Осмотр наружных пол органов. Обследование у гинеколога: все про гинекологический осмотр
Carol Fleischman, M.D.
«…с дочерью нашей прабабки Евы, с женским полом, - говоря яснее для понимания Вашего величества, с женщиной»
В. Шекспир, Бесплодные усилия любви, Акт I
- Вульва и промежность
- Анатомические ориентиры
- Методика обследования
- Женский тип оволосения
- Стадии полового созревания по Таннеру
- Увеличенные паховые лимфатические узлы (дифференциальная диагностика)
- Внешний вид вульвы в норме
- Белые повреждения вульвы
- Предраковые лейкоплакии
- Другие злокачественные опухоли вульвы
- Клиторальный индекс
- Бартолиновы железы и кисты
- Железы Скина
- Широкие и остроконечные кондиломы
- Генитальные бородавки
- Простой генитальный герпес
- Изъязвление вульвы
- Грыжа половой губы
- Влагалище
- Анатомические ориентиры
- Методика обследования
- Кольпоцеле
- Цистоцеле
- Ректоцеле
- Признак Чадвика
- Киста гартнерова протока
- Шейка матки
- Анатомические ориентиры
- Методика обследования
- Удвоение шейки матки
- Эндоцервикальный полип
- Мазок по Папаниколау
- Признак Гуделла
- Тело матки
- Анатомические ориентиры
- Методика обследования
- Ретроверсия и ретрофлексия
- Признак Гегара
- Пролапс матки
- Высота дна матки
- Приемы Леопольда
- Лейомиома и фиброид
- Яичники
- Анатомические ориентиры
- Методика обследования
- Масса яичников
- Прямокишечно-маточное углубление (про странство Дугласа)
- Анатомические ориентиры
- Методика обследования
ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
1. Каково значение обследования органов таза?
Обследование тазовых органов является обязательной частью физикального обследования женщин. Врач, хорошо владеющий техникой обследования, способен определить множество нормальных и патологических состояний (включая беременность) и провести исследование на некоторые виды рака. Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования и нескольких простых, не требующих сложного оборудования лабораторных методов.
2. Как сделать обследование органов таза безболезненным и комфортным для пациентки?
Обследование органов таза не должно вызывать у пациентки ощущения дискомфорта и смущения. Обследование не должно сопровождаться болезненными ощущениями, кроме неизбежных ситуаций, когда причиной боли при пальпации является само патологическое состояние. Для того чтобы обследование органов таза было более удобным для пациентки, необходимо придерживаться нескольких простых правил:
- Попросите пациентку опорожнить мочевой пузырь перед обследованием.
- Расположите ее как можно удобнее и так, чтобы поддерживать с ней зрительный контакт.
- Положите простыню поверх живота и ног пациентки (если она не возражает против этого).
- Прежде чем продолжить обследование, подробно расскажите пациентке о том, что именно ее ожидает.
- Перед обследованием попросите пациентку дышать и расслабить мышцы промежности.
Важность постоянного общения с пациенткой во время обследования трудно переоценить. Некоторые клиницисты предлагают женщине небольшое зеркало, чтобы она могла наблюдать за ходом обследования. Заверьте пациентку в том, что если она почувствует какие-то неудобства, обследование будет прекращено. Это придает женщине чувство уверенности и помогает обследованию.
3. В каких случаях при обследовании органов таза должен присутствовать сопровождающий?
В основном, сопровождающий должен присутствовать, если обследование проводится мужчиной, если пациентка не достигла совершеннолетия, если она настаивает на присутствии сопровождающего или на усмотрение врача, если пациентка испытывает чрезмерный страх перед обследованием.
4. При каких обстоятельствах проведение обследования органов таза тяжело переносится женщиной?
Женщины испытывают страх перед обследованием органов таза в силу разных причин. Женщина, впервые проходящая такое обследование, может испытывать страх перед неизвестной процедурой. Если женщина не имела половых контактов, маленький размер входа во влагалище затрудняет проведение обследования с помощью зеркал. У женщины после наступления менопаузы, особенно если она не сохраняет сексуальную активность, вход во влагалище может быть небольшим и атрофированным. Врачу также необходимо учитывать вероятность того, что пациентка могла быть жертвой сексуального насилия в детстве или во взрослом возрасте. Это необходимо выяснить в процессе беседы с пациенткой, когда она одета и сидит на стуле. Недопустимо пытаться собирать анамнез во время обследования. У пациентки, которая подверглась сексуальному насилию, может возникнуть приступ паники или временной потери контроля над собой в процессе обследования. Представительницы некоторых культур могли подвергнуться определенным типам «обрезания», что приводит к изменению анатомического строения половых органов и затрудняет обследование.
5. Какие методы помогают при проведении сложного обследования органов таза?
Общение с пациенткой является неотъемлемой частью обследования. Если пациентка в начале обследования сводит колени вместе, прервите осмотр и позвольте женщине вернуться в сидячее положение, прикрыв простыней ее бедра. Поговорите с ней о факторах, затрудняющих обследование. Если осмотр не требует срочности, перенесите его на другой день. Женщинам, проходящим осмотр впервые, посоветуйте попрактиковаться во введении тампонов или одноразовых зеркал. Женщинам после наступления менопаузы с атрофией слизистой оболочки влагалища можно порекомендовать за неделю до следующего осмотра воспользоваться вагинальным кремом, содержащим эстрогены. Жертву сексуального насилия необходимо расспросить о том, не боится ли она осмотра и не хочет ли получить дополнительную консультацию накануне обследования.
6. Кто имеет право осуществлять обследование органов таза после изнасилования?
Обследование жертвы сексуального насилия должно проводиться только профессионалом, имеющим опыт судебной экспертизы. Неправильно оформленная документация может помешать правоохранительным органам задержать и осудить насильника. Местные власти обычно предоставляют квалифицированного врача, имеющего специальный медицинский набор для сбора улик и соответствующие формы документов, в которых регистрируются данные анамнеза и физикального обследования. Жертвам изнасилования необходимо оказывать максимальную моральную поддержку. Они не должны переодеваться или купаться до осмотра судебным медиком, поскольку при этом могут быть утрачены ценные доказательства (волокна одежды, волосы, содержимое под ногтями, кровь или другие жидкости организма).
