Эндометриоз крестцово маточных связок симптомы. Что такое ретроцервикальный эндометриоз
Эндометриоз яичников
Двух видов:
- в виде очагов на поверхности яичника и
- в виде эндометриоидных кист.
Основные проявления: бесплодие и постоянная боль внизу живота, усиливающаяся накануне и во время менструации, иррадиирующая в область поясницы, крестца, прямой кишки, нередко сопровождающаяся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота (наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части содержимого в брюшную полость). Образующийся спаечный процесс в малом тазу способствует появлению дизурических и гастроинтестинальных (запоры, вздутие живота и др) расстройств, он служит также дополнительной причиной бесплодия.
При гинекологическом исследовании в области придатков одно или двухсторонние образования, болезненные, малоподвижные или неподвижные, спаянные с маткой, тугоэластической консистенции. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.
Эндометриоз маточных труб
Обычно наблюдается в сочетании с аналогичными заболеваниями матки и яичников; изолированное поражение маточных труб - явление редкое. Относится к малым формам эндометриоза. Клиническая картина соответствует клинике эндометриоза матки или яичника, в сочетании с которыми наблюдается поражение маточной трубы.
Ретроцервикальный эндометриоз
Эндометриоидные гетеротопии развиваются на задней поверхности шейки матки и истмической части матки, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок. Эндометриоз в данной области имеет мелкоузелковую или инфильтративную форму.
Основной симптом - ноющая боль, усиливающаяся до и во время менструации и при половых контактах, иррадиирующая во влагалище, в область крестца, прямой кишки. При прорастании стенки прямой кишки боль усиливается во время дефекации. Ретроцервикальному эндометриозу нередко сопутствует гипофункция яичников и щитовидной железы.
При гинекологическом исследовании: позади верхнего отдела шейки матки и перешейка определяются плотные, мелкобугристые неподвижные, небольшой величины узлы, резко болезненные при пальпации и увеличивающиеся при менструации.
Эндометриоз брюшины дугласова пространства и крестцово-маточных связок
Нередко сочетается с другими локализациями этого процесса. Изолированное поражение брюшины дугласова пространства и крестцово-маточных связoк наблюдается у женщин, страдающих бесплодием. Распознаванию способствует лапароскопия, при которой видны синюшные очаги ("глазки") на брюшине указанных областей малого таза.
Эндометриоз влагалищной части шейки матки
Часто сочетается с эндометриозом влагалища и пороками развития матки. Появление связывают с диатермокоагуляцией псевдоэрозий при которой происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Такой механизм возникновения возможен при диатермокоагуляции, произведенной в первой половине менструального цикла, когда струп отпадает и гранулирующая раневая поверхность обнажается ко времени менструации. Эндометриоз шейки матки может возникнуть на почве травм после абортов, патологических родов, диагностического выскабливания.
Болевые ощущения при данной локализации эндометриоэа нехарактерны.
При гинекологическом исследовании: Очаги эндометриоза на влагалищной чисти шейки матки имеют округлую или неправильную небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый или синюшный цвет, выделяющийся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки. В лютеиновой фазе цикла, особенно в дни, предшествующие менструации, очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, размер их немного увеличивается. Во время менструации из них возможно выделение крови. Оно может также наблюдаться при введейии влагалищных зеркал и манипуляциях, сопряженных с нарушением целостности эпителия. Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но нередко и в дистальном отделе слизистой цервикального канала, что поддерживает наличие пред- и постменструальных кровянистых выделений, являющихся одним из важных симптомов эндометриоза шейки матки. При локализации в области слизистой оболочки цервикального канала шейки матки очаги эндометриоза иногда могут иметь вид полипа. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита.
Позадишеечный эндометриоз
Постоянные ноющие боли, усиливающиеся перед менструацией и принимающие в дальнейшем приступообразный пульсирующий характер с иррадиацией в крестец, прямую кишку, боковую стенку малого таза. Эта форма эндометриоза сопровождается болями при половых контактах, обморочными состояниями во время менструации.
При прогрессировании узловой формы позадишеечного эндометриоза, когда эндометриоидный узел приобретает черты рубцово-инфильтративного роста, отмечается прорастание эндометриоидной ткани в смежные органы малого таза: из позадиперешеечной области в крестцово-маточные связки, в маточную трубу, в яичник, в широкую и круглую связки матки, в брюшину задней поверхности стенки матки, в прямую кишку, в заднюю стенку мочевого пузыря, иногда с вовлечением устья одного из мочеточников, что приводит к сужению его просвета вплоть до окклюзии и развитию уретероэктазии и гидронефроза.
При патологических изменениях мочевого пузыря и мочеточников возникают и усиливаются дизурические расстройства во время менструации. На УЗИ органов малого таза выявить сложно, делать УЗИ почек и внутривенную урографию для уточнения (обнаружения) гидронефроза и состояния дистальной части мочеточника (стеноз, окклюзия).
При прорастании позадишеечного эндометриоза в прямую кишку на УЗИ органов малого таза выявить сложно. Клинически косвенным признаком будет увеличение размеров эндометриоидного узла, резко выраженная тяжистость нижнего края при сочетании с болями при дефекации, усиливающимися или проявляющимися во время менструации. Примесь крови в кале в период менструации -патогномоничный признак вовлечения в процесс стенки кишки. Обследование комплексное, включая ректальное исследование и ректороманоскопию.
При прогрессировании первичной рубцово-инфильтративной формы отмечается продольное распространение эндометриоидного инфильтрата в сторону поэадишеечнoго, позадиматочного пространства или одновремено в обе указанные области. Клиническое течение отличается более благоприятным развитием, поражение прямой кишки, крестцово-маточных связок и мочевого пузыря наблюдается редко.
"Малые" формы генитального эндометриоза
К ним относятся мелкие единичные гетеротопии в области брюшины маточно-прямокишечного углубления, брюшины крестцово-маточных связок, на поверхности яичников. Этим формам сопутствует бесплодие, редко - болевые ощущения. Нарушений менструальной функции, как правило не отмечается, как и нарушений содержания гонадотропинов и половых стероидов в крови.
Эти формы описаны после внедрения в практику лапароскопии и являются самой частой находкой у женщин с бесплодием неясного генеза (Пшеничникова Т.Я., 1985, 1987)
Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
Встречается у женщин в возрасте 40-50 лет (Шинкарева Л.Ф. и др., 1984, Союнов М.А., 1987). Чаще имеет характер диффузного процесса, реже наблюдается очаговая и узловатая формы.
Интенсивность боли обусловлена распространением процесса, боли внизу живота и пояснице появляются накануне менструации и достигают максимума во время последних; в межменструальном периоде болевые ощущения отсутствуют, отмечаются различные нарушения менструального цикла (гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде), анемия, ощущения тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации.
При гинекологическом исследовании, узловая форма характеризуется разрастанием эндометриоидной ткани, которое при пальпации напоминает узел миомы, при 3-4 степенях эндометриоза наблюдается гиперплазия мышечных волокон, что способствует увеличению матки. Нередко наблюдается гиперплазия эндометрия, а также сочетание эндометриоза с миомой матки.
Эндометриозом принято считать разрастание эндометрия, выстилающего внутреннюю поверхность матки, за ее пределами. Данное заболевание в настоящее время является одним из самых актуальных в современной гинекологии — частота его возникновения составляет около 10% от остальных заболеваний женских органов.
