Как называется обследование почек. Диагностика заболеваний почек
Инструментальные методы исследования используют для оценки анатомо-морфологического и и мочевыводящих путей. К ним относятся рентгенологические и радионуклидные методы исследования, ультразвуковое исследование и биопсия почки.
Рентгенологические методы
Обзорная рентгенография
Обзорная рентгенография (рентгенограмма почек, мочеточников, мочевого пузыря) может дать представление о размерах и локализации почек. Однако контуры почек могут быть неясными из-за кишечного содержимого, наличия около почки гематомы или абсцесса. Выявление камня в мочевом тракте, за исключением коралловидного, практически невозможно. Иногда заметны рентгеноконтрастные тела в области надпочечников, почек, мочеточников, мочевого пузыря или простаты. Для уточнения мест выявленных образований используют УЗИ и КТ, которые в настоящее время вытесняют рентгенографию.
Экскреторная урография
Экскреторная урография (внутривенная урография) проводится путем внутривенного введения контрастного вещества [натрия амидотриазота (урографина)] и применяется для выявления контуров почек, чашечно-лоханочной системы и оценки функционального состояния почек.
Экскреторная урография проводится по следующей схеме:
- Обзорный снимок, включая мочевой пузырь.
- Введение контрастного вещества.
- Снимки через 5, 20, 45 мин и т. д., пока видны почки и мочеточники.
- В конце исследования делают снимок мочевого пузыря после мочеиспускания.
Если одна почка медленно выделяет контраст, рекомендуется сделать последний снимок через 6-12 ч после введения контрастного вещества. На снимке, проведенном через 5 мин, выявляют расположение и контуры почек. В норме тела почек располагаются на уровне ХII грудного - III поясничного позвонков. Правая почка может располагаться несколько ниже левой. Контуры почек ровные, толщина паренхимы (расстояние от наружного контура до сосочков пирамид) в средней части почек равна 2,5 см, на полюсах - 3-4 см. Все чашечки у здоровых контрастируются одинаково.
При наличии газа или большого содержимого в кишечнике контуры почек могут быть неясными. Но после соответствующей подготовки в патологии выявляют бугристость контура почки, что может быть обусловлено рубцами или опухолевыми образованиями, кистами и плотными опухолями в паренхиме. При , обструктивной нефропатии, туберкулезе почек, сосочковом некрозе выявляют изменения чашечно-лоханочной системы. Экскреторная урография - основной метод исследования при наличии камней в мочевой системе.
Следует помнить, что адекватное исследование не осуществимо у больных, у которых мочевина в крови выше 16-18 ммоль/л или креатинина в плазме больше 250 мкмоль/л. У некоторых больных возможно развитие побочных явлений: тошноты, рвоты, покраснения кожи, аллергических реакций, астматического приступа, анафилактических реакций вплоть до шока и коллапса.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) показана при оценке характера и протяженности объемных поражений почек, забрюшинных образований, надпочечников.
Ангиография
Ангиография проводится ретроградным методом, при котором контрастное вещество вводится через периферическую артерию катетером непосредственно в почечную артерию (селективная ангиография). Применяют почечную ангиографию при подозрении на возможные сосудистые поражения (стенозы и аневризмы), неопределенных результатах КТ в случае объемных поражений, упорном почечном кровотечении, подозрении на почечную гипертонию. На снимках вначале выявляют изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и в конце исследования отток контрастного вещества по венам (венограмма). Во время ангиографии возможно проведение баллонной дилатации и введение стента в почечную артерию при ее стенозировании, устранение кровотечения и артериовенозных фистул.
Венография
Венография осуществляется путем чрескожного введения катетера через бедренную вену. Катетеризацию почечных вен используют для диагностики тромбоза почечных вен при , получения образцов крови для определения уровня ренина в почечной вене и уточнения данных о злокачественных опухолях.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает непосредственное изображение почечных опухолей, кистозных поражений почек и сосудистых околопочечных структур, позволяет диагностировать тромбоз, аневризмы, артерио-венозные свищи. Морфологическая структура воспроизводится как трехмерная реконструкция ткани.
Радионуклидные методы исследования
Радионуклиды - нестабильные атомы, превращающиеся при распаде в другие нуклиды с испусканием электромагнитного излучения (γ-квантов, α- и β-частиц). При исследовании почек радионуклиды используют для определения (99m Тс-ДТПК), почечного кровотока (131 I-oртоиодгиппурат, 99m Тс-мертиатид), почечной перфузии (99m Тс-пертехнет) и морфологического исследования почек (99m Тс-димеркаптоянтарная кислота). Препараты вводят парентерально. За излучением наблюдают с помощью внешней γ-камеры, результаты подвергаются компьютерному анализу раздельно для каждой почки.
Радионуклидное исследование дает информацию как о морфологии, так и функции почек. Метод позволяет получить изображение почечной коры, формы и размера каждой почки. Например, с высокой достоверностью выявляются ранний нефросклероз и особенности нарушения функции каждой почки. При реноваскулярной гипертензии, обусловленной стенозом почечной артерии, характерно увеличение времени накопления препарата, пиковая активность задерживается и экскреция уменьшается.
Введение каптоприла - ингибитора АПФ - сопровождается изменениями ренограммы. Радионуклидное исследование позволяет дифференцировать необструктивные и обструктивные расширения мочевого пузыря. Преимуществом метода является возможность получения изображения почек при . Осложнения метода связаны с побочными действиями вводимых препаратов. Риск развития побочных явлений, включая и нефротоксичность, может быть уменьшен исключением назначения диуретиков.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Ультразвуковое сканирование в различных позициях позволяет сравнительно точно определить контуры и положение почек, оценить чашечно-лоханочную систему, выявить опухоли, кисты, абсцессы почек и нефролитиаз, провести дифференцирование между кистами и опухолями почек, гидронефрозом и околопочечным скоплением жидкости.
УЗИ почек используют для определения размеров почек и толщины паренхимы и при выборе оптимального места для чрескожной пункции почки. Ультразвуковая диагностика предпочтительна при хронических заболеваниях почек с нарушенной функцией, при которых поглощение контрастного вещества или изотопа нарушено, и при исследовании трансплантированной почки. Метод эффективен при выявлении забрюшинных опухолей, патологии брюшной полости и полости таза.
С помощью УЗИ хорошо визуализируются очертания мочевого пузыря и оценивается степень его опорожнения при наличии обструкции. Изменение контуров, смещение пузыря или изменение толщины его стенки могут быть связаны с опухолью пузыря или патологией малого таза.
Кровоток внепочечных и крупных почечных сосудов исследуют с помощью допплеровского УЗИ. Рассчитывают отношение пиковой скорости к диастолической (индекс сопротивления), отражающее сопротивление току крови через мелкие почечные артерии. Выраженный стеноз почечной артерии ослабляет и замедляет кровоток по внутрипочечным сосудам. Допплеровское УЗИ используют для исследования кровотока при , выявления тромбоза почечной вены и оценки динамики реакции отторжения почечного трансплантанта.
Биопсия почки
Существует два способа биопсийного исследования - открытый и чрескожный (пункционный). Открытый хирургический метод применяется редко: только если была недостаточной пункционная биопсия. Пункционная биопсия проводится в положении больного лежа на животе после введения седативных средств и местной анестезии кожи и мышц спины над областью почек специальной иглой. Почки визуализируются ультразвуком или с помощью рентгенограммы. Забирается ткань почки для морфологического исследования.