7. Что требуется для проведения адекватного обследования органов таза?
- Кресло для обследования со сменными матами и упорами для ног.
- Сменные чехлы для упоров для ног (вместо чехлов можно использовать перчатки для духового шкафа).
- Хороший источник света (лампа на гибком основании или волоконнооптическая лампа).
- Перчатки для обследования.
- Пластиковые или металлические зеркала, включая зеркала Педерсона, Грейвса и детские зеркала.
- Хирургический смазочный материал.
Хотя большую часть информацию можно получить после непосредственного физикального обследования, диагностика обычно дополняется несколькими простыми процедурами, мазком по Папаниколау, цитологическим исследованием на воспалительные клетки, атипичные клетки и дисплазию шейки матки. Для проведения этих исследований необходимо следующее обеспечение:
- Предметные стекла для мазков по Папаниколау и влажной обработки препарата.
- Цитологический фиксатор.
- Маленькие тестовые пробирки с несколькими каплями физиологического раствора для влажной обработки препарата.
- Бумажный индикатор для определения pH.
- Цитологическая щеточка и деревянные шпатели для взятия мазка но Папаниколау.
- Пробирка для лабораторного материала на гонорею и хламидиоз методом анализа ДНК.
- Тестовая карта для определения скрытой крови в кале.
ВУЛЬВА И ПРОМЕЖНОСТЬ
Обследование органов таза начинается с осмотра наружных половых органов
ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
8. Что такое женский тип оволосения?
Женский тип оволосения (у взрослых женщин) характеризуется ростом волос в виде треугольника на лобке. Мужской тип оволосения характеризуется ростом волос в виде ромба, поднимающегося к пупку. Оволосение по мужскому типу у женщин может быть признаком вирилизации или вариантом нормы.
9. Что такое стадии полового созревания по Таннеру?
Стадии Таннера - это метод оценки полового созревания на основании роста молочных желез и волос на лобке. Этот метод применяется главным образом среди детей и подростков, но также составляет важную часть обследования пациенток с первичной аменореей.
Стадии полового созревания девочек по Таннеру
Приводится с разрешения из: Polin R.A., Ditmar M.F.: Pediatric Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.
10. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при увеличении паховых лимфатических узлов?
Паховая аденопатия может возникнуть в результате инфекции гениталий, нижних конечностей или самих лимфоузлов. Она может указывать па первичное неопластическое заболевание (лимфому) или метастатическое поражение.
11. Каково строение вульвы в норме?
Вульва состоит из нескольких анатомических структур: лобка, малых и больших половых губ, клитора, преддверия влагалища и больших желез преддверия влагалища (бартолиновых).
12. Какую важную физиологическую информацию можно получить при осмотре вульвы?
Толщина и складчатость вульвы и влагалища, а также присутствие слизи указывают на степень эстрогенизации урогенитального тракта.
13. Каково значение «белых повреждений» вульвы?
Эти повреждения могут быть доброкачественными, предраковыми и злокачественными. Доброкачественные и злокачественные «белые повреждения» часто существуют одновременно. Следовательно, оценивать их нужно с большой осторожностью.
14. Что такое доброкачественные «белые повреждения» вульвы?
К доброкачественным «белым повреждениям» вульвы относятся витилиго и воспалительный дерматит (например, псориаз).
15. Что такое предраковые «белые повреждения» вульвы?
Это дистрофические участки вульвы (лейкоплакия), которые представляют собой белые повреждения, из которых может развиться злокачественная опухоль. Атрофия, дистрофия или склеротический лихеи встречается у женщин всех возрастных групп, но чаще всего после наступления менопаузы. Это желтовато-голубые папулы или пятна, которые в конечном итоге сливаются, образуя участки атрофированной, сероватой, гладкой и тонкой слизистой. Обширные поражения могут привести к сужению входа во влагалище. Гиперпластическая дистрофия может проявляться похожими серо-белыми бляшками, которые отличаются микроскопически по гиперплазии эпителия или атипичным клеткам. Возможно, дистрофия вульвы представляет собой переходную стадию от доброкачественного процесса к злокачественному. Доброкачественные и злокачественные дистрофические поражения часто присутствуют одновременно. Поэтому важное значение имеет биопсия.
16. Что такое злокачественные белые повреждения?
Злокачественные лейкоплакии представлены интраэпителиальной неоплазией вульвы и болезнью Боуэна.
17. Каковы другие злокачественные опухоли вульвы?
Плоскоклеточная карцинома относится к самым частым злокачественным опухолям вульвы. По своей значимости второй наиболее распространенной опухолью наружных половых органов является злокачественная меланома. Врач и пациентка должны внимательно относиться к родинкам в области вульвы. Женщине следует проводить регулярный самоосмотр этой зоны в поиске родинок. Другие гистологические варианты включают аденокарципому (карциному бартолиновой железы), базальноклеточную карциному и саркому.
18. Что такое к литоральный индекс?
Клиторальный индекс у взрослых рассчитывается умножением вертикального размера клитора на его горизонтальный размер. Нормальные значения колеблются в пределах 9-35 мм. Увеличение клитора обычно является признаком вирилизации. Клиторальный индекс в пределах 36-99 мм расценивается как пограничный. Индекс, превышающий 100 мм, считается аномальным явлением, и в этом случае необходимо искать источник андрогенизации.
19. Как выглядят вульва и клитор при врожденной гиперплазии коры надпочечников?
Врожденная гиперплазия коры надпочечников - это собирательный термин, означающий наследственный дефицит любого фермента в цепи синтеза глюкокортикостероидов. Наиболее часто возникает недостаточность ферментов 21-гидроксилазы и 11-β -гидроксилазы. Снижение синтеза гидрокортизона приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), который вызывает повышение уровня надпочечниковых стероидов и вторичное увеличение уровня андрогенов. В итоге происходит вирилизация женских гениталий, которая обычно выявляется с рождения. Симптомы включают в себя гипертрофию клитора и сращение половых губ. При отсутствии лечения вторичные половые признаки не развиваются.
