Bankart щети. Лечение на нестабилност на рамото
9254 0
Най-важните клинични открития са резултатите от специфични ортопедични тестове за ISSI, които се извършват за възпроизвеждане на ISSI чрез силно издърпване на големия туберкул на раменната кост към предния акромион и коракокакромиалния лигамент. Това може да стане по два начина. Повечето надежден начинсе състои в алтернативно активно удължаване и отвеждане на горния крайник, който е в позиция на вътрешна ротация, до максимално възможно ниво, като същевременно противодейства на това движение с ръката на лекаря.
В този случай "критичната зона" на ротаторния маншон се притиска към предната част на акромиалния процес,
което води до болка.
Алтернативна техника за възпроизвеждане на ISPS е външно завъртане на ръката със съпротивление. При извършване на този тест изследваното рамо е сгънато на 90°, предмишницата в положение на пронация е изпъната в лакътната става или рамото е изпънато в раменната става на 90°, ръката лежи върху здрава раменна става и външната ротацията и екстензията се противодействат от ръката на лекаря в лакътната става. В този случай "критичната зона" на ротаторния маншон се притиска към коракоакромиалния лигамент. В случай на болка в рамото, всеки от тези тестове може да се счита за положителен.
При пациенти с ISPS стадий I (според Neer), болка в проекцията на субакромиалния синовиална торбаи мястото на прикрепване на супраспинатусното сухожилие към големия туберкул на раменната кост, т.е. в "критичната зона" на контакт с предния акромиален процес и коракокакромиалния лигамент. Причината за болката са хронични микротравми на тези структури при физическо претоварване на горния крайник, повдигнат над нивото раменна става.
Специални ортопедични тестове, които са положителни при пациенти с ISPS етап I, са по-изразени в стадий II.В допълнение, положителен тест се определя за определяне на състоянието на сухожилието на дългата глава на двуглавия мускул на рамото, участващо в патологичния процес. на този етап от заболяването. Този тест се провежда по следния начин: болната ръка се огъва в лакътната става на 90 °, в това положение се извършва супинация на предмишницата с противодействието на ръката на лекаря, което води до провокиране на болка в проекцията на междутуберкулозната ямка на главата на рамото.
По правило няма ясна граница между етапи II и III на ISPS, което се обяснява с прогресията или ремисията на патологичния процес, който се развива не само в сухожилията на ротаторния маншон и бицепса на рамото, но и в сухожилието на subscapularis.
На този етап има значително стесняване на субакромиалната празнина поради удебеляване на белег на ротаторния маншон и субакромиалната синовиална бурса, както и осификация на предния акромиален процес на лопатката или долната повърхност на акромиалния край на ключицата. При някои наблюдения е отбелязано образуването на костен шип.
Тези анатомични и морфологични промени причиняват по-нататъшно развитие на симптоми, характерни за етап III: постоянна болкав раменната става, влошена през нощта, когато се опитвате активно да промените позицията на крайника и всяка незначителна физическа активност.
По време на клиничния преглед на пациентите се открива изразена хипотрофия на супраспинатусния мускул, „болезнена дъга на отвличане“, хрускане по време на активни движения в раменната става.
В етап III по време на прегледа се използват още два теста.
1. Тест за сравнение на силата на мускулите на външните ротатори на рамото; положителен е при разкъсване на сухожилие на ротаторния маншон. Този тест се извършва по следния начин: пациентът седи на ортопедичен диван, ръцете са спуснати покрай тялото и симетрично огънати лакътни ставидо ъгъл от 90°. По време на външна ротация Горни крайницилекарят, противодействащ на това движение с ръцете си, усеща слабостта на външната ротация от страната на лезията.
2. Вторият тест е положителен при заболяване на субскапуларното сухожилие, което също участва в патологичния процес в III стадий на заболяването и причинява болезнено ограничаване на вътрешната ротация на рамото и намаляване на мускулната сила. Това изследване се извършва по следния начин: пациентът стои с гръб към лекаря, здравата и болната ръка се изследват последователно.
Горният крайник се спуска покрай тялото, а предмишницата се сгъва на 90° и се притиска към гърба. Освен това, по команда, пациентът се опитва да премести противоположната ръка на лекаря с предмишницата си. В този момент има натиск от коракоакромиалния лигамент върху субскапуларното сухожилие, което причинява болка и слабост на субскапуларния мускул от страната на лезията.
В допълнение към ортопедичните тестове, които са характерни за синдрома на удара на раменната става, всички пациенти трябва да проверяват стабилността на раменните стави, като използват специални тестове, за да изключат възможността за развитие на вторичен синдром на удара на рамото като последица от повтаряща се нестабилност на раменната става с продължителна история. В местната литература тестът за предна нестабилност обикновено се описва като симптом на "щракване".