Биопсию почки проводят для уточнения диагноза, выяснения природы заболевания, оценки эффективности проводимого лечения и прогноза дальнейшего развития почечного заболевания.
Абсолютных противопоказаний для биопсии не существует. Относительными противопоказаниями являются опухоли почек, большие почечные кисты, гидронефроз, гнойный паранефрит, тяжелая, не поддающаяся лечению гипертензия, симптомы уремии у больных с первично- или вторично-сморщенными почками.
Клинические проявления урологических патологий очень разнообразны.
Почки человека
Своевременная и правильная диагностика заболеваний почек уменьшает риск развития осложнений, а быстрое начало лечения существенно облегчает состояние больного.
Первичная диагностика заболеваний почек заключается в опросе больного о самочувствии, жалобах, симптомах.
Также следует обратить внимание, что некоторые урологические болезни могут долгое время протекать практически незаметно. Только изредка появляется боль в поясничной области.
Врачу необходимо знать о приеме любых лекарственных препаратов, перенесенных операциях и заболеваниях, даже если на первый взгляд к почкам они отношения не имеют.
Например, возбудители бактериальных воспалительных процессов верхних и нижних дыхательных путей, ротовой полости могут вызвать пиелонефрит или гломерулонефрит.
Пальпация
Осмотр является очень важной частью диагностики, так как иногда уже на этом этапе можно поставить предварительный диагноз. Сначала врач визуально обследует область поясницы.
При заболеваниях почек там может появиться припухлость или покраснение.
Также почку пытаются пальпировать. Определяется она лишь при смещении или увеличении. Такие симптомы наблюдаются при нефроптозе, кистозе или опухоли.
Обязательным методом диагностики является проверка на наличие синдрома Пастернацкого. Для этого в положении сидя или стоя слегка постукивают ребром ладони по спине в области поясницы.
Болезненность во время этой манипуляции говорит о наличии в почке воспаления.
Лабораторные исследования
В общем анализе крови при патологических процессах в почках наблюдается значительное превышение нормы содержания лейкоцитов, повышение СОЭ, анемия.
При биохимическом анализе крови по содержанию креатинина, мочевины и мочевой кислоты определяют нарушения выделительной функции.
Для диагностики более информативен клинический анализ мочи. При его проведении определяют такие параметры:
- цвет;
- прозрачность;
- запах;
- реакция рН;
- относительная плотность;
- наличие и концентрация лейкоцитов, эритроцитов, белка, глюкозы, эпителиальных клеток, солей и бактерий.
В норме у здорового человека в сутки выделяется около полутора литров мочи. Она прозрачная, соломенно-желтого цвета.
Относительная плотность мочи – параметр непостоянный и может изменяться в течение суток. В норме он составляет 1020 – 1026 единиц.
Снижение плотности может быть признаком хронического пиелонефрита или хронической почечной недостаточности, а повышение – нефротического синдрома или сахарного диабета.
Лабораторное исследование
В процессе диагностики для более подробного изучения концентрационной способности почек делают анализ мочи по Зимницкому.
Для этого ее собирают в течение суток через каждые три часа. В каждой порции определяют плотность. В норме этот параметр сильно колеблется.
Выделение белка с мочой называется протеинурией. Она возникает в результате таких заболеваний как амилоидоз, гломерулонефрит.
Лейкоцитурия (повышенное содержание лейкоцитов) свидетельствует о развитии бактериального воспаления в органах мочевыделительной системы.
Такой симптом важен для диагностики пиелонефрита, цистита, туберкулеза почек. Для определения конкретного возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам проводят бакпосев.
Анализ крови
Появление в моче эритроцитов называется гематурией. Она бывает двух видов:
- микроскопической, когда эти клетки определяются только при лабораторном исследовании;
- макроскопической, в таком случае кровь заметна невооруженным глазом.
Гематурия – очень важный для диагностики признак. Особенно опасна бессимптомная гематурия. Она характерна при развитии опухолей почек.
Для определения очага заболевания проводят трехстаканную пробу – на содержание эритроцитов проверяют первую, среднюю и последнюю порции мочи.
Появление крови в начале мочеиспускания свидетельствует о патологическом процессе в уретре, в последней – о заболеваниях мочевого пузыря.
Равномерное окрашивание кровью всей мочи характерно для болезней почек.
Ультразвуковое исследование
УЗИ считается одним из наиболее информативных и распространенных методов диагностики. УЗИ сканирование общедоступно, неинвазивно, практически не имеет никаких противопоказаний, не требует применения вспомогательных препаратов.
При помощи ультразвука можно проверить состояние всех отделов почки, выявить наличие опухолей, воспалительного процесса, камней, аномалий в анатомическом строении.
Под контролем УЗИ также проводят биопсию почки. При этой манипуляции делают надрез, в него вводят специальную иглу и берут небольшой кусочек ткани для микроскопического исследования.
Обычно этот метод применяется для диагностики опухолевых заболеваний, а также для лечения кисты почки.
Кровоснабжение органа проверяют с помощью метода цветного допплеловского катрирования. Полученные результаты помогают оценить скорость и качество кровотока в почке.
Чаще всего этот метод применяется в диагностике опухолевых образовании. В таком случае обнаруживаются хаотичные сосудистые скопления внутри органа.
Рентгенологические методы исследования
Ранее рентген играл одну из ключевых ролей в диагностике, но сейчас с развитием более современных методик его делают нечасто.
Обычно проводится рентгенологическая диагностика со специальными контрастными веществами для определения функциональной работы почек, а также их анатомического строения (метод экскреторной урографии).
Инструментальная диагностика (рентген)
При расшифровке результатов обращают внимание на размеры почек, их положение, форму, скорость выведения рентгеноконтрастного вещества, объем чашечно-лоханочной системы, наличие препятствия для нормального оттока мочи.
Более информативным способом диагностики является компьютерная томография (КТ). Она позволяет получить подробный снимок среза органа с шагом в несколько миллиметров.
Для более информативного исследования внутривенно или через катетер вводятся рентгеноконтрастные препараты.
По тому же принципу проводится позиционно-эмиссионная томография. Она широко используется в диагностике рака почки и других органов мочевыделительной системы.
Магнитно-резонансная томография
Этот метод диагностики позволяет получить изображение в нескольких плоскостях – поперечной, фронтальной, вертикальной, а также в двух наклонных.
При помощи МРТ определяют наличие опухолей почки, кист, воспалительных заболеваний, камней.
По сравнению с другими методами лучевой диагностики МРТ более безопасна за счет отсутствия ионизирующего облучения.
Также изображение получается более четким из-за естественного контраста тканей организма.
Заболевания мочеполовой системы встречаются довольно часто. Многие женщины знают, что такое хронический пиелонефрит, так как данная патология осложняет беременность. могут привести к опасным последствиям, которые требуют постоянного очищения крови от токсичных веществ (гемодиализа). Недуг имеет несколько причин (например, наследственная предрасположенность, переохлаждение, занос инфекции из половых органов и т. д.), и часто протекает бессимптомно, то есть никак не беспокоит человека, поэтому каждому необходимо знать, как проверяют почки. Это поможет вовремя обратиться за медицинской помощью и избежать тяжёлых осложнений.
