Millised keerdkäigud. Aju konvolutsioonid
Ajukoor on kaetud soonte ja keerdudega (joon. 22, joon. 23, joon. 24). Eristatakse sügavaimaid esmaseid sooni, mis jagavad poolkerad labadeks. Lateraalne sulcus (Sylvius) eraldab otsmikusagara oimusagarast, tsentraalne sulcus (Rolandova) eraldab frontaalsagara parietaalsagarast. Parieto-oktsipitaalne sulcus asub poolkera mediaalsel pinnal ja eraldab parietaal- ja kuklasagara, superolateraalsel pinnal puudub nende sagarate vahel selge piir. Mediaalsel pinnal on tsingulaarne sulcus, mis läheb üle hipokampuse vagu, mis piirab haistmisaju ülejäänud sagaratest.
Sekundaarsed sooned on vähem sügavad, need jagavad labad keerdudeks ja asuvad väljaspool samanimelisi keerdusi. Tertsiaarsed (innomineeritud) sooned annavad gyrile individuaalse kuju ja suurendavad nende ajukoore pindala.
Insulaar lobe asub sügaval lateraalses vagus (joon. 25). Seda ümbritseb kolmest küljest ümmargune soon, selle pind on süvendatud soonte ja keerdudega. Funktsionaalselt on insula ühendatud haistmisajuga.
Riis. 22. Vaod ja keerdud superolateraalsel pinnal.
1. tsentraalne sulcus (Rolandova)
2. pretsentraalne sulcus ja gyrus
3. ülemine eesmine sulcus ja gyrus
4. keskmine eesmine gyrus
5. alumine eesmine sulcus ja gyrus
6. rehv
7. kolmnurkne osa
8. orbiidi pind
9. posttsentraalne boor ja gyrus
10. intraparietaalne sulcus
11. ülemine parietaalsagara
12. alumine parietaalsagar
13. supramarginaalne gyrus
14. nurgeline gyrus
15. külgmine soon (Sylvia)
16. ülemine temporaalne sulcus ja gyrus
17. keskmine ajaline gyrus
18. alumine temporaalne sulcus ja gyrus
Riis. 23. Vaod ja keerdud mediaalsel pinnal
19. corpus callosum ja selle sulcus
20. corpus callosumi hallaine
21. subkallosaalne väli
22. peri-terminaalne gyrus
23. tsingulaarne gyrus
24. tsingulate gyruse isthmus
25. hippokampuse sulcus (dentate gyrus)
26. paratsentraalne lobul
27. precuneus
28. kiil
29. parieto-oktsipitaalne sulcus
30. kalkariinne soon
31. keeleline gyrus
32. parahippokampuse sulcus ja gyrus
33. konks
34. ninasoon
35. mediaalne temporo-kuklaalune
36. külgne temporo-kuklakujuline gyrus
37. temporo-oktsipitaalne sulcus
Joonis 24. Poolkerade alumise pinna vaod ja keerdud aju
1. haistmisvagu
2. gyrus rectus
3. orbitaalsooned
4. orbiidi ringjoon (muutuv)
5. inferior temporaalne sulcus
6. parahippokampaalne (collateral) sulcus
7. parahippokampuse gyrus
8. temporo-oktsipitaalne sulcus
9. kalkariinne soon
Joonis 25. Insula
11. ringikujuline soon
12. tsentraalne sulcus
13. pikk gyrus
14. lühikesed keerdkäigud
15. lävi
Inimese aju iseloomulik tunnus on ajukoore uskumatu suurus ja keeruline voltimine. - aju kõige arenenum piirkond, mis vastutab mitterefleksiivse tegevuse eest (mälu, taju, tunnetus, mõtlemine jne).
Kortikaal-subkortikaalsete struktuuride moodustumine toimub ajal embrüo areng, mis annab võimaluse paigutada ajukoore piiratud mahus kolju. Selle volditud pinna moodustavad keerdud (giri) ja sooned (sulci). Patoloogilised muutused ajukoore suuruses või voltides põhjustavad raske vaimse puude ja raskesti ravitava epilepsia. Järelikult peetakse ajukoore laienemist ja voltimist aju evolutsiooni võtmeprotsessideks.
Lõhed ja konvolutsioonid: teke ja funktsioonid
Neuroanatoomia sooned ja rõngad, mis annavad ajule kortsulise välimuse, täidavad kahte kriitilist funktsiooni. Need aitavad suurendada ajukoore pindala, mis võimaldab sellesse tihedamalt siseneda ja suurendab aju võimet teavet töödelda. Aju sulkud ja konvolutsioonid moodustavad jagunemisi, luues piirid ajusagarate vahele, jagades selle kaheks poolkeraks.
Peamised sooned:
- Poolkeradevaheline lõhe on aju keskosas asuv sügav soon, mis sisaldab kehakeha.
- Sylvia lõhe (külgmine sulcus) eraldab parietaal- ja otsmikusagara.
- Rolandi lõhe (keskne sulcus), mis eraldab oimusagarate alumisel pinnal fusiform gyrus ja hipokampuse gyrus.
- Parieto-oktsipitaal - eraldab parietaal- ja kuklasagara.
- Kalkariinne lõhe (kannustaoline soon või väljapaistev lõhe) paikneb kuklasagaras ja jagab nägemiskoore.
Peamised ajupöörded:
- Parietaalsagara nurgakujuline gyrus aitab töödelda kuulmis- ja visuaalset äratundmist.
- Broca gyrus (Broca keskus) on enamiku inimeste vasakpoolses otsmikusagaras asuv ajupiirkond, mis kontrollib kõne tootmisega seotud funktsioone.
- Cingulate gyrus, kaarjas voldiks, mis asub corpus callosumi kohal, on limbilise süsteemi komponent ja töötleb sensoorseid emotsioone ja reguleerib agressiivset käitumist.
- Fusiform gyrus paikneb temporaal- ja kuklasagaras ning koosneb lateraalsest ja mediaalsest osast. Arvatakse, et see mängib rolli sõna- ja näotuvastuses.
- Hipokampuse gyrus asub oimusagara sisepinnal, mis piirneb hipokampusega. Mängib oluline roll mälu jaoks.
- Kuklasagaras olev keeleline gyrus osaleb visuaalses töötlemises. Seda piiravad külgsoon ja kaltsariinne lõhe. Ees on see kontaktis pararpopampal gyrusega ja koos moodustavad nad fusiform gyruse mediaalse osa.
Embrüo arenedes moodustuvad rõngad ja vaod, mille pinnale ilmuvad lohud. Kõik gyri ei arene samal ajal. Esmane vorm moodustub alates 10. rasedusnädalast (inimesel), seejärel arenevad sekundaarsed ja tertsiaarsed vormid. Kõige silmatorkavam soon on külgmine. Sellele järgneb keskne, eraldades motoorse ajukoore (precentral gyrus) somatosensoorsest ajukoorest (posttsentraalne gyrus). Suurem osa ajukoorest ja ajukoorest, mille anatoomia hakkab kujunema 24. ja 38. rasedusnädala vahel, jätkab kasvamist ja arengut ka pärast vastsündinu sündi.
Aju varajane seisund mõjutab tugevalt keerdumise lõpptaset. Eelkõige on pöördvõrdeline seos ajukoore paksuse ja keerdumise vahel. Madala paksusega ajupiirkondades on rohkem kõrge tase keerdumine. Tõsi on ka vastupidine: kõrge paksuse väärtusega ajupiirkondadel (näiteks hipokampuse gyruse ajukoore paksenemine) on madal gürifikatsiooni tase.
Ajusagarad ja nende funktsioonid
Iga poolkera jaguneb neljaks lobaks: eesmine, parietaalne, ajaline ja kuklaluu. Enamik ajufunktsioone tugineb erinevatele ajupiirkondadele, mis töötavad koos, kuid iga sagar täidab suuremat osa suhteliselt spetsiifilistest funktsioonidest.
Frontaalsagara asub ajukoore kõige eesmises piirkonnas, eraldatuna parietaalsagarast kesksagaraga ja oimusagarast lateraalse sulkuse poolt. Piirkond sisaldab tavaliselt inimese jaoks kõige olulisemaid täidesaatvaid funktsioone, sealhulgas emotsioonide reguleerimist, planeerimist, arutlemist ja probleemide lahendamist.
Parietaalsagara vastutab sensoorse teabe, sealhulgas kontakti, temperatuuri, rõhu ja valu integreerimise eest. Parietaalsagaras toimuva töötlemise tõttu on võimalik eristada kahe objekti puudutust lähedal asuvates punktides (mitte ühe objektina). Seda protsessi nimetatakse kahepunktiliseks.
Temporaalsagaras sisaldab ka sensoorse töötlemisega seotud piirkondi, mis on eriti olulised kuulmise, keeletuvastuse ja mälu kujundamise jaoks. Esmane kuulmisajukoor võtab vastu heliinfot kõrvade ja sekundaarsete piirkondade kaudu ning töötleb andmeid nii, et inimene kuuleks (sõnad, naer, nutt jne) aru. Mediaalne (aju keskmele lähemal) osa sisaldab hipokampust, mis on mälu, õppimise ja emotsioonide tajumise jaoks oluline piirkond. Teatud oimusagara piirkonnad töötlevad keerulist visuaalset teavet, sealhulgas nägusid ja stseene.
Rakulised mehhanismid, mis viivad ajukoore laienemiseni ja voltimiseni
Inimese aju struktuur eristab seda teistest imetajatest ja võib sel põhjusel seletada selle ainulaadset eripära vaimne võimekus võrreldes teiste loomadega. Ajukoores olevate voltide arv võib olla korrelatsioonis teatud kognitiivsete, sensoorsete ja motoorsete võimetega. Kuigi puudub selge seletus selle kohta, kuidas toimub inimese aju ainulaadne jagunemine sulkudeks ja konvolutsioonideks. Tänapäeval on tehtud edusamme ülima mõistmisel keerulised protsessid ajus, mille ajukoor on ehitatud nii paljude soonte ja keerdudega. Kuigi kõigil rakkudel on sama DNA, moodustuvad erinevad närvi tüvirakud. See on nende töö erinevaid omadusi loob aju põhistruktuuri, mis koosneb neuronitest ja gliiarakkudest.
Teleentsefaalne neuroepiteel
Aju kasv toimub kahte tüüpi tüvirakkude – närvi tüvirakkude ja neuraalsete eellasrakkude – kaudu. Mõlemad vormid moodustavad neuroneid, mis muutuvad ajus püsivaks, aga ka vaherakke, mis loovad aju ehitamiseks ehitusmaterjali. Neli erinevat tüüpi tüvirakku määravad ajukoore struktuuri.
Varase embrüonaalse arengu ajal põhjustab neuraaltoru rostraalse domeeni laienemine kahe teleentsefaalse vesiikuli ilmnemiseni. Nende vesiikulite dorsaalne pool on molekulaarselt määratletud kui ajukoore ürgosa. Selles etapis koosneb kortikaalne primordium eranditult neuroepiteeli eellasrakkude monokihist. Need on tugevalt polariseeritud ja kinnituvad üksteise külge tihedate ühendustega apikaalse domeeni (telentsefaalse vesiikuli sisepinna) tasemel ning liigutavad rakutuuma neuroepiteeli apikaalse (apikaalse) ja basaalse (alumise) külje vahel koordineeritult rakutsükkel.
- basaalsuunaline liikumine G1 faasis;
- basaalasend S-faasi ajal;
- apikaalselt suunatud liikumine G2 faasis;
- mitoos apikaalsel pinnal.
Jalgrattaliikumine on tuntud kui interkineetiline tuumamigratsioon ja see on neuroepiteelirakkude vahel täiesti asünkroonne, andes neuroepiteelile pseudostratifitseeritud välimuse. Rakud jagunevad ainult sümmeetriliselt iseagressiivselt, kusjuures iga jagunemine tekitab kaks tütarrakku, mis suurendab nende arvu eksponentsiaalselt. Kuna need on ajukoore põhilised eellasrakud, määrab nende assotsiatsiooni suurus tuletatud neurogeensete eellasrakkude arvu ja kortikaalsete neuronite lõpliku arvu ning seetõttu on sellel põhiline mõju küpse ajukoore suurusele. Koguse suurenemine toob kaasa pinna laienemise ja neuroepiteeli moodustumise.
Levik ja neurogenees
Vahetult enne neurogeneesi algust hakkavad neuroepiteeli eellasrakud kaotama tihedaid ühendusi ja omandama gliiarakkudele omaseid tunnuseid (sealhulgas aju lipiide siduva valgu, vimentiini ja Pax6 ekspressiooni), muutudes seeläbi apikaalseteks radiaalseteks gliiarakkudeks (ARGC). Nad läbivad ka interkineetilise tuumamigratsiooni, jagunevad areneva ajukoore tipupinnal ja läbivad selles varajases staadiumis ka isetugevdavaid jagunemisi.