В чуждестранната литература е известен като предно-заден транслационен стрес, драйв тест или „симптом на чекмеджето“. Изследването се извършва по следния начин: пациентът е в седнало или легнало положение, лекарят фиксира акромиалния процес на скапулата с една ръка, другата улавя проксималната раменна кост и я измества в предно-задната посока. Ако главата на раменната кост е изместена спрямо ставния процес на лопатката, тогава пациентът изпитва неприятни или болкав ставата и изследващият отбелязва щракване в момента, в който главата се плъзга през хрущялната устна.
Тестът за вертикална нестабилност се описва като симптом на Khitrov, или "Sulcus тест". Извършва се в седнало положение на пациента със спуснати ръце; лекарят хваща акромиалния процес на лопатката с една ръка, втората се опитва да премести рамото надолу. При вертикална нестабилност субакромиалното пространство се разширява в тази точка.
И двата теста могат да бъдат документирани на така наречените стрес радиографии.
С. П. Миронов, С. В. Архипов
Концепцията за обичайното изкълчване на раменната става постепенно напуска медицинската формулировка.
Все по-често се заменя с нестабилност в раменната става.
Тогава много патологични състояния в рамото се вписват в това определение.
В края на краищата нестабилността в раменната става не винаги завършва с изкълчване на рамото и още повече обичайното. И не всяка дислокация води до нестабилност. Въпреки че тези патологични състояния са тясно свързани.
Наистина ли, нестабилността причинява дислокация на рамотоособено посттравматични. На свой ред, повтарящите се дислокации допринасят за прогресирането на нестабилността.
По същия начин не всяка хипермобилност (повишена гъвкавост) на ставите води до нестабилност в тях, особено хипермобилността в детска възраст.
Нестабилността се характеризира с трайно функционално и анатомично увреждане. Тази патология постепенно води до разтягане на ставната капсула, нарушаване на движенията на всички компоненти на рамото и неизбежно води до обичайни луксации. В същото време той ориентира лекаря не само към проблема с лечението на обичайното изкълчване, но и към дългосрочно и комплексно лечение.
Рамото е уникална става, способна да се движи в различни равнини, тук са възможни всякакви движения. Това е майстор на виртуозността. Той се подпомага от две групи стабилизатори: пасивни и активни.
Първият е плътно прилягащата глава на раменната кост, ключицата, процесът на лопатката, коракоидният процес и капсулата с нейните връзки.
Вторият (активен) е мускулите на ротаторния маншон и мускулите около ставата.
Те помагат да се поддържа главата на раменната кост в правилната позиция по отношение на гленоидната кухина на лопатката.
Това положение, когато главата остава във вдлъбнатината на лопатката и не се измества извън нейните граници, се нарича стабилност на ставата. Това е норма.
Ако изкълчването придобие постоянна тенденция да се повтаря, тогава се нарича обичайно изкълчване.
Видове
Нестабилността на рамото може да бъде:
1. Пост-травматичен- Причинени от травма.
2. Диспластични- възниква при определени заболявания, водещи до патология на ставите, вродена аномалия.
Нестабилността се разделя в зависимост от стадия на заболяването: компенсирана и декомпенсирана. Важно е това да се раздели, тъй като тактиката на лечение на различните форми е различна.
Компенсираната форма се доближава до нормата, анатомията и функцията на ставата не са нарушени. Функцията на компенсация се поема от мускулите и връзките с тяхното добро развитие. В етапа на субкомпенсация болката и щраканията вече се появяват, когато ставата се движи. Има лека атрофия на мускулите, леко ограничение на движението и слабост на мускулите на ръката.
Етапът на декомпенсация се характеризира с постоянна криза и щракане в ставата, мускулна атрофия (загуба на тегло) е поразителна, ръката увисва, силата намалява.
По тежест:
Нула - не се получава изместване на главата;
Първият е, че главата, когато е изместена, не излиза извън ръба на кухината;
Втората - главата излиза извън ръба на кухината, но е в състояние да се върне след прекратяване на силата;
Трето - главата на раменната кост не се връща на мястото си след прекратяване на силовото въздействие.
Ако нестабилността в раменната става е компенсирана, нулева степен, тогава това няма да доведе до появата на обичайно изкълчване.
Степента на нестабилност и нейното присъствие се определя от лекаря чрез провеждане на прости, но информативни тестове.
Диспластичната нестабилност рядко води до дислокации. Обикновено се компенсира от работата на мускулите.
Честите луксации водят до загуба на мускулна функция, навяхвания, нарушаване на компенсаторните възможности и прогресиране на нестабилността. След това при тази форма се появяват дислокации.