Эндометриоз -это доброкачественное хроническое дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризуемое рассеиванием и прорастанием за пределами полости матки ткани, морфологически и функционально схожей с клетками эндометриальных желез.
По локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют:
- на генитальный;
- экстрагенитальный.
Генитальный эндометриоз делят на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза (прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространства, ректовагинальной перегородки, промежности).
Экстрагенитальный эндометриоз (вне женских органов) встречается реже, чем генитальный (12% всех форм эндометриоза), но поражает практически все органы и ткани женского организма.
В 1989 г. S.M. Markham, S.E. Carpenter, J.A. Rock предложили классификацию экстрагенитального эндометриоза:
- класс I — кишечный (прямой кишки, аппендикса, тонкой и толстой кишки);
- класс U — мочевой (почек, мочеточников, мочевого пузыря);
- класс L — бронхолегочный (легких, плевральной полости);
- класс О — эндометриоз других органов (печени, диафрагмы, сальника, грыжевого мешка, послеоперационного рубца, кожи, пупка, молочных желез, конечностей, глаз, лимфатических узлов, центральной нервной системы и др.).
Обследование:
Гинекологическое обследование — один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза.
- Необходимо тщательно обследовать наружные половые органы, вульву, влагалище и шейку матки для обнаружения очагов эндометриоза. В случае поражения шейки матки при осмотре влагалищной ее части в зеркалах могут определяться эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7-0,8 см, различной окраски). Накануне менструации можно увидеть эндометриоидные ходы, из которых выделяется темно-кровянистые выделения.
- При ретроцервикальном эндометриозе, эндометриозе брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок в перешейке матки обнаруживают уплотнения различного размера, частую болезненность при пальпации в заднем своде влагалища — инфильтрацию тканей, спаечные изменения, утолщение, укорочение и болезненность крестцово-маточных связок.
- При узловом аденомиозе матка при осмотре нормальных размеров или несколько увеличена, с плотными болезненными выбухающими на поверхности матки узлами в области дна, тела или углов. Перед и во время менструации размеры узлов несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает размеров, соответствующих 5-8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость объема и переднезаднего размера матки от фаз менструального цикла.
- При эндометриозе яичников с одной или двух сторон, а нередко позади матки пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата изменяются в зависимости от фаз цикла. Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевидные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6-8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.
- Ретроцервикальный эндометриоз(позадишеечный) при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обнаружении плотного болезненного образования, с неровной поверхностью, величиной 0,8-1 см и более (до 4-5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.
Специальные методы обследования
- УЗИ органов малого таза (более информативно трансвагинальное или трансректальное сканирование) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, позволяет заподозрить поражение ректовагинальной перегородки, но не выявляет поверхностные имплантаты на брюшине. Трансвагинальное УЗИ в первые 3 дня после овуляции в подавляющем большинстве случаев диагностирует «малые» формы ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок (патент 2008102542/14, Лобанова О.Г., 2008).
- Кольпоскопия позволяет выявить эндометриоз влагалища и шейки матки. Если при данном исследовании выявляются патологические изменения шейки матки, обязательно проводится цитологическое исследование. Данный метод прост и не требует больших материальных затрат, но при этом очень информативен. Для постановки диагноза решающее значение имеют данные гистологического исследования при проведении прицельной биопсии.
- Гистероскопию следует считать дополнительным методом диагностики внутреннего эндометриоза. Для аденомиоза характерны неровность контуров полости матки, затруднения при ее расширении, поверхность стенок полости матки в виде крипт. Иногда видны скопления хаотически расположенных трабекул с ячейками между ними, из которых выделяются темно-кровяная густая жидкость, или мелкие кисты синюшного цвета. Дополнительную информацию может предоставить прицельная или мультифокальная трепанобиопсия миометрия при гистероскопии.
- Гистеросальпингография (рентгеноконтрастный снимок матки) для подтверждения аденомиоза или внутреннего эндометриоза в настоящее время практически утратила свою актуальность.
- Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию, вовлечение соседних органов, уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Все это важно для планирования подхода и объема оперативного вмешательства, а также для динамического наблюдения при проведении консервативной терапии.
- При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника и мочевого пузыря целесообразно проводить ректороманоскопию, колоноскопию, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям.
- Диагностическая лапароскопия — ведущий метод инструментальной диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать даже начальные проявления патологии.При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках, эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Дефекты и карманы брюшины косвенно подтверждает диагноз эндометриоза (гистологически — в 60-80% случаев).Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические и прозрачные пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папулярные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги, белые очаги, рубцовую ткань с пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если они подтверждены гистологическим исследованием. Установлено, что красные очаги — наиболее активная стадия развития. Петехиальные и пузырьковидные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами, и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги.Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров или при очаговых и узловых формах — резкое утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки узлом аденомиоза.Лапароскопические признаки эндометриоидной кисты — кисты яичника диаметром не более 12 см; спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; густое содержимое шоколадного цвета. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98-100%.
Для ретроцервикального эндометриоза характерна болезненность, склеивание (спаивание) тканей позадиматочного пространства иногда с вовлечением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки, инфильтрат ректовагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметрия.
Цель лечения
Удаление очагов эндометриоза, предотвращение его прогрессирования, профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин, купирование болевого синдрома, уменьшение менструальной кровопотери, восстановление репродуктивной функции.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство — один из этапов лечения эндометриоза. Показаниями для оперативного вмешательства по поводу эндометриоза могут служить три основных его симптома: объемные образования малого таза (эндометриоидные кисты яичников, эндометриоидный инфильтрат), хроническая тазовая боль или бесплодие. Хирургическое лечение эндометриоза заключается в максимальном удалении очагов в пределах неизмененных (макроскопически и пальпаторно) тканей, восстановлении тазовой анатомии, устранении спаечного процесса.
Учитывая хроническое течение эндометриоза во многих случаях, высокий риск возникновения рецидивов после хирургического лечения или отмены медикаментозной терапии, лечение должно быть запрограммировано на продолжительный срок с разработкой долгосрочного индивидуального плана ведения пациентки с учетом ее пожеланий в отношении репродуктивной функции.
- Лапароскопия — наименее травматичный способ хирургического воздействия и контроля эффективности проводимого лечения. Благодаря оптическому увеличению, можно распознать и удалить труднодоступные при обычной визуализации очаги эндометриоза. Лапароскопия может быть использована у большинства пациенток. Имплантаты удаляют острым путем, путем монополярной или биполярной электрокоагуляции, испарением или иссечением углекислотным лазером и с помощью других хирургических методик.
- Лапаротомия как доступ для хирургического лечения эндометриоза используется при противопоказаниях к лапароскопии, при технических ограничениях ее применения, при поражении эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря), требующих расширения объема операции и сложных сочетанных вмешательств.
- Влагалищный доступ применяют изолированно или в сочетании с лапароскопией для удаления очагов эндометриоза влагалища и ретровагинальной перегородки.
При случайно выявленном эндометриозе важно полностью удалить видимые очаги с максимальным сохранением анатомии и структуры органов малого таза.
При подозрении на эндометриоидное поражение смежных органов лечебно-хирургическое вмешательство следует проводить совместно с хирургами и/или урологами.
Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическо-влагалищным доступом, по показаниям — с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.
При эндометриоидных кистах следует полностью удалять капсулу кисты, как из соображений онкологической настороженности, так и с целью профилактики рецидивов. Следует помнить, что повторные операции на яичнике сопряжены с уменьшением фолликулярного резерва.