20. Каково нормальное расположение бартолиновых желез?
Бартолиновы железы находятся глубоко в боковых стейках вульвы, рядом с задней спайкой. В норме они не пальпируются. Часто встречаются кисты и абсцессы бартолиновых желез, которые пальпаторно определяются как пальпируемое, обычно болезненное, увеличение одной или обеих больших половых губ.
21. Какова методика обследования бартолиновых желез?
Расположите указательный палец в перчатке у внутренней поверхности входа во влагалище, а большой палец у наружной поверхности. Мягко пальпируйте в поиске увеличенных желез или их болезненности.
22. Какова дифференциальная диагностика объемных образований в бартолиновой железе?
Это киста, абсцесс или аденокарцинома бартолиновой железы.
23. Кем был Бартолин?
Каспар Бартолин (1655-1738) был датским врачом. Его отец - известный анатом, первым описавший лимфатическую систему кишечника с дренированием лимфы в грудной проток. Бартолин известен не только описанием желез, названных его именем (и их возможного кистозного перерождения), но также благодаря открытию подъязычных желез и их протоков (которые и сейчас носят его имя). В последние годы жизни он оставил медицину, посвятил себя политике и стал генеральным прокурором и министром финансов Дании.
24. Где в норме расположены железы Скина?
Железы Скина (парауретральные железы) расположены с каждой стороны уретры.
25. Кем был Скин?
Александр Дж. Скин (1838-1900) родился в Шотландии. В возрасте 18 лет он переехал в Канаду, а затем в Нью-Йорк, где в период гражданской войны получил степень доктора медицины. Во время этой войны он служил в армии (даже организовал службу военно-полевых госпиталей), а затем вернулся в практическую гинекологию, став одним из основателей Американского гинекологического общества. В 1880 г. он описал (хотя и не первым) железы, впослед ствии названные его именем. До него эти железы уже были описаны Райнером де Графом в 1672 г., но это описание было совершенно забыто.
26. Что такое широкие кондиломы?
Широкие кондиломы, или плоские бородавки, - это признаки вторичного сифилиса.
27. Что такое остроконечные кондиломы?
Причиной остроконечных кондилом, или генитальных бородавок, является вирус бородавки человека (ВБЧ).
28. Каково значение генитальных бородавок?
Генитальные бородавки, или кондиломы, представляют собой папулы телесного цвета с сосочковыми разрастаниями в виде цветной капусты. Их вызывает ВБЧ, который участвует в патогенезе рака шейки матки. Известно более 70 серотипов ВБЧ. Считается, что серотипы 16, 18, 45 и 56 обладают наиболее высоким злокачественным потенциалом.
29. Каковы характерные признаки простого герпеса на гениталиях?
Герпетические поражения обычно выглядят как скопления мелких (диаметром 1 мм и меньше) заполненных жидкостью пузырьков на эритематозном основании. Пузырьки могут разрываться или сливаться.
30. Какова дифференциальная диагностика изъязвлений вульвы?
Болезненное изъязвление может быть следствием разорвавшихся слившихся повреждений простого герпеса, или шапкроида. Одиночная безболезненная язва подозрительна на сифилис. Длительно существующее безболезненное изъязвление может быть карциномой вульвы.
31. Что такое грыжа половой губы?
Грыжа половой губы представляет собой редкий случай опущения кишечной петли в большую половую губу, аналогично паховой грыже у мужчин.
ВЛАГАЛИЩЕ
ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
32. Какова методика вагинального исследования?
Влагалище можно осмотреть с помощью зеркала, осторожно надавив им па заднюю стенку влагалища и раздвинув желоба. Осмотр свода влагалища облегчается при использовании прозрачного пластмассового зеркала. Для обнаружения цистоцеле или ректоцеле попросите пациентку потужиться и следите за выбуханием передней или задней стенки влагалища.
33. Чем отличаются друг от друга зеркала Педерсена и Грейвса?
Зеркало Педерсена - узкое с плоскими желобами. Оно удобно для большинства пациенток и лучше всего подходит для обследования нерожавших женщин и женщин после наступления менопаузы с узким атрофированным входом во влагалище. Зеркало Грейвса состоит из двояковогнутых желобов. Оно шире, чем зеркало Педерсена. Им удобно пользоваться у многорожавших женщин или в тех случаях, когда зеркалом Педерсена не удается в достаточной степени ото двинуть стенку влагалища для осмотра шейки матки. Зеркала Педерсена и Грейвса могут быть пластмассовыми или металлическими.
34. Что вы можете сказать о девственной плеве?
Девственная плева может отсутствовать, даже если у женщины никогда не было полового контакта. Часто остатки девственной плевы имеют вид заднего ободка или кольца утолщенной ткани вокруг входа во влагалище.
35. Что такое заращенная девственная плева?
Заращенная девственная плева представляет собой врожденную патологию, которая часто остается нераспознанной до пубертатного возраста, когда у наци-ептки появляется симптоматика задержки менструаций. При обследовании девственная плева выглядит интактной перепонкой, которую выпячивает скопившаяся жидкость. При отсутствии лечения может развиться гематометра (скопление крови в полости матки) и гематосальпингс (скопление крови в маточной трубе).
36. Что такое кольпоцеле?
Колыгоцеле представляет собой выпячивание слизистой оболочки влагалища.
37. Что такое цистоцеле?
Цистоцеле представляет собой выпячивание передней стенки влагалища с частью мочевого пузыря.
38. Как определить цистоцеле?
При осмотре и пальпации передней стенки влагалища, если попросить пациентку покашлять. Выпячивание передней стенки влагалища во время кашля является признаком цистоцеле.
39. Что такое ректоцеле?
Ректоцеле представляет собой выпячивание задней стенки влагалища с частью прямой кишки.
40. Каковы критерии ректовагинальной фистулы?
Пациентка может рассказать о загрязнении влагалища фекалиями. Фистула может пальпаторио определяться как участок уплотнения задней стенки влагалища.
41. Что такое признак Чадвика?
Признак Чадвика - это синевато-фиолетовый цвет влагалища и шейки матки. Этот признак появляется после седьмой недели беременности. Он также может встречаться при опухолях в полости таза вследствие застоя крови в слизистой. Признак Чадвика наиболее заметен на передней стенке влагалища.
42. Кто такой Чадвик?
Джеймс Р. Чадвик (1844-1905) был американским гинекологом. Он родился в Бостоне и учился в Гарвардском университете. По его окончании Чадвик много путешествовал по Европе, знакомясь с медицинскими центрами Вены, Лондона, Парижа и Берлина. Затем он вернулся в Бостон, где стал одним из основателей Бостонской медицинской библиотеки и президентом Американского общества гинекологов.
43. Каков характерный вид влагалища в результате пренатального воздействия диэтилстильбестрола (ДЭС)?
Примерно у 90% женщин, которые подвергались воздействию ДЭС внутриутробно, были признаки аденоматоза влагалища (наличие железистого цилиндрического эпителия во влагалище). Это состояние не относится к предраковым, но на его фоне могут присутствовать и клетки аденокарциномы влагалища. Сле довательно, женщинам с аденомиозом показаны регулярные клинические обследования и кольпоскопия. ДЭС применялся в период с 1938 по 1972 год.
44. Что такое киста гартнерова канала?
Киста гартнерова канала представляет собой доброкачественную опухоль передней или боковой стенки влагалища. Это врожденное образование, причиной которого являются остатки эпителия вольфова протока.
45. Кто такой Гартнер?
Герман Т. Гартиер (1785-1827) был датским хирургом. Уроженец карибского острова Сент-Томас (который в то время еще принадлежал Дании), Гартнер в конечном итоге приехал в Данию, окончил медицинскую школу в Копенгагене и большую часть жизни работал военным хирургом.
46. Каково нормальное значение pH влагалища?
В норме вагинальный секрет является кислой средой с pH меньше 4,5.
47. Каково значение болезненности сводов влагалища?
Болезненность левого или правого свода влагалища может указывать на ип-силатеральный сальпингит. Болезненность правого свода может встречаться при аппендиците.
ШЕЙКА МАТКИ
ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
48. Каков наилучший метод осмотра шейки матки?
Направляя зеркало кзади, введите его во влагалище в сомкнутом состоянии как можно глубже. Осторожно раскройте желоба. В большинстве случаев желоба будут обрамлять шейку матки. В редких случаях шейку матки трудно увидеть из-за ретрофлексии матки или смещения шейки вследствие пролапса. Если вы столкнулись с трудностями, предпочтительно провести сначала бимануальное исследование двумя пальцами в перчатке, смочив ее водой (другие смазочные вещества не позволяют взять мазок по Папаниколау). Как только вы пальнагорно определите положение шейки матки, зеркало можно направить в нужную сторону.
49. Как выглядит в норме шейка матки?
У нерожавшей женщины в норме шейка матки круглая, розового цвета, с центрально расположенным наружным отверстием цервикального канала. У рожавшей женщины наружное отверстие цервикального канала расположено горизонтально и может напоминать «рыбий рот». Более темный красный цилиндрический эпителий в области наружного отверстия цервикального канала является вариантом нормы. Также могут визуализироваться маленькие желтоватые кисты желез Набота.
50. Каковы причины удвоения шейки матки?
Причиной удвоения шейки матки и самой матки служит нарушение слияния мюллерова протока. Обычно при этом наблюдается частичная или полная перегородка влагалища. При физикальном обследовании часто оказывается, что две шейки имеют разные размеры и расположены рядом во фронтальной плоскости.
51. Что такое плоско-цилиндрическая кайма?
Плоско-цилиндрическая кайма представляет собой место соединения наружной розовой слизистой эктоцервикса с железистым эндотелием эндоцервикального канала. Эта кайма может визуализироваться, а может быть не видна при осмотре зеркалами. Для адекватного исследования в мазках по Папаниколау должны присутствовать клетки двух типов.
52. Каково значение эндоцервикальных полипов?
Эндоцервикальные полипы состоят из железистого эпителия и выглядят как небольшие образования на ножке, выступающие из цервикального канала. Хотя эти образования могут быть рыхлыми и кровоточащими, они всегда доброкачественные.
53. Как лучше взять мазок по Папаниколау?
Клетки эидоцервикального канала получают, введя специальную щеточку в эндоцервикальный канал и повернув ее вокруг оси на 360°. Щеточку извлекают и либо проводят ею по предметному стеклу (стандартный метод), либо опускают в пробирку со средой (метод «тонкого препарата»). Плоскоклеточный эпителий эктоцервикса соскабливают деревянным шпателем и также распределяют по стеклу или в специальной среде. Предметные стекла с мазками по Папаниколау необходимо как можно быстрее обработать цитологическим фиксатором.
54. Каким пациенткам показано исследование по Папаниколау?
Сексуально активным женщинам показано исследование мазков по Паианиколау ежегодно или каждые два года, поскольку они подвержены риску ВИЧ-инфекции. У женщин, перенесших гистерэктомию по поводу злокачественных заболеваний, рекомендуется впоследствии продолжать скрининговое исследование мазков но Папаниколау. Женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу доброкачественных образований (например, миом), исследование мазков по Папаниколау проводить не нужно.
55. Кто такой Папаниколау?
Джордж Н. Папаниколау (1883-1962) был американским патологом. Уроженец Греции, он окончил Афинский Университет и получил медицинскую степень, следуя желаниям своего отца и с условием, что в дальнейшем сможет заняться историей и философией. Балканская война 1912-1913 годов и начало Первой мировой войны полностью изменили его планы. Он решил эмигрировать в США, где возглавил кафедру патологии в Корнелльском Университете.