Формират се повтарящи се изкълчвания на рамото тежко състояние- обичайно изкълчване.
Вероятността единична дислокация да се превърне в обичайна е висока при хора под 30 години, тя е 90%, при хора над 40 години вероятността е много по-ниска - 10%. Те могат да доведат до лекарски грешкиразрешени при лечението на първична дислокация.
Те включват груба манипулация за намаляване, неразпознати фрактури, намалено време за възстановяване или ранна интензивна рехабилитация.
Схема на развитие на обичайната дислокация:
При дислокация или сублуксация на раменната става се нарушава целостта на самата капсула и нейните връзки. Първият стабилизатор страда.
В резултат на това механичната нестабилност, връзките и мускулите не могат да издържат на натиска на главата на раменната кост. Страда вторият - активният стабилизатор.
Инервацията се освобождава. Нервите изпращат некоординиран сигнал към мускулите. Има дисбаланс в работата им, състоянието се влошава.
Всички тези процеси се развиват паралелно. Нарастващата нестабилност създава предпоставки за повтарящи се дислокации.
Обичайните дислокации стават норма, процесът става хроничен.
Симптоми
Човек с обичайни притеснения за дислокацииболка в рамото, чувство на дискомфорт, щракане при движение на ставата.
Характерен симптом е загубата на усещане за движение в ставата. Симптомите са замъглени, по-слабо изразени, отколкото при първична дислокация.
Яжте ограничаване на движениятав ставата. Пациентите не могат да свалят нещо от горния рафт, да използват задния джоб на панталона, да закопчаят сутиена.
Болният раменен пояс е спуснат, мускулите на тази зона изглеждат „по-тънки“.
Поведението на пациентите се характеризира с повишена предпазливост, те внимателно обмислят движенията си. Походката им е скована, а рамото е притиснато към гърдите, мускулите са напрегнати.
Избягвайте внезапни движения, страхът се настанява в очите. Променя се не само походката, но и поведението, има тежест обсесивно състояниестрах.
Диагностика
Основните методи за разпознаване на обичайната дислокация са радиографията, допълнена с ултразвук и в съмнителни случаи се прибягва до магнитно-резонансна терапия.
ЯМР е незаменим методвъв всички трудни ситуации.
"Златен стандарт", който ще отразява най-малките нарушения вътре в ставата. Започвайки от увреждане на връзките, ударени фрактури и наличие на течност в ставата (хемартроза).
Лечение
Има смисъл да се лекува нестабилността на раменната става.
Целта на лечението е да облекчи болката и възпалението.
Контролът на болката и възпалението се постига чрез:
Нестероидни противовъзпалителни средства: Диклофенак, Трамадол, Солпадеин, Аркоксия.
Блокада от Diprospan на супраскапуларния нерв.
Въвеждането на хормони в раменната става: хидрокортизон, дипроспан.
Обичайно изкълчванепредвижда хирургично лечение.
Само това ще позволи да се премахнат разкъсванията, да се премахнат мъртвите зони, да се извърши пластична хирургия, да се зашие ставната устна, да се възстановят разкъсаните връзки и мускули. Такова увреждане се наблюдава при обичайна дислокация.
Операцията се извършва с помощта на артроскоп, без разрез, с негова помощ се извършва ревизия на ставата, ясно се показват патологичните промени.
Операцията за фиксиране на ставната устна към ставната кухина се извършва с помощта на специални резорбируеми котви. Силата се осигурява от компетентен избор на фиксиращи анкери и правилната техника за тяхното монтиране.
Ако има костни фрагменти от ръба ставна кухина, след което се извършва операция за присаждане на кост. Част от коракоидния процес с неговите мускули се трансплантира в областта на дефекта по ръба на ставната кухина и се закрепва с винтове.
Прогнозата на тези операции е благоприятна, функцията се възстановява в 95% от случаите.
Ако не е възможно да се извърши операция с артроскоп (със стара обичайна дислокация), се извършва минимално инвазивна операция през малък разрез. Предимство отворен методсе състои в това, че ви позволява да приемате разтегната капсула.
Усложнения
Ако обичайното изкълчване се остави без внимание и не се лекува, това води до сериозни нарушения в състоянието на ставата и функционалността. Възникват необратими процеси на преструктуриране (дегенерация), възниква раменно-скапуларен периартрит, деформиращ остеоартрит и се развива "ударен синдром". Всичко това ще доведе до постоянни силна болказасилва се през нощта.
Рехабилитация
След операцията рамото се имобилизира с шина за 4-6 седмици, която трябва да се сваля няколко пъти на ден, за да се извършват лечебни упражнения.
Те се избират от лекаря индивидуално за всеки пациент, в зависимост от увреждането.