При узловой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнение реконструктивно-пластических операций молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным тщательным послойным восстановлением дефекта, предупреждая больную о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ между аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением внутреннего эндометриоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию.
При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичников (энуклеация капсулы, вапоризация), а также очагов эндометриоза на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках и других локализациях можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о достаточно высокой частоте развития рецидивов и персистенции заболевания. В связи с этим в большинстве случаев лечение эндометриоза должно быть комплексным, проводят его с использованием различных медикаментозных средств.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение эндометриоза включает анальгетическую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.
Медикаментозное лечение возможно в следующих случаях.
- Аденомиоз (внутренний эндометриоз), сопровождаемый соответствующими симптомами (обильные менструации, боли).
- Предполагаемый эндометриоз брюшины.
- Глубокий инфильтративный эндометриоз (после подтверждения диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования или у пациенток, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала либо в связи с опасностью ранения жизненно важных органов).
- Персистенция или рецидив симптомов после операции (особенно по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза).Медикаментозная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов, профилактику рецидивов и повторных оперативных вмешательств, решения вопроса о выполнении репродуктивной функции. Притом метод лечения и лекарственный препарат следует подбирать индивидуально исходя из характеристик и потребности пациентки.Без медикаментозной терапии после оперативного лечения рецидивы возникают через 2-3 года в 15-21% случаев, спустя 5 лет — 36-47%, через 5-7 лет — 50-55%. Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM ), эндометриоз, сопровождающийся , в ряде случаев следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения для исключения повторных оперативных вмешательств.Медикаментозная терапия целесообразна как адъювантный метод лечения после оперативного вмешательства при распространенных стадиях, сопровождающихся болевым синдромом во избежание рецидива и повторных операций.
- Отказ пациентки от хирургического лечения или противопоказания к нему.
- Как первый этап лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов.
- Плановое предоперационное назначение гормональных препаратов, обосновываемое уменьшением размеров очагов эндометриоза, васкуляризации и объема инфильтративного компонента, представляется нецелесообразным, так как вызывает маскировку мелких очагов, затрудняет идентификацию истинных границ поражения при инфильтративных формах, удаление склерозированной капсулы эндометриоидной кисты.
- Послеоперационное лечение гормональными препаратами целесообразно проводить пациенткам детородного возраста с распространенным эндометриозом, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. Выбор препаратов и режим их применения зависят от возраста, репродуктивных задач и анамнеза пациентки, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.
- Медикаментозная терапия бывает симптоматической , способствующей устранению симптомов заболевания, а может быть патогенетически направленной — предотвращающей прогрессирование заболевания. Большинство специалистов, занимающихся эндометриозом, считают, что излечить эндометриоз невозможно, можно лишь приостановить развитие заболевания. Оправданными препаратами являются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторы ароматазы (не имеющие зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза в Российской Федерации) и некоторые гестагены, такие как, например, диеногест, которые способны подавить прогрессирование заболевания.К симптоматической терапии можно отнести нестероидные противовоспалительные препараты, которые лишь временно снимают или уменьшают болевой синдром на время приема. На сегодняшний день неоднозначно мнение ученых о правомочности применения комбинированных оральных контрацептивов с этинилэстрадиолом у больных с генитальным эндометриозом. С одной стороны, комбинированные оральные контрацептивы существенно уменьшают выраженность тазовой боли у больных с дисменореей и эндометриозом. С другой, этинилэстрадиол, даже в дозе 20 мкг, длительно взаимодействуя с рецепторами в неизмененном виде, способен поддержать метаболизм клеток эндометриоза и, тем самым, обеспечить их выживание даже в условиях хронической ановуляции.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Роль гормональной терапии в комплексном лечении пациенток с эндометриозом невозможно переоценить, так как она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства .
В основе гормональной терапии — временное угнетение функции яичников с моделированием состояния «псевдоменопаузы». Положительный эффект основан на подавлении стероидогенеза в яичниках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции, способствующих развитию атрофических изменений в эндометриоидных очагах.
Комбинированные гормональные контрацептивы — препараты, которые исторически включены во многих международных руководствах в терапию первого выбора для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний к их использованию и не планирующих беременность на данный момент времени.
Однако следует учесть, что комбинированные оральные контрацептивы не имеют зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза. Если пациентка с эндометриозом нуждается в то рекомендованы комбинированные гормональные контрацептивы, чьи прогестагеновые компоненты обладают высокой селективностью и выраженным антипролиферативным влиянием на эндометрий. В настоящее время широко обсуждается вопрос о том, что этинилэстрадиол, входящий в состав многих комбинированных оральных контрацептивов, может влиять на прогрессирование заболевания, особенно на формирование глубокого инфильтративного эндометриоза, поэтому смещение акцента на комбинированные оральные контрацептивы с эстрадиолом, подобным натуральным, менее активным, чем этинилэстрадиол, может быть одним из вариантов для женщин с эндометриозом, нуждающихся в контрацепции.
Применение низко- и микро-дозированных комбинированных гормональных препаратов улучшает качество жизни за счет снижения выраженности или купирования болевого синдрома, уменьшения объема и длительности менструальноподобного кровотечения. Однако применение только комбинированных оральных контрацептивов не всегда дает возможность купировать тазовую боль. Купирование болевого синдрома и антиандрогенное действие препаратов улучшают качество жизни женщин репродуктивного возраста. Непрерывный режим приема комбинированных гормональных контрацептивов при лечении эндометриоза обладает значительным преимуществом по сравнению с циклическим режимом.
Ввиду отсутствия необходимости применения больших доз гормональных компонентов при проведении гормональной терапии, для профилактики рецидивов, а также для купирования болевого синдрома могут быть рекомендованы микродозированные препараты. Интерес в данном аспекте представляет влагалищная рилизинг-система этоногестрел + этинилэстрадиол (15 мкг этинилэстрадиола, 120 мкг этоногестрела). Применение данной комбинации обеспечивает ежесуточное выделение малых доз гормонов, что создает стабильный уровень гормонов. У данной системы также нет официально зарегистрованных показаний для лечения эндометриоза.
Монотерапия прогестагенами рассматривается в качестве первой терапии эндометриоза согласно рекомендациям ведущих мировых гинекологических обществ (перорально, внутримышечно или подкожно). Терапия прогестагенами должна осуществляться в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить боль, предотвратить развитие новых поражений, но и обеспечить регресс уже имеющихся очагов (уровень доказательности Ib). Естественно, следует учитывать противопоказания и побочные явления.
В настоящее время для лечения эндометриоза применяют пероральные прогестагены: дидрогестерон и диеногест, а также парентеральные формы прогестагенов: имплантаты с этоногестрелом и медроксипрогестероном ацетатомвнутримышечно и внутриматочная система с левоноргестрелом.
- Дидрогестерон — производное прогестерона; способен уменьшить выраженность боли при эндометриозе, не вызывает значимых побочных эффектов и целесообразен у больных с эндометриозом
- Диеногест относится к прогестагенам IV поколения. При продолжительном применении вызывает начальную децидуализацию ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Дополнительные свойства диеногеста, такие, как иммунологический и антиангиогенный эффекты, способствуют подавлению пролиферации клеток. Не отмечено снижения минеральной плотности костной ткани, а также существенного влияния диеногеста на стандартные лабораторные параметры, включая общие и биохимические показатели крови, печеночные ферменты, липиды. Хорошая переносимость, малое число негативных метаболических и сосудистых эффектов — хорошая основа для проведения длительного, в том числе противорецидивного, лечения.