Строение почек
Почки - это парные органы, находящиеся в поясничной области. Основная их функция - образование мочи. Почки поддерживают крови и вырабатывают эритропоэтин. Основная структурная единица - нефрон - состоит из сосудистой части (клубочков) и канальцев. Первые отвечают за фильтрацию крови и образование первичной мочи. Вторые - участвуют в реабсорбции необходимых организму веществ. В конечном итоге остаётся переработанный продукт жизнедеятельности - вторичная моча. Если на каком-то этапе возникает преграда, то ослабевает. Это выражается в изменении качественного или количественного состава мочи. Чтобы понять, как проверить почки самостоятельно, необходимо знать о нарушениях диуреза, которые есть практически у всех пациентов. К ним может относиться снижение или увеличение позывов к мочеиспусканию, изменение цвета урины, более частое или редкое посещение туалета.
Методы исследования почек
Существует множество способов, которые позволяют выявить патологию мочевыделительной системы. В медицинских учреждениях проверяют почки при помощи специальных проб, например, анализами по Зимницкому, Нечипоренко, Амбурже. Все эти методы используются уже давно, поэтому их эффективность является доказанной. Каждая проба нужна для оценки определённой функции, например, анализ по Зимницкому позволяет выявить нарушение фильтрующей способности, по Нечипоренко - наличие воспалительной реакции и гематурии. Для правильной постановки диагноза используется инструментальное исследование почек. К таким методам можно отнести экскреторную урографию и биопсию. Золотым стандартом является ультразвуковое исследование почек. Каждый из этих методов при необходимости назначается врачом и позволяет обнаружить определённые патологии.
Как проверяют здоровы ли почки?
Для того чтобы понять, есть ли заболевание почек, необходимо обратить внимание на наличие жалоб пациента, особенно если наблюдаются такие симптомы, как учащение и изменение мочеиспускания, примесь крови в урине, увеличение ночного диуреза. Важным признаком является болезненность в поясничной области, внизу живота справа или слева. Помимо основных симптомов может наблюдаться резкое повышение температуры тела, общая слабость.
Часто заболеваниям почек предшествует ангина, ОРВИ, переохлаждение. Признаками может быть отёчность и повышение артериального давления. Эти симптомы появляются при гломерулонефрите - воспалительном процессе в клубочках, который имеет различные формы. В связи с этим может преобладать только часть признаков или даже один из них. Как проверяют почки при наличии отёков? В первую очередь необходимо выяснить, с чем связано появление симптома. Если отёки преобладают в утренние часы, а на ощупь они мягкие и тёплые, то необходимо сходить на консультацию к врачу-нефрологу.
Физикальные методы обследования
После тщательного разбора жалоб и выяснения анамнеза заболевания необходимо провести осмотр. Сначала нужно оценить общее состояние пациента и проверить все системы, а после этого приступить к непосредственному осмотру больного органа. Как проверить почки без специальных методов обследования? Необходимо оценить состояние поясничной область (нет ли там видимых изменений, отёчности) и провести пальпацию. Ощупывать орган можно при различных положениях больного: лежа на животе, стоя и сидя. При этом пациента просят сделать глубокий вдох, во время которого доктор приближает свои руки к пальпируемой почке. На выдохе врач старается ухватить орган и оценить его размеры, наличие болезненности, структуру, консистенцию и расположение. У здоровых больных почки не пальпируются, то есть не поддаются прощупыванию.
Какие симптомы могут наблюдаться при
Как проверяют почки, кроме пальпации, должен знать каждый доктор. При подозрении на воспалительный процесс проводят специальные функциональные пробы, которые позволяют оценить его наличие или отсутствие. Самым широко используемым методом является «симптом поколачивания». Его проводит врач-терапевт, который хочет исключить заболевание почек. Кроме того, данный метод применяется в любом стационаре при ежедневном обходе доктора. Проба проводится при положении больного стоя или лёжа на животе. Врач кладёт одну ладонь на область почки, а другой совершает лёгкие поколачивающие движения по ней. После этого необходимо поменять сторону. Проба позволяет оценить наличие болезненности в правой или левой почке. Боль указывает на воспалительный процесс. Чаще всего положительная реакция на «симптом поколачивания» наблюдается при пиелонефрите - патологическом состоянии в канальцах.
Изменения качественного состава мочи
При подозрении на заболевание почек назначают множество анализов, при помощи которых выявляют изменения не только количества, но и качества мочи. К таким лабораторным исследованиям относятся проба по Нечипоренко, Амбурже, Каковскому-Аддису. Все эти анализы заключаются во взятии средней порции мочи. Затем материал подвергается исследованию на наличие в нем лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Во всёх случаях ведётся точный подсчёт форменных элементов, после дается заключение.
Пробы отличаются друг от друга тем, что в каждой из них разные нормальные показатели. Анализ по Нечипоренко считается хорошим, при наличии лейкоцитов менее 2000, а эритроцитов менее 1000 в поле зрения. Цилиндры при нормальных показателях определяются редко, норма - до 500. В анализах по Амбурже и Каковскому-Аддису форменные элементы те же. Разница в том, что в первом нормы - 200 и 100 единиц, а во втором - 2 миллиона и 1 миллион.
Анализ мочи по Зимницкому
Проба по методу Зимницкого применяется для определения изменений количественного состава мочи. Отклонение анализа от нормы указывает на нарушение концентрационной функции почек. Основным показателем, который оценивают при проведении пробы по Зимницкому, является относительная которая должна изменяться в течение суток. При её снижении можно подумать о большой потере жидкости, которая часто наблюдается при сахарном диабете. Если плотность всё время держится на одном уровне, то следует заподозрить нарушения, при которых почки теряют способность концентрировать мочу, то есть способность к реабсорбции. Проба заключается во взятии анализов на протяжении суток, через каждые 3 часа (8 порций). В заключение оценивается суточный диурез, соотношение дневного и ночного мочеиспускания, высчитывается потеря белка.
Правила сбора мочи для анализов
При изменениях качественного или количественного состава мочи врач должен разработать дальнейший план диагностики, то есть подумать: как проверить почки более тщательно и какие инструментальные методы исследования назначить? В некоторых случаях зависят от неправильной техники взятия материала. Для того чтобы лабораторное исследование было точным, необходимо:
- Тщательно промыть посуду для мочи.
- Провести туалет наружных половых органов непосредственно перед сдачей анализа.
- Сразу после наполнения баночки мочой, необходимо закрыть её, чтобы избежать попадания бактерий.
- После сбора отнесите урину в лабораторию в течение 1-2 часов.
Значение инструментальных методов исследования
Заключительный диагноз можно поставить после проведения специальных методов исследования, к которым относится УЗИ почек, экскреторная урография, биопсия. Эти способы позволяют обнаружить неправильное расположение органа (нефроптоз), наличие аномалий развития (поликистоз, удвоение), различные конкременты с указанием их размера и формы. Можно подтвердить диагноз хронического пиелонефрита даже при отсутствии его проявлений (расширение ЧЛС на УЗИ). Как проверяют почки при подозрении на злокачественный процесс? Берут биопсию с последующим гистологическим и материала.
Методы исследования при заболеваниях почек
Алматы, 2010г.
