Какво означава лошо тестване на реалността? Като цяло за структурното интервю на Кернберг
Тестване на реалността
Тази техника е много подходяща за начинаещи. Същността му е следната:
1. Носете малко текст със себе си или носете цифрово Цифров часовник. За да проверите степента на реалност, в която се намирате, прочетете този текст или надписа, който имате, запомнете часа на часовника. След това погледнете някъде отстрани и назад към надписа, за да проверите дали думите или цифрите са се променили. Опитайте също, като ги гледате, да ги накарате да се променят. Ако думите или числата се променят или изглеждат странно или изобщо нямат смисъл, най-вероятно сънувате. Наслаждавай се! Ако символите са нормални, стабилни и интелигентни, значи сте будни и трябва да преминете към стъпка 2.
2. Ако сте сигурни, че не спите, кажете си: „Сега може и да не спя, но ако спя, как би изглеждало?“ Опитайте се да визуализирате възможно най-ярко, че сънувате. Умишлено си представете, че всичко, което виждате, чувате, докосвате и помирисвате, е сън. Представете си, че заобикалящата ви среда е непостоянна, думите се променят, предметите се трансформират, че започвате да се носите над земята. Създайте в себе си усещането, че сте в сън. След това, без да го губите, преминете към стъпка 3
3. Изберете какво искате да направите след това осъзнат сън- летене, разговор с някой герой от сънища или просто изследване на света на сънищата. Продължавайки да си представяте, че сънувате, опитайте се да изпълните това, което сте планирали за себе си в следващия сън.
Това упражнение трябва да се изпълнява редовно няколко пъти на ден. Освен това трябва да се прави винаги, когато се случи нещо необичайно или когато по някакъв начин си спомняте или ви напомнят сънища. Полезно е да изберете повтарящо се действие за това: гледате се в огледалото, гледате часовника, идвате и се връщате от работа и т.н. Колкото по-често и по-трудно правите това упражнение, толкова по-добре ще работи.
Други начини за тестване на реалността
Метод за запомняне на миналото. Според този метод, когато искате да направите тест за реалност или подозирате, че може да сънувате, опитайте се да си припомните последователността на действията си през последните няколко часа. В съня няма спомени от близкото минало или те противоречат на принципите на реалния свят (например току-що сте се върнали от среща с марсианците). В обикновения живот миналото се оказва доста значимо и за вас става очевидно, че не спите.
Дишане през ръката. Можете да проверите реалността, като се опитате да дишате през дланта си. В обикновения свят, разбира се, това не е възможно, ако напълно покриете устата си с длан и натиснете ноздрите си с палец и показалец. Ако дишаш свободно, значи си в обятията на съня.
Управлението е неуправляемо. Този методсе състои в опит да се промени нещо, което не може да се контролира в нормалната реалност. Опциите включват опит за контролиране на слънцето (опитайте да смените деня с нощта) и сърдечен арест поради собствена воля. Сложете ръката си на сърцето си и усетете как бие.
След това със сила на волята го спрете. Тъй като сърцето работи независимо от волята, вие не можете да го спрете в обикновения живот.
Психотично ниво
Хората на това ниво са опустошени, обезпокоени, дезорганизирани. Тези характеристики се формират под влияние на ранните ограничения на Аз и в резултат на формирането на психотично реорганизиран Аз още в детството.Психотично реорганизираният Аз се трансформира или в невротично организиран Аз, а след това в невроза, или в психотично организиран Аз и по-нататък в психоза.
Психотиците прибягват до примитивни предвербални, предрационални защитни механизми - оттегляне във фантазията, отричане, обезценяване, примитивни форми на проекция и интроекция, разцепване и дисоциация.
Идентичността не е интегрирана. Психотиците изпитват големи трудности при отговора на въпроса „Кой съм аз?“ Описвайки себе си повърхностно, изкривено, примитивно.
Тестват лошо реалността, объркани са и неадекватни. Тълкуването на психотични твърдения за реалността може да предизвика екзистенциален ужас, да доведе пациента до още по-лошо състояние от това, наблюдавано в началото на терапията.
Природата на основния конфликт е екзистенциална – живот или смърт, сигурност или страх. Това е проблем на основното доверие или недоверие, породен от твърдо родителско отношение или неясни, хаотични взаимоотношения (например майка мазохистка и баща садистик). Монадичните обектни отношения са характерни за психотиците.
Основният вид психотерапия е поддържащата техника. Интензивен анализ и експресивна психотерапия не са приложими. Изказването на защити и пренос ще доведе до страх и недоверие. Терапевтът демонстрира надеждност, доказва, че е безопасен обект (а не авторитетна фигура, която може да "убива"), държи се открито, изпълнява образователна функция.
гранично ниво
Хората от това ниво заемат междинна позиция между невротиците и психотиците. Те се отличават с известна времева стабилност в сравнение с вторите и нарушение на стабилността - в сравнение с първите. Според J. Bergeret граничната структура се формира поради факта, че по време на детството детето е било травматизирано, което е довело до организирането на граничната структура
Граничната личност използва примитивни защитни механизми, така че понякога е трудно да се разграничат от психотиците. Важна разлика е, че с правилния разговор те могат да покажат временна способност да реагират на интерпретациите на терапевта.
В сферата на интеграцията на идентичността граничната личност има противоречия, счупвания в Аза. Когато се описват, те изпитват трудности, склонни са враждебна защитакъм агресия. Самоизследването обаче не е придружено (както при психотиците) с чувство на екзистенциален ужас и страх. По-скоро те могат да бъдат придружени от враждебност. По отношение на критериите за его-идентичност и типичните защити, граничната личност прилича повече на психотична, отколкото на невротична организация на характера.
С правилния разговор граничните клиенти демонстрират разбиране на реалността, като по този начин се разграничават от психотиците; могат да наблюдават тяхната патология. Основният проблем е амбивалентността на чувствата, които имат към заобикалящата ги среда. Това, от една страна, е желанието за интимност, доверчиви отношения, а от друга страна, страхът от поглъщане, сливане с друг човек.
Основният конфликт се свързва с втория етап от развитието на личността според Е. Ериксон – автономия/срам (отделяне/индивидуация). Основната характеристика на граничната личност е, че те могат почти едновременно да демонстрират молба за помощ и да я отхвърлят. Децата с тази структура на характера изглежда имат майки, които предотвратяват раздялата или отказват да се притекат на помощ, когато имат нужда от регресията, настъпила след независимостта. Граничната личност има диадични обектни отношения.
Целта на терапията, която се прилага при гранични индивиди, е да развие сигурно, холистично и комплексно усещане за клиент, развивайки способността да обичаме напълно другите, въпреки техните недостатъци. Способността за възприемане на интерпретацията на защитите прави възможно приложениеекспресивна терапия. Целта му е да установи безопасни граници, терапевтична рамка, която граничният пациент може да наруши; при произношение на контрастни сетивни състояния; в интерпретацията на примитивните защити (за разлика от невротиците, където реакцията на пренос е свързана с някаква фигура от миналото, в граничната личност интерпретацията на защитите се извършва за даден, действителен момент); в супервизия от пациента, т.е. като го помолите за помощ.
невротично ниво
Терминът "невротичен" се прилага за относително здрави хора, които имат някои трудности, свързани с емоционални смущения. В първите етапи на развитие - орален и анален, не са наблюдавани сериозни нарушения на характера. Но на едиповия етап (3-6 години) възникват проблеми, които водят до организиране на невротичната структура. Според J. Bergeret, в зависимост от това колко проблематично е развитието на юношеския етап, невротично реорганизираният може да формира или невротично организиран Аз и да се развие в невроза, или психотично организиран Аз и да се развие в психоза.
Невротиците разчитат на по-зрели защити, способни да актуализират по-примитивни защитни механизми. Наличието на примитивни защити изобщо не изключва диагнозата на структурата на характера на невротичното ниво, но липсата на зрели защити изключва такава диагноза. Невротиците използват като зрели - репресия, интелектуализация, рационализация и т.н. защита, както и примитивни - отричане, проективна идентификация, изолация и др.
Те имат интегрирано чувство за идентичност, т.е. са в състояние да опишат себе си, без да изпитват трудности при идентифицирането на техните черти на характера, предпочитания, интереси, темпераментни характеристики, силни и слаби страни. Невротиците също успешно описват други хора.
