Какви обрати. Навивки на мозъка
Кората на полукълбата е покрита с бразди и извивки (фиг. 22, фиг. 23, фиг. 24). Разграничете най-дълбоките първични бразди, които разделят полукълбата на дялове. Страничната бразда (Sylvieva) разделя фронталния лоб от темпоралния, централната бразда (Roland) - фронталния от париеталния. Париетално-окципиталната бразда е разположена на медиалната повърхност на полукълбото и разделя париеталните и тилните лобове; няма ясна граница между тези лобове на суперолатералната повърхност. На медиалната повърхност има цингуларен сулкус, който преминава в хипокампалния сулкус, който ограничава обонятелния мозък от останалите дялове.
Вторичните бразди са по-малко дълбоки, те разделят лобовете на извивки и са разположени извън едноименните извивки. Третичните (безименни) бразди придават на извивките индивидуална форма, увеличават площта на кората им.
В дълбочината на страничната бразда (фиг. 25) е островният лоб. От три страни е заобиколен от кръгла бразда, повърхността му е назъбена с бразди и извивки. Функционално инсулата е свързана с обонятелната медула.
Ориз. 22. Бразди и извивки по горната странична повърхност.
1. централна бразда (Роландов)
2. прецентрална бразда и гирус
3. горна фронтална бразда и гирус
4. средна фронтална извивка
5. долна фронтална бразда и извивка
6. гума
7. триъгълна част
8. орбитална повърхност
9. постцентрален бор и гирус
10. интрапариетална бразда
11. горна париетална лобула
12. долен париетален лобул
13. supramarginal gyrus (supramarginal)
14. ъглова извивка
15. странична бразда (Силвиев)
16. горна темпорална бразда и гирус
17. средна темпорална извивка
18. долна темпорална бразда и извивка
Ориз. 23. Бразди и извивки по медиалната повърхност
19. corpus callosum и неговата бразда
20. сивото вещество на corpus callosum
21. субкалцифицирано поле
22. паратерминален гирус
23. cingulate bor.and gyrus
24. провлак на cingulate gyrus
25. хипокампална бразда (назъбена извивка)
26. парацентрален лобул
27. прекунеус
28. клин
29. париетоокципитална бразда
30. шпора бразда
31. лингвална извивка
32. парахипокампална бразда и гирус
33. кука
34. носна бразда
35. медиална темпороципитална
36. латерална темпороципитална извивка
37. темпороципитална бразда
Фиг.24. Бразди и извивки на долната повърхност на полукълба мозък
1. обонятелна бразда
2. директен извивка
3. орбитални бразди
4. орбитални извивки (променлива)
5. долна темпорална бразда
6. парахипокампална (колатерална) бразда
7. парахипокампален извивка
8. темпороципитална бразда
9. шпора бразда
Фиг.25. островен лоб
11. кръгова бразда
12. централна бразда
13. дълга извивка
14. къси навивки
15. праг
Характерна особеност на човешкия мозък е невероятният размер на кората и сложното сгъване. - най-развитата област на мозъка, отговорна за нерефлексната дейност (памет, възприятие, познание, мислене и др.).
Образуването на кортикално-подкортикални структури става по време на ембрионално развитие, осигуряваща възможност за поставяне на кората в ограничен обем на черепа. Извивки (тежести) и бразди (sulci) съставляват неговата сгъната повърхност. Патологичните промени в размера или гънките на кората водят до тежки умствени увреждания и трудноразрешима епилепсия. Следователно кортикалното разширяване и сгъване се разглеждат като ключови процеси в еволюцията на мозъка.
Бразди и гирус: формиране и функции
Браздите и извивките в невроанатомията, които придават на мозъка набръчкан вид, изпълняват две важни функции. Те помагат за увеличаване на повърхността на кората, което позволява повече да се кондензира в нея и подобрява способността на мозъка да обработва информация. Браздите и извивките на мозъка образуват разделения, създавайки граници между дяловете на мозъка, разделяйки го на две полукълба.
Основни бразди:
- Интерхемисферната фисура е дълбока бразда в центъра на мозъка, която съдържа corpus callosum.
- Силвиевата фисура (латерална бразда) разделя париеталния и фронталния дял.
- Пукнатина на Роланд (централна бразда), разделяща веретеновидната извивка и хипокампалната извивка на долната повърхност на темпоралните дялове.
- Парието-окципитален - разделя париеталния и тилния дял.
- Шпорна фисура (шпоровидна бразда или изпъкнала фисура) - разположена в тилните лобове, разделя зрителната кора.
Основни извивки на мозъка:
- Ъгловата извивка на париеталния лоб помага при обработката на слухово и визуално разпознаване.
- Извивката на Broca (центърът на Broca) е област на мозъка, разположена в левия фронтален лоб при повечето хора, която контролира функциите, свързани с възпроизвеждането на речта.
- Сингуларният извивка, извита гънка, разположена над corpus callosum, е компонент на лимбичната система и обработва сензорни данни по отношение на емоциите и регулира агресивното поведение.
- Веретенообразният гирус се намира в темпоралния и тилния лоб и се състои от странични и медиални части. Смята се, че играе роля в разпознаването на думи и лица.
- Гирусът на хипокампа се сгъва по вътрешната повърхност на темпоралния лоб, който граничи с хипокампуса. играе важна роляза памет.
- Лингвална извивка в тилния лоб, участваща във визуалната обработка. Ограничава се от страничния жлеб и шпорната фисура. Отпред той контактува с парапопампалния извивка и заедно образуват медиалната част на веретеновидната извивка.
С развитието на ембриона се образуват извивки и бразди с появата на вдлъбнатини на повърхността. Не всички извивки се развиват едновременно. Първичната форма се формира от 10-та седмица на бременността (при хора), след това се развиват вторични и третични. Най-изпъкналата бразда е страничната. Следва централната, разделяща моторната кора (прецентрален гирус) от соматосензорния кортекс (постцентрален гирус). Повечето от кортикалните бразди и извивки на мозъка, чиято анатомия започва да се оформя между 24 и 38 гестационна седмица, продължават да растат и да се развиват след раждането на новороденото.
Ранното състояние на мозъка оказва силно влияние върху крайното ниво на гирификация. По-специално, има обратна връзка между кортикалната дебелина и гирификацията. Областите на мозъка с ниска стойност на дебелината имат повече високо нивогирификация. Обратното също е вярно, че областите на мозъка с висока стойност на дебелината (например, удебеляване на кората на хипокампалните извивки на мозъка) - ниско ниво на гирификация.
Лобове на мозъка и техните функции
Всяко от полукълбата е разделено на четири лоба: челен, париетален, темпорален и тилен. Повечето мозъчни функции разчитат на различни области в мозъка, които работят заедно, но всеки лоб изпълнява основна роля във връзка с определени функции.
Фронталния лоб е разположен в най-предната област на мозъчната кора, отделен от теменния лоб от централната бразда и от темпоралния лоб от страничната. По правило в областта са концентрирани най-важните изпълнителни функции за човек, включително регулиране на емоциите, планиране, разсъждение, решаване на проблеми.
Париеталният лоб е отговорен за интегрирането на сензорна информация, включително контакт, температура, налягане и болка. Благодарение на обработката, протичаща в париеталния лоб, е възможно да се различи докосването на два обекта в близки точки (а не като един обект). Този процес се нарича двуточков процес.
Темпоралният лоб също съдържа области, участващи в обработката на сензорна информация, особено важни за слуха, разпознаването на езика и формирането на паметта. Първичният слухов кортекс получава аудио информация през ушите и вторичните области и обработва данните, така че човекът да разбере какво чува (думи, смях, плач и т.н.). Медиалната (по-близо до центъра на мозъка) част съдържа хипокампуса, област, важна за паметта, ученето и възприемането на емоциите. Някои области на темпоралния лоб обработват сложна визуална информация, включително лица и сцени.
Клетъчни механизми, водещи до разширяване и сгъване на кората на главния мозък
Структурата на човешкия мозък го отличава от другите бозайници и поради тази причина може да обясни неговата уникалност умствен капацитетв сравнение с други животни. Броят на гънките в кората вероятно корелира с някои специфични когнитивни, сензорни и двигателни способности. Въпреки че няма ясно обяснение как възниква уникалното разделяне на човешкия мозък на бразди и извивки. Днес има напредък в разбирането на изключително сложни процесив мозъка, чиято кора е изградена с толкова много бразди и извивки. Въпреки факта, че всички клетки имат една и съща ДНК, се образуват различни невронни стволови клетки. Това е тяхната работа с различни свойствасъздава основната структура на мозъка, състояща се от неврони и глиални клетки.
Теленцефален невроепител
Растежът на мозъка се осъществява чрез два вида стволови клетки - невронни стволови клетки и невронни предшественици. И двете форми образуват невроните, които стават постоянни в мозъка, както и междинните клетки, които осигуряват градивните елементи за изграждането на мозъка. Четири различни вида стволови клетки определят структурата на кората.
По време на ранното ембрионално развитие разширяването на ростралния домейн на невралната тръба води до появата на две теленцефални везикули. Дорзалната половина на тези везикули е молекулярно определена като рудимент на мозъчната кора. На този етап кортикалната зачатка се състои изключително от монослой от невроепителни прогениторни клетки. Те са силно поляризирани и прикрепени един към друг чрез плътни връзки на нивото на апикалния домен (вътрешната повърхност на теленцефаличния пикочен мехур) и придвижват клетъчното ядро между апикалната (апикална) и базалната (долна) страна на невроепителия в координация с клетъчния цикъл.
- базално насочено движение по време на G1 фаза;
- базално положение по време на S-фаза;
- апикално насочено движение по време на G2 фаза;
- митоза на апикалната повърхност.
Цикличното движение е известно като интеркинетична ядрена миграция и е напълно асинхронно между невроепителните клетки, придавайки на невроепителия псевдостратифициран вид. Клетките претърпяват само симетрични самоагресивни деления, като всяко делене генерира две дъщерни клетки, следователно експоненциално увеличава техния брой. Тъй като те са основните прогениторни клетки на мозъчната кора, размерът на тяхната асоциация определя броя на получените неврогенни прогениторни клетки и крайния брой на кортикалните неврони и следователно има фундаментално влияние върху размера на зрелия мозъчен кортекс. Увеличаването на количеството води до разширяване на повърхността и образуване на невроепител.
Разпределение и неврогенеза
Непосредствено преди началото на неврогенезата, невроепителните прогениторни клетки започват да губят тесни връзки и придобиват характеристики, типични за глиалните клетки (включително експресия на мозъчен липид-свързващ протеин, виментин и Pax6), като по този начин се превръщат в апикални радиални глиални клетки (ARGC). Те също претърпяват интеркинетична ядрена миграция, делят се на апикалната повърхност на развиващия се кортекс и на този ранен етап също претърпяват самоподсилващи се деления.
Постепенно обаче те започват да се делят асиметрично, за да генерират една подобна клетка плюс друга клетка. Тези нови клетки се натрупват в базалната част на кортикалния анлаг, докато клетъчните тела на ARGC остават от апикалната страна, образувайки вентрикуларната зона (ZZ). С натрупването на клетки над GI, ARGC процесът се удължава, като остава прикрепен към базалната плоча и сега се нарича радиална глия. Асиметричните ARGC деления генерират един ARGC плюс един неврон или една междинна прогениторна клетка. Междинните прогенитори (вторични прогенитори без апикална-базална полярност) не претърпяват интеркинетична ядрена миграция, разделят се в слой, разположен във вентрикуларната субвентрикуларна зона (VZ), и всички те експресират транскрипционния фактор (Tbr2).