Kuid nad hakkavad järk-järgult jagunema asümmeetriliselt, et luua üks sarnane rakk pluss veel üks rakk. Need uued rakud kogunevad kortikaalse primordiumi basaalossa, samas kui ARGC rakukehad jäävad apikaalsele küljele, moodustades vatsakeste tsooni (VZ). Rakkude kogunemisega GC kohale pikeneb ARGK protsess, jäädes basaalplaadi külge kinni ja seda nimetatakse nüüd radiaalseks gliaks. Asümmeetrilised ARGK jagunemised genereerivad ühe ARGK pluss ühe neuroni või ühe vahepealse eellasraku. Vahepealsed eellasrakud (apikaalse-basaalse polaarsuseta sekundaarsed eellasrakud) ei läbi interkineetilist tuumamigratsiooni, jagunevad kihina, mis asub vatsakeste tsoonis, subventrikulaarses tsoonis (SVZ) ja kõik ekspresseerivad transkriptsioonifaktorit (Tbr2).
Eraldab otsmikusagara parietaalsagarast sügav keskne soon, sulcus centralis.
See algab poolkera mediaalsest pinnast, läheb üle selle superolateraalsele pinnale, kulgeb mööda seda kergelt viltu, tagant ettepoole ja tavaliselt ei ulatu aju lateraalsesse soonde.
Ligikaudu paralleelselt tsentraalse sulcus asub pretsentraalne sulcus,sulcus precentralis, kuid see ei ulatu poolkera ülemisse serva. Pretsentraalne sulcus piirneb eesmise pretsentraalse gyrusega, gyrus precentralis.
Ülemine ja alumine eesmised sooned, sulci frontales superior et inferior, on suunatud pretsentraalsest sulkust ettepoole.
Nad jagavad otsmikusagara ülemiseks otsmikusagaraks, gyrus frontalis superior, mis asub ülemise eesmise sulkuse kohal ja ulatub poolkera mediaalsele pinnale; keskmine eesmine gyrus, gyrus frontalis medius, mida piiravad ülemised ja alumised otsmikud. Selle gyruse orbitaalne segment läheb otsmikusagara alumisele pinnale. Keskmise eesmise gyruse esiosades eristatakse ülemist ja alumist osa. alumine eesmine gyrus, gyrus frontalis inferior, asub aju alumise eesmise ja külgmise vao vahel ning aju külgmise vao oksad on jagatud mitmeks osaks.
Lateraalne sulcus, sulcus lateralis, on aju üks sügavamaid sooni. See eraldab oimusagara otsmiku- ja parietaalsagarast. Külgmine soon asub iga poolkera superolateraalsel pinnal ja kulgeb ülalt alla ja ettepoole.
Selle vao sügavuses on lohk - lateraalne fossa cerebrum, fossa lateralis cerebri, mille põhjaks on saare välispind.
Väikesed sooned, mida nimetatakse ramideks, ulatuvad külgmisest soonest ülespoole. Kõige konstantsemad neist on tõusev haru, ramus ascendens ja eesmine haru, ramus anterior; soone ülemist tagumist osa nimetatakse tagumiseks haruks, ramus posterior.
alumine eesmine gyrus, mille sees tõusvad ja eesmised harud läbivad, jagatakse nende harude abil kolmeks osaks: tagumine - tegmentaalne osa, pars opercularis, piiratud eest tõusva haruga; keskmine - kolmnurkne osa, pars triangularis, mis asub tõusva ja eesmise haru ning eesmise orbitaalosa vahel, pars orbitalis, mis asub horisontaalse haru ja otsmikusagara inferolateraalse serva vahel.
Parietaalsagara asub tagumises osas kesksagarast, mis eraldab seda otsmikusagarast. Parietaalsagarat piiritleb oimusagara aju külgmine sulcus ja kuklasagara osa parieto-kuklasagarast, sulcus parietooccipitalis.
Jookseb paralleelselt pretsentraalse gyrusega postcentral gyrus, gyrus postcentralis, mida tagant piirab posttsentraalne sulcus, sulcus postcentralis.
Sellest kulgeb tagant, peaaegu paralleelselt aju pikisuunalise lõhega intraparietaalne sulcus, sulcus intraparietalis, jagades parietaalsagara tagumised osad kaheks ringjooneks: ülemine parietaalsagara, lobulus parietalis superior, mis asub intraparietaalse sulkuse kohal ja madalam parietaalne lobulus, lobulus parietalis inferior, mis asub intraparietaalsest sulkust allapoole.
Alumises parietaalsagaruses on kaks suhteliselt väikest rõngast: supramarginaalne gyrus, gyrus supramarginalis, mis asub ees ja sulgeb külgmise soone tagumised osad ning asub eelmisest tagapool nurgeline gyrus, gyrus angularis, mis sulgeb ülemise temporaalse sulkuse.
Aju külgmise sulkuse tõusva haru ja tagumise haru vahel on ajukoore osa, mis on tähistatud kui frontoparietaalne operculum frontoparietale. See hõlmab alumise eesmise gyruse tagumist osa, pretsentraalse ja posttsentraalse gyuri alumisi osi ning parietaalsagara esiosa alumist osa.
Kuklasagaras kumeral pinnal ei ole piire, mis eraldaksid seda parietaal- ja oimusagarast, välja arvatud parieto-kuklasagara ülemine osa, mis asub poolkera mediaalsel pinnal ja eraldab kuklasagara parietaalsagarast. Kõik kolm pinda kuklaluu: kumer külgmine, tasane mediaalne Ja nõgus madalam, mis asub väikeaju tentoriumil, on mitmete soonte ja keerdudega.
Kuklasagara kumera külgpinna vaod ja konvolutsioonid on mõlemal poolkeral varieeruvad ja sageli ebavõrdsed.
Vagudest suurim- põiksuunaline kuklaluu, sulcus occipitalis transversus. Mõnikord on see intraparietaalse sulkuse tagumine jätk ja tagumises osas muutub see muutumatuks poolkuu sulcus, sulcus lunatus.
Umbes 5 cm ees kuklasagara poolusest poolkera superolateraalse pinna alumises servas on lohk - preoccipital sälk, incisura preoccipitalis.
Temporaalsagara sellel on kõige selgemad piirid. See eristab kumer külgpind ja nõgus alumine.
Temporaalsagara nüri poolus on suunatud ettepoole ja veidi allapoole. Külgmine ajuvagu eraldab oimusagara teravalt otsmikusagarast.
Superolateraalsel pinnal asuvad kaks soont: ülemine temporaalne sulcus, sulcus temporalis superior ja alumine temporaalne sulcus, sulcus temporalis inferior, järgides peaaegu paralleelselt aju külgmise soonega, jagage sagar kolm ajalist gyri: ülemine, keskmine ja alumine, gyri temporales superior, medius et inferior.
Need oimusagara osad, mis oma välispinnaga on suunatud aju külgmise soone poole, lõigatakse lühikeste põiksuunaliste oimusagaradega, sulci temporales transversi. Nende soonte vahel on 2–3 lühikest ristsuunalist ajalist rõngast, gyri temporales transversi, mis on seotud oimusagara ja insula keerdumistega.
Insula (saar) valetab külgmise lohu põhjas suur aju, fossa lateralis cerebri.
See on kolmetahuline püramiid, mis on suunatud oma tipu - insula pooluse - ees ja väljapoole, külgmise vagu poole. Perifeeriast ümbritsevad insulat eesmised, parietaal- ja oimusagarad, mis osalevad aju külgmise sulkuse seinte moodustamises.
Saare põhi on kolmest küljest ümbritsetud insula ringikujuline soon, sulcus circularis insulae, mis saare alumise pinna lähedal järk-järgult kaob. Selles kohas on väike paksenemine - saare lävi, limen insulae, lamades aju alumise pinnaga piiril, insula ja eesmise perforeeritud aine vahel.
Insula pinda lõikab insula sügav kesksoon, sulcus centralis insulae. See vagu jaguneb saar peal ees, suur ja tagasi, väiksem, osad.
Insula pinnal on märkimisväärne hulk väiksemaid saare keerdkäike, gyri insulae. Esiosas on mitu lühikest insula keerdumist, gyri breves insulae, tagumine - sageli üks pikk insula gyrus, gyrus longus insulae.
Tunni logistika
1. Laip, kolju.
2. Tabelid ja mudelid tunni teemal
3. Üldkirurgiliste instrumentide komplekt
Tehnoloogiline kaart praktiline tund.
Ei. | Etapid | Aeg (min.) | Õpetused | Asukoht |
1. | Töövihikute ja õpilaste ettevalmistuse taseme kontrollimine praktilise tunni teemaks | Töövihik | Õpperuum | |
2. | Õpilaste teadmiste ja oskuste korrigeerimine kliinilise olukorra lahendamisega | Kliiniline olukord | Õpperuum | |
3. | Mannekeenide, surnukehade materjali analüüs ja uurimine, tutvustusvideote vaatamine | Mannekeenid, surnukeha materjal | Õpperuum | |
4. | Testi kontroll, olukorraprobleemide lahendamine | Testid, situatsioonilised ülesanded | Õpperuum | |
5. | Õppetunni kokkuvõte | - | Õpperuum |
Kliiniline olukord
Autoõnnetuses kannatanul on koljupõhja murd, millega kaasnevad verejooksud kõrvadest ja prillide sümptomid.
Ülesanded:
1. Selgitage, millisel tasemel tekkis koljupõhja murd?
2. Mis on tekkinud nähtuste aluseks?
3. Liquorröa prognoosiline väärtus.
Probleemi lahendus:
1. Koljupõhja murd on lokaliseeritud kolju keskmise lohu piirkonnas.
2. Verejooks kõrvadest on põhjustatud oimusluu püramiidi, trummikile ja keskmise ajuarteri kahjustusest. "Prillide" sümptom on põhjustatud hematoomi levikust ülemise orbitaallõhe kaudu orbitaalkoesse.
3. Liquororröa on prognostiliselt ebasoodne sümptom, mis viitab ämbliku- ja kõvakesta kahjustusele.
Aju kaetud kolm kesta(joon. 1), millest välimine on dura mater encephali. See koosneb kahest lehest, mille vahel on õhuke kiht lahtist kiudu. Tänu sellele saab membraani ühte kihti teisest kergesti eraldada ja kasutada kõvakesta defekti asendamiseks (Burdenko meetod).
Kraniaalvõlvil on kõvakesta luudega lõdvalt ühendatud ja koorub kergesti maha. Kraniaalvõlvi enda luude sisepind on vooderdatud sidekoekilega, mis sisaldab endoteeli meenutavat rakukihti; selle ja kõvakesta välispinda katva sarnase rakukihi vahele tekib pilulaadne epiduraalruum. Kolju põhjas on kõvakesta luudega väga kindlalt ühendatud, eriti etmoidluu perforeeritud plaadil, sella turcica ümbermõõdul, kliivusel, püramiidide piirkonnas. ajalised luud.
Kraniaalvõlvi keskjoonele vastavalt või sellest veidi paremal paikneb kõvakesta (falx cerebri) ülemine falksikujuline protsess, mis eraldab ühe ajupoolkera teisest (joon. 2). See ulatub sagitaalses suunas crista gallist kuni protuberantia occipitalis internani.
Falksi alumine vaba serv ulatub peaaegu kollakehani. Tagumises osas ühendub falks teise kõvakesta protsessiga – väikeaju katuse ehk telgiga (tentorium cerebelli), mis eraldab väikeaju ajupoolkeradest. See kõvakesta protsess paikneb peaaegu horisontaalselt, moodustades võlvi sarnase, ja on kinnitatud tagant – peale kuklaluu(piki selle põiki sooni), külgedel - mõlema ajalise luu püramiidi ülemisel serval, ees - sphenoidse luu processus clinoidei.
Riis. 1. Aju ajukelme, meninges encephali; eestvaade:
1 – ülemine sagitaalne sinus, sinus sagittalis superior;
2 – peanahk;
3 – dura mater cranialis (encephali);
4 – aju ämblikuvõrkkest, arachnoidea mater cranialis (encephali);
5 – aju pia mater, pia mater cranialis (encephali);
6 – ajupoolkerad, hemispherium cerebralis;
7 – falx cerebri, falx cerebri;
8 – aju ämblikuvõrkkest, arachnoidea mater cranialis (encephali);
9 – koljuluu (diploe);
10 – perikranium (koljuluude periost), perikranium;
11 – kõõlusekiiver, galea aponeurotica;
12 – granuleerimine arachnoid, granulationes arachnoidales.
Suurema osa tagumise koljuõõnde pikkusest eraldab väikeajutelk lohu sisu ülejäänud koljuõõnest ja ainult tentoriumi eesmises osas ovaalne kuju auk – incisura tentorii (teise nimega Pachioni foramen), millest läbib ajutüvi. Oma ülemise pinnaga ühendub tentorium cerebelli mööda keskjoont falx cerebelliga ja väikeajutelgi alumiselt pinnalt, samuti mööda keskjoont, ulatub väike falx cerebelli, mis tungib väikeaju poolkerade vahelisse soonde.
Riis. 2. kõvakesta protsessid; Koljuõõs avaneb vasakul:
2 – tentorium cerebellum, incisura tentorii sälk;
3 – tentorium cerebellum, tentorium cerebelli;
4 – falx cerebellum, falx cerebelli;
5 – kolmiknärvi õõnsus, cavitas trigeminalis;
6 – sella diaphragm, diaphragma sellae;
7 – tentorium cerebellum, tentorium cerebelli.
Kõvakesta protsesside paksuses on venoossed siinused, millel puuduvad klapid (joonis 3). Kõva kõvakesta falciformne protsess kogu selle pikkuses sisaldab ülemist sagitaalset venoosset siinust (sinus sagittalis superior), mis külgneb kraniaalvõlvi luudega ja on vigastuse korral sageli kahjustatud ning põhjustab väga tugevat, raskesti peatatavat verejooksu. . Ülemise sagitaalsiinuse väline projektsioon vastab sagitaaljoonele, mis ühendab ninapõhja välise kuklakujulise protuberantsiga.
Falksi alumine vaba serv sisaldab alumist sagitaalset siinust (sinus sagittalis inferior). Falx medullaris'e ja väikeajutelgi ühendusjoonel kulgeb sirge siinus (sinus rectus), millesse suubub alumine sagitaalsiinus, samuti suur ajuveen (Galena).
Riis. 3. kõvakesta siinused; üldine vorm; Koljuõõs avaneb vasakul:
1 – falx cerebri, falx cerebri;
2 – inferior sagittal sinus, sinus sagittalis inferior;
3 – alumine kivine sinus, sinus petrosus inferior;
4 – ülemine sagitaalne sinus, sinus sagittalis superior;
5 – sigmoidne sinus, sinus sigmoideus;
6 – põiki sinus, sinus transversus;
7 – suur aju (Galeenia) veen, v.cerebri magna (Galeni);
8 – sirge sinus, sinus rectus;
9 – väikeaju tentorium (telk), tentorium cerebelli;
11 – marginaalne siinus, sinus marginalis;
12 – ülemine petrosal sinus, sinus petrosus superior;
13 – kavernoosne siinus, sinus cavernosus;
14 – petroparietaalne siinus, sinus sphenoparietalis;
15 – ülemised ajuveenid, vv.cerebrales superiores.
Väikeaju falksi paksuses, piki selle kinnitusjoont sisemise kuklaluu harja külge, asub kuklaluu siinus (sinus occipitalis).
Kolju põhjas paiknevad mitmed venoossed siinused (joonis 4). Keskmiselt kraniaalne lohk esineb kavernoosne siinus (sinus cavernosus). See paarissiinus, mis asub mõlemal pool sella turcica, on parem ja vasak siinus ühendatud anastomoosidega (interkavernoossed siinused, sinus intercavernosi), moodustades Ridley rõngakujulise siinuse - sinus circularis (Ridleyi) (BNA). Cavernous sinus kogub verd koljuõõne eesmise osa väikestest siinustest; lisaks, mis on eriti oluline, voolavad sinna sisse orbitaalveenid (vv.ophthalmicae), millest ülemine anastomoosib koos v.angularisega silma sisenurgas. Emissarite kaudu on koobassiinus otse ühendatud näo süvaveenipõimikuga - plexus pterygoideus.
Riis. 4. Koljupõhja venoossed siinused; vaade ülalt:
1 – basilar plexus, plexus basilaris;
2 – ülemine sagitaalne sinus, sinus sagittalis superior;
3 – sphenoparietal sinus, sinus sphenoparietalis;
4 – kavernoosne siinus, sinus cavernosus;
5 – alumine kivine sinus, sinus petrosus inferior;
6 – sinus petrosal sinus, sinus petrosus superior;
7 – sigmoidne sinus, sinus sigmoideus;
8 – põiki sinus, sinus transversus;
9 – siinuse äravool, confluens sinuum;
10 – kuklaluu, sinus occipitalis;
11 – marginaalne siinus, sinus marginalis.
Kavernoosse siinuse sees on a. carotis interna ja n.abducens ning siinuse välisseina moodustava kõvakesta paksuses läbivad (lugedes ülalt alla) närvid - nn.oculomotorius, trochlearis ja ophthalmicus. Poolkuu ganglion külgneb siinuse välisseinaga selle tagumises osas. kolmiknärv).
Põiksiinus (sinus transversus) paikneb piki samanimelist soont (piki tentorium cerebelli kinnitusjoont) ja jätkub sigmoidsesse (või S-kujulisse) siinusesse (sinus sigmoideus), mis asub sigmoidsusse sisepinnal. oimusluu mastoidne osa kägiõõnde, kus see läheb ülemise sibula sisemisse kägiveeni. Põiksiinuse projektsioon vastab joonele, mis moodustab kerge kumeruse ülespoole ja ühendab välise kuklaluu tuberkli mastoidprotsessi superoposterioorse osaga. Ülemine kuklajoon vastab ligikaudu sellele projektsioonijoonele.
Ülemine sagitaalne, rektus, kuklaluu ja mõlemad põikisuunalised siinused sisemise kuklakujulise protuberantsi piirkonnas ühinevad, seda sulandumist nimetatakse confluens sinuumiks. Sulandumiskoha välisprojektsioon on kuklaluu protuberants. Sagitaalsiinus ei ühine teiste siinustega, vaid läheb otse parempoolsesse põiki siinusesse.
Arachnoidea membraan (arachnoidea encephali) on kõvakestast eraldatud pilulaadse, nn subduraalse ruumiga. See on õhuke, ei sisalda veresooni ja erinevalt pia materist ei ulatu ajukonvolutsioone piiravatesse soontesse.
Arahnoidmembraanist moodustuvad spetsiaalsed villid, mis läbistavad kõvakestat ja tungivad venoossete siinuste luumenisse või jätavad luudele jäljed – neid nimetatakse ämblikuvõrkkesta granulatsioonideks (teise nimega Pachioni granulatsioonid).
Ajule kõige lähemal on veresoonterikas pia mater – pia mater encephali; see siseneb kõikidesse soontesse ja tungib ajuvatsakestesse, kus selle voldid koos arvukate veresoontega moodustavad koroidpõimikud.
Pia materi ja ämblikulihase vahel on aju pilulaadne subarahnoidne (subarahnoidaalne) ruum, mis läheb otse seljaaju samasse ruumi ja sisaldab tserebrospinaalvedelikku. Viimane täidab ka aju nelja vatsakest, millest IV suhtleb aju subarahnoidaalse ruumiga läbi foramen Luchca külgmiste avade ning mediaalse ava (foramen Magandi) kaudu aju keskkanali ja subarahnoidaalse ruumiga. seljaaju. Neljas vatsake suhtleb kolmanda vatsakesega Sylviuse akvedukti kaudu.
Aju vatsakesed sisaldavad lisaks tserebrospinaalvedelikule koroidpõimikuid.
Aju lateraalsel vatsakesel on keskosa (asub parietaalsagaras) ja kolm sarve: eesmine (otsmikusagaras), tagumine (kuklasagaras) ja alumine (oimusagaras). Kahe interventrikulaarse ava kaudu suhtlevad mõlema külgvatsakese eesmised sarved kolmanda vatsakesega.
Subarahnoidaalse ruumi veidi laienenud sektsioone nimetatakse tsisternideks. Need paiknevad valdavalt ajupõhjas, kusjuures suurima praktilise tähtsusega on tsisterna cerebellomedullaris, mida piiritleb ülalt väikeaju, eest medulla oblongata, all ja taga ajukelme see osa, mis külgneb membraaniga atlantooccipitalis. . Cistern suhtleb IV vatsakesega läbi selle keskmise ava (foramen Magandi) ja allpool läheb seljaaju subarahnoidsesse ruumi. Selle paagi punktsiooni (suboktsipinaalne punktsioon), mida sageli nimetatakse aju suureks või tagumiseks paagiks, kasutatakse ravimite manustamiseks, madalamaks. intrakraniaalne rõhk(mõnel juhul) ja diagnostilistel eesmärkidel.
Aju peamised vaod ja konvolutsioonid
Keskne sulcus, sulcus centralis (Rolando), eraldab otsmikusagara parietaalsagarast. Selle ees on pretsentraalne gyrus - gyrus precentralis (gyrus centralis anterior - BNA).
Keskse sulkuse taga asub tagumine keskne gyrus - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior - BNA).
Aju külgmine soon (või lõhe) sulcus (fissura – BNA) lateralis cerebri (Sylvii) eraldab otsmiku- ja parietaalsagara oimusagarast. Kui eraldada külgmise lõhe servad, ilmneb lohk (fossa lateralis cerebri), mille põhjas on saar (insula).
Parieto-oktsipitaalne sulcus (sulcus parietooccipitalis) eraldab parietaalsagara kuklasagarast.
Ajuhaarde projektsioonid kolju terviklikkusele määratakse kraniaalse topograafia skeemi järgi.
Motoorse analüsaatori tuum on koondunud pretsentraalsesse gyrusse ja lihastesse alajäse Eesmise tsentraalse gyruse kõige kõrgemal paiknevad osad on seotud suuõõne, neelu ja kõri lihastega - kõige madalamal asuvate lihastega. Õige gyrus on seotud lihasluukonna süsteem keha vasak pool, vasak pool - parem pool (tänu püramiidteede ristumiskohale medulla oblongata või seljaajus).
Nahaanalüsaatori tuum on koondunud retrotsentraalsesse gyrusesse. Posttsentraalne gyrus, nagu ka pretsentraalne gyrus, on ühendatud keha vastaspoolega.
Aju verevarustust teostavad neljast arterist koosnevad süsteemid - sisemine unearteri ja selgroog (joon. 5). Mõlemad selgroogarterid kolju põhjas ühinevad, moodustades basilaararteri (a.basilaris), mis kulgeb medullaarse silla alumisel pinnal olevas soones. A.basilarisest väljuvad kaks aa.cerebri posterioorit ja igast a.carotis internast – a.cerebri media, a.cerebri anterior ja a.communicans posterior. Viimane ühendab a.carotis interna a.cerebri posterioriga. Lisaks on anastomoos eesmiste arterite (aa.cerebri anteriores) (a.communicans anterior) vahel. Nii ilmub Willise arteriaalne ring - Circus arteriosus cerebri (Willissii), mis asub ajupõhja subarahnoidaalses ruumis ja ulatub kiasmi esiservast. nägemisnärvid silla esiservani. Kolju põhjas ümbritseb arteriaalne ring sella turcicat ja ajupõhjas – papillaarkehad, hall tuberkul ja nägemisnärvi kiasm.
Arteriaalse ringi moodustavad oksad moodustavad kaks peamist vaskulaarsüsteemi:
1) ajukoore arterid;
2) subkortikaalsete sõlmede arterid.
Ajuarteritest on suurim ja praktilises mõttes kõige olulisem keskmine - a.cerebri media (muidu - aju külgmise lõhe arter). Selle harude piirkonnas täheldatakse hemorraagiaid ja embooliaid sagedamini kui teistes piirkondades, mida märkis N.I. Pirogov.
Aju veenid ei ole tavaliselt arteritega kaasas. Neid on kaks süsteemi: pindmiste veenide süsteem ja süvaveenide süsteem. Esimesed asuvad aju keerdude pinnal, teised - aju sügavuses. Mõlemad voolavad kõvakesta venoossetesse siinustesse ja sügavad, ühinedes, moodustavad aju suure veeni (v.cerebri magna) (Galeni), mis suubub siinusesse. Aju suur veen on lühike pagasiruumi (umbes 7 mm), mis paikneb kehakeha paksenemise ja neljakeha vahel.
Pindmiste veenide süsteemis on kaks praktiliselt olulist anastomoosi: üks ühendab sinus sagittalis superior sinus cavernosus'ega (Trolard vein); teine ühendab tavaliselt põiki siinuse eelmise anastomoosiga (Labbé veen).
Riis. 5. Aju arterid koljupõhjas; vaade ülalt:
1 – eesmine sidearter, a.communicans anterior;
2 – eesmine ajuarter, a.cerebri anterior;
3 – oftalmoloogiline arter, a.ophtalmica;
4 – sisemine unearter, a.carotis interna;
5 – keskmine ajuarter, a.cerebri media;
6 – ülemine hüpofüüsi arter, a.hypophysialis superior;
7 – posterior sidearter, a.communicans posterior;
8 – ülemine väikeajuarter, a.superior cerebelli;
9 – basilaararter, a.basillaris;
10 – kanal unearter, canalis caroticus;
11 – eesmine alumine väikeajuarter, a.alumine eesmine väikeaju;
12 – tagumine alumine väikeajuarter, a.alumine tagumine väikeaju;
13 – eesmine seljaajuarter, a.spinalis posterior;
14 – tagumine ajuarter, a.cerebri posterior
Kraniaalse topograafia skeem
Kolju kattekihil määratakse kõvakesta keskmise arteri ja selle harude asukoht Krenleini pakutud kraniotserebraalse (kraniotserebraalse) topograafia skeemiga (joonis 6). Sama skeem võimaldab projitseerida ajupoolkerade kõige olulisemad sooned kolju kattekihile. Skeem on üles ehitatud järgmiselt.
Riis. 6. Kraniaalse topograafia skeem (Krenlein-Bryusova järgi).
ас – alumine horisontaalne; df – keskmine horisontaalne; gi – ülemine horisontaalne; ag – eesmine vertikaalne; bh – keskmine vertikaal; сг – selg vertikaalne.
Alumine horisontaaljoon tõmmatakse orbiidi alumisest servast piki sigomaati ja väliskuulmekäigu ülemist serva. Sellega paralleelselt tõmmatakse orbiidi ülemisest servast ülemine horisontaaljoon. Horisontaalsetega risti tõmmatakse kolm vertikaalset joont: eesmine põskkoopakaare keskelt, keskmine alalõualuu liigesest ja tagumine mastoidprotsessi aluse tagumisest punktist. Need vertikaalsed jooned jätkuvad sagitaaljooneni, mis on tõmmatud nina põhjast kuni välise kuklakujulise eendini.
Aju tsentraalse sulkuse (Rolandic sulcus) asend otsmiku- ja parietaalsagara vahel on määratud lõikepunkti ühendava joonega; tagumine vertikaal sagitaaljoonega ja eesmise vertikaali lõikepunkt ülemise horisontaaliga; Kesksoon asub keskmise ja tagumise vertikaali vahel.
A.meningea media pagasiruumi määratakse eesmise vertikaalse ja alumise horisontaalse ristumiskoha tasemel, teisisõnu vahetult zygomaatilise kaare keskosa kohal. Arteri eesmise haru võib leida eesmise vertikaali ja ülemise horisontaalse ristumistasandil ja tagumise haru - sama ristumistasandil; horisontaalne seljaga vertikaalne. Eesmise haru asendit saab määrata erinevalt: asetage 4 cm sigomaatilisest kaarest ülespoole ja tõmmake sellel tasemel horisontaaljoon; seejärel asetatakse 2,5 cm sigomaatilise luu esiosast tagasi ja tõmmatakse vertikaalne joon. Nende joonte moodustatud nurk vastab eesmise haru asukohale a. meningea meedia.
Aju külgmise lõhe (Sylvian fissure) projektsiooni määramiseks, eraldades otsmiku- ja parietaalsagara oimusagarast, jagatakse keskvagu projektsioonijoone ja ülemise horisontaalse nurk poolitajaga. Vahe on esi- ja tagumise vertikaali vahel.
Parieto-oktsipitaalse sulkuse projektsiooni määramiseks viiakse aju külgmise lõhe projektsioonijoon ja ülemine horisontaaljoon lõikekohani sagitaaljoonega. Kahe näidatud joone vahele jääv sagitaaljoone segment on jagatud kolmeks osaks. Soone asukoht vastab ülemise ja keskmise kolmandiku vahelisele piirile.
Stereotaktiline entsefalograafia meetod (kreeka keelest. sterios mahulised, ruumilised ja taksod - asukoht) on tehnikate ja arvutuste kogum, mis võimaldab suure täpsusega sisestada kanüüli (elektroodi) ettemääratud sügavale ajustruktuuri. Selleks on vaja stereotaktilist seadet, mis võrdleb aju tavalisi koordinaatpunkte (süsteeme) aparaadi koordinaatsüsteemiga, ajusisese orientiiride täpset anatoomilist määramist ja aju stereotaktilisi atlaseid.
Stereotaksiline aparaat on avanud uusi väljavaateid kõige raskemini ligipääsetavate (subkortikaalsete ja tüvi) ajustruktuuride uurimiseks, et uurida nende funktsiooni või devitalisatsiooniks teatud haiguste korral, näiteks parkinsonismi korral talamuse optikumi ventrolateraalse tuuma hävimine. Seade koosneb kolmest osast - basaalrõngast, elektroodihoidikuga juhtkaarest ja koordinaatsüsteemiga fantoomrõngast. Esiteks määrab kirurg pindmised (luu) orientiirid, seejärel teeb pneumoentsefalogrammi või ventrikulogrammi kahes põhiprojektsioonis. Neid andmeid kasutades, võrreldes aparaadi koordinaatsüsteemiga, määratakse intratserebraalsete struktuuride täpne lokaliseerimine.
Kolju sisemisel alusel on kolm astmelist kraniaalset lohku: eesmine, keskmine ja tagumine (fossa cranii anterior, media, posterior). Eesmine lohk on piiritletud keskmisest lohku väikeste tiibade servade ja sulcus chiasmatis'e ees paikneva luuharja (limbus sphenoidalis) servadega; keskmine lohk on eraldatud sella turcica tagumisest seljaosast ja mõlema oimuluu püramiidi ülemistest servadest.
Eesmine kraniaalne lohk (fossa cranii anterior) asub ninaõõne ja mõlema orbiidi kohal. Selle lohu kõige eesmine osa, üleminekul koljuvõlvile, piirneb eesmiste siinustega.
Aju otsmikusagarad asuvad süvendis. Crista galli külgedel asuvad haistmissibulad (bulbi olfactorii); viimasest saavad alguse haistmisrajad.
Eesmises koljuõõnes paiknevatest avadest asub foramen caecum kõige ees. See hõlmab kõvakesta protsessi mittepüsiva emissariga, mis ühendab ninaõõne veene sagitaalsiinusega. Selle ava taga ja crista galli külgedel on etmoidse luu perforeeritud plaadi (lamina cribrosa) avad, mis võimaldavad nn.olfactorii ja a.ethmoidalis anteriori läbipääsu a.ophthalmicast koos veeniga. ja samanimeline närv (kolmnärvi esimesest harust).
Enamiku eesmise koljuõõnde luumurdude puhul on kõige iseloomulikumaks tunnuseks verejooks ninast ja ninaneelust, samuti allaneelatud vere oksendamine. Verejooks võib olla mõõdukas, kui vasa ethmoidalia on rebenenud, ja raske, kui koobassiinus on kahjustatud. Sama sageli esineb hemorraagiaid silma sidekesta ja silmalau all ning silmalau naha all (otsmiku- või etmoidluu kahjustuse tagajärg). Orbiidi kudedes liigse hemorraagia korral täheldatakse silmamuna (eksoftalmuse) väljaulatumist. Tserebrospinaalvedeliku lekkimine ninast viitab haistmisnärvidega kaasnevate ajukelme protsesside rebendile. Kui hävib ka aju otsmik, võivad ajuaine osakesed nina kaudu välja pääseda.
Kui frontaalsiinuse seinad ja etmoidaalse labürindi rakud on kahjustatud, võib õhk pääseda nahaalune kude(subkutaanne emfüseem) või koljuõõnde, ekstra või intraduraalselt (pneumotsefaalia).
Kahju nn. olfactorii põhjustab erineva raskusastmega lõhnahäireid (anosmiat). III, IV, VI närvi ja V närvi esimese haru düsfunktsioon sõltub vere kogunemisest orbiidi koesse (strabismus, pupillide muutused, otsmikunaha anesteesia). Mis puudutab II närvi, siis seda võib kahjustada eesmise protsessus clinoideus'e murd (piiril keskmise kraniaalse lohuga); Sagedamini esineb närvikestas hemorraagia.
Mädased põletikulised protsessid, mis mõjutavad koljuõõnde sisu, on sageli tingitud mädase protsessi üleminekust koljupõhjaga külgnevatest õõnsustest (orbiit, ninaõõs ja ninakõrvalurged, sise- ja keskkõrv). Nendel juhtudel võib protsess levida mitmel viisil: kontakt, hematogeenne, lümfogeenne. Eelkõige täheldatakse mõnikord mädase infektsiooni üleminekut eesmise koljuõõnde sisule eesmise siinuse empüeemi ja luude hävimise tagajärjel: sel juhul meningiit, epi- ja subduraalne abstsess ning otsmiku abstsess. ajusagara võib areneda. Selline abstsess tekib mädase infektsiooni leviku tagajärjel ninaõõnest mööda nn.olfactorii ja tractus olfactoriust ning ühenduste olemasolu sinus sagittalis superior ja ninaõõne veenide vahel võimaldab infektsioonil levida. levinud sagitaalsiinusesse.
Keskmise kraniaalse lohu (fossa cranii media) keskosa moodustab sphenoidse luu keha. See sisaldab sphenoidi (muidu peamist) siinust ja koljuõõne poole jääval pinnal on selle süvend - fossa sella, milles asub aju lisand (hüpofüüs). Laotades üle sella turcica lohu, moodustab kõvakesta sella diafragma (diaphragma sellae). Viimase keskel on auk, mille kaudu lehter (infundibulum) ühendab hüpofüüsi ajupõhjaga. Sella turcica ees, sulcus chiasmatises, on nägemisnärvi kiasm.
Keskmise koljuõõnde külgmistes osades, mille moodustavad sphenoidsete luude suured tiivad ja oimusluude püramiidide esipinnad, on aju oimusagarad. Lisaks on oimuluu püramiidi esipinnal (mõlemal küljel) selle tipus (impressio trigeminis) kolmiknärvi poolkuu ganglion. Õõnsus, kuhu sõlm asetatakse (cavum Meckeli), moodustub kõvakesta hargnemisel. Osa püramiidi esipinnast moodustab trumliõõne ülemise seina (tegmen tympani).
Keskmises koljuõõnes, sella turcica külgedel, asub praktilises mõttes üks olulisemaid kõvakesta siinus - koobassiinus (sinus cavernosus), millesse voolavad ülemised ja alumised oftalmoloogilised veenid.
Keskmise koljuõõnde avaustest asetseb eesmine pool optikakanalis (foramen opticum - BNA), mille kaudu liiguvad orbiidile n.opticus (II närv) ja a.ophathlmica. Sfenoidse luu väikese ja suure tiiva vahele moodustub fissura orbitalis superior, mille kaudu läbivad vv.ophthalmicae (superior et inferior), mis voolavad sinus cavernosusesse, ja närvid: n.oculomotorius (III närv), n. trochlearis (IV närv), n.ophthalmicus (kolmnärvi esimene haru), n.abducens (VI närv). Vahetult ülemise orbitaallõhe taga asub foramen rotundum, mis läbib n.maxillaris'e (kolmnärvi teine haru), ning foramen rotundumi taga ja mõnevõrra külgsuunas asub foramen ovale, mille kaudu n.mandibularis (kolmas haru) kolmiknärvi) ja põimikut ühendavad veenid läbivad venosus pterygoideust koos sinus cavernosus'ega. Tagantpoolt ja väljastpoolt foramen ovale on foramen spinosus, mis läbib a.meningei media (a.maxillaris). Püramiidi tipu ja sphenoidse luu kere vahel on kõhrest koosnev foramen lacerum, mille kaudu läbib n.petrosus major (n.facialisest) ja sageli emissaar, mis ühendab plexus pterygoideust sinus cavernosus'ega. . Siin avaneb sisemise unearteri kanal.
Keskmise koljuõõnde piirkonna vigastustega, nagu ka eesmise koljuõõne piirkonna luumurdude korral, täheldatakse nina ja ninaneelu verejooksu. Need tekivad kas sphenoidse luu keha killustumise või koopa siinuse kahjustuse tagajärjel. Kavernoosse siinuse sees kulgeva sisemise unearteri kahjustus põhjustab tavaliselt surmava verejooksu. On juhtumeid, kui sellist tõsist verejooksu kohe ei teki ja siis on koopasiinuse sees oleva sisemise unearteri kahjustuse kliiniline ilming pulseerivad punnis silmad. See sõltub asjaolust, et kahjustatud unearteri veri tungib silma veenide süsteemi.
Kui oimuluu püramiid on murdunud ja kuulmekile rebend, tekib kõrvast verejooks, ajukelme kannu kahjustamisel lekib kõrvast tserebrospinaalvedelikku. Temporaalsagara purustamisel võivad kõrvast vabaneda ajuaine osakesed.
Keskmise koljuõõnde piirkonna luumurdude korral kahjustatakse sageli VI, VII ja VIII närve, mille tagajärjeks on sisemine kõõrdsilmsus, näolihaste halvatus, lihaste kaotus. kuulmisfunktsioon kaotaja poolel.
Mis puutub mädase protsessi levikusse kolju keskmise lohu sisusse, siis võib see mädase protsessi kaasata, kui infektsioon liigub silmaorbiidist, ninakõrvalurgetest ja keskkõrva seintest. Mädase infektsiooni oluliseks levikuks on vv.ophthalmicae, mille lüüasaamine põhjustab koopa siinuse tromboosi ja orbiidilt venoosse väljavoolu katkemist. Selle tagajärjeks on ülemise ja alumise silmalaugude turse ning silmamuna väljaulatuvus. Kavernoosse siinuse tromboos peegeldub mõnikord ka siinust läbivates närvides või selle seinte paksuses: III, IV, VI ja V esimene haru, sagedamini VI närvil.
Osa ajutise luu püramiidi eesmisest tahkest moodustab trummiõõne katuse - tegmen tympani. Kui selle plaadi terviklikkus on kahjustatud keskkõrva kroonilise mädanemise tagajärjel, võib tekkida abstsess: kas epiduraalne (kõvakeha ja luu vahel) või subduraalne (kõvakeha all). Mõnikord tekib difuusne mädane meningiit või aju oimusagara abstsess. Näonärvi kanal külgneb trumliõõne siseseinaga. Sageli on selle kanali sein väga õhuke ja siis võib keskkõrva põletikuline mädane protsess põhjustada näonärvi pareesi või halvatuse.
Tagumise kraniaalse lohu sisu(fossa cratiii posterior) on silla ja medulla oblongata, mis asuvad lohu esiosas, nõlval, ja väikeaju, mis täidab ülejäänud lohku.
Tagumises koljuõõnes paiknevatest kõvadest siinustest on olulisemad põiki siinus, mis läheb sigmoidsesse siinusesse, ja kuklaluu siinus.
Tagumise kraniaalse lohu avad paiknevad kindlas järjestuses. Kõige ees, oimuluu püramiidi tagumises servas asub sisemine kuulmisava (porus acusticus internus). A.labyrinthi (a.basilaris süsteemist) ja seda läbivad närvid - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Tagumises suunas on järgmine kägiõõs (foramen jugulare), mille esiosa läbivad närvid - glossopharyngeus (IX), vagus (X) ja accessorius Willisii (XI), tagumise osa kaudu - v.jugularis interna. Tagumise koljuõõnde keskosa hõivab suur kuklaluu (foramen occipitale magnum), millest läbib piklikaju koos oma membraanidega, aa.vertebrales (ja nende oksad - aa.spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales interni ja lisanärvi seljaaju juured (n.accessorius). Foramen magnumi küljel on foramen canalis hypoglossi, mille kaudu läbivad n.hypoglossus (XII) ja 1-2 veeni, mis ühendavad plexus venosus vertebralis internus ja v.jugularis interna. V asub sigmoidse sulkuse sees või selle läheduses. emissaria mastoidea, mis ühendab kuklaluu veeni ja kolju välispõhja veene sigmoidse siinusega.
Murrud tagumises koljuõõnes võivad põhjustada nahaaluseid hemorraagiaid kõrva taga, mis on seotud sutura mastoideooccipitalise kahjustusega. Need luumurrud ei põhjusta sageli välist verejooksu, sest... kuulmekile jääb puutumatuks. Suletud luumurdude korral ei leki tserebrospinaalvedelikku ega eraldu ajuaine osakesi (väljapoole avanevaid kanaleid ei ole).
Tagumises koljuõõnes võib täheldada S-kujulise siinuse mädast kahjustust (siinusflebiit, siinuse tromboos). Sagedamini on see seotud mädase protsessiga kokkupuutel ajalise luu mastoidse osa rakkude põletikuga ( mädane mastoidiit), kuid esineb ka juhtumeid, mil mõjutatud mädane protsess siirdub põsekoesse sisekõrv(mädane labürindiit). S-kujulises siinuses tekkiv tromb võib jõuda kägiõõnde ja liikuda sisemise kägiveeni sibula poole. Sel juhul on mõnikord kaasatud IX, X ja XI närvide patoloogilised protsessid, mis liiguvad sibula läheduses (neelamishäired, mis on tingitud velumi ja neelulihaste halvatusest, häälekähedus, hingamisraskused ja aeglane pulss, spasmid sternocleidomastoidus ja trapetslihas) . S-kujulise siinuse tromboos võib levida ka põiksiinusesse, mis on anastomoosi kaudu ühendatud sagitaalsiinusega ja poolkera pindmiste veenidega. Seetõttu võib verehüüvete moodustumine põiki siinuses põhjustada aju temporaalse või parietaalsagara abstsessi.
Sisekõrva mädane protsess võib põhjustada ka ajukelme hajusat põletikku (mädane leptomeningiit), mis on tingitud aju subarahnoidaalse ruumi ja sisekõrva perilümfaatilise ruumi vahelisest suhtlusest. Kui mäda tungib sisekõrvast läbi oimuluu püramiidi hävinud tagumise serva tagumisse koljuõõnde, võib tekkida väikeaju abstsess, mis tekib sageli kokkupuutel ja mastoidrakkude mädapõletikuga. Porus acusticus internust läbivad närvid võivad olla ka sisekõrva infektsiooni juhid.
OPERATIIVSETE SEKKUMISE PÕHIMÕTTED KOLJUÕES
Suurema kuklaluu punktsioon (suboktsipitaalne punktsioon).
Näidustused. Suboktsipitaalne punktsioon tehakse diagnostilistel eesmärkidel, et uurida sel tasemel tserebrospinaalvedelikku ning manustada hapnikku, õhku või kontrastained(lipiodol jne) suurde paaki röntgendiagnostika (pneumoentsefalograafia, müelograafia) eesmärgil.
Terapeutilistel eesmärkidel kasutatakse erinevate ravimite manustamiseks suboktsipitaalset punktsiooni.
Patsiendi ettevalmistus ja asend. Kael ja alumine peanahk raseeritakse ning operatsiooniväli valmistatakse ette tavapäraselt. Patsiendi asend lamab sageli külili, pea all on tugi nii, et kuklaluu eendumine ning kaela- ja rindkere selgroolülide ogajätked on samal joonel. Pea on kallutatud ettepoole nii palju kui võimalik. See suurendab vibu I vahelist kaugust kaelalüli ja foramen magnumi serv.
Operatsiooni tehnika. Kirurg katsub protuberantia occipitalis externa ja II kaelalüli ogajätke ning selles piirkonnas tuimestab pehmed kuded 5-10 ml 2% novokaiini lahusega. Täpselt protuberantia occipitalis externa ja II kaelalüli ogajätke vahelise kauguse keskel. Spetsiaalse südamikuga nõela abil tehakse süst mööda keskjoont kaldus ülespoole 45-50° nurga all, kuni nõel peatub kuklaluu alumises osas (sügavus 3,0-3,5 cm). Kui nõela ots on jõudnud kuklaluuni, tõmmatakse see kergelt tagasi, tõstetakse välimine ots üles ja surutakse uuesti sügavale luusse. Korrates seda manipuleerimist mitu korda, järk-järgult, libistades mööda kuklaluu soomusi, jõuavad nad selle servani, liiguvad nõela ette ja läbistavad membraani atlantooccipitalis posterior.
Tserebrospinaalvedeliku tilkade ilmumine pärast mandriini nõelast eemaldamist näitab selle läbimist läbi tiheda atlanto-kuklamembraani ja sisenemist magna tsisternisse. Kui nõelast tuleb verd sisaldav tserebrospinaalvedelik, tuleb punktsioon katkestada. Sügavus, milleni nõel tuleb sukeldada, sõltub patsiendi vanusest, soost ja kehaehitusest. Keskmiselt on torkesügavus 4-5 cm.
Kaitseks kahjustuste ohu eest piklik medulla Nõelale pannakse spetsiaalne kummist otsik vastavalt nõela lubatud sukeldumissügavusele (4-5 cm).
Tsisternaalne punktsioon on vastunäidustatud kasvajate korral, mis paiknevad tagumises koljuõõnes ja ülemises emakakaela seljaajus.
Ajuvatsakeste punktsioon (ventrikulopunktsioon).
Näidustused. Ventrikulaarne punktsioon viiakse läbi diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel. Diagnostilist punktsiooni kasutatakse vatsakeste vedeliku saamiseks selle uurimise eesmärgil, intraventrikulaarse rõhu määramiseks, hapniku, õhu või kontrastainete (lipiodool jt) manustamiseks.
Terapeutiline vatsakeste punktsioon on näidustatud juhul, kui tserebrospinaalvedeliku süsteemi kiireloomuline mahalaadimine on vajalik selle blokeerimisel, vedeliku eemaldamiseks ventrikulaarsüsteemist pikemaks ajaks, s.t. liköörisüsteemi pikaajaliseks äravooluks, samuti ravimite manustamiseks ajuvatsakestesse.
Aju külgvatsakese eesmise sarve punktsioon
Orienteerumiseks tõmmake esmalt keskjoon ninasillast kuklaluu eendini (vastab sagitaalõmblusele) (joonis 7A,B). Seejärel märkige koronaalse õmbluse joon, mis asub 10–11 cm kulmuharja kohal. Nende joonte ristumiskohast, 2 cm küljele ja 2 cm ettepoole koronaalõmblusest, märgitakse kraniotoomia punktid. Paralleelselt sagitaalõmblusega tehakse 3-4 cm pikkune lineaarne pehmete kudede sisselõige. Luuümbris kooritakse raspatooriumiga ja otsmikuluusse puuritakse freesiga selleks ettenähtud kohta auk. Olles terava lusikaga luus oleva augu servad puhastanud, tehakse kõvakestasse terava skalpelliga avaskulaarsesse piirkonda 2 mm pikkune sisselõige. Selle sisselõike kaudu kasutatakse aju torkimiseks spetsiaalset nüri kanüüli, mille külgedel on augud. Kanüül liigutatakse rangelt paralleelselt suure faltsikujulise protsessiga kaldega biaurikulaarse joone (tavaline mõlemat kuulmekäiku ühendav joon) suunas 5-6 cm sügavusele, mida võetakse arvesse skaalal märgitud skaalal. kanüüli pind. Kui vajalik sügavus on saavutatud, kinnitab kirurg kanüüli kindlalt sõrmedega ja eemaldab sellelt südamiku. Vedelik on tavaliselt läbipaistev ja vabaneb harvadel juhtudel. Ajutõve korral voolab tserebrospinaalvedelik mõnikord ojana. Pärast vajaliku koguse tserebrospinaalvedeliku eemaldamist eemaldatakse kanüül ja haav õmmeldakse tihedalt kinni.
|
|
|
|
Riis. 7. Skeem punktsiooni eesmise ja tagumised sarved aju külgvatsakese.
A – rümba ava asukoht koronaalsete ja sagitaalõmbluste suhtes väljaspool sagitaalsiinuse projektsiooni;
B – nõel lastakse 5-6 cm sügavuselt biaurikulaarse joone suunas läbi puuraugu;
C – puuriaugu asukoht keskjoone suhtes ja kuklakujulise protuberantsi tase (lahtrisse on märgitud nõela löögi suund);
D – nõel juhitakse läbi puuraugu külgvatsakese tagumisse sarve. (Alates: Gloomy V.M., Vaskin I.S., Abrakov L.V. Operatiivne neurokirurgia. - L., 1959.)
Aju külgvatsakese tagumise sarve punktsioon
Operatsioon tehakse samal põhimõttel nagu külgvatsakese eesmise sarve punktsioon (joon. 7 C,D). Esmalt seadke punkt, mis asub 3-4 cm kuklaluu kohal ja 2,5-3,0 cm keskjoonest vasakule või paremale. See sõltub sellest, milline vatsake on ette nähtud punktsiooniks (parem või vasak).
Pärast näidatud kohas trepanatsiooniaugu tegemist lõigatakse kõvakesta lühikese vahemaa tagant lahti, seejärel sisestatakse kanüül ja liigutatakse seda ettepoole 6-7 cm kujuteldava joone suunas, mis kulgeb süstekohast ülemise välisservani. vastava külje orbiidist.
Verejooksu peatamine venoossetest siinustest.
Mõnikord läbistavate koljuhaavadega ohtlik verejooks kõvakesta venoossetest siinustest, kõige sagedamini ülemisest sagitaalsiinusest ja harvem põiksiinusest. Sõltuvalt siinuse vigastuse olemusest kehtivad need erinevaid viise verejooksu peatamine: tamponaad, õmblemine ja siinuse ligeerimine.
Ülemise sagitaalsiinuse tamponaad.
Tehakse haava esmane kirurgiline ravi ning luusse tehakse piisavalt lai (5-7 cm) trepanatsiooniauk, et oleks näha põsekoopa terveid alasid. Kui tekib verejooks, surutakse siinuse auk tampooniga. Seejärel võtavad nad pikad marliribad, mis asetatakse metoodiliselt verejooksu kohale voltides. Tampoonid sisestatakse siinuse vigastuskoha mõlemale küljele, asetades need koljuluu sisemise plaadi ja kõvakesta vahele. Tampoonid suruvad siinuse ülemise seina alumisele, põhjustades selle kokkuvarisemise ja seejärel selles kohas verehüübe moodustumise. Tampoonid eemaldatakse 12-14 päeva pärast.
Väikeste defektide korral välissein venoosne siinus, haava võib sulgeda lihasetükiga (näiteks temporaalse) või galea aponeurotica plaadiga, mis õmmeldakse eraldi sagedaste või parem pidevate õmblustega kõvakesta külge. Mõnel juhul on Burdenko sõnul võimalik põskkoopahaav sulgeda kõvakesta väliskihist lõigatud klapiga. Vaskulaarse õmbluse paigaldamine siinusele on võimalik ainult väikeste lineaarsete rebendite korral selle ülemises seinas.
Kui ülaltoodud meetoditega ei ole verejooksu võimalik peatada, seotakse siinuse mõlemad otsad tugevate siidist ligatuuridega suurele ümmargusele nõelale.
Ülemise sagitaalse siinuse ligeerimine.
Verejooksu ajutiselt kontrolli all hoidmine survega nimetissõrm või tampoon, laiendage tangidega kiiresti luu defekti nii, et ülemine pikisiinus oleks piisavalt avatud. Pärast seda, väljudes keskjoonest 1,5–2,0 cm, tehakse kõvakesta mõlemale küljele sisselõige vigastuskoha eesmise ja tagumise siinusega paralleelselt. Nende sisselõigete kaudu sisestatakse kaks ligatuuri jämeda, järsult kõverdatud nõelaga 1,5 cm sügavusele ja siinus seotakse sidemega. Seejärel ligeeritakse kõik siinuse kahjustatud piirkonda voolavad veenid.
Riietumine a. meningea meedia.
Näidustused. Kolju suletud ja lahtised vigastused, millega kaasneb arteri vigastus ja epiduraalse või subduraalse hematoomi moodustumine.
Keskmise meningeaalarteri harude projektsioon määratakse Krenleini diagrammi alusel. Kraniotoomia üldiste reeglite kohaselt lõigatakse oimupiirkonnas (kahjustatud poolel) välja hobuserauakujuline aponeurootiline nahaklapp, mille alus on põskkoopakaarel ja skalpitakse allapoole. Pärast seda lõigatakse luuümbris nahahaava sees lahti, oimusluusse puuritakse freesiga mitu auku, moodustatakse luu- ja lihaskonna klapp, mis murtakse alusele. Verehüübed eemaldatakse tampooniga ja veritsussoon leitakse. Olles leidnud kahjustuskoha, haaravad nad kahe klambriga haava kohal ja all olevast arterist kinni ning seovad selle kahe ligatuuriga kinni. Subduraalse hematoomi korral lõigatakse kõvakesta lahti, eemaldatakse verehüübed ettevaatlikult soolalahuse vooluga, tühjendatakse õõnsus ja tehakse hemostaas. Õmblused asetatakse kõvakestale. Klapp asetatakse paika ja haav õmmeldakse kihiti.
Teoreetilised küsimusedõppetundi:
1. Koljupõhja sisepind.
2. Aju ajukelme.
3. Kõvakesta venoossed siinused.
4. Kolju topograafia.
5. Koljupõhja luumurdude kliinik.
6. Kirurgilised sekkumised koljuõõne sisestruktuuridele: näidustused, anatoomiline alus, tehnika.
Tunni praktiline osa:
1. Oskab tuvastada peamisi maamärke ja koljupõhja piire.
2. Omandage Krenleyni kraniaaltopograafia diagrammi ehitust ja määrake intrakraniaalsete moodustiste (sulci, keskmine meningeaalarter) projektsioon.
Küsimused teadmiste enesekontrolliks
1. Nimeta koljupõhja piirid ja orientiirid.
2. Kuidas moodustuvad eesmised, keskmised ja tagumised kraniaalsed lohud?
3. Millised on koljupõhja “nõrgad kohad”?
4. Milline on kõvakesta suhe võlvi ja koljupõhja luudega?
5. Millised kõvakesta siinused kuuluvad koljuvõlvi ja koljupõhja põskkoobastesse?
6. Kuidas on ühendus veenide siinuste ja ekstrakraniaalsete veenide vahel?
7. Millised on hematoomide leviku tunnused intertekaalsetes ruumides?
8. Millistel eesmärkidel kasutatakse Kreinleini kraniaaltopograafia skeemi?
Keskne sulcus, sulcus centralis (Rolando), eraldab otsmikusagara parietaalsagarast. Selle ees on pretsentraalne gyrus - gyrus precentralis (gyrus centralis anterior - BNA).
Keskse sulkuse taga asub tagumine keskne gyrus - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior - BNA).
Aju külgmine soon (või lõhe) sulcus (fissura – BNA) lateralis cerebri (Sylvii) eraldab otsmiku- ja parietaalsagara oimusagarast. Kui eraldada külgmise lõhe servad, ilmneb lohk (fossa lateralis cerebri), mille põhjas on saar (insula).
Parieto-oktsipitaalne sulcus (sulcus parietooccipitalis) eraldab parietaalsagara kuklasagarast.
Ajuhaarde projektsioonid kolju terviklikkusele määratakse kraniaalse topograafia skeemi järgi.
Motoorse analüsaatori tuum on koondunud pretsentraalsesse gyrusse ja eesmise keskküüri kõige kõrgemal paiknevad lõigud on seotud alajäseme lihastega ning madalaimad osad on seotud suuõõne, neelu lihastega. ja kõri. Parempoolne gyrus on ühendatud keha vasaku poole motoorsete aparaatidega, vasakpoolne - parema poolega (piklike või seljaaju püramiidteede ristumiskoha tõttu).
Nahaanalüsaatori tuum on koondunud retrotsentraalsesse gyrusesse. Posttsentraalne gyrus, nagu ka pretsentraalne gyrus, on ühendatud keha vastaspoolega.
Aju verevarustust teostavad neljast arterist koosnevad süsteemid - sisemine unearteri ja selgroog (joon. 5). Mõlemad koljupõhjas asuvad selgrooarterid ühinevad, moodustades basilaararteri (a.basilaris), mis kulgeb medullaarse silla alumisel pinnal olevas soones. A.basilarisest väljuvad kaks aa.cerebri posterioorit ja igast a.carotis internast – a.cerebri media, a.cerebri anterior ja a.communicans posterior. Viimane ühendab a.carotis interna a.cerebri posterioriga. Lisaks on anastomoos eesmiste arterite (aa.cerebri anteriores) (a.communicans anterior) vahel. Seega ilmub Willise arteriaalne ring - Circus arteriosus cerebri (Willissii), mis asub ajupõhja subarahnoidaalses ruumis ja ulatub optilise kiasmi esiservast silla eesmise servani. Kolju põhjas ümbritseb arteriaalne ring sella turcicat ja ajupõhjas – papillaarkehad, hall tuberkul ja nägemisnärvi kiasm.
Arteriaalse ringi moodustavad oksad moodustavad kaks peamist vaskulaarsüsteemi:
1) ajukoore arterid;
2) subkortikaalsete sõlmede arterid.
Ajuarteritest on suurim ja praktilises mõttes kõige olulisem keskmine - a.cerebri media (muidu - aju külgmise lõhe arter). Selle harude piirkonnas täheldatakse hemorraagiaid ja embooliaid sagedamini kui teistes piirkondades, mida märkis N.I. Pirogov.
Aju veenid ei ole tavaliselt arteritega kaasas. Neid on kaks süsteemi: pindmiste veenide süsteem ja süvaveenide süsteem. Esimesed asuvad aju keerdude pinnal, teised - aju sügavuses. Mõlemad voolavad kõvakesta venoossetesse siinustesse ja sügavad, ühinedes, moodustavad aju suure veeni (v.cerebri magna) (Galeni), mis suubub siinusesse. Aju suur veen on lühike pagasiruumi (umbes 7 mm), mis paikneb kehakeha paksenemise ja neljakeha vahel.
Pindmiste veenide süsteemis on kaks praktiliselt olulist anastomoosi: üks ühendab sinus sagittalis superior sinus cavernosus'ega (Trolard vein); teine ühendab tavaliselt põiki siinuse eelmise anastomoosiga (Labbé veen).
Riis. 5. Aju arterid koljupõhjas; vaade ülalt:
1 – eesmine sidearter, a.communicans anterior;
2 – eesmine ajuarter, a.cerebri anterior;
3 – oftalmoloogiline arter, a.ophtalmica;
4 – sisemine unearter, a.carotis interna;
5 – keskmine ajuarter, a.cerebri media;
6 – ülemine hüpofüüsi arter, a.hypophysialis superior;
7 – posterior sidearter, a.communicans posterior;
8 – ülemine väikeajuarter, a.superior cerebelli;
9 – basilaararter, a.basillaris;
10 – unearteri kanal, canalis caroticus;
11 – eesmine alumine väikeajuarter, a.alumine eesmine väikeaju;
12 – tagumine alumine väikeajuarter, a.alumine tagumine väikeaju;
13 – eesmine seljaajuarter, a.spinalis posterior;
14 – tagumine ajuarter, a.cerebri posterior
Kraniaalse topograafia skeem
Kolju kattekihil määratakse kõvakesta keskmise arteri ja selle harude asukoht Krenleini pakutud kraniotserebraalse (kraniotserebraalse) topograafia skeemiga (joonis 6). Sama skeem võimaldab projitseerida ajupoolkerade kõige olulisemad sooned kolju kattekihile. Skeem on üles ehitatud järgmiselt.
Riis. 6. Kraniaalse topograafia skeem (Krenlein-Bryusova järgi).
ас – alumine horisontaalne; df – keskmine horisontaalne; gi – ülemine horisontaalne; ag – eesmine vertikaalne; bh – keskmine vertikaal; сг – selg vertikaalne.
Alumine horisontaaljoon tõmmatakse orbiidi alumisest servast piki sigomaati ja väliskuulmekäigu ülemist serva. Sellega paralleelselt tõmmatakse orbiidi ülemisest servast ülemine horisontaaljoon. Horisontaalsetega risti tõmmatakse kolm vertikaalset joont: eesmine põskkoopakaare keskelt, keskmine alalõualuu liigesest ja tagumine mastoidprotsessi aluse tagumisest punktist. Need vertikaalsed jooned jätkuvad sagitaaljooneni, mis on tõmmatud nina põhjast kuni välise kuklakujulise eendini.
Aju tsentraalse sulkuse (Rolandic sulcus) asend otsmiku- ja parietaalsagara vahel on määratud lõikepunkti ühendava joonega; tagumine vertikaal sagitaaljoonega ja eesmise vertikaali lõikepunkt ülemise horisontaaliga; Kesksoon asub keskmise ja tagumise vertikaali vahel.
A.meningea media pagasiruumi määratakse eesmise vertikaalse ja alumise horisontaalse ristumiskoha tasemel, teisisõnu vahetult zygomaatilise kaare keskosa kohal. Arteri eesmise haru võib leida eesmise vertikaali ja ülemise horisontaalse ristumistasandil ja tagumise haru - sama ristumistasandil; horisontaalne seljaga vertikaalne. Eesmise haru asendit saab määrata erinevalt: asetage 4 cm sigomaatilisest kaarest ülespoole ja tõmmake sellel tasemel horisontaaljoon; seejärel asetatakse 2,5 cm sigomaatilise luu esiosast tagasi ja tõmmatakse vertikaalne joon. Nende joonte moodustatud nurk vastab eesmise haru asukohale a. meningea meedia.
Aju külgmise lõhe (Sylvian fissure) projektsiooni määramiseks, eraldades otsmiku- ja parietaalsagara oimusagarast, jagatakse keskvagu projektsioonijoone ja ülemise horisontaalse nurk poolitajaga. Vahe on esi- ja tagumise vertikaali vahel.
Parieto-oktsipitaalse sulkuse projektsiooni määramiseks viiakse aju külgmise lõhe projektsioonijoon ja ülemine horisontaaljoon lõikekohani sagitaaljoonega. Kahe näidatud joone vahele jääv sagitaaljoone segment on jagatud kolmeks osaks. Soone asukoht vastab ülemise ja keskmise kolmandiku vahelisele piirile.
Stereotaktiline entsefalograafia meetod (kreeka keelest. sterios mahulised, ruumilised ja taksod - asukoht) on tehnikate ja arvutuste kogum, mis võimaldab suure täpsusega sisestada kanüüli (elektroodi) ettemääratud sügavale ajustruktuuri. Selleks on vaja stereotaktilist seadet, mis võrdleb aju tavalisi koordinaatpunkte (süsteeme) aparaadi koordinaatsüsteemiga, ajusisese orientiiride täpset anatoomilist määramist ja aju stereotaktilisi atlaseid.
Stereotaksiline aparaat on avanud uusi väljavaateid kõige raskemini ligipääsetavate (subkortikaalsete ja tüvi) ajustruktuuride uurimiseks, et uurida nende funktsiooni või devitalisatsiooniks teatud haiguste korral, näiteks parkinsonismi korral talamuse optikumi ventrolateraalse tuuma hävimine. Seade koosneb kolmest osast - basaalrõngast, elektroodihoidikuga juhtkaarest ja koordinaatsüsteemiga fantoomrõngast. Esiteks määrab kirurg pindmised (luu) orientiirid, seejärel teeb pneumoentsefalogrammi või ventrikulogrammi kahes põhiprojektsioonis. Neid andmeid kasutades, võrreldes aparaadi koordinaatsüsteemiga, määratakse intratserebraalsete struktuuride täpne lokaliseerimine.
Kolju sisemisel alusel on kolm astmelist kraniaalset lohku: eesmine, keskmine ja tagumine (fossa cranii anterior, media, posterior). Eesmine lohk on piiritletud keskmisest lohku väikeste tiibade servade ja sulcus chiasmatis'e ees paikneva luuharja (limbus sphenoidalis) servadega; keskmine lohk on eraldatud sella turcica tagumisest seljaosast ja mõlema oimuluu püramiidi ülemistest servadest.
Eesmine kraniaalne lohk (fossa cranii anterior) asub ninaõõne ja mõlema orbiidi kohal. Selle lohu kõige eesmine osa, üleminekul koljuvõlvile, piirneb eesmiste siinustega.
Aju otsmikusagarad asuvad süvendis. Crista galli külgedel asuvad haistmissibulad (bulbi olfactorii); viimasest saavad alguse haistmisrajad.
Eesmises koljuõõnes paiknevatest avadest asub foramen caecum kõige ees. See hõlmab kõvakesta protsessi mittepüsiva emissariga, mis ühendab ninaõõne veene sagitaalsiinusega. Selle ava taga ja crista galli külgedel on etmoidse luu perforeeritud plaadi (lamina cribrosa) avad, mis võimaldavad nn.olfactorii ja a.ethmoidalis anteriori läbipääsu a.ophthalmicast koos veeniga. ja samanimeline närv (kolmnärvi esimesest harust).
Enamiku eesmise koljuõõnde luumurdude puhul on kõige iseloomulikumaks tunnuseks verejooks ninast ja ninaneelust, samuti allaneelatud vere oksendamine. Verejooks võib olla mõõdukas, kui vasa ethmoidalia on rebenenud, ja raske, kui koobassiinus on kahjustatud. Sama sageli esineb hemorraagiaid silma sidekesta ja silmalau all ning silmalau naha all (otsmiku- või etmoidluu kahjustuse tagajärg). Orbiidi kudedes liigse hemorraagia korral täheldatakse silmamuna (eksoftalmuse) väljaulatumist. Tserebrospinaalvedeliku lekkimine ninast viitab haistmisnärvidega kaasnevate ajukelme protsesside rebendile. Kui hävib ka aju otsmik, võivad ajuaine osakesed nina kaudu välja pääseda.
Frontaalsiinuse seinte ja etmoidaalse labürindi rakkude kahjustamise korral võib õhk pääseda nahaaluskoesse (subkutaanne emfüseem) või koljuõõnde, ekstra või intraduraalselt (pneumotsefaalia).
Kahju nn. olfactorii põhjustab erineva raskusastmega lõhnahäireid (anosmiat). III, IV, VI närvi ja V närvi esimese haru düsfunktsioon sõltub vere kogunemisest orbiidi koesse (strabismus, pupillide muutused, otsmikunaha anesteesia). Mis puudutab II närvi, siis seda võib kahjustada eesmise protsessus clinoideus'e murd (piiril keskmise kraniaalse lohuga); Sagedamini esineb närvikestas hemorraagia.
Mädased põletikulised protsessid, mis mõjutavad koljuõõnde sisu, on sageli tingitud mädase protsessi üleminekust koljupõhjaga külgnevatest õõnsustest (orbiit, ninaõõs ja ninakõrvalurged, sise- ja keskkõrv). Nendel juhtudel võib protsess levida mitmel viisil: kontakt, hematogeenne, lümfogeenne. Eelkõige täheldatakse mõnikord mädase infektsiooni üleminekut eesmise koljuõõnde sisule eesmise siinuse empüeemi ja luude hävimise tagajärjel: sel juhul meningiit, epi- ja subduraalne abstsess ning otsmiku abstsess. ajusagara võib areneda. Selline abstsess tekib mädase infektsiooni leviku tagajärjel ninaõõnest mööda nn.olfactorii ja tractus olfactoriust ning ühenduste olemasolu sinus sagittalis superior ja ninaõõne veenide vahel võimaldab infektsioonil levida. levinud sagitaalsiinusesse.
Keskmise kraniaalse lohu (fossa cranii media) keskosa moodustab sphenoidse luu keha. See sisaldab sphenoidi (muidu peamist) siinust ja koljuõõne poole jääval pinnal on selle süvend - fossa sella, milles asub aju lisand (hüpofüüs). Laotades üle sella turcica lohu, moodustab kõvakesta sella diafragma (diaphragma sellae). Viimase keskel on auk, mille kaudu lehter (infundibulum) ühendab hüpofüüsi ajupõhjaga. Sella turcica ees, sulcus chiasmatises, on nägemisnärvi kiasm.
Keskmise koljuõõnde külgmistes osades, mille moodustavad sphenoidsete luude suured tiivad ja oimusluude püramiidide esipinnad, on aju oimusagarad. Lisaks on oimuluu püramiidi esipinnal (mõlemal küljel) selle tipus (impressio trigeminis) kolmiknärvi poolkuu ganglion. Õõnsus, kuhu sõlm asetatakse (cavum Meckeli), moodustub kõvakesta hargnemisel. Osa püramiidi esipinnast moodustab trumliõõne ülemise seina (tegmen tympani).
Keskmises koljuõõnes, sella turcica külgedel, asub praktilises mõttes üks olulisemaid kõvakesta siinus - koobassiinus (sinus cavernosus), millesse voolavad ülemised ja alumised oftalmoloogilised veenid.
Keskmise koljuõõnde avaustest asetseb eesmine pool optikakanalis (foramen opticum - BNA), mille kaudu liiguvad orbiidile n.opticus (II närv) ja a.ophathlmica. Sfenoidse luu väikese ja suure tiiva vahele moodustub fissura orbitalis superior, mille kaudu läbivad vv.ophthalmicae (superior et inferior), mis voolavad sinus cavernosusesse, ja närvid: n.oculomotorius (III närv), n. trochlearis (IV närv), n.ophthalmicus (kolmnärvi esimene haru), n.abducens (VI närv). Vahetult ülemise orbitaallõhe taga asub foramen rotundum, mis läbib n.maxillaris'e (kolmnärvi teine haru), ning foramen rotundumi taga ja mõnevõrra külgsuunas asub foramen ovale, mille kaudu n.mandibularis (kolmas haru) kolmiknärvi) ja põimikut ühendavad veenid läbivad venosus pterygoideust koos sinus cavernosus'ega. Ovaalse forameni taga ja väljapoole on foramen spinosus, mis võimaldab a.meningei media (a.maxillaris) läbida. Püramiidi tipu ja sphenoidse luu kere vahel on kõhrest koosnev foramen lacerum, mille kaudu läbib n.petrosus major (n.facialisest) ja sageli emissaar, mis ühendab plexus pterygoideust sinus cavernosus'ega. . Siin avaneb sisemise unearteri kanal.
Keskmise koljuõõnde piirkonna vigastustega, nagu ka eesmise koljuõõne piirkonna luumurdude korral, täheldatakse nina ja ninaneelu verejooksu. Need tekivad kas sphenoidse luu keha killustumise või koopa siinuse kahjustuse tagajärjel. Kavernoosse siinuse sees kulgeva sisemise unearteri kahjustus põhjustab tavaliselt surmava verejooksu. On juhtumeid, kui sellist tõsist verejooksu kohe ei teki ja siis on koopasiinuse sees oleva sisemise unearteri kahjustuse kliiniline ilming pulseerivad punnis silmad. See sõltub asjaolust, et kahjustatud unearteri veri tungib silma veenide süsteemi.
Kui oimuluu püramiid on murdunud ja kuulmekile rebend, tekib kõrvast verejooks, ajukelme kannu kahjustamisel lekib kõrvast tserebrospinaalvedelikku. Temporaalsagara purustamisel võivad kõrvast vabaneda ajuaine osakesed.
Keskmise koljuõõne piirkonna luumurdude korral kahjustatakse sageli VI, VII ja VIII närve, mille tagajärjeks on sisemine strabismus, näolihaste halvatus ja kahjustatud poole kuulmisfunktsiooni kaotus.
Mis puutub mädase protsessi levikusse kolju keskmise lohu sisusse, siis võib see mädase protsessi kaasata, kui infektsioon liigub silmaorbiidist, ninakõrvalurgetest ja keskkõrva seintest. Mädase infektsiooni oluliseks levikuks on vv.ophthalmicae, mille lüüasaamine põhjustab koopa siinuse tromboosi ja orbiidilt venoosse väljavoolu katkemist. Selle tagajärjeks on ülemise ja alumise silmalaugude turse ning silmamuna väljaulatuvus. Kavernoosse siinuse tromboos peegeldub mõnikord ka siinust läbivates närvides või selle seinte paksuses: III, IV, VI ja V esimene haru, sagedamini VI närvil.
Osa ajutise luu püramiidi eesmisest tahkest moodustab trummiõõne katuse - tegmen tympani. Kui selle plaadi terviklikkus on kahjustatud keskkõrva kroonilise mädanemise tagajärjel, võib tekkida abstsess: kas epiduraalne (kõvakeha ja luu vahel) või subduraalne (kõvakeha all). Mõnikord tekib difuusne mädane meningiit või aju oimusagara abstsess. Näonärvi kanal külgneb trumliõõne siseseinaga. Sageli on selle kanali sein väga õhuke ja siis võib keskkõrva põletikuline mädane protsess põhjustada näonärvi pareesi või halvatuse.
Tagumise kraniaalse lohu sisu(fossa cratiii posterior) on silla ja medulla oblongata, mis asuvad lohu esiosas, nõlval, ja väikeaju, mis täidab ülejäänud lohku.
Tagumises koljuõõnes paiknevatest kõvadest siinustest on olulisemad põiki siinus, mis läheb sigmoidsesse siinusesse, ja kuklaluu siinus.
Tagumise kraniaalse lohu avad paiknevad kindlas järjestuses. Kõige ees, oimuluu püramiidi tagumises servas asub sisemine kuulmisava (porus acusticus internus). A.labyrinthi (a.basilaris süsteemist) ja seda läbivad närvid - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Tagumises suunas on järgmine kägiõõs (foramen jugulare), mille esiosa läbivad närvid - glossopharyngeus (IX), vagus (X) ja accessorius Willisii (XI), tagumise osa kaudu - v.jugularis interna. Tagumise koljuõõnde keskosa hõivab suur kuklaluu (foramen occipitale magnum), millest läbib piklikaju koos oma membraanidega, aa.vertebrales (ja nende oksad - aa.spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales interni ja lisanärvi seljaaju juured (n.accessorius). Foramen magnumi küljel on foramen canalis hypoglossi, mille kaudu läbivad n.hypoglossus (XII) ja 1-2 veeni, mis ühendavad plexus venosus vertebralis internus ja v.jugularis interna. V asub sigmoidse sulkuse sees või selle läheduses. emissaria mastoidea, mis ühendab kuklaluu veeni ja kolju välispõhja veene sigmoidse siinusega.
Murrud tagumises koljuõõnes võivad põhjustada nahaaluseid hemorraagiaid kõrva taga, mis on seotud sutura mastoideooccipitalise kahjustusega. Need luumurrud ei põhjusta sageli välist verejooksu, sest... kuulmekile jääb terveks. Suletud luumurdude korral ei leki tserebrospinaalvedelikku ega eraldu ajuaine osakesi (väljapoole avanevaid kanaleid ei ole).
Tagumises koljuõõnes võib täheldada S-kujulise siinuse mädast kahjustust (siinusflebiit, siinuse tromboos). Sagedamini osaleb see mädase protsessis kokkupuutel oimusluu mastoidse osa rakkude põletikuga (mädane mastoidiit), kuid on ka juhtumeid, kus sisekõrva kahjustuse korral kandub mädane protsess üle põsekoesse (mädane). labürindiit). S-kujulises siinuses tekkiv tromb võib jõuda kägiõõnde ja liikuda sisemise kägiveeni sibula poole. Sel juhul on mõnikord kaasatud IX, X ja XI närvide patoloogilised protsessid, mis liiguvad sibula läheduses (neelamishäired, mis on tingitud velumi ja neelulihaste halvatusest, häälekähedus, hingamisraskused ja aeglane pulss, spasmid sternocleidomastoidus ja trapetslihas) . S-kujulise siinuse tromboos võib levida ka põiksiinusesse, mis on anastomoosi kaudu ühendatud sagitaalsiinusega ja poolkera pindmiste veenidega. Seetõttu võib verehüüvete moodustumine põiki siinuses põhjustada aju temporaalse või parietaalsagara abstsessi.
Sisekõrva mädane protsess võib põhjustada ka ajukelme hajusat põletikku (mädane leptomeningiit), mis on tingitud aju subarahnoidaalse ruumi ja sisekõrva perilümfaatilise ruumi vahelisest suhtlusest. Kui mäda tungib sisekõrvast läbi oimuluu püramiidi hävinud tagumise serva tagumisse koljuõõnde, võib tekkida väikeaju abstsess, mis tekib sageli kokkupuutel ja mastoidrakkude mädapõletikuga. Porus acusticus internust läbivad närvid võivad olla ka sisekõrva infektsiooni juhid.
OPERATIIVSETE SEKKUMISE PÕHIMÕTTED KOLJUÕES
Suurema kuklaluu punktsioon (suboktsipitaalne punktsioon).
Näidustused. Suboktsipitaalne punktsioon tehakse diagnostilisel eesmärgil, et uurida sel tasemel tserebrospinaalvedelikku ning viia röntgendiagnostika (pneumoentsefalograafia, müelograafia) eesmärgil tsisterni magnasse hapnikku, õhku või kontrastaineid (lipiodool jne).
Terapeutilistel eesmärkidel kasutatakse erinevate ravimite manustamiseks suboktsipitaalset punktsiooni.
Patsiendi ettevalmistus ja asend. Kael ja alumine peanahk raseeritakse ning operatsiooniväli valmistatakse ette tavapäraselt. Patsiendi asend lamab sageli külili, pea all on tugi nii, et kuklaluu eendumine ning kaela- ja rindkere selgroolülide ogajätked on samal joonel. Pea on kallutatud ettepoole nii palju kui võimalik. See suurendab kaugust esimese kaelalüli kaare ja foramen magnumi serva vahel.
Operatsiooni tehnika. Kirurg katsub protuberantia occipitalis externa ja II kaelalüli ogajätke ning selles piirkonnas tuimestab pehmed kuded 5-10 ml 2% novokaiini lahusega. Täpselt protuberantia occipitalis externa ja II kaelalüli ogajätke vahelise kauguse keskel. Spetsiaalse südamikuga nõela abil tehakse süst mööda keskjoont kaldus ülespoole 45-50° nurga all, kuni nõel peatub kuklaluu alumises osas (sügavus 3,0-3,5 cm). Kui nõela ots on jõudnud kuklaluuni, tõmmatakse see kergelt tagasi, tõstetakse välimine ots üles ja surutakse uuesti sügavale luusse. Korrates seda manipuleerimist mitu korda, järk-järgult, libistades mööda kuklaluu soomusi, jõuavad nad selle servani, liiguvad nõela ette ja läbistavad membraani atlantooccipitalis posterior.
Tserebrospinaalvedeliku tilkade ilmumine pärast mandriini nõelast eemaldamist näitab selle läbimist läbi tiheda atlanto-kuklamembraani ja sisenemist magna tsisternisse. Kui nõelast tuleb verd sisaldav tserebrospinaalvedelik, tuleb punktsioon katkestada. Sügavus, milleni nõel tuleb sukeldada, sõltub patsiendi vanusest, soost ja kehaehitusest. Keskmiselt on torkesügavus 4-5 cm.
Medulla oblongata kahjustamise ohu eest kaitsmiseks paigaldatakse nõelale spetsiaalne kummist kinnitus vastavalt nõela lubatud sukeldumissügavusele (4-5 cm).
Tsisternaalne punktsioon on vastunäidustatud kasvajate korral, mis paiknevad tagumises koljuõõnes ja ülemises emakakaela seljaajus.
Ajuvatsakeste punktsioon (ventrikulopunktsioon).
Näidustused. Ventrikulaarne punktsioon viiakse läbi diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel. Diagnostilist punktsiooni kasutatakse vatsakeste vedeliku saamiseks selle uurimise eesmärgil, intraventrikulaarse rõhu määramiseks, hapniku, õhu või kontrastainete (lipiodool jt) manustamiseks.
Terapeutiline vatsakeste punktsioon on näidustatud juhul, kui tserebrospinaalvedeliku süsteemi kiireloomuline mahalaadimine on vajalik selle blokeerimisel, vedeliku eemaldamiseks ventrikulaarsüsteemist pikemaks ajaks, s.t. liköörisüsteemi pikaajaliseks äravooluks, samuti ravimite manustamiseks ajuvatsakestesse.
Aju külgvatsakese eesmise sarve punktsioon
Orienteerumiseks tõmmake esmalt keskjoon ninasillast kuklaluu eendini (vastab sagitaalõmblusele) (joonis 7A,B). Seejärel märkige koronaalse õmbluse joon, mis asub 10–11 cm kulmuharja kohal. Nende joonte ristumiskohast, 2 cm küljele ja 2 cm ettepoole koronaalõmblusest, märgitakse kraniotoomia punktid. Paralleelselt sagitaalõmblusega tehakse 3-4 cm pikkune lineaarne pehmete kudede sisselõige. Luuümbris kooritakse raspatooriumiga ja otsmikuluusse puuritakse freesiga selleks ettenähtud kohta auk. Olles terava lusikaga luus oleva augu servad puhastanud, tehakse kõvakestasse terava skalpelliga avaskulaarsesse piirkonda 2 mm pikkune sisselõige. Selle sisselõike kaudu kasutatakse aju torkimiseks spetsiaalset nüri kanüüli, mille külgedel on augud. Kanüül liigutatakse rangelt paralleelselt suure faltsikujulise protsessiga kaldega biaurikulaarse joone (tavaline mõlemat kuulmekäiku ühendav joon) suunas 5-6 cm sügavusele, mida võetakse arvesse skaalal märgitud skaalal. kanüüli pind. Kui vajalik sügavus on saavutatud, kinnitab kirurg kanüüli kindlalt sõrmedega ja eemaldab sellelt südamiku. Vedelik on tavaliselt läbipaistev ja vabaneb harvadel juhtudel. Ajutõve korral voolab tserebrospinaalvedelik mõnikord ojana. Pärast vajaliku koguse tserebrospinaalvedeliku eemaldamist eemaldatakse kanüül ja haav õmmeldakse tihedalt kinni.
|
|
|
|
Riis. 7. Aju külgvatsakese eesmise ja tagumise sarve punktsiooni skeem.
A – rümba ava asukoht koronaalsete ja sagitaalõmbluste suhtes väljaspool sagitaalsiinuse projektsiooni;
B – nõel lastakse 5-6 cm sügavuselt biaurikulaarse joone suunas läbi puuraugu;
C – puuriaugu asukoht keskjoone suhtes ja kuklakujulise protuberantsi tase (lahtrisse on märgitud nõela löögi suund);
D – nõel juhitakse läbi puuraugu külgvatsakese tagumisse sarve. (Alates: Gloomy V.M., Vaskin I.S., Abrakov L.V. Operatiivne neurokirurgia. - L., 1959.)
Aju külgvatsakese tagumise sarve punktsioon
Operatsioon tehakse samal põhimõttel nagu külgvatsakese eesmise sarve punktsioon (joon. 7 C,D). Esmalt seadke punkt, mis asub 3-4 cm kuklaluu kohal ja 2,5-3,0 cm keskjoonest vasakule või paremale. See sõltub sellest, milline vatsake on ette nähtud punktsiooniks (parem või vasak).
Pärast näidatud kohas trepanatsiooniaugu tegemist lõigatakse kõvakesta lühikese vahemaa tagant lahti, seejärel sisestatakse kanüül ja liigutatakse seda ettepoole 6-7 cm kujuteldava joone suunas, mis kulgeb süstekohast ülemise välisservani. vastava külje orbiidist.
Verejooksu peatamine venoossetest siinustest.
Kolju läbitungivate haavade korral täheldatakse mõnikord ohtlikku verejooksu kõvakesta venoossetest siinustest, enamasti ülemisest sagitaalsiinusest ja harvemini põiki siinusest. Sõltuvalt põskkoopakahjustuse iseloomust kasutatakse erinevaid verejooksu peatamise meetodeid: tamponaadi, õmblust ja põskkoopa ligeerimist.
Ülemise sagitaalsiinuse tamponaad.
Tehakse haava esmane kirurgiline ravi ning luusse tehakse piisavalt lai (5-7 cm) trepanatsiooniauk, et oleks näha põsekoopa terveid alasid. Kui tekib verejooks, surutakse siinuse auk tampooniga. Seejärel võtavad nad pikad marliribad, mis asetatakse metoodiliselt verejooksu kohale voltides. Tampoonid sisestatakse siinuse vigastuskoha mõlemale küljele, asetades need koljuluu sisemise plaadi ja kõvakesta vahele. Tampoonid suruvad siinuse ülemise seina alumisele, põhjustades selle kokkuvarisemise ja seejärel selles kohas verehüübe moodustumise. Tampoonid eemaldatakse 12-14 päeva pärast.
Väikeste venoosse siinuse välisseina defektide korral võib haava sulgeda lihastüki (näiteks temporalis) või galea aponeurotica plaadiga, mis õmmeldakse eraldi sagedaste või parem pidevate õmblustega kõvakesta külge. mater. Mõnel juhul on Burdenko sõnul võimalik põskkoopahaav sulgeda kõvakesta väliskihist lõigatud klapiga. Vaskulaarse õmbluse paigaldamine siinusele on võimalik ainult väikeste lineaarsete rebendite korral selle ülemises seinas.
Kui ülaltoodud meetoditega ei ole verejooksu võimalik peatada, seotakse siinuse mõlemad otsad tugevate siidist ligatuuridega suurele ümmargusele nõelale.
Ülemise sagitaalse siinuse ligeerimine.
Nimetissõrme või tampooniga vajutades verejooksu ajutiselt tagasi hoides laiendage luudefekti kiiresti tangidega nii, et ülemine pikisiinus oleks piisavalt avatud. Pärast seda, väljudes keskjoonest 1,5–2,0 cm, tehakse kõvakesta mõlemale küljele sisselõige vigastuskoha eesmise ja tagumise siinusega paralleelselt. Nende sisselõigete kaudu sisestatakse kaks ligatuuri jämeda, järsult kõverdatud nõelaga 1,5 cm sügavusele ja siinus seotakse sidemega. Seejärel ligeeritakse kõik siinuse kahjustatud piirkonda voolavad veenid.
Riietumine a. meningea meedia.
Näidustused. Kolju suletud ja lahtised vigastused, millega kaasneb arteri vigastus ja epiduraalse või subduraalse hematoomi moodustumine.
Keskmise meningeaalarteri harude projektsioon määratakse Krenleini diagrammi alusel. Kraniotoomia üldiste reeglite kohaselt lõigatakse oimupiirkonnas (kahjustatud poolel) välja hobuserauakujuline aponeurootiline nahaklapp, mille alus on põskkoopakaarel ja skalpitakse allapoole. Pärast seda lõigatakse luuümbris nahahaava sees lahti, oimusluusse puuritakse freesiga mitu auku, moodustatakse luu- ja lihaskonna klapp, mis murtakse alusele. Verehüübed eemaldatakse tampooniga ja veritsussoon leitakse. Olles leidnud kahjustuskoha, haaravad nad kahe klambriga haava kohal ja all olevast arterist kinni ning seovad selle kahe ligatuuriga kinni. Subduraalse hematoomi korral lõigatakse kõvakesta lahti, eemaldatakse verehüübed ettevaatlikult soolalahuse vooluga, tühjendatakse õõnsus ja tehakse hemostaas. Õmblused asetatakse kõvakestale. Klapp asetatakse paika ja haav õmmeldakse kihiti.