Mis on hemorraagilised tüsistused? Näidustused hepariini kasutamiseks Hemorraagiliste tüsistuste oht hepariinravi ajal
Ägeda koronaarsündroomi antitrombootilise ravi tüsistused.
Vene Föderatsiooni austatud arst, intensiivraviosakonna anestesioloog-reanimatolog Riigieelarveline tervishoiuasutus "Brjanski piirkondlik kardioloogiline dispanser"
ST-segmendi elevatsioonita ACS-i (äge koronaarsündroomi) ravi aluseks on aktiivne antitrombootiline ravi, mis koosneb trombotsüütidevastaste ainete aspiriini ja klopidogreeli kasutamisest kombinatsioonis antikoagulandiga - hepariiniga (fraktsioneerimata või madala molekulmassiga) või sünteetilise faktoriga Xa. inhibiitor (fondapariinuks). Antitrombootilise ravi kõige olulisem komponent ST-segmendi elevatsiooniga ACS-i ravis on trombolüütiline ravi. Järgmisena käsitletakse antitrombootilise ravi tüsistusi.
Trombolüüsi peamised tüsistused:
1. Verejooks(sealhulgas kõige raskem - intrakraniaalne) - arenevad vere hüübimisprotsesside pärssimise ja verehüüvete lüüsi tõttu. Tõsise verejooksu esinemissagedus ei ületa 3%. Insuldirisk süsteemse trombolüüsi ajal on 0,5-1,5% juhtudest, insult areneb tavaliselt esimesel päeval pärast trombolüüsi. Patsient on üle 65-aastane, tema kehakaal on alla 70 kg, arteriaalne hüpertensioon hemorraagilise insuldi riskifaktoriteks võib pidada anamneesist, samuti tPA (koe plasminogeeni aktivaatori) kasutamist trombolüütikumina. Kahtlemata oluline küsimus Hemorraagiliste tüsistuste vältimiseks näib olevat piisav samaaegne antikoagulantravi ja trombotsüütidevastane ravi. See kehtib eriti hepariini määramise kohta, kuna APTT (aktiveeritud osalise tromboplastiini aja) pikenemine üle 90 sekundi on korrelatsioonis ajuverejooksude suurenenud riskiga. Väiksemate verejooksude peatamiseks (torkekohast, suust, ninast) piisab veritsuskoha vajutamisest.
Rohkemaga märkimisväärne verejooks(gastrointestinaalne, intrakraniaalne) vajalik aminokaproonhappe intravenoosne infusioon - 100 ml 5% lahust manustatakse 30 minuti jooksul ja seejärel 1 g/tunnis kuni verejooksu peatumiseni või traneksaamhapet 1-1,5 g 3-4 korda päevas intravenoosselt tilguti; lisaks on tõhus värskelt külmutatud plasma transfusioon. Tuleb meeles pidada, et fibrinolüütiliste ravimite kasutamisel suureneb koronaararterite reoklusiooni ja reinfarkti oht, mistõttu tuleks neid kasutada ainult eluohtliku verejooksu korral.
2. arütmiad, pärast koronaarvereringe taastamist (reperfusiooni) on "potentsiaalselt healoomulised" ega vaja intensiivravi.
See kehtib aeglase sõlme- või ventrikulaarse rütmi kohta (pulsisagedusega alla 120 minutis ja stabiilse hemodünaamikaga); supraventrikulaarne ja ventrikulaarne ekstrasüstool(sh allorütmiline); atrioventrikulaarne blokaad I ja II (I tüüpi Mobitz) aste.
Vajalik on erakorraline ravi: - ventrikulaarne fibrillatsioon (vajalik on defibrillatsioon ja standardsete elustamismeetmete komplekt); - pirueti tüüpi kahesuunaline fusiformne ventrikulaarne tahhükardia (näidustatud on defibrillatsioon, magneesiumsulfaadi intravenoosne boolusmanustamine); - muud tüüpi ventrikulaarne tahhükardia (kasutage lidokaiini manustamist või kardioversiooni); - püsiv supraventrikulaarne tahhükardia (peatatakse verapamiili või novokainamiidi intravenoosse juga manustamisega); - II atrioventrikulaarne blokaad (II tüüpi Mobitz) ja III aste, sinoatriaalne blokaad (atropiini manustatakse intravenoosselt annuses kuni 2,5 mg, vajadusel tehakse erakorraline südamestimulatsioon).
3. Allergilised reaktsioonid.
Anafülaktilise šoki esinemissagedus tPA kasutamisel on alla 0,1%. Lööve, sügelus, periorbitaalne turse esinevad 4,4% juhtudest, rasked reaktsioonid (Quincke ödeem, anafülaktiline šokk) - 1,7% juhtudest. Anafülaktoidse reaktsiooni kahtluse korral tuleb streptokinaasi infusioon kohe katkestada ja manustada intravenoosselt 150 mg prednisolooni boolus. Raske hemodünaamilise depressiooni ja anafülaktilise šoki nähtude korral manustatakse intravenoosselt 0,5–1 ml 1% adrenaliini lahust, jätkates steroidhormoonide intravenoosset manustamist. Palaviku korral on ette nähtud aspiriin või paratsetamool.
4. Valu kordumine pärast trombolüüsi leevendatakse intravenoosse fraktsioneeriva manustamisega narkootilised analgeetikumid. Kui isheemilised muutused EKG-s suurenevad, on näidustatud nitroglütseriini intravenoosne tilguti manustamine või kui infusioon on juba tehtud, siis selle manustamiskiiruse suurendamine.
5. Arteriaalse hüpotensiooni korral enamikul juhtudel piisab trombolüütilise infusiooni ajutisest peatamisest ja patsiendi jalgade tõstmisest; vajadusel reguleeritakse vererõhu taset vedelike, vasopressorite (dopamiini või norepinefriini intravenoosselt) manustamisega, kuni süstoolne vererõhk stabiliseerub 90-100 mm Hg juures.
Trombolüütilised ravimid ei ole kasutatakse ACS-i jaoks ilma ST-segmendi tõusudeta EKG-s. Suurte uuringute ja metaanalüüside andmed ei näidanud trombolüüsi eeliseid ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarktiga patsientidel, vastupidi, trombolüütiliste ravimite manustamine oli seotud suurenenud surma- ja müokardiinfarkti riskiga.