Имобилизацията намалява риска от повторни разкъсвания, създава най-добри условияза изцеление.
Курсът на рехабилитация продължава до 8 седмици, този период ви позволява да възстановите функцията на ставата. Пълното възстановяване настъпва след шест месеца.
Задължителният рехабилитационен курс включвафизиотерапия, масаж, тренировъчна терапия, използване на ортопедични устройства.
Физиотерапията е съществена част от рехабилитацията. Той значително ускорява оздравителния процес.
Хардуерното лечение е различно:
UHF, електромиостимулация, ултразвук, индуктотермия, лазерна терапия, магнитотерапия, фонофореза.
Обикновено рехабилитационният процес протича в балнеории, където има цял набор хардуерно лечение, има лекар по рехабилитация, който заедно с лекуващия лекар изготвя рехабилитационна програма за пациента по отношение на времето и обема на натоварванията.
Необходими са терапевтични упражнения, за да се върне ставата в пълен обем.
Първо, пръстите на ръката се омесват, свиват се в юмрук и отпускат мускулите от засегнатата страна.
Две седмици по-късно те започват да месят самото рамо, допустимо е да го движите в различни посоки. Постепенно упражненията стават по-трудни.
Необходимо е да се постигне пълен обем на движение в рамото. Процесът на развитие на ставата понякога е болезнен.
Като цяло прогнозата е благоприятна, което ви позволява да се върнете към нормалния живот.
Има две групи стабилизатори в раменната става:
1. пасивни: главата на раменната кост и ставния процес на лопатката, коракоидния процес, ключицата, капсулно-лигаментния апарат;
2. активни: ротаторни мускули и периартикуларни мускули.
Капсуло-лигаментният апарат изпълнява механични и невроинформационни функции. Ставната капсула осигурява нейната механична здравина. Лигаментите на ставата ограничават движението в положение на екстремна флексия, екстензия и абдукция. Флексията и екстензията са ограничени от коракохумералния лигамент. Абдукцията и аддукцията са ограничени до раменно-скапуларните връзки.
Ефектът на активните и пасивните стабилизатори зависи от позицията на ръката. В позиции, съответстващи на максималния обхват на движение, основните стабилизатори са връзките, които при разтягане предпазват рамото от движение. При разтягане на връзките се наблюдава намаляване на тяхната еластичност. С увеличаване на обхвата на движение в ставата напрежението на връзките се увеличава и съпротивлението им се увеличава, което води до ограничаване на движението. По време на абдукция долният гленохумерален лигаментен комплекс е най-важният стабилизатор. При него най-голяма здравина и дебелина има горният сноп на долния гленохумерален лигамент. Предотвратява движението на главата на раменната кост напред при отвеждане на рамото и неговата външна ротация. По време на външната ротация на рамото, горните, средните и долните гленохумерални връзки, както и субскапуларните, играят стабилизираща роля.
В средното положение на рамото връзките не изпълняват стабилизираща функция, тъй като степента на тяхното напрежение е незначителна. Основните активни стабилизатори на рамото са сухожилието на дългата глава на бицепса и мускулите на ротаторния маншон на рамото. В резултат на синергичната работа на стабилизиращите мускули, главата на рамото се притиска плътно към гленоидната кухина на лопатката, като главата е центрирана в кухината. Координираната работа на мускулния маншет предпазва връзките от преразтягане. Натискането на главата се улеснява от ставната устна, разположена по ръба на ставната кухина. Създава вакуумен ефект, като „засмуква“ главата на рамото към лопатката, което подобрява стабилизирането на ставата. Стабилизирането на ставата по предната повърхност се осъществява от сухожилната част на субскапуларния мускул, а по задната повърхност на ставата - от инфраспинатуса и малкия гръдни мускули. Изместването на рамото по време на абдукция и ротация се предотвратява от напрежението в делтоидния мускул, което според et al. стабилизира ставата по предната й повърхност.
Изместването на рамото в хоризонталната равнина се предотвратява от къси раменни ротатори, infraspinatus, teres minor, subscapularis и supraspinatus мускули. Вертикалното изместване на рамото е ограничено от сухожилието на longus и supraspinatus, които са наречени "активни връзки".
В допълнение към механичните, капсулно-лигаментният апарат осигурява невроинформационна функция поради наличието на проприорецептори. В капсула раменна ставаима диспропорция между различните видове механорецептори. Телата на Руфини, които функционират като ограничители на крайната позиция на сегментите, са по-малки от телата на Пачини, които имат нисък праг на възбудимост, бързо реагират и се адаптират към промените в позицията на елементите на ставата. Механорецепторите предоставят информация за позицията на елементите на ставата, която е необходима за свиване на мускулите на ротаторния маншон. При движение в ставата проприорецепторите се дразнят, което предизвиква свиване на съответните мускули, стабилизиращи ставата.