- Медроксипрогестерона ацетат — производное 17-гидроксипрогестерона. Главный недостаток внутримышечногомедроксипрогестерона ацетата — длительные и обильные прорывные кровотечения, с трудом поддающиеся коррекции, так как эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован.
- Норэтистерона ацетат — производное 19-нортестостерона II поколения. Его прием в непрерывном режиме может сопровождаться метаболическими нарушениями: прибавкой массы тела, дислипидемией, гиперинсулинемией.
- Доказана эффективность левоноргестрел -высвобождающей внутриматочной системы за счет выраженного антиэстрогенного антипролиферативного влияния левоноргестрела — производного 19-нортестостерона. Длительность использования левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Несмотря на то, что накоплен уже достаточно большой опыт клинического применения, данный препарат также не имеет официально зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза.
Рекомендуемые дозы большинства пероральных прогестагенов для лечения эндометриоза достаточно велики, что не отвечает современным требованиям, предъявляемым к препаратам (максимальный эффект при минимальной дозе). В наиболее низкой дозе (2 мг/сут) используется диеногест и внутриматочная система с левоноргестрелом(20 мг/сут).
Наиболее частые побочные эффекты непрерывного приема прогестагенов — кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения.
Среди препаратов с антигонадотропным действием для лечения эндометриоза предлагаются гестринон и даназол .
- Гестринон (производное 19-норстероидов) обладает антигонадотропным, антиэстрогенным, антипрогестагенным и проандрогенным действием, назначается в непрерывном режиме с первого дня цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю. Длительное применение гестринона ограничено из-за андрогенных и анаболических побочных эффектов (прибавка в массе тела, акне, себорея, гирсутизм, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки), а также из-за возникновения головной боли, депрессии, приливов жара, диспепсических явлений и аллергических реакций.
- Даназол (антигонадотропин, производное 17-этинилтестостерона) в настоящее время применяют редко в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный).
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона нужно назначать, если другие препараты оказались недостаточно эффективными, при этом длительность назначения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона следует ограничивать 6 мес в связи с возможным снижением минеральной плотности костей до 6% в первые 6 мес. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с осторожностью назначают пациенткам с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной регуляции, которые могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы. В ряде случаев, пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией, возможно, не следует назначать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона как терапию первой линии.
Заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по поводу эндометриоза (гистерэктомия с удалением придатков или без него): принимая во внимание риск как возможного рецидива (описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после радикального хирургического лечения), так и малигнизации остаточных очагов, при подборе заместительной гормонотерапии эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.
- монотерапию пероральными прогестагенами, назначенными в непрерывном режиме и комбинированные оральные контрацептивы (без зарегистрированных показаний), следует рассматривать в качестве первого этапа терапии при подозрении на наружный генитальный эндометриоз (кроме эндометриом яичников) и при аденомиозе; а также в качестве противоцецидивной терапии после оперативного лечения;
- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (без зарегистрированных показаний) следует считать терапией второго этапа;
- монотерапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона может проводиться не более 6 мес, для более длительного использования — только в комбинации с возвратной гормонотерапией.
Физиотерапия
Физиотерапия может быть дополнительным видом лечения эндометриоза или частью комплексного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, в комплексе с гормональной терапией или с другими видами медикаментозного лечения, потенцируя их терапевтические воздействия.
Цель физиолечения — болеутоление, трофический, противовоспалительный, противоспаечный эффекты. Физиореабилитацию пациенток с эндометриозом целесообразно начинать на госпитальном этапе, продолжать амбулаторно и на санаторно-курортном этапе.
Противопоказания для использования физических факторов при эндометриозе:
- все формы эндометриоза, требующие оперативного лечения;
- III-IV стадии распространения эндометриоза, так как физиотерапия не может быть результативной и от нее следует отказаться;
- глубокие психоэмоциональные расстройства, невротизация пациентки на фоне основного заболевания.
Абсолютно противопоказаны для использования в лечении эндометриоза физические факторы, вызывающие гиперэстрогению:
- лечебные грязи, нагретый песок, парафин,
- сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные ванны,
- эстрогенстимулирующие физические факторы (ультразвук, диатермия, индуктотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты),
- массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника,
- баня и сауна.
Фитотерапия
Российские исследования по использованию фитопрепаратов для регуляции и коррекции метаболизма эстрогенов у больных эндометриозом продемонстрировали эффективность таких активных соединений, как индол-3-карбинол 90 мг, эпигаллокатехин-3-галлат 45 мг, с добавлением жизненно важных минеральных веществ: железа лактат 4,5 мг, меди сульфат 0,3 мг, йодида калия 0,035 мг, цинка сульфат 2,5 мг, марганца сульфат 0,25 мг и селенита натрия 0,015 мг или индол-3-карбинол 100 мг, эпигаллокатехин-3-галлат60 мг, изофлавоны сои 60 мг. На фоне приема фитопрепарата доказано уменьшение болей при менструации, объема кровопотери, сокращение дней менструаций, отмечена нормализация менструального цикла. Если пациентка считает, что данные препараты улучшают ее качество жизни, возможно их применение как дополнение к основной гормональной терапии.
ПРОГНОЗ
Частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечения составляет 15-21% — через 1-2 года, 36-47% — через 5 лет и 50-55% — через 5-7 лет и наиболее высока при распространенном эндометриозе или в случае невозможности удалить инфильтративные очаги с сохранением органов репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и т.д.). Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2-5 лет после операции варьирует от 12 до 30%.
При использовании гормональной терапии 70-90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15-60%, частота наступления беременности — 20-70% в зависимости от группы препаратов.
Лечение эндометриоза длительный и нелёгкий процесс,но значительно улучшающий качество жизни женщины.
Статья находится в разработке.
Эндометриоз — это функционирующий эндометрий за пределами обычной локализации. К внутреннему эндометриозу (аденомиоз) относят фрагменты эндометрия в толще миометрия, а к наружному — очаги в яичниках, маточно-прямокишечном пространстве, крестцово-маточных связках, прямой кишке, мочевом пузыре, мочеточниках, влагалище и др.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Эндометриомы могут быть узлами, инфильтратами и кистами, размер от 1 до 40 мм. Под влиянием гормонов в них происходят циклические изменения как в матке. Перифокальное воспаление - постоянный спутник всех вариантов эндометриоза, что ведет к образованию мелких спаек вокруг. Часто спаечный компонент преобладает над эндометриоидным. Со временем это приводит к образованию эндометроидно-рубцового узелка, который достигнув определенных размеров (3-5 мм) становится видимым на УЗИ. Визуализация «свежих» и очень мелких образований не возможна.
Рисунок. Патоморфология аденомиоза: в толще миометрия видно эндометриальные железы в окружении стромы с рубцово-лимфоплазмацитарной реакцией.
При эндометриозе основная жалоба на болезненные, обильные и продолжительные месячные. Позадишеечный эндометриоз отличается самым агрессивным течением. Характерна сильная боль при половых контактах и, в меньшей степени, при дефекации; постоянные ноющие, а во время месячных резкие стреляющие боли внизу живота, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, влагалище, в бедро.