Невротиците са в надежден контакт с реалността, нямат халюцинации, маниакални интерпретации на опита, живеят в един свят с психотерапевта. Част от егото му, което тревожи пациента и за което той се обърна към психотерапевт, се разглежда от него безпристрастно. Тя е его-дистонична. По този начин параноичната личност на невротично ниво ще вярва, че нейните подозрения идват от нейната вътрешна предразположеност да възприема другите хора като враждебни и агресивни. Параноичните гранични или психотични пациенти вярват, че техните затруднения са от външно естество и се определят от характеристиките на заобикалящия свят, неговата заболеваемост и безпокойство.
Природата на трудностите не е в проблема със сигурността или привързаността, а във формирането на идентичност и инициативност. Това е проблемът на едиповия етап на развитие според Ериксън. Характерни за невротиците са триадичните обектни отношения.
апекситимия.
алекситимия - психологическа характеристикаличност, включително следните характеристики: трудност при идентифициране и описание (вербализиране) на собствените емоции и емоциите на други хора; трудност при разграничаване на емоциите от телесните усещания; намалена способност за символизиране, по-специално за фантазия; фокусиране главно върху външни събития, в ущърб на вътрешните преживявания; склонност към конкретно, утилитарно, логическо мислене с дефицит на емоционални реакции.
Всички тези характеристики могат да бъдат еднакво изразени или една от тях може да преобладава.
Традиционно разпределете първична и вторична алекситимия.
Първичен, или вродена, алекситимия, има откриваем органичен субстрат. Това могат да бъдат леки малформации, ефектите от хипоксия по време на бременност или раждане, прехвърлени на ранна възрастзаболявания. Това е упорита форма на алекситимия, която е трудна за лечение.
Вторична алекситимиясе появява в по-напреднала възраст при соматично здрави индивиди. Това може да бъде резултат от сериозни нервни сътресения, стрес, различни психологически травми, неврологични заболявания. Редица психиатрични заболявания (шизофрения, аутизъм и др.) са придружени от алекситимия.
Провеждат се изследвания на микроорганични нарушения в структурата на мозъка при хора с алекситимия. Има доказателства, които сочат, че такива хора имат нарушена комуникация между полукълбата на мозъка. Структурата, която прави тази връзка - corpus callosum - е увредена на микроскопично ниво. В такава ситуация дясно полукълбо, и така доминиращ при повечето хора, придобива доминираща роля. Лявото, което просто контролира емоционалните прояви, е потиснато. Човек е в ситуация на постоянен междуполукълбен конфликт. Тази патология се открива при повечето хора, страдащи от психосоматични заболявания.
Има редица черти на характера, които са характерни за хората, за които се предполага, че имат алекситимия. Знаците му обхващат не само емоционалната сфера.
Трудност при възприемане и изразяване на собствените емоции. Алекситимиците, разбира се, усещат цялата гама от емоции, присъщи на хората, но не могат да опишат какво чувстват. Съответно те трудно разбират емоциите на другите. Това може да причини голяма трудноств комуникацията. Постепенно хората с алекситимия развиват склонност да бъдат сами.
Лоша фантазия, ограничено въображение. Хората с алекситимия в повечето случаи не могат творческа работа. Те са объркани от необходимостта да измислят или да си представят нещо.
Редки сънища. Пряко следствие от предходната точка е практически пълно отсъствиемечти. Ако се появят, тогава човек извършва обикновени, ежедневни действия в тях.
Логично, ясно структурирано мислене и неговата предимно утилитарна ориентация. Хората с алекситимия не са склонни да мечтаят или да фантазират, те са по-близо до конкретни, ежедневни, ясно дефинирани проблеми. Те не се доверяват на интуицията си или дори отричат нейното съществуване.
Хората с алекситимия често бъркат емоционалните преживявания с телесните усещания. Затова, когато ги питат за чувствата, те често описват телесни усещания – болезнени, неудобни, топли, стягащи, притискащи, добри.
Терминът "алекситимия" е предложен през 1973 г. от Питър Сифнеос. В своя труд, публикуван още през 1968 г., той описва характеристиките, които наблюдава при пациенти в психосоматична клиника, които се изразяват в утилитарен начин на мислене, склонност към използване на действия в конфликт и стресови ситуацииживот, обеднен от фантазия, стесняване на емоционалното преживяване и особено трудността при намирането на правилната дума, за да опишат чувствата си.