Разделя фронталния дял от париеталниядълбока централна бразда Централна бразда.
Започва от медиалната повърхност на полукълбото, преминава към горната му странична повърхност, върви по нея малко наклонено, отзад напред и обикновено не достига до страничната бразда на мозъка.
Приблизително успоредно на централната бразда прецентрална бразда,sulcus precentralis, но не достига до горния ръб на полусферата. Прецентралната бразда граничи с прецентралната извивка отпред gyrus precentralis.
Горен и долен фронтални бразди, sulci frontales superior et inferior, са насочени от прецентралната бразда напред.
Те разделят фронталния лоб на горния фронтален гирус, gyrus frontalis superior,който се намира над горната фронтална бразда и се простира до медиалната повърхност на полукълбото; средна фронтална извивка, gyrus frontalis medius,която е ограничена от горните и долните челни бразди. Орбиталният сегмент на тази извивка преминава към долната повърхност на фронталния лоб. В предните части на средната фронтална извивка се разграничават горната и долната част. долен фронтален гирус, gyrus frontalis inferior,лежи между долната фронтална бразда и страничната бразда на мозъка и клоните на страничната бразда на мозъка са разделени на няколко части.
Страничен жлеб, sulcus lateralis, е една от най-дълбоките бразди на мозъка. Той разделя темпоралния лоб от фронталния и париеталния. Страничната бразда лежи върху горната странична повърхност на всяко полукълбо и върви отгоре надолу и отпред.
В дълбините на тази бразда има депресия - странична ямка на мозъка, fossa lateralis cerebri, чието дъно е външната повърхност на острова.
Малки бразди, наречени клони, тръгват нагоре от страничната бразда. Най-постоянните от тях са възходящият клон, ramus ascendensи предния клон, ramus anterior; горната задна част на браздата се нарича заден клон, ramus posterior.
долен фронтален гирус,в рамките на който преминават възходящите и предните клони, се разделя от тези клони на три части: задната - покриващата част, pars opercularis, ограничен отпред от възходящия клон; средна - триъгълна част, pars triangularis, лежащ между възходящия и предния клон, а предната - орбиталната част, pars orbitalis, разположен между хоризонталния клон и долнолатералния ръб на фронталния лоб.
париетален лоблежи отзад на централната бразда, която го отделя от фронталния дял. Париеталният лоб е ограничен от темпоралния лоб от страничната бразда на мозъка, а от тилния лоб от част от теменно-тилната бразда, sulcus parietooccipitalis.
Протича успоредно на прецентралната извивка постцентрална извивка, gyrus postcentralisограничен отзад от постцентралната бразда, бразда постцентрален.
От него отзад, почти успоредно на надлъжната фисура на големия мозък, тръгва интрапариетална бразда, sulcus intraparietalis, разделяйки задните горни части на париеталния лоб на две гируси: горна теменна лобула, lobulus parietalis superior, разположен над интрапариеталната бразда, и долна париетална лобула, lobulus parietalis inferiorразположен надолу от интрапариеталната бразда.
В долния париетален лобул се разграничават две сравнително малки извивки: супрамаргинален извивка, gyrus supramarginalis, лежащ отпред и затварящ задните участъци на страничния жлеб и разположен отзад на предходния ъглова извивка, gyrus angularis, който затваря горната темпорална бразда.
Между възходящия клон и задния клон на латералната бразда на мозъка има част от кората, обозначена като фронто-париетална гума, оперкулум frontoparietale. Той включва задната част на долния фронтален извивка, долните участъци на прецентралните и постцентралните извивки и долната част на предната част на париеталния лоб.
Тилен лобна изпъкналата повърхност няма граници, отделящи го от париеталните и темпоралните лобове, с изключение на горната част на париетално-тилната бразда, която се намира на средната повърхност на полукълбото и отделя тилната част от париеталната . всичко три повърхноститилен лоб: изпъкнал страничен, апартамент медиаленИ вдлъбната долна, разположени на малкия мозък, имат редица бразди и извивки.
Браздите и извивките на изпъкналата странична повърхност на тилния лоб са нестабилни и често неравномерни в двете полукълба.
Най-голямата от браздите- напречна тилна бразда, sulcus occipitalis transversus. Понякога е продължение на задната интрапариетална бразда и в задната част преминава в непостоянна полулунна бразда, sulcus lunatus.
Приблизително 5 cm пред полюса на тилната част на долния ръб на горната странична повърхност на полукълбото има вдлъбнатина - преокципитален изрез, incisura preoccipitalis.
темпорален лобима най-ясно изразени граници. Отличава изпъкнала странична повърхност и вдлъбната долна.
Тъпият полюс на темпоралния лоб е обърнат напред и малко надолу. Страничната бразда на големия мозък рязко ограничава темпоралния лоб от фронталния лоб.
Две бразди, разположени на горната странична повърхност: горна темпорална бразда, sulcus temporalis superior и долна темпорална бразда, sulcus temporalis inferior, следвайки почти успоредно на страничната бразда на мозъка, разделя лоба на три темпорални извивки: отгоре, в средата и отдолу, gyri temporales superior, medius et inferior.
Тези части на темпоралния лоб, които с външната си повърхност са насочени към страничната бразда на мозъка, са нарязани с къси напречни темпорални бразди, sulci temporales transversi. Между тези бразди лежат 2-3 къси напречни темпорални извивки, gyri temporales transversазсвързани с извивките на темпоралния лоб и инсулата.
Островен дял (островче)лъжи на дъното на страничната ямкаголям мозък, fossa lateralis cerebri.
Представлява тристранна пирамида, обърната от върха си - полюса на острова - отпред и навън, към страничната бразда. От периферията островът е заобиколен от фронталния, париеталния и темпоралния дял, които участват в образуването на стените на страничната бразда на мозъка.
Основата на острова е заобиколена от три страни кръгъл жлеб на острова, sulcus circularis insulae, който постепенно изчезва близо до долната повърхност на острова. На това място има малко удебеляване - островен праг, limen insulae,лежащ на границата с долната повърхност на мозъка, между инсулата и предната перфорирана субстанция.
Повърхността на островчето е изрязана от дълбока централна бразда на островчето, sulcus centralis insulae.Това бразда отделяостровче на преден, голям и обратно,по-малък части.
На повърхността на острова се разграничават значителен брой по-малки островни извивки, gyri insulae.Предната част има няколко къси извивки на острова, gyri breves insulae, гръб - по-често една дълга извивка на острова, gyrus longus insulae.
Логистика на урока
1. Труп, череп.
2. Таблици и манекени по темата на урока
3. Комплект общохирургически инструменти
Технологична карта на изпълнение практическо занятие.
№ п / стр. | Етапи | Време (мин.) | Уроци | Местоположение |
1. | Проверка на работните тетрадки и нивото на подготовка на учениците по темата на практическото занятие | Работна тетрадка | стая за учене | |
2. | Коригиране на знанията и уменията на студентите чрез решаване на клинична ситуация | Клинична ситуация | стая за учене | |
3. | Анализ и проучване на материал за манекени, труп, гледане на демонстрационни видеоклипове | Модели, трупен материал | стая за учене | |
4. | Тестови контрол, решение на ситуационни проблеми | Тестове, ситуационни задачи | стая за учене | |
5. | Обобщаване на урока | - | стая за учене |
Клинична ситуация
Пострадала при ПТП е с фрактура на основата на черепа, придружена с кървене от ушите и симптоми на "очила".
Задачи:
1. Обяснете на какво ниво е настъпила фрактурата на основата на черепа?
2. Каква е основата на възникналите явления?
3. Прогностична стойност на ликвореята.
Решението на проблема:
1. Фрактурата на основата на черепа е локализирана в областта на средната черепна ямка.
2. Кървенето от ушите се причинява от увреждане на пирамидата на темпоралната кост, тъпанчевата мембрана и средната церебрална артерия. Симптомът на "точките" се дължи на разпространението на хематома през горната орбитална фисура във влакното на орбитата.
3. Ликворея - прогностично неблагоприятен симптом, показва увреждане на арахноида и дура матер.
мозъкът е покрит три черупки(фиг. 1), от които най-външната е dura mater encephali. Състои се от два листа, между които е положен тънък слой насипно влакно. Благодарение на това един лист от мембраната може лесно да се отдели от друг и да се използва за заместване на дефект в твърдата мозъчна обвивка (методът на Бурденко).
На свода на черепа твърдата мозъчна обвивка е хлабаво свързана с костите и лесно се отделя. Вътрешната повърхност на костите на самия черепен свод е облицована с филм от съединителна тъкан, който съдържа слой от клетки, наподобяващ ендотел; между него и подобен слой от клетки, покриващи външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка, се образува епидурално пространство, подобно на цепка. В основата на черепа твърдата мозъчна обвивка е много здраво свързана с костите, особено върху перфорираната плоча на етмоидната кост, в обиколката на турското седло, на кливуса, в областта на пирамидите на темпоралните кости. .
Съответствайки на средната линия на черепния свод или малко вдясно от него, има горен сърповиден процес на твърдата мозъчна обвивка (falx cerebri), който отделя едното мозъчно полукълбо от другото (фиг. 2). Простира се в сагитална посока от crista galli до protuberantia occipitalis interna.
Долният свободен ръб на полумесеца почти достига до калозното тяло (corpus callosum). В задната част мозъкът на полумесец се свързва с друг процес на твърдата мозъчна обвивка - покрива или палатката на малкия мозък (tentorium cerebelli), който отделя малкия мозък от мозъчните полукълба. Този процес на твърдата мозъчна обвивка е разположен почти хоризонтално, образувайки някаква арка и е прикрепен отзад - върху тилна кост(по напречните му бразди), отстрани - на горния ръб на пирамидата на двете темпорални кости, отпред - на processus clinoidei на клиновидната кост.
Ориз. 1. Черупки на мозъка, meninges encephali; изглед отпред:
1 - горен сагитален синус, sinus sagittalis superior;
2 - скалп;
3 - твърда черупка на мозъка, dura mater cranialis (encephali);
4 - арахноидна мембрана на мозъка, arachnoidea mater cranialis (encephali);
5 - мека черупка на мозъка, pia mater cranialis (encephali);
6 - мозъчни полукълба, hemispherium cerebralis;
7 - полумесец на мозъка, falx cerebri;
8 - арахноидна мембрана на мозъка, arachnoidea mater cranialis (encephali);
9 - черепна кост (diploe);
10 - перикраниум (надкостница на костите на черепа), перикраниум;
11 - сухожилие шлем, galea aponeurotica;
12 - гранулиране арахноидален, granulationes arachnoidales.
През по-голямата част от дължината на задната черепна ямка, малкомозъчната палатка отделя съдържанието на ямката от останалата част от черепната кухина и само в предната част на тенториума има овална формадупка - incisura tentorii (в противен случай - pachyon дупка), през която преминава стволовата част на мозъка. С горната си повърхност tentorium cerebelli се свързва по средната линия с falx cerebelli, а от долната повърхност на шатрата на малкия мозък, също по средната линия, се отклонява малък falx cerebelli, проникващ в жлеба между полукълбата на малкия мозък.
Ориз. 2. Процеси на твърдата мозъчна обвивка; Черепната кухина е отворена отляво:
2 - прорез на малкия мозък tentorium, incisura tentorii;
3 - малкия мозък tentorium, tentorium cerebelli;
4 - сърп на малкия мозък, falx cerebelli;
5 - тригеминална кухина, cavitas trigeminalis;
6 - диафрагма на седлото, diaphragma sellae;
7 - тенториум на малкия мозък, тенториум церебели.
В дебелината на процесите на твърдата мозъчна обвивка има венозни синуси, лишени от клапи (фиг. 3). Процесът във формата на полумесец на твърдата мозъчна обвивка по цялата си дължина съдържа горния сагитален венозен синус (sinus sagittalis superior), който е в съседство с костите на черепния свод и често се уврежда по време на наранявания и дава много силно, трудно спиращо кървене . Външната проекция на горния сагитален синус съответства на сагиталната линия, свързваща основата на носа с външния тил.
Долният свободен ръб на мозъчния сърп съдържа долния сагитален синус (sinus sagittalis inferior). По линията на свързване на полумесеца и шатрата на малкия мозък има прав синус (sinus rectus), в който се влива долният сагитален синус, както и голяма вена на мозъка (Galena).
Ориз. 3. Синуси на твърдата мозъчна обвивка; обща форма; Черепната кухина е отворена отляво:
1 - полумесец на мозъка, falx cerebri;
2 - долен сагитален синус, sinus sagittalis inferior;
3 - долен каменист синус, sinus petrosus inferior;
4 - горен сагитален синус, sinus sagittalis superior;
5 - сигмоиден синус, сигмоиден синус;
6 - напречен синус, напречен синус;
7 - голяма церебрална (Galena) вена, v.cerebri magna (Galeni);
8 - прав синус, синус ректус;
9 - палатка (палатка) на малкия мозък, tentorium cerebelli;
11 - маргинален синус, sinus marginalis;
12 - горен каменист синус, sinus petrosus superior;
13 - кавернозен синус, sinus cavernosus;
14 - каменисто-париетален синус, sinus sphenoparietalis;
15 - горни церебрални вени, vv.cerebrales superiores.
В дебелината на сърпа на малкия мозък, по линията на прикрепване към вътрешния тилен гребен, се съдържа тилният синус (sinus occipitalis).
В основата на черепа са разположени редица венозни синуси (фиг. 4). По средата черепна ямкаима кавернозен синус (sinus cavernosus). Този сдвоен синус, разположен от двете страни на турското седло, десният и левият синус са свързани чрез анастомози (интеркавернозни синуси, sinusi intercavernosi), образувайки пръстеновидния синус на Ридли - синус circularis (Ridleyi) (BNA). Кавернозният синус събира кръв от малките синуси на предната част на черепната кухина; освен това, което е особено важно, в него се вливат очните вени (vv.ophthalmicae), от които горната анастомозира с v.angularis във вътрешния ъгъл на окото. Чрез емисарите кавернозният синус е пряко свързан с дълбокия венозен плексус на лицето - plexus pterygoideus.
Ориз. 4. Венозни синуси на основата на черепа; поглед отгоре:
1 - базиларен сплит, plexus basilaris;
2 - горен сагитален синус, sinus sagittalis superior;
3 - клино-париетален синус, sinus sphenoparietalis;
4 - кавернозен синус, sinus cavernosus;
5 - долен каменист синус, sinus petrosus inferior;
6 - горен каменист синус, sinus petrosus superior;
7 - сигмоиден синус, сигмоиден синус;
8 - напречен синус, напречен синус;
9 - синусов дренаж, confluens sinuum;
10 - тилен синус, синус occipitalis;
11 - маргинален синус, sinus marginalis.
Вътре в кавернозния синус има a. carotis interna и n.abducens, а в дебелината на твърдата мозъчна обвивка, която образува външната стена на синуса, преминават нервите (броене отгоре надолу) - nn.oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. Полулунният възел е в непосредствена близост до външната стена на синуса, в задната му част. тригеминален нерв).
Напречният синус (sinus transversus) е разположен по протежение на едноименния жлеб (по линията на прикрепване на tentorium cerebelli) и продължава в сигмоидния (или S-образен) синус (sinus sigmoideus), разположен на вътрешната повърхност на мастоидната част на слепоочната кост до югуларния отвор, където преминава във вътрешната югуларна вена на горната луковица. Проекцията на напречния синус съответства на линия, която образува лека изпъкналост нагоре и свързва външната тилна издатина с горната задна част на мастоидния процес. Тази проекционна линия приблизително съответства на горната изпъкнала линия.
Горният сагитален, ректус, тилният и двата напречни синуси се сливат в областта на вътрешната тилна издатина, това сливане се нарича confluens sinuum. Външната проекция на сливането е тилната издатина. Сагиталният синус не се слива с други синуси, а преминава директно в десния напречен синус.
Паяжиновидната мембрана (arachnoidea encephali) е отделена от твърдата обвивка с подобно на процеп, така нареченото субдурално пространство. Тя е тънка, не съдържа кръвоносни съдове и, за разлика от пиа матер, не навлиза в браздите, които ограничават церебралния гирус.
Арахноидната мембрана образува специални власинки, които перфорират твърдата мозъчна обвивка и проникват в лумена на венозните синуси или оставят отпечатъци върху костите - те се наричат арахноидни гранулации (с други думи пахионни гранулации).
Най-близо до мозъка е pia mater encephali, която е богата на кръвоносни съдове; навлиза във всички бразди и прониква в мозъчните вентрикули, където гънките му с множество съдове образуват хороидните плексуси.
Между пиа матер и арахноида има цепнато субарахноидно (субарахноидно) пространство на мозъка, което директно преминава в същото пространство на гръбначния мозък и съдържа цереброспинална течност. Последният също изпълва четирите вентрикула на мозъка, от които IV комуникира със субарахноидалното пространство на мозъка през страничните отвори на отвора Luchca, а през медиалния отвор (форамен Magandi) комуникира с централния канал и субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. IV вентрикул комуникира с III вентрикул чрез Силвиев акведукт.
Във вентрикулите на мозъка, в допълнение към цереброспиналната течност, има хориоидни плексуси.
Страничният вентрикул на мозъка има централен участък (разположен в париеталния лоб) и три рога: преден (в предния лоб), заден (в тилния лоб) и долен (в темпоралния лоб). Чрез два интервентрикуларни отвора предните рога на двете странични вентрикули се свързват с третата камера.
Няколко разширени участъка на субарахноидалното пространство се наричат цистерни. Те са разположени главно в основата на мозъка, като най-голямо практическо значение има cisterna cerebellomedullaris, ограничена отгоре от малкия мозък, отпред от продълговатия мозък, отдолу и отзад от тази част на менингите, която граничи с membrana atlantooccipitalis . Цистерната комуникира с IV вентрикул през средния си отвор (форамен Маганди), а отдолу преминава в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. Пункция на тази цистерна (субоципинална пункция), която често се нарича също голяма цистерна на мозъка или задна цистерна, се използва за прилагане на лекарства, долни вътречерепно налягане(в някои случаи) и за диагностични цели.
Големи бразди и извивки на мозъка
Централната бразда, sulcus centralis (Rolando), разделя фронталния лоб от париета. Пред него е прецентралната извивка - gyrus precentralis (gyrus centralis anterior - BNA).
Зад централната бразда лежи задната централна извивка - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior - BNA).
Страничната бразда (или фисура) на мозъка, sulcus (fissura - BNA) lateralis cerebri (Sylvii), разделя фронталния и париеталния дял от темпоралния. Ако ръбовете на страничната фисура се разделят, се разкрива ямка (fossa lateralis cerebri), на дъното на която има остров (insula).
Теменно-тилната бразда (sulcus parietooccipitalis) разделя теменния лоб от тилния лоб.
Проекциите на браздите на мозъка върху обвивката на черепа се определят съгласно схемата на краниоцеребралната топография.
Ядрото на моторния анализатор е съсредоточено в прецентралната извивка и към мускулите долен крайникнай-високо разположените участъци на предния централен гирус са свързани, а най-ниско разположените са свързани с мускулите на устната кухина, фаринкса и ларинкса. Десният гирус е свързан с локомотивния апаратлявата половина на тялото, лявата страна - дясната половина (поради пресичането на пирамидалните пътища в продълговатия или гръбначния мозък).
Ядрото на кожния анализатор е концентрирано в постцентралния гирус. Постцентралният гирус, подобно на прецентралния, е свързан с противоположната половина на тялото.
Кръвоснабдяването на мозъка се осъществява от системите от четири артерии – вътрешна каротидна и вертебрална (фиг. 5). И двете вертебрални артериив основата на черепа се сливат, образувайки главната артерия (a.basilaris), която преминава в жлеба на долната повърхност на мозъчния мост. От a.basilaris се отклоняват две aa.cerebri posteriores, а от всяка a.carotis interna - a.cerebri media, a.cerebri anterior и a.communicans posterior. Последният свързва a.carotis interna с a.cerebri posterior. Освен това има анастомоза между предните артерии (aa.cerebri anteriores) (a.communicans anterior). Така възниква артериалният кръг на Уилис - circulus arteriosus cerebri (Willissii), който се намира в субарахноидалното пространство на основата на мозъка и се простира от предния ръб на кръста зрителни нервидо предната част на моста. В основата на черепа артериалният кръг обгражда turcica sela, а в основата на мозъка - мамиларните тела, сивата туберкула и оптичната хиазма.
Клоновете, които изграждат артериалния кръг, образуват две основни съдови системи:
1) артериите на мозъчната кора;
2) артериите на подкоровите възли.
От мозъчните артерии най-голямата и практически най-важната е средната - a.cerebri media (с други думи, артерията на страничната фисура на мозъка). В района на неговите клонове, по-често, отколкото в други региони, се наблюдават кръвоизливи и емболии, което също беше отбелязано от N.I. Пирогов.
Церебралните вени обикновено не придружават артериите. Има две системи: система на повърхностните вени и система на дълбоките вени. Първите са разположени на повърхността на мозъчните извивки, вторите - в дълбините на мозъка. И тези, и другите се вливат във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка, а дълбоките, сливайки се, образуват голяма вена на мозъка (v.cerebri magna) (Galeni), която се влива в sinus rectus. Голямата вена на мозъка е къс ствол (около 7 mm), разположен между удебеляването на corpus callosum и quadrigemina.
В системата на повърхностните вени има две анастомози, които са важни от практическа гледна точка: едната свързва sinus sagittalis superior със sinus cavernosus (троларова вена); другият обикновено свързва синус трансверзус с предишната анастомоза (вена на Labbé).
Ориз. 5. Артерии на мозъка в основата на черепа; поглед отгоре:
1 - предна комуникационна артерия, a.communicans anterior;
2 - предна церебрална артерия, a.cerebri anterior;
3 - очна артерия, a.ophtalmica;
4 - вътрешна каротидна артерия, a.carotis interna;
5 - средна церебрална артерия, a.cerebri media;
6 - горна хипофизна артерия, a. hypophysialis superior;
7 - задната комуникационна артерия, a.communicans posterior;
8 - горна церебеларна артерия, a.superior cerebelli;
9 - базиларна артерия, a.basillaris;
10 - канал каротидна артерия, canalis caroticus;
11 - предна долна церебеларна артерия, a.inferior anterior cerebelli;
12 - задна долна церебеларна артерия, a.inferior posterior cerebelli;
13 - предна спинална артерия, a. spinalis posterior;
14 - задна церебрална артерия, a.cerebri posterior
Схема на краниоцеребрална топография
На обвивката на черепа позицията на средната артерия на твърдата мозъчна обвивка и нейните клони се определя от схемата на краниоцеребралната (краниоцеребрална) топография, предложена от Krenlein (фиг. 6). Същата схема позволява да се проектират най-важните бразди на мозъчните полукълба върху обвивката на черепа. Схемата е изградена по следния начин.
Ориз. 6. Схема на краниоцеребрална топография (според Кренлайн-Брюсова).
ac - долна хоризонтална; df е средният хоризонтал; gi е горната хоризонтала; ag - предна вертикала; bh е средният вертикал; sg - задна вертикала.
От долния ръб на орбитата по зигоматичната дъга и горния ръб на външния слухов канал се изчертава долна хоризонтална линия. Успоредно на него се изчертава горна хоризонтална линия от горния ръб на орбитата. Начертават се три вертикални линии, перпендикулярни на хоризонталните линии: предната от средата на зигоматичната дъга, средната от ставата на долната челюст и задната от задната точка на основата на мастоидния процес. Тези вертикални линии продължават до сагиталната линия, която е начертана от основата на носа до външния тил.
Позицията на централната бразда на мозъка (браздата на Роланд), между фронталния и париеталния лоб, се определя от линията, свързваща точката на пресичане; задния вертикал със сагиталната линия и точката на пресичане на предния вертикал с горния хоризонтал; централната бразда е разположена между средния и задния вертикал.
Стволът на a.meningea media се определя на нивото на пресичането на предния вертикал и долния хоризонтал, с други думи, непосредствено над средата на зигоматичната дъга. Предният клон на артерията може да се намери на нивото на пресичането на предния вертикал с горния хоризонтал, а задният клон на нивото на пресичането на същото; хоризонтален с вертикален гръб. Позицията на предния клон може да се определи по различен начин: поставете 4 cm нагоре от зигоматичната дъга и начертайте хоризонтална линия на това ниво; след това от предния израстък на зигоматичната кост отстъпете 2,5 cm и нарисувайте вертикална линия. Ъгълът, образуван от тези линии, съответства на позицията на предния клон a. менингея медия.
За да се определи проекцията на страничната фисура на мозъка (Sylvian sulcus), която разделя фронталните и париеталните лобове от темпоралните лобове, ъгълът, образуван от проекционната линия на централната бразда и горния хоризонтал, се разделя с ъглополовяща. Пролуката е затворена между предния и задния вертикал.
За да се определи проекцията на париетално-тилната бразда, проекционната линия на страничната фисура на мозъка и горната хоризонтала се довеждат до пресечната точка със сагиталната линия. Сегментът на сагиталната линия, заграден между двете посочени линии, е разделен на три части. Положението на браздата съответства на границата между горната и средната третина.
Стереотактичен метод на енцефалография (от гръцки. стероид-обемни, пространствени и таксита-местоположение) е набор от техники и изчисления, които позволяват с голяма точност въвеждането на канюла (електрод) в предварително определена, дълбоко разположена структура на мозъка. За да направите това, е необходимо да имате стереотаксично устройство, което сравнява условните координатни точки (системи) на мозъка с координатната система на апарата, точно анатомично определяне на интрацеребрални ориентири и стереотаксични атласи на мозъка.
Стереотаксичният апарат откри нови перспективи за изследване на най-недостъпните (подкортикални и стволови) мозъчни структури за изследване на тяхната функция или за девитализация при определени заболявания, например разрушаване на вентролатералното ядро на таламуса при паркинсонизъм. Апаратът се състои от три части - базален пръстен, водач с електрододържач и фантомен пръстен с координатна система. Първо, хирургът определя повърхностните (костни) ориентири, след което провежда пневмоенцефалограма или вентрикулограма в две основни проекции. Според тези данни, в сравнение с координатната система на апарата, се определя точната локализация на интрацеребралните структури.
На вътрешната основа на черепа има три стъпаловидни черепни ями: предна, средна и задна (fossa cranii anterior, media, posterior). Предната ямка е ограничена от средната от ръбовете на малките крила на клиновидната кост и костния валяк (limbus sphenoidalis), лежащи пред sulcus chiasmatis; средната ямка е отделена от задната част на sela turcica и от горните ръбове на пирамидите на двете темпорални кости.
Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) се намира над носната кухина и двете очни кухини. Най-предната част на тази ямка граничи с фронталните синуси при прехода към черепния свод.
Фронталните лобове на мозъка са разположени във ямката. Отстрани на crista galli са обонятелните луковици (bulbi olfactorii); от последния започват обонятелните пътища.
От дупките в предната черепна ямка, foramen caecum е разположен най-отпред. Това включва процес на твърдата мозъчна обвивка с непостоянен емисар, свързващ вените на носната кухина със сагиталния синус. Зад този отвор и отстрани на crista galli са отворите на перфорираната плоча (lamina cribrosa) на етмоидната кост, преминаваща nn.olfactorii и a.ethmoidalis anterior от a.ophthalmica, придружена от вената и нерва на същата име (от първия клон на тригеминала).
За повечето фрактури в областта на предната черепна ямка най-характерният признак е кървене от носа и назофаринкса, както и повръщане на погълната кръв. Кървенето може да бъде умерено, ако vasa ethmoidalia е разкъсана, или тежко, ако кавернозният синус е повреден. Еднакво чести са кръвоизливите под конюнктивата на окото и клепача и под кожата на клепача (следствие от увреждане на челната или решетчатата кост). При обилен кръвоизлив във влакното на орбитата се наблюдава изпъкналост на очната ябълка (екзофталмус). Изтичането на цереброспинална течност от носа показва разкъсване на шпорите на менингите, които придружават обонятелните нерви. Ако фронталният дял на мозъка също е унищожен, тогава частици от медулата могат да излязат през носа.
Ако стените на фронталния синус и клетките на етмоидния лабиринт са повредени, въздухът може да излезе в подкожна тъкан(подкожен емфизем) или в черепната кухина, екстра или интрадурално (пневмоцефалия).
Щета nn. olfactorii причинява обонятелни разстройства (аносмия) в различна степен. Нарушаването на функциите на III, IV, VI нерви и първия клон на V нерв зависи от натрупването на кръв във влакната на орбитата (страбизъм, промени в зеницата, анестезия на кожата на челото). Що се отнася до втория нерв, той може да бъде повреден от фрактура на предния клиновиден процес (на границата със средната черепна ямка); по-често има кръвоизлив в обвивката на нерва.
Гнойни възпалителни процеси, които засягат съдържанието на черепните ямки, често са резултат от прехода на гноен процес от кухините, съседни на основата на черепа (очния гнездо, носната кухина и параназалните синуси, вътрешното и средното ухо). В тези случаи процесът може да се разпространи по няколко начина: контактен, хематогенен, лимфогенен. По-специално, преходът на гнойна инфекция към съдържанието на предната черепна ямка понякога се наблюдава в резултат на емпием на фронталния синус и костна деструкция: това може да развие менингит, епи- и субдурален абсцес, абсцес на фронталния лоб на Мозъкът. Такъв абсцес се развива в резултат на разпространение на гнойна инфекция от носната кухина по nn.olfactorii и tractus olfactorius, а наличието на връзки между sinus sagittalis superior и вените на носната кухина прави възможно инфекцията да премине към сагиталния синус.
Централната част на средната черепна ямка (fossa cranii media) се образува от тялото на клиновидната кост. Той съдържа сфеноидален (в противен случай - основен) синус, а на повърхността, обърната към черепната кухина, има вдлъбнатина - ямката на турското седло, в която се намира церебралният придатък (хипофизната жлеза). Хвърляйки над ямката на турското седло, твърдата мозъчна обвивка образува диафрагмата на седлото (diaphragma sellae). В центъра на последния има дупка, която преминава през фуния (infundibulum), която свързва хипофизната жлеза с основата на мозъка. Отпред на турското седло, в sulcus chiasmatis, е зрителната хиазма.
В страничните части на средната черепна ямка, образувана от големите крила на сфеноидните кости и предните повърхности на пирамидите на темпоралните кости, са темпоралните лобове на мозъка. В допълнение, на предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост (от всяка страна) на нейния връх (в impressio trigemini) е полулунният ганглий на тригеминалния нерв. Кухината, в която се намира възелът (cavum Meckeli), се образува от бифуркация на твърдата мозъчна обвивка. Част от предната повърхност на пирамидата образува горната стена на тъпанчевата кухина (tegmen tympani).
В рамките на средната черепна ямка, отстрани на sela turcica, се намира един от най-важните практични синуси на твърдата мозъчна обвивка - кавернозният (sinus cavernosus), в който се вливат горната и долната офталмологични вени.
От отворите на средната черепна ямка най-отпред лежи canalis opticus (foramen opticum - BNA), по който в орбитата преминават n.opticus (II нерв) и a.ophathlmica. Между малкото и голямото крило на клиновидната кост се образува fissura orbitalis superior, през която vv.ophthalmicae (superior et inferior) се влива в sinus cavernosus и нервите: n.oculomotorius (III нерв), n.trochlearis ( IV нерв), n.ophthalmicus (първи клон на тригеминалния нерв), n.abducens (VI нерв). Непосредствено зад горната орбитална цепнатина се намира foramen rotundum, преминаващ през n.maxillaris (вторият клон на тригеминалния нерв), а отзад и малко встрани от кръглия отвор е foramen ovale, през който преминава n.mandibularis (трето разклонение на тригеминалния нерв) и вените, свързващи плексуса, преминават през venosus pterygoideus със sinus cavernosus. Отзад и отвън овален отворима foramen spinosus, който прескача a.meningei media (a.maxillaris). Между върха на пирамидата и тялото на клиновидната кост има foramen lacerum, изграден от хрущял, през който преминава n.petrosus major (от n.facialis) и често емисар, който свързва plexus pterygoideus със sinus cavernosus. Тук се отваря и каналът на вътрешната каротидна артерия.
При наранявания в областта на средната черепна ямка, както и при фрактури в областта на предната черепна ямка, се наблюдава кървене от носа и назофаринкса. Те възникват в резултат или на фрагментация на тялото на клиновидната кост, или поради увреждане на кавернозния синус. Увреждането на вътрешната каротидна артерия, която минава вътре в кавернозния синус, обикновено води до фатално кървене. Има случаи, когато такова тежко кървене не настъпва веднага и тогава клиничната проява на увреждане на вътрешната каротидна артерия вътре в кавернозния синус е пулсиращо изпъкналост. Това зависи от факта, че кръвта от увредената каротидна артерия прониква в офталмологичната венозна система.
При фрактура на пирамидата на слепоочната кост и разкъсване на тимпаничната мембрана се появява кървене от ухото, а ако мозъчните обвивки са повредени, цереброспиналната течност изтича от ухото. Когато темпоралният лоб е смачкан, частици от медулата могат да излязат от ухото.