Диффузная форма эндометриоза тела матки (аденомиоз) на УЗИ
Используют конвексный датчик 3,5-7 МГц. Положение больного лежа на спине. Мочевой пузырь разной степени заполнения. Плавно уменьшайте интенсивность эхопозитивной составляющей изображения: исчезают многие элементы картины, но на общем темном фоне высвечиваются высокоплотные патологические детали изображения. Многократное выполнение этого приема в различных ракурсах обеспечивает надежную визуализацию гетеротопий, размеры которых превышают 3-4 мм.
На УЗИ матка диффузно увеличена, форма шаровидная, контур четкий и ровный. В сравнении с шейкой эхогенность тела матки повышена, миометрий неоднородный за счет множества гиперэхогенных точечных и линейных включений, кровоток часто диффузно усилен. При ТВ-УЗИ в периферических отделах стенки матки часто видно извитые расширенные сосуды. В половине случаев эндометрий толще, чем положено. У юных больных эхогенность и эхоструктура матки чаще нормальная, но матка всегда шаровидной формы.
«Бог в мелочах»
Размер матки может быть увеличен у рослых женщин, у много рожавших, перед месячными, при наличие внутриматочного контрацептива. В отличие от эндометриоза матка сохраняет овальную или грушевидную форму, а плотность миометрия расценивается как низкая.
При выраженном загибе размеры матки могут быть больше нормы, а форма приближаться к шаровидной. В таких случаях имеет значение отсутствие диффузного повышения эхогенности миометрия, гиперплазии эндометрия и жалоб.
Перед месячными эхогенность матки может понижаться из-за расширения сосудов и отека.
Диффузные фиброзные изменения миометрия при аденомиозе, часто ошибочно расценивают как диффузный фиброматоз матки.
Таблица. Отличие аденомиоза и диффузной формы фибромы матки.
Аденомиоз | Диффузная фиброма матки |
|
Жалобы | Альгодисменорея | Чаще, бессимптомно |
Размер матки | Увеличена | Увеличена |
Узлы | Нет | Нет |
Форма | Правильная шаровидная | Неправильная овальная или грушевидная |
Контур | Ровный | Волнистый или мелкобугристый |
Миометрий | Диффузно неоднородный за счет точечных и линейных гиперэхогенных включений | Множественные гипоэхогенные зоны с нечетким контуром |
Эхогенность | Диффузно повышена | Гипоэхогенные участки |
Эндометрий | Часто гиперплазия | Обычно не изменен |
Локальная форма эндометриоза тела матки на УЗИ
В миометрии находят отдельные яркие гиперэхогенные включения без акустической тени, неправильной округлой, овальной или глыбчатой формы, размер 2-6 мм. Это участки фиброза вокруг одной или нескольких эндометриом в толще миометрия. Пока в очагах происходят циклические процессы, они могут увеличиваться в размерами приобретать вид небольших, четко очерченных узлов неправильной формы. При локальной форме эндометриоза матка нормального размера и типичной формы, эндометрий не изменен.
Почти во всех подобных случаях имеет место привычная гипердиагностика интрамуральных фиброматозных узлов с преобладанием фиброза и кальциноза. Обратите внимание, отчетливая зависимость очага от фазы цикла указывает на локальный фиброзно-узловой эндометриоз.
Эндометриоз шейки матки на УЗИ
Эндометриоз шейки матки встречается редко и не дает выраженных проявлений. Единственными жалобами могут быть кровомазание до и после месячных.
На УЗИ в миометрии шейки матки определяют кисты или участок шейки утолщен по сравнению с интактными отделами. Наружный контур в этом месте четкий, ровный или волнистый. Эхогенность свободного от кист миометрия не изменена. Конфигурация шейки булавовидная, грушевидная или веретенообразная. Кисты округлой формы, стенка гиперэхогенная тонкая, эффект усиления позади, содержимое однородное или мелкодисперсное, размер 4-15 мм. Особенно хорошо видно ТВ-датчиком.
В шейке матки гораздо чаще, чем эндометроидные встречаются Наботовы кисты. При длительно существующей железистой псевдоэрозии многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки перекрывает устья желез, что ведет к формированию тонкостенных полостей. Наботовы кисты протекают бессимптомно, очень медленно увеличиваются в размерах до 15-20 мм, а затем опорожняются; содержимое бесцветная, стерильная, бесклеточная жидкость. На УЗИ Наботовы кисты расположены поверхностно, без утолщения стенки и деформации контура; длительно существующие кисты погружаются в миометрий.
Эндометриоз яичников на УЗИ
Эндометриоз яичников представлен двумя формами — эндометриоидные кисты и поверхностный эндометриоз.
Эндометриоидные кисты могут достигать крупных размеров (до 10-15 см в диаметре). На гладкой внутренней поверхности находят уплотнения, которые при микроскопическом исследовании оказываются участками эндометрия; содержимое шоколадного цвета. На УЗИ определяется округлое образование с двойным контуром, капсула в 30% случаев содержит гиперэхогенные очаги; в просвете нет плотных включений, содержимое гипоэхогенное однородное, внутренний кровоток отсутствует. Эхо-структура не изменяется в различные периоды менструального цикла.
На УЗИ при поверхностном эндометриозе на капсуле яичника определяется небольшое (2-9 мм) гиперэхогенное образование округлой, овальной или глыбчатой формы; контур четкий, ровный или спикулообразный за счет одиночных коротких фиброзных тяжей. Структура однородная, эхогенность высокая или очень высокая. В области поражения имеется некоторое втяжение контура яичника, эндометриома частично погружена в овариальную ткань, но всегда четко ограничена от нее утолщенной и уплотненной капсулой. При чисто спаечных изменениях параовариально наиболее типичны множественные линейные гиперэхогенные включения вдоль края яичника без втяжения контура.
Большинство таких больных наблюдаются и лечатся от аднексита, а возможность эндометриоидного поражения капсулы яичника не учитывается. Длительно существующий, нелеченный эндометриоз яичника часто приводит к спаечному процесс в малом тазу, создающему условия для хронического сальпингита. Необходимо искать гидросальпинкс/гематосальпинкс и перитонеальные кисты — косвенных признаки спаечного процесса в малом тазу.
Рисунок. Диффузный параовариальный фиброз, как следствие наружного эндометриоза.
Рисунок. Под действием гормонотерапии очаги уменьшаются и даже могут рассасываться.
Эндометриоз маточных труб, наружной стенки, круглых и широких связок матки не видно на УЗИ.
Эндометриоз овариальных связок на УЗИ
Оптимально ТА-УЗИ с наполненным мочевым пузырем, тогда яичники оттесняются кверху, связки натягиваются и в полном объеме попадают в изображение. При ТВ-УЗИ на пустой мочевой пузырь яичники опускаются, связки повисают и занимают почти вертикальное положение по отношению к сводам влагалища, в изображение попадают поперечные и косые срезы связок, которые сливаются с окружающими тканями.
На УЗИ эндометриоз овариальных связок — гиперэхогенный узелок или крупная линейная спайка до 30-32 мм муфтообразно охватывает связку.
Глубокий инфильтрирующий эндометриоз на УЗИ
ТВ-УЗИ обладает явным преимуществом перед ТА-УЗИ. При исследование мочевой пузырь слегка заполнен. Необходимо определить количество, положение, размер (в трех плоскостях) эндометриом, эхоструктуру.
Четыре этапа ТВ-УЗИ при подозрении на глубокий инфильтрирующий эндометриоз:
- Осмотр матки и яичников. Оцените подвижность матки — нормальная, пониженная, фиксированная («знак вопроса»);
- Косвенные признаки эндометриоза: локальная болезненность и фиксированные яичники повышают вероятность эндометриоза и спаек. Применяя давление между маткой и яичником, можно оценить, если яичник прикрепляется к матке кнутри, к боковой стенке таза в боковом направлении или к связкам.
- Оценить Дугласово пространство, используя «скользящий знак» при динамическом ТВ-УЗИ. Когда матка в антеверсии, мягкое давление на шейку матки используя трансвагинальный датчик, устанавливаем как прямая кишка свободно скользит по задней поверхности шейки матки (ретроцервикальная область) и задней стенки влагалища. Затем ставят одну руку на переднюю брюшную стенку для движения матки между пальпирующей рукой и трансвагинальным зондом, чтобы оценить, как передняя стенка кишки скользит по задней поверхности верхняя часть матки и дно. Когда скользящий знак считается положительным в обоих этих анатомических областях (ретроцервикс и задняя стенка матки) регистрируется что дугласово пространство не облитерировано.
- Оценить переднее- и заднешеечное пространство.
Узловая форма — гиперэхогенный компактно расположенные спаянные друг с другом гетеротопии в пространстве между задней поверхностью шейки матки (или перешейка) и передней стенкой прямой кишки. Форма очага неправильная овальная, реже неправильная округлая или глыбчатая. Контуры неровные (бугристые) и тяжистые. Тяжистость контуров — следствия спаек и местно-инфильтративное распростронение эндометриоза. Размеры очага от 3 до 30 мм. Для позадишеечного эндометриоза характерна очень высокая плотность, часто с акустической тенью.
Рисунок. Группа гетеротопий
Рубцово-инфильтративная форма отличается существенным преобладанием соединительнотканного компонента. Другми словами незначительное эндометриоидное поражение инициирует развитие выраженного спаечного процесса. Распространение изменений идет вдоль задней стенки шейки матки: сводов влагалища, крестцово-маточных связок, брюшины покрывающей тело матки, широкую маточную связку и стенки матки, передней стенки прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников. На УЗИ гиперэхогенное неоднородное уплотнение вытянутой формы — рубцовый тяж — стелющийся вдоль задней стенки шейки матки, анатомо-топографические особенности которого определяют положение и форму измененного участка. Патологический очаг формирует плоскую площадку — выпрямленность шейки матки на уровне позадишеечного поражения. Контуры тяжистые. Тяжистость (спикулообразность) — это надежный показатель местно-инвазивного роста.
Рисунок. Перифокальное воспаление появляется перед месячными или сразу после их окончания — гиперэхогенный очаг очерчен гипоэхогенным ободком. Перифокальное воспаление — постоянный спутник всех вариантов эндометриоза, но только при позадикишечной локализации удается разглядеть при ТВ-УЗИ.
Одним из объектов распространения позадишеечного эндометриоза являются крестцово-маточные связки — от задне-боковых поверхностей шейки матки и перешейка, дугообразно охватывают прямую кишку, прикрепляются к тазовой фасции крестца. Изолированное поражение встречается редко, чаще вторичные поражения за счет врастания из позадиперешеечного-маточно-прямокишечного углубления. При УЗИ крестцово-маточные связки не видны. Используют обзорное УЗИ при слабо наполненном мочевом пузыре, энергичная компрессия передней брюшной стенки, луч направлен в сторону предполагаемого очага — округлое гиперэхогенное образованиев одной из параметральных областей на уровне перешейка. У таких больных рубцово-инфильтративные изменения нередко переходят на заднюю стенку мочевого пузыря, иногда на один из мочеточников — сужение, уретероэктозия, гидронефроз.
К косвенным признакам инвазии эндометриоза в прямую кишку — большие размеры узла, резко выраженная тяжистость нижнего края + боли при дефекации, усиливающиеся во время месячных, примесь крови в кале во время месячных.
Знак «поцелуи» яичников свидетельствует о наличии серьезных спаек таза. Эндометриоз кишечника и фаллопиевой трубки значительно чаще встречается у женщин с поцелуями яичников против тех, у кого нет целующих яичников.
Передне-шеечное пространство на УЗИ
Оценить передне-шеечное пространство, где расположены мочевой пузырь, передняя стенка матки и мочеточники.
Нельзя забывать, что ТА-УЗИ и ТВ-УЗИ — взаимодополняющие методики, в виде двухэтапного исследования являются мощным диагностическим инструментом диагностики эндометриоза.
Лучше всего сканировать мочевой пузырь если он содержит небольшое количество мочи. Четыре зоны мочевого пузыря на УЗИ:
- (I) в тригональной зоне, которая находится в пределах 3 см уретрального отверстия, гладкая треугольная области разделены на два мочеточниковых отверстия и внутреннего отверстия уретры;
- (II) в основании мочевого пузыря, которая стоит лицом назад и вниз и лежит рядом как влагалища и надвлагалищной матки;
- (III) в мочевой пузырь купол, который лежит превосходит основание и является внутрибрюшным;
- (IV) экстраабдоминальной мочевой пузырь.
Эндометриоз мочевого пузыря чаще встречается в основании и куполе мочевого пузыря, чем на брюшинной поверхности мочевого пузыря. На УЗИ эндометриоз в переднем отделе может быть разнообразным, в том числе гипоэхогенные линейные или сферические поражения, с или без четких контуров с участием мышц (чаще всего) или (суб)слизистой оболочкой мочевого пузыря. Эндометриоз мочевого пузыря диагностируется только при поражении мышц стенки мочевого пузыря; поражении с участием только серозной оболочки представляют собой поверхностное заболевание.
Рисунок. Четыре зоны мочевого пузыря: тригон, основание мочевого пузыря, купол мочевого пузыря и экстра-брюшной пузырь. Точка разграничения между основанием и куполом мочевой пузырь-маточная сумка.
Облитерация маточно-пузырной области может быть оценена с помощью «скользящего» признака, т. е. установлен трансвагинальный зонд в переднем своде и матка двигается между зондом и одной рукой оператора размещенной в надлобковой области. Если задняя стенка мочевого пузыря скользит свободно на передней стенке матки, то маточная область не облитерированная. Если мочевой пузырь не свободно скользит по передней стенки матки, можно думать об облитерации маточно-пузырной области спайками. Спайки в передней части таза присутствует почти у трети женщин после кесаревым сечением и не обязательно признак эндометриоза.
Дистальные отделы мочеточников должны быть осмотренны. Мочеточник может быть найден путем выявления мочеиспускательного канала в сагиттальной плоскости и перемещения зонда к боковой стенке таза. Внутрипузырный сегмент мочеточника определяется и своим ходом следует туда, где он выходит из мочевого пузыря и далее, к боковой стенке таза и до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Это полезно, чтобы видеть как происходит перистальтика, как это подтверждает проходимость мочеточников.
На УЗИ мочеточники обычно выглядят как длинные трубчатые гипоэхогенные структуры, с толстой гиперэхогенной стенкой, простирающейся от латеральной поверхности мочевого пузыря, от основания к общим подвздошным сосудам. Дилатация мочеточника из-за эндометриоза вызывается стриктурой (либо внешнее сжатие, либо внутреннее проникновение) и расстояние от дистального отверстия мочеточников до стриктуры должны быть измерены. У всех женщинах с глубоким эндометриозом осматривают почки, чтобы исключить гидронефроз, как следствие обструкции эндометриозом.
