителна тревожност и страх. При хипомания има променливост на поведението и инфантилизъм. Между отделните остри пристъпиНаблюдават се дългосрочни ремисии. Но с течение на времето се появяват депресивни илюзорни симптоми и зрителни халюцинации.
Опции за атака:
- Онейрофрения. Характеризира се с изкривено, сънливо възприятие, онирични халюцинации. Това състояние често се наблюдава при началните прояви на общо психотично заболяване.
- Шизокария. Състоянието е типично бърза поява психотични симптоми, които са относително кратък периодсилно нарушават личността на пациента поради дълбоки негативни симптоми.
Пароксизмално-прогресивен (подобен на козина) тип поток
Формата, която включва основните видове шизофрения, се характеризира с промени в поведението на пациента. Проявява се в постепенното му сближаване. Човекът губи жизненост, неговите емоции са подредени на една плоскост. Понякога могат да се появят преходни налудни мисли и халюцинации, но те нямат типична емоционална тежест и не заемат доминиращо място в картината на заболяването. Типичният резултат от заболяването е постепенна загуба на човек от позицията му в живота: ролята на син или дъщеря, ученик или служител, приятел.
Нова типология на шизофренията
В съответствие със симптомите в психиатрията се разграничават:
- негативните симптоми са следствие от намаляването или изчезването на всеки признак, по-бавни двигателни умения, хипобулия, апатия, плоски емоции;
- положителни симптоми - заблуди, халюцинации, странно, неспокойно поведение.
Отрицателните симптоми често са причинени от самото разстройство, докато положителните симптоми са отговор на намаляване на други способности.
Според преобладаването на симптомите заболяването се разделя на:
- тип I;
- тип II.
- положителна шизофрения (отговаря добре на фармакологична терапия);
- негативна шизофрения;
- смесена шизофрения.
Как да разпознаем болестта?
Диагнозата може да се постави само от специалист, психиатър. Диагнозата е много трудна, тъй като заболяването може да има нетипично развитие, изпълнено с неспецифични симптоми, което го прави лесно да се обърка с други психични заболявания.
Симптоми, предхождащи пълното проявление на заболяването:
- самоизолация (човек спира да общува с другите);
- „странно поведение;
- недостатъчна лична хигиена;
- внезапен прекомерен ентусиазъм към философски или религиозни идеи;
- странни мисли;
- чувство на преследване от някого;
- болезнена подозрителност, обидчивост;
- злоупотреба наркотични вещества, особено марихуана, алкохол;
- реч без емоции;
- невъзможност за концентрация.
Диагностика
Диагнозата шизофрения се основава на пълен психиатричен преглед, медицинска история, физически преглед и лабораторни изследвания.
Психиатричен преглед
Лекарят или психиатърът задава на пациента поредица от въпроси относно неговите симптоми и пита за психиатрична и фамилна анамнеза за психологически проблеми.
История, физикален преглед
Лекарят снема лична и фамилна анамнеза. Извършва се пълен физически преглед, за да се провери настоящи проблемиздравословни състояния, които могат да причинят или поддържат разстройството.
Лабораторни изследвания
Няма лабораторни тестове, които да диагностицират шизофренията. Изследванията на кръвта и урината могат да изключат други причини за заболяването. Лекарят може също да назначи компютърна томография, за да провери мозъка за аномалии, свързани с шизофрения.
Резултати
Няма специфичен тест или метод за откриване на шизофрения. Диагнозата се основава на наблюдение на пациента и анализ на информацията, получена от него. Промени в поведението, тревожност, депресия и намалено самообслужване са признаци на продромалния стадий на заболяването. Типични симптоми, на които се основава диагнозата, включват изразяване на собствените мисли, заблуди и халюцинации.
Продължителен тип параноидна шизофрения- вид заболяване, при което няма спонтанни ремисии на фона на постоянно нарастване на шизофреничните симптоми. Въпреки това, непрекъснатият характер на този тип не означава, че е фатален. За разлика от епизодичния тип курс на параноидна шизофрения, всичките му прояви се характеризират с прогресивно развитие "по инерция". В зависимост от степента на прогресия се разграничават два основни вида заболяване:
- продължителни неблагоприятни параноични състояния,
- продължителни параноични състояния с благоприятни тенденции в хода на заболяването.
Клиника
Развитието на продължителен тип параноидна шизофрения се характеризира с усложнение на налудни симптоми, понякога с ранна парафренна трансформация, ранно добавяне на кататонични характеристики, нарастваща абсурдност, претенциозност, нарастващ аутизъм, разстройство на мисленето с разсъждения, паралогизъм, летаргия, апатия, с последващото формиране на симптоми на шизофреничен дефект. При злокачествен характер на курса се наблюдава дълъг продромален период, обикновено с началото на пубертета. Това състояние може да се оцени като:
- "параноидна деменция гравис"
- "ядрена" параноидна шизофрения,
- "параноидна форма на деменция praecox"
- "ранна параноична форма"
- "злокачествена продължаваща шизофрения".
Продължителните параноични състояния с благоприятни тенденции в развитието на заболяването се характеризират с по-бавно нарастване на негативните шизофренични промени в личността. Важен диагностичен и прогностичен критерий е естеството на формирането на заблуди при тази категория пациенти и неговата систематизация. За разлика от пациентите с неблагоприятни параноидни състояния, които имат само склонност към систематизиране на налудности, халюцинации и автоматизми, при пациенти с благоприятни тенденции систематизацията на налудностите е пълна и стабилна.
Епизодичен тип параноидна шизофрения
Според синдромната квалификация епизодичен (ремитиращ) тип шизофрения(съгласно ICD-10 F 20.03) най-пълно съответства на пароксизмална прогресивна (подобна на кожено палто) шизофрения и се характеризира с епизодичен курс с преобладаване на параноидни разстройства над афективни.
Клиника
В предманифестния период на заболяването най-често могат да се появят нетипични симптоми. депресивни състоянияс мрачност, летаргия, нарушения на идеацията. Леките хипоманиакални състояния обикновено са придружени от психопатоподобни разстройства.
Началото на заболяването се характеризира с различни възрастови периоди, от детството до средната възраст. Проявата на процеса се случва на фона на бавен процес с появата на автохтонни афективни колебания, необичайни за пациентите и контрастиращи с предишната, донякъде монотонна, монотонна ефективност. Атаките по време на епизодичния ход на параноидната форма на шизофрения са придружени от постоянно нарушениесън. Разграничават се следните видове атаки:
- Афективно-параноиден пристъп. Клиничната картина на тази атака се характеризира с лошо систематизиран интерпретативен делириум, осеян с периодично появяващи се епизоди на сетивен или антагонистичен делириум. Налудното съдържание до голяма степен зависи от характера на афекта. Възможно е също да се развият експанзивни или меланхолични парафренни симптоми;
- Афективна халюцинаторно-параноидна атака. Дебютът на който се характеризира с проява на истински халюцинаторни симптоми с депресивен ефект. Клиничната картина, като правило, е доминирана от тревожно-възбудена депресия със страхове, която има тенденция към рязко влошаванеусловия вечер. Впоследствие е възможно истинската вербална халюциноза със заплашителен коментар и императивно съдържание да се трансформира в псевдохалюциноза. По правило халюцинозата е придружена от симптоми на налудност.
- Афективна атака със синдром на Кандински-Клерамбо. В клиниката на този тип атака доминират умствените автоматизми, които се проявяват на фона на интерпретативния делириум, с по-нататъшното развитие на други видове делириум (физически, хипнотични и други влияния). Структурата на заблудите зависи главно от афективния фон, на който се развива. На маниакален фон естеството на влиянието има добронамерен оттенък. На депресивен фон заблудите са враждебни по природа и често са придружени от развитие на псевдохалюцинации.
Обикновено само някои атаки водят до увеличаване на негативните разстройства, докато други често протичат с постоянни, но не увеличаващи се негативни симптоми. Подобно на непрекъснатия тип параноидна шизофрения, епизодичният тип има различно протичане – от относително благоприятно до грубо прогресиращо.
Горните видове атаки до известна степен отразяват различията в прогресията на процеса. При пациенти с леко прогресиращо протичане се наблюдават по-благоприятни тенденции в развитието на заболяването. Проявата на процеса, като правило, се предхожда от дълъг начален период, проявяващ се с неврозоподобни, параноични и психопатоподобни симптоми. Първите атаки се проявяват с афективно-налудни, кататонично-параноидни и параноидни симптоми. По време на междупристъпния период все още могат да се наблюдават неврозоподобни или параноидни разстройства. Повтарящите се атаки, като правило, протичат с подобна клинична картина, без да усложняват синдрома.