Hepariinravi tüsistused:
- verejooks, sealhulgas hemorraagiline insult, eriti eakatel (0,5–2,8%); hemorraagia süstekohtades; trombotsütopeenia; allergilised reaktsioonid; osteoporoos (harv, ainult pikaajalisel kasutamisel).
Tüsistuste tekkimisel on vaja manustada hepariini antidooti - protamiinsulfaati, mis neutraliseerib fraktsioneerimata hepariini IIa-vastase aktiivsuse annuses 1 mg ravimit 100 ühiku hepariini kohta. Samal ajal suurendab hepariini ärajätmine ja protamiinsulfaadi kasutamine tromboosiriski. Tüsistuste teke hepariini kasutamisel on suuresti seotud selle farmakokineetika omadustega. Hepariin eritub organismist kahes faasis: kiire eliminatsioonifaas, mis tuleneb ravimi seondumisest vererakkude, endoteeli ja makrofaagide membraaniretseptoritega, ning aeglane eliminatsioonifaas, peamiselt neerude kaudu. Retseptorite omastamise aktiivsuse ettearvamatus ja seega ka hepariini seondumine valkudega ja selle depolümerisatsiooni kiirus määrab mündi teise poole - terapeutiliste (antitrombootiliste) ja kõrvaltoimete (hemorraagiliste) prognoosimise võimatuse. Seega, kui aPTT-d ei ole võimalik kontrollida, on võimatu rääkida ravimi vajalikust annusest ja seega ka hepariinravi kasulikkusest ja ohutusest. Isegi kui aPTT määratakse, saab hepariini annust kontrollida ainult intravenoosse manustamisega, kuna subkutaanse manustamise korral on ravimi biosaadavus liiga palju varieeruv.
Lisaks tuleb märkida, et hepariini manustamisest põhjustatud verejooks on seotud mitte ainult ravimi toimega vere hüübimissüsteemile, vaid ka trombotsüütidele. Trombotsütopeenia on hepariini manustamise üsna tavaline tüsistus. Ravi tuleb koheselt katkestada, kui patsient tuvastab uriinis punaliblesid, nahalööbeid, igemete ebatavalist verejooksu, nina-, soole- või muud verejooksu, samuti kui trombotsüütide arv hemogrammis väheneb poole võrra. võrreldes algväärtusega. 5-7 päeva pärast hepariinravi algusest suureneb paljudel patsientidel järsult aminotransferaaside (eriti alaniini) aktiivsus, mida kõige sagedamini tõlgendatakse ekslikult praeguse hepatiidi märgina. Hepariini kasutamine kauem kui 10-15 päeva suurendab osteoporoosi võimaliku väljakujunemise riski. Madala molekulmassiga hepariini derivaadid põhjustavad trombotsütopeeniat palju harvemini. Nende antikoagulantide pikem trombiini aktiivsuse pärssimine ja suurem biosaadavus võrreldes hepariiniga võimaldab neid välja kirjutada väikestes annustes ja ravitoimet on lihtsam kontrollida.
Klopidogreeli kombinatsioon aspiriiniga, tüsistused.
CURE uuringu andmetele tuginedes soovitatakse klopidogreeli ja aspiriini kombinatsiooni kõikidele ACS-ga patsientidele ilma ST-segmendi elevatsioonita EKG-l nii CBA (koronaarballoonangioplastika) korral kui ka ilma plaanilise sekkumiseta. koronaararterid. Klopidogreeliga kombineeritud aspiriini annus ei tohi ületada 100 mg päevas. Klopidogreeli soovitatav manustamise kestus patsientidele, kes on läbinud ACS-i, on kuni 9 kuud, kui ravim on hästi talutav ja verejooksu oht puudub. Koronaararterite šunteerimise korral katkestatakse klopidogreel 5–7 päeva enne operatsiooni.
Kombineeritud ravi seostati tõsiste verejooksu tüsistuste arvu suurenemisega: 3,7% versus 2,7%, p = 0,001, kuid eluohtlike verejooksu tüsistuste osas statistilist erinevust ei täheldatud (2,2% versus 1,8%). Täheldati seost verejooksu suurenemise ja aspiriini annuse vahel, kui seda kombineeriti klopidogreeliga. Aspiriini >200 mg/päevas võtmisel oli verejooksu risk peaaegu 2 korda suurem kui võtmisel<100 мг/сут.
Trombotsüütide retseptori IIb/IIIa inhibiitorid, tüsistused.
IIb/IIIa trombotsüütide retseptorite inhibiitorid on oma olemuselt universaalsed trombotsüütide vastased ravimid, mis blokeerivad trombotsüütide agregatsiooni lõppfaasi, nimelt aktiveeritud retseptorite ja adhesiivvalkude (fibrinogeen, von Willebrandi faktor, fibronektiin) vahelise koostoime.
Trombotsüütide retseptori IIb/IIIa inhibiitorite kasutamise kõige levinumad tüsistused on verejooks ja trombotsütopeenia. Trombotsütopeenia on haruldane ja IIb/IIIa retseptori inhibiitorite infusiooni peatamine viib tavaliselt trombotsüütide arvu normaliseerumiseni. Harvem võib absiksimabi kasutamisel olla vajalik trombotsüütide ülekanne. On teateid tüsistuste riski vähenemisest, kui madala molekulmassiga hepariine kasutatakse koos trombotsüütide retseptori IIb/IIIa inhibiitoritega fraktsioneerimata hepariinide asemel.
Kirjandus
2. Kiritšenko stenokardia. Õpetus. Moskva, 1998.
3. Kryzhanovski ja müokardiinfarkti ravi. Kiiev: Phoenix, 2 lk.
4. Äge koronaarsündroom ilma püsiva ST-segmendi elevatsioonita EKG-l. Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) töörühma soovitused. Lisa ajakirjale "Kardioloogia", 2001, nr 4. -28s.