УДК: 616.61-071
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Касенова Сауле Лаиковна - заведующая кафедрой внутренних болезней №4 КазНМУ
им. С.Д. Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор
Рыскулова Алма Рахимовна - заведующая кафедрой профилактической медицины
Казахстанского медицинского университета, кандидат
медицинских наук, доцент
Г: К 15. д.м.н., профессор Канатбаева Асия Бакишевна с соавторами – Алматы, 2009. ______ страниц
ISBN __________________________________
В диагностике и лечении заболеваний почек огромное значение имеет целенаправленное применение методов исследования. Успешная работа специализированных отделений нефрологии и гемодиализа зависит от возможности обследования больных путем внедрения новых методов диагностики, основанных на доказательной медицине. За последние 20 лет диагностические методы в нефрологии подверглись существенному совершенствованию. Старые методы упрощены и стандартизированы. Внедряются новые технологии, многие из которых становятся доступными. Для успешного внедрения новых методов современный врач должен сам знать не только принципы и показания к их применению, но и уметь оценить результаты обследования. При выборе диагностического метода имеет значение информативность и безопасность метода. Также следует обращать внимание на стоимость.
Учебное пособие предназначено для студентов ВУЗов, интернов, врачей нефрологов, урологов. Оно полезно для семейных врачей, терапевтов, педиатров, врачей смежных специальностей, к которым могут обратиться почечные больные.
Одобрено и разрешено к печати членами ЦМС КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Протокол № _____ от « _____ » _____________ 200 г.
- Клиническая симптоматика заболеваний почек …………………………………… 3
- Лабораторные методы исследования:
· Исследования мочи ………………………………………………..……………… 6
· Исследования крови ………………………………………………..…………….. 12
- Функциональные методы исследования ……………………………………………. 14
- Инструментальные методы исследования ………………………………………….. 18
- Биопсия почки и морфологические методы исследования ………………………... 21
- Мониторинг лекарственных препаратов ………………………………………….… 25
- Методы молекулярной биологии ……………………………………………………. 26
- Методы молекулярной генетики …………………………………………………….. 27
- Приложения …………………………………………………………………………… 29
- Список использованной литературы ……………………………………………...… 33
- Тестовый контроль знаний ……………………………………………………...…… 34
Для своевременной и точной диагностики почечных заболеваний важны как простые исследования мочи и крови, так и сложные исследования: специальные биохимические, иммунологические, морфологические, генетические методы. Отдельные исследования (ангиография, радионуклидные методы и др.) требуют специального оборудования. Точный диагноз требует не просто проведение серии обследования и констатации результатов, а создание диагностической концепции у конкретного больного. Важен учет таких факторов, как наибольшая информативность, современность, безопасность и стоимость предполагаемого метода исследования. В каждом конкретном случае поэтапное применение методов исследования с использованием алгоритмов облегчает диагностику того или другого заболевания.
План обследования нефрологического больного основывается на синдромно-нозологическом принципе диагностики. При этом используется схема:
· Выявление ведущего синдрома
· Установление нозологической основы путем проведения дифференциального диагноза
· Оценка функций почек (в начале и при динамическом наблюдении)
Лабораторные методы исследования
1. Исследования мочи.
2. Исследования крови.
3. Функциональные методы исследования.
4. Инструментальные методы исследования.
5. Биопсия почки и морфологические методы исследования биоптата.
6. Мониторинг лекарственных препаратов.
7. Методы молекулярной биологии.
8. Методы молекулярной генетики.
Исследования мочи
В моче исследуют рН, осмотическую концентрацию или относительную плотность, белки, глюкозу, осадок мочи и проводят микробиологические и биохимические исследования. Это – достаточно простые и информативные методы. Также следует знать современные дорогостоящие методы с высокими диагностическими возможностями, используемые в последние годы в развитых странах (протеомика мочи).
Общий анализ мочи (ОАМ) – наиболее часто используемый метод. В настоящее время количественные (Аддиса-Каковского, Амбурже) и полуколичественные (Нечипоренко) пробы признаны неудобными и не имеют преимуществ перед ОАМ. Суточный сбор мочи показан только для оценки суточной протеинурии при невозможности определения протеин/креатининового коэффициента. Для проведения анализа необходимо исследование утренней свежевыпущенной мочи со средней порции без применения стабилизаторов с целью уменьшения вероятности ошибок, связанных с бактериальным разложением и другими факторами. Можно исследовать вторую и последующие порции мочи, полученные в течение дня.
Экономичным и точным методом скринингового исследования мочи является применение тест-полосок (качественный анализ). В случае отсутствия гематурии/ гемоглобинурии или лейкоцитурии, протеинурии, глюкозурии, необходимость в микроскопическом исследовании мочи отпадает. При обнаружении хотя бы одной из вышеуказанных патологических находок необходимы дальнейшие количественные биохимические и микроскопические исследования.
Глюкозурия обычно свидетельствует о гипергликемии, однако может носить и изолированный характер (почечная глюкозурия) или сочетаться с нарушениями других функций проксимальных почечных канальцев (синдром Фанкони). Глюкозурия иногда встречается при нефротическом синдроме и на фоне стероидной терапии.
Протеинурия – один из главных признаков заболевания почек, маркер локализации и тяжести почечного повреждения. Однако, следует помнить, что при таких состояниях, как лихорадка, значительная физическая нагрузка, хроническая сердечная недостаточность и инфекция мочевой системы, может иметь место транзиторное (преходящее) повышение альбумина в моче.
В норме с мочой выделяются различные белки (альбумин, глобулин и др.), количество которых незначительно. Суточная протеинурия в норме не превышает 150мг/сут. Рутинные методы исследования (тест-полоски, проба с сульфосалициловой кислотой) не выявляют выделяющиеся в норме белки. При патологии уровень протеинурии растет. Поэтому диагностическое значение имеет определение суточного количества белка в моче, а также электрофоретическая дифференциация видов белка (альбумин, α 1 , α 2 -микроглобулин, β 2 -микроглобулин, белок Тамма-Хорсфаля и др.). При качественной пробе (тест-полоски) используется шкала:
Отрицательный результат;
3+++ свыше 5 г/л
Таким образом, диагностические полоски на протеинурию позволяют выявить содержание белка 300 мг/л и выше. При этом преимущественно определяется альбумин. При положительном результате (желательно повторить анализ) следует перейти на количественное определение белка.
Для нивелирования различной концентрации веществ в моче используют определение суточной протеинурии. Для этого собирают суточную мочу и производят пересчет концентрации белка в моче (г/л) на суточный диурез (г/сут). Более удобен новый метод вычисления протеин/креатининового коэффициента, который позволяет определить суточную экскрецию белка без сбора 24-часовой мочи. Принцип основан на том, что креатинин выделяется путем клубочковой фильтрации и экскреция его постоянна в течение суток. С помощью вычисления отношения концентрации любого вещества (включая белок) в моче к уровню креатинина в моче, можно определить суточную экскрецию этих веществ (Na, K, Ca и др., табл.5). концентрация веществ и креатинина может выражаться в ммоль, мг или г/л.
При расчете суточной протеинурии чаще белок определяют в мг или г, а креатинин в ммоль. Оба вещества могут определяться в г/л. В зависимости от этого протеин/креатининовый коэффициент в норме равен:
у взрослых < 11 мг/ммоль или
< 0,2 (при расчете в г/л).
Альбумин/креатининовый коэффициент у взрослых < 2,3 мг/ммоль. Нормы протеинурии у детей представлены в табл.4.
Таблица 4. Нормы протеинурии у детей
После вычисления коэффициента (К) «белок/креатинин» суточная протеинурия (СП) рассчитывается по следующей формуле:
СП=(150-возраст) х вес х 0,0014 х К
В моче содержатся разнообразные белки. Клиническое значение имеет определение альбумина (гломерулярный белок) и тубулярных белков в моче у детей (рис.1). Суточная альбуминурия в норме не превышает 20 мг/сут. Незначительная альбуминурия в пределах 20-200 мг/сут (называемая микроальбуминурией - МАУ ) имеет важное клиническое значение как ранний индикатор поражения почек при сахарном диабете и эссенциальной артериальной гипертонии. МАУ может определяться качественно (30-300 мг/л) специальными тест-полосками или количественно анализаторами. Тубулярные белки требуют специального оборудования для определения, тест-полоски их не определяют.
Рисунок 1. Дифференциация протеинурии (Схема)
Наиболее точными являются новые технологии электрофореза - нефелометрические методы определения белков-маркеров (альбумин, α 1 -микроглобулин и др.). этот, пока малодоступный и дорогой метод, позволяет быстро дифференцировать гломерулярную и тубулярную дисфункции, отдельно выявляя альбумин и α-микроглобулин. С недавнего времени, используемый в развитых странах протеомный анализ мочи, предоставил возможность дальнейшего совершенствования неинвазивных методов диагностики заболеваний почек (рис.2).
Внедрение этого дорогостоящего метода в будущем позволит дифференцировать такие болезни, как Ig A нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз без биопсии почек.
При заболеваниях почек, связанных с гематологическими, онкологическими болезнями, увеличивается экскреция парапротеинов с мочой. Парапротеины появляются в избыточном количестве при множественной миеломе, амилоидозе, макроглобулинемии Вальденстрема (протеинурия переполнения). Одним из них является белок Бенс-Джонса. Он не определяется обычными тест-полосками и требует специального исследования легких цепей иммуноглобулинов. Свойством белка Бенс-Джонса является осаждение при термической обработке сульфосалициловой кислотой.
Экскреция химических веществ в моче. Также определяется с использованием креатининового коэффициента (КК). Уровень экскреции химических веществ с мочой зависит от возраста детей и для правильной оценки рекомендуется руководствоваться нормативами (табл.5).
Таблица 5: Экскреция веществ с мочой по креатининовому коэффициенту в возрастном аспекте (95-й перцентиль) [по данным Matos V. с соавт., J. Pediatr. (1997)131:252–257].
Вещество/ Креатинин, ммоль/ммоль | Возраст, г | |||||||
1/12 -1 | 1 – 2 | 2 – 3 | 3 – 5 | 5 – 7 | 7 – 10 | 10 – 14 | 14 – 17 | |
Натрий / креатинин | ||||||||
Калий / креатинин | ||||||||
Кальций/ креатинин | 2,2 | 1,5 | 1,4 | 1,1 | 0,8 | 0,7 | 0,7 | 0,7 |
Магний / креатинин | 2,2 | 1,7 | 1,6 | 1,3 | 1,0 | 0,9 | 0,7 | 0,6 |
Фосфат / креатинин | 3,6 | 3,2 | 2,7 | |||||
Оксалат / креатинин | 0,17 | 0,13 | 0,1 | 0,08 | 0,07 | 0,06 | 0,06 | 0,06 |
Мочевая кислота/ креатинин | 1,5 | 1,4 | 1,3 | 1,1 | 0,8 | 0,56 | 0,44 | 0,4 |
Большинство детей старше 2-х лет при нормальном питьевом режиме имеют уровень креатинина мочи 5±4 ммоль/л. Может быть ошибка «разведения мочи», когда креатинин мочи составляет около 2 ммоль/л или «концентрирования мочи» при концентрации около 12 ммоль/л. При концентрации альбумина в моче 1 г/л, то есть при 50-кратном его повышении, расчет КК не требуется. КК всех веществ у грудных детей выше, чем у старших детей. Это связано не с повышенной их экскрецией, а со сниженной экскрецией креатинина из-за малой мышечной массы. Норма КК у новорожденных детей в 4 раза выше, чем у старших детей. При определении КК необходимость в определении суточной экскреции веществ отпадает.
Для правильной интерпретации экскреции электролитов (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) с мочой важно знать их уровни в сыворотке крови и суточный прием. Учесть последний фактор удается редко, за исключением случаев парентерального введения электролитов. Например, при гипокалиемии 3.0 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л свидетельствует о почечной потере калия. При гиперкалиемии 6.5 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л – признак почечной недостаточности с задержкой калия, так как здоровые почки должны экскретировать калий в повышенных количествах – около 80 ммоль/л и выше. Особое внимание необходимо обращать на экскрецию кальция, так как ее повышение сопряжено с высоким риском нефрокальциноза и нефролитиаза. Определение экскреции органических кислот (цитраты, оксалаты, ураты) проводится при подозрении на гипероксалурию, гипо- или гиперцитратурию, гипоурикозурию. Это исследование выполняется в специальных лабораториях (дорогостоящий метод).
Для определения рН и относительной плотности мочи используются рутинные методы. Точное определение рН (рН-метрия) имеет значение при нарушении экскреции водородных ионов (первичные и вторичные тубулопатии), процессах камнеобразования и инфекциях мочевых путей.
Микроскопия мочи.
Микроскопия мочи позволяет дифференцировать эритроцитурию от гемо,- миоглобинурии. Гематурия – частый симптом и может встречаться при многих заболеваниях: от тяжелых (гломерулонефрит) до доброкачественной гематурии у детей. В норме эритроциты в моче отсутствуют или могут быть не более 3-5 в поле зрения. Распространенность асимптоматической микрогематурии у детей школьного возраста составляет 0.5-2.0% случаев (у девочек выше, чем у мальчиков), макрогематурии – 0.13% [по данным Filler G, и Ehrich JHH., Kidney International (2005) 67: 2321-2324]. При микроскопии осадка мочи выявленные эритроциты нужно дифференцировать на ренальные или гломерулярные (дисморфные) и постренальные (не измененные), что возможно при использовании фазово-контрастной микроскопии. Опытный нефролог может распознать дисморфные эритроциты с помощью обычного светового микроскопа при увеличении в 400 раз. Дальнейшая дифференциация дисморфных эритроцитов на подгруппы проводится в редких случаях по показаниям из-за дороговизны (рис. 3, 4, 5). Выявление т.н. акантоцитов, клеток Шнуллера безусловно свидетельствует о гломерулярной патологии.
Рисунок 3. Схематичное изображение эритроцитов в моче (Из: F.P. Brunner. Microhaematurie. Switzerland. Acuta. 4. 1997.)
Рисунок 4. Микроскопия осадка мочи различными микроскопами. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)
Рис.5. Электронная микроскопия различных эритроцитов. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)
Гломерулярная гематурия диагностируется при достаточном количестве дисморфных эритроцитов (напр. 200 эр/мл). Обнаружение эритроцитарных цилиндров в осадке мочи свидетельствует о гломерулярной патологии и исследуется только в неясных случаях. Количественный подсчет клеток в суточной моче по методу Аддиса не удобен, не информативен вследствие ошибок сбора мочи и спонтанного разрушения клеток.
Главным показателем бактериальной инфекции мочевой системы (ИМС) является лейкоцитурия . Однако лейкоцитурия не всегда является следствием бактериальной ИМС. Например, стерильная лейкоцитурия может быть при тубулоинтерстициальном нефрите, нефролитиазе. При кандидозе или аденовирусной ИМС лейкоцитурия может отсутствовать. Проба Нечипоренко в данное время уже не используется, в виду того, что она не может считаться количественной, так как не учитывается время, за которое собрана моча и к тому же не имеет преимуществ перед общим анализом мочи.