Характерно за епизодичния тип параноидна шизофрения, от една страна, е наличието на признаци на непрекъснато протичащ процес, а от друга страна, афективно-налуден модел на атаки, който е прост по структура. Атаките протичат с ясно очертаване и поетапно нарастване на афективно-налудните симптоми и слабо очертани шизофренични личностни промени под формата на намалена активност, инициативност, интереси и ограничени контакти. Като се има предвид, че промените в личността се развиват бавно, те са плитки, няма изразени дефектни или крайни състояния, тези разстройства, в съответствие с МКБ-10, очевидно трябва да се квалифицират като епизодичен тип параноидна шизофрения с персистиращи, но не нарастващи симптоми в ремисия (по МКБ -10 F 20.02).
При неблагоприятен вариант на епизодичния ход на параноидна шизофрения често се наблюдава по-ранно начало на заболяването (11-15 години). Според синдромната класификация може да се припише този тип курс злокачествен вариант на пароксизмално-прогресивна шизофрения. Такива преморбидни пациенти се характеризират с изолация, подозрителност, несигурност, склонност към фантазиране, някои от тях с психопатично поведение с конфликтност и раздразнителност.
Още преди началото на заболяването тази категория пациенти показва признаци на социална дезадаптация. Някои от тях учат в образователни институцииили работи в обикновени производствени условия, друга половина нямат специалност, заети са с неквалифициран труд или изобщо не работят. За мнозинството първоначалните прояви се характеризират със спад на умствената активност, което води до апатия, лошо представяне в образователните институции и липса на интереси и хобита. На този фон могат да бъдат идентифицирани индивидуални неясни, рудиментарни деперсонализация, дисморфофобия и обсесивни стереотипни движения. Афективните разстройства се характеризират с тежка атипия.
Първите атаки често се проявяват с параноидни и кататонично-параноидни симптоми, с наличие на афективни разстройства. Последващите ясно изразени пристъпи имат по-сложна клинична картина. Етапният характер на развитието на продуктивни симптоми се проявява успоредно с увеличаването на негативните симптоми. След повтарящи се пристъпи пациентите стават все по-затворени, необщителни, засилват се явленията на психичен инфантилизъм.
В съответствие с критериите на МКБ-10 тези клинични прояви на шизофрения могат да бъдат класифицирани като епизодичен тип параноидна шизофрения с нарастващи негативни симптоми(съгласно МКБ-10 F 20.01). Трябва обаче да се има предвид, че дори и при най-неблагоприятния ход на епизодичната шизофрения е възможно да се спре нейното развитие и да се установи относително стабилна ремисия.
Диференциална диагноза на видовете параноидна шизофрения
За диференциална диагнозаНеобходими са общи критерии за диагностициране на параноидна шизофрения (F 20.0), както и следните основни признаци:
- комбинация в развитието на процеса на клинични прояви на непрекъснат курс с пароксизмални епизоди;
- сложна, смесена картина на психоза, проявяваща се с остри атаки (халюцинаторни,);
- наличието в атаките, в допълнение към афективния компонент, на разстройства, показващи тежестта на състоянието (объркване, заблуди за смисъл, постановка);
- появата на нови, по-дълбоки разстройства при всяка атака;
- рудиментарно и бавно развитие на нарушения, отразяващи непрекъснат процес, по-слабо изразени негативни промени.
Има 3 вида ход на шизофренията: продължителна, рецидивираща, пароксизмално-прогресивна (подобна на палто или епизодична според МКБ-10).
1) Тип непрекъснат поток . Около 50%. Продуктивните симптоми са налице през цялото време. На този фон негативните разстройства непрекъснато се увеличават. Няма спонтанни ремисии, подобрение е възможно само с терапия. В зависимост от степента на прогресия се разграничават три варианта на продължителна шизофрения.
· Злокачествени (ядрени, ювенилни)шизофрения - развива се на възраст 15-19 години (младите мъже се разболяват 4 пъти по-често), започва със задължителни симптоми, които бързо прогресират и практически не се лекува. В продължение на няколко години води до тежка инвалидност (шизофренна деменция, дефект). Той представлява 4-5% от всички случаи на шизофрения.