56. Каково значение гнойных выделений из шейки матки?
Гнойные выделения из шейки матки являются вестниками гнойного цервицита, чаще всего вызванного гонореей или хламидийной инфекцией. При отсутствии лечения это может привести к воспалению тазовых органов и серьезным осложнениям.
57. Каково значение болезненности при сдвигании шейки матки?
Болезненность при сдвигании шейки матки служит признаком воспалительного заболевания органов таза. Неофициально этот признак называется «симптомом люстры», подразумевая под этим, что пациентка подпрыгивает к люстре при пальпации шейки матки.
58. Какие дополнительные лабораторные тесты должны проводиться при обследовании шейки матки?
У пациенток с высоким риском венерических заболеваний некоторые клиницисты в обязательном порядке проводят микробиологическое исследование материала с шейки матки на гонорею и хламидиоз. В частности, хламидийная инфекция может протекать относительно бессимптомно. Если ее не диагностировать, это может привести к тяжелым последствиям (например, бесплодию). Следовательно, показания к микробиологическому исследованию уместно максимально расширить, а при наличии любого из названных выше признаков гнойного цервицита его нужно проводить в обязательном порядке. Наиболее удобная методика для исследования - это анализ ДНК.
59. Что такое признак Гуделла?
Признак Гуделла представляет собой размягчение шейки матки при беременности и обычно определяется примерно с 8 недели. Можно сказать, что шейка матки небеременной женщины ио плотности напоминает кончик носа, тогда как более мягкая шейка беременной женщины по тактильным ощущениям напоминает губу.
60. Кто такой Гуделл?
Уильям Гуделл (1829-1894) был американским гинекологом. Он родился на Мальте (где в то время жил его отец-миссионер) и окончил Медицинский Колледж им. Джефферсона в 1854 г. После 3-х лет работы в Константинополе (где он успел жениться) Гуделл вернулся в США и возглавил кафедру гинекологии в Университете Пенсильвании. Он был состоятельным человеком, но всю жизнь страдал от бессонницы и подагры.
ТЕЛО МАТКИ
ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
61. Какова форма и положение матки в норме?
Матка имеет форму и размеры маленькой груши. Примерно у 80% пациенток наблюдается антеверсия и антефлексия матки, У 20% женщин встречается ретроверсия матки, которая является вариантом нормы и не считается патологией.
62. Какова техника обследования матки?
Матку оценивают путем бимануального исследования. Врач находится в положении стоя. Указательный и средний пальцы одной руки в перчатке вводятся во влагалище при мягком надавливании на заднюю стенку и продвигаются к заднему своду. Другой рукой врач пальпирует матку через переднюю брюшную стейку.
63. Каковы различия между ретроверсией и ретрофлексией матки? Ретроверсия представляет собой отклонение кзади всей матки, включая
шейку. Ретрофлексия - это отклонение кзади только тела матки, тогда как шейка матки остается в обычном положении. Оба состояния относятся к вариантам нормы и встречаются у 20% женщин.
Рис. 17.1. А. Ретроверсия матки. Б. Ретрофлексия матки. (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J. W., Danis J.E., Benedict G. W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)
64. Что такое признак Гегара?
Признак Гегара - это размягчение матки на участке между шейкой и дном. Оно происходит в течение первого триместра беременности. Для его обнаружения введите два пальца в задний свод влагалища, а затем мягко надавите на матку другой рукой.
65. Что такое пролапс матки?
Пролапс матки представляет собой провисание матки книзу под силой тяжести. Причиной пролапса является слабость мышц тазового дна. При пролапсе первой степени матка опущена, но еще пальпируется достаточно высоко в вагинальном своде. При пролапсе второй степени матка опускается на длину влагалища, а шейка определяется во входе во влагалище. Пролапс третьей степени, также называемый выпадением матки, представляет собой опущение матки ниже влагалищной щели.
66. Что такое высота дна матки? Как она меняется со сроком беремнности?
Высота дна матки - это вертикальный размер беременной матки. После 12 недель беременности дно матки можно пропальпировать над краем лобка. С 18 недель оно пальпируется на уровне пупка.
67. Что такое приемы Леопольда?
Четыре приема пальпации живота беременной женщины но Леопольду позволяют определить положение плода после двадцать восьмой недели беременности.
68. Что такое лейомиоматоз?
Лейомиомы, также известные как миомы матки или фиброид, относятся к доброкачественным мышечным опухолям матки. Их размеры варьируют от не определяемых при пальпации, до очень больших. Размер лейомиомы обычно указывается в неделях беременности. Например, миоматозная матка, увеличенная до 18 недель, обозначается как «18-недельный фиброид». Лейомиоматоз в боковых отделах матки бывает невозможно отличить от образований в яичниках. Большие лейомиомы можно легко пропальпировать в нижних отделах живота.
69. Могут ли фиброиды малигнизироваться?
Редко. На долю лейомиосарком приходится менее 1% опухолей матки.
ПРИДАТКИ МАТКИ
ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
70. Что такое придатки матки?
Придатки состоят из яичников, яйцеводов (фаллопиевых труб) и соединительной ткани.
71. Каков размер яичника в норме?
У молодых женщин наибольший размер яичника обычно составляет 3,5-4 см. После менопаузы яичник уменьшается до 2 см и не пальпируется при обследовании.
72. Как исследуются придатки матки?
Придатки оценивают во время бимануального исследования после завершения обследования матки. Пальцы врача, расположенные во влагалище, перемещаются из заднего свода по очереди в боковые своды. В это время рука, находящаяся на животе, скользит медиально и вниз от края таза. Это обследование сложно провести у пациенток, страдающих ожирением.
73. Какова дифференциальная диагностика объемных образований придатков?
Объемные образования придатков могут представлять собой физиологические кисты (фолликулярную кисту или кисту желтого тела), поликистозные яичники, эктопическую беременность, эндометриому, доброкачественные опухоли (например, тератому, серозную или муцинозную цистаденому, опухоль Брен-пера), злокачественные опухоли яичников, тубовариальный абсцесс, гидросаль-пинкс или гематосальпиикс. В некоторых случаях образования, пальпируемые в области придатков, в действительности с ними не связаны. Примером служат миоматозиые узлы латеральных отделов матки или узлы на ножке, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс, опустившаяся в таз почка или опухоли брюшной полости.
74. Какова дифференциальная диагностика болезненных придатков?
Необходимо исключать эктоиическую беременность и тубовариальный абсцесс. К другим причинам относятся кисты яичника, эндометриома и внутри-брюшная патология (например, аппендицит).
75. Каковы некоторые физикальные характеристики злокачественных новообразований яичников?
Злокачественные опухоли более вероятно будут двусторонними, большими, менее подвижными, узловатыми и неоднородными при пальпации. Они могут сопровождаться другими физикальиыми находками (например, вздутием живота и асцитом).
76. Что такое прямокишечно-маточное углубление?
Прямокишечно-маточное углубление, также известное как дугласов карман, представляет собой выстланное париетальной брюшиной пространство иозади матки.
77. Какую информацию можно получить при ректовагинальном исследовании?
Ректовагииалыюе исследование позволяет проналышровать заднюю часть матки и прямокишечно-маточное углубление для выявления возможной болезненности и наличия жидкости.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ
- Bastian L.A., Piscitelli J.T.: Is the patient pregnant? Can you reliably rule in or out pregnancy by clinical examination? JAMA 278: 586-591, 1997.
- Bates B.: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, J.B. Lippin-cott, 1995.
- Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994.
- DeGowin R.L.: DeGowin and DeGowin’s Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
- Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998.
- Frederickson H.L., Wilkins-Haug L. (eds): Ob/Gyn Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.
- Mayeaux E.J., Spigener S.: Epidemiology of human papillomavirus infection. Hosp. Pract. 15: 39-41, 1997.
- Moore K.L., Persaud T.V.N.: The Developing Human 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998.
- Pearce K., et al: Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecological disease. N. Engl. J. Med. 335: 1559-1562,1996.
- Research Action and Information Network for Bodily Integrity of Women, 915 Broadway, Suite 1603, New York, NY 10010-7108.
- Sapira J.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwartzenburg, 1990.
- Wallis L.: Modern Breast and Pelvic Examinations. New York, National Council on Women’s Health, 1996.
Методы исследования в гинекологии делятся на:
Специальные (основные):
· Опрос, общий осмотр и сбор анамнеза.
· Осмотр наружных половых органов.
· Осмотр на зеркалах.
· Бимануальное влагалищное исследование.
· Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование
Дополнительные:
· Бактериоскопия – мазок на степень чистоты, мазок на гормональную насыщенность, мазок на онкоцитологию.
· Тесты функциональной диагностики – симптомы «зрачка» и «папоротника», измерение базальной температуры, радиоиммунологический метод определения гормонов в крови.
· Зондирование полости матки – для определения положения матки, направления и длины полости матки, наличия субмукозных узлов, полипов и определения аномалии развития.
· Биопсия – взятие кусочка ткани морфологическое исследование.
· Бактериологическое исследование – посев на вторичную флору любого патологического материала из половых органов (влагалищные выделения, менструальная кровь, материал из полости матки, содержимое пункции заднего свода, операционный материал, т.е. жидкость, гной, кусочки тканей).
· Биопсия эндометрия (диагностическое выскабливание) – путем вакуум – аспирации или кюреткой. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование.
· Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
· Задняя кольпотамия.
Другие методы:
· УЗИ – эхография органов малого таза.
· Кольпоскопия – визуальное исследование специальным оптическим аппаратом (кольпоскопом), дающим увеличение в 6-28-40 раз.
· Гистероскопия – визуальный осмотр внутренних стенок матки (эндометрия) с помощью оптического аппарата (гистероскопом).
· Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза оптическим прибором (лапароскопом), который вводится в брюшную полость в условиях операционной.
· Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза.
· Гистеросальпингография – рентгеноконтрастные исследования матки (hister) и маточных труб (salpinx).
· Р – графия черепа и "турецкого седла" – для диагностики патологии мозга и его отростка – гипофиза.
· Компьютерная томография.
· Лимфография, фистулография.
· Пальпация молочной железы и маммография.
Все обследования гинекологических больных должны начинаться с опроса больных, который должен проводиться тактично, конфиденциально терпеливо. Главное при обследовании – дать понять женщине, что ей хотят помочь.
Общий осмотр: общее развитие, строение тела искривления тазовых костей следы операций и т.д.
Общий анамнез: Выяснить возраст, профессию, условия быта, питание, вредные привычки, перенесенные заболевания, здоровье мужа, наследственность.
Гинекологический анамнез: возраст менархе, периодичность, интенсивность кровотечений, количество дней, боли во время месячных, дату последней менструации. Начало половой жизни, время первой беременности. Особенности сексуальной функции. Особенности климактерического перехода. Длительность менопаузы. Гинекологические заболевания, операции на репродуктивных органах, отделенные результаты.
Акушерский анамнез: Количество беременностей, количество родов, выкидышей, абортов, срок последней беременности и её исход. Использование контрацептивов.
Жалобы: Боли. Бели. Нарушение менструального цикла. Нарушения репродуктивной и сексуальной функций. Нарушения со стороной соседних и других органов.
Алгоритм осмотра наружных половых органов.
Показания:
· Оценка физического развития.
Оснащения:
· Гинекологическое кресло.
· Индивидуальная пелёнка.
· Стерильные перчатки.
1. Объясните женщине о необходимости данного исследования.
2. Попросите женщину раздеться.
3. Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.
4. Уложите женщину на гинекологическое кресло.
5. Проведите гигиеническую обработку рук:
1. Нанести на руки 3-5мл антисептика (70% спирт или тщательно намылить руки мылом).
Вымыть руки, используя следующую технику:
Энергичное трение ладоней – 10сек., механическое повторить 5 раз;
Правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь так же моет правую, повторить 5 раз;
Левая ладонь расположена на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;
Чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой (ладони сжаты), повторить 5 раз;
Переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз;
2. Промыть руки под проточной водой, держа и так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.
3. Закрыть кран (используя бумажную салфетку).
4. Осушить руки бумажным полотенцем.
Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабатывать их с помощью 3-5мл антисептика (на основе 70%-го спирта), его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия – руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.
5. Наденьте чистые стерильные перчатки:
Снять кольца, украшения;
Вымыть руки необходимым способом (обычная или гигиеническая
обработка рук);
Вскрыть верхнюю упаковку на разовых перчатках и достать пинцетом
перчатки во внутренней упаковке;
Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки,
в ней перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток
вывернуты наружу в виде манжет;
Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри
вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть на левую руку;
Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку;
Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки;
Так же отвернуть край левой перчатки;
Руки в стерильных перчатках держать согнутыми в локтевых суставах приподнятыми вперед на уровне выше пояса;
6. Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова, прикрывают ли большие и малые половые губы половую щель.
7. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.
8. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала справа, потом слева пропальпируйте бартолиниевые железы.
9. Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться.
10. Снятие перчаток:
Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением снять её, выворачиая наизнанку;
Большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и, захватив внутреннюю поверхность, энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая её наизнанку;
Использованные перчатки опустить в КБУ (коробка безопасной утилизации)
11. Вымойте руки водой с мылом
13. Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.
Влагалищное (внутреннее) исследование производится средним и указательным пальцами одной руки (обычно правой). Другой рукой необходимо предварительно развести половые губы. Влагалищное исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, уретры, влагалища (объем, растяжимость, болезненность, наличие патологических процессов, состояние сводов), влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, состояние наружного зева).
В дальнейшем исследование продолжают двумя руками (введенной во влагалище и другой рукой - через переднюю брюшную стенку).
Двуручное влагалищное (бимануальное, комбинированное, вагинально-абдоминальное) исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Перемещая наружную руку к боковым стенкам таза (поочередно), а внутреннюю руку - в боковые своды влагалища, исследуют придатки матки. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не прощупываются.
Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по определенным правилам осуществляется пальпация органов малого таза. При этом представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность, форма и др.) и придатков (маточные трубы и яичники). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).
Для получения наиболее полных сведений необходимо придерживаться определенной последовательности. Исключаются заболевания уретры, выясняется ее состояние (утолщена, уплотнена, болезненна). Оценивается емкость влагалища, выраженность складчатости слизистой оболочки, состояние его стенок.
Следующий этап - исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина - примерно ногтевая фаланга большого пальца руки.
У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших - конусовидной. Консистенция тканей шейки плотноватая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме - закрыт).
После этого обследованию подвергается матка . Определяются ее форма, величина, консистенция, смещаемость, чувствительность при пальпации и движении.
Увеличение матки может указывать на беременность или опухоль. Различная консистенция, асимметрия матки, сочетающаяся с ее увеличением, может быть связана с опухолевым процессом. Ограничение подвижности матки чаще всего обусловлено воспалительным или спаечным процессом.
Следующий этап - установление состояния придатков матки . Для этого исследующие пальцы поочередно переводятся в боковые своды. Неизмененные придатки матки можно пропальпировать у худощавой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки.
Если придатки пальпируются, обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность.
При острых воспалительных заболеваниях придатков матки внутреннее исследование болезненно, контуры пальпируемых органов нечеткие, нередко не представляется возможным выделить пальпаторно матку из общего воспалительного конгломерата. При хроническом воспалении измененные придатки пальпируются более четко, имеют меньшую болезненность, располагаются в спайках, ограничивающих их движение.
Кисты яичников чаще односторонние, пальпируются как четкое округлое образование с гладкой поверхностью, достаточно подвижное и безболезненное.
Кистомы яичника более плотной, иногда неравномерной консистенции, движения опухоли могут быть ограниченными.
При запущенных формах рака яичника в малом тазу определяются массивные неподвижные опухолевые конгломераты. Пропальпировать матку не представляется возможным.
Затем переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может представляться отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценить состояние параметриев необходимо при злокачественных новообразованиях, так как метастазирование при раке шейки матки происходит по лимфатическим путям к лимфоузлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотняется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боковых стенок таза.
Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко болезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают резкую болезненность.
Ректальное , ректально-абдоминалыюе и ректо-вагинальное исследования выполняют по показаниям (или как дополнительное исследование) у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, при (воспалительных или опухолевых процессах в половой системе.
Ректальное исследование производят 2-м пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помогает представить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.
У всех женщин при гинекологическом осмотре для проведения бактериологических исследовании берут мазки из уретры, влагалища и цервикального каната. Материал наносят на два предметных стекла, разделенных (снизу) на три части каждое - U (уретра), С (канал шейки матки) и V (влагалище). Перед взятием мазков уретру легко массируют (кнаружи). Выделения берут желобоватым зондом, кончиком пинцета или, что предпочтительнее, путем легкого соскабливания специальной ложечкой (Фолькмана) и наносят на оба предметных стекла (на часть М»). Для взятия следующих мазков во влагалище вводят зеркала. Мазок из шеечного канала берется так же, как и из уретры. Выделения из заднего свода влагалища обычно берут шпателем (пинцетом, корнцангом). Мазки наносятся на соответствующие части предметных стекол (С и V).
Для цитологического исследования у всех женщин, первично осматриваемых гинекологом в амбулатории или поступивших в стационар, с поверхносги шейки матки берутся мазки-отпечатки и материал из цервикального канала".
Обследование гинекологических больных проводится по схеме:
- Сбор анамнеза
- Объективное исследование (Status praesens)
Объективное исследование (Status praesens)
Объективное исследование включает в себя:
Исследование по системам
- органов дыхания,
- кровообращения,
- пищеварения,
- мочевыделительной системы и др.
Осмотр
- оценка положения больной, ее общего состояния, сознания;
- антропометрические исследования: оценка типа конституции, измерение роста, веса, размеры таза;
- измерение артериального давления, пульса, частота дыхательных движений в минуту.
Пальпация (органов брюшной полости, молочных желез).
Перкуссия (живота, легких)
Аускультация (легких, перистальтики кишечника).
Гинекологическое исследование (Status genitalis)
- Применяют при обследовании всех пациенток в обязательном порядке после опорожнения мочевого пузыря и желательно после дефекации в положении пациентки на гинекологическом кресле.
- Обязательно используется стерильный многоразовый или одноразовый инструментарий (зеркала, перчатки, подкладная клеенка).
- осмотр наружных половых органов;
- оценка характера и степени развития половых признаков;
- осмотр при помощи зеркал;
- двуручное влагалищное исследование;
- ректовагинальное исследование;
- ректальное исследование.
Осмотр наружных половых органов
- При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).
- При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обратить внимание на характер влагалищного отделяемого.
- После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.).
- Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).
Алгоритм действий при проведении гинекологического осмотра
- Обработать кресло дезраствором.
- Положить на кресло продезинфицированную клеенку.
- Предложить пациентке лечь на кресло.
- Надеть стерильные перчатки.
- Осмотреть наружные половые органы визуально (лобок, характер и степень оволосения; большие половые губы - прикрывают малые половые губы или нет).
- Развести указательным и большим пальцами левой руки большие половые губы.
- Осмотреть визуально: клитор, малые половые губы, преддверие влагалища, девственную плеву.
Осмотр с помощью зеркал
- После осмотра наружных половых органов приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет очень большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки.
- Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной составной частью каждого гинекологического обследования.
Алгоритм проведения осмотра с помощью зеркал
- Положить на кресло клеенку.
- Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло.
- Обработать руки одним из способов.
- Надеть стерильные перчатки.
- Взять зеркало в правую руку.
- Развести левой рукой, указательным и большим пальцами, большие половые губы.
- Ввести зеркало в половую щель до середины влагалища в прямом размере.
- Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до заднего свода, слегка надавливая на промежность.
- Взять подъемник в левую руку.
- Ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер.
- Продвинуть подъемник до конца переднего свода влагалища, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища.
- Развести зеркало. Осмотреть стенки влагалища и шейку матки.
- Извлечь зеркало в обратном порядке: сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало.
Влагалищное исследование
Производится путем введения 2-го и 3-го пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки. Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).
Бимануальное исследование
Проводится при помощи двух рук. 2-й и 3-й палец внутренней руки вводится во влагалище, наружная рука размещается на передней брюшной стенке над лобком. Ощупывание органов и тканей осуществляется при помощи двух рук, при этом исследуются матка и придатки матки, их величина, форма, консистенция, подвижность и болезненность. Затем проводится исследование околоматочной клетчатки, которая пальпируется только при наличии в ней инфильтратов и экссудата.
Двуручное влагалищное исследование
- Положить на гинекологическое кресло клеенку.
- Уложить пациентку на гинекологическое кресло.
- Обработать руки одним из способов.
- Надеть стерильные перчатки.
- Развести указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.
- Привести пальцы правой руки в акушерское положение: большой палец отвести в сторону, безымянный и мизинец прижать к ладони, средний и указательный выпрямить и сомкнуть.
- Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность.
- Расположить пальцы правой руки в переднем своде влагалища.
- Положить левую руку немного выше лобкового сочленения на переднюю брюшную стенку.
- Сблизить пальцы обеих рук, найти матку методом пальпации.
- Определить положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и чувствительность матки.
- Переместить пальцы наружной и внутренней рук поочередно в боковые своды влагалища.
- Определить состояние придатков.
- Извлечь пальцы правой руки из влагалища.
Ректальное исследование
Производят 2-ым пальцем правой руки. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.).
Ректовагинальное исследование
К этому исследованию прибегают у пациенток, не живущих половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го пальца - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышц. Исследование выполняется в гинекологическом кресле.
2. 1. Алгоритм осмотра наружных половых органов.
Показания:
· Оценка физического развития.
Оснащения:
· Гинекологическое кресло.
· Индивидуальная пелёнка.
· Стерильные перчатки.
1. Объясните женщине о необходимости данного исследования.
2. Попросите женщину раздеться.
3. Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.
4. Уложите женщину на гинекологическое кресло.
5. Проведите гигиеническую обработку рук:
6. Нанести на руки 3-5мл антисептика (70% спирт или тщательно намылить руки мылом).
Вымыть руки, используя следующую технику:
Энергичное трение ладоней – 10сек., механическое повторить 5 раз;
Правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь так же моет правую, повторить 5 раз;
Левая ладонь расположена на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;
Чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой (ладони сжаты), повторить 5 раз;
Переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз;
7. Промыть руки под проточной водой, держа и так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.
8. Закрыть кран (используя бумажную салфетку).
9. Осушить руки бумажным полотенцем.
Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабатывать их с помощью 3-5мл антисептика (на основе 70%-го спирта), его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия – руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.
10. Наденьте чистые стерильные перчатки:
· Снять кольца, украшения;
· Вымыть руки необходимым способом (обычная или гигиеническая
обработка рук);
· Вскрыть верхнюю упаковку на разовых перчатках и достать пинцетом перчатки во внутренней упаковке;
· Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки, в ней перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток вывернуты наружу в виде манжет;
· Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть на левую руку;
· Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку;
· Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки;
· Так же отвернуть край левой перчатки;
· Руки в стерильных перчатках держать согнутыми в локтевых суставах приподнятыми вперед на уровне выше пояса; Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова, прикрывают ли большие и малые половые губы половую щель.
11. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.
12. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала справа, потом слева пропальпируйте бартолиниевые железы.
13. Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться.
14. Снятие перчаток:
Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением снять её, выворачиая наизнанку;
Большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и, захватив внутреннюю поверхность, энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая её наизнанку;
Использованные перчатки опустить в КБУ (коробка безопасной утилизации)
15. Вымойте руки водой с мылом
16. Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.