При микроскопическом исследовании мочи можно при необходимости дифференцировать лейкоциты по морфологии (напр. эозинофилы при интерстициальном нефрите). Выявление подоцитов и клеток париетального эпителия боуменовой капсулы в моче - дорогой метод диагностики почечного повреждения, требующий специально оборудованной лаборатории.
При нефролитиазе рекомендуется определение суточной экскреции кальция, цистина и оксалатов в моче. Микроскопическая дифференциация кристаллов не информативна. При бактериурии микробиологическое исследование дает более точные данные о количестве и свойствах микроорганизмов. Степень бактериурии определяют методом Гоулда. Диагностическое значение имеет бактериурия 10 5 м.т. в 1 мл мочи и выше. Выявление в моче грибковой флоры является основанием для постановки диагноза кандидозной ИМС.
Цилиндры. Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из белка Тамма-Хорсфаля. Они быстро растворяются в щелочной среде и иногда встречаются в нормальной моче. Их количество возрастает при приеме диуретических средств, повышении температуры тела и физической нагрузке, но особенно значительно при почечной патологии. Наличие в моче зернистых и клеточных цилиндров свидетельствует о патологических изменениях в почечной паренхиме. Эритроцитарные цилиндры указывают на поражение клубочков (гломерулонефрит). Лейкоцитарные цилиндры – признак острого пиелонефрита.
Количество гиалиновых цилиндров увеличивается при протеинурии. При СКВ характерен «телескопический» осадок с широким набором клеток и цилиндров. Жировые цилиндры встречаются при нефритическом синдроме, восковидные – признак ХПН (формируются при расширении канальцев почек).
2. Исследования крови
Общий анализ крови.
Общий клинический анализ крови выявляет неспецифические симптомы, позволяющие заподозрить патологию почек. К примеру, лейкоцитоз с резким нейтрофилезом и повышение СОЭ у лихорадочных больных с симптомами интоксикации могут оказаться ведущими признаками острого пиелонефрита, что требует обязательного общего и бактериологического исследования мочи. Эти симптомы особенно характерны для детей младшего возраста. Уровень повышения СОЭ и определение С-реактивного белка помогает в определении активности воспалительного процесса при острых и хронических гломерулярных болезнях (первичный гломерулонефрит, люпус-нефрит, амилоидоз почек и др.). Выявление эозинофилии с эозинофилурией может помочь в диагностике интерстициального нефрита аллергической природы. Для больных с хроническим прогрессирующим заболеванием почек характерно постепенное развитие нормохромной анемии из-за нарушения синтеза эритропоэтина. Раннее развитие анемии характерно для детей с врожденными структурными поражениями почек (нефронофтиз Фанкони, дисплазия почек). Необходимо следить за уровнем гемоглобина (Нв) у больных с сахарным диабетом и поражением почек. В то же время у пациентов с поликистозом почек даже в терминальной стадии почечной недостаточности в клетках стенок кист продолжает синтезироваться эритропоэтин и не развивается анемия.
Иммунологические методы
У 1/3 больных с терминальной почечной недостаточностью причиной является иммунно-опосредованное заболевание почек или системное заболевание. Иммунологические методы исследования представлены в табл. 8.
Таблица 8. Иммунологические исследования крови при заболеваниях почек
Используется оценка состояния системы комплемента путем определения общей гемолитической активности (СН50) и концентрации С3 и С4 в сыворотке. Определение других компонентов показано лишь при низких значениях СН50 на фоне нормального уровня С3 и С4. Низкая концентрация С4 свидетельствует о развитии классического пути активации комплемента, тогда как снижение концентрации С3 указывает на альтернативный механизм активации системы комплемента. При остром постинфекционном гломерулонефрите (ГН) возможна активация обоих механизмов со снижением С3 и С4, но эти изменения носят преходящий характер. При длительной гипокомплементемии необходимы дополнительные исследования.
При мембрано-пролиферативном ГН II типа («с плотными депозитами») характерно снижение концентрации С3 и наличие С3-нефритического фактора. Определение концентрации комплемента имеет значение при системной красной волчанке, нефрите на фоне бактериального эндокардита и инфекции предсердно-желудочкового шунта (табл. 9).
Иммуноглобулины. У 50% больных с IgA нефропатией и ее системным вариантом (болезнь Шенлейн-Геноха) определяется повышение IgA в сыворотке крови. У некоторых больных при нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышена концентрация общего IgЕ, что может указать на аллергическую природу заболевания. Парапротеинемия определяется при множественной миеломе, амилоидозе и смешанной криоглобулинемии. Количественное определение иммунных комплексов при заболеваниях почек не имеет большого диагностического значения.
Таблица 9. Значение исследования комплемента (50-90 мг/дл) при заболеваниях почек
Криоглобулины – это иммунные комплексы, выпадающие в осадок при низкой температуре. Они имеют значение при системных заболеваниях с развитием криоглобулинемии (эссенциальный, вторичный).
Аутоантитела. При системной красной волчанке (СКВ) обнаруживают большое количество разнообразных аутоантител. В нефрологической практике обычно определяют антинуклеарный фактор и антитела к двойной спирали ДНК (в 70%). При системных васкулитах обнаруживают анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела. (АНЦА, которые в норме <10 U/l). Есть 2 вида АНЦА (АNCA):
p-ANCA – обнаруживают при микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, васкулите Шенлейн-Геноха
c-ANCA – при гранулематозе Вегенера.
Антитела к гломерулярной базальной мембране (anti-GBM-antibody) имеют значение для диагностики одной из причин быстропрогрессирующего (экстракапиллярного) гломерулонефрита - синдрома Гудпасчера.
Биопсия почек
Постановка диагноза многих гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней невозможна без чрескожной пункционной биопсии почки. Показаниями к биопсии являются: стероидрезистентный нефротический синдром (НС), острый нефритический синдром с почечной недостаточностью, подозрение на быстропрогрессирующий гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит (исключение – постстрептококковый ГН), системные заболевания с вовлечением почек (СКВ, пурпура Шенлейн-Геноха и др. (см. табл.. 11)). Биопсия является золотым стандартом диагностики причин дисфункции почечного трансплантата. Открытая биопсия проводится в исключительных случаях, например, при подозрении на опухоль. Биопсия не показана при часто рецидивирующем стероидчувствительном НС, за исключением подозрения на нефротоксичность, обусловленную циклоспорином А. При длительной изолированной протеинурии биопсия показана не всегда (зависит от динамики и функций почек). Противопоказания для биопсии – единственная почка (относительное), эктопия почки, некурабельное нарушение свертывающей системы крови или неконтролируемая артериальная гипертензия (табл. 11).
Таблица 11. Показания и противопоказания к биопсии почек.
Примерный протокол биопсии почки, используемый в детской клинике Ганновера (Германия), а также в РДКБ «Аксай» (г. Алматы) приведен в приложении 4. Для биопсии почек используются различные биопсийные пистолеты: одноразовые (фирмы Galeni, Италия), автоматические со съемными одноразовыми иглами (фирмы Bard Magnum, США) и др.
Биопсия почек проводится под контролем УЗИ опытным нефрологом либо хирургом в условиях стационара. Процедура относительно простая и занимает около 15-20 минут. Осложнения встречаются редко. Риск незначительного преходящего кровотечения составляет 5-10%. Чаще всего наблюдается гематома в околопочечную клетчатку (57-85%), которая рассасывается. Редкие осложнения – артерио-венозная фистула и/или профузное кровотечение (0,1-0,2%).