5. Föderaalsed juhised arstidele ravimite kasutamise kohta (vormelisüsteem) III väljaanne. - M.: "ECHO", 20 lk.
6. Yavelov ägeda koronaarsündroomi ilma ST-segmendi elevatsioonita. Süda: ajakiri arstidele. 2002, kd 1, nr 6, lk 269-274.
7. Yavelovi aspektid ägeda müokardiinfarkti trombolüütilise ravi korral. Pharmateka. 2003; nr 6: 14-24
Anestesioloog-reanimatoloog, ICU
Peaarst, Vene Föderatsiooni austatud doktor
Tüüpilised süstekohad: õlavarre välimine osa. Reie välispind. Subabaluaalne piirkond. Kõhu eesmine sein.
Võimalikud tüsistused:
Infiltratsioon on subkutaansete ja intramuskulaarsete süstide kõige sagedasem tüsistus. Seda iseloomustab tihenduse moodustumine süstekohas, mida on lihtne palpatsiooniga määrata.
Allergiline reaktsioon on organismi suurenenud tundlikkus konkreetse ravimi manustamise suhtes. See väljendub lööbe, turse, sügeluse ja kehatemperatuuri tõusuna.
Abstsess on pehmete kudede mädane põletik, millega kaasneb mädaga täidetud õõnsus.
Anafülaktiline šokk - (allergiline reaktsioon) areneb mõne sekundi või minuti jooksul alates ravimi manustamise hetkest.
Hematoom.
Narkoemboolia (kreeka keeles emboolia – sisseviskamine) on veresoone ummistus ravimlahusega, näiteks õlilahuste manustamisel.
Hepariini kasutamise tunnused.
Hepariin on otsese toimega antikoagulant: pärsib trombiini teket, takistab vere hüübimist.
Annused määratakse individuaalselt: 5000 ühikut manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt 4-6 tunni pärast, see võib olla sügavalt s / c, epigastimaalses piirkonnas - endogeense hepariini tootmise stimuleerimiseks.
Tüsistused. Hepariini kasutamisel võivad tekkida hemorraagilised tüsistused:
* hematuria (vere sissevool
* hemorraagiad liigestes,
seedetrakti verejooks,
* hematoomid subkutaanse ja intramuskulaarse süstimise kohas.
Võimalik allergilised reaktsioonid:
* urtikaaria,
* pisaravool.
Hepariini kui selle antagonisti üleannustamise korral manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt 5 ml protamiinsulfaadi 1% lahust, 1-2 ml dikünooni.
1-2 ml süstal ühekordseks kasutamiseks; nõel 20 mm, ristlõige 0,4 mm.
1. juuni 2011Verejooks ja hemorraagia erinevates organites on antikoagulantide ravis tavaline tüsistus. Terapeutilistes osakondades täheldatakse verejooksu 5-10% juhtudest ning kirurgilistes ja günekoloogilistes osakondades - palju harvemini (E. Perlik, 1965). Hemorraagiliste reaktsioonide mitmesugused lokalisatsioonid ravi antikoagulantidega: surmaga lõppenud hemorraagia perikardi piirkonnas (M. I. Teodori et al., 1953), intramuraalsed, kopsuverejooksud, intrakraniaalsed hematoomid, seedetrakti verejooks (G. A. Raevskaja, 1958) jne. V. P. Romašov (1970) 400-st müokardiinfarktiga patsiendist pectoris, hüpertensioon, trombootiline ajurabandus, kopsu- ja perifeersete veresoonte emboolia, mida raviti hepariini, pelentaani, sünkumaari, neodikumariini, fenüliini ja fibrinolüsiiniga, 53 inimesel täheldati mikrohemorraagiaid, mis väljendusid mikrohematuurias, peidetud vere olemasolu väljaheites, punane vererakud ja veretriibud rögas, verejooksud kõvakestas, lühiajalised ninaverejooksud. Raskemad tüsistused avastati 14 patsiendil: kopsu-, neeru-, seedetrakti verejooks, naha- ja lihaste hemorraagia.
Need tüsistused põhinevad hüpokoagulatsioonil ja kapillaaride suurenenud haprusel. Suure tähtsusega on kaasuvad haigused, mis avastatakse patsientidel antikoagulantide kasutamise perioodil. Näiteks arteriaalse hüpertensiooni korral väheneb kapillaaride resistentsus ja suureneb nende haprus. Lisaks muutuvad sõltuvalt vererõhu tasemest vere hüübimisfaktorite kontsentratsioonid ja vastavalt sellele ka taluvus antikoagulantide suhtes. See nõuab kasutatavate ravimite annuste hoolikat kohandamist. Seedetrakti kasvajad ja haavandid, kägistatud herniad ja muud haigused soodustavad intraperitoneaalse verejooksu tekkimist. E. Perliku (1965) andmetel väheneb krooniliste põletikuliste ja allergiliste protsesside ajal järsult tolerantsus endogeense hepariini suhtes, kuid ägeda põletiku ja korduva trombemboolia korral see ei suurene. Maksahaigused, millega kaasneb hüübimisfaktorite sünteesi häire, põhjustavad ka muutusi vere hüübimisseisundis. Antikoagulantide kasutamise oht hemorraagilise diateesi taustal on täielikult tõestatud.
Hemorraagilised tüsistused võivad tekkida ka teiste ravimite täiendaval manustamisel, millel on sünergistlik või antagonistlik toime vere hüübimisele ja mis muudavad kapillaaride läbilaskvust ja resistentsust. Antikoagulantide antikoagulantset toimet võib tugevdada salitsülaatide, mõnede laia toimespektriga antibiootikumide ja fenotiasiini derivaatide toime. kuna neil on kumariinide ja indandioonide suhtes sünergism.
Siiski on antikoagulantidega ravi ajal tekkivate hemorraagiliste tüsistuste peamine põhjus nende üleannustamine ja ebapiisav kontroll vere hüübimisseisundi üle.
Kliiniliselt avalduvad hemorraagilised tüsistused sageli neerusündroomina - hematuuriana, millega kaasneb neerukoolikud, mis on tingitud kusejuhade ummistusest verehüüvete poolt. Naistel esineb sageli emakaverejooksu. Seedetrakti haavandilise protsessi esinemisel võib tekkida sobiva lokaliseerimise verejooks koos verise oksendamise ja tõrvata väljaheitega. Subseroosne verejooks ja hemorraagia simuleerivad mõnikord ägedat kõhtu ja põhjustavad tarbetuid kirurgilisi sekkumisi. Sellest tulenevalt võivad antikoagulantravi hemorraagilised tüsistused avalduda erinevate kliiniliste sündroomidena, sõltuvalt hemorraagiate või verejooksude asukohast ja raskusastmest.
Farmakoteraapia mitteallergilised tüsistused, mis on põhjustatud ravimite tegelikest kõrvalmõjudest.
Raviainete tegelikke kõrvaltoimeid, mis ei ole seotud nende farmakoloogilise (terapeutilise) toimega, võib täheldada kohe (mitu minutit kuni mitu tundi) pärast ravimi esmakordset manustamist organismi – vahetuid ilminguid ja pärast pikka aega ( nädalad, kuud, aastad) pärast korduvat ravimite manustamist - pikaajalised ilmingud.
Esimesse rühma kuuluvad äge mürgistus, patoloogilised refleksreaktsioonid (südameseiskus, hingamisseiskus), ravimite ärritav toime nende manustamiskohas jne. Ravimite tegelike kõrvaltoimete pikaajalised ilmingud väljenduvad kroonilises mürgistuses, teratogeensuses, kasvaja kasv, enamik hormoonravi tüsistusi, trombemboolia esinemine antikoagulantravi ajal, aspiriini haavandid (kuigi harvadel juhtudel võivad need tekkida kohese tüsistusena), VIII kraniaalnärvi paari kahjustused teatud antibiootikumidega jne.
Ägeda ravimimürgistuse kliiniline pilt, diagnoos ja ravi on üksikasjalikult kirjeldatud kliinilise toksikoloogia juhendites ja üksikjuhendites, paljude ravimite vahetud kõrvaltoimed on loetletud farmakoloogilistes teatmeteostes ja ravimite annotatsioonides, mistõttu me neil pikemalt ei peatu. Kliinikumis kasutatavate peamiste ravimite rühmade tegelike kõrvaltoimete pikaajalised ilmingud väärivad üksikasjalikumat käsitlemist.
Samal teemal
2011-06-01Meditsiin on omaette ja väga oluline inimtegevuse valdkond, mis on suunatud erinevate inimorganismis toimuvate protsesside uurimisele, erinevate haiguste ravile ja ennetamisele. Meditsiin uurib nii vanu kui uusi haigusi, töötab välja uusi ravimeetodeid, ravimeid ja protseduure.
Alates iidsetest aegadest on see inimelus alati olnud kõrgeim koht. Ainus erinevus seisneb selles, et muistsed arstid lähtusid haiguste ravimisel kas väikestest isiklikest teadmistest või oma intuitsioonist ning tänapäeva arstid lähtuvad saavutustest ja uutest leiutistest.
Kuigi meditsiini sajanditepikkuse ajaloo jooksul on juba tehtud palju avastusi, leitud meetodeid, kuidas ravida haigusi, mida varem ravimatuks peeti, kõik areneb – leitakse uusi ravimeetodeid, haigused edenevad ja nii edasi lõpmatuseni. Ükskõik kui palju uusi ravimeid inimkond ka ei avastaks, ükskõik kui palju võimalusi nad sama haiguse raviks välja ei mõtleks, ei saa keegi garanteerida, et mõne aasta pärast ei näe me sama haigust, vaid hoopis teistsugusel, uuel kujul. Seetõttu on inimkonnal alati, mille poole püüelda, ja tegevusi, mida saab järjest paremaks muuta.
Meditsiin aitab paraneda igapäevastest haigustest, aitab erinevate nakkuste ennetamisel, kuid ei saa ka olla kõikvõimas. Endiselt on üsna palju erinevaid tundmatuid haigusi, ebatäpseid diagnoose ja ebaõigeid lähenemisviise haiguse ravimisel. Meditsiin ei suuda pakkuda inimestele 100% usaldusväärset kaitset ja abi. Kuid see ei ole ainult ebapiisavalt tuntud haiguste küsimus. Viimasel ajal on ilmunud palju alternatiivseid ravimeetodeid, terminid tšakrate korrigeerimine ja energiatasakaalu taastamine ei ole enam üllatavad. Sellist inimese võimet nagu selgeltnägemine saab kasutada ka diagnoosimisel, ennustades teatud haiguste ja tüsistuste arengu kulgu.
Hepariini kasutatakse venoosse tromboosi ja kopsuemboolia ennetamiseks ja raviks. Seda kasutatakse ka ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti ravis, ägeda reoklusiooni ennetamiseks pärast angioplastikat või stentimist, tromboosi ennetamiseks veresoontekirurgia ajal ning suurtes annustes hemodialüüsi või kehavälise vereringe jaoks. DIC-ga patsientidel võib hemostaasi aktiveerimise vähendamiseks kasutada hepariini.
Hepariini kasutatakse raseduse ajal antikoagulantraviks. Sellises olukorras on see valitud antikoagulant, kuna varfariin on selle teratogeense toime tõttu raseduse ajal vastunäidustatud. Hepariin ei läbi platsentat ega avalda lootele antikoagulantset toimet. Siiski võib see suurendada verejooksu riski sünnituse ajal, mistõttu selle manustamine katkestatakse vahetult enne sünnituse või planeeritud kirurgilise sünnituse algust.
Trombembooliliste tüsistuste vältimiseks kasutatakse hepariini subkutaanselt annuses 5000 ühikut. iga 8-12 tunni järel; suurema riskiga patsientidel on sobivam 8-tunnine annustamisskeem. Venoosse trombemboolia raviks kasutatakse hepariini vastavalt järgmisele skeemile (tõendite tase – I): 5000 ühikut IV boolus, millele järgneb IV infusioon 1680 ühikut/tunnis. Ebastabiilse stenokardia või ägeda müokardiinfarkti korral ilma trombolüütilise ravita manustatakse hepariini 5000 ühikut. IV boolus ja seejärel 32 000 ühikut. 24 tunni jooksul infusiooni teel (tõendite tase – I). Kui müokardiinfarkti ajal tehakse trombolüütilist ravi, manustatakse hepariini 5000 ühikut. IV boolus ja seejärel 24 000 ühikut. 24 tunni jooksul infusiooni teel (tõendite tase – I).
