Краткосрочна терапия. Краткосрочна позитивна психотерапия Психотерапевтът ще препоръча последователност от програми, които решават проблема ви
Краткосрочна терапия (къс - срок терапия )
К. т. претърпя значителни промени. Имаше разработчици. са проведени нови модели и проучвания за оценка на резултатите и сравнителна ефективностметоди на K. t.; Промените в предоставянето на услуги за психично здраве на обществото допринесоха за неговата метаморфоза, като всички те оказаха влияние върху терапевтите, клиентите и тези, които са финансово отговорни за терапията.
Целта на CT е дефинирана като използване на това, с което клиентите идват за помощ, за да посрещнат техните нужди, така че да могат да направят живота си приемлив за себе си. Общото за всички методи на K. t. е краткият период от време, отделен за интервенция. Изглежда, че е постигнато съгласие, че горната граница на продължителността на курса на K. t. е 20-25 сесии. Въпреки някои разногласия относно продължителността на K. t., всички признават, че неговата отличителна характеристика е времевата граница.
Целите в моделите на K. t. обикновено отразяват една от следните характеристики (или техните различни комбинации): а) възможно най-бързото елиминиране или облекчаване на симптомите на клиента, които влияят най-много на неговото представяне; б) бързо възстановяванепредишен емоционален баланс на клиента; в) подобряване на разбирането на клиента за природата на съществуващото разстройство, като същевременно се повишава способността му да се справя с него в бъдеще.
Психотерапевтът играе решаваща роля в краткосрочния терапевтичен процес. Въпреки че отдавна е широко прието, че положителната връзка между терапевт и клиент е основен компонент на успешната терапия, никъде това изискване не е по-наложително, отколкото в краткосрочния модел. Именно това е една от съществените разлики между дългосрочната и психотерапията.При дългосрочната терапия чувствата на емоционална топлина, добронамереност и възхищение, изпитвани от клиента по отношение на психотерапевта, често се обясняват само от него на клиента. Но терапевтът трябва активно да търси тези чувства от клиента по много начини. краткосрочни терапевтични методи.
Важността на фокусирането или поддържането на посоката по време на сесиите е друг общ елемент за KT моделите; следователно краткосрочните терапевти са по-ангажирани в насочването на процеса. Насърчен външно проявлениеемоции. Интервенцията се развива бързо, първият разговор се използва не само за преглед и събиране на необходимата информация, но и за оказване на терапевтично въздействие. Всъщност фокусираната едносеансова терапия е модел на терапия, предназначена за една среща. Поведението на психотерапевта обикновено става по-гъвкаво поради широкия кръг от клиенти, които обслужва и следователно теоретизира. планът често изглежда еклектичен.
Психодинамично ориентирани подходи.В множествено число Краткосрочните психодинамични техники използват динамична терминология заедно с терминологията на обектните отношения, за да обяснят произхода на психопатологията. Питър Сифнеос описа краткотрайна психотерапия, провокираща тревожност ( къс- срок безпокойство- провокиращ психотерапия [STAP]) като основен на идеята, че психол. проблемите започват в детството в рамките на взаимоотношенията с членовете на семейството и стереотипите на отношенията, които са се развили по това време, се пренасят в зряла възраст, където продължават да създават трудности. Мишена STAP - произвеждат „коригиращо емоционално преживяване“, при което клиентът постига прозрение за своето поведение, което води до динамично разрешаване на детски конфликти.
Поведенчески подходи.Поведенческа терапия, на осн. за експеримент установени закони на обучението, натрупа солидна база данни от доказателства, потвърждаващи неговата теория и практика. Неговите техники са широко използвани и лесно се вписват в границите на поведенческата терапия, въпреки че има много примери за дългосрочна поведенческа терапия. Типичната поведенческа терапия се провежда на три етапа. Първо се идентифицира целевото поведение, което изисква промяна. Второ, идентифицират се подкрепителите, които поддържат това поведение, както и други подкрепления, които обикновено действат в живота на клиента. И накрая, разработчикът нека експериментираме програма, която манипулира подсилващите елементи, за да произведе ново или целево поведение. Терапевтът и клиентът получават информация. успехът на интервенцията въз основа на реакцията на клиента.
Когнитивни подходи.Един от най ефективни видоверанна K. t. - рационално-емоционална поведенческа терапия, целта на разреза е да помогне на клиента да осъзнае, че болезнените чувства и неадаптивното поведение са резултат от ирационални мисловни модели и вярвания на клиента. След като тези стереотипи и вярвания бъдат идентифицирани, поставени под въпрос и променени, негативните емоции и неподходящото поведение намаляват или изчезват. Този вид терапия е основно върху използването на мощна техника за идентифициране и оспорване на ирационалното мислене. В крайна сметка клиентът овладява метода, използван от терапевта, така че когато ирационалните мисли се появят отново, те вече не зависят от терапевта.
Стратегически интервенции.Пример за терапия, едра шарка. относно стратегическата интервенция, която е фокусирана върху решението съкратена терапия ( решение- фокусиран кратко терапия). Този модел съответства на общите елементи на клиничната теория, но предлага своите решения въз основа на наблюдението, че теоретично за всички представени проблеми и симптоматично поведение има изключителни ситуации или периоди от време, когато проблемът или симптомът престава да се проявява. Смята се, че ключът към промяната е фокусирането върху тези изключения, а не върху анализирането на проблема. Интервенциите се фокусират върху нарастването на такива изключения и тъй като тези изключения произлизат от клиента, отразяват уважението и доверието на терапевта в способността на клиента да намира решения. Този подход е адаптиран за работа с хора, страдащи от злоупотреба с алкохол.
Статус краткосрочна терапия. Може би най-яркият пример за модерен статутът на краткосрочен модел е корпорация американски Biodyne, Inc. - организация за защита на психичното здраве. здраве. Тази частна корпорация поддържа психически компоненти. здраве на 5 милиона души с различни медицински договори. застраховка. Използваният модел на К. т. е съкратен периодичен психотер. по време на жизнения цикъл ( БИТ), ръбове, описани от Никълъс Къмингс.
Началото на К. т. съвпада с движението за социална система за психично здраве. здраве в средата на 60-те години. На него се гледа като на метод за предоставяне на помощ на голяма част от населението, като се използват по-малко ресурси. Статусът на терапията се промени значително от времето, когато се смяташе за неефективна практика, извършвана от психотерапевти с минимално обучение или в случаите, когато нещо пречеше на отворената терапия. Много хора допринасят за по-нататъшното развитие на този процес. фактори, вкл. голям обем натрупани резултати от изследвания, демонстриращи, че К. т., а не ограничена във времето психотерапия. неразличими от гледна точка на ефективността, която постигат. всичко голямо количествоинституциите се насочват към планиран, ограничен във времето модел в дейността си поради съществуващите финансови ограничения. Модерен състояние на научните изследвания. и клиничната практика предоставят доста солидна обосновка за целесъобразността на използването на K. t.
Вижте също Поведенческа терапия, Съкратена психотерапия, Съкратена терапия, Съвременни методи на психотерапия, Еклектична психотерапия, Иновативни психотерапии, Ограничена във времето психотерапия
Концепцията за „кратка психотерапия“ не може да се разглежда без препратка към конкретни концептуални рамки: варираща от краткосрочна психодинамична психотерапия в продължение на няколко месеца до психотерапия на една среща в рамките на поведенческата психотерапия или краткосрочната позитивна психотерапия. Във всеки случай се предполагат значителни (средно 10-кратни) ограничения във времето в сравнение с подобни „класически” форми на психотерапия. В груповата психотерапия аналог на краткосрочната форма е маратонът.
Множеството терминологични синоними в англоезичната литература се обясняват със съвременните тенденции в почти всички концептуални и методологични направления към краткосрочност, основана на нарастваща интензивност и интегративност, и конкуренция за намаляване на материалните разходи без намаляване на ефективността. Поради факта, че по-голямата част от нашите традиционни форми са първоначално краткосрочни, терминът „краткосрочна психотерапия” досега е рядко използван у нас.
В съвременните тенденции (например Ериксонова хипноза, краткосрочна позитивна психотерапия) краткосрочността е важен принцип за спасяване на пациента от развитие на „психотерапевтичен дефект или пристрастяване“, „бягство към психотерапия“ и прехвърляне на отговорността за живота му на психотерапевта.
Едно от направленията на съвременната нова вълна в психотерапията, съсредоточено върху активирането на собствените ресурси на пациентите за решаване на техните проблеми, е краткосрочната позитивна психотерапия. Както при всяка теория, краткосрочната позитивна психотерапия може да идентифицира своите източници и принципи. Източници са настройки, опит от системна и стратегическа семейна психотерапия и психоанализа. Основни принципи: 1) разчитане само на положителното в живота на пациента, неговите ресурси; 2) използвайте само положителни подкрепления, когато работите с пациента и неговите близки; 3) позитивистки (във философския смисъл) подход.
Търсенето на ресурси може да бъде насочено към миналото („Какво ви е помагало да преодолеете подобни проблеми? Как вашите роднини и приятели решават подобни проблеми?“), към настоящето („Какво сега ви помага да разрешите проблема, поне временно ?“) и за бъдещето („Кой или какво може да ви помогне да разрешите проблема?“). Признавайки едностранчивостта и илюзорността на такъв мироглед, позитивните психотерапевти подчертават също толкова едностранчивия, но „черен“ мироглед, който е характерен за огромното мнозинство от пациентите, и смятат задачата на психотерапията за формиране на по- диалектически мироглед, разширявайки го чрез включване на „светла“ визия и надежда. Използването само на положителни подкрепления при работа с пациент ви позволява да освободите и активирате неговите положителни спомени, интуиция и способност за конструктивно фантазиране, като направите достъпна неговата субективна концепция за здраве-болест, която пациентите обикновено се срамуват да представят на психотерапевт поради нейното „ ненаучно и наивно“. Позитивисткият подход към психотерапията, фундаментално отдаващ водеща роля на опита и интуицията на пациента, неговите близки и психотерапевтите, съзнателното преодоляване на твърдата рамка на всякакви психотерапевтични концепции позволява на позитивните психотерапевти да разрешат стереотипа за поетапно медицинско взаимодействие с пациента (симптоматична диагностика - поставяне на синдромна и/или нозологична диагноза - изграждане на модел на психотерапевтично въздействие - реални психотерапевтични мерки с оценка обратна връзка) и започнете да работите директно с пациента с коригиращи мерки, само в случай на неефективност на техниките на когнитивно ниво, анализирайте проблемите на пациента и моделирайте психотерапевтични влияния, като вземете предвид отрицателната обратна връзка за първичния ефект.
Курсът на психотерапия е средно 3-4 сесии, като психотерапевтите се фокусират върху желателността и възможностите за психотерапия в един разговор. Продължителността на урока обикновено е повече от час, първият често е повече от два часа. Интервалите между класовете варират от няколко дни до няколко месеца. Такава психотерапия често се провежда от няколко психотерапевти. Пациентът може да дойде сам, но се насърчава участието на негови близки или приятели.
В широкия набор от поведенчески, парадоксални и метафорични, дори дзен будистки, психотехники, използвани в рамките на краткосрочната позитивна психотерапия, могат да бъдат идентифицирани редица от най-често използваните техники.
„Разчитането на напредъка“ е тристепенна техника за активиране на саногенни механизми, приписвани на субективната концепция на пациента за здраве-болест. 1) „Били ли сте напоследъктакъв период, когато проблемът изчезна или значително намаля? Имаше ли ремисия? 2) „Защо мислиш? Какво допринесе за ремисията?“ 3) „Какво можем да направим всички, за да укрепим тези механизми?“
„Фантазии за бъдещето” е тристепенна техника за позитивно програмиране на бъдещето, също базирана на субективната концепция за здраве и болест. 1) „Кога ще се оправиш? Кога може да се реши проблемът? 2) „Какво може да допринесе за това? Представете си: ако ви срещнем след посочения от вас период от време (1) и наистина всичко е наред и ако тогава ви попитаме: „Какво ви помогна?“ - тогава какво бихте ни отговорили? Повтарящи се въпроси - "Какво друго може да ви помогне?" - формулира се подробна саногенна програма, включваща желаното поведение на микросоциалната среда и специалистите и техните препоръки. 3) „Помислете как ще благодарите на всички хора, включени във вашата чудесна програма, за тяхната помощ?“ Третата стъпка („благодарност“) е насочена към пряко или парадоксално укрепване на сътрудничеството на микросоциалната среда на пациента за преодоляване на проблема. След формирането на „програмата за благодарност“, която отчита личната значимост на конкретни хора от микросоциалната среда, пациентът се приканва предварително да започне изпълнението на „програмата за благодарност“.
„Признаци на подобрение“ - превключване на вниманието на пациента от симптомите на заболяването и проблема към признаци на подобрение, индиректно засилване на саногенните механизми: „Какво се случва с вас и във вашата среда, когато няма проблем? Как да разберем, че проблемът е решен, по какви конкретни признаци?“
„Проблемът като решение“ - „На какво ви научи този проблем? С какво ви беше полезно?
„Ново положително име“ - „Измислете някакво ново име за проблема си, малко хубаво иметака че можем да го използваме в разговор."
Тези техники позволяват на пациента да приеме проблема си, да изостави конфронтацията с него, която го е довела до задънена улица, и на тази основа да намери конструктивно компромисно решение.
Основните теоретични принципи на краткосрочната позитивна психотерапия могат да бъдат формулирани по следния начин.
1. Причините за проблемите на всеки човек се крият в миналото, но в неговото собствен опитса предвидени и ресурси за решаване на тези проблеми. „Всеки пациент знае решението на проблема си, дори да мисли, че не го знае“ (Ериксън).
2. Анализът на причините за проблема е придружен от преживяванията на пациента за самообвинение и обвинения на близките му, което не допринася за психотерапевтичното сътрудничество. Ето защо е по-конструктивно да се идентифицират и активират ресурсите на пациента за решаване на проблема.
3. Обхватът на всяка психотерапевтична концепция винаги е по-тесен от индивидуалните характеристики и опит на конкретни пациенти. Приетата концепция може да наложи нереалистични и неефективни решения поради догматична вяра и логическа „красота“. Интуитивният опит подсилва и предлага само ефективни решения.
4. Човек не е свободен да се освободи от всички болести и проблеми, но има възможност да промени „черната” визия за своя живот и света към по-диалектичен мироглед. Това помага за преодоляване на проблемите. Конфронтацията, „борбата“ с проблем в повечето случаи е неефективна; приемането на проблема е пътят към компромисно решение.
Терминът "краткосрочен" във връзка с психодинамична психотерапияе предложен през 50-60-те години от представители на психоаналитичната, психодинамична посока. И до днес сред неговите привърженици продължават разгорещени дискусии относно възможността и допустимостта на краткосрочни форми на психотерапевтична помощ, които влизат в противоречие с основния психотерапевтичен постулат „дълбочина – дългосрочно“.
Въпреки факта, че курсът на психоанализата, проведен от самия Фройд, е сравнително кратък (от 3 до 6 месеца), а някои от най-близките му ученици съзнателно ограничават психотерапията до 10-12 сесии, само историческата необходимост от периода след края на Втората световна война, количествено и качествено (за сметка на бедните и социално защитените групи) разширяването на търсенето на психотерапевтична помощ принуждава ортодоксалните психоаналитици да изоставят позициите си. Предмет на обсъждане и изследване е радикалната психотерапия само за няколко години и допустимостта на нейните краткосрочни форми.
Въпреки разликите в психотерапевтичните позиции на привържениците на краткосрочната психодинамична психотерапия, могат да се идентифицират общи принципи по отношение на целите, подбора на пациентите, фазите и техниките.
1. Психодинамичната психотерапия се счита за краткосрочна, целенасочено ограничена до 1-40 сесии (най-често срещаният вариант е 10-12) с честота на срещи с пациента приблизително веднъж седмично.
2. Целта на краткосрочната психодинамична психотерапия е поведенчески промени във фокусираната зона на конфликта, за разлика от фокуса на ортодоксалната психодинамична психотерапия върху личностното развитие чрез пълното преодоляване на комплекс от базови конфликти.
3. Според целта водещ стратегически принцип на краткосрочната психодинамична психотерапия е идентифицирането и обработката на огнищния конфликт, в повечето случаи с едипов характер (съревнование, проблеми печели-губи и др.). Маркери на такъв фокусен конфликт са индикациите на пациента за травми в ранна детска възраст, свързани с него, повтарящи се стереотипи на травматични преживявания, връзката на този конфликт с една преносна фигура (бащина или майчина) и с прояви на блокиране (инхибиране) на всякакви области на живота на пациента. Косвен индикатор адекватен изборФокалният конфликт е афективната реакция на пациента към неговата пробна интерпретация.
4. Изисквания към ролевата позиция на психотерапевта: способност за установяване на емоционален контакт с пациента, съчетана с „добросърдечна липса на загриженост“, активност в контакта и интерпретация (за разлика от позицията на „неутрално огледало“ на ортодоксален психодинамичен психотерапевт).
5. Определени изисквания към пациента. Показания: наличие на фокален конфликт от едипов характер или загуба на любим обект, висока мотивация, опит от поне една значима връзка, способност за отразяване на чувствата и конструктивен отговор на предварителна интерпретация. Противопоказания: тежка депресия, психотични разстройства (параноиден и/или нарцистичен характер), склонност към патологична обработка на преживяванията (суицидно или наркозависимо поведение). Косвено противопоказание е преобладаващото използване от пациента на механизмите на проекция и отричане. Краткосрочната психодинамична психотерапия в много по-голяма степен от дългосрочната психотерапия се фокусира върху способността на пациента да обобщава и използва материала, получен в процеса на психотерапия.
6. Фази на краткосрочната психодинамична психотерапия. Първата фаза на подбор е насочена към диагностициране на мотивацията и силата на себе си на пациента и идентифициране на фокусния конфликт (1-2 първи сесии), сключване на психотерапевтичен договор. Втората фаза е посветена на обработката на фокусния конфликт. Последната, трета, фаза на отделяне е насочена към разрешаване на преноса и доста директивно завършване на психотерапията. Дискутира се въпросът за първоначалното информиране на пациента за точната дата на завършване на психотерапията, но се смята, че подобен технически подход е за предпочитане за начинаещ психотерапевт, тъй като го освобождава от чувството за вина и усещането, че е „ изоставяне на пациента." Естествено, пациентът все още има възможност да отиде отново на лекар, ако възникнат проблеми. Но дори и да планирате повторен курс, почивката е полезна за тестване на прозренията, придобити с практиката.
7. В допълнение към обичайните реконструктивни техники на когнитивно и идентификационно обучение за психодинамична психотерапия се използват техни специфични модификации. Водещият технически принцип „стол вместо диван” означава за психодинамичния психотерапевт ориентация към чувството на срам на пациента вместо чувството за вина, експлоатирано в ортодоксалната психодинамична психотерапия. Анализът на защитата и съпротивата в краткосрочната психодинамична психотерапия се съсредоточава върху фокусния конфликт, избран от терапевта, а интерпретациите на преноса са ограничени до един значим човек от миналото, свързан с този конфликт.
8. Водещият психотерапевтичен принцип на краткосрочната психодинамична психотерапия е обработката на фокалния конфликт, който е причина за блокиране в значими жизнени сфери на пациента, позволявайки му да изпита възвръщане на енергия и активност, което може да се използва от той да разрешава житейски проблеми.
В момента се формират по-иновативни подходи към краткосрочната психодинамична психотерапия. Така някои психоаналитици, нарушавайки „аналитичното табу“, използват ериксонианската хипноза, за да ускорят фазата на свободните асоциации и да обработят психодинамичните конфликти. Много психодинамични психотерапевти започват да обръщат все повече внимание на положителните ресурси на пациента. Така краткосрочната психодинамична психотерапия служи като мост за прехода от аналитичната психодинамична психотерапия към съвременната интегративна психотерапия.
Позитивна психотерапия според Н. и X. Пезешкиан -авторското име на психотерапевтичната концепция, развивана от 1972 г. от Н. Пезешкиан и X. Пезешкиан. Н. Пезешкиан обръща внимание на произхода на термина позитивна психотерапия от лат. positum - „провеждащ се, наистина съществуващ“, а не от positivum - „положителен“, като по този начин се подчертава необходимостта от работа както през положителните, така и през отрицателните аспекти на проблема и живота на пациента и диалектическото разширяване на неговия светоглед. Това терминологично уточнение ни позволява да използваме наименованията „реалностна психотерапия“ или „психотерапия на здравия разум“ като синоними на този тип позитивна психотерапия.
Според авторите позитивната психотерапия се основава на 3 принципа - надежда, баланс (хармонизиране) и консултиране, които съответстват на 3 етапа на работа с пациента както по време на една сесия, така и през целия психотерапевтичен курс (средно 10 сесии на 1-2 часа всеки).
На етапа на работа, като се вземе предвид принципът на надеждата, се използват: 1) положителна интерпретация на проблема на пациента (напр. анорексия нервоза- демонстриране на способност за толериране на ограничения, съпричастност към гладните по света и др.); 2) транскултурен подход - разширяване на разбирането на пациента за проблема чрез запознаване с различна (често противоположна) реакция и отношение към същността на неговия проблем в други култури (например разликите в отношението към храната и гладуването в източните и западните култури) ; 3) притчи и анекдоти с психотерапевтичен радикал (авторите идентифицират 9 психотерапевтични функции на притчата: посредничество между лекар и пациент, модел за разрешаване на проблеми, участие на културата на пациента и др.).
На етапа на работа, отчитайки принципа на хармонизацията, разпределението на енергията се използва в 4 основни области на живота - телесна, умствена, социално-комуникативна и духовна. Телесното включва храна, сън, секс, телесни контакти, грижа за външния вид, физически упражнения, изпитване на болка и телесен комфорт – дискомфорт; към умствените - задоволяване на познавателни потребности и любопитство, професионални постижения; към социално-комуникативно – човешко общуване; към духовното - идеологически и религиозни преживявания, фантазии за бъдещето, трансперсонални ("граждански") преживявания и действия.В идеален, хармоничен модел 25% от жизнената енергия се разпределя за всяка сфера. Реалното разпределение на енергията се разкрива с помощта на неформален тест; дисбалансът се отбелязва, когато се обсъжда заедно и се разпределят 10 значими събития през последните 4 години от живота в 4 области от живота. Дисбалансът във физическата сфера създава риск от соматични и психосоматични заболявания, в психичната сфера - агресивни дистрес реакции и перфекционизъм, в комуникативната сфера - чувство на самота и депресия, а в духовната сфера - чувство на тревожност и психотични разстройства. При установяване на дисбаланс (по-малко от 10% или повече от 50%) в някоя област, пациентът първо разглежда възможностите за хармонизиране и преразпределение на останалите 3 области и едва на последния етап целенасочено обсъжда мерки за балансиране на най-проблемната област, ако необходимостта от това остане. Това се постига чрез директивни, конкретни и прости инструкции за промяна на начина на живот на пациента, както и чрез използване на методи за планиране на бъдещето, като се вземат предвид всичките 4 сфери на живота.