Задне-шеечное пространство на УЗИ
Наиболее распространенные локализации эндометриоза в задних отделах являются маточно-крестцовые связки, задний свод влагалища, передняя стенка прямой кишки/передние ректосигмоидное соединение и сигмовидная кишка, ректовагинальная перегородка. На УЗИ эндометриоз в задне-шеечном пространстве проявляются в виде гипоэхогенного утолщения стенки кишечника или влагалища, или как гипоэхогенные твердые узелки, которые могут варьироваться в размерах и имеют ровные или неправильные контуры. Гипоэхогенные узелки могут быть однородные или неоднородные с или без больших кистозных участков, а там может и не быть кистозных участков, прилегающих к узлам.
Глубокий эндометриоз ректовагинальной перегородки (гиперэхогенного слоя между влагалищем и прямой кишкой) подтверждают ТВ-УЗИ. Изолированный эндометриоз РВ перегородки встречается редко, чаще прорастанием во влагалище и/или прямую кишку. На ТВ-УЗИ очаг виден на в РВ пространстве под линией, проходящей вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшины).
Рисунок. Ретрофронцинные имплантаты (65%) обычно небольшое поражение, которое развивается от заднего сундука к ректовагинальной перегородке, но не через нее. Имплантаты в форме песочных часов (25%) более крупные повреждения (> 3 см), которые происходят из ретрофарнитального положения и простираются к передней ректальной стенке . Имплантаты ректавагинальной перегородки (10%) обычно небольшое поражение, отделенное от шейки матки, расположенное под перитонеальной складкой тупика Дугласа.
Поражение задней стенки влагалища свода и/или бокового свода влагалища следует заподозрить когда узелок видно при ТВ-УЗИ в прямой кишке в пространство под линией, проходящей вдоль каудального конца брюшины нижнего края прямой кишки брюшинный мешок (пространство Дугласа) и выше линии, проходящая вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшиной). Задний свод влагалища или эндометриоз свода подозревают, если задний свод влагалища утолщается или если определяются гипоэхогенные слои стенки влагалища.
Облитерация Дугласова пространства может быть оценено как частичное или полное в зависимости от того одна ли сторона (левая или правая) или обе стороны, соответственно, демонстрируют отрицательный скользящий знак.
Нормальный крестцово-маточные связки, как правило, не виден на УЗИ. Эндометриоз крестцово-маточные связки можно увидеть в срединно-сагиттальном срезе матки. Однако лучше всего это видно путем размещения трансвагинального зонда в заднем свод влагалища по средней линии в сагиттальной плоскости, а затем двигать зонд. На УЗИ гипоэхогенные утолщение с четкими или нечеткими границами рассматривается брюшной жир вокруг крестцово-маточных связок. Поражение может быть изолированым или могут быть частью большого узелка, расширяющегося во влагалище или в другие окружающие структуры.
Глубокий эндометриоз с поражением кишечника включает переднюю стенку прямой кишки, ректосигмоидного соединения и/или сигмовидной кишки, которые можно визуализировать с помощью ТВ-УЗИ. Моутт принять форму изолированного поражения или может быть мультифокальные (множественные поражения одного сегмента) и/или мультицентрический (множественныйпоражения, влияющие на несколько сегментов кишечника, т. е. тонкий кишечник, толстой кишки, слепой кишки, илеоцекального соединения и/или приложении).
Гистологически, эндометриоз кишечника определен как наличие эндометриальных желез и стромы в стенке кишечнике, достигая по крайней мере мышечного слоя, где это неизменно вызывает гиперплазию гладкой мышцы и фиброз. Это приводит к утолщению стенки кишечника и некоторому сужению просвета кишечника. Нормальные слои стенки можно визуализировать на ТВ-УЗИ: серозная оболочка прямой кишки видна в виде тонкой гиперэхогенной линии, мышечная пластинка является гипоэхогенной, с продольной гладкой мышцей (наружная) и круговой гладкой мышцей (внутренняя) разделены едва заметной тонкой гиперэхогенной линией; подслизистой это гиперэхогенная; и слизистая оболочка гипоэхогенна.
Эндометриоз кишечника видно как утолщение, гипоэхогенной мышечной стенки или как гипоэхогенные узелки, с или без гиперэхогенных очагов с размытыми краями. Размер этих очагов может варьироваться.
Поражения кишечника могут быть описаны согласно сегменту прямой или толстой кишки, в которой они происходят. Поражения расположенном ниже уровня вставки USLs на шейке матки обозначается как нижняя (ретроперитонеальная) перед прямой кишкой, выше этого уровня обозначается как верхняя (видимая при лапароскопии) передняя стенка кишки, на уровне маточного дна обозначается как поражения прямой кишки и те выше уровня маточного дна обозначается как поражения передней сигмовидной. Расстоянии между нижним краем наиболее каудального поражения и анальная грань должна измеряться. Можно измерить расстояние от ануса до поражения кишечника с помощью трансректальной сонографии.
В форме песочных часов узелки возникают при повреждения заднего свода влагалища расширяются и простираются в переднюю стенку прямой кишки. На ультразвуке, часть поражения DIE, расположенного по передней ректальной стенке имеет тот же размер, что и часть, расположенная в заднем вагинальном своде. Есть небольшое, но легко видимое соединение между этими двумя части поражения. Эти поражения расположены ниже брюшина и пространства дугласа и как правило, большие (3 см в среднем).
Эндометриомы могут проходить децидуализацию во время беременности, и в этом случае их можно путать с злокачественными новообразованиями яичников при УЗИ. Одновременное присутствие других эндометриотических поражений может способствовать правильному диагнозу эндометриомы во время беременности и минимизировать риск ненужной операции.
Берегите себя, Ваш Диагностер !
Владельцы патента RU 2360605:
Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевым методам диагностики. Способ включает ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком в первые три дня после овуляции. Датчик устанавливают в заднем своде влагалища. При наличии в позадишеечной области округлых очагов средней и повышенной эхогенности неоднородной структуры с неровными контурами или при наличии подобных образований в одной из параметральных областей на уровне перешейка диагностируют, соответственно, ретроцервикальный эндометриоз или эндометриоз крестцово-маточных связок. Способ позволяет выявить минимальные очаги эндометриоза за счет использования овуляторной жидкости в качестве контраста.
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике заболеваний, и может найти применение в гинекологии для диагностики, в основном, «малых» форм ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок.
В настоящее время для диагностики указанных заболеваний применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая при высоком разрешении способна дифференцировать различные очаги эндометриоза, однако мелкие эндометриоидные имплантаты (менее 7 мм) остаются не выявленными, т.к. на изображениях могут легко сливаться с жиром (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магнитно-резонансная томография в гинекологии. - М.: Атлас, 1999. - С.12-13, 23). Существенными недостатками МРТ являются также высокая стоимость оборудования, специальные требования к его установке для защиты от помех, невозможность обследования больных клаустрофобией, имеющих искусственные водители сердца, крупные металлические имплантаты и т.д.
В качестве прототипа принят способ трансвагинальной ультразвуковой диагностики ретроцервикального эндометриоза, который заключается в ультразвуковом исследовании органов малого таза с помощью трансвагинального датчика и анализе эхограмм. Этот метод позволяет выявить очаги ретроцервикального эндометриоза менее 7 мм, не видимые при трансабдоминальном исследовании (Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. - Санкт-Петербург, 1999. - С.424, 437, 451, 462, 472). Однако эхография не устраняет всех акустических помех со стороны прямой кишки, затрудняющих верификацию более мелких (до 5 мм) очагов ретроцервикального эндометриоза.