Въз основа на преобладаващите клинични прояви се разграничават следните форми на злокачествена шизофрения:
– прости – само задължителни симптоми;
– хебефрен – остро начало, глупаво поведение с умствена регресия, бърза прогресия;
– ранен параноик – има облигатни симптоми, както и налудности и псевдохалюцинации;
– ясна кататония.
· Умерено прогресиращ (параноичен)– започва на възраст 20–30 години, по-често при мъжете. Задължителните симптоми се появяват постепенно и се развиват в продължение на 1-2 години. В напреднал стадий клиничните прояви се определят от синдрома на Кандински-Клерамбо: псевдохалюцинации, явления на умствен автоматизъм, заблуди за влияние. Предшества се или от синдром на халюциноза, или от параноидни и параноидни синдроми. В зависимост от разпространението на специфичните симптоми се разграничават халюцинаторни и налудни варианти. В изхода на заболяването парафренният синдром става водещ синдром. Делът на умерено прогресиращата параноидна шизофрения е 15-20%. Повлиява се по-добре от терапията.
· Лека шизофрения. Според МКБ-10 - шизотипно разстройство. Той представлява 25-30% от всички форми на шизофрения. Започва в ранна възраст. Няма халюцинации или заблуди. Има умерено изразена облигатна симптоматика, на фона на която се разкриват симптоми на невротично ниво и психопатични разстройства. Разграничават се следните форми:
– шизофрения с обсесии;
– шизофрения с хипохондрия и сенестопатии;
– шизофрения с деперсонализация;
– шизофрения с истероподобни прояви;
- параноидна шизофрения.
2) Повтарящ се (периодичен) тип – представлява 10–12% в структурата на шизофренията. Засегнати са предимно жени между 20 и 40 години. Заболяването протича под формата на ярки, тежки пристъпи, но с дългосрочни ремисии. Задължителните симптоми нарастват бавно: след първите атаки те са практически здрави, само след поредица от атаки се появяват промени в личността. Разграничете следните видовеатаки:
– онирична кататония (може да бъде под формата на фебрилна шизофрения);
– депресивно-параноиден;
– биполярно.
3) Пароксизмално-прогресивен (подобен на козина) тип поток . Около 40%. Заболяването протича под формата на атаки, предимно халюцинаторно-налудни. Продуктивните симптоми се повлияват добре от терапията, но задължителните (отрицателни) симптоми се увеличават след всяка атака. Постепенно качеството на ремисиите намалява и продължителността им се скъсява.
Видове атаки:
– остър псевдохалюцинаторен;
– остър параноик;
– остра халюцинаторно-налудна;
– остра парафрена;
– афективно налудни;
– кататонично-параноичен.
F20.5 Остатъчна шизофрения
F20.6 Проста шизофрения.
Видовете ход на шизофреничните разстройства могат да бъдат класифицирани с помощта на следните пети признаци:
F20.x0 Непрекъснато
F20.х1 Епизодичен нарастващ дефект
F20.x2 Епизодично със стабилен дефект
F20.x3 Епизодично рецидивиращ F20.x4 Непълна ремисия
F20.x5 Пълна ремисия
F21 Шизотипно разстройство
F22 Хронични налудни разстройства
F23.1 Остра полиморфна психотично разстройствосъс симптоми на шизофрения
F25 Шизоафективно разстройство
F25.0 Шизоафективно разстройство, маниен тип
F25.1 Шизоафективна психоза
F25.2 Шизоафективно разстройство, смесен тип.
ВИДОВЕ ПРОТИЧАНЕ НА ШИЗОФРЕНИЯ
Таксономията на шизофренията, основана на синтеза на синдромологията и общите тенденции на курса (A. A. Snezhnevsky, I960, 1966, 1969), включва 3 основни типа курс:
1. Непрекъснато
2. Пароксизмален (периодичен, повтарящ се)
3. Пароксизмално-прогресивен(като кожа)
Въпреки че всяка форма на протичане съдържа различни клинични варианти (виж по-долу), които се различават по степента на прогресия и възрастта, общият стереотип за развитието на заболяването във всяка от основните групи остава същият.
Продължителен тип шизофрения.
Характерно за параноични, хебефренични и прости форми. Този тип разбира се най-пълно отразява характеристиките на шизофренията като прогресивно заболяване, в клинични проявлениякойто съчетава продуктивни и негативни симптоми. Без лечение заболяването се развива стабилно и непрекъснато, докато не се появи дефект. „Ремисиите“ (в конвенционалния смисъл) обикновено са следствие от лечението и се поддържат, докато се използва поддържаща терапия. Скоростта на развитие на заболяването е различна:
А) ниско прогресивен, ниска степен на шизофрения- характеризира се с бавен, доброкачествен ход, плитки промени в личността, неврозоподобни, психопатоподобни и параноидни продуктивни симптоми.
Б) умерено прогресираща, параноидна шизофрения - характеризира се с постепенна промяна на параноидни, параноидни и парафренични синдроми, увеличаване на шизофренния дефект и изход в параноидна деменция.
Б) злокачествена шизофрения – включва проста шизофрения(бързо нарастване на шизофренния дефект без продуктивни симптоми), кататонна (хебефренна) и ранна параноидна форма. Заболяването при тези пациенти се проявява в юношеска и млада възраст и в рамките на 3-5 години води до изразен дефект (параноидна, кататонично-хебефренна и мърмореща деменция).
Пароксизмално-прогресивен (подобен на козина) тип шизофрения.
Характеризира се със смесен тип протичане, при което атаките се редуват с непрекъснат ход. Началото обикновено настъпва в юношеска възраст, често с промени в личността. Манифестните атаки са продължителни (няколко години), особено деперсонализационни и психопатоподобни (хебоидни). Последващите атаки са полиморфни, съчетаващи афективни, неврозоподобни, налудни и псевдохалюцинаторни разстройства; или мономорфен, при който доминират параноидни разстройства (остър параноиден синдром, остър синдромКандински-Клерамбо, вербална халюциноза, остър парафреничен синдром). Може да прогресира с всяка следваща атака, която става все по-тежка. Може да има резултат в непрекъснат поток.В ремисии се отбелязват изразен инфантилизъм, психопатизация, ексцентричност, придобита циклотимия и остатъчни продуктивни симптоми. Ремисията е светъл интервал, който може да бъде пълен (почти временно възстановяване) или непълен (с признаци на шизофренен дефект или с остатъчни симптоми от минал пристъп).
Прогнозата в случаите на пароксизмална прогресивна шизофрения трябва да бъде предпазлива: има случаи на късна ремисия след много години на кататонично-налудни атаки, както и повтарящи се тежки атаки след много години на ремисия.
Най-характерно за параноидната форма на шизофрения.
Пароксизмален (периодичен, повтарящ се) тип шизофрения.
Характеризира се с полиморфизъм на атаки от онирико-кататоничен или афективен тип. Първите атаки, обикновено изтрити, афективни, не винаги се разпознават. Манифестните атаки са по-дълбоки, със замъгляване на съзнанието, псевдохалюцинации и фантастични налудности. С времето атаките стават по-дълги, но клинична картинате стават по-прости (афективни). Честотата на атаките варира: от 1-2 през живота до годишни екзацербации. Възможна е поредица от пристъпи с краткотрайни и непълни ремисии. Промените в личността се изразяват леко под формата на лека астения, намалена активност, повишена чувствителност и полярни колебания в афекта.
ЕТАПИ НА РАЗВИТИЕ НА ШИЗОФРЕНИЯТА
Шизофренията, както повечето заболявания, преминава в своето развитие
няколко етапа: начален, етап на развитие на заболяването, окончателен.
Начална фаза- протича остро, подостро и бавно (постепенно). При остро начало на шизофрения, продуктивните психопатологични симптоми възникват внезапно, бурно и се увеличават в продължение на няколко дни. Пациентите изпитват объркване, объркване, безпокойство и страх, налудно възприятиезаобикалящи фалшиви разпознавания, симптом на инсценировка. Характерно за острата начална шизофрения е състояние на възбуда или ступор (обикновено кататоничен). Параноичен синдромс остро начало се характеризира с по-специфични налудни разстройства, ярки халюцинации, изразени емоционални реакции, непостоянни промени в афекта. Състоянието на пациента е изключително променливо, различни синдроми се заместват или се комбинират едновременно в състоянието на пациента. Остро началонаблюдавани при пароксизмални видове на заболяването.