ПРОЯВИ НА НЕСТАБИЛНОСТ
Независимо от етиологията, тежестта, равнината на изместване, компенсаторната реакция, нестабилността раменна ставаима редица характерни прояви. Пациент с нестабилност раменна ставасе оплаква от чувство на дискомфорт и изместване при определена позиция на рамото, както и щракане и болка в ставата. При нестабилност може да възникне сублуксация в ставата, която е мигновена. В този случай главата на рамото се плъзга отпред по отношение на ставния процес на лопатката и след това независимо се връща на първоначалното си място. Сублуксацията се характеризира с липса на ясни симптоми и замъгляване на клиничната картина. При нестабилност може да възникне изместване на рамото с неадекватно малко физическо въздействие.
При ставна нестабилностотбелязва се характерното поведение на пациента. Състои се в повишена предпазливост и скованост по време на движенията. Пациент с нестабилна раменна става внимателно обмисля своята пластична операция. Той избягва рязко отвличане на рамото, голям обхват на движение, енергичен контакт с ръката, рязко ръкостискане, бутане на вратата и други подобни. При преглед на пациент с нестабилност раменна ставазабелязва се общото напрежение на раменния пояс и притискането на рамото към гърдите.
При пасивни движения на рамото трябва да се обърне внимание на усещанията на пациента. За нестабилност раменна ставахарактерен е страхът на пациента от определено положение на ръката, при което може да възникне сублуксация. Безпокойството се изразява като напрежение в колана и съпротивление при движение. Положителният „тест за страх“ показва възможността за дислокация или сублуксация. С активни движения в рамото ставна нестабилностсе проявява под формата на неконтролирано изместване на рамото, проявено неприятни усещания. Пациентът може също да се оплаче от липса на усещане за движение на рамото и дискомфорт в определено положение на рамото.
На практика се използват редица тестове за откриване на нестабилност раменна става. С пасивни движения рамото се счита за нестабилно, ако по време на издърпване на ръката по оста е лесно да се открие сублуксация в предна или задна посока.
Тестът за вертикална стабилност се извършва с пациента в седнало положение с фиксирана лопатка. Извършете теглене с ръка по оста. Отместване на главатарамото надолу се определя в случай на вдлъбнатина в субакромиалната област повече от 1–2 cm.
Тестът за хоризонтална стабилност се извършва с пациента в легнало положение. Ръката е в неутрално положение, главата на рамото е центрирана чрез аксиална тяга. Произведено Отместване на главатарамо напред и назад. Степен на изместванеглавите се оценяват по тристепенна скала. Тестът за сублуксация се извършва в легнало положение на пациента. Ръката ще се отвлече на 90° при максимална външна ротация. По време на въртене пациентът се оплаква от чувство на разместване в ставата и болка. Възможността за изместване на главата на рамото напред и назад показва ставна нестабилност.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА НЕСТАБИЛНОСТТА
Процесът, водещ до нарушаване на стабилността раменна става, е многокомпонентен, което затруднява диагностиката и лечението. Има няколко класификации на нестабилност раменна става.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА НЕСТАБИЛНОСТТА В ЗАВИСИМОСТ ОТ РАВНИНАТА НА ИЗМЕСТВАНЕ
1. Хоризонтален
2. Вертикално
3. Смесен (хоризонтален + вертикален)
КЛАСИФИКАЦИЯ НА МНОГОПЛОСКОВИТЕ НЕСТАБИЛНОСТИ.
1. Нестабилност с хипереластичност на лигаментите при вродена непълноценност съединителната тъкан(синдром на Марфан, Елерс-Данлос)
2. Мултипланарна асимптоматична предна и долна нестабилност
3. Мултипланарна нестабилност на гърба и дъното
4. Мултипланарна предна и задна нестабилност
КЛАСИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛНОСТ НА РАМЕННАТА СТАВА
А - статична нестабилност
А1 - статична горна дислокация
А2 - статична предно-задна сублуксация
А3 - статична задна сублуксация
А4 - статична долна сублуксация
B - динамична нестабилност
B1 - хронична сублуксация
B2 - нестабилност в една равнина
без свръхеластичност
B3 - нестабилност в една равнина
с хипереластичност
B3.1 - предна нестабилност
с хипереластичност
B4 - многоравнинна нестабилност
без свръхеластичност
B5 - многоравнинна нестабилност
с хипереластичност
B6 - едно- и многоплоскостна нестабилност
саморегулиращо се рамо
C - спонтанна дислокация
Клиничният показател за нестабилност е Степен на изместване(превод) на главата на рамото в ставата. Степен на изместванезависи от действието на много фактори, по-специално от физическата активност и стреса върху ставата. Според et al., транслацията в ставата се увеличава при млади хора, които активно се занимават с плуване. Според et al., количеството на транслацията в ставата само по себе си не е показател ставна нестабилност, тъй като както при здрави хора, така и при пациенти с нестабилност, има голямо разсейване в стойностите на превода.
IN клинична практикаИзползват се и няколко класификации на степента на транслация на рамото (измествания на главата на рамото в кухината на лопатката в отговор на пряко външно влияние).
ХОКИНС РАМО ПРЕВОД СТЕПЕН:
Степен 1 е лека. Главата на рамото е изместена с 1 см напред в гленоидната кухина.
Степен 2 - среден. Главата се измества от 1 до 2 см, но не излиза извън ръба на ставната кухина.
Степен 3 е тежка. Главата се измества над ръба на ставната кухина с повече от 2 см и се връща на мястото си след прекратяване на силата.
При един и същ човек, при липса на болка, разликата в транслацията в лявата и дясната раменна става може да надвишава 11 mm. Според данните разликата в количеството на транслацията в лявата и дясната става надвишава 3 mm при 84% от здравите хора.
СТЕПЕН НА ТРАНСЛАЦИЯ НА РАМЕНАТА СПОРЕД ЛИНТНЕР:
Степен 0 - без отклонение.
Степен 1 - главата не се движи извън ръба на гленоидната кухина.
Степен 2 - главата е изместена извън ръба на ставната кухина, но след прекратяване на външната сила се връща на първоначалното си място.
Степен 3 - Главата остава в изместена позиция след отстраняване на външната сила.
При здрав човекразликата в степента на транслация на рамото в лявата и дясната става може да бъде една степен.
нестабилност раменна ставае продължителен патологичен процес, който води до промени в цялото мускулно-скелетна система. В тази връзка редица клинични форминестабилност.
1. Компенсирана форма, при която анатомията и функцията на ставата са близки до нормалните.
2. Субкомпенсирана форма. Пациентът се оплаква от болка и щракане в ставата. Отбелязват се лека мускулна атрофия, предна нестабилност, ограничена външна ротация на рамото и намалена сила.
3. Декомпенсирана форма. Пациентът се оплаква от щракане, хрущене и триене в ставата. Установява се атрофия над 2 см, предна нестабилност, намалена сила, увисване на ръката.
ТРАВМАТИЧНО РАЗПОЛОЖЕНИЕ
Травматичното изкълчване на рамото се развива при падане върху протегната ръка. В това позиция на раменетекостта упражнява свръхнатиск върху предния горен ротаторен маншон раменна става. Това място е обект на разтягане или разкъсване. Въз основа на експериментални данни е установено, че разкъсването на маншета възниква при ъгъл на абдукция до 66 °, когато натискът на главата на раменната кост върху акромиалния процес достигне 21,5 kg.
Травматичното изкълчване на рамото представлява 60% от всички ставни изкълчвания. Видът на дислокацията се определя в зависимост от изместването на главата на рамото спрямо ставната повърхност на лопатката.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАМЕНЕНИТЕ ДИСКОЗИИ
1. Предни изкълчвания (съставляват 75% от всички изкълчвания на рамото):
а) подключична
б) интракоракоид
в) субкондиларен
2. Долно изкълчване, субартикуларно изкълчване
3. Задни дислокации:
а) субакромиален
б) infraspinatus
Честа травматизация раменна ставадопринасят за такива характеристики на неговата структура като тясна зона на съответствие на главата на рамото и ставния процес на лопатката; преобладаването на размера на главата над размера на ставния процес на лопатката; преобладаването на размера на торбата на ставата над размера на костните елементи на ставата; нееднаква здравина на ставната капсула в различни отдели.
Луксацията в раменната става е придружена от редица патологични промени, които могат да бъдат открити с помощта на рентгеново и ултразвук(ултразвук), както и ядрено-магнитен резонанс (MRI).
1. Отместване на главатарамото се диагностицира на стандартна рентгенова снимка в предно-задната проекция.
2. Увреждане на ротаторния маншон на рамото. Ултразвукът разкрива изтъняване на маншета. Пълното разкъсване на маншета при "пресни" случаи може да бъде маскирано от течност в ставата.
3. Разкъсване на синовиалната обвивка дълго главата на бицепса. Ултразвукът разкрива неясна структура на сухожилието с включване на зони с повишена плътност на ехото. При пълно разкъсване на сухожилието се определя неговият дефект.
4. Увреждане на хрущялната устна в комбинация с разкъсване на ставната капсула. Ултразвукът показва сплескване в областта на устните с неясни граници.