Эндометриоидное поражение крестцово-маточных связок выходит за пределы диагностических возможностей ультразвукового метода, причем именно эта область является объектом наиболее частого распространения позадишеечного эндометриоза.
Техническим результатом изобретения является выявление минимальных очагов эндометриоза в ретроцервикальном пространстве и области крестцово-маточных связок.
Предложен способ диагностики ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок, включающий ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком и анализ эхограмм.
Отличием является то, что исследование проводят на фоне контрастной овуляторной жидкости в первые три для после овуляции, при этом датчик устанавливают в заднем своде влагалища и проводят сканирование в транспельвичном и передне-, заднепельвичном сечениях и при наличии в позадишеечной области округлых очагов средней и повышенной эхогенности неоднородной структуры с неровными контурами или при наличии подобных образований в одной из параметральных областей на уровне перешейка диагностируют, соответственно, ретро-цервикальный эндометриоз или эндометриоз крестцово-маточных связок.
Предложенный способ позволяет исключить субъективизм в выявлении признаков заболевания, повысить диагностические возможности исследования в выявлении минимальных (от 2 до 5 мм) очагов эндометриоза в ретроцервикальном пространстве и области крестцово-маточных связок, а также стандартизировать проведение диагностических исследований и определить признаки заболевания по эхограмме.
Предлагаемый способ диагностики основан на физиологическом явлении овуляции. В середине (11-17 день) менструального цикла у женщин в одном из яичников происходит овуляция, которая сопровождается выходом яйцеклетки и фолликулярной жидкости в брюшную полость, при этом жидкость является контрастной средой и сохраняется в достаточном объеме в течение первых трех дней, что позволяет в это время визуализировать позадиматочное пространство и связочный аппарат матки.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Обследование проводят в любой из первых трех дней после овуляции. Перед проведением обследования опорожняют мочевой пузырь, т.к. даже умеренное его наполнение мешает проведению исследования. Положение пациентки - лежа на спине, ноги согнуты в коленях и разведены. Ультразвуковое исследование проводят секторным трансвагинальным датчиком частотой 7, 5 МГц, подключенным к ультразвуковому аппарату. На датчик надевают эластичный резиновый футляр для предотвращения переноса патологической флоры, помещают в футляр гель в количестве, достаточном для создания хорошего контакта с исследуемой поверхностью, и устанавливают его в задний свод влагалища. Для достижения наилучшей визуализации производят регулировку датчика. Сканирование выполняют поворотом датчика вокруг своей оси вправо и влево относительно тела матки, чтобы в поле исследования попали ретроцервикальная область, задняя стенка матки и параметральные области на уровне перешейка, т.е. в транспельвичном и передне-, заднепельвичном сечениях. На эхограммах очаги ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок выявляются в виде образований средней и повышенной эхогенности неоднородной структуры, с неровными контурами размером от 2 до 5 мм.
Ниже приведены примеры применения предложенного способа диагностики.
Пример 1. Больная А., 30 лет, анамнез: через 6 месяцев после аборта появились боли во время менструации, иррадиирующие в крестец и поясницу, сопровождающиеся запорами и ухудшением общего состояния. При неоднократном ультразвуковом исследовании патологии не выявлено. Было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование непосредственно после овуляции. Позади шейки матки и в левой параметральной области на уровне перешейка выявлены образования повышенной эхогенности, неоднородной структуры с неровными контурами размером 4-5 мм, что в совокупности с клиническими данными позволило высказаться об эндометриозе. Через 6 месяцев после проведения гормонотерапии выявленные ранее образования не визуализировались, что свидетельствовало о полном регрессе очагов ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок слева.
Пример 2. Больная В., 38 лет, анамнез: через 1,5 года после лапароскопической операции по поводу эндометриоидной кисты правого яичника появились боли во время менструации с иррадиацией в крестец, беспокоил выраженный болевой синдром при половых контактах, отмечались симптомы неврастении. Проведенное ранее ультразвуковое исследование выявило параовариальные спайки справа, проведенная противовоспалительная терапия желательного эффекта не дала. Была проведена трансвагинальная эхография на 3-й день после овуляции. В правой параметральной области на уровне перешейка выявлена группа компактно расположенных очагов повышенной эхогенности, неоднородной структуры с неровными контурами размером от 3 до 6 мм, что позволило предположить эндометриоидный характер поражения. Проведенная в течение 3 месяцев гормонотерапия дала временное улучшение состояния, при ультразвуковом исследовании динамики регресса очагов отмечено не было. Было предложено провести лапароскопию, на операции подтвердился эндометриоз крестцово-маточных связок справа и произведено иссечение очагов эндометриоза. Диагноз подтвержден при гистологическом исследовании.
Таким образом, использование предлагаемого способа ультразвуковой диагностики в подавляющем большинстве случаев диагностирует «малые» формы ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок, что позволяет отказаться от дорогостоящей магнитно-резонансной томографии и инвазивного лапароскопического метода, а также позволяет своевременно назначать патогенетическую терапию, эффективность которой зависит от размера эндометриоидного образования, так как мелкие очаги отличаются высокой чувствительностью к гормонотерапии и быстрой динамикой регресса.
Способ диагностики ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок, включающий ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком и анализ эхограмм, отличающийся тем, что исследование проводят в первые три дня после овуляции, при этом датчик устанавливают в заднем своде влагалища и при наличии в позадишеечной области округлых очагов средней и повышенной эхогенности неоднородной структуры с неровными контурами или при наличии подобных образований в одной из параметральных областей на уровне перешейка диагностируют, соответственно, ретроцервикальный эндометриоз или эндометриоз крестцово-маточных связок.
Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине и предназначено для эндоскопической ультразвуковой топической диагностики опухолей различных частей головки поджелудочной железы.
Итак, 6 февраля мне сделали лапароскопию и гистероскопию. Все прошло хорошо, а вот результаты шокировали. Вот что мне насмотрели:- наружный генитальный эндометриоз 2 степени;- эндометриоз яичников,маточных связок;- ретроцервиульный эндометриоз 3 степени;- эндометриоз тела матки.Тело матки шаровидной формы (опять же), в области ворот яичников очаги эндометриоза 3-5 мм в диаметре. На крестцово-маточных связках, задних листках широких связок матки множественные очаги эндометриоза (5-7 мм) с пролиферацией в подлежащие ткани, дефекты брюшины, серозный покров rectum интимно спаян с крестцово-маточными связками. И плюс в...
Книга:Руководство по эндокринной гинекологии. Часть 1.Репродуктивные органы.
Девочки, для тех,кто хочет знать больше, кто хочет узнать истину женских проблем, физиологические нормы и многое другое....Продолжение следует... Автор: Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии Список сокращений АВР- активированное время рекальцификации аГнРГ- агонисты гонадотропин-рилизинг гормона АТС- адреногенитальный синдром АД- артериальное давление АКТГ- адренокортикотропный гормон АР- андрогеновые рецепторы АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время БАТ- биологически активные точки ВНАСГ- врожденные нарушения анатомического строения гениталий ВВПО- воспаление внутренних половых органов Г- гестринон ГАМК- у-аминомасляная кислота ГЛ- гонадолиберин ГнРГ- гонадотропин-рилизинг гормон ГР- глюкокортикоидные рецепторы...