Hepariinravi tüsistused
Hepariinravi peamised tüsistused on toodud tabelis 3.2.
Tabel 3.2. Hepariinravi tüsistused
Hepariiniga seotud verejooks. Keskmiselt arenevad need välja 5% patsientidest, kes saavad hepariini terapeutilisi annuseid. Verejooksu tekkimine sõltub rohkem ööpäevasest koguannusest, mitte hepariini manustamisviisist. Hemorraagia oht suureneb trombotsüütide agregatsioonivastaste ravimite, trombolüütikumide ja teiste hepariini antikoagulantset toimet võimendavate ravimite samaaegsel manustamisel. Hemorraagiliste tüsistuste risk suureneb neerupuudulikkuse, peptilise haavandi, avatud haavapinna (pärast operatsiooni), kõrge vanuse või kaasuva hemostaatilise defekti korral.
Hepariinist põhjustatud osteoporoos. Luutiheduse vähenemist täheldatakse 30% patsientidest, kes said hepariini 1 kuu või kauem. Hepariin põhjustab osteoporoosi, vähendades osteogeneesi ja suurendades luu resorptsiooni. Hepariinist põhjustatud osteoporoosi taandumine võtab kaua aega (võimalik, et hepariin seondub luukoega).
Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia (HIT). See areneb hepariinravi ajal 1-5% patsientidest. I tüüpi HIT-i põhjustab hepariini otsene proagregatiivne toime. Seda iseloomustab mõõdukas trombotsütopeenia (trombotsüütide arv > 100 tuhat/μl) ja see ei vaja spetsiifilist ravi.
II tüüpi HIT areneb 4-14 päeva pärast hepariini manustamise algust ja sellel on immuunpatogenees – trombotsüütide faktori 4 ja hepariini kompleksi vastaste autoantikehade teke. Antikehad aktiveerivad trombotsüüte, komplemendi süsteemi, kahjustavad endoteelirakke koefaktori ja kollageeniga kokkupuutel, soodustades seeläbi tromboosi teket. Trombotsütopeenia on sel juhul märkimisväärne (sageli< 100 тыс/мкл). Необходима немедленная отмена гепарина и продолжение антикоагулянтной терапии рекомбинантным гирудином, данапароидом или фондапарином.
Madala molekulmassiga hepariinid
Hepariinravi kliiniliste probleemide olemasolu (ettenägematu imendumine ja biosaadavus subkutaansel manustamisel, tüsistused) viis madala molekulmassiga hepariinide (LMWH) väljatöötamiseni ja praktikasse juurutamiseni. Madala molekulmassiga hepariine toodetakse hepariini keemilise või ensümaatilise töötlemise teel, et vähendada polüsahhariidahelate suurust, mille tulemusena saadakse madala molekulmassiga (keskmiselt ligikaudu 4000–5000 kDa) aineid (tabel 3.3).
Tabel 3.3. LMWH rühma ravimid
Sarnaselt fraktsioneerimata hepariiniga (UFH) ilmneb ka LMWH-de antikoagulantne toime nende koostoime kaudu antitrombiin III-ga. LMWH juuresolekul inaktiveerib antitrombiin III faktori Xa, nagu fraktsioneerimata hepariin, kuid on polüsahhariidi lühema pikkuse tõttu vähem võimeline trombiini inaktiveerima. Hepariini ja LMWH oluliste kliiniliste omaduste võrdlus on toodud tabelis 3.4.
Tabel 3.4. Võrdlevad omadused LMWH ja UFH
NFG | NMG | |
Molekulmass | 15-20 tuhat kDa | Keskmine 5000 kDa |
Biosaadavus | 30% | 100% |
Pool elu | 1-2 tundi | 3-5 tundi |
Eliminatsioon organismist | Raku küllastus | Peamiselt neerud |
Annusest sõltuv kliirens | + | - |
Võime seonduda endoteelirakkudega | + | - |
Antitrombootiline toime on tingitud | Peamiselt antitrombiini aktiivsus | 30% anti-Xa aktiivsus, 70% ITP vabanemise kaudu |
APTT pikenemine | väljendas | miinimum |
Tagasilöögi tromboosid | põhjused | ära helista |
Autoimmuunne trombotsütopeenia | + | ei ole märkimisväärne |
Laboratoorse kontrolli vajadus | + | - |
Transplatsentaarne üleminek | + | - |
Veresoonte seina suurenenud läbilaskvus | + | - |
Kasutamise tüsistused: hemorraagia, alopeetsia, osteoporoos | + | - |
LMWH-sid võib kasutada intravenoosselt, kuid tavaliselt manustatakse neid subkutaanselt nende peaaegu täieliku imendumise ja selle manustamisviisi näilise mugavuse tõttu. Lisaks seonduvad LMWH-d erinevalt hepariinist palju vähem plasmavalkude ja vererakkudega. Järelikult on nende plasmakontsentratsioonid ja toimed prognoositavamad. Samuti on LMWH-l rohkem pikk periood poolväärtusaeg kui fraktsioneerimata hepariinil. Sellest lähtuvalt on võimalik LMWH-d manustada subkutaanselt üks või kaks korda päevas. LMWH-d erituvad peamiselt neerude kaudu, seega on neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel vajalik Xa-vastase aktiivsuse taseme jälgimine ja annuse kohandamine. Rasvunud patsientidel on ka teatud raskusi vajaliku annuse valimisega.
LMWH kasutamise sagedus kasvab, hõlmates üha rohkem valdkondi, kus UFH traditsiooniliselt kasutati. LMWH kasutamise kohta trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks ja raviks on läbi viidud palju kliinilisi uuringuid. Venemaal kasutamiseks heaks kiidetud LMWH-ravimite annustamisskeemid on toodud tabelis 3.5.
Üldkirurgia – mõõdukas venoosse trombemboolia (VTE) risk | |
Daltepariin (Fragmin) | 2500 ühikut subkutaanselt 1-2 tundi enne operatsiooni ja 1 kord päevas pärast operatsiooni |
Enoksüpariin (Clexane) | 20 mg subkutaanselt 1-2 tundi enne operatsiooni ja 1 kord päevas pärast operatsiooni |
Nadropariin (Fraxiparin) | |
Üldkirurgia – kõrge VTE risk | |
Daltepariin (Fragmin) | 5000 ühikut subkutaanselt 8-12 tundi enne operatsiooni ja üks kord päevas pärast operatsiooni |
Enoksüpariin (Clexane) | 40 mg subkutaanselt 1-2 tundi enne operatsiooni ja 1 kord päevas pärast operatsiooni |
Nadropariin (Fraxiparin) | 2850 ühikut subkutaanselt 2-4 tundi enne operatsiooni ja 1 kord päevas pärast operatsiooni |
Traumatoloogia ja ortopeedia | |
Daltepariin (Fragmin) | 5000 ühikut subkutaanselt 8-12 tundi enne operatsiooni, 12-24 tundi pärast operatsiooni ja seejärel üks kord päevas |
Enoksüpariin (Clexane) | 40 mg subkutaanselt 10-12 tundi enne operatsiooni ja 1 kord päevas pärast operatsiooni |
Nadropariin (Fraxiparin) | 54 ühikut/kg subkutaanselt 12 tundi enne operatsiooni ja 1 kord päevas pärast operatsiooni |
LMWH-ravimite farmakokineetilised omadused võimaldavad neid manustada subkutaanselt ägedate haiguste raviks. venoosne tromboos ja TELA; selle manustamisviisi efektiivsus ja ohutus on kliiniliselt tõestatud (tõendite tase – I):
Enoksapariin – 1 mg\kg (100 ühikut\kg) 12 tunni pärast subkutaanselt;
Nadropariin –90 ühikut/kg 12 tunni pärast subkutaanselt;
Daltepariin – 100 ühikut/kg subkutaanselt iga 12 tunni järel.
Sarnaseid annuseid kasutatakse ägedate koronaarsündroomide ravis; kliinilised uuringud Ebastabiilse stenokardia ja ägeda müokardiinfarktiga patsientidel saavutati LMWH suurem efektiivsus võrreldes UFH-ga.
LMWH kasutamise peamine tüsistus on verejooks. Suurt verejooksu esineb sarnastes patsientide populatsioonides ligikaudu sama kiirusega kui UFH-ravi korral. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia on LMWH-ravi korral palju harvem (ligikaudu 10%-15%) kui hepariinravi korral, kuid antikehade ristreaktiivsuse tõttu ei ole LMWH-d patsientide pikaajaliseks antikoagulantraviks optimaalsed ravimid. ravitakse hepariinist põhjustatud trombotsütopeeniaga. Osteoporoosi täheldatakse LMWH kasutamisel palju harvemini kui UFH kasutamisel, kuid selle kohta pole veel piisavalt kliinilisi andmeid.
Bibliograafia
1. Anand S.S., Brimble S., Ginsberg J.S. Iliofemoraalse tromboosi ravi hepariiniresistentsusega rasedatel patsientidel. Arch Intern Med 1997; 157:815-816.
2. Becker R.G., Corrao J.M., Bovill E.G. et al. Intravenoosne nitroglütseriini poolt indutseeritud hepariiniresistentsus: kvalitatiivne antitrombiin III kõrvalekalle. Am Heart J 1990; 119:1254–1261.
3. Bhandari M., Hirsh J., Weitz J. et al. Standardse ja madala molekulmassiga hepariini mõju sõlmede moodustumisele in vitro Thromb Haemost 1998; 80:413-417.
4. Bjornsson T.O., Wolfram B.S., Kitchell B.B. Hepariini kineetika määratakse kolme analüüsimeetodiga. Clin Pharmacol Ther 1982; 31:104-113.
5. Blajchman M.A., Young E., Ofosu F.A. Fraktsioneerimata hepariini, dermataansulfaadi ja madala molekulmassiga hepariini mõju veresoonte seina läbilaskvusele küülikutel. Ann NY Acad Sci 1989; 556:245-254.
6. Clowes A.W., Karnovsky M.J. Vigastatud arterite silelihasrakkude proliferatsiooni pärssimine hepariiniga. Loodus 1977; 265:625-626.
7. Cruickshank M.K., Levine M.N., Hirsh J. et al. Standardne hepariini nomogramm hepariinravi juhtimiseks. Arch Intern Med 1991; 51:333-337.
8. Dahlman T., Lindvall N., Helgren M. Osteopeenia raseduse ajal pikaajalise hepariinravi ajal: sünnitusjärgne radioloogiline uuring. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:221-228.
9. de Swart C.A.M., Nijmeyer B., Roelofs J.M.M. el al. Intravenoosselt manustatud hepariini kineetika normaalsetel inimestel. Blood 1982; 60:1251–1258.
10. Doyle D. J., Turpie A. G. C., Hirsh J. et al. Kohandatud subkutaanne hepariin või pidev intravenoosne hepariin ägeda süvaveenide tromboosiga patsientidel: randomiseeritud uuring. Ann Intern Med 1987; 107:441-445.
11. Edson J.R., Krivit W., White J.G. Kaoliini osaline tromboplastiini aeg: kõrge prokoagulantide sisaldus, mis põhjustab lühikest hüübimisaega või varjab teiste prokoagulantide puudujääke või antikoagulantide madalaid kontsentratsioone. J Lab Clin Med 1967; 70:463-470.
12. Eika C. Trombiinist põhjustatud inimese trombotsüütide agregatsiooni pärssimine hepariinis. Scand J Hematol 1971; 8:216-222.
13. Fisher A.R., Bailey C.R., Shannon C.N. et al. Hepariiniresistentsus pärast aprotiniini. Lancet 1992; 340:1230-1231.
14. Francis C.W., Berkowitz S.D. Antitrombootilised ja trombolüütilised ained. In: Kitchens C.S., toim. Konsultatiivne hemostaas ja tromboos. W.B.: Saundersi ettevõte; 2004. 375-393.
15. Ginsberg J.S. Trombemboolia ja rasedus. Thromb Haemost 1999; 82:620-625.
16. Gould M.K., Dembitzer A.D., Sanders G.D. et al. Madala molekulmassiga hepariinid võrreldes fraktsioneerimata hepariiniga ägeda süvaveenide tromboosi raviks. Kulutõhususe analüüs. Ann Intern Med 1999; 130:789-700.
17. Hirsh J., Salzman E.W., Mõrv V.J. Venoosse trombemboolia ravi. In: Colman B.W., Hirsh J., Murder V.J. et al. (toim.). Hemostaas ja tromboos: põhiprintsiibid ja kliiniline praktika. Philadelphia, PA: Lippincott; 1994. 1346-1366.
18. Hirsh J., Warkentin T.E., Shaughnessy S.G. et al. Hepariin ja madala molekulmassiga hepariin. Toimemehhanismid, farmakokineetika, annustamine, jälgimine, efektiivsus ja ohutus. Chest 2001; 119 (suppl): 64-94.
19. Hull R.D., Raskob G.E., Hirsh J. et al. Pidev intravenoosne hepariin võrreldes perioodilise subkutaanse hepariiniga proksimaalsete veenide tromboosi esialgses ravis. N Engl J Med 1986; 315:1109–1114.
20. Hull R.D., Raskob G.E., Rosenbloom D. et al. Hepariin viis päeva võrreldes kümne päevaga proksimaalse venoosse tromboosi esialgses ravis. N Ingl J Med 1990; 322:1260–1264.
21. Kaplan K.L., Francis C.W. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia. Blood Rev 1999; 13:1-7.
22. Kelton J.G., Hirsh J. Antitrombootilise raviga seotud verejooks. Semin Hematol 1980; 17:259-291.
23. Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F. jt. Veenitromboosi ravi haiglas manustatava intravenoosse fraktsioneerimata hepariiniga võrreldes kodus manustatava subkutaanse madala molekulmassiga hepariiniga. N Engl J Med 1996; 334:682-687.
24. Raja D.A. Hepariini siduv ja neutraliseeriv valk. In: Lane D. A., Lindahl U. (toim.). Hepariin, keemilised ja bioloogilised omadused, kliinilised rakendused. London, UK: Edward Arnold; 1989. 363-374.
25. Levine M.N., Hirsh J., Cent M. et al. Randomiseeritud uuring, milles võrreldi aktiveeritud tromboplastiini aega hepariini testiga ägeda venoosse trombembooliaga patsientidel, kes vajavad suuri ööpäevaseid hepariini annuseid. Arch Intern Med 1994; 154:49-56.
26. Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. Põhiliselt kodus manustatava madala molekulmassiga hepariini võrdlus proksimaalse süvaveenide tromboosi korral haiglas manustatava fraktsioneerimata hepariiniga. N Engl J Med 1996; 334:677-681.
27. Levine S.P., Sorenson R.R., Harris M.A. et al. Trombotsüütide faktori 4 mõju plasma hepariini analüüsidele. Br J Hematol 1984; 57:585-596.
28. Lijnen H.R., Hoylaerts M., Collen D. Inimese histidiinirikka glükoproteiini hepariini siduvad omadused: mehhanism ja roll hepariini neutraliseerimisel plasmas. J. Biol. Chem. 1983; 258:3803–3808.
29. Lindahl U., Backstrom G., Hook M. et al. Hepariini antitrombiini siduva saidi struktuur. Proc Natl Acad Sci USA 1979; 76:3198–3202.
30. Marci C.D., Prager D. Plasma hepariinianalüüsi kliiniliste näidustuste ülevaade. Am J Clin Pathol 1993; 99:546-550.
31. McLean J. Tsefaliini tromboplastiline toime. Am J Physiol 1916; 41:250-257.
32. Olson J.D., Arkin C.A., Brandt J.T. et al. Ameerika patoloogide kolledži konverents XXXI antikoagulantravi laboratoorse jälgimise kohta: fraktsioneerimata hepariinravi laboratoorne jälgimine. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:782-798.
33. Olsson P., Lagergren H., Ek S. Intravenoosse hepariini eliminatsioon plasmast: eksperimentaalne uuring koertel ja inimestel. Acta Med Scand 1963; 173:619-630.
34. Pini M., Pattacini C., Quintavalla R. et al. Subkutaanne vs intravenoosne hepariin süvaveenide tromboosi ravis: randomiseeritud kliiniline uuring. Thromb Haemost 1990; 64:222-226.
35. Prandoni P., Lensing A.W., Buller H.R. et al. Subkutaanse madala molekulmassiga hepariini võrdlus intravenoosse standardhepariiniga proksimaalse süvaveenide tromboosi korral. Lancet 1992; 339:441-445.
36. Raschke R.A., Reilly B.M., Guidry J.R. et al. Kaalupõhine hepariini doseerimise nomogramm võrreldes "standardse hoolduse" nomogrammiga. Randomiseeritud kontrollitud uuring. Ann Intern Med 1993; 119:874-881.
37. Rosenberg R.D., Bauer K.A. Hepariini-antitrombiini süsteem: loomulik antikoagulantmehhanism. In: Column R.W., Hirsh J., Marder V.J. et al. (toim.). Hemostaas ja tromboos: põhiprintsiibid ja kliiniline praktika. Philadelphia: J. B. Lippincott; 1994. 837-860.
38. Shaughnessy S.G., Young E., Deschamps P. et al. Madala molekulmassi ja standardse hepariini mõju kaltsiumi kadumisele roti loote kalvariast. Blood 1995; 86:1368–1373.
39. Visentin G.P., Ford S.E., Scott J.P. et al. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia/tromboosiga patsientide antikehad on spetsiifilised trombotsüütide faktori 4 suhtes, mis on kompleksis hepariiniga või seotud endoteelirakkudega. J Clin Invest 1994; 93:81-88.
40. Warkentin T.E. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia. In: Kitchens C.S., toim. Konsultatiivne hemostaas ja tromboos. W.B.: Saundersi ettevõte; 2004. 355-372.
41. Weitz J.I. Madala molekulmassiga hepariinid. N Engl J Med 1997; 337:688-689.
42. Whitfield L.H., Lele A.S., Levy G. Raseduse mõju kontsentratsiooni ja hepariini antikoagulandi toime vahelisele suhtele. Clin Pharmacol Ther 1983; 34:23-28.
43. Young E., Prins M.H., Levine M.N. et al. Hepariini seondumine plasmavalkudega, oluline hepariiniresistentsuse mehhanism. Thromb Haemost 1992; 67:639-643.
44. Young E., Wells P., Holloway S. et al. Ex vivo ja in vitro tõendid selle kohta, et madala molekulmassiga hepariinid seonduvad plasmavalkudega vähem kui fraktsioneerimata hepariin. Thromb Haemost 1994; 71:300-304.
Ebaõige ja ebapiisavalt kontrollitud hepariin võib põhjustada nii hemorraagilisi kui trombootilisi tüsistusi.
Hepariinist põhjustatud verejooksu võib jagada lokaalseks, mis esineb ravimi manustamiskohtades, ja üldistatuks, mis on seotud selle mõjuga kogu hemostaatilisele süsteemile.
Kohalikud hemorraagiad moodustuvad ainult nahaaluse või intramuskulaarne süstimine ravimist ja intravenoossel manustamisel need ei moodustu (välja arvatud veeni punktsiooni korral).
Ravimi intramuskulaarsete süstide korral on koe suuremast verevarustusest (vaskularisatsioonist) tingitud hemorraagiad palju suuremad (kuigi vähem märgatavad) kui subkutaansel manustamisel.
Hepariini imendumine lihastest toimub 2 korda kiiremini kui lihastest nahaalune kude, kuid kui süstepiirkonda tekib hematoom, aeglustub see järsult. Intramuskulaarsel manustamisel on ravimit väga raske doseerida ja tekitada kontrollitud hüpokoagulatsiooni.
Hepariini subkutaanne manustamine on üsna tavaline tromboosi ravis, samuti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomide ravis.
Hepariini suhtes esineb individuaalne talumatus: ravimi subkutaanse manustamisega kaasneb äge valu, hemorraagiate teke ja isegi naha nekroos nende kohal.
Hepariini üldistatud hemorraagilist toimet põhjustavad kas selle üleannustamine või tuvastamata hemostaasi taustahäired, mille puhul hepariini manustamine on vastunäidustatud.
Hepariini annus ühikutes kehakaalu kilogrammi kohta on puhtalt soovituslik, sobib ainult esialgse testiannuse arvutamiseks.
Mõnel juhul on kasulik viia kehasse täiendavalt antitrombiin III sisaldavaid veretooteid (näiteks külmutatud plasma) või eemaldada patsiendi verest ägeda faasi valgud ja paraproteiinid (plasmaferees). Need toimed taastavad hemostaatilise süsteemi tundlikkuse hepariini suhtes ja ravimi annust ei ole enam võimalik suurendada.
Hepariini pikaajalise intravenoosse manustamise korral on selle hüpokoagulandi toimet kergem kontrollida. Hea jälgimise korral annab see manustamisviis kõige vähem hemorraagilisi tüsistusi. Hepariini intravenoosne manustamine iga 4 tunni järel on palju vähem efektiivne ja ohtlikum, kui hemokoagulatsioonis toimuvad suured muutused - peaaegu täielikust vere hüübimisest kuni hüperkoagulatsioonini (hepariini poolväärtusaeg vereringest on 70-100 minutit ja vere hüübimise lõpuks on hepariini poolväärtusaeg 70-100 minutit). 3-4. tunnil pole seda peaaegu veres). Sellise vahelduva manustamise korral tekivad hemorraagilised ja trombootilised tüsistused 7 korda sagedamini kui pikaajalisel manustamisel. Nende erinevuste leevendamiseks kasutatakse kombineeritud ravimite manustamise meetodeid (subkutaanne ja intravenoosne).
Kriitiline on hepariini toime jälgimise adekvaatsus globaalsete (täisvere hüübimisaeg, tromboelastograafia, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg, autokoagulatsioonitest) ja osaliste meetoditega.
Hemorraagilist sündroomi esineb hepariiniga ravimisel palju harvemini ja see on tavaliselt palju leebem kui antikoagulantidega ravimisel. kaudne tegevus. Seda seletatakse asjaoluga, et hepariin ei häiri hüübimisfaktorite sünteesi, vaid blokeerib ainult nende aktiveeritud vorme, omab lühiajalist toimet ja eemaldatakse kiiresti vereringest.
See ravim kujutab tõsist ohtu patsientidele, kellel on olemasolev, kuigi võib-olla avastamata verejooks või muud protsessid (vaskulaarsed, destruktiivsed), mis on kergesti komplitseeritud verejooksuga. Näiteks võib see provotseerida rikkalik verejooks peptiliste haavandite, erosiivse gastriidi korral, ägedad erosioonid ja haavandid.
Üsna sageli põhjustab hepariini kasutamine bronhiektaasiaga patsientidel kopsuverejooksu, kopsuvereringe stagnatsiooni, maksatsirroosiga söögitoru veenide verejooksu ja hüpertensiooniga patsientidel ajuverejooksu.
Ulatuslikke ja mitmekordseid hemorraagiaid täheldatakse peamiselt väga märkimisväärne üleannustamine hepariiniga või patsiendi vereliistakute arvu sekundaarse vähenemisega (mõnel patsiendil tekib nn hepariini trombotsütopeenia).
Hepariini annuse vähendamine või selle peatamine normaliseerib kiiresti hemostaasi; Lisaks võite manustada väikese annuse protamiinsulfaati, ravimit, mis inhibeerib hepariini. Iga 100 ühiku hepariini kohta, mis on manustatud viimase 4 tunni jooksul, manustatakse intravenoosselt 0,5-1 mg protamiinsulfaati 1% lahuses. Kui mõju oli ebapiisav, siis
manustatakse täiendavalt 0,25 mg ravimit. Protamiinsulfaadi üleannustamist tuleks vältida, kuna liigsel manustamisel põhjustab see ise hüpokoagulatsiooni, mida arstid tõlgendavad sageli ekslikult hepariinina.