При фрактури в областта на средната черепна ямка често се увреждат VI, VII и VIII нерви, което води до вътрешен страбизъм, парализа на мимичните мускули на лицето, загуба на слухова функцияот засегнатата страна.
Що се отнася до разпространението на гнойния процес към съдържанието на средната черепна ямка, той може да бъде включен в гнойния процес, когато инфекцията преминава от орбитата, параназалните синуси и стените на средното ухо. Важен път за разпространение на гнойна инфекция е vv.ophthalmicae, поражението на което води до тромбоза на кавернозния синус и нарушено венозно изтичане от орбитата. Последицата от това е подуване на горния и долния клепач и изпъкване на очната ябълка. Тромбозата на кавернозния синус понякога се отразява и в нервите, преминаващи през синуса или в дебелината на стените му: III, IV, VI и първия клон на V, по-често на VI нерв.
Част от предното лице на пирамидата на темпоралната кост образува покрива на тъпанчевата кухина - tegmen tympani. Ако целостта на тази пластина е нарушена, в резултат на хронично нагнояване на средното ухо, може да се образува абсцес: епидурален (между твърдата мозъчна обвивка и костта) или субдурален (под твърдата мозъчна обвивка). Понякога се развива и дифузен гноен менингит или абсцес на темпоралния лоб на мозъка. Каналът на лицевия нерв граничи с вътрешната стена на тъпанчевата кухина. Често стената на този канал е много тънка и тогава възпалителният гноен процес на средното ухо може да причини пареза или парализа на лицевия нерв.
Съдържанието на задната черепна ямка(fossa cratiii posterior) са мостът и продълговатият мозък, разположени в предната част на ямката, на склона, и малкия мозък, който изпълнява останалата част от ямката.
От синусите на твърдата мозъчна обвивка, разположени в задната черепна ямка, най-важни са напречните, преминаващи в сигмоидния синус и тилната.
Отворите на задната черепна ямка са подредени в определена последователност. Най-отпред, на задната страна на пирамидата на темпоралната кост, се намира вътрешният слухов отвор (porus acusticus internus). A.labyrinthi (от системата на a.basilaris) и през него преминават нерви - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Следващ в задната посока е югуларният отвор (foramen jugulare), през чийто преден отдел преминават нервите - glossopharyngeus (IX), vagus (X) и accessorius Willisii (XI), през задния отдел - v.jugularis interna. Централната част на задната черепна ямка е заета от голям тилен отвор (foramen occipitale magnum), през който преминава продълговатия мозък със своите мембрани, aa. vertebrales (и техните клонове - aa. spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales вътрешни и гръбначни корени на допълнителния нерв ( n.accessorius). Отстрани на foramen magnum е foramen canalis hypoglossi, през който преминават n.hypoglossus (XII) и 1-2 вени, свързващи plexus venosus vertebralis internus и v.jugularis interna. В сигмоидния жлеб или до него е v. emissaria mastoidea, която свързва тилната вена и вените на външната основа на черепа със сигмоидния синус.
Фрактурите в областта на задната черепна ямка могат да причинят подкожни кръвоизливи зад ухото, свързани с увреждане на sutura mastoideooccipitalis. Тези фрактури често не предизвикват външно кървене, т.к тъпанчеостава непокътнат. Изтичането на цереброспиналната течност и освобождаването на частици от медулата при затворени фрактури не се наблюдават (няма канали, които да се отварят навън).
В задната черепна ямка може да се наблюдава гнойна лезия на S-образния синус (синусов флебит, синусова тромбоза). По-често се включва в гнойния процес чрез контакт по време на възпаление на клетките на мастоидната част на темпоралната кост ( гноен мастоидит), но има и случаи на преход на гнойния процес към синуса с увреждане вътрешно ухо(гноен лабиринтит). Тромбът, който се образува в S-образния синус, може да достигне югуларния отвор и да премине към луковицата на вътрешната югуларна вена. В същото време понякога има участие в патологичния процес на IX, X и XI нерви, преминаващи в близост до луковицата (нарушение на преглъщането поради парализа на палатинното перде и фарингеалните мускули, дрезгав глас, задух и забавяне на пулса, конвулсии на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул) . Тромбозата на S-образния синус може да се разпространи и в напречния синус, който е свързан чрез анастомози със сагиталния синус и с повърхностните вени на полукълбото. Следователно, образуването на кръвни съсиреци в напречния синус може да доведе до абсцес на темпоралния или париеталния лоб на мозъка.
Гноен процес във вътрешното ухо може също да причини дифузно възпаление на менингите (гноен лептоменингит) поради наличието на съобщение между субарахноидалното пространство на мозъка и перилимфатичното пространство на вътрешното ухо. С пробив на гной от вътрешното ухо в задната черепна ямка през унищожената задна страна на пирамидата на темпоралната кост може да се развие церебеларен абсцес, който често възниква при контакт и с гнойно възпаление на клетките на мастоидния процес. Нервите, преминаващи през porus acusticus internus, също могат да бъдат проводници на инфекция от вътрешното ухо.
ПРИНЦИПИ НА ХИРУРГИЯТА В ЧЕРЕПНАТА КУХИНА
Пункция на голяма тилна цистерна (субокципитална пункция).
Показания.За диагностични цели се извършва субокципитална пункция за изследване на цереброспиналната течност на това ниво и въвеждане на кислород, въздух или контрастни вещества(липиодол и др.) в голям резервоар за целите на рентгенова диагностика (пневмоенцефалография, миелография).
За терапевтични цели субокципиталната пункция се използва за прилагане на различни лекарствени вещества.
Подготовка и позиция на пациента.Шията и долната част на скалпа се обръсват и хирургичното поле се обработва както обикновено. Положението на пациента - по-често легнало настрани с възглавница под главата, така че тилната издатина и спинозните процеси на шийните и гръдните прешлени да са на една линия. Главата е наклонена максимално напред. Това увеличава разстоянието между лъка I шиен прешлени ръба на foramen magnum.
Оперативна техника.Хирургът опипва външната издатина на окципиталиса и спинозния процес на втория шиен прешлен и в тази област извършва анестезия на меките тъкани с 5-10 ml 2% разтвор на новокаин. Точно в средата на разстоянието между protuberantia occipitalis externa и спинозния израстък на втория шиен прешлен. Със специална игла с дорник се прави инжекция по средната линия в наклонена посока нагоре под ъгъл 45-50 °, докато иглата спре в долната част на тилната кост (дълбочина 3,0-3,5 cm). Когато върхът на иглата достигне тилната кост, тя се изтегля леко назад, външният край се повдига и отново се вкарва дълбоко в костта. Повтаряйки тази манипулация няколко пъти, постепенно, плъзгайки се по люспите на тилната кост, те достигат до нейния ръб, преместват иглата напред, пробиват мембраната atlantooccipitalis posterior.
Появата на капки цереброспинална течност след отстраняване на мандрина от иглата показва преминаването му през плътната атланто-окципитална мембрана и навлизане в голямата цистерна. Когато течност с кръв навлезе от иглата, пункцията трябва да се спре. Дълбочината, на която трябва да се потопи иглата, зависи от възрастта, пола, конституцията на пациента. Средната дълбочина на пробиване е 4-5 см.
За да се предпазите от риск от повреда продълговатия мозъквърху иглата се поставя специална гумена дюза, според допустимата дълбочина на потапяне на иглата (4-5 см).
Цистерналната пункция е противопоказана при тумори, разположени в задната черепна ямка и в горната цервикална област на гръбначния мозък.
Пункция на вентрикулите на мозъка (вентрикулопунктура).
Показания.Вентрикуларната пункция се извършва с диагностична и терапевтична цел. Диагностичната пункция се използва за получаване на вентрикуларна течност за целите на нейното изследване, за определяне на вътрекамерното налягане, за въвеждане на кислород, въздух или контрастни вещества (липиодол и др.).
Терапевтичната вентрикулопунктура е показана, ако е необходимо спешно разтоварване на цереброспиналната течностна система при симптоми на нейната блокада, за да се отстрани течността от камерната система за по-дълго време, т.е. за дълготраен дренаж на системата за цереброспинална течност, както и за въвеждане на лекарства във вентрикулите на мозъка.
Пункция на предния рог на страничния вентрикул на мозъка
За ориентация първо начертайте средна линия от моста на носа до тила (съответства на сагиталния шев) (фиг. 7A,B). След това се изчертава линия на коронарния шев, разположена на 10-11 cm над надбровната дъга. От пресечната точка на тези линии, на 2 cm отстрани и 2 cm отпред от коронарния шев, се отбелязват точки за краниотомия. Линеен разрез на меките тъкани с дължина 3-4 cm се извършва успоредно на сагиталния шев. Надкостницата се ексфолира с распатор и се пробива дупка в челната кост с фреза в предвидената точка. След почистване на ръбовете на дупката в костта с остра лъжица, с остър скалпел се прави разрез с дължина 2 mm в твърдата мозъчна обвивка в аваскуларната област. Чрез този разрез се използва специална тъпа канюла с дупки отстрани за пробиване на мозъка. Канюлата се придвижва строго успоредно на големия фалциформен израстък с наклон по посока на биаурикуларната линия (условна линия, свързваща двата слухови канала) до дълбочина 5-6 cm, което се взема предвид по скала, отпечатана на повърхността на канюлата. Когато се достигне необходимата дълбочина, хирургът фиксира добре канюлата с пръсти и отстранява мандрина от нея. Обикновено течността е прозрачна и се отделя на редки капки. При воднянка на мозъка цереброспиналната течност понякога тече в струя. След отстраняване на необходимото количество CSF, канюлата се отстранява и раната се зашива плътно.
|
|
|
|
Ориз. 7. Схема на пункция на предната и задни рогастраничен вентрикул на мозъка.
A - местоположението на отвора на бурта по отношение на коронарните и сагиталните шевове извън проекцията на сагиталния синус;
B - иглата е прекарана през отвора на бора на дълбочина 5-6 cm по посока на биаурикуларната линия;
C - местоположението на дупката на бора спрямо средната линия и нивото на тила (посоката на хода на иглата е посочена в рамката);
D - иглата е прекарана през отвора на бора в задния рог на страничната камера. (От: Мрачен В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В. Оперативна неврохирургия. - Л., 1959 г.)
Пункция на задния рог на страничния вентрикул на мозъка
Операцията се извършва по същия принцип като пункцията на предния рог на страничния вентрикул (фиг. 7 C, D). Първо се поставя точка, разположена на 3-4 см над тилната част и на 2,5-3,0 см от средната линия наляво или надясно. Зависи коя камера се планира да бъде пробита (дясна или лява).
След като се направи дупка в посочената точка, твърдата мозъчна обвивка се дисектира на кратко разстояние, след което канюлата се вкарва и напредва напред с 6-7 cm отпред с 6-7 cm по посока на въображаема линия, преминаваща от мястото на инжектиране до горната външна ръба на орбитата на съответната страна.
Спрете кървенето от венозните синуси.
Понякога се наблюдават проникващи рани на черепа опасно кървенеот венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка, най-често от горния сагитален синус и по-рядко от трансверзалния синус. В зависимост от естеството на нараняването на синусите, различни начиниспиране на кървенето: тампонада, зашиване и лигиране на синусите.
Тампонада на горния сагитален синус.
Извършва се първичната хирургична обработка на раната, като в костта се прави достатъчно широк (5-7 см) отвор за бурер, така че да се виждат непокътнати области на синуса. При поява на кървене дупката в синуса се притиска с тампон. След това се вземат дълги марлени ленти, които методично се поставят на гънки върху мястото на кървене. Тампони се поставят от двете страни на мястото на нараняване на синусите, като се поставят между вътрешната пластина на черепната кост и твърдата мозъчна обвивка. Тампоните притискат горната стена на синуса към долната, причинявайки колабиране и последващо образуване на кръвен съсирек на това място. Тампоните се отстраняват след 12-14 дни.
За малки дефекти външна стена sinus venosus, раната може да бъде затворена с парче мускул (например темпорален) или плоча от galea aponeurotica, която се зашива с отделни чести или по-добре непрекъснати шевове към твърдата мозъчна обвивка. В някои случаи е възможно да се затвори раната на синусите с клапа, изрязана от външния слой на твърдата мозъчна обвивка според Burdenko. Налагането на съдов шев върху синуса е възможно само при малки линейни разкъсвания на горната му стена.
Ако е невъзможно да се спре кървенето по горните методи, двата края на синуса се завързват със здрави копринени лигатури върху голяма кръгла игла.
Лигиране на горния сагитален синус.
Временно спиране на кървенето с натиск показалецили с тампон бързо разширете дефекта в костта с щипки, така че горният надлъжен синус да е отворен в достатъчна степен. След това на 1,5-2,0 cm от средната линия се разрязва твърдата мозъчна обвивка от двете страни успоредно на синуса отпред и отзад от мястото на нараняване. Две лигатури се прекарват през тези разрези с дебела, стръмно извита игла на дълбочина 1,5 cm и синусът се лигира. След това лигирайте всички вени, които се вливат в увредената област на синуса.
Обличане а. менингея медия.
Показания.Затворени и отворени наранявания на черепа, придружени от нараняване на артерията и образуване на епидурален или субдурален хематом.
Проекцията на клоните на средната менингеална артерия се определя въз основа на схемата на Кренлайн. Съгласно общите правила за трепанация на черепа, в темпоралната област (от увредената страна) се изрязва подковообразен кожен апоневротичен капак с основа на зигоматичната дъга и се скалпира отгоре надолу. След това периостът се дисектира в рамките на кожната рана, няколко дупки се пробиват в темпоралната кост с фреза, оформя се мускулно-скелетно ламбо и се счупва в основата. Тампоните премахват кръвни съсиреци и търсят кървящ съд. След като открият мястото на увреждане, те улавят артерията над и под раната с две скоби и я завързват с две лигатури. При наличие на субдурален хематом, твърдата мозъчна обвивка се дисектира, кръвните съсиреци се отстраняват внимателно с струя физиологичен разтвор, кухината се дренира и се извършва хемостаза. Налагат се конци върху твърдата мозъчна обвивка. Клабото се поставя на място и раната се зашива на слоеве.
Теоретични въпросикъм урока:
1. Вътрешната повърхност на основата на черепа.
2. Черупки на мозъка.
3. Венозни синуси на твърдата мозъчна обвивка.
4. Краниоцеребрална топография.
5. Клиника на фрактури на основата на черепа.
6. Хирургични интервенции на вътрешните структури на черепната кухина: показания, анатомична обосновка, техника.
Практическа част от урока:
1. Да може да определи основните ориентири и граници на основата на черепа.
2. Овладейте конструкцията на схемата на черепната топография на Krenlein и определете проекцията на вътречерепните образувания (sulci, средна менингеална артерия).
Въпроси за самоконтрол на знанията
1. Назовете границите и ориентирите на основата на черепа.
2. От какво се образуват предната, средната и задната черепна ямка?
3. Кои са "слабите места" на основата на черепа?
4. Какво е съотношението на твърдата мозъчна обвивка към костите на свода и основата на черепа?
5. Какви синуси на твърдата мозъчна обвивка принадлежат към синусите на свода и основата на черепа?
6. Как е връзката на венозните синуси с екстракраниалните вени?
7. Какви са характеристиките на разпределението на естеството на хематомите в междучерупковите пространства?
8. Каква е целта на черепно-мозъчната топографска схема на Крейнлайн?
Централната бразда, sulcus centralis (Rolando), разделя фронталния лоб от париета. Пред него е прецентралната извивка - gyrus precentralis (gyrus centralis anterior - BNA).
Зад централната бразда лежи задната централна извивка - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior - BNA).
Страничната бразда (или фисура) на мозъка, sulcus (fissura - BNA) lateralis cerebri (Sylvii), разделя фронталния и париеталния дял от темпоралния. Ако ръбовете на страничната фисура се разделят, се разкрива ямка (fossa lateralis cerebri), на дъното на която има остров (insula).
Теменно-тилната бразда (sulcus parietooccipitalis) разделя теменния лоб от тилния лоб.
Проекциите на браздите на мозъка върху обвивката на черепа се определят съгласно схемата на краниоцеребралната топография.
Ядрото на моторния анализатор е съсредоточено в прецентралната извивка, а най-високо разположените участъци на предната централна извивка са свързани с мускулите на долния крайник, а най-ниските са свързани с мускулите на устната кухина, фаринкса и ларинкса. Дясната извивка е свързана с двигателния апарат на лявата половина на тялото, лявата - с дясната половина (поради пресичането на пирамидните пътища в продълговатия или гръбначния мозък).
Ядрото на кожния анализатор е концентрирано в постцентралния гирус. Постцентралният гирус, подобно на прецентралния, е свързан с противоположната половина на тялото.
Кръвоснабдяването на мозъка се осъществява от системите от четири артерии – вътрешна каротидна и вертебрална (фиг. 5). И двете вертебрални артерии в основата на черепа се сливат, за да образуват главната артерия (a.basilaris), която преминава в жлеб на долната повърхност на мозъчния мост. От a.basilaris се отклоняват две aa.cerebri posteriores, а от всяка a.carotis interna - a.cerebri media, a.cerebri anterior и a.communicans posterior. Последният свързва a.carotis interna с a.cerebri posterior. Освен това има анастомоза между предните артерии (aa.cerebri anteriores) (a.communicans anterior). Така възниква артериалният кръг на Уилис - circulus arteriosus cerebri (Willissii), който се намира в субарахноидалното пространство на основата на мозъка и се простира от предния ръб на оптичната хиазма до предния ръб на моста. В основата на черепа артериалният кръг обгражда turcica sela, а в основата на мозъка - мамиларните тела, сивата туберкула и оптичната хиазма.
Клоновете, които изграждат артериалния кръг, образуват две основни съдови системи:
1) артериите на мозъчната кора;
2) артериите на подкоровите възли.
От мозъчните артерии най-голямата и практически най-важната е средната - a.cerebri media (с други думи, артерията на страничната фисура на мозъка). В района на неговите клонове, по-често, отколкото в други региони, се наблюдават кръвоизливи и емболии, което също беше отбелязано от N.I. Пирогов.
Церебралните вени обикновено не придружават артериите. Има две системи: система на повърхностните вени и система на дълбоките вени. Първите са разположени на повърхността на мозъчните извивки, вторите - в дълбините на мозъка. И тези, и другите се вливат във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка, а дълбоките, сливайки се, образуват голяма вена на мозъка (v.cerebri magna) (Galeni), която се влива в sinus rectus. Голямата вена на мозъка е къс ствол (около 7 mm), разположен между удебеляването на corpus callosum и quadrigemina.
В системата на повърхностните вени има две анастомози, които са важни от практическа гледна точка: едната свързва sinus sagittalis superior със sinus cavernosus (троларова вена); другият обикновено свързва синус трансверзус с предишната анастомоза (вена на Labbé).
Ориз. 5. Артерии на мозъка в основата на черепа; поглед отгоре:
1 - предна комуникационна артерия, a.communicans anterior;
2 - предна церебрална артерия, a.cerebri anterior;
3 - очна артерия, a.ophtalmica;
4 - вътрешна каротидна артерия, a.carotis interna;
5 - средна церебрална артерия, a.cerebri media;
6 - горна хипофизна артерия, a. hypophysialis superior;
7 - задната комуникационна артерия, a.communicans posterior;
8 - горна церебеларна артерия, a.superior cerebelli;
9 - базиларна артерия, a.basillaris;
10 - канал на каротидната артерия, canalis caroticus;
11 - предна долна церебеларна артерия, a.inferior anterior cerebelli;
12 - задна долна церебеларна артерия, a.inferior posterior cerebelli;
13 - предна спинална артерия, a. spinalis posterior;
14 - задна церебрална артерия, a.cerebri posterior
Схема на краниоцеребрална топография
На обвивката на черепа позицията на средната артерия на твърдата мозъчна обвивка и нейните клони се определя от схемата на краниоцеребралната (краниоцеребрална) топография, предложена от Krenlein (фиг. 6). Същата схема позволява да се проектират най-важните бразди на мозъчните полукълба върху обвивката на черепа. Схемата е изградена по следния начин.
Ориз. 6. Схема на краниоцеребрална топография (според Кренлайн-Брюсова).
ac - долна хоризонтална; df е средният хоризонтал; gi е горната хоризонтала; ag - предна вертикала; bh е средният вертикал; sg - задна вертикала.
От долния ръб на орбитата по зигоматичната дъга и горния ръб на външния слухов канал се изчертава долна хоризонтална линия. Успоредно на него се изчертава горна хоризонтална линия от горния ръб на орбитата. Начертават се три вертикални линии, перпендикулярни на хоризонталните линии: предната от средата на зигоматичната дъга, средната от ставата на долната челюст и задната от задната точка на основата на мастоидния процес. Тези вертикални линии продължават до сагиталната линия, която е начертана от основата на носа до външния тил.
Позицията на централната бразда на мозъка (браздата на Роланд), между фронталния и париеталния лоб, се определя от линията, свързваща точката на пресичане; задния вертикал със сагиталната линия и точката на пресичане на предния вертикал с горния хоризонтал; централната бразда е разположена между средния и задния вертикал.
Стволът на a.meningea media се определя на нивото на пресичането на предния вертикал и долния хоризонтал, с други думи, непосредствено над средата на зигоматичната дъга. Предният клон на артерията може да се намери на нивото на пресичането на предния вертикал с горния хоризонтал, а задният клон на нивото на пресичането на същото; хоризонтален с вертикален гръб. Позицията на предния клон може да се определи по различен начин: поставете 4 cm нагоре от зигоматичната дъга и начертайте хоризонтална линия на това ниво; след това от предния израстък на зигоматичната кост отстъпете 2,5 cm и нарисувайте вертикална линия. Ъгълът, образуван от тези линии, съответства на позицията на предния клон a. менингея медия.
За да се определи проекцията на страничната фисура на мозъка (Sylvian sulcus), която разделя фронталните и париеталните лобове от темпоралните лобове, ъгълът, образуван от проекционната линия на централната бразда и горния хоризонтал, се разделя с ъглополовяща. Пролуката е затворена между предния и задния вертикал.
За да се определи проекцията на париетално-тилната бразда, проекционната линия на страничната фисура на мозъка и горната хоризонтала се довеждат до пресечната точка със сагиталната линия. Сегментът на сагиталната линия, заграден между двете посочени линии, е разделен на три части. Положението на браздата съответства на границата между горната и средната третина.
Стереотактичен метод на енцефалография (от гръцки. стероид-обемни, пространствени и таксита-местоположение) е набор от техники и изчисления, които позволяват с голяма точност въвеждането на канюла (електрод) в предварително определена, дълбоко разположена структура на мозъка. За да направите това, е необходимо да имате стереотаксично устройство, което сравнява условните координатни точки (системи) на мозъка с координатната система на апарата, точно анатомично определяне на интрацеребрални ориентири и стереотаксични атласи на мозъка.
Стереотаксичният апарат откри нови перспективи за изследване на най-недостъпните (подкортикални и стволови) мозъчни структури за изследване на тяхната функция или за девитализация при определени заболявания, например разрушаване на вентролатералното ядро на таламуса при паркинсонизъм. Апаратът се състои от три части - базален пръстен, водач с електрододържач и фантомен пръстен с координатна система. Първо, хирургът определя повърхностните (костни) ориентири, след което провежда пневмоенцефалограма или вентрикулограма в две основни проекции. Според тези данни, в сравнение с координатната система на апарата, се определя точната локализация на интрацеребралните структури.
На вътрешната основа на черепа има три стъпаловидни черепни ями: предна, средна и задна (fossa cranii anterior, media, posterior). Предната ямка е ограничена от средната от ръбовете на малките крила на клиновидната кост и костния валяк (limbus sphenoidalis), лежащи пред sulcus chiasmatis; средната ямка е отделена от задната част на sela turcica и от горните ръбове на пирамидите на двете темпорални кости.
Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) се намира над носната кухина и двете очни кухини. Най-предната част на тази ямка граничи с фронталните синуси при прехода към черепния свод.
Фронталните лобове на мозъка са разположени във ямката. Отстрани на crista galli са обонятелните луковици (bulbi olfactorii); от последния започват обонятелните пътища.
От дупките в предната черепна ямка, foramen caecum е разположен най-отпред. Това включва процес на твърдата мозъчна обвивка с непостоянен емисар, свързващ вените на носната кухина със сагиталния синус. Зад този отвор и отстрани на crista galli са отворите на перфорираната плоча (lamina cribrosa) на етмоидната кост, преминаваща nn.olfactorii и a.ethmoidalis anterior от a.ophthalmica, придружена от вената и нерва на същата име (от първия клон на тригеминала).
За повечето фрактури в областта на предната черепна ямка най-характерният признак е кървене от носа и назофаринкса, както и повръщане на погълната кръв. Кървенето може да бъде умерено, ако vasa ethmoidalia е разкъсана, или тежко, ако кавернозният синус е повреден. Еднакво чести са кръвоизливите под конюнктивата на окото и клепача и под кожата на клепача (следствие от увреждане на челната или решетчатата кост). При обилен кръвоизлив във влакното на орбитата се наблюдава изпъкналост на очната ябълка (екзофталмус). Изтичането на цереброспинална течност от носа показва разкъсване на шпорите на менингите, които придружават обонятелните нерви. Ако фронталният дял на мозъка също е унищожен, тогава частици от медулата могат да излязат през носа.
Ако стените на фронталния синус и клетките на етмоидния лабиринт са повредени, въздухът може да излезе в подкожната тъкан (подкожен емфизем) или в черепната кухина, екстра или интрадурално (пневмоцефалия).
Щета nn. olfactorii причинява обонятелни разстройства (аносмия) в различна степен. Нарушаването на функциите на III, IV, VI нерви и първия клон на V нерв зависи от натрупването на кръв във влакната на орбитата (страбизъм, промени в зеницата, анестезия на кожата на челото). Що се отнася до втория нерв, той може да бъде повреден от фрактура на предния клиновиден процес (на границата със средната черепна ямка); по-често има кръвоизлив в обвивката на нерва.
Гнойни възпалителни процеси, които засягат съдържанието на черепните ямки, често са резултат от прехода на гноен процес от кухините, съседни на основата на черепа (очния гнездо, носната кухина и параназалните синуси, вътрешното и средното ухо). В тези случаи процесът може да се разпространи по няколко начина: контактен, хематогенен, лимфогенен. По-специално, преходът на гнойна инфекция към съдържанието на предната черепна ямка понякога се наблюдава в резултат на емпием на фронталния синус и костна деструкция: това може да развие менингит, епи- и субдурален абсцес, абсцес на фронталния лоб на Мозъкът. Такъв абсцес се развива в резултат на разпространение на гнойна инфекция от носната кухина по nn.olfactorii и tractus olfactorius, а наличието на връзки между sinus sagittalis superior и вените на носната кухина прави възможно инфекцията да премине към сагиталния синус.
Централната част на средната черепна ямка (fossa cranii media) се образува от тялото на клиновидната кост. Той съдържа сфеноидален (в противен случай - основен) синус, а на повърхността, обърната към черепната кухина, има вдлъбнатина - ямката на турското седло, в която се намира церебралният придатък (хипофизната жлеза). Хвърляйки над ямката на турското седло, твърдата мозъчна обвивка образува диафрагмата на седлото (diaphragma sellae). В центъра на последния има дупка, която преминава през фуния (infundibulum), която свързва хипофизната жлеза с основата на мозъка. Отпред на турското седло, в sulcus chiasmatis, е зрителната хиазма.
В страничните части на средната черепна ямка, образувана от големите крила на сфеноидните кости и предните повърхности на пирамидите на темпоралните кости, са темпоралните лобове на мозъка. В допълнение, на предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост (от всяка страна) на нейния връх (в impressio trigemini) е полулунният ганглий на тригеминалния нерв. Кухината, в която се намира възелът (cavum Meckeli), се образува от бифуркация на твърдата мозъчна обвивка. Част от предната повърхност на пирамидата образува горната стена на тъпанчевата кухина (tegmen tympani).
В рамките на средната черепна ямка, отстрани на sela turcica, се намира един от най-важните практични синуси на твърдата мозъчна обвивка - кавернозният (sinus cavernosus), в който се вливат горната и долната офталмологични вени.
От отворите на средната черепна ямка най-отпред лежи canalis opticus (foramen opticum - BNA), по който в орбитата преминават n.opticus (II нерв) и a.ophathlmica. Между малкото и голямото крило на клиновидната кост се образува fissura orbitalis superior, през която vv.ophthalmicae (superior et inferior) се влива в sinus cavernosus и нервите: n.oculomotorius (III нерв), n.trochlearis ( IV нерв), n.ophthalmicus (първи клон на тригеминалния нерв), n.abducens (VI нерв). Непосредствено зад горната орбитална цепнатина се намира foramen rotundum, преминаващ през n.maxillaris (вторият клон на тригеминалния нерв), а отзад и малко встрани от кръглия отвор е foramen ovale, през който преминава n.mandibularis (трето разклонение на тригеминалния нерв) и вените, свързващи плексуса, преминават през venosus pterygoideus със sinus cavernosus. Зад и навън от foramen ovale е foramen spinosus, който преминава a.meningei media (a.maxillaris). Между върха на пирамидата и тялото на клиновидната кост има foramen lacerum, изграден от хрущял, през който преминава n.petrosus major (от n.facialis) и често емисар, който свързва plexus pterygoideus със sinus cavernosus. Тук се отваря и каналът на вътрешната каротидна артерия.
При наранявания в областта на средната черепна ямка, както и при фрактури в областта на предната черепна ямка, се наблюдава кървене от носа и назофаринкса. Те възникват в резултат или на фрагментация на тялото на клиновидната кост, или поради увреждане на кавернозния синус. Увреждането на вътрешната каротидна артерия, която минава вътре в кавернозния синус, обикновено води до фатално кървене. Има случаи, когато такова тежко кървене не настъпва веднага и тогава клиничната проява на увреждане на вътрешната каротидна артерия вътре в кавернозния синус е пулсиращо изпъкналост. Това зависи от факта, че кръвта от увредената каротидна артерия прониква в офталмологичната венозна система.
При фрактура на пирамидата на слепоочната кост и разкъсване на тимпаничната мембрана се появява кървене от ухото, а ако мозъчните обвивки са повредени, цереброспиналната течност изтича от ухото. Когато темпоралният лоб е смачкан, частици от медулата могат да излязат от ухото.
При фрактури в областта на средната черепна ямка често се увреждат VI, VII и VIII нерви, което води до вътрешен страбизъм, парализа на мимическите мускули на лицето, загуба на слухова функция от страната на лезията. .
Що се отнася до разпространението на гнойния процес към съдържанието на средната черепна ямка, той може да бъде включен в гнойния процес, когато инфекцията преминава от орбитата, параназалните синуси и стените на средното ухо. Важен път за разпространение на гнойна инфекция е vv.ophthalmicae, поражението на което води до тромбоза на кавернозния синус и нарушено венозно изтичане от орбитата. Последицата от това е подуване на горния и долния клепач и изпъкване на очната ябълка. Тромбозата на кавернозния синус понякога се отразява и в нервите, преминаващи през синуса или в дебелината на стените му: III, IV, VI и първия клон на V, по-често на VI нерв.
Част от предното лице на пирамидата на темпоралната кост образува покрива на тъпанчевата кухина - tegmen tympani. Ако целостта на тази пластина е нарушена, в резултат на хронично нагнояване на средното ухо, може да се образува абсцес: епидурален (между твърдата мозъчна обвивка и костта) или субдурален (под твърдата мозъчна обвивка). Понякога се развива и дифузен гноен менингит или абсцес на темпоралния лоб на мозъка. Каналът на лицевия нерв граничи с вътрешната стена на тъпанчевата кухина. Често стената на този канал е много тънка и тогава възпалителният гноен процес на средното ухо може да причини пареза или парализа на лицевия нерв.
Съдържанието на задната черепна ямка(fossa cratiii posterior) са мостът и продълговатият мозък, разположени в предната част на ямката, на склона, и малкия мозък, който изпълнява останалата част от ямката.
От синусите на твърдата мозъчна обвивка, разположени в задната черепна ямка, най-важни са напречните, преминаващи в сигмоидния синус и тилната.
Отворите на задната черепна ямка са подредени в определена последователност. Най-отпред, на задната страна на пирамидата на темпоралната кост, се намира вътрешният слухов отвор (porus acusticus internus). A.labyrinthi (от системата на a.basilaris) и през него преминават нерви - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Следващ в задната посока е югуларният отвор (foramen jugulare), през чийто преден отдел преминават нервите - glossopharyngeus (IX), vagus (X) и accessorius Willisii (XI), през задния отдел - v.jugularis interna. Централната част на задната черепна ямка е заета от голям тилен отвор (foramen occipitale magnum), през който преминава продълговатия мозък със своите мембрани, aa. vertebrales (и техните клонове - aa. spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales вътрешни и гръбначни корени на допълнителния нерв ( n.accessorius). Отстрани на foramen magnum е foramen canalis hypoglossi, през който преминават n.hypoglossus (XII) и 1-2 вени, свързващи plexus venosus vertebralis internus и v.jugularis interna. В сигмоидния жлеб или до него е v. emissaria mastoidea, която свързва тилната вена и вените на външната основа на черепа със сигмоидния синус.
Фрактурите в областта на задната черепна ямка могат да причинят подкожни кръвоизливи зад ухото, свързани с увреждане на sutura mastoideooccipitalis. Тези фрактури често не предизвикват външно кървене, т.к тъпанчето остава непокътнато. Изтичането на цереброспиналната течност и освобождаването на частици от медулата при затворени фрактури не се наблюдават (няма канали, които да се отварят навън).
В задната черепна ямка може да се наблюдава гнойна лезия на S-образния синус (синусов флебит, синусова тромбоза). По-често той се включва в гнойния процес чрез контакт с възпаление на клетките на мастоидната част на темпоралната кост (гноен мастоидит), но има и случаи на преход на гнойния процес към синуса с увреждане на вътрешната ухо (гноен лабиринтит). Тромбът, който се образува в S-образния синус, може да достигне югуларния отвор и да премине към луковицата на вътрешната югуларна вена. В същото време понякога има участие в патологичния процес на IX, X и XI нерви, преминаващи в близост до луковицата (нарушение на преглъщането поради парализа на палатинното перде и фарингеалните мускули, дрезгав глас, задух и забавяне на пулса, конвулсии на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул) . Тромбозата на S-образния синус може да се разпространи и в напречния синус, който е свързан чрез анастомози със сагиталния синус и с повърхностните вени на полукълбото. Следователно, образуването на кръвни съсиреци в напречния синус може да доведе до абсцес на темпоралния или париеталния лоб на мозъка.
Гноен процес във вътрешното ухо може също да причини дифузно възпаление на менингите (гноен лептоменингит) поради наличието на съобщение между субарахноидалното пространство на мозъка и перилимфатичното пространство на вътрешното ухо. С пробив на гной от вътрешното ухо в задната черепна ямка през унищожената задна страна на пирамидата на темпоралната кост може да се развие церебеларен абсцес, който често възниква при контакт и с гнойно възпаление на клетките на мастоидния процес. Нервите, преминаващи през porus acusticus internus, също могат да бъдат проводници на инфекция от вътрешното ухо.
ПРИНЦИПИ НА ХИРУРГИЯТА В ЧЕРЕПНАТА КУХИНА
Пункция на голяма тилна цистерна (субокципитална пункция).
Показания.За диагностични цели се извършва субокципитална пункция за изследване на цереброспиналната течност на това ниво и въвеждане на кислород, въздух или контрастни вещества (липиодол и др.) В голям резервоар за целите на рентгеновата диагностика (пневмоенцефалография, миелография).
За терапевтични цели субокципиталната пункция се използва за прилагане на различни лекарствени вещества.
Подготовка и позиция на пациента.Шията и долната част на скалпа се обръсват и хирургичното поле се обработва както обикновено. Позицията на пациента - по-често легнала настрани с ролка под главата, така че тилната изпъкналост и спинозните процеси на шийните и гръдните прешлени да са на една линия. Главата е наклонена максимално напред. Това увеличава разстоянието между дъгата на I шиен прешлен и ръба на foramen magnum.
Оперативна техника.Хирургът опипва външната издатина на окципиталиса и спинозния процес на втория шиен прешлен и в тази област извършва анестезия на меките тъкани с 5-10 ml 2% разтвор на новокаин. Точно в средата на разстоянието между protuberantia occipitalis externa и спинозния израстък на втория шиен прешлен. Със специална игла с дорник се прави инжекция по средната линия в наклонена посока нагоре под ъгъл 45-50 °, докато иглата спре в долната част на тилната кост (дълбочина 3,0-3,5 cm). Когато върхът на иглата достигне тилната кост, тя се изтегля леко назад, външният край се повдига и отново се вкарва дълбоко в костта. Повтаряйки тази манипулация няколко пъти, постепенно, плъзгайки се по люспите на тилната кост, те достигат до нейния ръб, преместват иглата напред, пробиват мембраната atlantooccipitalis posterior.
Появата на капки цереброспинална течност след отстраняване на мандрина от иглата показва преминаването му през плътната атланто-окципитална мембрана и навлизане в голямата цистерна. Когато течност с кръв навлезе от иглата, пункцията трябва да се спре. Дълбочината, на която трябва да се потопи иглата, зависи от възрастта, пола, конституцията на пациента. Средната дълбочина на пробиване е 4-5 см.
За да се предпази от опасност от увреждане на продълговатия мозък, върху иглата се поставя специална гумена дюза според допустимата дълбочина на потапяне на иглата (4-5 cm).
Цистерналната пункция е противопоказана при тумори, разположени в задната черепна ямка и в горната цервикална област на гръбначния мозък.
Пункция на вентрикулите на мозъка (вентрикулопунктура).
Показания.Вентрикуларната пункция се извършва с диагностична и терапевтична цел. Диагностичната пункция се използва за получаване на вентрикуларна течност за целите на нейното изследване, за определяне на вътрекамерното налягане, за въвеждане на кислород, въздух или контрастни вещества (липиодол и др.).
Терапевтичната вентрикулопунктура е показана, ако е необходимо спешно разтоварване на цереброспиналната течностна система при симптоми на нейната блокада, за да се отстрани течността от камерната система за по-дълго време, т.е. за дълготраен дренаж на системата за цереброспинална течност, както и за въвеждане на лекарства във вентрикулите на мозъка.
Пункция на предния рог на страничния вентрикул на мозъка
За ориентация първо начертайте средна линия от моста на носа до тила (съответства на сагиталния шев) (фиг. 7A,B). След това се изчертава линия на коронарния шев, разположена на 10-11 cm над надбровната дъга. От пресечната точка на тези линии, на 2 cm отстрани и 2 cm отпред от коронарния шев, се отбелязват точки за краниотомия. Линеен разрез на меките тъкани с дължина 3-4 cm се извършва успоредно на сагиталния шев. Надкостницата се ексфолира с распатор и се пробива дупка в челната кост с фреза в предвидената точка. След почистване на ръбовете на дупката в костта с остра лъжица, с остър скалпел се прави разрез с дължина 2 mm в твърдата мозъчна обвивка в аваскуларната област. Чрез този разрез се използва специална тъпа канюла с дупки отстрани за пробиване на мозъка. Канюлата се придвижва строго успоредно на големия фалциформен израстък с наклон по посока на биаурикуларната линия (условна линия, свързваща двата слухови канала) до дълбочина 5-6 cm, което се взема предвид по скала, отпечатана на повърхността на канюлата. Когато се достигне необходимата дълбочина, хирургът фиксира добре канюлата с пръсти и отстранява мандрина от нея. Обикновено течността е прозрачна и се отделя на редки капки. При воднянка на мозъка цереброспиналната течност понякога тече в струя. След отстраняване на необходимото количество CSF, канюлата се отстранява и раната се зашива плътно.
|
|
|
|
Ориз. 7. Схема на пункция на предните и задните рога на страничния вентрикул на мозъка.
A - местоположението на отвора на бурта по отношение на коронарните и сагиталните шевове извън проекцията на сагиталния синус;
B - иглата е прекарана през отвора на бора на дълбочина 5-6 cm по посока на биаурикуларната линия;
C - местоположението на дупката на бора спрямо средната линия и нивото на тила (посоката на хода на иглата е посочена в рамката);
D - иглата е прекарана през отвора на бора в задния рог на страничната камера. (От: Мрачен В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В. Оперативна неврохирургия. - Л., 1959 г.)
Пункция на задния рог на страничния вентрикул на мозъка
Операцията се извършва по същия принцип като пункцията на предния рог на страничния вентрикул (фиг. 7 C, D). Първо се поставя точка, разположена на 3-4 см над тилната част и на 2,5-3,0 см от средната линия наляво или надясно. Зависи коя камера се планира да бъде пробита (дясна или лява).
След като се направи дупка в посочената точка, твърдата мозъчна обвивка се дисектира на кратко разстояние, след което канюлата се вкарва и напредва напред с 6-7 cm отпред с 6-7 cm по посока на въображаема линия, преминаваща от мястото на инжектиране до горната външна ръба на орбитата на съответната страна.
Спрете кървенето от венозните синуси.
При проникващи рани на черепа понякога се наблюдава опасно кървене от венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка, най-често от горния сагитален синус и по-рядко от напречния синус. В зависимост от естеството на нараняването на синусите се използват различни методи за спиране на кървенето: тампонада, зашиване и лигиране на синусите.
Тампонада на горния сагитален синус.
Извършва се първичната хирургична обработка на раната, като в костта се прави достатъчно широк (5-7 см) отвор за бурер, така че да се виждат непокътнати области на синуса. При поява на кървене дупката в синуса се притиска с тампон. След това се вземат дълги марлени ленти, които методично се поставят на гънки върху мястото на кървене. Тампони се поставят от двете страни на мястото на нараняване на синусите, като се поставят между вътрешната пластина на черепната кост и твърдата мозъчна обвивка. Тампоните притискат горната стена на синуса към долната, причинявайки колабиране и последващо образуване на кръвен съсирек на това място. Тампоните се отстраняват след 12-14 дни.
При малки дефекти във външната стена на венозния синус раната може да бъде затворена с парче мускул (например темпорален) или плоча от galea aponeurotica, която се зашива с отделни чести или по-добре непрекъснати шевове към дурата. матер. В някои случаи е възможно да се затвори раната на синусите с клапа, изрязана от външния слой на твърдата мозъчна обвивка според Burdenko. Налагането на съдов шев върху синуса е възможно само при малки линейни разкъсвания на горната му стена.
Ако е невъзможно да се спре кървенето по горните методи, двата края на синуса се завързват със здрави копринени лигатури върху голяма кръгла игла.
Лигиране на горния сагитален синус.
Задържайки временно кървенето чрез натискане с показалец или тампон, бързо разширете дефекта в костта с щипки, така че горният надлъжен синус да бъде отворен в достатъчна степен. След това на 1,5-2,0 cm от средната линия се разрязва твърдата мозъчна обвивка от двете страни успоредно на синуса отпред и отзад от мястото на нараняване. Две лигатури се прекарват през тези разрези с дебела, стръмно извита игла на дълбочина 1,5 cm и синусът се лигира. След това лигирайте всички вени, които се вливат в увредената област на синуса.
Обличане а. менингея медия.
Показания.Затворени и отворени наранявания на черепа, придружени от нараняване на артерията и образуване на епидурален или субдурален хематом.
Проекцията на клоните на средната менингеална артерия се определя въз основа на схемата на Кренлайн. Съгласно общите правила за трепанация на черепа, в темпоралната област (от увредената страна) се изрязва подковообразен кожен апоневротичен капак с основа на зигоматичната дъга и се скалпира отгоре надолу. След това периостът се дисектира в рамките на кожната рана, няколко дупки се пробиват в темпоралната кост с фреза, оформя се мускулно-скелетно ламбо и се счупва в основата. Тампоните премахват кръвни съсиреци и търсят кървящ съд. След като открият мястото на увреждане, те улавят артерията над и под раната с две скоби и я завързват с две лигатури. При наличие на субдурален хематом, твърдата мозъчна обвивка се дисектира, кръвните съсиреци се отстраняват внимателно с струя физиологичен разтвор, кухината се дренира и се извършва хемостаза. Налагат се конци върху твърдата мозъчна обвивка. Клабото се поставя на място и раната се зашива на слоеве.