За определяне на тежестта на алекситимията бяха използвани различни въпросници: BIQ (въпросник на Бет, Израел), ARVQ (създаден на базата на скалата BIQ), SSPS (скала на личността на Sifnoes); използвана е и скалата за алекситимия от 22 точки в MMPI. Но всички те дадоха много противоречиви данни, така че не намериха широко приложениев научните изследвания.
Както невротичната, така и граничната организация на личността, за разлика от психотичната, предполагат способността да се тества реалността. Следователно, ако синдромът на дифузната идентичност и преобладаването на примитивни защитни механизми позволяват да се разграничи структурата на граничната личност от невротично състояние, тестването на реалността позволява разграничаване между граничната организация на личността и сериозните психотични синдроми. Тестването на реалността може да се дефинира като способност да се прави разлика между себе си и не-аз, да се прави разлика между интрапсихичния и външния източник на възприятие и стимулация, а също и като способност да се оценяват собствените афекти, поведение и мисли от гледна точка на социални норми обикновен човек. При клинично изпитванеказват ни за способността да тестваме реалността следните знаци: (1) липса на халюцинации и заблуди; (2) липсата на явно неподходящи или странни форми на афект, мислене и поведение; (3) ако другите забележат неадекватността или странността на афектите, мисленето и поведението на пациента от гледна точка на социалните норми на обикновен човек, пациентът е в състояние да съпреживява преживяванията на другите и да участва в тяхното изясняване. Тестването на реалността трябва да се разграничава от изкривяванията на субективното възприятие на реалността, които могат да се появят при всеки пациент по време на психологически затруднения, както и от изкривяването на отношението към реалността, което винаги се среща както при разстройства на характера, така и при по-регресивни психотични състояния. Изолирано от всичко останало, тестването на реалността е само вътре. в редки случаи е важно за диагнозата (Frosch, 1964). Как се проявява тестването на реалността в ситуация на структурно диагностично интервю?
1. Капацитетът за тестване на реалността може да се счита за наличен, когато видим, че пациентът няма и не е имал халюцинации или налудности или, ако е имал халюцинации или налудности в миналото, сега той е напълно способен да бъде критичен към тях, включително способността да изрази загриженост или изненада относно тези явления.
2. При пациенти, които не са имали халюцинации или заблуди, способността за тестване на реалността може да бъде оценена въз основа на внимателно изследване на неподходящи форми на афект, мислене или поведение. Тестването на реалността се изразява в способността на пациента да съпреживява как терапевтът възприема тези неподходящи явления и по-фино, в способността на пациента да съпреживява как терапевтът възприема взаимодействието с пациента като цяло. Структурното интервю, както вече споменах, предоставя идеална възможност за изследване на тестването на реалността и по този начин помага да се разграничи граничната от психотичната организация на личността.
3. Поради причините, обсъдени по-горе, капацитетът за тестване на реалността може да бъде оценен чрез тълкуване на примитивните защитни механизми, действащи по време на диагностичното интервю между пациент и терапевт. Подобряването на функционирането на пациента в резултат на тази интерпретация отразява наличието на способността да се тества реалността, а моменталното влошаване след това кара човек да мисли за загубата на тази способност.
Таблица 1 обобщава разликите между различните организации на личността в три структурни измерения: степента на интеграция на идентичността, преобладаването на защитните механизми и способността да се тества реалността.
НЕСПЕЦИФИЧНИ ПРОЯВИ НА ЕГО СЛАБОСТ
Неспецифичните прояви на слабост на егото включват неспособност за понасяне на тревожност, липса на контрол на импулсите и липса на зрели начини за сублимиране.
Маса 1.Характеристики на личната организация
Тези признаци трябва да се разграничават от „специфичните“ аспекти на слабостта на егото – от тези, които са резултат от преобладаването на примитивни защитни механизми. Толерантността към тревожност се характеризира със степента, до която пациентът може да понесе емоционален стрес над обичайното си ниво, без да страда от увеличаване на симптомите или общо регресивно поведение. Контролът на импулса се характеризира със степента, до която пациентът може да изпита инстинктивно желание или мощни емоциии същевременно да не действат импулсивно, противно на своите решения и интереси. Ефективността на сублимацията се определя от степента, в която пациентът може да "инвестира" себе си в своите ценности, които надхвърлят непосредствената полза или самосъхранение, по-специално от степента, в която той е в състояние да развие творчески способности в области, които не са свързани с неговото възпитание, образование или придобити умения.