5. Увреждане на сухожилието на субскапуларния мускул. Ултразвукът разкрива зона с намалена ехогенност на мястото на прикрепване на сухожилието на този мускул към раменната кост. При наличие на хематом се определя ограничена хипоехогенна структура.
6. Счупване на големия туберкул на раменната кост. Определя се чрез рентген и ултразвук.
7. Импресионна фрактура на главата на рамото. При ехография се установи вдлъбнат дефект в главата на раменната кост.
8. Нараняване на Bankart - нарушение на целостта на предно-долния отдел на ставната капсула на мястото на долния гленохумерален лигамент (не се открива с ултразвук).
„Златният стандарт“ в изследването раменна ставаЯМР се разглежда. С помощта на ЯМР е възможно да се идентифицира състоянието на структурите, които са увредени по време на травматична дислокация. Особено внимание се обръща на целостта на коракохумералните и горните гленохумерални връзки, Горна устна, дебелина на ротаторния маншон, позиция на сухожилието и поставяне на дългия главата на бицепса, състояние на коракоидния процес и субакромиалния сак, натрупване на течност. При травматично изкълчване, скъсяване, разкъсване или пълно отсъствиеизображения на връзките на ставата. Разкъсването на сухожилието на ротаторния маншон се характеризира с появата на фокус с висока интензивност (в режими Т1 и Т2), както и промяна в степента на интензитета на сигнала около сухожилието поради оток. Остра и подостра хемартроза се определя при появата на съдържание в долните части на ставите, субакромиалните и субделтоидните торбички, характеризиращи се със сигнал със средна интензивност в режим Т1 и сигнал с висока интензивност в режим Т2. Хроничната хемартроза се диагностицира, когато има области с разнороден интензитет в състава на вътреставната течност. Сигналът от централната част на такъв регион има висок интензитет в режимите T1 и T2 и е заобиколен от граница с нисък интензитет.
21110 0
Травматичната нестабилност на раменната става е описана за първи път подробно от Хипократ през 460 г. Неговите писания представят видовете изкълчвания на рамото и първата хирургическа операция, която разработва, за да намали „широкото пространство“, в което се изкълчва главата на рамото. През следващите векове бяха представени по-точни описания на травматични дислокации в раменната става, но същността на патологията на "основната лезия" все още е предмет на дебат.
1. Импресионна фрактура на главата на раменната кост се отбелязва в повечето случаи на изместване на рамото.
2. Колкото по-дълго главата на раменната кост остава изкълчена, толкова по-голям е този дефект.
3. Импресионните фрактури са по-обширни при предно-долните дислокации, отколкото при предните.
4. Дефектът на главата на раменната кост се увеличава при повтарящи се луксации.
1 - ставна кухина на лопатката; 2 - главата на раменната кост; 3 - капсула на раменната става; 4 - субскапуларен мускул; 5 - дълга глава на бицепса на рамото; 6 - голям туберкул на раменната кост; 7 - малък туберкул на раменната кост; 8 - Bankart щети; 9 - повреда на Hill-Sachs
С развитието на артроскопията големи ставиДиагностиката на вътреставните увреждания се издигна на качествено ново ниво. Има много съобщения, които сочат, че увреждането на Hill-Sachs е пряка последица от травматична нестабилност на раменната става, която се задълбочава с всяко следващо изкълчване и се наблюдава в 85-98% от случаите.
От монографията на Е.А. Codman знае, че през 1906 г. G. Perthes е написал класическа статия за хирургичното лечение на повтарящи се луксации на рамото. Той заяви това хирургична интервенциятрябва да е насочена към коригиране на основното увреждане - травматично отделяне на ставната устна и ставната капсула от предния ръб на ставния израстък на лопатката и разкъсване на ротаторния маншон на рамото. Авторът фиксира повредената капсула с шев на ставната устна с капсулата към предния ръб на ставната ямка през канали, оформени на няколко места. Този доклад предоставя първото описание на увреждане на ставния лабрум и ставната капсула в предната раменна става.
A. S. Bankart през 1923 г. изучава и описва подробно изложените по-рано разпоредби относно увреждането на хрущялната устна и капсулата на раменната става, които се появяват по време на травматични изкълчвания на рамото. Той създава концепцията, че най-честата и основна травма, която възниква при травматично изкълчване на рамото, е откъсването на хрущялната устна с капсулно-лигаментния комплекс от предния ръб на ставния израстък на лопатката. Авторът е разработил метод хирургично лечениевъз основа на рефиксация на шев на лигаментно-капсулния комплекс към гленоидната кухина на лопатката. В специализираната литература тази щета започва да се нарича щета на Банкарт.
Според резултатите от оценката на обширен клиничен материал през последното десетилетие тази лезия се открива артроскопски в 82-96% от случаите.
Възможностите на артроскопската хирургия позволиха значително да се задълбочи разбирането на морфологичната картина на нараняването на Bankart. Бяха класифицирани различни опциитази вреда. Според тази класификация при повтарящи се дислокации на рамото се разграничават пет вида увреждане на капсулно-лигаментния комплекс на раменната става.
А.Класическото нараняване на Bankart е, когато ставната хрущялна устна е отделена от предния ръб на ставния израстък на лопатката заедно с капсулата и раменно-скапуларните връзки.
б.Непълно увреждане на Bankart - ставната хрущялна устна и капсула на раменната става са непълно откъснати от ставния процес на лопатката.
b.Капсулата е откъсната от шийката на лопатката, ставно-хрущялната устна е откъсната и изолирана. В този случай капсулата е разтегната, долният гленохумерален лигамент също е преразтегнат и изместен надолу. На предния ръб на ставния процес на лопатката се определя лезия на костната и хрущялната тъкан, причинена от травматичен ефект на задната външна част на главата на раменната кост по време на първичната дислокация. Това е типичната и най-честа травма при повтаряща се предна луксация на рамото.
Ж.Счупване на предно-долния костен ръб на ставния процес на лопатката. В този случай долният хумероскапуларен лигамент е изместен надолу, капсулата е опъната и ставната хрущялна устна може да отсъства.
Д.Лабрална дегенерация с преден капсулен излишък. В тези случаи лезията е трудна за разпознаване поради цикатрициална дегенерация на ставно-хрущялната устна и комплекса на гленохумералния лигамент.
Едно от най-честите коморбидни наранявания при остри изкълчвания на рамото, особено при хора над 40 години, е увреждане на ротаторния маншон под формата на незначително или обширно отделяне на местата на закрепване на субскапуларния, инфраспинатусния или супраспинатусния мускул. Може да причини болезнено, нестабилно рамо в 14-25,8% от случаите.
В допълнение, при повтарящи се травматични сублуксации на рамото, сухожилието на дългата глава на бицепса брахии може да бъде наранено, което от своя страна може да доведе до възпалителен процесв синовиалната му обвивка и нарушена плъзгаща функция. Честотата на това усложнение се увеличава с възрастта, при пациенти на възраст над 40 години тя е средно 30%, след 60 години - повече от 80%.
В 10-40% от случаите травматичните изкълчвания на рамото се комбинират с фрактура на големия туберкул на раменната кост. Често тези фрактури не се диагностицират. първоначален преглед, и се откриват само след вторично изместване, причинено от контракция на супраспинатусния мускул.
Механизмът на фрактурата не винаги е един и същ: в някои случаи се дължи на рязко свиване на външните ротатори на рамото, прикрепени към големия туберкул на раменната кост, в други - поради натиск върху туберкула на ставния процес на скапула или акромион.
На възраст над 50 години изкълчванията на рамото могат да бъдат придружени от фрактури на хирургичната шийка на раменната кост, които се дължат на силата на травматичния момент и свързаното с възрастта намаляване на механичната якост на субтуберкуларната зона.
В литературата са описани около 200 случая на съдово увреждане при травматично изкълчване на рамото под формата на интрамурални хематоми, разкъсвания на интимата и понякога пълно разкъсване. съдов сноп. Честота на щетите периферни нервис травматични изкълчвания на рамото, според различни автори, варира от 2 до 31,8%. Най-често се уврежда аксиларният нерв. Това се дължи на факта, че по време на дислокация възниква напрежение на нервно-съдовия сноп и нервът се притиска към главата на раменната кост.
Вероятността от увреждане на аксиларния нерв се увеличава с възрастта, поради продължителна дислокация, значителна травма, причиняваща дислокация, и груби техники за редукция. По-рядко мускулно-кожните, радиалните, средните нерви и всички останали брахиалния плексус. Трябва да се отбележи, че някои пациенти Клинични признациувреждането на нервите не се появява веднага, а след определен период от време след нараняването, което значително усложнява диагнозата и лечението.
Все повече изследователи обръщат внимание на вродените особености в структурата на раменната става, които откриват при повтаряща се луксация на рамото. Беше отбелязано, че в 5% от случаите се наблюдава хипоплазия на ставните краища, нарушение на ориентацията на ставната повърхност на лопатката и главата на рамото, аномалии във фиксирането на капсулата и ставната хрущялна устна. Анализ на голям материал по компютърна томографиянестабилните раменни стави доведоха до заключението, че липсата на ориентация на ставния израстък на лопатката и ретроверсията на главата на раменната кост са свързани с повтаряща се луксация на рамото.
С. П. Миронов, С. В. Архипов