При развитие на заболяванетои нарастването му в продължение на седмици и месеци говорят за подостро начало на шизофренията. Симптомите в този случай се характеризират с промени в личността с нарастване на аутизма и емоционално обедняване, или с грубост, обездвижване и глупост. Разкриват се обсесии, сенестопатично-хипохондрични разстройства и депресия. Постепенно се губи критичността към чувствата, маниите придобиват характера на автоматизма, хипохондричните разстройства - характера на налудните идеи, депресивното инхибиране - летаргия или кататоничен ступор. Подостро, пристъпите на пароксизмална прогресивна шизофрения се проявяват по-често.
При бавно, постепенно развитиеПри шизофрения може да бъде трудно да се определи годината на началото на заболяването. Това се случва незабелязано, променяйки характера и личността на пациента. Има поява на летаргия, намаляване или промяна на интересите, феноменът на "метафизичното опиянение", аутизъм, емоционално обедняване и неадекватност. Полиморфните обсесии възникват под формата на тикове, двигателни стереотипи и постепенно стават изключително инертни и монотонни с изчезването на компонента на борбата и бързото добавяне на ритуали. Възникват деперсонализационни разстройства, истерични, сенестопатично-хипохондрични. Налудните идеи се характеризират с параноичен синдром, който постепенно се разширява и става по-сложен. Бавното начало е характерно за непрекъснатите мудни и параноични форми.
Крайни състоянияпри шизофрения те се характеризират с различна степен на шизофренен дефект от намаляване на нивото на личността с астения и дисхармония до тежка деменция.
Сред крайните състояния са:
Апатична деменция с намаляване на умствената активност и увеличаване на аутизма;
- параноидна деменция с фрагментарни налудни идеи за величие, изолирани слухови халюцинации, колапс на налудната система, нестабилни кататонични разстройства;
- "мърмореща деменция" - с преобладаване на стереотипна тревожност, хебефренични прояви, епизоди на кататонична възбуда с негативизъм, речева възбуда под формата на нечленоразделно мърморене без външно подсказване (нарушаване на вербигерацията - шизофазия).
ПРОГНОЗА ЗА ШИЗОФРЕНИЯ
Смъртните случаи настъпват при фебрилна шизофрения, самоубийствата са най-опасни с императив слухови халюцинации, с атипична депресия (шизоафективна психоза), с постшизофренна депресия.
Шизофреничен дефектпараноичен, хебефреничен и проста форма. При острата полиморфна шизофрения всяка атака може да доведе както до практическо възстановяване, така и до изразен дефект. При повтаряне на атаките дефектът обикновено се разраства, поради което се наричат „шуби“ (т.е. смени). Дефектът може първоначално да се прояви като промени в характера като придобита астения, психопатизация, подозрителност, параноично тълкуване на околната среда, ексцентричност и остатъчни психотични разстройства.
Дори при интензивно лечение, прогностично неблагоприятни признаци са хебефренични симптоми, синдром на Kandinsky-Clerambault, обонятелни халюцинации, персистираща вербална халюциноза, както и нарастващо наддаване на тегло без подобрение на психическото състояние.
При бавна шизофрения прогнозата е много по-добра. Около 1/3 от случаите завършват с добра стабилна ремисия, граничеща с практическо възстановяване; в другата 1/3 психопатичните или неврозоподобни разстройства се оказват устойчиви и предотвратяват социална адаптация; накрая, в друга 1/3 от случаите, бавната шизофрения се заменя с параноична или проста форма.
Параноята е трудна за лечение и подобрението често настъпва само с напредване на възрастта и намаляване на активността.
При шизоафективната психоза, колкото по-близо е картината на фазите до маниакално-депресивната психоза, толкова по-добра е прогнозата.
ВЪЗРАСТОВА ОСОБЕНОСТ НА КЛИНИЧНАТА КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ НА ШИЗОФРЕНИЯТА
Детска шизофрения- е сравнително рядък. Началото обикновено е постепенно, с безпричинни и абсурдни страхове, моторни и речеви стереотипи(безкрайно повторение на едни и същи движения, викане на едни и същи думи). Патологичните фантазии не са отделени от реалността. СЗО-