Тези характеристики, отразяващи личностните структури, се проявяват пряко в поведението, което може да се научи от изследването на историята на пациента. Неспецифичните прояви на слабост на егото помагат да се разграничи граничната организация на личността и психозата от невротична структура. Но когато става въпрос за разделяне на граничното от невротичното, тези характеристики не предоставят толкова ценни и ясни критерии, колкото интеграцията на идентичността и нивата на организация на защитите. Например, много нарцистични личности показват много по-малко неспецифични симптомислабости на егото, отколкото може да се очаква.
ПЪЛНА ИЛИ ЧАСТИЧНА ЛИПСА НА ИНТЕГРАЦИЯ НА СУПЕР-ЕГО
Сравнително добре интегрирано, но много твърдо Супер-его е характерно за невротичния тип организация на личността. Граничните и психотичните личностни организации се характеризират с нарушения на интеграцията на Супер-егото, както и наличието на неинтегрирани предшественици на Супер-егото, по-специално примитивни садистични и идеализирани обектни репрезентации. Интеграцията на Суперего може да се прецени по степента, в която пациентът се идентифицира с етичните ценности и по това дали нормалната вина е значим регулатор за него. Регулиране на самочувствието чрез изключително силна емоциявина или депресивни промени в настроението предполагат патологична интеграция на суперегото (което е типично за невротична организация), за разлика от по-спокойно, конкретно ориентирано, самокритично функциониране нормален човекв областта на етичните ценности. Признаците за интеграция на Супер-Аза са: степента, в която човек може да регулира действията си въз основа на етични принципи; доколко се въздържа от експлоатация, манипулация и жестокост към друго лице; колко честен и морално цялостен остава той при липса на външна принуда. За диагностика този критерий е с по-малка стойност от описаните по-горе. Дори при пациенти с преобладаваща примитивна защитни механизмиСупер-егото може да бъде интегрирано, въпреки че може да бъде садистично по природа - има пациенти с гранична организация на личността, които имат достатъчно висока степенинтеграция на Супер-Егото, въпреки сериозна патологияв областта на интеграцията на идентичността, обектните отношения и отбранителната организация. В допълнение, информация относно интегрирането на Супер-егото е по-лесна за получаване чрез изучаване на историята на пациента или наблюдение на пациента. дълго времеотколкото по време на диагностично интервю. Независимо от това, степента на интеграция на Супер-Аза е от голямо значение за прогнозата, поради което е най-важният структурен критерий по въпроса за индикациите или противопоказанията за дългосрочна интензивна психотерапия. Всъщност качеството на обектните отношения и качеството на функционирането на суперегото са двете най-важни важни критериипрогноза в структурния анализ.
ГЕНЕТИЧНИ И ДИНАМИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА КОНФЛИКТИТЕ
Конфликтите на инстинктите, характерни за граничната организация на личността, се появяват само в хода на продължителен терапевтичен контакт и трудно се определят по време на диагностично интервю, но за пълнота те са описани тук.
Граничната организация на личността е патологична смес от генитални и прегенитални инстинктивни нагони, с преобладаване на прегенитална агресия (Kernberg, 1975). Това обяснява странната или неподходяща комбинация от сексуални, пристрастяващи и агресивни импулси, които виждаме в граничната (и също психотична) организация на личността. Това, което изглежда като хаотичното постоянство на примитивните нагони и страхове, пансексуалността на граничния пациент, е комбинация от различни патологични решения на тези конфликти.
Трябва също така да се подчертае, че има огромно несъответствие между историята на живота на пациента и неговите вътрешни фиксирани преживявания. В психоаналитичното изследване на такива пациенти ние откриваме не какво се е случило в техния външен свят, а как пациентът е преживял значими обектни отношения в миналото. Освен това не бива да приемаме за чиста истина житейската история на пациента, която той разказва на първите срещи: колкото по-тежко е нарушението на характера, толкова по-малко доверие трябва да има тази информация. При тежките нарцистични разстройства, както и при граничната организация на личността като цяло, историята на ранните годиниживотът често е празен, хаотичен или ненадежден. Само след няколко години терапия е възможно да се реконструира вътрешната генетична последователност от събития (интрапсихични причини) и да се намери връзка между нея и начина, по който самият пациент сега преживява миналото си.