Симптоми на удължен qt интервал. Какво трябва да знаете за QT интервала на ЕКГ, нормата на дължината му и отклоненията от него
Синдромът на дълъг QT се характеризира с 2 признака: удължаване на QT интервала (продължителността на изчисления QT интервал надвишава 0,44 s) и камерна тахикардия със синкоп.
В допълнение към тези признаци се отбелязват висока U вълна, сплескана или отрицателна Т вълна и синусова тахикардия.
Вродената форма на този синдром е по-рядка и е генетично хетерогенно заболяване; придобитата форма често се причинява от антиаритмична терапия.
Вродената форма на синдром на удължен QT интервал се лекува с бета-адренорецепторни блокери, а при липса на ефект от медикаментозната терапия при необходимост се имплантира кардиовертер/дефибрилатор. При придобитата форма първо трябва да спрете приема на лекарства, които могат да причинят удължаване на QT интервала.
(синоним: QT синдром) се разделят на вродена, генетично хетерогенна форма и придобита или лекарствено индуцирана форма. Вродената форма е изключително рядка (1 случай на 10 000 раждания). Клиничното значение на QT синдрома е, че както вродените, така и придобитите му форми се проявяват чрез камерна тахикардия.
I. Вроден синдром на удължен QT интервал (синдроми на Джервел-Ланге-Нилсен и Романо-Уорд)
В патогенезата вроден QT синдромМутации на гени, кодиращи протеини на йонни канали, играят роля, което води до недостатъчна активност на калиеви канали или повишена активност на натриеви канали. Синдромът на удължен QT може да се появи под формата на синдром на Jervell-Lange-Nielsen и синдром на Romano-Ward.
Характерни особености Синдром на Jervell-Lange-Nielsenса:
Удължаване на QT интервала
глухоняма
епизоди на припадък и внезапна смърт.
При Синдром на Романо-УордНяма глухоняма.
Първите клинични прояви на вроден QT синдром се появяват в детството. Типични са повтарящи се епизоди на припадък, които се появяват на фона на симпатикотония, например, когато детето плаче, изпитва стрес или крещи.
Към най-важните признаци на QT синдромотнасям се:
удължаване на QT интервала, т.е. продължителността на очаквания QT интервал надвишава 0,44 s (обикновено е 0,35-0,44 s)
камерна тахикардия (torsade de pointes: бърза и полиморфна форма)
синусова брадикардия в покой и при физическо натоварване
сплескана или отрицателна Т вълна
висока или двуфазна U вълна и сливане на Т вълна и U вълна
зависимостта на продължителността на QT интервала от сърдечната честота
При измерване на QT интервалаТрябва да се внимава да не се включи U вълната (коригиран QT интервал; Bazett QTC интервал) в интервала. Относителният QT интервал (например според Lepeshkin или Hegglin и Holtzman) е по-лесен за измерване, но стойността му е по-малко точна. Обикновено е 100±10%.
При QT синдромИма неравномерно удължаване на фазата на реполяризация, което улеснява механизма на повторно навлизане на вълната на възбуждане, което допринася за появата на камерна тахикардия (torsade de pointes, torsade de pointes) и камерно мъждене.
лечение QT синдромбета-адренорецепторни блокери, а при резистентност към тези лекарства се имплантира кардиовертер/дефибрилатор.
Синдром на удължен QT интервал (синдром на Романо-Уорд).Сърдечната честота е 90 удара в минута, продължителността на QT интервала е 0,42 s, относителната продължителност на QT интервала е 128%, коригираният QTC интервал е удължен и е равен на 0,49 s.
II. Синдром на придобит дълъг QT интервал
Причини, предизвикващи придобити синдром на дълъг QT интервал, може да е различен. По-долу са изброени само тези с най-голямо клинично значение:
антиаритмични лекарства (напр. хинидин, соталол, амиодарон, аймалин, флекаинид)
електролитен дисбаланс (напр. хипокалиемия)
блокада на PG клона и разширяване на QRS комплекса
хипотиреоидизъм
ИБС
антибиотична терапия (напр. еритромицин)
злоупотребата с алкохол
миокардит
мозъчен кръвоизлив
В типичните случаи придобит QT синдромможе да бъде свързано с приема антиаритмични лекарства, особено хинидин и соталол. Клиничното значение на този синдром е голямо, като се има предвид, че както при вродена форма, придобитият QT синдром е придружен от пристъпи на камерна тахикардия.
Честота на поява пристъпи на камерна тахикардияпри пациенти с придобит синдром на удължен QT интервал е 2-5%. Типичен пример е така нареченият хинидинов синкоп. Промените в ЕКГ са същите като при вроден QT синдром.
Лечениепредполага, на първо място, премахването на "причинното" лекарство и въвеждането, наред с други неща, на разтвор на лидокаин.
Характеристики на ЕКГ при синдром на удължен QT интервал:
Промяна в QT интервала (нормален QTC интервал<0,44 с)
Склонност към камерна тахикардия
Вродена форма: при някои пациенти, които припадат, е показано имплантиране на кардиовертер/дефибрилатор
Придобита форма: отнемане на антиаритмични лекарства (честа причина за синдрома)
Синдромът на дълъг QT (LQT) е вродена или придобита сърдечна патология, която се характеризира с удължаване на съответния интервал с , наличие на повтарящ се синкоп и висок риск внезапна смъртпоради развитието на злокачествени аритмии. Вроденият вариант на синдрома се среща във всички етнически групи с честота от 1:2000 до 1:2500. Жените страдат от него малко по-често. Разпространението на придобития синдром варира от 2,5 до 4 случая на 1 милион души. В нашата статия ще разгледаме защо възниква LQT, какви симптоми причинява, защо е опасно и как да се лекува.
Заболяването е известно от края на 19 век, когато за първи път в медицинската литература е описано наблюдение на момиче с вродена глухота и чести припадъци, настъпили при силно вълнение (1856 г., Майснер). По-късно е разкрита неговата електрокардиографска картина (1953 г., Moller). В момента проучването на този синдром и търсенето на ефективни методи за неговото лечение продължават.
Причини за вроден синдром
Синдромът на дълъг QT се характеризира със съответните промени в електрокардиограмата.Наследственият вариант на синдрома се основава на мутации в гени, кодиращи функциите на протеиновите молекули на йонните канали в сърдечния мускул. Понастоящем са известни повече от 180 такива мутации в 7 гена, които се намират на хромозоми 3, 7, 11 и 21. В повечето случаи те нарушават функционирането на калиеви и натриеви канали, по-рядко - калциеви канали и специфични градивни протеини. Това води до увеличаване на продължителността на потенциала на действие в кардиомиоцитите, инициирайки появата на камерна тахикардия от типа "пирует", която може да се развие в.
Процесите на деполяризация и реполяризация, които възникват в резултат на движението на електролити в клетката от извънклетъчното пространство и обратно, се отразяват на ЕКГ чрез QT интервала, който се удължава с тази патология.
В клиничната практика има 3 основни варианта на наследствен синдром:
- Romano-Ward (характеризира се с изолирано удължаване на QT интервала, предавано от родители с доминантни гени);
- Jervell-Lange-Nielsen (унаследява се по автозомно-рецесивен начин и се комбинира с вродена глухота);
- автозомно-доминантен вариант с екстракардиални прояви.
Последният от тях може да се прояви под формата:
- Синдром на Andersen-Tawil (удължаване на QT интервала, комбинирано с изразена U-вълна, камерна тахикардия, аномалии на скелетната система, хипер- или хипокалиемична периодична парализа);
- Синдром на Тимъти (синдактилия, вродени сърдечни аномалии, различни проводни нарушения, изключително висок риск от внезапна смърт).
Придобита форма
По-рано се смяташе, че появата на придобит синдром на LQT е свързана с нарушение във функционирането на йонните канали, което се причинява не от мутация, а от влиянието на някои външни или вътрешни фактори. Това твърдение е вярно, но е доказано, че генетичният дефект допринася за развитието на патологичния процес. В същото време е трудно да се разграничи придобитият синдром от вродена патология, тъй като те имат много общо. Обикновено тази патология остава незабелязана дълго време и се проявява при неблагоприятни условия, например при стрес или физическо натоварване. Факторите, които допринасят за удължаването на QT интервала, включват:
- приемане на лекарства (ще разгледаме кои по-долу);
- електролитни нарушения (липса на калий, натрий, магнезий);
- нарушения на сърдечния ритъм;
- заболявания нервна система(наранявания, инфекции, тумори);
- промени в хормоналния статус (патология на щитовидната жлеза или надбъбречните жлези);
- алкохолизъм;
- гладуване и др.
Особено опасно е излагането на чувствителен организъм на няколко рискови фактора.
Групи лекарства, които могат да повлияят на дължината на QT интервала
Поради факта, че синдромът на LQT може да бъде причинен от преките ефекти на лекарствата и тяхното отнемане често води до нормализиране на всички показатели, нека разгледаме по-подробно какво лекарстваможе да промени дължината на QT интервала:
- (амиодарон, прокаинамид, соталол, пропафенон, дизопирамид);
- антибиотици (еритромицин, спирамицин, кларитромицин, изониазид);
- (ебастин, астемизол);
- анестетици;
- антимикотици (флуконазол, кетоконазол);
- противотуморни лекарства;
- психотропни лекарства (дроперидол, амитриптилин);
- (индапамид) и др.
Те не трябва да се предписват на лица, които вече имат удължаване на този интервал. И при късно начало на заболяването тяхната роля като провокиращ фактор задължително се изключва.
Клинични проявления
Това заболяване се характеризира с пристъпи на внезапна загуба на съзнание.
Клиничната картина на синдрома се характеризира с полиморфизъм на симптомите. Тяхната тежест може да варира от леко замайване до загуба на съзнание и внезапна смърт. Понякога последният може да действа като първи признак на заболяване. Най-типичните прояви на тази патология са:
- пристъпи на загуба на съзнание;
- вродена глухота;
- случаи на внезапна смърт в семейството;
- промени в електрокардиограмата (QT повече от 450 ms, редуващи се Т вълни, камерна тахикардия тип "пирует").
При вродени варианти на синдрома могат да се появят други симптоми, характерни само за него.
Трябва да се отбележи, че синкопът с тази патология има свои собствени характеристики:
- възникват на фона на стрес, под въздействието на силни звукови стимули (будилник, телефонно обаждане), физическа активност, спорт (плуване, гмуркане), по време на рязко събуждане от нощен сън, при жени - след раждане;
- наличието на симптоми, предшестващи загуба на съзнание (тежка слабост, звънене в ушите, потъмняване в очите, чувство на тежест в гърдите);
- бързо възстановяване на съзнанието с благоприятен изход;
- липса на амнезия и промени в личността (както при епилепсия).
Понякога загубата на съзнание може да бъде придружена от конвулсии и неволно уриниране. В такива случаи се извършва диференциална диагноза с епилептични припадъци.
Ходът на патологичния процес при всеки пациент може да има определени различия. Зависи както от генотипа, така и от условията на живот. Следните опции се считат за най-често срещаните:
- синкоп, възникващ на фона на удължаване на QT интервала;
- изолирано удължаване на този интервал;
- синкоп при липса на промени в ЕКГ;
- пълна липса на симптоми (висок риск без фенотипни прояви на заболяването).
Най-неблагоприятният курс се усложнява от развитието на камерна фибрилация и сърдечен арест.
При вродени варианти на заболяването припадъкът се появява в детството (5-15 години). Освен това появата им при деца в предучилищна възраст е прогностично неблагоприятен знак. А пароксизмът на камерната тахикардия, който изисква спешна помощ, увеличава вероятността от повторен сърдечен арест в близко бъдеще с 10 пъти.
Пациентите с асимптоматичен синдром на удължен QT интервал може да не знаят диагнозата си и да имат нормална продължителност на живота, но предават мутацията на децата си. Тази тенденция се наблюдава много често.
Диагностични принципи
Диагнозата на синдрома се основава на клинични данни и резултати от електрокардиография. Холтер мониторирането дава допълнителна информация на лекаря.
Като се има предвид фактът, че не винаги е лесно да се постави диагноза, са разработени големи и второстепенни диагностични критерии. Последните включват:
- липса на слух от раждането;
- вариабилност на вълната Т в различни отвеждания (на електрокардиограмата);
- нарушаване на процесите на реполяризация на вентрикуларния миокард;
- ниска сърдечна честота.
Сред основните критерии са:
- удължаване на коригирания QT интервал повече от 450 ms в покой;
- епизоди на загуба на съзнание;
- случаи на заболяване в семейството.
Диагнозата се счита за надеждна, ако са налице два големи или един голям и два второстепенни критерия.
Лечение
Ако други терапевтични мерки са неефективни, пациентът се нуждае от имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор.
Основният акцент в лечението на такива пациенти е превенцията на злокачествени аритмии и сърдечен арест.
Всички хора с удължен QT интервал трябва да избягват:
- стресови ситуации;
- спортувам;
- тежко физическо натоварване;
- приемане на лекарства, които увеличават продължителността на този интервал.
Обикновено се предписват лекарства за този синдром:
- β-блокери;
- магнезиеви и калиеви препарати;
- мексилетин или флекаинид (в ниски дози).
При неефективност на консервативната терапия се прибягва до симпатикова денервация или имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Последното е особено важно при пациенти с висок риск от внезапна сърдечна смърт и подложени на реанимация.
ПОМОЩ ЗА ПРАКТИКУВАЩ
© Арсентьева Р.Х., 2012 г. УДК 616.12-008.318
Синдром на удължен QT интервал
РОЗА ХАДИЕВНА АРСЕНТИЕВА, лекар по функционална диагностика в Центъра за психофизиологична диагностика на медико-санитарния отдел на Министерството на вътрешните работи на Руската федерация за Република Татарстан, e-mail: [имейл защитен]
Резюме. Тази статия подчертава текущото състояние на проблема с вродения и придобит синдром на удължен QT интервал. Представена е информация за неговото разпространение, етиология, патогенеза, диагностични методи, клинична картина и възможни начини за предотвратяване на животозастрашаващи усложнения.
Ключови думи: синдром на удължен QT интервал.
дълъг QT синдром
Р.К.Х. АРСЕНТЬЕВА
Резюме. Тази статия описва текущото състояние на проблема със синдрома на вроден и придобит дълъг QT интервал. Предоставя информация за неговото разпространение, етиология, патогенеза, диагностични методи, клинична картина и възможни начини за профилактика.
Ключови думи: синдром на удължен QT интервал.
През последните години в клиничната кардиология проблемът с удължаването на QT интервала привлече вниманието на местни и чуждестранни изследователи като фактор, водещ до внезапна смърт. Установено е, че както вродените, така и придобитите форми на удължаване на QT интервала са предиктори за фатални ритъмни нарушения, които от своя страна водят до внезапна смърт на пациентите. QT интервалът е разстоянието от началото на QRS комплекса до края на вълната Т. От гледна точка на електрофизиологията той отразява сумата от процесите на деполяризация (електрическо възбуждане с промяна в клетъчния заряд) и последващи реполяризация (възстановяване на електрическия заряд) на вентрикуларния миокард.
Този параметър често се нарича електрическа систола на сърцето (Фигура). Най-важният фактор, определящ продължителността на QT интервала, е сърдечната честота. Зависимостта е нелинейна и обратно пропорционална.
Историята на откриването на LQTS датира от 1856 г., когато T. Meissner описва внезапната смърт на млад мъж по време на емоционален стрес, в чието семейство други две деца са починали при подобни обстоятелства. Само 100 години по-късно, през 1957 г., A. Jervell и F. Lange-Nielsen представят пълно клинично описание на LQTS при четирима членове на едно семейство, където всички страдат от вродена глухота, честа загуба на съзнание и имат постоянно удължаване на QT интервала на ЕКГ. Скоро C. Romano (1963) и
O. Ward (1964) представи наблюдение на подобен синдром, но без вродена глухота. LQTS с висока честота
се среща при лица с пароксизмални състояния, а при деца с вродена глухота - при 0,8%. При изследване на пациенти с кардиогенен синкоп LQTS е открит в 36% от случаите. Bazett (1920), Fridericia (1920), Neddypn и Hotman (1937) са първите изследователи на този феномен. NeddPp и Ho^tapp предложиха формула за изчисляване на правилната стойност на QT интервала: QT=K/RR, където K е коефициентът
Електрическа систола на сърцето
0,37 за мъже и 0,40 за жени. Тъй като продължителността на QT интервала зависи от сърдечната честота (удължава се, когато се забавя), тя трябва да бъде коригирана спрямо сърдечната честота за оценка. Продължителността на QT интервала е променлива както при индивидите, така и при различните популации. Факторите, които променят продължителността му са (само основните): сърдечна честота (HR); състояние на автономната нервна система; ефектът на така наречените симпатикомиметици (например адреналин); електролитен баланс (особено Ca2+); някои лекарства; възраст; етаж; Часове от деня. Синдромът на дълъг QT (LQTS) е удължаване на QT интервала на ЕКГ, на фона на което се появяват пароксизми на камерна тахикардия от типа "пирует". При деца продължителността на интервала е по-кратка, отколкото при възрастни. Има таблици, които представят стандартите за електрическа камерна систола за даден пол и честота на ритъма. Ако продължителността на QT интервала на пациента надвишава интервалите с повече от 0,05 s, тогава се говори за удължаване на електрическата систола на вентрикулите, което е характерен признак на кардиосклероза. Основната опасност е честата трансформация на тахикардия във вентрикуларна фибрилация, което често води до загуба на съзнание, асистолия и смърт на пациента.
Най-често използваните формули са Bazett QT QT
QTc(B) = - и Фредерик QTc(B) = - ,
където QTc е коригираната (спрямо сърдечната честота) стойност на QT интервала, относителна стойност; RR е разстоянието между този QRS комплекс и предшестващия го, изразено в секунди.
Формулата на Базет не е съвсем правилна. Имаше тенденция към свръхкорекция при висока сърдечна честота (с тахикардия) и недостатъчна корекция при ниска сърдечна честота (с брадикардия). Правилните стойности са в диапазона 300-430 за мъже и 300-450 за жени. Един от надеждните предиктори на SCD може да бъде и увеличаването на дисперсията на QT интервала (AQT), което е разликата между максималните и минималните стойности на продължителността на QT интервала от 12 стандартни изводиЕКГ: AQT = QTmax - QTmin. Този термин е предложен за първи път от S.R. Day et al. през 1990 г. Ако QT интервалът отразява продължителността на общата електрическа активност на вентрикулите, включително деполяризация и реполяризация, тогава при липса на промени в продължителността на вентрикуларния QRS комплекс, AQT отразява регионалната хетерогенност на реполяризацията. Стойността на AQT зависи от броя на ЕКГ отвежданията, включени в оценката, така че изключването на няколко отвеждания от анализа може потенциално да повлияе на резултата в низходяща посока. За да се елиминира този фактор, беше предложен индикатор като нормализирана дисперсия на QT интервала (AQT^, изчислена по формулата AQ^ = AQ^ - броят на използваните отвеждания. Обикновено при здрави индивиди в 12 ЕКГ отвеждания този показател не надвишава 20-50 ms.
Етиология на удължения синдром
QT интервал
Етиологията на LQTS доскоро остава неясна, въпреки че наличието на този синдром при не-
колко членове на едно семейство позволиха почти от момента на първото описание да го считат за вродена патология. Има няколко основни хипотези за патогенезата на LQTS. Една от тях е хипотезата за симпатичен дисбаланс на инервацията (намаляване на дясната симпатикова инервация поради слабост или недоразвитие на десния звездовиден ганглий и преобладаване на левостранни симпатикови влияния). Интерес представлява хипотезата за патология на йонните канали. Известно е, че процесите на деполяризация и реполяризация в кардиомиоцитите възникват в резултат на движението на електролити в клетката от извънклетъчното пространство и обратно, контролирани от K+, Na+ и Ca2+ каналите на сарколемата, чието енергийно снабдяване е осигурен от Md2+-зависимата АТФ-аза. Смята се, че всички варианти на LQTS се основават на дисфункция на различни йонни канални протеини. Освен това причините за нарушаването на тези процеси, водещи до удължаване на QT интервала, могат да бъдат вродени и придобити.Това често се предшества от късо-дълго-късо последователност (SLS): редуване на суправентрикуларни екстрасистоли, пост-екстрасистолна пауза и повтарящи се камерни екстрасистоли. Има два най-изучени патогенетични механизма на аритмиите при синдрома на удължения QT интервал. Първият механизъм на интракардиални нарушения на миокардната реполяризация, а именно: повишена чувствителност на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините. Вторият патофизиологичен механизъм е дисбаланс на симпатиковата инервация (намалена дясна симпатикова инервация поради слабост или недоразвитие на десния звездовиден ганглий). Тази концепция се подкрепя от животински модели (удължаване на QT интервала след дясностранна стелектомия) и резултатите от лявостранна стелектомия при лечението на рефрактерни форми на удължаване на QT интервала. Според механизма на развитие на камерни тахикардии, всички вродени LQTS синдроми се класифицират в адренергично-зависима група (вентрикуларна тахикардия при такива пациенти се развива на фона на повишен симпатиков тонус), докато придобитата LQTS представлява група, зависима от паузата (вентрикуларна екстрасистола , предимно пирует, настъпва след промяна в R-R интервала под формата на SLS -последователности). Това разделение е доста произволно, тъй като има доказателства за наличието, например, на зависим от паузата вроден LQTS. Докладвани са случаи, при които приемането на лекарства води до проява на преди това асимптоматичен LQTS.
Докато синдромът на Romano-Ward може да бъде резултат от всеки от 6 вида мутации, синдромът на Jervell-Lange-Nielsen възниква, когато детето получи мутантни гени и от двамата родители. Някои мутации причиняват по-тежки форми на заболяването, докато други причиняват по-леки форми на заболяването. Доказано е, че синдромът на Romano-Ward при хомозиготния вариант е по-тежък, отколкото при хетерозиготния. Според В.К. Gusak et al., от всички случаи на вроден LQTS, LQT1 представлява 42%, LQT2 - 45%, LQT3 - 8%, LQT5 - 3%, LQT6 - 2%. Установено е, че LQT1 се характеризира с разширена вълна Т, LQT2 се характеризира с ниска амплитуда и двугърба вълна, а LQT3 се характеризира с нормална вълна Т. Най-дългата продължителност на QT s се наблюдава при LQT3. Интерес представлява разликата в продължението
продължителността на QT интервала през нощта: с LQT1 QT интервалът е леко съкратен, с LQT2 е леко удължен, с LQT3 е значително удължен. Проява клинични проявленияс LQT1 се наблюдава по-често на 9-годишна възраст, с LQT2 - на 12 години, с LQT3 - на 16 години. От особено значение е измерването на интервала след физическа активност. При LQT1 синкопът се проявява по-често при физическа активност, а при LQT2 и LQT3 – в покой. Носителите на гените LQT2 в 46% от случаите имат тахикардия и синкоп, предизвикани от остри звуци.
вродени форми
Вродените форми на синдром на удължен QT интервал се превръщат в една от причините за смърт при деца. Смъртността при нелекувани вродени форми на този синдром достига 75%, като 20% от децата умират в рамките на една година след първата загуба на съзнание и около 50% през първото десетилетие от живота. Вродените форми на синдром на дълъг QT включват синдром на Gervell-Lange-Nielsen и синдром на Romano-Ward.
Синдромът на Gervell-Lange-Nielsen е рядко заболяване, има автозомно-рецесивен тип на наследяване и представлява комбинация от вродена глухоняма с удължаване на QT интервала на ЕКГ, епизоди на загуба на съзнание и често завършва с внезапна смърт на деца през първото десетилетие от живота. Синдромът на Romano-Ward има автозомно-доминантен модел на наследяване. Има подобна клинична картина: сърдечни аритмии, в някои случаи със загуба на съзнание на фона на удължен QT интервал при деца без слухови или говорни увреждания. Честотата на откриване на удължен QT интервал при деца в училищна възраст с вродена глухоняма на стандартна ЕКГ достига 44%, докато почти половината от тях (около 43%) са имали епизоди на загуба на съзнание и пароксизми на тахикардия. По време на ежедневното ЕКГ наблюдение, пароксизми на суправентрикуларна тахикардия са регистрирани в почти 30% от тях, а при приблизително всеки пети "джог" е регистрирана камерна тахикардия от типа "пирует". За диагностициране на вродени форми на синдром на удължен QT интервал в случай на гранично удължаване и/или липса на симптоми е предложен набор от диагностични критерии. „Големи“ критерии са удължаване на QT интервала с повече от
0,44 ms, анамнеза за епизоди на загуба на съзнание и наличие на синдром на дълъг QT интервал при членове на семейството. „Незначителни“ критерии са вродена сензоневрална загуба на слуха, епизоди на редуващи се Т-вълни, бавен сърдечен ритъм (при деца) и анормална вентрикуларна реполяризация.
Най-голямото диагностично значение има значително удължаване на QT интервала, пароксизми на тахикардия torsade de pointes и епизоди на синкоп. Вроденият синдром на удължен QT интервал е генетично хетерогенно заболяване, което включва повече
5 различни хромозомни локуса. Идентифицирани са най-малко 4 гена, които определят развитието на вродено удължаване на QT интервала. Най-често срещаната форма на синдром на удължен QT интервал при млади хора е комбинация от този синдром с пролапс на митралната клапа. Честотата на удължаване на QT интервала при лица с пролапс на митралната и/или трикуспидалната клапа достига 33%.
Според повечето изследователи пролапсът на митралната клапа е една от проявите на вродена дисплазия на съединителната тъкан. Други прояви включват слабост на съединителната тъкан, повишена разтегливост на кожата, астеничен тип тяло, фуниевидна деформация на гръдния кош, сколиоза, плоски стъпала, синдром на хипермобилност на ставите, миопия, разширени вени, херния. Редица изследователи са установили връзка между повишената вариабилност на OT интервала и дълбочината на пролапса и/или наличието на структурни промени (миксоматозна дегенерация) на платната на митралната клапа. Една от основните причини за формирането на удължаване на ОТ интервала при лица с пролапс на митралната клапа е генетично предопределен или придобит магнезиев дефицит.
Придобити форми
Придобито удължаване на OT интервала може да възникне при атеросклеротична или слединфарктна кардиосклероза, при кардиомиопатия, на фона и след мио- или перикардит. Увеличаването на дисперсията на OT интервала (повече от 47 ms) може също да бъде предиктор за развитието на аритмогенен синкоп при пациенти с аортни сърдечни дефекти.
Няма консенсус относно прогностичната значимост на увеличаването на дисперсията на OT интервала при пациенти с постинфарктна кардиосклероза: някои автори са идентифицирали при тези пациенти ясна връзка между увеличаването на продължителността и дисперсията на OT интервала (на ЕКГ) и риска от развитие на пароксизми на камерна тахикардия, други изследователи не са открили подобен модел. В случаите, когато при пациенти с постинфарктна кардиосклероза в покой дисперсията на WC интервала не се увеличава, този параметър трябва да се оцени по време на тест с натоварване. При пациенти с постинфарктна кардиосклероза много изследователи смятат, че оценката на WC дисперсията на фона на стрес тестове е по-информативна за проверка на риска от камерни аритмии.
Удължаване на OT интервала може да се наблюдава и при синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок, хронична цереброваскуларна недостатъчност и мозъчен тумор. Остри случаи на удължаване на OT интервала могат да възникнат и при наранявания (гръдни, черепно-мозъчни).
Автономната невропатия също увеличава стойността на OT интервала и неговата дисперсия, поради което тези синдроми се срещат при пациенти със захарен диабет тип I и II. Удължаване на OT интервала може да възникне в случай на електролитен дисбаланс с хипокалиемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия. Такива състояния възникват под влияние на много причини, например при продължителна употреба на диуретици, особено бримкови диуретици (фуроземид). Развитието на камерна тахикардия от типа "пирует" е описано на фона на удължаване на OT интервала с фатален изход при жени, които са били на нископротеинова диета за намаляване на телесното тегло. OT интервалът може да бъде удължен при използване на терапевтични дози от редица лекарства, по-специално хинидин, прокаинамид и фенотиазинови производни. Удължаване на електрическата систола на вентрикулите може да се наблюдава при отравяне с лекарства и вещества, които имат кардиотоксичен ефект и забавят
процеси на реполяризация. Например пахикарпин в токсични дози, редица алкалоиди, които блокират активния транспорт на йони в миокардната клетка и също имат ганглийно-блокиращ ефект. Има и случаи на удължаване на OT интервала поради отравяне с барбитурати, органофосфорни инсектициди и живак.
Удължаването на WC при остра миокардна исхемия и миокарден инфаркт е добре известно. Постоянното (повече от 5 дни) увеличение на OT интервала, особено когато се комбинира с ранни камерни екстрасистоли, има неблагоприятна прогноза. Тези пациенти показват значително (56 пъти) увеличение на риска от внезапна смърт. С развитието на остра миокардна исхемия значително се увеличава и дисперсията на ОТ интервала.Установено е, че дисперсията на ОТ интервала нараства още в първите часове на острия миокарден инфаркт. Няма консенсус относно големината на дисперсията на WC интервала, който е ясен предиктор за внезапна смърт при пациенти с остър миокарден инфаркт. Установено е, че ако по време на преден инфаркт на миокарда дисперсията е повече от 125 ms, тогава това е прогностично неблагоприятен фактор, показващ висок риск от смърт. При пациенти с остър миокарден инфаркт също е нарушен циркадният ритъм на дисперсията на ОТ: той се увеличава през нощта и сутринта, което увеличава риска от внезапна смърт по това време на деня. В патогенезата на удължаването на ОТ при остър миокарден инфаркт несъмнено роля играе хиперсимпатикотонията, поради което много автори обясняват високата ефективност на бета-блокерите при тези пациенти. В допълнение, развитието на този синдром се основава и на електролитни нарушения, по-специално на магнезиев дефицит.
Резултатите от много изследвания показват, че до 90% от пациентите с остър миокарден инфаркт имат магнезиев дефицит. Установена е и обратна корелация между нивото на магнезий в кръвта (серум и червени кръвни клетки) със стойността на WC интервала и неговата дисперсия при пациенти с остър миокарден инфаркт. Интерес представляват данните за дневните ритми на дисперсията на ОТ, получени от Холтер ЕКГ мониторинг. Установено е значително увеличение на дисперсията на WC интервала през нощта и в ранните сутрешни часове, което може да увеличи риска от внезапна смърт по това време при пациенти с различни сърдечно-съдови заболявания (миокардна исхемия и инфаркт, сърдечна недостатъчност и др.) . Смята се, че увеличаването на дисперсията на OT интервала през нощта и сутринта е свързано с повишена симпатикова активност по това време на деня. Когато се извършва, заедно с постоянно или преходно удължаване на OT интервала, пациентите могат да получат брадикардия през деня и относително повишаване на сърдечната честота през нощта и намаляване на циркадния индекс (CI).
Характерни признаци също са удължаване на всички параметри на OT интервала; идентифициране на камерни тахиаритмии или кратки пароксизми на камерна тахикардия, които не винаги се проявяват чрез припадък; Т вълна алтернативи; твърд циркаден ритъм на сърдечната честота, често CI под 1,2; идентифициране на SLS последователност; намалена функция на концентрация на ритъм (повишен rMSSD); признаци на пароксизмална готовност на сърдечния ритъм (увеличение с повече от 50% в периоди на повишена дисперсия по време на сън).
При Холтер ЕКГ мониторирането много по-често се срещат различни нарушения на проводимия ритъм
се откриват при систоло-диастолна миокардна дисфункция и честотата на тяхното откриване е почти 2 пъти по-висока от откриването на ритъмни нарушения при пациенти с изолирана диастолна миокардна дисфункция. Това показва, че нарушението на ритъма и QT индикаторът са един от критериите за тежестта на миокардната дисфункция. Холтер ЕКГ мониторирането в комбинация с VEM и ежедневната физическа активност дава възможност да се оцени коронарният резерв при пациенти с коронарна артериална болест - установена е връзка между удължаването на QT интервала, степента на увреждане на коронарните артерии и намаляването на коронарния резерв. При пациенти с по-слаба толерантност към физическа активност и по-тежка форма на коронарна артериална болест се наблюдава значително удължаване на коригирания QT интервал, особено изразено на фона на исхемично изместване на ST сегмента, което може да показва висок риск от фатален изход аритмии. Съгласно съвременните подходи за оценка на данните за мониторинг на Холтер ЕКГ, продължителността на QT интервала не трябва да надвишава 400 ms при малки деца, 460 ms при деца в предучилищна възраст, 480 ms при по-големи деца, 500 ms при възрастни.
През 1985 г. Швартс предлага следния набор от диагностични критерии за LQTS синдром, които се използват и днес:
1. „Големи” диагностични критерии за LQTS: удължаване на QT интервала (QT с повече от 0,44 s); анамнеза за синкоп; наличие на LQTS в членове на семейството.
2. „Минорни” диагностични критерии за LQTS: вродена сензоневрална глухота; епизоди на редуващи се Т вълни; брадикардия (при деца); патологична вентрикуларна реполяризация.
Диагнозата може да бъде поставена, ако са налице два „големи“ или един „голям“ и два „малки“ критерия. Удължаването на QT интервала може да доведе до остри аритмии и внезапна смърт при злоупотребяващите с алкохол. Възможно е също така да има ранни неспецифични промени в ЕКГ на крайната част на вентрикуларния комплекс с отрицателна динамика на тези промени с "етанолов" тест и липса на положителна динамика при използване на тест с нитроглицерин и обсидан. Най-голяма диагностична стойност има измерването на продължителността на QT интервала след края на физическата активност (а не по време на нейното изпълнение).
Към днешна дата няма метод на лечение, който да елиминира риска от неблагоприятен изход при пациенти с LQTS. В същото време съществуващите подходи за управление на пациентите позволяват да се елиминира или значително да се намали честотата на пароксизмите на тахикардия и синкоп и да се намали смъртността с повече от 10 пъти.
Лекарствените лечения могат да бъдат разделени на остра и дългосрочна терапия. Последният се основава предимно на използването на р-блокери. Изборът на тези лекарства се основава на теорията за специфичния симпатиков дисбаланс, който играе водеща роля в патогенезата на заболяването. Превантивният ефект при използването им достига 80%. На първо място, когато е възможно, трябва да се елиминират етиологичните фактори, довели до удължаване на QT интервала. Например, трябва да спрете или намалите дозата на лекарствата
(диуретици, барбитурати и др.), които могат да увеличат продължителността или дисперсията на QT интервала. Адекватното лечение на сърдечната недостатъчност според международните препоръки и успешното хирургично лечение на сърдечните дефекти също ще доведат до нормализиране на QT интервала.
Известно е, че при пациенти с остър миокарден инфаркт фибринолитичната терапия намалява размера и дисперсията на QT интервала (макар и не до нормални стойности). Сред групите лекарства, които могат да повлияят на патогенезата на този синдром, трябва да се отбележат две групи: бета-блокери и магнезиеви лекарства.
Клинична и етиологична класификация
удължаване на QT интервала на ЕКГ
Според клиничните прояви: 1. С пристъпи на загуба на съзнание (замаяност и др.). 2. Безсимптомно.
По произход: I. Вродени: 1. Синдром на Gervell-Lange-Nielsen. 2. Синдром на Romano-Ward.
3. ^радикал. II. Придобити: причинени от лекарства.
синдром на вродено удължаване
QT интервал
Пациентите със синдроми на Romano-Ward и Ger-vell-Lange-Nielsen изискват постоянна употреба на β-блокери в комбинация с перорални магнезиеви добавки (магнезиев оротат, 2 таблетки 3 пъти на ден). Лявостранна стелектомия и отстраняване на 4-ти и 5-ти торакален ганглий може да се препоръча при пациенти с неуспешна фармакологична терапия. Има съобщения за успешна комбинация от лечение с р-блокери с имплантиране на изкуствен сърдечен пейсмейкър. При пациенти с идиопатичен пролапс на митралната клапа, лечението трябва да започне с употребата на перорални магнезиеви препарати (Magnerot 2 таблетки 3 пъти дневно в продължение на най-малко 6 месеца), тъй като тъканният магнезиев дефицит се счита за един от основните патофизиологични механизми за образуване на QT синдром на удължаване - интервал и "слабост" на съединителната тъкан. При тези лица след лечение с магнезиеви препарати се нормализира не само QT интервалът, но и дълбочината на пролапса на платната на митралната клапа, честотата на камерните екстрасистоли и тежестта на клиничните прояви (синдром на вегетативна дистония, хеморагични симптоми, и т.н.) намаляват. Ако след лечение с перорални магнезиеви добавки
6 месеца нямат пълен ефект, показано е добавянето на β-блокери.
Синдром на придобито удължаване
QT интервал
Всички лекарства, които могат да удължат QT интервала, трябва да бъдат прекратени. Необходима е корекция на серумните електролити, особено на калий, калций, магнезий. В някои случаи това е достатъчно за нормализиране на размера и дисперсията на QT интервала и предотвратяване на камерни аритмии. При остър миокарден инфаркт фибринолитичната терапия и р-блокерите намаляват дисперсията на QT интервала. Тези назначения, според международните препоръки, са задължителни за
всички пациенти с остър миокарден инфаркт, като се вземат предвид стандартните показания и противопоказания. Въпреки това, дори при адекватно лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт, при значителна част от тях стойността и дисперсията на QT интервала не достигат нормални стойности, поради което рискът от внезапна смърт остава. Ето защо въпросът за ефективността на употребата на магнезиеви препарати в острия стадий на инфаркт на миокарда се проучва активно. Продължителността, дозировката и начините на приложение на магнезиевите препарати при тези пациенти не са напълно установени.
Заключение
По този начин удължаването на QT интервала е предиктор за фатални аритмии и внезапна кардиогенна смърт както при пациенти със сърдечно-съдови заболявания (включително остър миокарден инфаркт), така и при индивиди с идиопатични камерни тахиаритмии. Навременната диагностика на удължаването на QT интервала и неговата дисперсия, включително с Холтер ЕКГ мониториране и стрес тестове, ще ни позволи да идентифицираме група пациенти с повишен риск от развитие на камерни аритмии, синкоп и внезапна смърт. Ефективно средство за профилактика и лечение на вентрикуларни аритмии при пациенти с вродени и придобити форми на синдром на дълъг QT интервал са р-блокерите в комбинация с магнезиеви препарати.
Уместността на синдрома на удължения QT интервал се определя главно от доказаната връзка със синкоп и внезапна сърдечна смърт, както се посочва в резултатите от многобройни проучвания, включително препоръките на Европейската асоциация по кардиология. Осъзнаването на този синдром сред педиатрите, кардиолозите, невролозите и семейните лекари и задължителното изключване на LQTS като една от причините за синкоп ще улесни диагностицирането на разглежданата патология и предписването на адекватна терапия за предотвратяване на неблагоприятен изход.
литература
1. Шилов, А.М. Диагностика, профилактика и лечение на синдром на дълъг QT интервал: метод. rec. / А.М. Шилов, М.В. Мелник, И.Д. Санодзе. - М., 2001. - 28 с. Шилов, А.М. Диагностика, профилактика и лечение на синдрома на удлинения QT-интервала: метод. препоръчвам. / А.М. Шилов, М.В. Мел "ник, И. Д. Санодзе. - М., 2001. - 28 с.
2. Степура, O.B. Резултати от използването на магнезиева сол на оротова киселина "Magnerot" при лечение на пациенти с идиопатичен пролапс на митралната клапа / O.B. Степура О.О. Мелник, А.Б. Шехтер, Л.С. Пак, А.И. Мартинов // Руски медицински новини. - 1999. - № 2. - С.74-76.
Степура, О.Б. Rezul"taty primeneniya magnievoi soli orotovoi kisloty "Magnerot" pri lechenii bol"nyh s idiopaticheskim prolapsom mitral"nogo klapana / O.B. Stepura O.O. Mel"nik, A.B. Шехтер, Л.С. Пак, А.И. Мартинов // Русские медицинские вести. - 1999. - № 2. - S.74-76.
3. Макаричева, О.В. Динамика на QT дисперсията при остър миокарден инфаркт и нейното прогностично значение / O.V. Макаричева, Е.Ю. Василиева, A.E. Радзевич, А.В. Spektor // Кардиология. - 1998. - № 7. - С.43-46.
Макаричева, О.В. Dinamika dispersii QT pri ostrom infarkte miocarda i ee prognosticheskoe znachenie / O.V. Макаричева, Е.Ю. Васил "ева, А.Е. Радзевич, А.В. Шпектор // Кардиология. - 1998. - № 7. - С.43-46.
Синдромът на дълъг QT е сърдечно състояние, което причинява неконтролирани аритмии. Това е най-честата причина за необяснима смърт, засягаща приблизително 1 на всеки 2000 души.
Хората с дълъг QT синдром имат структурен дефект в йонните канали на сърдечния мускул. Дефект в тези йонни канали причинява аномалии в системата за електрическа проводимост на сърцето. Този сърдечен дефект ги прави податливи на неконтролируеми, бързи и хаотични сърдечни удари (аритмии).
С всеки удар на сърцето се предава електрически сигнал отгоре надолу. Електрически сигнал кара сърцето да се свива и да изпомпва кръв. Този модел за всеки сърдечен ритъм може да се види на ЕКГ като пет отделни вълни: P, Q, R, S, T.
QT интервалът е измерване на времето между началото на Q вълната и Т вълната и представлява времето, необходимо на сърдечните мускули да се отпуснат след свиване, за да изпомпват кръв.
При хора с удължен QT синдром този интервал е по-дълъг от обичайното и нарушава сърдечния ритъм, причинявайки аритмии.
Известно е, че най-малко 17 гена причиняват синдром на удължен QT интервал. Мутациите на тези гени са свързани със структурата и функционирането на йонните канали. Има 17 вида синдром на дълъг QT, всеки от които е свързан с един ген.
Те са номерирани последователно като LQT1 (тип 1), LQT2 (тип 2) и така нататък.
LQT1 до LQT15 са известни като синдром на Romano-Ward и се унаследяват по автозомно-доминантен начин. При автозомно-доминантно унаследяване, мутация в едно копие на гена е достатъчна, за да причини разстройството.
Рядка форма на синдром на дълъг qt, известен като синдром на Jervell и Lange-Nielsen, е свързан с вродена глухота. Има два вида: JLN1 и JLN2, в зависимост от участващия ген.
Синдромът на Jervell и Lange-Nielsen се унаследява по автозомно-рецесивен начин, което означава, че и двете копия на гена трябва да бъдат мутирани, за да причинят състоянието.
Причини и рискови фактори
Синдромът на дълъг QT често се предава по наследство, което означава, че се причинява от мутация в един от 17 гена. Понякога се причинява от лекарство.
Повече от 17 лекарства, включително някои често срещани, могат да удължат QT интервала в здрави хора. Някои от тях включват:
- антиаритмични лекарства: соталол, амиодарон, дофетилид, хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
- Антибиотици: еритромицин, кларитромицин, левофлоксацин;
- : амитриптилин, доксепин, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин;
- Антипсихотични лекарства: тиоридазин, хлорпромазин, халоперидол, прохлорферазин, флуфеназин;
- Антихистамини: терфенадин, астемизол;
- Диуретици, лекарства за холестерол и някои лекарства за диабет.
Да научиш повече Признаци, лечение и прогноза на синдрома на Waterhouse Friederichsen при менингококова инфекция при деца
Рискови фактори
Има различни фактори, които определят риска при дадено лице да има синдром на удължен QT интервал.
Вие сте изложени на риск, ако:
- Вие или член на семейството имате анамнеза за необясними припадъци или гърчове, инциденти с удавяне или почти удавяне, необясними злополуки или смъртни случаи или сърдечен арест в ранна възраст.
- Ваш близък роднина е бил диагностициран със синдром на удължен QT интервал.
- Приемате лекарства, които го причиняват.
- Ако имате ниски нива на калций, калий или магнезий в кръвта.
Хората, страдащи от това състояние, често остават недиагностицирани или са диагностицирани погрешно. Ето защо е важно да се вземат предвид основните рискови фактори, за да се осигури точна диагноза.
Симптоми
Симптомите на синдрома на удължен QT интервал са често срещани при деца. Въпреки това, те могат да започнат по всяко време от живота на човек от раждането до старост или никога. Тези симптоми включват:
- Припадък: Загубата на съзнание е най-честият симптом. Това се случва, когато има ограничено кръвоснабдяване на мозъка поради временно неправилен сърдечен ритъм.
- Гърчове: Когато сърцето продължава да бие хаотично за дълъг период от време, мозъкът се лишава от кислород, което води до гърчове.
- Внезапна смърт: Ако сърцето не се върне към нормалния си ритъм веднага след аритмичен пристъп, може да настъпи внезапна смърт.
- Аритмия по време на сън: Хората, които имат дълъг QT синдром тип 3, могат да получат неравномерен сърдечен ритъм по време на сън.
Диагностика
Не всички хора показват симптоми на заболяването, което затруднява диагнозата. Ето защо е важно да се използва комбинация от методи за идентифициране на лица, страдащи от синдром на дълъг QT.
Някои методи, използвани за диагностика:
- Електрокардиограма (ЕКГ);
- Медицинска и фамилна анамнеза;
- Резултат от генетичен тест.
Електрокардиограма
ЕКГ анализира електрическата активност на сърцето и помага за определяне на интервала. Това се прави, докато човекът почива или докато изпълнява неподвижно упражнение. Този тест се извършва няколко пъти, тъй като електрическата активност може да варира във времето.
Някои лекари прикрепят носещ сърдечен монитор към тялото, за да наблюдават сърдечната дейност за 24 до 48 часа.
Медицинска и фамилна история
Медицинската история и фамилната анамнеза за симптоми и признаци на синдром на удължен QT интервал могат да помогнат за определяне на шансовете за заболяване. Затова лекарят изследва подробна семейна история на три поколения, за да оцени риска.
Генетични резултати
Прави се генетичен тест, за да се провери дали има мутация в гена, свързан със синдрома на дългия qt.
Лечение
Целта на лечението е предотвратяване на аритмии и синкоп. Може да варира при отделните индивиди в зависимост от предишната история на синкоп и внезапен сърдечен арест, вида на QT синдрома и фамилната анамнеза.
Възможности за лечение:
Да научиш повече Какво е синдром на Rett?
лекарства
Бета-блокери, лекарства, които пречат на сърцето да бие с висока честота, се предписват за предотвратяване на аритмии. В някои случаи се предписват добавки с калий и рибено масло, за да се поддържа нормален пулс.
Имплантируеми устройства
Пейсмейкърите или имплантируемият кардиовертер дефибрилатор (ICD) са малки устройства, които помагат да контролирате сърдечния ритъм. Те се имплантират под кожата на гърдите или стомаха чрез лека процедура.
Ако открият някакви аномалии в сърдечния ритъм, те изпращат електрически импулси, за да научат сърцето да коригира своя ритъм.
хирургия
При някои хора нервите, които изпращат съобщения до сърцето да бие по-бързо, се отстраняват хирургично. Това предотвратява риска от внезапна смърт.
Как да предотвратим
Синдромът на удължен QT интервал е състояние през целия живот и рискът от припадък или внезапен сърдечен арест никога не изчезва. Има обаче няколко превантивни възможности, които хората могат да включат в живота си, за да намалят риска от усложнения, свързани със синдрома.
За да предотвратите нарушения на сърдечния ритъм, трябва:
- Избягвайте дейности, които могат да причинят неправилен сърдечен ритъм. Например трябва да се избягват тежки упражнения като плуване, тъй като причиняват аритмии.
- Лекарства, които причиняват аритмии, не трябва да се предписват на хора с удължен QT синдром. Попитайте Вашия лекар за списък с лекарства, които трябва да избягвате.
- Ако имате имплантиран пейсмейкър или ICD устройство, внимавайте, когато спортувате, да не местите устройството от мястото му.
- Позволете на хората, които виждате редовно за вашето състояние, за да могат да ви помогнат, ако възникне спешен случай.
- Посещавайте редовно вашия кардиолог.
- Познайте тялото си: Продължавайте да проверявате за симптоми и посетете Вашия лекар, ако забележите нещо необичайно.
- Редовно посещавайте Вашия лекар: следвайте внимателно съветите.
- Поддържайте здравословен начин на живот, избягвайте пушенето, пиенето на алкохол, за да избегнете риска от сърдечни заболявания.
- Намалете спортните дейности: Избягвайте или намалете спортните дейности, които причиняват постоянни колебания на сърдечната честота.
- Лекарства: Бъдете много внимателни, за да избягвате лекарства, които причиняват синдром на удължен QT интервал. Трябва да уведомите всички лекари, които посещавате, за вашето състояние, за да не предписват лекарства, които могат да причинят аритмия.
Ако имам сърцебиене, какво означава това?
Сърцебиенето е усещането, че сърцето бие бързо. Не е задължително да е симптом на аритмия. Ако почувствате това усещане, отидете на преглед при кардиолог.
Честота на негативните сърдечно-съдови ефекти на психотропната терапия, според широкомащабни данни клинични изпитвания, достига 75%. Психично болните имат значително по-висок риск от внезапна смърт. Така сравнително проучване (Herxheimer A. et Healy D., 2002) показва 2-5-кратно увеличение на честотата на внезапна смърт при пациенти с шизофрения в сравнение с две други групи (пациенти с глаукома и псориазис). Американската администрация по храните и лекарствата (USFDA) съобщава за 1,6- до 1,7-кратно увеличение на риска от внезапна смърт при всички настоящи антипсихотични лекарства (както класически, така и нетипични). Синдромът на дълъг QT (QTS) се счита за един от предикторите за внезапна смърт по време на терапия с психотропни лекарства.
QT интервалът отразява електрическата систола на вентрикулите (времето в секунди от началото на QRS комплекса до края на Т вълната). Продължителността му зависи от пола (при жените QT е по-дълъг), възрастта (с възрастта QT се удължава) и сърдечната честота (HR) (обратно пропорционална). За обективна оценка на QT интервала понастоящем се използва коригираният (коригиран спрямо сърдечната честота) QT интервал (QTc), определен с помощта на формулите на Базет и Фредерик:
Формула на Базет QTс = QT / RК 1/2
при RR формулата на Фредерик QTс = QT / RR 1/3
при RR >1000 ms
Нормалният QTc е 340-450 ms за жените и 340-430 ms за мъжете. Известно е, че QT AIS е опасен за развитието на фатални камерни аритмии и камерно мъждене. Рискът от внезапна смърт с вроден AIS QT при липса на адекватно лечение достига 85%, като 20% от децата умират в рамките на една година след първата загуба на съзнание и повече от половината през първото десетилетие от живота.
В етиопатогенезата на заболяването водеща роля имат мутациите в гените, кодиращи калий и натриеви каналисърца Понастоящем са идентифицирани 8 гена, които са отговорни за развитието на клиничните прояви на QT AIS (Таблица 1). Освен това е доказано, че пациентите с AIS QT имат вроден симпатиков дисбаланс (асиметрия на сърдечната инервация) с преобладаване на лявостранната симпатикова инервация.
Клиничната картина на заболяването е доминирана от пристъпи на загуба на съзнание (синкоп), чиято връзка с емоционален (гняв, страх, остри звукови стимули) и физически стрес (физическа активност, плуване, бягане) се подчертава. важна ролясимпатикова нервна система в патогенезата на QT AIS.
Продължителността на загубата на съзнание е средно 1-2 минути и в половината от случаите е придружена от епилептиформени, тонично-клонични гърчове с неволно уриниране и дефекация. Тъй като синкопът може да възникне и при други заболявания, такива пациенти често се интерпретират като пациенти с епилепсия или истерия.
Характеристики на синкоп в AIS QT:
- като правило, те се появяват на висотата на психо-емоционален или физически стрес;
- типични предупредителни знаци (внезапни обща слабост, притъмняване пред очите, сърцебиене, тежест зад гръдната кост);
- бързо, без амнезия и сънливост, възстановяване на съзнанието;
- липса на промени в личността, характерни за пациенти с епилепсия.
Синкопът при QT AIS се причинява от развитието на полиморфна камерна тахикардия от типа „torsades de pointes” (TdP). TdP се нарича още „сърдечен балет“, „хаотична тахикардия“, „вентрикуларна анархия“, „сърдечна буря“, което по същество е синоним на спиране на кръвообращението. TdP - непродължителна тахикардия ( обща сума QRS комплексите по време на всяка атака варират от 6 до 25-100), склонни към рецидиви (в рамките на няколко секунди или минути атаката може да се повтори) и преход към камерна фибрилация (отнася се до животозастрашаващи аритмии). Други електрофизиологични механизми на внезапна кардиогенна смърт при пациенти с QT AIS включват електромеханична дисоциация и асистолия.
ЕКГ признаци на AIS QT
- Като неблагоприятен критерий за електрическа нестабилност на миокарда обикновено се приема удължаване на QT интервала, превишаващо нормата за дадена сърдечна честота с повече от 50 ms, независимо от причините, които го обуславят. Комитетът по патентованите лекарства към Европейската агенция за оценка на медицински продукти предлага следното тълкуване на продължителността на QTc интервала (Таблица 2). Увеличаването на QTc от 30 до 60 ms при пациент, приемащ нови лекарства, трябва да повиши съмнение за възможна връзка с лекарството. Абсолютна продължителност на QTc по-голяма от 500 ms и относително увеличение над 60 ms трябва да се считат за риск за TdP.
- Промяна на Т вълната - промяна във формата, полярността, амплитудата на Т вълната показва електрическа нестабилност на миокарда.
- Дисперсията на QT интервала е разликата между максималните и минималните стойности на QT интервала в 12 стандартни ЕКГ отвеждания. QTd = QTmax - QTmin, обикновено QTd = 20-50ms. Увеличаването на дисперсията на QT интервала показва готовността на миокарда за аритмогенеза.
Нарастващият интерес към изследването на придобити QT IMS, отбелязан през последните 10-15 години, разшири нашето разбиране за външни фактори, като различни заболявания, метаболитни нарушения, електролитен дисбаланс, лекарствена агресия, причиняваща смущения във функционирането на сърдечните йонни канали, подобни на вродени мутации при идиопатичен AIS QT.
Клиничните състояния и заболявания, тясно свързани с удължаване на QT интервала, са представени в таблица. 3.
Според данни, предоставени в доклад на Центъра за контрол и превенция на заболяванията от 2 март 2001 г., случаите на внезапна сърдечна смърт сред хората се увеличават в Съединените щати млад. Предполага се, че сред възможни причиниЛекарствата играят важна роля в този растеж. Обемът на потреблението на наркотици в икономически развитите страни непрекъснато нараства. Фармацевтичните продукти отдавна са се превърнали в бизнес като всеки друг. Средно фармацевтичните гиганти харчат около 800 милиона долара само за разработване на нови продукти, което е с два порядъка повече, отколкото в повечето други области.
Налице е ясна негативна тенденция във фармацевтичните компании да въвеждат все по-голям брой лекарства като статусни или престижни лекарства (лекарства за начина на живот). Такива лекарства се приемат не защото са необходими за лечение, а защото отговарят на определен начин на живот. Това са Виагра и нейните конкуренти Сиалис и Левитра; Xenical (лекарство за отслабване), антидепресанти, пробиотици, противогъбични средства и много други лекарства.
Друга тревожна тенденция може да се опише като разпространение на болести. Най-големите фармацевтични компании, за да разширят пазара си на продажби, убеждават напълно здрави хора, че са болни и имат нужда от помощ. лечение с лекарства. Броят на въображаемите заболявания, изкуствено завишен до мащаб тежки заболявания, непрекъснато се увеличава. Синдром хронична умора(синдром на мениджъра), менопаузата като заболяване, женска полова дисфункция, имунодефицитни състояния, йоден дефицит, синдром неспокойни крака, дисбиоза, „нови“ инфекциозни заболявания се превръщат в марки за увеличаване на продажбите на антидепресанти, имуномодулатори, пробиотици и хормони.
Самостоятелната и неконтролирана употреба на лекарства, полифармацията, неблагоприятните комбинации от лекарства и необходимостта от продължителна употреба на лекарства създават предпоставки за развитие на QT IMS. По този начин предизвиканото от лекарства удължаване на QT интервала като предиктор на внезапна смърт се превърна в сериозен медицински проблем. Разнообразие от лекарства от най-широките фармакологични групи може да доведе до удължаване на QT интервала (Таблица 4). Списъкът с лекарства, които удължават QT интервала, непрекъснато нараства. Всички лекарства с централно действие удължават QT интервала, често клинично значим, и затова проблемът с лекарствено индуцирания QT интервал в психиатрията е най-остър.
Поредица от множество публикации доказват връзката между предписването на антипсихотици (както стари, класически, така и нови, нетипични) и AIS QT, TdP и внезапна смърт. В Европа и Съединените щати лицензирането на няколко антипсихотични лекарства беше предотвратено или забавено, а други бяха изтеглени от производство. След съобщения за 13 случая на внезапна необяснима смърт, свързани с пимозид, през 1990 г. беше решено да се ограничи дневната му доза до 20 mg на ден и да се лекува под ЕКГ мониториране. През 1998 г., след публикуването на данни, свързващи сертиндол с 13 случая на сериозна, но не фатална аритмия (подозирани са 36 смъртни случая), производителят доброволно временно спря да продава лекарството за 3 години. Същата година тиоридазин, мезоридазин и дроперидол получиха предупреждение за черна кутия за удължаване на QT интервала, докато зипразидон получи дръзко предупреждение. До края на 2000 г., след смъртта на 21 души поради приема на тиоридазин, предписан от лекарите, това лекарство се превърна в лекарство от втора линия при лечението на шизофрения. Малко след това дроперидолът е изтеглен от пазара от неговите производители. В Обединеното кралство освобождаването на атипичното антипсихотично лекарство зипразидон беше забавено, тъй като се наблюдава леко удължаване на QT интервала при повече от 10% от пациентите, приемащи лекарството.
От антидепресантите цикличните антидепресанти проявяват най-голям кардиотоксичен ефект. Според проучване на 153 случая на отравяне с TCA (от които 75% се дължат на амитриптилин), клинично значимо удължаване на QTc интервала е наблюдавано в 42% от случаите. От 730 деца и юноши, получаващи терапевтични дози антидепресанти, удължаването на QTc интервала > 440 ms е придружено от лечение с дезипрамин в 30%, нортриптилин в 17%, имипрамин в 16%, амитриптилин в 11% и кломипрамин в 11%. Случаи на внезапна смърт, тясно свързани с AIS QT, са описани при пациенти, приемащи дългосрочно трициклични антидепресанти, вкл. с постмортална идентификация на фенотип на „бавен метаболизатор“ на CYP2D6 поради натрупване на лекарство. По-новите циклични и атипични антидепресанти са по-безопасни по отношение на сърдечно-съдови усложнения, като показват удължаване на QT интервала и TdP само при по-високи терапевтични дози.
Повечето психотропни лекарства, широко използвани в клиничната практика, принадлежат към клас B (по W. Haverkamp 2001), т.е. тяхната употреба представлява относително висок риск от TdP. Според експерименти in vitro, in vivo, секционни и клинични проучвания, антиконвулсанти, антипсихотици, анксиолитици, стабилизатори на настроението и антидепресанти са в състояние да блокират бързите калиеви HERG канали, натриевите канали (поради дефект в гена SCN5A) и калциеви канали L-тип, като по този начин причинява функционална недостатъчност на всички канали на сърцето.
В допълнение, добре познатите сърдечно-съдови странични ефектипсихотропни лекарства. Много транквиланти, антипсихотици, литиеви лекарства и ТСА намаляват контрактилитета на миокарда, което в редки случаи може да доведе до развитие на застойна сърдечна недостатъчност. Цикличните антидепресанти могат да се натрупват в сърдечния мускул, където концентрацията им е 100 пъти по-висока от нивото в кръвната плазма. Много психотропни лекарства са инхибитори на калмодулин, което води до дисрегулация на протеиновия синтез на миокарда, структурно увреждане на миокарда и развитие на токсична кардиомиопатия и миокардит.
Трябва да се признае, че клинично значимото удължаване на QT интервала е зловещо, но рядко усложнениепсихотропна терапия (8-10% при лечение с антипсихотици). Очевидно ние говорим заза латентната, латентна форма на вроден QT AIS с клинична изява, дължаща се на лекарствена агресия. Интересна е хипотезата за дозозависимия характер на ефекта на лекарството върху сърдечно-съдовата система, според която всеки антипсихотик има своя собствена прагова доза, превишаването на която води до удължаване на QT интервала. Смята се, че за тиоридазин е 10 mg/ден, за пимозид - 20 mg/ден, за халоперидол - 30 mg/ден, за дроперидол - 50 mg/ден, за хлорпромазин - 2000 mg/ден. Предполага се, че удължаването на QT интервала също може да бъде свързано с електролитни нарушения(хипокалиемия). Начинът на приложение на лекарството също има значение.
Ситуацията се влошава от сложния коморбиден церебрален фон на психично болни пациенти, който сам по себе си може да причини AIS QT. Трябва също да се помни, че психично болните пациенти получават лекарства от години и десетилетия, а метаболизмът на по-голямата част от психотропните лекарства се извършва в черния дроб с участието на системата цитохром Р450. Лекарствата, метаболизирани от определени изомери на цитохром Р450, са представени в таблица. 5.
Освен това има 4 статуса на генетично определен метаболитен фенотип:
- екстензивни (бързи) метаболизатори (Extensive Metabolizers или fast), притежаващи две активни форми на микрозомални окислителни ензими; в терапевтично отношение това са пациенти със стандартни терапевтични дози;
- Междинни метаболизатори, които имат една активна форма на ензима и в резултат на това леко намален метаболизъм на лекарството;
- ниски или бавни метаболизатори (Poor Metabolizers или бавен метаболизъм), без активни формиензими, в резултат на което концентрацията на лекарството в кръвната плазма може да се увеличи 5-10 пъти;
- Ултра екстензивни метаболизатори, които имат три или повече активни форми на ензими и ускорен метаболизъм на лекарствата.
Много психотропни лекарства (особено невролептици, фенотиазинови производни) имат хепатотоксичен ефект (до развитието на холестатична жълтеница), поради сложен (физико-химичен, автоимунен и директен токсичен) ефект върху черния дроб, който в някои случаи може да се трансформира в хронично увреждане на черния дроб с ензимно увреждане на метаболизма според типа "лош метаболизъм" ("лош" метаболизъм). В допълнение, много невротропни лекарства (успокоителни, антиконвулсанти, невролептици и антидепресанти) са инхибитори на микрозомалното окисление на системата цитохром Р450, главно ензими 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. По този начин се създават предпоставки за сърдечно-съдови усложнения при постоянна доза психотропно лекарство и неблагоприятни лекарствени комбинации.
Има група с висок индивидуален риск от сърдечно-съдови усложнения при лечение с психотропни лекарства. Това са пациенти в напреднала възраст и деца, със съпътстваща сърдечно-съдова патология (сърдечно заболяване, аритмии, брадикардия под 50 удара в минута), с генетично увреждане на йонните канали на сърцето (вродено, включително латентно и придобито QT AIS), с електролитен дисбаланс(хипокалиемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия, хипоцинцемия), с ниско нивометаболизъм („лоши“, „бавни“ метаболизатори), с дисфункция на автономната нервна система, с изразени нарушениячернодробна и бъбречна функция, докато приемате лекарства, които удължават QT интервала и/или инхибират цитохром Р450. В проучването на Reilly (2000), рискови фактори за удължаване на QT интервала са възраст над 65 години (относителен риск, RR=3.0), употреба на диуретици (RR=3.0), халоперидол (RR=3.6), ТЦА (RR). = 4,4), тиоридазин (RR=5,4), дроперидол (RR=6,7), високи (RR=5,3) и много високи дози антипсихотици (RR=8,2).
Преди модерен лекарИма сложни задачи за избор на правилното лекарство от огромен брой лекарства (в Русия има 17 000 имена!) Според критериите за ефективност и безопасност. Правилното проследяване на QT интервала ще помогне да се избегнат сериозни сърдечно-съдови усложнения на психотропната терапия.
Литература
- Buckley N, Sanders P. Сърдечно-съдови неблагоприятни ефекти на антипсихотични лекарства // Безопасност на лекарствата 2000; 23 (3): 215-228
- Brown S. Прекомерна смъртност от шизофрения, мета-анализ // Br J Psychiatry 1997;171:502-508
- O'Brien P и Oyebode F. Психотропни лекарства и сърцето. // Напредък в психиатричното лечение. 2003; 9: 414-423
- Абделмаула Н и Мичъл AJ. Внезапна сърдечна смърт и антипсихотици. // Напредък в психиатричното лечение 2006;12:35-44;100-109
- Herxheimer A, Healy D. Аритмии и внезапна смърт при пациенти, приемащи антипсихотични лекарства // BMI 2002; 325:1253-1254
- FDA издава съвети за обществено здравеопазване за антипсихотични лекарства, използвани за лечение на поведенчески разстройства при пациенти в напреднала възраст (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration, 2006
- Шварц П. Дж. Синдромът на удължен QT интервал. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
- Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al The Jervell и Lange-Nielsen Sundrome: естествена история, молекулярна основа и клиничен резултат. // Circulation 2006; 113: 783-790
- Бутаев Т.Д., Трешкур Т.В., Овечкина М.А. и др. Синдром на вроден и придобит дълъг QT (учебно ръководство) Inkart, Санкт Петербург, 2002 г.
- Camm A.J. Индуциран от лекарства дълъг QT синдром // том 16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002 г.
- Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
- Glassman A.H. и Bigger J.R. Антипсихотични лекарства: удължен QTc интервал, torsade de pointes и внезапна смърт.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
- Вижте например WVR. Антипсихотични лекарства от ново поколение и удължаване на QTc-интервала // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
- Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Проучване на внезапната смърт, свързана с употребата на антипсихотици или антидепресанти: 49 случая във Финландия.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
- Ray WA, Meredith S, Thapa PB и др. Антипсихотиците и рискът от внезапна сърдечна смърт.// Архив на общата психиатрия 2001;58:1161-1167
- Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP и др. Антипсихотиците и рискът от внезапна сърдечна смърт.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
- Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Смъртни случаи, свързани с терапевтична употреба и предозиране на атипични антипсихотици // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
- Victor W, Wood M. Трициклични антидепресанти, QT интервал и Torsade de Pointes.// Психосоматика 2004;45:371-377
- Thorstrand C. Клинични характеристики при отравяне с трициклични антидепресанти със специално отношение към ЕКГ.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
- Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Сърдечно-съдови ефекти на терапевтични дози трициклични антидепресанти при деца и юноши.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
- Riddle MA, Geller B, Ryan N. Друга внезапна смърт при дете, лекувано с дезипрамин.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
- Varley CK, McClellan J. Казус: две допълнителни внезапни смъртни случаи с трициклични антидепресанти.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
- Oesterheld J. TCA кардиотоксичност: най-новото.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
- Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Смърт на двама субекта поради натрупване на метаболит на имипрамин и дезипрамин по време на хронична терапия: преглед на литературата и възможни механизми.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
- Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Потенциалът за удължаване на QT интервала и проаритмия от неантиаритмични лекарства: клинични и регулаторни последици. Доклад за политическа конференция на Европейското дружество по кардиология // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
- Ogata N, Narahashi T. Блокиране на натриеви канали от психотропни лекарства в единични сърдечни миоцити на прасе quinea // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
- Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Профил на блокиране на сърдечни йонни канали на оланзапин и други антипсихотици. Представено на 38-ата годишна среща на Американския колеж по невропсихофармакология; Акапулко, Мексико; 12-16 декември 1999 г
- Jo SH, Youm JB, Lee CO и др. Блокада на човешкия сърдечен K+ канал на HERG от антидепресанта амитриптилин.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
- Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Литиевият йон като проба за активност на Na+канала в изолирани сърца на плъхове: многоядрено NMR изследване.// NMR Biomed 1997;10:271-276
- Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Атипичният тетрацикличен антидепресант мапротилин е антагонист на сърдечните HERG калиеви канали.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
- Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Ефект на тразодон върху тока на HERGканала и QT-интервала.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
- Jow F, Tseng E, Maddox T и др. Rb+ ефлукс чрез функционално активиране на сърдечни KCNQ1/минк канали от бензодиазепина R-L3 (L-364,373).// Анализ на лекарствата Dev Technol 2006;4(4):443-450
- Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR и др. Индуциран от лекарства синдром на удължен QT интервал: блок на HERG K+ канал и прекъсване на трафика на протеини от флуоксетин и норфлуоксетин.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
- Glassman A.H. Шизофрения, антипсихотични лекарства и сърдечно-съдови заболявания.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
- Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Калмодулинът е от съществено значение за свързване и сглобяване на сърдечен IKS канал: нарушена функция при мутации с дълъг QT.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
- Hull BE, Lockwood TD. Токсична кардиомиопатия: ефектът на антипсихотични-антидепресантни лекарства и калций върху разграждането на миокардния протеин и структурната цялост.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
- Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. Аномалии на QTc-интервала и терапия с психотропни лекарства при психиатрични пациенти.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
- Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
- Kutscher EC, Carnahan R. Често срещани взаимодействия на CYP450 с психиатрични лекарства: кратък преглед за лекаря за първична помощ.//S D Med 2006;59(1):5-9
- Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Полиморфизми на цитохром P450 2D6 и 2C19 и продължителност на хоспитализацията в психиатрията.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
- Даниел У.А. Влиянието на дългосрочното лечение с психотропни лекарства върху цитохром Р450: участието на различни механизми.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
- Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM и др. Терапевтичен лекарствен мониторинг на антидепресанти и генотипиране на цитохром Р450 в общата практика.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327