На етапа на хармонизиране текущите и базалните конфликти на пациента се идентифицират и се обработват. Действителен конфликт се развива под влияние на външни събития (например смяна на работа, смърт на близки и др.), микротравми в значими междуличностни отношения с недостатъчна способност за преодоляване на тези проблеми. Авторите разграничават първични (любов, надежда, доверие) и вторични способности (учтивост, честност, покорство, пестеливост, точност и др.). Типичен основен конфликт е конфликтът между „честност и учтивост“. Силно изразената учтивост насърчава социално обусловено поведение на агресия, парасимпатикотония и тревожност; доминирането на честността води до симпатикотония и агресия. Тези „тригери“ причиняват функционални нарушения, а при наличие на „зони на най-малко съпротивление” - соматични или психични разстройства. На концептуално ниво ние говорим заза хармонизирането на проявите и обектите на „дясното полукълбо“ (любов – интуиция – тяло – търсене на смисъл) и аспектите на „лявото полукълбо“ (знание – време – търсене на смисъл).
Прилагането на принципа на консултиране означава прехвърляне на функциите на психотерапевт на пациента (аутопсихотерапия). Този подход е в съответствие с принципите психологическо консултиране. На практика от първия урок се използват структурирани интервюта и въпросници (диференциално-аналитични и Wiesbaden), чрез попълване на които самият пациент може да разбере различни аспекти на проблемите си. Широко се практикуват „домашни задачи“, за изпълнението на които пациентът докладва на следващ урок. Семейната терапия често се използва в „кореспондентска“ форма: пациентът получава инструкции за самостоятелно провеждане на занятия у дома. За преодоляване на междуличностните конфликти се предлага стратегия от пет стъпки: 1) дистанциране (наблюдение) – отказ от критика и стереотипни оценки; 2) опис (описание) - оценка на способностите на партньора, както отрицателни, така и положителни, характерни за самия пациент или желани за него; 3) ситуативно насърчаване - затвърждаване на доброто и правилно поведение на партньора от гледна точка на пациента, 4) вербализация - избор на подходяща ситуация и стратегия за обсъждане на проблема с партньора; 5) разширяване на целите - избор на нови цели и области на взаимодействие с партньор, като се вземат предвид неговите положителни качества и без прехвърляне на отрицателни преживявания. За вербализиране на проблема се препоръчват редица конструктивни правила: 1) предложете на партньора си дискусия в удобно за него време и в отсъствие на непознати; 2) започнете разговора, като споменете силните страни на вашия партньор и положителните страни на поведението му; 3) когато преминавате към проблема, не повишавайте тон, говорете от първо лице; 4) избягвайте да прехвърляте обсъждането на самия проблем към личните характеристики на партньора; 5) не забравяйте, че появяващите се различия в мненията и възгледите са индикатор за доверие и искреност; 6) опитайте се да ограничите продължителността на дискусията до 1 час; 7) напомнете на себе си и на партньора си, че конструктивното разрешаване на проблема е печеливша и за двама ви; 8) с интензивен, но неуспешни опитиотидете на откровен диалог с партньора си, потърсете помощ от психолог или медиатор.
Значителна роля в психотерапията принадлежи на религиозно-мирогледния аспект. Авторите отбелязват, че в никоя друга област религията и значението не са толкова ясно потиснати, както в психологията, медицината и психотерапията. Междувременно могат да се вземат предвид вярата, религията и мирогледът обща системавзаимоотношения (основна концепция), формиране на нагласи и модели на поведение. По този начин религиозните и идеологическите нагласи могат да служат като основна информация за отношението към сексуалността (сексуални забрани и норми, обичаи на сексуално поведение), за възпитанието (ролята на родителите, авторитарно възпитание, антиавторитарни тенденции, предпочитание към син или дъщеря) , относно професията (ограничени професионални възможности, основна мотивация професионална дейност, например служба на човечеството, желание за себереализация, работа като цел на живота, работа като социална задача, работа като бреме или избягване на реални задачи), за партньорство (равенство между мъжете и жените, идеологическа оценка на партньорството като средство за отглеждане на деца, като единица на обществото, като съюз за удоволствие, като съвместен процес), за социални контакти (предписани социални отношения, например между индийски касти или социални групи, слоеве и класи; ситуации на общуване, предписано от религията, например съвместни молитви, общи празници, хорово пеене, медитация или работа, изисквания на социален аскетизъм).
Авторите не противопоставят своята психотерапевтична система на други концепции, те използват психодинамични и поведенчески техники, когато е необходимо, подчертавайки значението на собствената си концепция при формирането на контакт с пациента и разбираеми за него психотерапевтични цели (баланс). За разлика от други позитивно ориентирани съвременни методи, позитивната психотерапия според Н. Пезешкиан и X. Пезешкиан не се фокусира само върху положителните аспекти, а последователно работи както чрез положителните, така и чрез отрицателните (от положителните аспекти на проблема – до негативно оцветените конфликти и по-нататък - до реалистично развитие на перспективите).
През последното десетилетие краткосрочните форми на психотерапия бяха активно застъпени от когнитивно-поведенческа психотерапия, или моделиране на поведение, базирано на вътрешни процеси на обработка на информация, което е процес на обучение, който предоставя на пациента нов опит.
Когнитивно-поведенческата психотерапия се основава на широкото използване на техники, които позволяват да се оценят неадекватните аспекти на мисленето, идеите и правилата, с които човек реагира на външни събития, прехвърляйки ги от външната към вътрешната равнина. Основните разпоредби на когнитивно-поведенческата психотерапия са следните:
1. Много поведенчески проблеми са резултат от пропуски в обучението и образованието.
2. Съществува реципрочна връзка между поведение и среда.
3. От гледна точка на теорията на обучението, случайният опит оставя по-значим отпечатък върху личността от традиционния бихевиористки модел „стимул-реакция“.
4. Моделирането на поведението е както образователен, така и психотерапевтичен процес. Когнитивният аспект е определящ в хода на обучението. Дезадаптивното поведение може да бъде променено чрез лични техники за самообучение, които активират когнитивните структури.
Смята се, че поведението може да се промени в резултат на наблюдение. Всяка задача може да бъде решена чрез един метод на обучение или комбинация от четири: отговор или класически, оперантен, наблюдателен и когнитивен.
Когнитивното обучение включва самоконтрол, самонаблюдение, изготвяне на договори и работа в рамките на системата от правила на пациента. Обръща се голямо внимание на целите на обучението. Докато не бъде постигната една цел, не трябва да се преминава към друга, като се използват психотерапевтични техники. Важно е да се работи само върху онези решения и ангажименти, които са вербализирани чрез „искам“, а не „бих искал“. По-добре е да дефинирате и формулирате проблемите с термини, които пациентът може да разбере, и можете също да очертаете бариерата, която той иска да преодолее, например: „Искам да преодолея страха от общуване с непознати“. В психотерапевтична сесия пациентът може да бъде помолен да намери алтернативи за преодоляване на проблема си (например чрез мозъчна атака) с всички идеи, записани на дъска или лист хартия. След това заедно с него можете да изберете най-интересните. Психотерапевтичните договори се сключват под формата на писмен запис на очакваните промени от страна на пациента. Ако е възможно, се избира ненатрапчив и удобен метод за записване на всички промени, настъпили по време на психотерапията. Голямо значение се отдава на домашната работа: изпълняват се специфични упражнения от програмата за обучение по самоутвърждаване и самоинструкции. Обучението за функционално поведение често не гарантира, че пациентът ще се опита да използва новопридобитите поведения и в естествената среда. В разговор с него трябва да се задълбочите в системата от правила за проблемно поведение, като започнете със съставянето на списък с тях. Препоръчително е да разберете кой е създал това правило и защо (често източникът са родители) и дали има конфликт между правилата. Ако когнитивните компоненти на поведението са предмет на психотерапевтична интервенция, тогава в края на всяка сесия се препоръчва да се промени вече съставеният списък от правила въз основа на опита, натрупан по време на нея. В този случай остарелите правила могат да бъдат изключени. На пациентите се препоръчва да ги препрочитат 2-3 пъти на ден за определено време, разделено на допустимо (+) и неприемливо (-). Целта на занятията е да се преструктурират негативните правила в позитивни. Следвайки принципа на повторното обучение, пациентът, при ежедневен преглед на правилата, ги кодира когнитивно и ги прилага извън психотерапевтичната сесия. Изпълнението на плановете е очевидно възпрепятствано от фиксирани правила и липса на готовност за промяна, което по същество е психологическа защита. При всяка психотерапевтична сесия е необходимо да се обобщават резултатите и да се набелязват по-нататъшни стъпки. Ако сте успели да се справите с проблема, тогава за да консолидирате успеха, трябва да анализирате какво е допринесло за това.
Повечето автори, които използват този метод, препоръчват използването на следните техники в класната стая. Мейхенбаум смята, че неспособността на пациента да се справи със стреса възниква в резултат на липсата на специфични умения – релаксация, когнитивни самоуверености, както и опит в справянето със стресови влияния. На практика тревожността може да бъде намалена чрез обучение на пациента на техники за релаксация и промяна на отношението му към тревожните мисли и чувства. Ситуацията, която предизвиква безпокойство, се възпроизвежда в безопасната среда на психотерапевтична сесия и след това се прехвърля в реална стресираща среда. Използването на малки дози стрес за развиване на резистентност към него е подобно на ваксиниране срещу болест и създаване на имунитет. Един от методите, предложен от Meikhenbaum, е самообучението. Ето един от вариантите:
1) подготовка за справяне със стреса: „Мога да разработя план за справяне с него“;
2) отговор по време на стрес: „Докато мога да запазя спокойствие, аз контролирам събитията“;
3) справяне със стреса: „Вълнението ми пречи да възприема ситуацията“;
4) отразяване на опита: „Оказа се, че не е толкова страшно, колкото си мислех.“
Раздаване на бандура голямо значениеобучение чрез наблюдение, препоръчва използването на следните техники в психотерапевтична сесия:
1. Обучение на алтернативни самоописания на стресови ситуации от пациента. Извършва се в състояние на релаксация, пациентът се пита на глас затворени очиопишете подробно стресовата ситуация. За разлика от метода на имплозията, не трябва да избягвате повишаване на нивото на тревожност, а да използвате обучение за самообучение или задълбочаване на релаксацията.
2. Подготовка от психотерапевта на алтернативно решение на проблемите.
3. Селективно вземане на проби от преживявания, извършено от пациента.
4. Обсъждане на постигнатите резултати и записването им в дневника на пациента.
5. Заучаване на глас на алтернативен диалог, предложен от психотерапевт.
6. Прилагане на техниката “стоп”. Същността му се състои в това, че при повишена тревожност психотерапевтът силно казва „стоп“, представяйки си червен светофар. След това пациентът е помолен да пресъздаде картина, която предизвиква у него положителни емоции. Самият пациент се научава да произнася подгласно думата „стоп“.
Махони се фокусира върху чертането индивидуална програмапсихотерапевтично обучение.
Той разглежда личните проблеми като научни проблеми. Да се научим да се справяме със стреса и конфликтни ситуациивъзниква чрез дефиниране на проблема, поставяне на цели и задачи на изследването, събиране на данни, интерпретирането им, избор на хипотетични възможности за решаване на проблема, експериментиране, анализиране на резултатите, преразглеждане или замяна на хипотезата. Този метод е показан за пациенти, чиито умения за решаване на проблеми са слабо развити. Същността на лечението е самонаблюдение, правене на заключения и придобиване на умение за контролиране на ситуацията.
Елис в своята рационално-емоционална психотерапия предполага, че положителните емоции, като чувство на любов или наслада, често са свързани с или са резултат от вътрешно убеждение, изразено като фразата „Това е добре за мен“, докато отрицателните емоции, като напр. гняв или депресия, са свързани с убеждение, изразено с фразата „Това е лошо за мен“. Той също така потвърди, че емоционалната реакция към дадена ситуация отразява „етикета“, който й е приложен (например дали е опасна или приятна), дори когато „етикетът“ не е верен. За постигане на щастие според Елис е необходимо рационално формулиране на целите и избор на адекватни средства. Ние внасяме два отличителни типа познания във всяка ситуация: вярвания и предположения. Ето списък на най-типичните ирационални вярвания, които пациентът трябва да преодолее:
1) има строга нужда да бъдете обичани или одобрени от всеки човек в значима среда;
2) всеки трябва да е компетентен във всички области на знанието;
3) повечето хора са подли и покварени и заслужават презрение;
4) ще настъпи катастрофа, ако събитията поемат по различен път от програмирания човек;
5) човешките нещастия са причинени от външни сили и хората имат малка способност да ги контролират;
6) ако има опасност, тогава не трябва да я преодолявате;
7) по-лесно е да избегнете определени житейски трудности, отколкото да влезете в контакт с тях и да носите отговорност за тях;
8) в този свят слабият зависи от силния;
9) миналото на човек трябва да повлияе на неговото непосредствено поведение „сега“;
10) не трябва да се тревожите за проблемите на другите хора;
11) необходимо е всички проблеми да се решават правилно, ясно и перфектно и ако това не е така, тогава ще настъпи бедствие;
12) ако някой не контролира емоциите си, тогава е невъзможно да му се помогне.
Когнитивно-поведенческата психотерапия, включително нейната краткосрочна версия, се предлага да се провежда в следната последователност: предходни събития - убеждение - следствие - дискусия - ефект. Дискусията обхваща 3 нива: когнитивно, емоционално и поведенческо.
Във всеки тип когнитивно-поведенческа психотерапия задачата на психотерапевта е диагностична и образователна, предполагаща максимално участие на пациента във всички етапи на анализ, планиране и вземане на решения. Пациентът трябва да разбере какво се случва по време на психотерапевтичното обучение. Само по този начин той може оптимално да участва в търсенето на целите и да взема правилни решения относно етапите на промяната. С други думи, пациентът трябва да стане свой собствен психотерапевт.
1. Основният принцип на краткосрочната позитивна психотерапия е:
1) принципът на надеждата, баланса (хармонизиране) и съветването;
2) обработка на огнищния конфликт;
3) моделиране на поведението;
4) използвайте само положителни подкрепления, когато работите с пациента.
2. Фази на краткосрочната психодинамична психотерапия:
1) моделиране на поведението;
2) фаза на хармонизиране;
3) фаза на обработка на фокусния конфликт;
4) фаза на надеждата.
3. Отличителна черта на позитивната психотерапия според Н. и X. Pezeshkians е:
1) когнитивно обучение;
2) транскултурен подход;
3) моделиране на поведението;
4) анализ на защитата и устойчивостта.
Монографията накратко очертава основните положения и практически препоръки за провеждане на краткосрочна клинична психотерапия. Предназначен за лекари и психолози, преминаващи курсове за напреднали по психотерапия (ТУ) като допълнителна литература.
* * *
Даденият уводен фрагмент от книгата Краткосрочна клинична психотерапия (N. A. Dzeruzhinskaya, 2012)предоставена от нашия книжен партньор - фирма Литърс.
Глава 1. Основни понятия на краткосрочната клинична психотерапия
1.1. Клинична психотерапия
Концепцията за „клинична психотерапия“ е точно отразена от прекрасния руски клиницист М.Е. Бърно, който пише: „Клиничната психотерапия, за разлика от психоаналитичната, екзистенциално-хуманистичната, религиозната, произлиза главно от развиващите се клинична психиатриястрани на немския език и Русия, е негова неразделна част и, естествено, е пропита и от клинично-психиатричен мироглед.“ Русия има своя собствена душа и своя специална психотерапия, духовно клинична, съзвучна с отслабения класически немски, израснал от клинизма на Хипократ, Мудров, Корсаков, Е. Блейлер, Е. Кречмер, Ганушкин, Консторум, Карвасарски. Днешната психотерапия е психотерапия на психолози и лекари с неклинично мислене. Клиничната психотерапия използва различни методи, но клинично, т.е. започвайки от клиничната картина, с доста строга система от показания и противопоказания. Според мен. Грубо под „клинична психотерапия“ се разбира „специална система за психотерапевтично въздействие. Нейната същност е, че психотерапевтът-клиницист медицински създава различни лечебни ефекти, използвайки средствата на своята душа и особеностите на клиничната картина, включвайки в нея личната почва във всички подробности - независимо от това колко изразена е патологията. В същото време психотерапевтичният процес се разбира в неговата биологична основа "организмично" - като духовно отваряне на биологичните аптеки на пациента и тези биологични движения определят най-фините, възвишени лечебни духовни движения и преживявания. Къде свършват кавичките? Само обусловени, но не идентични с тях. Клиничната психотерапия в клиничен смисъл използва почти всички житейски психологически и психотерапевтични „механизми“. Клиничната психотерапия е показана за всички клинични прояви. В клиничната психотерапия ние, за разлика от M.E. Яростно се противопоставяме не на „психологическата психотерапия“, а консултативна психотерапия, чиито субекти са „клинично здрави“ хора с житейски проблеми. Психологическите познания са необходими за по-пълно разбиране на етиологията и патогенезата на психичните разстройства и "механизмите" на психотерапевтичните ефекти при патологични състояния.
1.2 Определение за краткосрочна психотерапия
Краткосрочна психотерапия(краткосрочна терапия) е "естествен" курс на психотерапия. Изследванията показват, че 70% от индивидите, получаващи психотерапия, са получили 10 сесии или по-малко, а само 15% от пациентите са получили 21 сесии или повече. Александър и Френч могат да се считат за основатели на краткосрочната терапия. Психодинамичната психотерапия представлява първия систематичен опит за разработване на по-кратка и по-ефективна форма на психотерапия. Модерната ера на краткосрочната терапия започва с работата на Малан и Сифнеос. Понастоящем краткосрочната психоаналитична психотерапия се допълва от няколко други ограничени във времето техники, като когнитивната терапия на Бек, „екзистенциалната“ психотерапия на Ман и междуличностната терапия на Клерман за депресия.
В.А. Доморацки идентифицира следните краткосрочни методи на психотерапия: 1) Ериксонова психотерапия и Ериксонова хипноза; 2) краткосрочна стратегическа психотерапия (КСП); 3) краткосрочна позитивна психотерапия (PTPT); 4) невролингвистично програмиране (НЛП); 5) когнитивна психотерапия; 6) рационално-емоционална психотерапия; 7) поведенческа психотерапия; 8) краткосрочна мултимодална психотерапия; 9) десенсибилизация и повторна обработка на движението на очите (EMDR).
1.3 Разлика между краткосрочна психотерапия и дългосрочна психотерапия
Има четири начина, по които краткосрочната психотерапия се различава от по-традиционната дългосрочна психотерапия. Тези различия са характерни за всички форми на краткосрочна психотерапия: 1) определяне на времеви лимит за терапия; 2) критериите за терапия се определят от пациента; 3) фокусът на лечението е ограничен до обхвата на терапията; 4) необходима е повишена активност от страна на лекаря.
1.4 Критерии за изключване и включване за краткосрочна психотерапия
Важна и характерна част от краткосрочната психотерапия е подборът на пациенти. По същество селекцията е изкуството да се идентифицират подходящи пациенти, които имат проблеми, подходящи за краткосрочна психотерапия. Препоръчва се провеждането на две сесии; това облекчава срока и позволява на клинициста да проведе пълна психиатрична оценка и в същото време да оцени пригодността на пациента за краткосрочна психотерапия.
Критерии за изключване:
♦ Наличие на психоза.
♦ Злоупотреба с вещества.
♦ Висок риск от самонараняване.
Критерии за включване на пациенти в краткосрочна терапия.
♦ Умерен емоционален стрес.
♦ Желание за облекчаване на болката.
♦ Способност за формулиране или приемане на конкретна причина или очертаване на проблем като фокус на терапията.
♦ История на поне един случай на установяване на положителни взаимоотношения.
♦ Функциониране в поне една област от живота.
♦ Възможност за спазване на условията на терапевтичния договор.
1.5 „Фокус“ на психотерапията
Разработването на фокус върху лечението е може би най-малко разбираният аспект на кратката психотерапия. Много клиницисти пишат за „фокус“ по мистериозен и индиректен начин. Поради това изглежда, че пълният успех на лечението се основава на откриването на един правилен фокус. Успешната краткосрочна терапия изисква по-скоро установяването на функционален фокус, тоест фокус, с който и лекарят, и пациентът са съгласни да работят.
Видове психотерапевтични фокуси: 1) криза и справяне; 2) много тесен Едипов комплекс и скръб; 3) съпротива и потиснат гняв; 4) централен проблем; 5) автоматични мисли; 6) опитът на пациента в междуличностните отношения; 7) проблеми на развитието, междуличностни и екзистенциални проблеми; 8) една гранична линия.
Инсталация функционален фокуспсихотерапия.
Мощен и проста техникапредложен от Budman и Gurman, състоящ се от въпроса: „Защо сега?“ Използва се под формата на многократно задаване на въпроси на пациента от следния тип: „Защо дойдохте да се лекувате сега?“, „Какво ви доведе тук?“ Вниманието е насочено към настоящия проблем, а не към проблемите от миналото или бъдещето. (Опитайте тази техника няколко пъти, за да тествате нейната ефективност.)
Например, пациент от мъжки пол (P), който идва да види лекар (B) в клиника, изпитва тежки депресивни симптоми.
В. „Чувам те да казваш, че си депресиран и се чувстваш ужасно, но бих искал да знам какво те води тук днес?“
П: „Не издържам повече, знам, че имам нужда от помощ.“
Въпрос: „Не можете да го понесете. Защо не можеш да го понесеш сега?"
П: „Чувствам се много зле. Просто не издържам повече."
Въпрос: „Изглежда, че наскоро се е случило нещо, което ви е накарало да осъзнаете сериозността на ситуацията. Какво те накара да мислиш, че сега имаш нужда от помощ?“
P: „Просто се почувствах толкова зле, че не можах да отида на работа вчера. Прекарах целия ден вкъщи в леглото. Никога не съм пропускал работа. Сигурно ще ме уволнят“.
Тези въпроси доведоха до установяване на фокуса на лечението - нивото на физическа активност на пациента. В резултат на това депресията на пациента беше успешно лекувана чрез увеличаване на физическата му активност.
Типични функционални фокуси на психотерапията.
Будман и Гурман описват пет общи терапевтични фокуса:
♦ Минали, настоящи или бъдещи загуби.
♦ Асинхронност на развитието; пациентът е извън очаквания етап на развитие (лекарят трябва да идентифицира това, тъй като годините, прекарани в образование и обучение, обикновено забавят това житейски събитиякато да се ожениш и да имаш деца.)
♦ Междуличностни конфликти (обикновено повтарящи се разочарования във важни междуличностни отношения).
♦ Симптоматични прояви и желание за намаляване на симптомите.
♦ Тежки разстройства на личността (при краткосрочна психотерапия някои аспекти на разстройството на личността могат да бъдат избрани като фокус).
Когато започва краткосрочна психотерапия, лекарят трябва да използва тези видове трикове. Те помагат за организиране на оплакванията и проблемите на пациента. Особено важно е да запомните, че не търсите фокус като цяло, а по-скоро конкретен фокус за терапия.
1.6 „Договор за лечение“
Краткосрочната психотерапия поставя много изисквания както към лекаря, така и към пациента. В допълнение към провеждането на пълно психотерапевтично интервю, в края на втората сесия за оценка ще трябва да: 1) определите дали клиентът е подходящ за краткосрочна терапия; 2) определяне на функционалната насоченост; 3) формулирайте ясен договор за лечение.
Пациентът и психотерапевтът сключват договор за лечение. Договорът определя фокуса на терапията и посочва подробности като броя на сесиите, договорености за пропуснати срещи и договорености за контакт след лечението. Кратката психотерапия обикновено се състои от 10–24 сесии, но може да включва до 50 сесии. По-добре е за начинаещ психотерапевт да започне с 15 сесии, без да включва сесии за оценка. Пропуснатите сесии се насърчават да бъдат гъвкави и, ако пациентът има основателна причина, сесията може да бъде пренасрочена. Ако няма основателна причина за пропуснатата сесия, тя трябва да бъде включена в сметката. В този случай трябва да се изследва и мотивацията на пациента, тъй като подобно поведение отразява резистентност към терапията.
1.7 Три подхода, използвани в кратката психотерапия
Повечето психодинамични техники са ограничени в обхвата си на приложение и са подходящи само за малък брой пациенти. Тези пациенти обикновено страдат от реактивна или невротична депресия (неспособност да се справят със скръбта, страх от успех и конкуренция и тристранни конфликти). любовна връзка– „любовни триъгълници“). Тези видове лечения изискват от лекаря да поеме определени ангажименти; в допълнение, пациентът трябва да може да понася значителна афективна възбуда.
Кратката междуличностна психотерапия (BIP) е разработена от Klerman et al. специално за лечение на депресия. Това е силно формализирано лечение, което често се използва за изследователски цели. Може да се разглежда като комбинация от психообразователна и поддържаща терапия. В CIP се обясняват симптомите на пациента (психообучение) и се изследват междуличностните взаимодействия, очакванията и преживяванията. CIP се опитва да изясни какво иска пациентът да получи от връзката и помага на пациента да развие необходимите социално-междуличностни умения. Не се предприемат действия за разбиране на по-дълбоките несъзнателни значения на социалните взаимодействия или желанията на пациента.
Когнитивно-поведенческата терапия (CBT), като тази на Beak, се използва по-широко, както по отношение на отворения подбор на пациенти, така и по отношение на набора от проблеми, за които CBT може да бъде ефективна. Целта на такива техники е да доведат до съзнанието на пациента "автономни" (предсъзнателни) мисли и да демонстрират как тези мисли поддържат негативното поведение и чувства.
Краткосрочната психотерапия изисква активността на психотерапевта, което предполага следното: 1) структуриране на всяка сесия; 2) домашна работа за пациента; 3) работен съюз; 4) ограничения на тишината и несигурността; 5) използване на сравнение и обяснение; 6) бързо насочване на отрицателен и прекалено положителен пренос; 7) ограничаване на регресията; 8) използване на контрол.
Започнете всяка сесия със сумиране важни аспектиминала сесия и напомняния за терапевтичен фокус организира терапията и поддържа посоката на лечението. Пациентът да завърши домашното между сесиите помага да се увеличи въздействието на терапията върху текущия живот на пациента и да се наблюдават промените в мотивацията. Ако пациентът не прави домашна работа, трябва да се обмисли промяна в мотивацията.
Работният съюз между лекар и пациент позволява на пациента да се върне към фокуса на лечението. Пациентът може да избегне безпокойството, свързано с краткосрочната терапия, като представи интересен (забавен) материал. В отговор на такава тактика клиницистът трябва да си припомни договорения фокус и да попита как представянето на пациента е свързано с фокуса на терапията. Продължителното мълчание, както от страна на лекаря, така и от страна на пациента, в краткосрочната психотерапия се счита за непродуктивно; освен това бързо провокира конфронтация и съпротива.
Лекарят, който провежда краткосрочна терапия, трябва да знае Как може да се ограничи регресията? Съществуват две ефективни техники: 1) интерпретация на събития в стил „тук и сега“, като се използват терапевтичните отношения или ситуации от текущия живот на пациента, а не се използват спомени за травма, преживяна в ранна детска възраст; 2) „преместване“ на пациентите от чувства към мисли. По-добре е да попитате: "Какво мислите?", отколкото "Какво чувствате?" При някои краткосрочни терапевтични техники регресията в рамките на сесията е разрешена и дори насърчавана.
Кратки терапевтични инструменти.
Лекарят може активно да използва сравнение и обяснение. Сравнението помага на пациента да разпознае кога избягва или се съпротивлява на терапевтичния фокус под влиянието на тревожност. Техниката на изясняване се използва винаги, когато пациентът се изразява неясно или непълно. Терапевтът обикновено иска конкретни примери за неясни ситуации и чувства. В краткосрочната психотерапия отрицателният и положителният пренос трябва бързо да бъдат изследвани и интерпретирани. Вниманието на терапевта може да помогне за поддържане на трансфера на пациента под контрол и да намали вероятността от развитие на значителна резистентност към лечението.
1.8 Фази на краткосрочната психотерапия
Начална фаза включва определяне на пригодността на пациента за краткосрочна психотерапия, избор на терапевтичен фокус и основна посока на лечение. За пациента тази фаза обикновено е придружена от леко намаляване на симптомите и слабо положителен трансфер. И двата фактора помагат за бързо установяване на работещ съюз.
По време на средна фаза работата става по-трудна. Обикновено пациентът се тревожи за срока и в допълнение към терапевтичния фокус стават важни въпроси, свързани със зависимостта. Пациентът често се чувства по-зле; като по този начин тества вярата на терапевта в лечебен процес. Началото на средната фаза може да бъде особено трудно за терапевта, който трябва активно да поддържа терапевтичния фокус, да стимулира работата и да противодейства на скептицизма на пациента, като същевременно вдъхва оптимизъм. По време на тази фаза начинаещият специалист се нуждае от наблюдение.
IN финална фаза терапията, като правило, се появява баланс. Пациентът осъзнава, че лечението ще приключи по план и симптомите ще намалеят. В допълнение към терапевтичния фокус се изследват плановете за прекратяване на терапията и чувствата на пациента към края на лечението. Един от най-честите проблеми, присъщи на края на лечението, е съобщаването на нова информация от пациента. Клиницистът може да се изкуши да научи нова информация и да разшири терапията. Това обикновено е грешка, тъй като пациентът вероятно се опитва да избегне терапевтичния фокус и в повечето случаи лечението трябва да завърши, както е планирано.
В края на лечението трябва да насърчите пациента и да го уведомите, че ако възникнат нови затруднения, той може да потърси помощ от психотерапевт.
Напоследък все по-често се използва друго наименование – ориентирано към решаване на проблеми консултиране и терапия – разговор за решение. Едно от направленията на съвременната нова вълна в психотерапията, фокусирано върху активирането на собствените ресурси на пациентите за решаване на техните проблеми. Основателите на краткосрочната позитивна психотерапия включват Шазер С. Де, САЩ, Уайт М., Австралия, Епстън Д., Нова Зеландия, Ахола Т., Фурман В., Финландия).
Въпреки факта, че практикуващите краткосрочна позитивна психотерапия се противопоставят фундаментално на концепциите за работа с пациенти, в теоретичното разбиране на техния опит, както във всяка добра теория, може да се разграничат „три източника и три компонента“. Три източника са нагласите (Erickson M.H.); опит от системна (миланската школа на Selvini-Palazzoli M. S.) и стратегическа (Haley J., Madanes S.) семейна психотерапия и психоанализа.
Последното твърдение може да предизвика несъгласие и недоволство сред представителите на K. p. p., тъй като те са фундаментално антианалитици и вярват, че анализът на причините за заболяване или проблем неизбежно води до появата или засилването на чувството за вина, което е всичко толкова по-изразени, толкова по-дълбоко и по-активно осъзнаването на пациента и неговите близки „патогенетични причини”. Именно подобни „странични” самообвинения и обвинения на близките, според привържениците на краткосрочната позитивна психотерапия, са пречка за сътрудничеството на пациента и неговите близки с психотерапевта, причина за ниската ефективност и продължителност на психодинамичната психотерапия. Въз основа на тази нагласа, краткосрочната позитивна психотерапия не е фокусирана върху намирането на причините за дискомфорта на своите пациенти, а е фокусирана върху идентифицирането и активирането на ресурсите за преодоляването му, което е в пълно съответствие с нагласите на Ериксън. Въпреки това, за разлика от неговите непосредствени последователи, те не експлоатират трансовите състояния на своите пациенти за „диалог с несъзнаваното“, а апелират към тяхното съзнание и предизвикват положителни прозрения. Водещият психоаналитичен въпрос е "защо?" често се обръща към пациентите в рамките на краткосрочната позитивна психотерапия, но се фокусира не върху търсенето на патогенен конфликт, а върху идентифицирането на саногенни атрибуции въз основа на субективната концепция за здраве - болестта на пациента и неговите близки (вътрешното картина на болестта). Отношението на привържениците на краткосрочната позитивна психотерапия към психоанализата, която е в основата на тяхното теоретично образование и психотерапевтичен опит, напомня юношеския негативизъм към авторитета на бащата, зависимостта от който те се опитват да преодолеят, като правят обратното: ако психоанализата е дълъг процес, тогава краткосрочната позитивна психотерапия е фундаментално краткосрочна, ако психоанализата подчертава важността платена услугапациенти, то представителите на краткотрайната позитивна психотерапия ги обслужват основно безплатно и т.н. И в единия, и в другия подход има рационално зърно, юношеството е само обърнато отражение на съборения авторитет. Но за краткосрочните психотерапевти класиците на семейната психотерапия, които те почитат, не са безспорни авторитети и техните технически принципи не са неопровержими догми. Така, ако за класическата семейна психотерапия изискването за посещаване на психотерапевтични класове с цялото семейство е неизменно, а обсъждането на семейната динамика и формирането на терапевтична програма се извършва от екип от психотерапевти встрани, тогава краткосрочните психотерапевти творчески разшириха възможностите на семейната психотерапия, като не предявиха толкова строги изисквания към пациента и семейството му, а дискусията. Терапевтичната програма се провежда съвместно с пациента и неговите близки (принципът на „прозрачност в психотерапията“).
Три компонента са основните принципи на краткосрочната позитивна психотерапия: 1) разчитане само на положителното в живота на пациента, неговите ресурси; 2) използвайте само положителни подкрепления, когато работите с пациента и неговите близки; 3) позитивистки (във философския смисъл) подход. Търсенето на ресурси може да бъде насочено към миналото („Какво ви е помагало да преодолеете подобни проблеми? Как вашите роднини и приятели решават подобни проблеми?“), към настоящето („Какво сега ви помага да разрешите проблема, поне временно ?“) и за бъдещето („Кой или какво може да ви помогне да разрешите проблема?“). Разчитането само на положителното в работата с пациента не допринася ли за формирането на „розова илюзия“, едностранчив и неадекватен „светоглед на дъгата“? Признавайки едностранчивостта и илюзорността на такъв мироглед, позитивните психотерапевти подчертават също толкова едностранчивия, но „черен“ мироглед, който е характерен за огромното мнозинство от пациентите, и смятат задачата на психотерапията за формиране на по- диалектически мироглед, разширявайки го чрез включване на „светла“ визия и надежда. Използването само на положителни подкрепления, когато работите с пациент, ви позволява да освободите и активирате неговите положителни спомени, интуиция и способност за конструктивно фантазиране, което прави достъпна неговата субективна концепция за здраве - заболяване, което пациентите обикновено се срамуват да представят на психотерапевт поради нейното „ ненаучно и наивно“. Позитивисткият подход към психотерапията, фундаментално отдаващ водеща роля на опита и интуицията на пациента, неговите близки и психотерапевтите, съзнателното преодоляване на твърдата рамка на всякакви психотерапевтични концепции позволява на позитивните психотерапевти да разрешат стереотипа за поетапно медицинско взаимодействие с пациента (симптоматична диагноза - поставяне на синдромна и/или нозологична диагноза - изграждане на модел на терапевтично въздействие - действителни терапевтични мерки с оценка на обратната връзка) и да започне работа с пациента директно с коригиращи мерки, само в случай на неефективност на техниките на когнитивно ниво , анализират проблемите на пациента и моделират терапевтичните ефекти, като вземат предвид отрицателната обратна връзка за първичния ефект.
Курс на психотерапия (консултиране) - средно 3-4 сесии, като психотерапевтите се фокусират върху желателността и възможността за психотерапия в един разговор. Продължителността на урока обикновено е повече от час, първият често е повече от два часа. Интервалите между класовете варират от няколко дни до няколко месеца. Такива амбулаторни грижи за пациентите обикновено се извършват от екип от психотерапевти. Пациентът може да дойде сам, но винаги е добре дошло участието на негови близки или приятели.
В широка гама от системно-семейни, поведенчески, парадоксални и метафорични, дори дзен будистки психотехники, използвани като част от краткосрочната позитивна психотерапия, могат да бъдат идентифицирани редица от най-често използваните техники.
„Разчитане на прогреса” е тристепенна техника за активиране на саногенни механизми, приписвани на субективната концепция за здраве – заболяване на пациента: 1) Имало ли е наскоро период, когато проблемът е изчезнал или значително е намалял? Имаше ли ремисия? Защо мислиш? Какво допринесе за ремисията? Какво можем да направим всички ние, за да укрепим тези механизми?
„Фантазии за бъдещето” е тристепенна техника за позитивно програмиране на бъдещето, базирана също на субективната концепция здраве-болест; третата стъпка („благодарност“) е насочена към пряко или парадоксално укрепване на сътрудничеството на микросоциалната среда на пациента за преодоляване на проблема: 1) Кога ще се оправите? Кога може да се реши проблемът? 2) Какво може да допринесе за това? Представете си: ако ви срещнем след посочения от вас период от време (1) и наистина сте добре и ако ви попитаме тогава: „Какво ви помогна?“ - какво бихте ни отговорили? Повтарящи се въпроси - Какво друго може да ви помогне? - изготвя се подробна саногенна програма, включваща желаното поведение на микросоциалната среда и специалистите и техните препоръки. 3) Помислете как ще благодарите на всички хора, включени във вашата чудесна програма, за тяхната помощ? След като се формира паралелна „програма за благодарност“, която отчита личната значимост за конкретни хора от микросоциалната среда, пациентът се приканва предварително да започне изпълнението на „програмата за благодарност“.
„Признаци на подобрение” - превключване на вниманието на пациента от симптомите на заболяването и проявите на проблема към признаци на подобрение, индиректно засилване на саногенните механизми и механизми за разрешаване на проблема: Какво се случва с вас и във вашата среда, когато няма проблем? Как да разберем, че проблемът е решен, по какви конкретни признаци?
„Проблемът като решение“. На какво ви научи този проблем? С какво ви беше полезно?
"Ново положително име." Измислете някакво ново име за проблема си, някое добро име, за да можем да го използваме в разговор.
Тези техники позволяват на пациента да приеме проблема си, да изостави конфронтацията с него, която го е довела до задънена улица, и на тази основа да намери конструктивно компромисно решение.
Основните разпоредби на краткосрочната позитивна психотерапия изглеждат така:
1. Причините за проблемите на всеки човек се крият в миналото, но собственият му опит съдържа и ресурсите за разрешаване на тези проблеми. „Всеки пациент знае решението на проблема си, дори когато си мисли, че не знае“ (Ериксън).
2. Анализът на причините за проблема е придружен от преживяванията на пациента за самообвинение и обвинения на близките му, което не допринася за психотерапевтичното сътрудничество. Ето защо е по-конструктивно да се идентифицират и активират ресурсите на пациента за решаване на проблема.
3. Обхватът на всяка психотерапевтична концепция винаги е по-тесен от индивидуалните характеристики и опит на конкретни пациенти и техните семейства. Приетата концепция може да наложи нереалистични и неефективни решения поради догматична вяра и логическа „красота“. Интуитивният опит подсилва и предлага само ефективни решения.
4. Човек не е свободен да се освободи от всички болести и проблеми, но има възможност да промени „черната” визия за своя живот и света към по-диалектичен мироглед. Това помага за преодоляване на проблемите. Конфронтацията, „борбата“ с проблем в повечето случаи не е ефективна, приемането на проблема е пътят към компромисно решение.