Морфологические исследования Репрезентативный для морфологического диагноза почечный биоптат должен содержать минимум 10 клубочков и артерию. Морфологическое исследование почечного биоптата включает три исследования: световую (СМ), иммуногистохимическую (ИГХ) или иммунофлюоресцентную и электронную (ЭМ) микроскопии. Для СМ и ИГХ почечная ткань, фиксированная в 4% забуференном формалине (минимум 2 часа), заключается в гомогенизированный парафин с последующим получением серийных срезов толщиной не более 2-3 μм на ротационном микротоме. Для ЭМ берется содержащий клубочки кусочек биоптата длиной около 1 мм, фиксированный в 2,5% глютаральдегиде.Световая микроскопия Серийные срезы располагаются на 16 предметных стеклах, по 3 на каждом, для окраски методами: Гематоксилин-эозин, Шика (PAS), серебрение по Джонсу. Остальные неокрашенные стекла предназначены для дополнительных гисто- (Конго красный на амилоид) и иммуногистохимических исследований.Иммуногистохимия Определяются следующие показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (при трансплантированной почке). Дополнительные показатели: каппа и лямбда легкие цепи (для выявления поражения почки при миеломной болезни и др.), SV40 (полиома-вирус в трансплантированной почке) и др. Электронная микроскопия Приготовление препаратов для ЭМ включает: заключение в эпоксидные смолы, получение полу- и ультратонких срезов, помещение их на медные сетки с контрастированием. Схема морфологии нормального клубочка приведена на рис. 11.Основные морфологические изменения, которые учитываются нефропатологом при постановке диагноза, а также типы гломерулонефритов перечислены в табл. 12 и 13.
Таблица 12. Основные морфологические изменения при заболеваниях почек
|
|
|
Таблица 13. Морфологические типы гломерулонефритов (ГН).
|
Рисунок 11. Морфология клубочка в норме.
Примеры некоторых гломерулярных заболеваний представлены на рисунках 12-14. а. б. в.Рисунок. 12. Диффузный пролиферативный ГН (пост-инфекционный ГН). (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с окклюзией просветов некоторых капилляров из-за выраженной эндокапиллярной пролиферации, в основном за счет нейтрофилов (PAS). б) ИГХ – диффузное глобальное гранулярное отложение С3с в гломерулярной базальной мембране и мезангии.в) ЭМ – крупный субэпителиальный электронно-плотный депозит («горб»). а. б.Рисунок. 13. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с сегментарным склерозом и гиалинозом, с небольшой мезангиальной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса (PAS). б) ЭМ – расплавление ножек подоцитов. а. б. в.Рисунок. 14. IgA-нефропатия. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – Диффузное умеренное расширение мезангиального матрикса и мезангиальная пролиферация (PAS). б) ИГХ – значительное отложение IgA в мезангии. в) ЭМ – электронноплотные депозиты в мезангии. Основными причинами дисфункции почечного трансплантата являются острое отторжение, нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина, полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит (рис. 15,16,17). Рисунок. 15. Тяжелое острое сосудистое отторжение Banff III. Выраженный интимальный и трансмуральный артериит (PAS). (Из: UpToDate. Version 17.2) а. б.Рисунок. 16. Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) Острая: изометрическая вакуолизация тубулярного эпителия (Г-Э). б) Хроническая: нодулярный гиалиноз небольшой артерии (PAS). а. б.Рисунок. 17. Полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – увеличенные ядра клеток тубулярного эпителия с характерными тельцами включения, выраженная инфильтрация интерстиция мононуклеарами (PAS). б) ИГХ – выраженная позитивность на антиген полиомавируса (SV40).
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Суточный мониторинг артериального давления у детей.
Мальчики
Рост см | 24-часовое | Дневное (08:00 – 20:00) | Ночное (08:00 – 20:00) | |||
50-й перцен | 95-й перцен | 50-й перцен | 95-й перцен | 50-й перцен | 95-й перцен | |
105/65 | 113/72 | 112/73 | 123/85 | 95/55 | 104/63 | |
105/65 | 117/75 | 113/73 | 125/85 | 96/55 | 107/65 | |
107/65 | 121/77 | 114/73 | 127/85 | 97/55 | 110/67 | |
109/66 | 124/78 | 115/73 | 129/85 | 99/56 | 113/67 | |
112/66 | 126/78 | 118/73 | 132/85 | 102/56 | 116/67 | |
115/67 | 128/77 | 121/73 | 135/85 | 104/56 | 119/67 | |
120/67 | 130/77 | 124/73 | 137/85 | 107/56 | 122/67 |
Рост см | 24-часовое | Дневное (08:00 – 20:00) | Ночное (08:00 – 20:00) | |||
50-й перцен | 95-й перцен | 50-й перцен | 95-й перцен | 50-й перцен | 95-й перцен | |
102/65 | 113/73 | 111/72 | 120/84 | 96/55 | 107/66 | |
105/66 | 117/75 | 112/72 | 124/84 | 97/55 | 109/66 | |
108/66 | 120/76 | 114/72 | 127/84 | 98/55 | 111/66 | |
110/66 | 122/76 | 115/73 | 129/84 | 99/55 | 112/66 | |
111/66 | 124/76 | 116/73 | 131/84 | 100/55 | 113/66 | |
112/66 | 124/76 | 118/74 | 131/84 | 101/55 | 113/66 | |
113/66 | 124/76 | 120/74 | 131/84 | 103/55 | 114/66 |
Приложение 2. Основные биохимические показатели сыворотки крови, в норме
Лабораторные методы исследования имеют большое значение для подтверждения данных клинического обследования о заболеваниях почек и мочевыводящих путей, выявления латентных форм болезней, определения степени активности процесса и .
Анализ мочи
Анализ мочи включает оценку ее химического состава, микроскопическое исследование мочевого осадка и определение рН мочи.
Протеинурия
Протеинурия - экскреция белка с мочой. Преобладающим белком при большинстве почечных заболеваний является альбумин, реже выявляются глобулины, мукопротеины и белки Бенс-Джонса. Количественное определение белка проводят с сульфасалициловой кислотой методом определения оптической плотности на фотоэлектрокалориметре.
Используют также простой, но менее надежный способ определения белка Брандберга-Робертса-Стольникова, основанный на появлении через 2-3 мин кольца на границе слоев разведенной мочи и азотной кислоты. Простое быстрое тестирование возможно при использовании серийно выпускаемых тест-полосок. Метод позволяет определить уже 5-20 мг% альбумина. Для разделения мочевых белков и определения их количества используют электрофорез, иммуноэлектрофорез и радиоиммуноанализ.
Основные причины протеинурии следующие:
- повышенная концентрация нормальных (например, гиперпротеинемия при миеломоноцитарном лейкозе) или патологических белков (протеинурия Бенс-Джонса в плазме крови при миеломной болезни);
- увеличение канальцевой секреции белков (протеинурия Тамма-Хорсвелла);
- снижение канальцевой реабсорбции белков, профильтровавшихся в нормальном количестве;
- увеличение количества фильтрующихся белков, обусловленное изменением проницаемости клубочковой фильтрации.
Протеинурию подразделяют на интермиттирующую (перемежающуюся) и персистирующую (постоянную, устойчивую). При интермиттирующей протеинурии у больных обычно не выявляют каких-либо нарушений функции почек, и у большинства из них протеинурия исчезает. Персистирующая протеинурия - симптом многих заболеваний почек, включая и поражение почек при системных заболеваниях (СКВ, АГ, системных васкулитах, злокачественных новообразованиях).
Для контроля за развитием клинической картины заболевания измеряют количество белков, экскретируемых за сутки. В норме экскретируется меньше 150 мг/сут. Нарастание суточной протеинурии до 3,0-3,5 г/сут является признаком обострения хронических заболеваний почек, быстро приводящего к нарушению белкового состава крови (гипопротеинемии и гипоальбуминемии). Вместо этого используют количественное соотношение между белком произвольно взятого образца мочи и креатинином, которое в норме меньше 0,1. Отношение белок/креатинин больше 1,0 выявляют при с .
Протеинурия может развиться у здоровых людей при длительной ходьбе и беге на длинные дистанции (маршевая протеинурия), при длительном вертикальном положении тела (ортостатическая протеинурия) и высокой лихорадке.
Гликозурия
Гликозурия - экскреция глюкозы с мочой - не превышает в норме 0,3 г/сут. Основная причина гликозурии - диабетическая гипергликемия при нормальном прохождении глюкозы через почечные фильтры. При нарушении функции почечных канальцев гликозурия может быть и при нормальной концентрации глюкозы в крови.
Кетонурия
Кетонурия - появление кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты и в-гидроксимасляной кислоты) в моче - служит признаком метаболического ацидоза, который имеет место при некомпенсированном сахарном диабете, голодании и иногда при алкогольной интоксикации. Кетонурия не специфична для заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Определение рН мочи
рН мочи исследуется с помощью тест-полосок, пропитанных различными красителями, которые реагируют изменениями цвета на рН от 5 до 9. Кислая реакция мочи определяется при рН 5,0, щелочная - более 5,0. Изменения рН мочи и повышение концентрации солей приводит к их кристаллизации и возникновению мочевых камней.
Микроскопическое исследование мочевого осадка
Мочевые осадки разделяют на неорганизованные и организованные. К организованным осадкам относятся форменныe элементы: эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, а также цилиндры. К неорганизованному осадку относятся различные соли.
Диагностическое значение больше всего имеет организованный осадок, хотя в некоторых случаях и элементы неорганизованного осадка имеют известное значение. Для получения мочевого осадка центрифугируют 12 мл мочи при скорости 2000 об/мин в течение 10 мин. Осадок взбалтывают в 1 мл надосадочной жидкости и микроскопируют.
Несмотря на то, что данное исследование имеет диагностическое значение в нефропатологии, следует помнить, что целый ряд тяжелых поражений почек протекает с весьма скудными данными микроскопии мочевого осадка. При толковании полученных данных следует всегда иметь в виду, что получаемые цифры содержания тех или иных форменных элементов в поле зрения являются только относительным показателем содержания этих же элементов во всем количестве мочи.
У здоровых мужчин в утренней моче форменные элементы мочи или отсутствуют, или редко обнаруживаются в поле зрения микроскопа, но не более одного эритроцита, лейкоцита или эпителиальной клетки, а здоровых женщин - до 4 лейкоцитов.
Состав форменных элементов |
|||
Клетки крови | Клетки мочеполовой системы | Инородные клетки | Кристаллы Увеличенное количество эритроцитов может быть обусловлено инфекцией, опухолью, камнем или воспалением в любом участке почек или мочевыводящих путей. Выраженные морфологические изменения 75% эритроцитов с потерей гемоглобина свидетельствуют о почечной гематурии. Если же большинство эритроцитов нормальное, а эритроциты с нарушенной структурой составляют менее 17%, то гематурия имеет непочечное происхождение. Большое количество лейкоцитов указывает на инфекционное или воспалительное заболевание и называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия обычно сочетается с бактериурией. Исследование тонких мазков мочи, окрашенных методом Романовского-Гимзы, позволяет дифференцировать патологический процесс. Выявленные нейтрофилы - признак инфекционного воспаления, лимфоциты - иммунного. Инфекционное воспаление подтверждается получением при посеве свежей, неотцентрифугированной мочи более 10 5 колонийобразующих единиц в 1 мл. Посев мочи позволяет установить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Бактериологическое исследование осадка мочи используют также для выявления грибов и диагностики туберкулеза мочевой системы. рН мочи определяют с помощью специальных тест-полосок. Изменения рН мочи и повышение концентрации солей приводит к образованию их кристаллов. При кислой реакции мочи выявляют кристаллы мочевой кислоты, цистина и лекарственных веществ, при щелочной - кристаллы фосфата и оксалата кальция. Для количественного исследования мочевого осадка используют подсчет количества лейкоцитов и эритроцитов в определенном объеме или за конкретное время. По методу Каковского-Аддиса за сутки здоровый человек выделяет 1 млн эритроцитов, до 2 млн лейкоцитов. По Нечипоренко 1 мл мочи здоровых содержит до 1 тыс. эритроцитов и до 2-4 тыс. лейкоцитов. Цилиндры представляют собой цилиндрические массы мукопротеинов, в которых задерживаются клеточные элементы, белки или капельки жира. Различают простые цилиндры (гиалиновые и восковидные) и цилиндры с включением (эритроцитарные, лейкоцитарные, с эпителиальными клетками, зернистые, жировые).
Оценка функционального состояния почекОпределение функциональной способности почек имеет важное значение в нефропатологии, поскольку помогает установить правильный диагноз, позволяет оценить прогноз и эффективность лечения. Функциональное состояние почек оценивается различными методами. Подробнее читайте в этой статье . Биохимический анализ кровиБиохимический анализ крови — это лабораторный метод исследования, который отражает функциональное состояние органов и систем организма человека. Он позволяет определить функцию печени, почек, активный воспалительный процесс, ревматический процесс, а также нарушение водно-солевого обмена и дисбаланс микроэлементов. К биохимическому анализу крови нужно подготовиться. Не следует принимать пищу примерно за 6 — 12 часов до исследования. Из жидкостей не следует употреблять соки, молоко, алкоголь, сладкий чай или кофе. Можно пить воду. Любые продукты влияют на показатели крови, они могут привести к неверным данным, что может повлечь за собой неправильное лечение. Взятие крови производится, как правило, в положении сидя или лежа. На руку выше локтя накладывается специальный жгут. Место забора крови предварительно обрабатывается антисептиком для предотвращения инфицирования. В вену вводится игла и осуществляется забор крови. Кровь переливается в пробирку и отправляется с направлением в биохимическую лабораторию. Для диагностики заболеваний почек большое значение имеет определение белка и белковых фракций. Гипопротеинемия (главным образом, гипоальбуминемия) развивается при нефротическом синдроме и тяжелом гиповолемическом шоке. Нефротический синдром обычно сопровождается гиперхолестеринемией. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей подтверждаются значительным увеличением γ2-глобулинов и СОЭ. При иммуновоспалительных заболеваниях почек в сыворотке крови повышаются уровни антистрептолизина, комплемента и γ-глобулинов, определяются С-реактивный белок, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), базальной мембране клубочков и кардиолипину, а также циркулирующие иммунные комплексы и криоглобулины. Важное диагностическое значение имеет электролитный состав крови. Гиперкалиемия характерна для почечной недостаточности, и при решении вопроса о обязательно учитывают величину этого показателя. При начальной стадии выявляют гиперфосфатемию в сочетании с гипокальциемией. В современной нефрологии для более точного определения течения и прогноза заболеваний используют показатели межклеточных взаимодействий (отношение цитокинов/хемокинов). |
- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой