Поздний сифилис скрытый. Скрытый сифилис: симптомы, диагностика и лечение всех форм
Лечение скрытого сифилиса направлено на предупреждения развития или про-грессирования поздних осложнений. Хотя клинический опыт подтверждает эффективность пенициллина для терапии этой формы сифилиса, имеется небольшое количество данных о выборе специфической схемы лечения. Также мало данных об использовании препаратов непенициллинового ряда.
Эти схемы используются у пациентов без аллергии и с нормальными показателями СМЖ (если такое исследование проводилось).
Ранний скрытый сифилис
Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно
Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности
Бензатин пенициллин G, всего 7,2 млн ЕД, вводится 3 раза
по 2,4 млн ЕД в/м с перерывом в 1 неделю.
После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса необходимо проводить исследование СМЖ для исключения нейросифилиса, а также тщательное изучение истории болезни для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети более старшего возраста с приобретенным латентным сифилисом оцениваются как взрослые, и им назначаются соответствующие схемы лечения, рекомендуемые для детей (см. Сексуальные домогательства в отношении детей или изнасилование). Эти схемы используются у детей с приобретенным сифилисом и нормальной СМЖ, не имеющих аллергии к пенициллину.
Ранний скрытый сифилис
Бензатин пенициллин G, от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки
2,4 млн ЕД однократно Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности
Бензатин пенициллин G, от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД 3 раза с перерывом в 1 неделю (всего от 150000 ЕД/кг до взрослой дозы 7,2 млн ЕД).
Другие вопросы ведения пациентов со скрытым сифилисом
Все пациенты со скрытым сифилисом должны быть обследованы для выявления признаков третичного сифилиса (аортит, нейросифилис, гумма и ирит). У пациентов с сифилисом, при наличии одного из указанных ниже критериев, перед лечением должно проводиться исследование СМЖ:
- Неврологические или офтальмологические симптомы или признаки;
- Другие доказательства активного третичного сифилиса (например, аортит, гумма, ирит);
- Неэффективное лечение;
- ВИЧ-инфекция в сочетании с поздним скрытым сифилисом или сифилисом с неизвестной продолжительностью).
При определенных обстоятельствах, а также по желанию пациента, можно провести исследование СМЖ и другим больным, которые не соответствуют вышеуказанным критериям. Если результаты исследования СМЖ указывают на отклонения, характерные для нейросифилиса, пациент должен быть пролечен от нейросифи-лиса (см. Нейросифилис). Все пациенты с сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.
Последующее наблюдение
Количественные нетрепонемные серологические тесты необходимо повторить через 6 и затем через 12 месяцев. Имеется ограниченное количество данных о реакции на лечение у пациентов с латентным сифилисом. Если титры увеличены в 4 раза, или если изначально высокие титры (т1:32) не снижаются по крайней мере в 4 раза (два разведения) в течение 12-24 месяцев, или у пациента развиваются симптомы или признаки, характерные для сифилиса, пациент должны быть обследован на нейросифилис и соответствующим образом пролечен повторно.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину
Мужчины и небеременные женщины с аллергией к пенициллину должны быть пролечены по следующим схемам.
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день
или Тетрациклин 500 мг перорально 4 раза в день.
Оба препарата применяются в течение 2 недель, если известно, что продолжительность инфекции составляет более 1 года; во всех других случаях - в течение 4 недель.
Беременность
Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).
- Что такое Скрытый сифилис
- Симптомы Скрытого сифилиса
- Диагностика Скрытого сифилиса
- Лечение Скрытого сифилиса
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Скрытый сифилис
Что такое Скрытый сифилис
Сифилис может протекать и в скрытой форме.Такой вариант течения болезни носит название скрытого сифилиса. Скрытый сифилис с момента заражения принимает латентное течение, протекает бессимптомно, но при этом анализы крови на сифилис оказываются положительными.
В венерологической практике принято различать ранний и поздний скрытый сифилис: если больной заразился сифилисом меньше, чем 2 года назад, говорят о раннем скрытом сифилисе, а если более 2 лет назад - то о позднем.
Если определить вид скрытого сифилиса невозможно, венеролог ставит предварительный диагноз скрытого неуточненного сифилиса, в ходе обследования и лечения диагноз может быть уточнен.
Что провоцирует Скрытый сифилис
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum) , принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина трепонемы варьирует от 7 до 14 мкм, толщина - 0,2-0,5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм. Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы - тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время - антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др.
С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы. Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах - явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.
Экспериментальные наблюдения Н.М. Овчинникова и В.В. Делекторского согласуются с работами авторов, которые считают, что при заражении сифилисом возможно и длительное бессимптомное течение (при наличии в организме больного L-форм бледных трепонем) и «случайное» обнаружение инфекции в стадии скрытого сифилиса (lues latens seropositiva, lues ignorata), т. е. в период наличия трепонем в организме, вероятно, в виде цист-форм, которые обладают антигенными свойствами и, следовательно, приводят к выработке антител; это подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис в крови больных без видимых клинических проявлений болезни. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают стадии нейро- и висцеросифилиса, т. е. болезнь развивается как бы «минуя» активные формы.
Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). Вместе с тем культуральные трепонемы быстро теряют морфологические и патогенные свойства. Кроме указанных выше форм трепонем, предполагалось существование зернистых и невидимых фильтрующихся форм бледных трепонем.
Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин., а до 100°С - моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему, и в настоящее время хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или высушенных из замороженного состояния является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.
Патогенез (что происходит?) во время Скрытого сифилиса
Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование. Отечественный сифилидолог М.В. Милич на основании собственных данных и анализа литературы считает, что заражение может не наступить в 49-57% случаев. Разброс объясняется частотой половых контактов, характером и локализацией сифилидов, наличием входных ворот у партнера и количеством бледных трепонем, проникших в организм. Таким образом, важным патогенетическим фактором в возникновении сифилиса является состояние иммунной системы, напряженность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому дискутируется не только возможность отсутствия заражения, но и возможность самоизлечения, которое считается теоретически допустимым.
Симптомы Скрытого сифилиса
В практике приходится иметь дело с больными, у которых наличие сифилиса устанавливают только на основании положительных серологических реакций при отсутствии каких-либо клинических данных (на коже, слизистых оболочках, со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата), указывающих на наличие в организме больного специфической инфекции. Многие авторы приводят данные статистики, согласно которым количество больных скрытым сифилисом увеличилось во многих странах. Например, скрытый (латентный) сифилис у 90% больных выявляют при профилактических осмотрах, в женских консультациях и соматических больницах. Это объясняют как более тщательным обследованием населения (т. е. улучшением диагностики), так и истинным увеличением числа больных (в том числе за счет широкого приема населением антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний и проявлении сифилиса, которые трактуются самим больным не как симптомы венерического заболевания, а как, например, проявление аллергии, простуды и т. д.).
Скрытый сифилис подразделяют на ранний, поздний и неуточненный.
Скрытый поздний сифилис (syphilis lateus tarda) в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активизации процесса он проявляется либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов (бугорков и гумм).
Ранний скрытый сифилис по времени соответствует периоду от первичного серопозитивного сифилиса до вторичного рецидивного включительно, только без активных клинических проявлений последнего (в среднем до 2 лет от момента заражения). Однако у этих больных в любой момент могут возникнуть активные, заразные проявления раннего сифилиса. Это заставляет относить больных ранним скрытым сифилисом к эпидемиологически опасной группе и проводить энергичные противоэпидемические мероприятия (изоляция больных, тщательное обследование не только половых, но и бытовых контактов, в случае необходимости принудительное лечение и др.). Как и лечение больных с другими ранними формами сифилиса, лечение больных ранним скрытым сифилисом направлено на быструю санацию организма от сифилитической инфекции.
Диагностика Скрытого сифилиса
В диагностике этой формы сифилиса могут помочь следующие данные:
1. анамнез, который следует собирать тщательно, обращая внимание на наличие в прошлом (в течение 1-2 лет) эрозивноязвенных эффлоресценций на гениталиях, в полости рта, различных сыпей на коже, прием антибиотиков (по поводу «ангины», «гриппозного состояния»), лечение гонореи (без обследования источника заражения), если не приводилось превентивное лечение и др.;
2. результаты конфронтации (обследование лица, находившегося в половом контакте с больным, и выявление у него ранней формы сифилиса);
3. обнаружение рубца или уплотнения на месте первичной сифиломы, увеличенных (чаще паховых) лимфатических узлов, клинически соответствующих регионарному склерадениту;
4. высокий титр реагинов (1:120, 1:360) при резкоположительных результатах всех серологических реакций (у больных, лечившихся по поводу гонореи или занимавшихся самолечением, он может быть низким);
5. температурная реакция обострения в начале пенициллинотерапии;
6. быстрое снижение титра реагинов уже в течение первого курса специфического лечения; серологические реакции негативируются к концу 1-2-го курсов лечения;
7. резкоположительный результат РИФ у этих больных, хотя РИБТ у ряда больных может быть еще отрицательной;
8. возраст больных чаще до 40 лет;
9. возможность нормального ликвора; при наличии скрытого сифилитического менингита отмечается быстрая санация в процессе противосифилитического лечения.
Больные поздним скрытым сифилисом практически считаются неопасными в эпидемиологическом отношении. Однако в этих случаях особенно легко ошибочно принять положительные серологические реакции крови за проявление сифилиса, тогда как они могут быть ложно-положительными, т. е. несифилитическими, обусловленными многими причинами (перенесенной в прошлом малярией, ревматизмом, хроническими заболеваниями печени, легких, хроническими гнойными процессами, возрастными изменениями в обменных процессах организма и др.). Установление данного диагноза в венерологии считается наиболее сложным и очень ответственным и не должно производиться без подтверждения РИФ, РИТТ и РПГА (иногда такие исследования осуществляют повторно с перерывом в несколько месяцев, а также после санации очагов хронической инфекции или соответствующего лечения интеркуррентных заболеваний).
Все больные консультируются невропатологом, терапевтом для исключения специфического поражения ЦНС и внутренних органов.
Диагностике позднего скрытого сифилиса способствуют:
1. данные анамнеза (если больной указывает, что он мог заразиться от какого-то источника более 2 лет назад);
2. низкий титр реагинов (1:5, 1:10, 1:20) при резкоположительных результатах по классическим серологическим реакциям (КСР) или слабоположительные результаты по КСР (с подтверждением в обоих случаях по РИФ, РИТТ и РПГА);
3. негативация серологических реакций к середине или концу специфического лечения, а также нередко отсутствие негативации КСР, РИФ, РИТТ, несмотря на энергичное противосифилитическое лечение с применением неспецифических средств;
4. отсутствие реакции обострения в начале пенициллинотерапии (лечение таких больных предпочтительнее начинать с подготовки - препаратами йода, бийохинолом);
5. патология в ликворе (скрытый сифилитический менингит), наблюдаемая у этих больных чаще, чем при раннем скрытом сифилисе, и очень медленная санация ликвора.
Кроме того, у половых партнеров также находят поздний скрытый сифилис или (значительно чаще) у них отсутствуют какие-либо проявления сифилитической инфекции (они практически здоровы, и проводить превентивное лечение их как половых контактов больных ранним скрытым сифилисом не следует). Основная цель специфического лечения больных поздним скрытым сифилисом - профилактика развития у них поздних форм висцерального сифилиса и сифилиса нервной системы.
Скрытый (неведомый, неуточненный) сифилис диагностируется в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение. В связи с подразделением скрытого сифилиса на ранний и поздний в последнее время это наблюдается все реже. Установление такого диагноза при отсутствии клинических и анамнестических данных о сифилисе подтверждает возможность с самого начала бессимптомного скрытого течения сифилиса.
Распространенное венерическое заболевание – сифилис – вызывается микроорганизмом – бледной спирохетой. Оно имеет несколько стадий развития, а также множество клинических проявлений. В России в конце 90-х годов ХХ века началась настоящая эпидемия этого заболевания, когда из 100 тысяч населения заболевало в год 277 человек. Постепенно заболеваемость снижается, однако проблема остается по-прежнему актуальной.
В некоторых случаях наблюдается скрытая форма сифилиса, при которой внешние проявления болезни отсутствуют.
Почему возникает скрытый сифилис
Возбудитель болезни – бледная спирохета – в нормальных условиях имеет типичную спиралевидную форму. Однако при неблагоприятных факторах внешней среды она образует формы, способствующие выживанию — цист- и L-формы. Эти видоизмененные трепонемы могут долго сохраняться в лимфоузлах зараженного человека, его спинномозговой жидкости, не вызывая никаких признаков болезни. Затем они активируются, и возникает рецидив болезни. Эти формы образуются вследствие неправильного лечения антибиотиками, индивидуальных особенностей больного и других факторов. Особенно важную роль играет самолечение пациентов от заболевания, которое они считают , а на самом деле оно является ранней стадией сифилиса.
Цист-форма – причина скрытого сифилиса. Она вызывает также удлинение инкубационного периода. Эта форма устойчива ко многим лекарствам, применяемым для лечения этого заболевания.
Как передается скрытый сифилис? В девяти случаях из десяти путь передачи – половой. Значительно реже встречается бытовой путь (например, при пользовании одной ложкой), трансфузионный (при переливании зараженной крови и ее компонентов), а также трансплацентарный (от матери плоду). Выявляется это заболевание чаще всего при анализе крови на так называемую реакцию Вассермана, которую определяют у каждого поступившего в стационар, а также при постановке на учет в женскую консультацию по беременности.
Источник заражения только больной человек, особенно во .
Скрытый период сифилиса
Это время после инфицирования человека бледной трепонемой, когда имеются положительные серологические тесты (изменены анализы крови), но не определяются симптомы:
- сыпь на кожном покрове и слизистых;
- изменения сердца, печени, щитовидной железы и других органов;
- патология нервной системы и костно-мышечного аппарата и другие.
Обычно изменения в крови появляются через два месяца после контакта с носителем. С этого момента и отсчитывают срок заболевания в скрытой форме.
Ранний скрытый сифилис возникает в течение двух лет после инфицирования. Он может сразу никак не проявляться, а может быть результатом регресса ранних симптомов заболевания, когда происходит кажущееся выздоровление. Клинические симптомы скрытого сифилиса отсутствуют, для него характерна отрицательная проба ликвора (спинномозговой жидкости). Диагностируется он с применением серологических тестов.
Скрытый поздний сифилис характеризуется внезапной активацией процесса после периода мнимого благополучия. Он может сопровождаться поражением органов и тканей, нервной системы. Появляются малозаразные элементы кожной сыпи.
Что такое скрытый неуточненный сифилис?
В этом случае ни больной, ни врач не могут определить, когда же произошло заражение, поскольку клинических симптомов заболевания не было, а выявилось оно, скорее всего, в результате анализа крови.
Существует и вероятность ложноположительного результата реакции Вассермана. Это бывает при наличии хронической инфекции (синусит, кариес, тонзиллит, пиелонефрит и другие), малярии, заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), легочном туберкулезе, ревматизме. Острая ложноположительная реакция возникает у женщин во время менструации, в третьем триместре беременности, в первую неделю после родов, инфаркте миокарда, острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Эти изменения исчезают самостоятельно в течение 1-6 месяцев.
При выявлении положительной реакции обязательно проводятся более специфичные тесты, в том числе и полимеразная цепная реакция, определяющая антиген бледной трепонемы.
Ранняя скрытая форма
Эта форма по срокам охватывает все формы от первичного серопозитивного (твердый шанкр) до вторичного рецидивного (кожные высыпания, затем их исчезновение – вторичный латентный период, и рецидивы в течение двух лет), но внешние признаки сифилиса отсутствуют. Таким образом, болезнь может регистрироваться в период между исчезновением твердого шанкра (конец первичного периода) до начала образования высыпаний (начало вторичного периода) или наблюдаться в моменты ремиссии при вторичном сифилисе.
В любой момент скрытое течение может смениться клинически выраженным.
Так как все перечисленные формы заразны, то вследствие совпадения по времени с ними ранний скрытый вариант тоже считают опасным для окружающих и проводят все положенные противоэпидемические мероприятия (выявление, диагностика, лечение контактных лиц).
Как обнаружить заболевание:
- самое достоверное доказательство – контакт с больным сифилисом в активной форме в течение предыдущих 2 лет, при этом вероятность заражения достигает 100%;
- выяснить наличие незащищенных половых связей за последние два года, уточнить, не было ли у пациента малозаметных симптомов, таких как язвочки на теле или слизистых оболочках, выпадение волос, ресниц, сыпь непонятного происхождения;
- уточнить, не обращался ли пациент в это время к врачу по любому поводу, что его беспокоило, не принимал ли он антибиотики, не переливали ли ему кровь или ее компоненты;
- осмотреть половые органы в поисках рубчика, оставшегося после твердого шанкра, оценить состояние периферических лимфатических узлов;
- серологические тесты в высоком титре, но необязательно, иммунофлюоресцентный анализ (ИФА), реакция прямой гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) положительные.
Поздняя скрытая форма
Выявляется болезнь чаще всего случайно, например, во время госпитализации по другому поводу, когда берется анализ крови («неведомый сифилис»). Обычно это люди в возрасте 50 лет и старше, у их половых партнеров сифилиса нет. Таким образом, поздний скрытый период считают незаразным. По срокам он соответствует концу вторичного периода и всему третичному.
Подтверждение диагноза у этой группы пациентов сложнее, ведь они имеют сопутствующие заболевания (ревматоидный артрит и многие другие). Эти заболевания являются причиной ложноположительной реакции крови.
Чтобы поставить диагноз, следует задать пациенту все те вопросы, как и при раннем скрытом варианте, только изменить условие: все эти события должны происходить больше двух лет назад. Помогают в диагностике серологические пробы: чаще они положительные, титр низкий, а ИФА и РПГА положительные.
При подтверждении диагноза латентного сифилиса определяющее значение имеют ИФА и РПГА, потому что серологические тесты (экспресс-диагностика) могут быть ложноположительными.
Из перечисленных способов диагностики подтверждающей реакцией является РПГА.
При скрытом сифилисе показана также пункция спинномозговой жидкости (ликвора). В результате можно выявить скрытый сифилитический менингит. Клинически он не проявляется или сопровождается незначительными головными болями, снижением слуха.
Исследование ликвора назначается в следующих случаях:
- признаки изменений нервной системы или глаз;
- патология внутренних органов, наличие гумм;
- неэффективность пенициллинотерапии;
- ассоциация с ВИЧ-инфекцией.
Какие последствия оставляет поздний скрытый сифилис?
Чаще всего сифилис имеет волнообразное течение с чередованием ремиссий и обострений. Однако иногда наблюдается его длительное течение без симптомов, заканчивающееся спустя несколько лет после инфицирования сифилисом мозга, нервов или внутренних тканей и органов. Такой вариант связан с наличием в крови сильных трепонемостатических факторов, напоминающих антитела.
Как проявляется в этом случае скрытый поздний период:
- сыпь на внешних покровах тела в виде бугорков и узелков, иногда с образованием язв;
- поражение костей в виде остеомиелита (воспаления вещества кости и костного мозга) или остеопериостита (воспаления надкостницы и окружающих тканей);
- изменение суставов в виде остеоартрита или гидрартроза (скопления жидкости);
- мезаортит, гепатит, нефросклероз, патология желудка, легких, кишечника;
- нарушение деятельности мозга и периферической нервной системы.
Боли в ногах при скрытом позднем сифилисе могут возникнуть в результате поражения костей, суставов или нервов.
Скрытый сифилис и беременность
Если у женщины во время беременности выявлены положительная серологическая реакция, но нет никаких клинических признаков болезни, ей нужно обязательно сдать кровь на ИФА и РПГА. В случае если диагноз «скрытый сифилис» подтвердится, ей назначается лечение по общим схемам. Отсутствие терапии влечет за собой тяжелые последствия для ребенка: врожденные уродства, прерывание беременности и многие другие.
Если заболевание вылечено до 20 недель беременности – роды проходят как обычно. Если же лечение было начато позднее, то решение об естественном или искусственном родоразрешении принимают врачи на основании многих сопутствующих факторов.
Лечение
Специфическое лечение назначается только после подтверждения диагноза лабораторным способом. Обследуются половые партнеры заболевшего, если у них лабораторные тесты отрицательные, то лечение с целью профилактики им не назначается.
Лечение скрытого сифилиса проводят по тем же правилам, что и других его форм.
Используются лекарства продолжительного действия – Бензатина пенициллин, а также Бензилпенициллина натриевая соль.
Лихорадка в начале пенициллинотерапии – косвенное свидетельство правильно установленного диагноза. Она сопровождает массовую гибель микроорганизмов и выход их токсинов в кровь. Затем самочувствие больных нормализуется. При поздней форме такая реакция может отсутствовать.
Как лечить скрытый сифилис:
- при ранней форме вводят Бензатина пенициллин G в дозе 2400000 ед., двухмоментно, в мышцу однократно в день, всего 3 инъекции;
- при поздней форме: Бензилпенициллина натриевая соль вводится в мышцу по 600 тысяч ед. дважды в день в течение 28 дней, спустя две недели такой же курс проводят еще в течение 14 дней.
При непереносимости этих антибиотиков могут быть назначены полусинтетические пенициллины (Оксациллин, Амоксициллин), тетрациклины (Доксициклин), макролиды (Эритромицин, Азитромицин), цефалоспорины (Цефтриаксон).
Скрытый сифилис при беременности лечится по общим правилам, поскольку препараты группы пенициллинов не опасны для плода.
Контроль эффективности лечения
После лечения раннего скрытого сифилиса серологический контроль (ИФА, РПГА) проводится регулярно до полной нормализации показателей, а потом еще дважды с интервалом в три месяца.
При позднем скрытом сифилисе, если РПГА и ИФА остались положительными, срок диспансерного наблюдения составляет 3 года. Тесты проводят раз в полгода, решение о снятии с учета принимают на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Обычно при позднем периоде болезни восстановление нормальных показателей крови и спинномозговой жидкости происходит очень медленно.
По окончании наблюдения проводится еще раз полное обследование пациента, осмотр его терапевтом, неврологом, оториноларингологом и окулистом.
После исчезновения всех клинических и лабораторных проявлений болезни пациенты могут быть допущены к работе в детских учреждениях и предприятиях общественного питания. Но однажды перенесенное и излеченное заболевание не оставляет стойкого иммунитета, поэтому возможно повторное заражение.
Скрытый сифилис - опасное заболевание, выявляемое в последнее время у большего количества людей. Самая большая опасность данного заболевания заключается в том, что человек до самого активного проявления болезни не знает о том, что он заражен этим страшным недугом. При этом самочувствие его не ухудшается и он продолжает вести активный образ жизни, в то время как болезнь в его организме активно прогрессирует.
Диагностировать скрытый сифилис тяжело. В основном его выявляют во время прохождения медицинского осмотра или в том случае, когда больной приходит к врачу с жалобами на заболевание совсем иного характера.
Скрытый сифилис - очень коварное заболевание, которое по своей симптоматике схоже с такими небезопасными и распространенными для здоровья человека венерическими болезнями, как хламидиоз или гонорея. Нередко у человека, зараженного скрытой формой сифилиса, проявляются признаки, характерные для стоматита, ангины или банальной простуды.
Причины
Одной из основных причин распространенности скрытого сифилиса среди обычных людей является неграмотность людей и их не совсем адекватное отношение к своему здоровью. Дело в том, что человек, заподозрив у себя простуду или начальный этап развития ангины, без предварительной консультации со специалистом начинает безудержно принимать антибиотики. Но эти медпрепараты скрывают основные симптомы сифилиса. Другими словами сифилис не лечится, а залечивается и протекает в скрытой форме.
Главный возбудитель болезни - это бледная трепонема. Если понаблюдать за ней под микроскопом, то можно увидеть, что этот микроорганизм имеет форму спирали. Этот организм очень подвижен и способен совершать маятникообразные, поступательные движения или движения вокруг оси.
Человек заражается в основном через незащищенный половой контакт, однако зарегистрировано немало случаев заражения и бытовым путем.
В настоящее время скрытая форма сифилиса приобретает все большую популярность. Как и для многих других венерических заболеваний, для этого типа болезни характерен инкубационный период, никак себя не проявляющий. Клиническая картина не меняется даже после его окончания. Единственный вариант определения наличия в человеческом организме этой болячки - это серологические реакции с положительным ответом. Также у некоторых людей со скрытой формой сифилиса могут проявиться некоторые кожные высыпания.
Классификация
Следует отметить, что скрытая форма сифилиса подразделяется на несколько подвидов:
- ранний скрытый сифилис;
- поздний;
- неуточненный.
Обычно раннюю форму скрытого сифилиса обнаруживают в течение 2 лет после заражения. Эта форма считается наиболее опасной, так как зараженный человек представляет опасность для окружающих людей. Ведь заразиться этой болезнью могут не только его половые партнеры, но и люди, проживающие с ним под одной крышей.
Обнаруживается в основном это заболевание при медицинских осмотрах или во время обследования больного, имеющего жалобы на совершенно другую болезнь. Проводится реакция Вассермана, однако и это исследование не всегда дает точный ответ, поэтому больной подвергается и ряду других дополнительных лабораторных и клинических обследований.
Во время клинического осмотра у больного на теле нередко обнаруживаются увеличенные и несколько уплотненные лимфоузлы. Во время консультации больные вдруг начинают припоминать, что в определенный промежуток времени на их теле появлялись высыпания, которые проходили сами. Все эти симптомы говорят о наличии в организме больного возбудителя скрытого сифилиса.
В некоторых случаях ранний скрытый сифилис поражает внутренние органы, такие как:
- печень;
- желудок;
- щитовидная железа;
- суставы.
От раннего скрытого сифилиса может пострадать и центральная нервная система. Нервная система, а в частности оболочка головного мозга и стенки кровеносных сосудов, поражается в течение 5 лет после момента заражения.
Поздняя форма
Форму сифилиса, обнаруженного у человека после 2 лет с момента заражения, принято называть поздней. Эта разновидность скрытого сифилиса не представляет для окружения такой сильной опасности, как ранняя форма. В основном поздний сифилис поражает внутренние органы и в большинстве случаев не проявляется кожными высыпаниями.
Чаще всего поздняя форма описываемой болезни диагностируется у людей 50 лет и старше. Однако поставить такой диагноз у этой группы людей для врачей представляет некоторую сложность, так как сопроводительными болезнями в этом случае являются ревматоидный артрит и многие другие. Эти заболевания - основные причины, по которым реакции крови оказываются ложноположительными.
Люди, зараженные поздней формой скрытого сифилиса, нередко жалуются на признаки, характерные для болезней сердца или сердечных сосудов, а это:
- аортит;
- миокардит;
- ишемическая болезнь.
Скрытый поздний сифилис в основном проявляется следующими симптомами:
- наличие на кожном покрове сыпи в виде бугорков или язв;
- нарушенная работа мозга или всей нервной системы;
- наличие таких заболеваний, как остеомиелит или остеопериостита;
- патология кишечника, легких или желудка;
- клинические проявления гепатита.
У человека с поздним скрытым сифилисом часто возникают сильные боли в нижних конечностях, связанные с поражением костной системы.
Нейросифилис или сифилис нервной системы в основном проявляется в виде сифилитического менингита, не отличающийся особой симптоматикой. Иногда человека беспокоят головные боли или у него нарушается слух. Однако если его не лечить, он в скором времени может перейти в более тяжелые формы.
Неуточненная форма скрытого сифилиса - тип заболевания, когда определить время заражения не удается.
Все вышеперечисленные формы заболевания с течением времени все же проявляются яркой клинической картиной.
Диагностика
Перед началом лечения скрытой формы сифилиса человеку с подозрением на это заболевание очень важно пройти полную диагностику. Для этого ему необходимо предоставить венерологу полную информацию о половых партнерах. Врачу также нужно определить наличие единичных эрозий в области половых органов, рта или на коже.
При диагностировании болезни немаловажным является учет возраста больного и его образа жизни.
При диагностировании очень важно обследовать не только лишь самого больного, но и его полового партнера. Таким образом можно выявить ранний скрытый сифилис. Основным подтверждением наличия заболевания являются серологические реакции.
Порой медработникам очень сложно выявить заболевания в связи с недавним перенесенным бронхитом, хронической формы цистита, гепатитом, туберкулезом легких или ревматизмом.
Больного с подозрением на скрытую форму сифилиса консультирует не только венеролог. Пациенту необходимо обратиться к неврологу и гастроэнтерологу, чтобы исключить возможность поражения внутренних органов или наличия нарушений со стороны центральной нервной системы.
Симптоматика
Скрытый сифилис себя никаким образом не проявляет. Однако у скрытого сифилиса имеются несколько общих признаков, сопровождающих течение болезни:
- постоянное повышение температуры тела;
- увеличение лимфатических узлов;
- постоянная слабость;
- апатия;
- необоснованная потеря веса.
Наверное, не стоит напоминать, что все эти симптомы могут указывать и на наличие иных заболеваний.
Методы лечения
Лечение скрытой формы сифилиса стоит начинать только лишь после того, как подтвердился диагноз. Проводится оно с применением антибиотиков пенициллиновой группы. Если лечение началось на первоначальной стадии развития болезни, то где-то к концу второго курса терапии заметно улучшение. Лечить же более запущенные формы намного сложнее.
Значительное повышение температуры тела в начале курса лечения говорит лишь об эффективности терапии. Лихорадка - это признак того, что вредоносные микроорганизмы стремительными темпами уничтожаются. Со временем проходит и этот неприятный симптом.
После прохождения курса лечения необходимо и дальше продолжать проходить полные обследования у врача. Очень важно проводить серологический контроль и это будет длиться до тех пор, пока показатели этого анализа не придут в норму.
Осложнения и профилактика
Скрытый сифилис опасен и своими возможными серьезными осложнениями. Несвоевременное лечение этой болезни могут привести к еще большему распространению инфекции по всему организму и поражению внутренних органов. Если и наступает временное улучшение, болезнь продолжает прогрессировать в своем развитии.
Осложнения ранней формы сифилиса таковы:
- происходит сильнейшее поражение зрительного и слухового нервов, что приводит к слепоте и глухоте;
- нарушается функциональность многих внутренних органов.
Если не осуществляется лечение поздней формы сифилиса, то может произойти:
- склероз тканей легкого;
- нагноительный процесс в легких.
Профилактика сифилиса - один из эффективных способов избежать заражения.
Выбирать партнера следует осмотрительно и очень осторожно. Рекомендуется в любом случае использовать средства защиты.
Если все же контакт произошел, после полового акта контактирующие участки следует обработать антисептическим средством или антибиотиком. Также не стоит пользоваться общими средствами гигиены.
Будьте здоровы!
Сифилис может протекать и в скрытой форме.
Такой вариант течения болезни носит название скрытого сифилиса. Скрытый сифилис с момента заражения принимает латентное течение, протекает бессимптомно, но при этом анализы крови на сифилис оказываются положительными.
В венерологической практике принято различать ранний и поздний скрытый сифилис: если больной заразился сифилисом меньше, чем 2 года назад, говорят о раннем скрытом сифилисе, а если более 2 лет назад - то о позднем.
Если определить вид скрытого сифилиса невозможно, венеролог ставит предварительный диагноз скрытого неуточненного сифилиса, в ходе обследования и лечения диагноз может быть уточнен.
Что провоцирует / Причины Скрытого сифилиса:
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum) , принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина трепонемы варьирует от 7 до 14 мкм, толщина - 0,2-0,5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм. Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы - тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время - антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др.
С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы. Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах - явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.
Экспериментальные наблюдения Н.М. Овчинникова и В.В. Делекторского согласуются с работами авторов, которые считают, что при заражении сифилисом возможно и длительное бессимптомное течение (при наличии в организме больного L-форм бледных трепонем) и «случайное» обнаружение инфекции в стадии скрытого сифилиса (lues latens seropositiva, lues ignorata), т. е. в период наличия трепонем в организме, вероятно, в виде цист-форм, которые обладают антигенными свойствами и, следовательно, приводят к выработке антител; это подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис в крови больных без видимых клинических проявлений болезни. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают стадии нейро- и висцеросифилиса, т. е. болезнь развивается как бы «минуя» активные формы.
Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). Вместе с тем культуральные трепонемы быстро теряют морфологические и патогенные свойства. Кроме указанных выше форм трепонем, предполагалось существование зернистых и невидимых фильтрующихся форм бледных трепонем.
Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин., а до 100°С - моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему, и в настоящее время хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или высушенных из замороженного состояния является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.
Патогенез (что происходит?) во время Скрытого сифилиса:
Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование. Отечественный сифилидолог М.В. Милич на основании собственных данных и анализа литературы считает, что заражение может не наступить в 49-57% случаев. Разброс объясняется частотой половых контактов, характером и локализацией сифилидов, наличием входных ворот у партнера и количеством бледных трепонем, проникших в организм. Таким образом, важным патогенетическим фактором в возникновении сифилиса является состояние иммунной системы, напряженность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому дискутируется не только возможность отсутствия заражения, но и возможность самоизлечения, которое считается теоретически допустимым.
Симптомы Скрытого сифилиса:
В практике приходится иметь дело с больными, у которых наличие сифилиса устанавливают только на основании положительных серологических реакций при отсутствии каких-либо клинических данных (на коже, слизистых оболочках, со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата), указывающих на наличие в организме больного специфической инфекции. Многие авторы приводят данные статистики, согласно которым количество больных скрытым сифилисом увеличилось во многих странах. Например, скрытый (латентный) сифилис у 90% больных выявляют при профилактических осмотрах, в женских консультациях и соматических больницах. Это объясняют как более тщательным обследованием населения (т. е. улучшением диагностики), так и истинным увеличением числа больных (в том числе за счет широкого приема населением антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний и проявлении сифилиса, которые трактуются самим больным не как симптомы венерического заболевания, а как, например, проявление аллергии, простуды и т. д.).
Скрытый сифилис подразделяют на ранний, поздний и неуточненный.
Скрытый поздний сифилис (syphilis lateus tarda) в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активизации процесса он проявляется либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов (бугорков и гумм).
Ранний скрытый сифилис
по времени соответствует периоду от первичного серопозитивного сифилиса до вторичного рецидивного включительно, только без активных клинических проявлений последнего (в среднем до 2 лет от момента заражения). Однако у этих больных в любой момент могут возникнуть активные, заразные проявления раннего сифилиса. Это заставляет относить больных ранним скрытым сифилисом к эпидемиологически опасной группе и проводить энергичные противоэпидемические мероприятия (изоляция больных, тщательное обследование не только половых, но и бытовых контактов, в случае необходимости принудительное лечение и др.). Как и лечение больных с другими ранними формами сифилиса, лечение больных ранним скрытым сифилисом направлено на быструю санацию организма от сифилитической инфекции.
Диагностика Скрытого сифилиса:
В диагностике скрытой формы сифилиса могут помочь следующие данные:
- анамнез, который следует собирать тщательно, обращая внимание на наличие в прошлом (в течение 1-2 лет) эрозивноязвенных эффлоресценций на гениталиях, в полости рта, различных сыпей на коже, прием антибиотиков (по поводу «ангины», «гриппозного состояния»), лечение гонореи (без обследования источника заражения), если не приводилось превентивное лечение и др.;
- результаты конфронтации (обследование лица, находившегося в половом контакте с больным, и выявление у него ранней формы сифилиса);
- обнаружение рубца или уплотнения на месте первичной сифиломы, увеличенных (чаще паховых) лимфатических узлов, клинически соответствующих регионарному склерадениту;
- высокий титр реагинов (1:120, 1:360) при резкоположительных результатах всех серологических реакций (у больных, лечившихся по поводу гонореи или занимавшихся самолечением, он может быть низким);
- температурная реакция обострения в начале пенициллинотерапии;
- быстрое снижение титра реагинов уже в течение первого курса специфического лечения; серологические реакции негативируются к концу 1-2-го курсов лечения;
- резкоположительный результат РИФ у этих больных, хотя РИБТ у ряда больных может быть еще отрицательной;
- возраст больных чаще до 40 лет;
- возможность нормального ликвора; при наличии скрытого сифилитического менингита отмечается быстрая санация в процессе противосифилитического лечения.
Больные поздним скрытым сифилисом практически считаются неопасными в эпидемиологическом отношении. Однако в этих случаях особенно легко ошибочно принять положительные серологические реакции крови за проявление сифилиса, тогда как они могут быть ложно-положительными, т. е. несифилитическими, обусловленными многими причинами (перенесенной в прошлом малярией, ревматизмом, хроническими заболеваниями печени, легких, хроническими гнойными процессами, возрастными изменениями в обменных процессах организма и др.). Установление данного диагноза в венерологии считается наиболее сложным и очень ответственным и не должно производиться без подтверждения РИФ, РИТТ и РПГА (иногда такие исследования осуществляют повторно с перерывом в несколько месяцев, а также после санации очагов хронической инфекции или соответствующего лечения интеркуррентных заболеваний).
Все больные консультируются невропатологом, терапевтом для исключения специфического поражения ЦНС и внутренних органов.
Диагностике позднего скрытого сифилиса способствуют:
- данные анамнеза (если больной указывает, что он мог заразиться от какого-то источника более 2 лет назад);
- низкий титр реагинов (1:5, 1:10, 1:20) при резкоположительных результатах по классическим серологическим реакциям (КСР) или слабоположительные результаты по КСР (с подтверждением в обоих случаях по РИФ, РИТТ и РПГА);
- негативация серологических реакций к середине или концу специфического лечения, а также нередко отсутствие негативации КСР, РИФ, РИТТ, несмотря на энергичное противосифилитическое лечение с применением неспецифических средств;
- отсутствие реакции обострения в начале пенициллинотерапии (лечение таких больных предпочтительнее начинать с подготовки - препаратами йода, бийохинолом);
- патология в ликворе (скрытый сифилитический менингит), наблюдаемая у этих больных чаще, чем при раннем скрытом сифилисе, и очень медленная санация ликвора.
Кроме того, у половых партнеров также находят поздний скрытый сифилис или (значительно чаще) у них отсутствуют какие-либо проявления сифилитической инфекции (они практически здоровы, и проводить превентивное лечение их как половых контактов больных ранним скрытым сифилисом не следует). Основная цель специфического лечения больных поздним скрытым сифилисом - профилактика развития у них поздних форм висцерального сифилиса и сифилиса нервной системы.
Скрытый (неведомый, неуточненный) сифилис диагностируется в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение. В связи с подразделением скрытого сифилиса на ранний и поздний в последнее время это наблюдается все реже. Установление такого диагноза при отсутствии клинических и анамнестических данных о сифилисе подтверждает возможность с самого начала бессимптомного скрытого течения сифилиса.
Лечение Скрытого сифилиса:
Согласно существующим инструкциям и схемам лечения сифилиса, все больные ранним скрытым сифилисом подвергаются одинаковому лечению. В тех случаях, когда путем анамнеза или по данным конфронтации удается установить давность существования инфекции, исход заболевания можно прогнозировать (естественно, чем меньше срок заболевания, тем благоприятнее прогноз и исход терапии).
К каким докторам следует обращаться если у Вас Скрытый сифилис:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Скрытого сифилиса, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой