Двухсторонний экссудативный. Экссудативный отит у детей — коварное заболевание среднего уха
Экссудативный отит – это воспалительное заболевание среднего уха, имеющее неинфекционную природу возникновения. Для заболевания характерно образование экссудата (жидкости клейкой консистенции) в полости уха, его стремительное накопление, приводящее к снижению и полной потере слуха. Отит экссудативный коварен тем, что диагностировать его удается на поздней стадии ввиду отсутствия выраженной симптоматики.
Причины развития болезни
В 90% случаев встречается экссудативный средний отит у детей. Наибольшее число пациентов имеют возраст от 3 до 6 лет, вторая категория – в возрасте от 6 до 15 лет. Объясняется это уязвимостью слухового анализатора и слабым иммунитетом.
Свое название заболевание получило от патологического образования экссудата – серозной жидкости. В норме она выводится организмом на физиологическом уровне, но при попадании инфекции и воспалении евстахиевой трубы происходит отек слизистой, препятствующий этому процессу. Скопившейся экссудат представляет идеальную среду для развития бактерий, что и происходит при острой стадии заболевания.
Острый экссудативный отит возникает по нескольким причинам:
- снижение иммунитета при хронических заболеваниях;
- аллергические реакции;
- острые заболевания вирусной этиологии;
- проживание в неблагоприятных условиях и/или в местности с плохой экологией.
Экссудативный отит у ребенка объясняется частыми респираторными заболеваниями, пассивным курением, врожденными патологиями ушей, рта и носоглотки.
Существующие формы заболевания
Врачи выделяют три формы патологии:
- Острая. Начальная стадия заболевания, продолжительностью до 8 недель.
- Хроническая. Хронический экссудативный средний отит возникает при отсутствии лечения в течение 8 недель от начала заболевания.
По видам подразделяется:
- Односторонний экссудативный отит.
- Двухсторонний экссудативный отит.
Второй вид патологии встречается чаще. Он охватывает оба уха, сильно снижая остроту слуха.
Двусторонний экссудативный отит у детей – один из видов заболеваний, приводящих к тугоухости.
Клинические проявления болезни
Опасность заболевания заключается в скрытой симптоматике. Выявить его самостоятельно трудно, острая стадия проходит без ярких клинических проявлений. К основным симптомам относится:
- прогрессирующее ухудшение слуха;
- заложенность уха или обоих ушей;
- в заложенном ухе слышимость собственного голоса;
- звук плеска или переливания воды в ушах;
- заложенность носовых проходов.
Экссудативный средний отит у детей диагностировать труднее. Если взрослый замечает необычные изменения и неприятные ощущения в ушах, то ребенок может не обратить на них внимания, если они не приносят боли и дискомфорта.
Выявить заболевание можно по заложенности носа, ухудшению слуха.
Если у пациента хронический экссудативный отит, то симптомы сохраняются. И чем дольше отсутствует лечение, тем хуже становится слух.
Течение болезни, стадии
Симптомы и лечение болезни зависят от стадии отита. Врачи выделяют 4 формы патологии.
- Начальная. Характеризуется воспалительным процессом и уменьшением вентиляции в евстахиевой трубе. Длительность начальной стадии – около 4 недель. Симптомы практически отсутствуют, отмечается небольшое ухудшение слуха, слышимость своего голоса в голове.
- Секреторная. Для второй стадии характерно образование жидкости в полости уха. Из симптомов отмечается ощущение плеска воды, тяжесть и давление. Секреторная стадия может продолжаться около года.
- Мукозная. Экссудат становится вязким, происходит ухудшение слуха. Исчезает ощущение переливания воды, появляется шум. Продолжительность стадии около 2 лет.
- Фиброзная. Слизь вырабатывается в небольших количествах и исчезает полностью. Отмечается тугоухость. Длится более 2 лет.
Опасность и осложнения
Хроническая форма заболевания переходит в следующую стадию – адгезивный средний отит. При нем в слуховых проходах образуются спайки, закрывающие полость. Возможны и другие осложнения:
- рецидив острого отита;
- рецидив хронического гнойного отита;
- перфорация барабанной перепонки;
- мастоидит.
Хронический двусторонний экссудативный отит у детей приводит к задержке психического и умственного развития, нарушению речевой функции и глухоте.
Методы лечения патологии
Терапия направлена на устранение причины, повлекшей застой вязкой субстанции и снятие воспаления для восстановления функций слухового аппарата.
Медикаментозная терапия
Определить как лечить экссудативный острый отит может ЛОР-врач после диагностики. Медикаменты назначаются в зависимости от возраста пациента, стадии патологии и произошедших изменений в полости уха. Для устранения воспалительного процесса и нормализации выработки экссудата, используются препараты:
- Нестероидные лекарства – к ним относятся ушные капли и жаропонижающие вещества.
- Муколитики, разжижающие и облегчающие выход жидкости.
- Антигистаминные препараты. Назначаются при аллергии у детей.
- Назальные капли для устранения заложенности носа.
- Успокаивающие препараты и травы, имеющие седативный эффект.
Лечение экссудативного отита у детей и взрослых может проводиться с использованием антибиотиков, если присоединилась вторичная инфекция, вызванная бактериями. В остальных случаях антибактериальная терапия не требуется.
Физиопроцедуры
Для повышения проходимости евстахиевой трубы назначаются физиотерапевтические процедуры. Они усиливают эффект от медикаментозной терапии, помогают снять воспаление и предотвратить осложнения. Чтобы вылечить острый двусторонний экссудативный средний отит, назначаются процедуры:
- электрофорез с препаратами их группы стероидов;
- ультразвук;
- магнитотерапия;
- пневмомассаж;
- лазеротерапия.
Определенные виды физиопроцедур не назначаются маленьким детям.
Хирургическое вмешательство
Экссудативный отит среднего уха приводит к непроходимости евстахиевой трубы. И для устранения причины этого процесса иногда требуется хирургическое вмешательство, которое подразумевает:
- выравнивание перегородки носа;
- удаление миндалин;
- удаление вязкой жидкости из полости уха (проводится однократно);
- шунтирование барабанной полости при экссудативном среднем отите, необходимое для создания искусственной вентиляции полости уха и введения препаратов.
Народная медицина
Лечение в домашних условиях средствами народной медицины возможно после согласования методов с врачом. Использование рецептов на основе трав и других природных компонентов возможно в комплексе с традиционной терапией.
- Листья каланхоэ измельчить и залить растительным маслом, дать настояться 3-4 недели. Смазывать получившейся смесью полость ушной раковины.
- Слегка разогреть больное ухо и смазывать внутри заячьим жиром.
- Отжать сок из репчатого лука, нагреть до кипения на чайной ложке и закапывать в ухо после остывания.
- Приготовить отвар из трав: тысячелистник, чистотел, эвкалипт, лаванда, одуванчик. Оставить для настойки в термосе на 8 часов. Принимать внутрь и закладывать в ухо ватный тампон, смоченный в отваре.
Методы профилактики для взрослых и детей
Средний экссудативный отит можно предотвратить своевременным лечением заболеваний ушей, поддержкой иммунитета, исключением вредных привычек. Детям с малых лет нужно прививать любовь к спорту, правильному питанию.
Экссудативный средний отит у взрослых встречается реже, чем у детей. Болезнь может длительное время протекать бессимптомно, что усложняет диагностику. Поэтому крайне важно своевременно выявить патологию для получения квалифицированной медицинской помощи и предотвращения осложнений.
1178
Отитом хотя бы раз в жизни болеют 60% детей и 20% взрослых. Наиболее частой разновидностью этого заболевания является средний отит , или воспаление среднего уха, который сопровождается острой болью . Менее распространен экссудативный отит, то есть связанный с выделением жидкости, при котором болезненные симптомы отсутствуют.
Сопровождающие это заболевание ухудшение слуха, чувство заложенности и булькающие звуки в ушах долгое время , особенно у детей, могут оставаться незамеченными. Вследствие этого экссудативный процесс может перейти в хроническое гнойное воспаление или привести к значительной потере слуха.
Из приведенного выше исследования показывает, что заболевание было считать небактериальным процессом, потому что культуры были, как правило, отрицательными, показали, что рецидивы обусловлены наличию биопленки, содержащую один или несколько микроорганизмов. Тот факт, что био-мембрана является естественным барьером, помогает объяснить неэффективность антибиотиков и защитные механизмы хозяина против инфекции. Не предлагая способов изменить методы лечения на сегодняшний день, необходимо разработать методы предотвращения образования или разрушения биопленок.
Причины и симптомы экссудативного отита
У взрослых эти миндалины атрофируются, а потому не причиняют столько проблем, как в детском возрасте.
Основной причиной экссудативного, он же седативный, отита является отек слизистой носоглотки и слуховой трубы. выполняет важную функцию – вентилирует и обеспечивает его дренаж. При нарушении отведения жидкости из уха возникает её избыток, что и становится первой предпосылкой для развития экссудативного отита.
Итальянская исследовательская группа по острой медицине отитов. Задержанный рецепт может уменьшить использование антибиотиков для острой отита: проспективное обсервационное исследование в области первичной медико-санитарной помощи. Аденоидэктомия и тимпаностомические трубки при лечении среднего отита.
Мигиров Л. Дувдевани С. Кроненберг Дж. Отогенные внутричерепные осложнения: обзор 28 случаев. Абсцесс задней церебральной ямки, описание 4 случаев. Доказательства аллергического воспаления в среднем ухе и носоглотке у атопических детей со средним отитом с выпотом.
У детей нередко возникает двусторонний тип экссудативного отита. Его провоцируют воспалившиеся аденоиды. При разрастании они блокируют носоглотку и передавливают евстахиев канал. В итоге возникают такие симптомы, как заложенный нос и уши, насморк, приоткрытый рот у ребенка.
Национальный институт клинического мастерства. Отит медикаменты и синусит подобные заболевания . Патогенные сдвиги и изменение скорости излечения для среднего отита и тонзиллофарингита. Роль лазерной тимпаностомии при лечении аллергических детей с хроническим серозным средним отитом.
Противомикробное применение при острых инфекциях верхних дыхательных путей в семейной медицине. Маннозосвязывающий лектин и инфекции верхних дыхательных путей у детей и подростков: обзор. Сравнительная оценка видеотелескопии для диагностики педиатрического среднего отита с выпотом.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Для быстрого избавления от насморка наши читатели рекомендуют капли Лоромакс® - натуральное сертифицированное средство для взрослых и детей. Мгновенно облегчает дыхание, удаляет гной из пазух, восстанавливает слизистую и уничтожает инфекцию. Лоромакс в отличие от аптечных назальных капель не просто сужает сосуды, а создает условия для естественного оздоровления носовой полости. Натуральный гипоаллергенный состав не имеет противопоказаний и побочных эффектов.Помимо этого, спровоцировать отит в среднем ухе могут следующие факторы:
Шотландская сеть межвузовских рекомендаций. Иммунный статус и функция евстахиевой трубки при рецидиве среднего отита с выпотом. Острый средний отит у детей младше трехмесячного возраста: клиническое представление , этиология и сопутствующие заболевания . Влияние рупатадина на плацебо на аллерген-индуцированные симптомы у пациентов, подвергшихся воздействию аэроаллергенов в Венской пробной палате. Роль антибиотиков в лечении неосложненных острых сред отита. Генетическая взаимосвязь между популяциями пневмококков, происходящими из носоглотки, аденоидной и барабанной полости детей с отитом.
- искривление носовой перегородки;
- инфекционные и вирусные заболевания;
- ослабленный иммунитет;
- евстахиит;
- травма;
- аллергический ринит;
- баротравма;
- попадание воды;
- серная пробка;
- инородный предмет.
Как только проявились подозрительные симптомы, необходимо начинать лечить больного сразу, так как проблема может принять хронический характер.
Отит и его последствия: за уши. Пневмококковая конъюгированная вакцинация у детей с рецидивирующим острым средним отитом: терапевтическая альтернатива? Биопленки при инфекциях уха, носа и горла: насколько они важны? Медицинское лечение заболеваний среднего уха у детей младше 2 лет с сенсоневральной потерей слуха.
В течение последних десятилетий заболеваемости аллергического ринита выросла до размеров эпидемии. Правильная и своевременная диагностика является основой для управления точкой доступа и на основе тщательного анамнеза и тщательного медицинского обследования . Документально происхождение аллергического ринита, проводили аллергические тесты.
Симптомы и проявление
Экссудативный средний отит проявляется не так, как другие виды ушных заболеваний . Это тоже воспаление уха, но острый процесс отсутствует, в связи с чем такие симптомы, как высокая температура или сильные боли , не наблюдаются. Именно это осложняет своевременную диагностику.
Экссудативный средний отит выдают следующие симптомы:
- заложенность уха;
- , бульканье и плеск при повороте головы;
- заложенность носа;
- аутофония;
- ухудшение остроты слуха.
В основном проблема замечается тогда, когда становится очевидным ухудшение слуха без явных на то причин.
В зависимости от интенсивности течения и продолжительности болезни, различают:
- острый – около 3 недель;
- подострый – примерно 3-8 недель;
- хронический экссудативный средний отит – 8 недель и дольше.
Также различают типы экссудативного отита по локализации воспаления: односторонний и двусторонний.
Двусторонний экссудативный отит - это неинфекционное воспаление среднего уха. Характер недуга проявляется в накоплении жидкости в полости барабанной перепонки, но практически незаметен из-за отсутствия перфораций и патологической флоры в зоне поражения. Вовремя не предотвращенное развитие воспалительных процессов может привести к различным тяжелым осложнениям, так что при симптомах у ребенка или взрослого следует незамедлительно обратиться за помощью к отоларингологу.
Патология при катаральном повреждении в обоих ушах имеет название «двухсторонний экссудативный отит». Он может быть и односторонним, когда воздействию подвержено только одно ухо, но, по статистике, такая форма воспаления устанавливается врачами только в 10–12 % случаев. Образование вязкого секрета нередко происходит вследствие не вылеченных синуситов или на фоне иных хронических и острых заболеваний носовых пазух. Чаще всего переносится в раннем возрасте детьми, с вероятностью рецидива в течение года, и намного реже диагностируется у взрослых.
Экссудативный двухсторонний отит у ребенка может не вызывать физического дискомфорта и ярко выраженной симптоматики, так что появление недуга следует предупреждать заранее. Кроме того, патология не задевает мышечные и костные участки уха и может возникнуть, например, из-за плохой проходимости евстахиевых труб.
Существует ряд анатомических особенностей, при которых риск заболевания возрастает:
- расщепление неба;
- увеличение носовых раковин;
- искривление носовой перегородки.
Если своевременно не вмешаться в развитие заболевания, то можно получить множество отягчающих последствий, вплоть до его перехода в диффузный отит и развития кондуктивной тугоухости.
Кроме односторонней и двухсторонней форм в классификацию входят острый отит, который протекает от 7–8 недель до 2 месяцев, и хронический, когда длительность действия превышает 60 дней.
Основные стадии развития болезни:
- Начальная. Воспаление евстахиевой трубы, при котором ощущаются минимальные нарушения в работе слуха.
- Секреторная. Из-за непроходимости слуховых труб и нарушения удаления жидкостей из ушной полости скапливается масса серозных выделений, которые заметно ухудшают слух.
- Мукозная. Проявляющаяся тугоухость вследствие повышения вязкости субстанции.
- Дегенеративная. Приводящие к адгезивной форме заболевания трофические нарушения тканей барабанной перепонки.
Этиологические факторы
Двусторонний экссудативный средний отит у детей и взрослых развивается по двум категориям причин - общим и местным. Они могут быть самыми разными в зависимости от множества факторов. Общие причины проявляются в виде:
- аллергических реакциях;
- евстахеите и аденоите;
- снижении реактивных процессов организма;
- нарушениях эндокринной системы;
- хронических синуситах;
- волчьей пасти;
- невылеченных инфекционных заболеваний.
К числу местных можно отнести гипертрофию глоточных миндалин и механические повреждение евстахиевой трубы, что приводит к нарушению вентиляционной и дренажной функций среднего уха. Для нормального функционирования органов слуха требуется небольшое выделение серозной жидкости, и чрезмерное увеличение ее объема сигнализирует о необходимости вмешательства специалистов.
Симптомы экссудативного отита у детей
Двусторонний экссудативный отит у детей может начать свое развитие при попадании воды в ушное отверстие, во время купания в ванне или других водных процедур. Особенно опасно это при низких температурах воды. Из-за не завершенного процесса формирования слухового аппарата и неокрепшей иммунной системы воздействию патогенов чаще всего подвержены дети от 2 до 5 лет. Отдельно важно следить за тем, чтобы ребенок не был пассивным курильщиком: это повышает предрасположенность к заболеванию.
В острой форме при первых проявлениях недуга возможны почти незаметные боль в ухе и температура. На подостром этапе концентрация жидкости в ушной полости набирает вязкость, вызывая чувство переливания и тяжести в области поражения. К сожалению, очень часто симптомы могут остаться незамеченными, что сильно усложняет первичное диагностирование. Нередко полностью отсутствует интоксикация и повышенная температура тела, из-за чего заболевший может вовсе не обратиться за помощью. В отдельных случаях могут быть заложенности носа или ушей, но все же основными симптомами остаются:
- Шум и эхо в ушах при разговоре или движении головой.
- Ухудшающаяся слышимость собственного голоса.
- Ощущение расспирания ушной полости и бульканья.
- Общее понижение слуха.
Методы устранения патологии
При осмотре и сборе анамнеза отоларинголог использует отоскопию и различной мягкости эндоскопы для выявления повреждений барабанной перепонки, морфологических изменений в тканях, пузырьков в ушной полости или деформаций слуховой косточки. Кроме этого он проводит полный опрос касательно недавних заболеваний. В качестве дополнительных методов диагностики могут использоваться:
- Томография височной доли пациента- для определения состояния слухового прохода и слизистой оболочки. Часто применяется при рецидиве.
- Рентгенография- для выявления патологий клеток.
- Аудиометрия- для обнаружения сбоев в работе слуха и восприимчивости различных звуковых частот.
- Тимпанометрия- при подозрении на отосклероз и для измерения чувствительности слуха, подвижности перепонки и ее вентиляции - путем увеличения давления в ушной полости.
- Отомикроскопия - для определения степени втянутости мембраны в среднее ухо.
- Акустические рефлексы, с помощью которых можно выяснить сопротивляемость структуры ушей к громким звукам.
После точного диагностирования применяется комплексное лечение с использованием муколитических и противовоспалительных нестероидных и глюкокортикостероидных медикаментов, которые помогают разжижить и вывести субстанцию из уха.
Самая распространенная терапия называется консервативной. В нее входят несколько групп препаратов:
- Санорин , Називин . Сосудосуживающие лекарства, используемые для восстановления проходимости слуховых трубок.
- Супрастин , Тавегил . Противовоспалительные и антигистаминные средства для снижения отечности носоглотки и евстахиевой трубы.
- Амброксол , Амбробене . Муколитические разжижающие препараты.
- Азитромицин , Амоксиклав . Антибиотики, которые принимаются при инфекциях.
Кроме приема перечисленных веществ могут проводиться физиопроцедуры для улучшения проходимости труб:
- Пневмомассаж барабанных перепонок.
- Магниотерапии.
- Введение в ухо катетерных трубок. (Не подходит для малышей, так как требует активности пациента.)
- Ультразвуковая процедура.
- Продувание слуховых труб по Политцеру.
- Лазеротерапии.
Нетрадиционная медицина - в большинстве случаев мера неоправданная и не рекомендуется во избежание дополнительных опасных осложнений, тем более без согласования с врачом. Помимо этого, не стоит заниматься самостоятельным лечением или предпринимать какие-либо меры без предварительного осмотра отоларингологом. Некачественный подход или отсутствие оздоровительных мер могут привести к гнойному и хроническому отиту, мастоидиту, холестеатоме и перфорации барабанной перепонки с сопутствующим истончением.
Экссудативный отит: операция у детей
Хирургическое вмешательство применяется в случае, если барабанная перепонка не восстанавливает свои функции, серозное вещество не теряет свою вязкость и не выводится или звук по-прежнему воспринимается с нарушениями. Могут быть использованы одноразовые удаления экссудата с помощью трубки под давлением, например миринготомия. Но чаще всего проводится шунтирование среднего уха и его полости - тимпанопункция. Это помогает при вводе лекарственных препаратов в зону повреждения и отлично выводит серозное вещество. Шунт вводится внутрь после рассечения барабанной перепонки и остается там на протяжении нескольких месяцев.
Профилактика
Чтобы снизить риск заболевания экссудативным отитом, следует избавляться от патологий, которые могут привести к подобным осложнениям. Это риниты, синуситы, полипы и аденоиды. Не стоит забывать и о здоровом образе жизни, ведение которого может быть профилактическим для многих заболеваний подобного характера. Нужно проводить много времени на свежем воздухе, соблюдать личную гигиену, заниматься спортом и много двигаться, периодически проводить закаливающие процедуры для своего тела. Кроме того, стоит избегать переохлаждений и попадания воды в ушную полость. Дети, предрасположенные к респираторным заболеваниям, входят в основную группу риска.
Более эффективных и надежных методов профилактики не существует, так что лучше всего избегать риска заболевания и последующего развития патологии и отслеживать изменения в работе слухового аппарата.
Средний отит (cекреторный или негнойный средний отит) - отит, при котором поражены слизистые оболочки полостей среднего уха.
Экссудативный средний отит характеризуется наличием эксудата и снижением слуха в отсутствие болевого синдрома, при сохранной барабанной перепонке.
, , , , , ,
Код по МКБ-10
H65 Негнойный средний отит
H66 Гнойный и неуточненнй средний отит
H67* Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Эпидемиология
Заболевание чаще развивается в дошкольном, реже - в школьном возрасте. Болеют преимущественно мальчики. По данным М. Tos, 80% здоровых людей в детстве перенесли экссудативный средний отит. Следует отметить, что у детей с врождённой расщелиной губы и нёба заболевание возникает намного чаше.
За последнее десятилетие ряд отечественных авторов отмечает значительное увеличение заболеваемости. Возможно, имеет место не фактическое её повышение, а улучшение диагностики в результате оснащения сурдологических кабинетов и центров сурдоакустической аппаратурой и внедрением в практическое здравоохранение объективных методик исследования (импедансометрии, акустической рефлексометрии).
, , , , , , , , ,
Причины экссудативного среднего отита
Наиболее распространённые теории развития экссудативного среднего отита:
- "hydrops ex vacuo", предложенная А. Politzer (1878), согласно которой в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в полостях среднего уха;
- экссудативная, объясняющая образование секрета в барабанной полости воспалительными изменениями слизистой оболочки среднего уха;
- секреторная, основанная на результатах изучения факторов, способствующих гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха.
В начальной стадии заболевания плоский эпителий перерождается в секретирующий. В секреторной (период накопления экссудата в среднем ухе) - развивается патологически высокая плотность бокаловидных клеток и слизистых желез. В дегенеративной - продукция секрета уменьшается благодаря их дегенерации. Процесс протекает медленно и сопровождается постепенным снижением частоты деления бокаловидных клеток.
Представленные теории развития экссудативного среднего отита - фактически звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления. Среди причин, приводящих к возникновению заболевания, большинство авторов акцентирует внимание на патологии верхних дыхательных путей воспалительного и аллергического характера. Необходимым условием для развития экссудативного среднего отита (пусковым механизмом) считают наличие механической обструкции глоточного устья слуховой трубы.
Патогенез
Эндоскопическое обследование у больных с дисфункцией слуховой трубы показывает, что причина экссудативного среднего отита в большинстве случаев - нарушение путей оттока секрета из околоносовых пазух, в первую очередь из передних камер (верхнечелюстной, фронтальной, передних решётчатых), в носоглотку. В норме транспорт идёт через решётчатую воронку и лобный карман на свободный край задней части крючковидного отростка, затем на медиальную поверхность нижней носовой раковины с обходом устья слуховой трубы спереди и снизу; а из задних решётчатых клеток и клиновидной пазухи - сзади и сверху от тубарного отверстия, объединяясь в ротоглотке под действием силы тяжести. При вазомоторных зяболеваниях и резко повышенной вязкости секрета замедлен мукоциллиарный клиренс. При этом отмечают слияние потоков до тубарного отверстия или патологические завихрения с циркуляцией секрета вокруг устья слуховой трубы с патологическим рефлюксом в её глоточное устье. При гиперплазии аденоидных вегетаций путь заднего потока слизи перемешается вперед, также к устью слуховой трубы. Изменение естественных путей оттока может быть обусловлено и изменением архитектоники полости носа, особенно среднего носового хода и латеральной стенки полости носа.
При острых гнойных синуситах (особенно гайморитах) н связи с изменением вязкости секрета естественные пути оттока из околоносовых пазух также нарушаются, что приводит к сбрасыванию отделяемого к устью слуховой трубы.
Экссудативный средний отит начинается с образования вакуума и барабанной полости (hydrops ex vacuo). В результате дисфункции слуховой трубы кислород всасывается, давление в барабанной полости падает и, как следствие, появляется транссудат. Впоследствии количество бокаловидных клеток увеличивается, в слизистой оболочке барабанной полости формируются слизистые железы, что ведёт к повышению объёма секрета. Последний легко удалим из всех отделов через тимпаностому. Высокая плотность бокаловидных клеток и слизистых желёз ведет к увеличению вязкости и плотности секрета, к переходу его в экссудат, который уже труднее или не представляется возможным эвакуировать через тимпаностому. На фиброзной стадии в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы: бокаловидные клетки и секреторные железы подвергаются дегенерации, продукция слизи снижается, затем прекращается полностью, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Преобладание в экссудате форменных элементов ведёт к развитию адгезивного процесса, а увеличение бесформенных - к развитию тимпано-склероза.
Безусловно, воспалительная и аллергическая патология верхних дыхательных путей, изменения местного и общего иммунитета влияют на развитие заболевания и играют большую роль в развитии рецидивирующей формы хронического экссудативного среднего отита.
Пусковой механизм, как было упомянуто выше, - дисфункция слуховой трубы, которая может быть обусловлена механической обструкцией её глоточного устья. Чаще это происходит при гипертрофии глоточной миндалины, юношеской ангиофиброме. Обструкция возникает и при воспалении слизистой оболочки слуховой трубы, провоцируемом бактериальной и вирусной инфекцией верхних дыхательных путей и сопровождающимся вторичным отёком.
, , , , ,
Симптомы экссудативного среднего отита
Малосимптомное течение экссудативного среднего отита - причина позднего установления диагноза, особенно у детей раннего возраста. Заболеванию чаще предшествует патология верхних дыхательных путей (острая или хроническая). Характерно снижение слуха.
, , , ,
Формы
В настоящее время зкссудативный средний отит по длительности заболевании подразделяют на три формы
- острый (до 3 недель);
- подострый (3-8 недель);
- хронический (более 8 недель).
Учитывая трудности определения начала заболевания у детей дошкольного возраста, а также идентичность тактики лечения при острой и подострой формах зкссудативного среднего отита, считают целесообразным выделять только две формы - острую и хроническую.
В соответствии с патогенезом заболевания приняты различные классификации его стадий. М. Tos (1976) выделяет три периода развития зкссудативного среднего отита:
- первичная или стадия начальных метапластических изменений слизистой оболочки (на фоне функциональной окклюзии слуховой трубы);
- секреторная (повышение активности бокаловидных клеток и метаплазия эпителия):
- дегенеративная (уменьшение секреции и развитие адгезивного процесса в барабанной полости).
О.В. Стратиева и соавт. (1998) выделяют четыре стадии зкссудативного среднего отита:
- начальная экссудативная (начального катарального воспаления);
- выраженная секреторная; по характеру секрета подразделяют на:
- серозную;
- мукозную (мукоидную):
- серозно-мукозную (серозно-мукоидную);
- продуктивная секреторная (с преобладанием секреторного процесса);
- дегенеративно-секреторная (с преобладанием фиброзно-склеротического процесса);
по форме выделяют:
- фиброзно-мукоидную;
- фиброзно-кистозную;
- фиброзно-адгеэивную (склеротическую),
Дмитриевым Н.С. и соавт. (1996) предложен вариант, в основу которого положены аналогичные принципы (характер содержимого барабанной полости по физическим параметрам - вязкости, прозрачности, цвету, плотности), а отличие заключается в определении тактики лечения больных в зависимости от стадии заболевания. Патогенетически выделяют IV стадии течения:
- катаральную (до 1 мес);
- секреторную (1-12 мес);
- мукозную (12-24 мес);
- фиброзную (более 24 мес).
Лечебная тактика при I стадии зкссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей; в случае хирургического вмешательства через 1 мес. после операции производят аудиометрию и тимпанометрию. При сохранении тугоухости и регистрации тимпанограммы типа С проводят мероприятия по устранению дисфункции слуховой трубы. Своевременно начатая терапия на катаральной стадии приводит к быстрому излечению заболевания, которое в этом случае можно интерпретировать как тубоотит. В отсутствие терапии процесс переходит в следующую стадию.
Лечебная тактика при II стадии зкссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей (если не была выполнена ранее); мирингостомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки. Иптраоперационно верифицируют стадию зкссудативного среднего отита: на II стадии экссудат легко и полностью удалим из барабанной полости через мирингостомическое отверстие.
Лечебная тактика при III стадии зкссудативного среднего отита: одномоментная с шунтированием санация верхних дыхательных путей (если не была осуществлена ранее); тимпаностомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки, тимпанотомии с ревизией барабанной полости, отмыванием и удалением густого эксудата из всех отделов барабанной полости. Показания к одномоментной тимпанотомии - невозможность удаления густого эксудата через тимпаностому.
Лечебная тактика при IV стадии экссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей (если не была проведена ранее): тимпаностомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки; одномоментная тимпанотомия с удалением тимпаносклеротических очагов; мобилизация цепи слуховых косточек.
Данная классификация - алгоритм диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
, , , , , , , , ,
Диагностика экссудативного среднего отита
Ранняя диагностика возможна у детей старше 6 лет. В этом возрасте (и старше) вероятны жалобы на заложенность уха, флюктуацию слуха. Болевые ощущения отмечаются редко, кратковременные.
Физикальное обследование
При осмотре цвет барабанной перепонки вариабелен - от белесоватого, розового до цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута, световой конус деформирован, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки при экссудативном среднем отите резко ограничена, что довольно легко определить с помощью пневматической воронки Зиглс. Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса.
При отоскопии на катаральной стадии выявляют втяжение и ограничение подвижности барабанной перепонки, изменение её цвета (от мутного до розового), укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не виден, одна ко длительное отрицательное давление из-за нарушения аэрации полости создаёт условия для появления содержимого в виде транссудата из сосудов слизистой оболочки носа.
При отоскопии на секреторной стадии выявляют утолщение барабанной перепонки, изменение её цвета (до синюшного), втяжение в верхних и выбухание в нижних отделах, что считают косвенным признаком наличия экссудата и барабанной полости. В слизистой оболочке появляются и нарастают метапластические изменения в виде увеличения количества секреторных желёз и бокаловидных клеток, что приводит к образованию и накоплению слизистого экссудата, а барабанной полости.
Для мукозной стадии характерно стойкое снижение слуха. При отоскопии выявляют резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, её полную неподвижность, утолщение, цианоз и выбухание в нижних квадрантах. Содержимое барабанной полости становится густым и вязким, что сопровождается ограничением подвижности цепи слуховых косточек.
При отоскопии на фиброзной стадии барабанная перепонка истончена, aтрофична, бледного цвета. Длительное течение экссудативного среднего отита приводит к формированию рубцов и ателектазов, очагов мирингосклероза.
, , , , ,
Инструментальные исследования
Основополагающий диагностический приём - тимпанометрия. При анализе тимпанограмм используют классификацию В. Jerger. В отсутствие патологии среднего уха в нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальную податливость барабанном перепонки регистрируют при создании в наружном слуховом проходе давления, равного атмосферному (принимают за исходное). Полученная кривая соответствует тимпанограмме типа А.
При дисфункции слуховой трубы в среднем ухе давление отрицательное. Максимальной податливости барабанной перепонки достигают при создании и наружном слуховом проходе отрицательного давления, равного таковому в барабанной полости. Тимпанограмма в такой ситуации сохраняет нормальную конфигурацию, но её пик смещается в сторону отрицательного давления, что соответствуй тимпанограмме типа С. При наличии экссудата в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменении податливости. Тимпанограмма представлена ровной либо горизонтально восходя щей в сторону отрицательного давления линией и соответствует типу В.
При диагностике экссудативного среднего отита учитывают данные тональной пороговой аудиометрии. Снижение слуховой функции у больных развивается по индуктивному типу, пороги восприятия звука лежат в пределах 15-40 Дб. Нарушение слуха носит флюктуирующий характер, поэтому при динамическом наблюдении больного экссудативным средним отитом необходимо повторное исследование слуха. Характер кривой воздушного проведения на аудиограмме зависит от количества экссудата в барабанной полости, его вязкости и величины интратимпанального давления.
При тональной пороговой аудиометрии на катаральной стадии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, костного - остаются нормальными Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы соответствует тимпанограмме типа С с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод.ст. При наличии транссудата определяют тимпаиограмму типа В, чаще занимающую среднее положение между типами С и В: положительное колено повторяет тип С. отрицательное - тип В.
При тональной пороговой аудиометрии на секреторной стадии выявляют кондуктивную тугоухость I степени с повышением порогов воздушного звукопроведение до 20-30 Дб. Пороги костного звукопроведения остаются нормальными. При акустической импедансометрии можно получить тимпанограмму типа С с отрицательным давлением в барабанной полости свыше 200 мм водн.ст., однако чаще регистрируют тип В и отсутствие акустических рефлексов.
Для мукозной стадии характерно повышение порогов воздушного звукопроведения до 30-45 дБ при тональной пороговой аудиометрии. Б некоторых случаях пороги костного звукопроведения повышаются до 10-15 дБ в высокочастотном диапазоне, что свидетельствует о развитии вторичной НСТ, преимущественно за счёт блокады окон лабиринта вязким экссудатом. При акустической импедансометрии регистрируют тимпанограмму типа В и отсутствие акустических рефлексон на стороне поражения.
На фиброзной стадии прогрессирует смешанная форма тугоухости: пороги воздушного звукопроведения повышаются до 30-50 дБ, костного - до 15-20 дБ в высокочастотном диапазоне (4-8 кГц;). При импедансометрии регистрируют тимпанограмму типа В и отсутствие акустических рефлексов.
Следует обратить внимание на возможную корреляцию отоскопических признаков и типа тимпанограммы. Так, при втяжении барабанной перепонки, укорочении светового рефлекса, изменении цвета барабанной перепонки чаще регистрируют тип С. В отсутствие светового рефлекса, при утолщении и цианозе барабанной перепонки, выбухании ее в нижних квадрантах, просвечивании экссудата определяют тип В тимпанограммы.
При эндоскопии глоточного отверстия слуховой трубы можно обнаружить гипертрофический грануляционный обструктивный процесс, иногда в сочетании с гиперплазией нижних носовых раковин. Именно это исследование даёт наиболее полную информацию о причинах возникновения экссудативного среднего отита. С помощью эндоскопии удаётся выявить достаточно большое разнообразие патологических изменений в полости носа и носоглотке, приводящее к дисфункции слуховой трубы и поддерживающее течение заболевания. Исследование носоглотки необходимо проводить при рецидиве заболевания для уточнения причины возникновения экссудативного среднего отита и выработки адекватной лечебной тактики.
Рентгенологическое исследование височных костей в классических проекциях у больных экссудативным средним отитом малоинформативно и практически не используют.
КТ височных костей - высокоинформативный метод диагностики; её необходимо проводить при рецидиве экссудативного среднего отита, а также на III и IV стадиях заболевания (по классификации Н.С. Дмитриева). КТ височных костей позволяет получить достоверную информацию о воздушности всех полостей среднего уха, состоянии слизистой оболочки, окон лабиринта, цепи слуховых косточек, костного отдела слуховой трубы. При наличии патологического содержимого н полостях среднего уха - его локализацию и плотность.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику экссудативного среднего отита проводят с заболеваниями уха. сопровождающимися кондуктивной тугоухостью при интактной барабанной перепонке. Это могут быть:
- аномалии развития слуховых косточек, при которых иногда регистрируют тимпанограмму типа В, значительное повышение порогов воздушного звукопроведения (до 60 дБ), снижение слуха с рождения. Диагноз подтверждают окончательно после проведения мулътичастотной тимпанометрии;
- отосклероз, при котором отоскопическая картина соответствует норме, а при тимпанометрии регистрируют тимпанограмму типа А с уплощением тимпано-метрической кривой.
Иногда возникает необходимость дифференцировать экссудативиый средний отит с гломусной опухолью барабанной полости и разрывом цепи слуховых косточек. Диагноз опухоли подтверждают рентгенологическими данными, исчезновением шума при сдавлении сосудистого пучка на шее, а также пульсирующей картиной тимнанограмми. При разрыве цепи слуховых косточек регистрируют тимпанограмму типа Е.
Лечение экссудативного среднего отита
Тактика лечения больных экссудативным средним отитом: устранение причин, вызвавших нарушение функций слуховой трубы, а затем проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление слуховой функции и предотвращение стойких морфологических изменений в среднем ухе. При дисфункции слуховой трубы, вызванной патологией носа, околоносовых пазух и глотки, первым этапом в лечении должна быть санация верхних дыхательных путей.
Цель лечения - восстановление слуховой функции.
Показания к госпитализации
- Необходимость хирургического вмешательства.
- Невозможность проведения консервативного лечения в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение
Продувание слуховой трубы:
- катетеризация слуховой трубы;
- продувание по Политцеру;
- опыт Вальсальвы.
В лечении больных экссудативным средним отитом широко применяют физиотерапию - внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами, стероидными гормонами. Предпочитают эндауральный фонофорез ацетилцистеина (8-10 процедур на курс лечения на I-III стадиях), а также на сосцевидный отросток с гиалуронидазой (8-10 сеансов на курс лечения на II-IV стадиях).
Медикаментозное лечение
Во второй половине прошлого столетия было доказано, что воспаление в среднем ухе при экесудативном среднем отите в 50% случаев носит асептический характер. Остальную часть составили больные, у которых из эксудата высеяли Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, поэтому, как правило, проводят антибактериальную терапию. Используют антибиотики того же ряда, что и при лечении острого среднего отита (амоксициллин + кланулановая кислота, макролиды). Однако вопрос включения в схему терапии экссудативного среднего отита антибиотиков остается дискутабельным. Их эффект составляет всего 15%, прием в сочетании с таблетированными глюкокортикоидами (н течение 7-14 дней) повышая результат терапии только до 25%. Тем не менее большинство зарубежных исследователей применение антибиотиков считают оправданным. Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин, хифенадин), особенно в сочетании с антибиотиками, тормозят формирование вакцинального иммунитета и подавляют неспецифическую антиинфекционную резистентность. Многие авторы для лечения острой стадии рекомендуют противовоспалительную (фенспирид), противоотёчную, неспецифическую комплексную гипосенсибилизирующую терапию, использование сосудосуживающих средств. Детям с IV стадией экссудативного среднего отита параллельно с физиотерапевтическим лечением вводят гиалуронидазу по 32 ЕД в течение 10-12 дней. В повседневной практике широко применяют муколитики в виде порошков, сиропов и таблеток (ацетилцистеин, карбоцистеин) для разжижения экссудата в среднем ухе. Курс лечения составляет 10-14 дней.
Непременное условие консервативной терапии экссудативного среднего отита - оценка результатов непосредственного лечения и контроль через 1 месяц. Для этого проводят пороговую аудиометрию и акустическую импедансометрию.
Хирургическое лечение
В случае неэффективности консервативной терапии больным хроническим экссудативным средним отитом проводят хирургическое лечение, цель которого - удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания, Отохирургическое вмешательство производят только после или во время санации верхних дыхательных путей.
Миринготомия
Преимущества методики:
- быстрое выравнивание тимпанального давления;
- скорая эвакуация экссудата.
Недостатки:
- невозможность удаления густого экссудата;
- быстрое закрытие миринготомического отверстия;
- высокая частота рецидивов (до 50%).
В связи с вышеперечисленным, метод считают временной лечебной процедурой. Показание - экссудативный средний отит в стадии при выполнении хирургического вмешательства, направленного на санацию верхних дыхательных путей. Тимпанопункция имеет аналогичные миринготомии недостатки. Применение методов необходимо прекращать ввиду их неэффективности и высокого риска осложнений (травма слуховых косточек, окон лабиринта).
Тимпакостомня с введением вентиляционной трубки
Впервые идея тимпаностомии была выдвинута П. Политцером и Делби в XIX в., но только А. Армстронг внедрил шунтирование в 1954 г. Он использовал прямую копьевидную полиэтиленовую трубку диаметром 1.5 мм, оставив её на З нед у больного с неразрешающимся после консервативной терапии и миринготомии экссудативным средним отитом. В дальнейшем отиатры усовершенствовали дизайн вентиляционных трубок, использовали лучшие материалы для их изготовления (тефлон, силикон, силастик, сталь, позолоченное серебро и титан). Клинические исследования, однако, не выявили значимых отличий в эффективности лечения при использовании разных материалов. Дизайн трубок зависел от задач лечения. На начальных стадиях применяли трубки для непродолжительной вентиляции (6-12 нед) А. Армстронга, М. Шепарда. А. Рейтера-Боббина. Пациенты, леченные с применением этих трубок (так называемых shot-term-трубок), которым показана повторная тимпаностомия - кандидаты на операцию с использованием трубок длительного ношения (так называемые long-term-трубок) К. Леопольда. В. Мак-Кейба. В эту группу больных также входят дети с черепно-лицевыми аномалиями, фарингеальными опухолями после палаторезекции или облучения.
В настоящее время long-term-трубки выполняют из силастика с большим медиальным фланцем и гибкими килями для более легкого введения (J. Реr-lee, Т-образная, из серебра и золота, титана). Спонтанное выпадение long-term-трубок проиходит крайне редко (для модификации Реr-lee - в 5% случаев), длительность ношения до 33-51 нед. Частота выпадения зависит от скорости миграции эпителия барабанной перепонки. Многие отохирурги отдают предпочтение тимпаностомии в нередненижнем квадранте, в то время как К. Leopold с соавт. отметили, что трубки модификации Shepard предпочтительнее вводить в передненерхний квадрант, типа Renter-Bobbin - в передненижннй. И.Б. Солдатов (1984) предлагает шунтировать барабанную полость через разрез кожи наружного слухового прохода на ограниченном участке его задненижней стенки путём отсепаровки её вместе с барабанной перепонкой, устанавливая полиэтиленовую трубку через этот доступ. Некоторые Отечественные авторы формируют мирингостомическое отверстие в задненижнем квадранте барабанной перепонки с помощью энергии углекислого лазера. По их мнению, отверстие, постепенно уменьшаясь в размере полностью закрывается через 1,5-2 мес без признаков грубого рубцевания. Также для мнринготомии применяют низкочастотный ультразвук, под действие которого происходит биологическая коагуляция краёв разреза, в результате чего практически отсутствует кровотечение, уменьшается вероятность инфицирования.
Миринготомия с введением вентиляционной трубки в передненерхнем квадранте
Оборудование: операционный микроскоп, ушные воронки, прямая и изогнутые микроиглы, микрораспатор, микрофорцепт, микронаконечники к отсосу диаметром 0,6:1,0 и 2,2 мм. Операцию выполняют у детей под общим обезболиванием у взрослых - под местным.
Операционное поле (околоушное пространство, ушная раковина и наружный слуховой проход) обрабатывают по общепринятым правилам. Изогнутой иглой рассекают эпидермис впереди рукоятки в передневерхнем квадранте барабанной перепонки, отслаивают от среднего слоя. Циркулярные волокна барабанной перепонки рассекают, а радиальные - раздвигают микроиглой. При правильном соблюдении этих условий миринготомическое отверстие приобретает форму, размеры которого корректируют микрораспатором в соответствии с калибром вентиляционной трубки.
После мнринготомии отсосом удаляют экссудат из барабанной полости: жидкую составляющую - без затруднений в полном объёме; вязкую - посредством разжижения введением в барабанную полость растворов ферментов и муколитиков (трипсин/химотрипсин, ацетилцистеин). Иногда необходимо неоднократно проводить эту манипуляцию до полного удаления экссудата из всех отделов барабанной полости. При наличии мукоидного, не поддающегося эвакуации экссудата устанавливают вентиляционную трубку.
Трубку берут микфощипцами за фланец, подводят к миринготомическому отверстию под углом, а край второго фланца вставляют в просвет мирингостомы. Микрощипцы удаляют из наружного слухового прохода, и изогнутой микроиглой, нажимая на цилиндрическую часть трубки на границе со вторым фланцем, находящимся снаружи барабанной перепонки, её фиксируют в миринготомическом отверстии. После процедуры промывают полость 0,1% раствором дексаметазона, вводят 0,5 мл его шприцем: в наружном слуховом проходе повышают давление с помощью резиновой груши. При свободном прохождении раствора в носоглотку операцию заканчивают. При непроходимости слуховой трубы отсасывают лекарственное средство и вводят сосудосуживающие препараты; давление в наружном слуховом проходе вновь повышают с помощью резиновой груши. Такие манипуляции повторяют до достижения проходимости слуховой трубы. При такой технике не происходит самопроизвольного несвоевременного вынадения трубки благодаря её плотному облеганию между фланцами радиальными волокнами среднего слоя барабанной перепонки.
Установлением дренажа в передневерхний отдел барабанной перепонки удаётся не только достигнуть оптимальной вентиляции барабанной полости, но и набежать возможной травмы цепи слуховых косточек, что возможно при фиксации трубки в задневерхнем квадранте. Кроме того, при таком варианте введения ниже риск развития осложнений в виде ателектаза и мирингосклероза, а сама трубка оказывает минимальное влияние на звукопроведение. Вентиляционную трубку удаляют по показаниям в различные сроки, в зависимости от восстановления проходимости слуховой трубы по результатам тимпанометрии.
Локализация мирингостомического разреза может быть различной: 53% оториноларингологов накладывают тимпаностому в задненижнем квадранте, 38% - в передненижнем. 5% - в передневерхнем и 4% - в задневерхнем квадранте. Последний вариант противопоказан из-за высокой вероятности травмы слуховых косточек, формирования ретракционного кармана или перфорации в этой зоне, которая ведёт к развитию наиболее выраженной тугоухости. Нижние квадранты предпочтительнее для наложения тимпаностомы в виду меньшего риска травмы промонториальной стенки. В случаях генерализованного ателектаза единственно возможное место введения вентиляционной трубки - передневерхний квадрант.
Шунтирование барабанной полости при экссудативном среднем отите высокоэффективно в плане удаления экссудата, улучшения слуха и профилактики рецидива только на II (серозной) стадии (по классификации Н.С. Дмитриева н соавт.) при условии диспансерного наблюдения в течение 2 лет.
Тимпанотомия
После наложения тимпаностомы в передневерхнем квадранте барабанной перепонки делают инъекцию раствором лидокаинз 1% на границе эадневерхней стенки наружного слухового прохода с целью облегчения отсепаровки меатотимпанального лоскута. Тяпочным ножом под увеличением операционного микроскопа разрезают кожу наружного слухового прохода, отступив на 2 мм от барабанного кольца по задневерхней стенке в направлении от 12 до 6 ч по схеме циферблата. Микрораспатором отсепаровывают меаталькый лоскут, изогнутой иглой выделяют барабанное кольцо с перепонкой. Весь полученный комплекс отводят кпереди до достижения хорошего обозрения окон лабиринта, промонториальной стенки и слуховых косточек; доступа к гипотимпануму и надбарабанному углублению. Экссудат удаляют отсосом, барабанную полость промывают ацетилцистеином (или ферментом), после чего вновь эвакуируют отделяемое. Особое внимание уделяют надбарабанному углублению и расположенному в нём на ковально-молоточковому сочленению, так как именно в этом месте часто наблюдают муфтообразное отложение оформленного экссудата. По окончании манипуляции барабанную полость промывают раствором дексаметазона. меатотимпанальный лоскут укладывают на место и фиксируют полоской резины от хирургической перчатки.
Дальнейшее ведение
В случае установления вентиляционной трубки больного предупреждают о необходимости предохранения оперированного уха от попадания воды. После её удаления информируют о возможности рецидива экссудативного среднего отита и необходимости визита к сурдологу-оториноларингологу после любого эпизода воспалительного заболевания носа и верхних дыхательных путей.
Аудиологический контроль проводят через месяц после хирургического лечения (отоскопия, отомикроскопия, при показаниях - оценка проходимости слуховой трубы). При нормализации остроты слуха и функции слуховой трубы через 2-3 мес. вентиляционную трубку удаляют.
После проведённого лечения необходимо длительное, тщательное и грамотное диспансерное наблюдение оториноларингологом и сурдологом, поскольку заболевание склонно к рецидивиронанию. Представляется рациональным дифференцировать характер наблюдения за больными соответственно установленной стадии экссудативного среднего отита.
В случае І стадии, после первого этапа лечения и при II стадии первый осмотр с аудиометрическим контролем следует проводить через 1 месяц после санации верхних дыхательных путей. Среди особенностей у детей можно отметить появление пятна полулунной формы в передних квадрантах барабанной перепонки и регистрацию тимпаиограммы типа С при акустической импедансометрии. Наблюдение за детьми в дальнейшем следует осуществлять один раз в 3 месяца в течение 2 лет.
После проведённого шунтирования барабанной полости первый осмотр больного следует осуществлять также через 1 месяц после выписки из стационара. Из показателей отоскопии следует обратить внимание на степень инфильтрации барабанной перепонки и её цвет. По результатам тимпанометрии в режиме исследования проходимости слуховой трубы можно судить о степени её восстановления. В дальнейшем аудиологический контроль осуществляют один раз в 3 месяца в течение 2 лет.
На местах введения вентиляционных трубок у больных со II и III стадиями эксудативного среднего отита возможно появление мирингосклероза.
При отоскопии у вольных с IV стадией экссудативного среднего отита можно ожидать появления ателектазов барабанной перепонки, перфораций, вторичной НСТ. При наличии этих осложнений следует проводить курсы рассасывающей, сиимулирующей и улучшающей микроциркуляцию терапии: инъекции гиалуронидазы, ФиБС, стекловидного тела внутримышечно в возрастной дозе, фонофорез с гиалуронидазой эндаурально (10 процедур).
При всех стадиях излеченного экссудативного среднего отита больного или его родителей предупреждают об обязательном аудиологическом контроле после эпизодов длительного ринита любой этиологии или воспаления среднего уха, так как эти состояния могут спровоцировать обострение заболевания, несвоевременная диагностика которого приводит к развитию более тяжёлой стадии.
В случаях рецидива заболевания перед повторным хирургическим вмешательством рекомендуют провести КТ височных костей с целью оценки состояния слуховой трубы, верификации наличия экссудата во всех полостях среднего уха, сохранности цепи слуховых косточек, исключения рубцового процесса барабанной полости.
Примерные сроки нетрудоспособности зависят от стадии течения заболевания и составляют 6-18 дней.
Прогноз
Динамика в I стадии заболевания и адекватное лечение приводят к полному излечению пациентов. Первичная диагностика экссудативного среднего отита во II и последующих стадиях и, как следствие, запоздалое начало терапии ведут к проградиентному увеличению числа неблагоприятных исходов. Отрицательное давление, перестройка слизистой оболочки в барабанной полости обусловливают изменения структуры как барабанной перепонки, так и слизистой оболочки. Первичные их изменения создают предпосылки к развитию ретракций и аттелектаза, мукозита, иммобилизации цепи слуховых косточек, блокаде лабиринтных окон.
- Ателектаз - втяжение барабанной перепонки вследствие длительной дисфункции слуховой трубы.
- Атрофия - истончение барабанной перепонки, сопровождающееся ослаблением или прекращением её функции вследствие перенесённого воспаления.
- Мирингосклероз - наиболее частый исход течения экссудативного среднего, отита: характеризуется наличием белых образований барабанной перепонки, расположенных между эпидермисом и слизистой оболочкой последней, развивающийся вследствие организации экссудата в фиброзном слое. При хирургическом лечении очаги легко отслоить от слизистой оболочки и эпидермиса без выделения крови.
- Ретракция барабанной перепонки. Появляется вследствие длительного отрицательного давления в барабанной полости, может локализоваться как в ненатянутой части (panflaccida), так и в натянутой (pars tensa), быть ограниченной и диффузной. Атрофичная и втянутая барабанная перепонка провисает. Ретракция предшествует формированию ретракционного кармана.
- Перфорация барабанной перепонки.
- Адгезивный средний отит. Характеризуется рубцеванием барабанной перепонки и пролиферацией фиброзной ткани в барабанной полости, иммобилизацией цепи слуховых косточек, что ведёт к атрофическим изменениям в последних, вплоть до некроза длинного отростка наковальни.
- Тимпаносклероз - образование тимпаносклеротических очагов в барабанной полости. Чаще располагаются в эпитимпануме. вокруг слуховых косточек и в нише окна преддверия. При хирургическом вмешательстве тимпано-склеротические очаги отслаиваются от окружающих тканей без выделения крови.
- Тугоухость. Проявляется кондуктивной, смешанной и нейросенсорной формами. Кондуктивная и смешанная, как правило, обусловлены иммобилизацией цепи слуховых косточек рубцами и тимпаносклеротическими очагами. HCT - следствие интоксикации внутреннего уха и блокады окон лабиринта,
Перечисленные осложнения могут быть изолированными или в различных сочетаниях.
Создание алгоритма лечения больных в зависимости от стадии экссудативного среднего отита позволило достигать восстановления слуховой функции у большинства больных. В то же время наблюдения за детьми с экссудативным средним отитом в течение 15 лет показали, что у 18-34% больных развиваются рецидивы. Среди наиболее значимых причин отмечают сохранение проявлений хронического заболевания слизистой оболочки полости носа и позднее начало лечения.
, , , , ,
Важно знать!
Обзорные рентгенограммы черепа не дают полного представления о состоянии височной кости. В связи с этим специалисты в области лучевой диагностики используют главным образом прицельные снимки и рентгеновские компьютерные или магнитно-резонансные томограммы.
Основным отличием от острого отита среднего уха является отсутствие болевого синдрома и инфекционного воспаления. Экссудативный отит в большинстве случаев является осложнением неадекватно или несвоевременно пролеченной катаральной формы заболевания. В свою очередь экссудативная форма переходит в гнойную если лечение отсутствует или проведено неправильно.
Больше подвержены риску развития заболевания дети различного возраста, это связано с повышенной уязвимостью детского слухового анализатора. По данным статистики это широко распространенное заболевание является основной причиной развития детской тугоухости, возникновение этой патологии происходит практически в 80% случаев. У взрослых заболевание встречается значительно реже и практически не приводит к стойким нарушениям слуха.
Причины развития заболевания и его виды
В норме в полости среднего уха синтезируется некоторое количество экссудата, который удаляется из нее физиологическим путем. При нарушении оттока серозной жидкости и развиваются симптомы экссудативного отита. Все причины, вызывающие появление этого заболевания, можно разделить на общие и местные (локальные).
К общим причинам развития патологии можно отнести:
- снижение активности иммунитета вследствие различных хронических заболеваний;
- развитие аллергических реакций;
- острые и длительно текущие заболевания инфекционной природы – аденовирусная инфекция, синуситы, катаральный отит;
- проживание в экологически неблагоприятном районе;
- низкий уровень жизненных условий.
Локальные причины заключаются в нарушении проходимости евстахиевых труб, которая может быть вызвана:
- механической закупоркой слуховых проходов инородным предметом – у взрослых не встречается (в основном это причина нарушения проходимости у детей до 3 лет);
- врожденные или приобретенные аномалии анатомического строения – расщепление верхнего неба, искривление перегородки носа, увеличенный размер носовых раковин, в этом случае требуется оперативное лечение патологии;
- травма среднего уха, включая баротравмы у летчиков и аквалангистов;
- разрастание тканей глоточных миндалин, которое происходит в основном из-за текущего в ней вялого воспалительного процесса.
Виды экссудативного отита
Специалисты выделяют три формы заболевания:
- Острый – заболевание длительность течения которого не превышает трех недель называется острым отитом.
- Подострый – с 3 по 8 неделю, промежуточная форма, в большинстве случаев не встречающаяся в клинической практике.
- Хронический – если с момента начала заболевания прошло 8 недель и более, говорят о хроническом отите.
Клинические проявления патологии
Из-за смазанной клинической картины, отсутствия ярких проявлений (повышения температуры, боли, симптомов интоксикации) заболевание как правило обнаруживается случайно при прохождении осмотра или обращении по поводу другой патологии.
Существуют симптомы, при появлении которых необходимо обратиться к врачу для исключения развития этого заболевания.
К таким проявлениям можно отнести:
- в ушах появляются звуки напоминающие плеск или переливание воды;
- аутофония – человек слышит эхо собственного голоса;
- снижается слышимость своего голоса при разговоре;
- понижение слуха, постоянная заложенность ушей;
- нарушение носового дыхания.
Легче диагностировать и начать лечение заболевания у взрослых, потому что дети редко обращают внимание родителей на отклонения от нормы, если они не вызывают боли или сильного дискомфорта. Мама должна насторожиться если у ребенка хронически заложен нос или ему удобнее дышать ртом; ребенок замолкает и начинает прислушиваться во время того, как он говорит; отмечаются нарушения слуха, эти симптомы могут свидетельствовать о развитии экссудативного отита.
Острый отит имеет те же симптомы, что и хронический, отличается лишь длительность течения процесса. Если лечение отита начато пока он острый у пациента больше шансов выздороветь без ущерба слуховому аппарату.
Особенности диагностики и лечения заболевания
Если симптомы заболевания указывают на развитие экссудативного отита среднего уха, для того чтобы назначить правильное лечение, необходимо подтверждение диагноза, для чего проводится:
- оценка вентиляционных функций евстахиевой трубы;
- обследование методом акустической турбосонометрии;
- определение подвижности барабанной перепонки;
- эндоскопическое обследование;
- рентгенография.
Основные направления лечения патологии
Лечение отита в первую очередь должно быть направлено на устранение причин, повлекших за собой застой серозного экссудата в полости среднего уха. Затем проводится предотвращение дальнейшего развития воспаления и по возможности восстановление функционирования слухового анализатора в полном объеме.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение подбирается исходя из выраженности клинических признаков болезни, стадии ее течения и индивидуальных особенностей организма пациента.
Чаще всего для купирования воспалительного процесса назначаются препараты следующих групп:
- Нестероидные противовоспалительные средства – ушные капли (отипакс или отинум), при повышении температур р результате присоединения вторичной инфекции можно принимать парацетамол, эффералган или мефенаминовую кислоту.
- Препараты, которые разжижают экссудат и облегчают его выход (муколитики) – наиболее эффективны АЦЦ и карбоцистеин, курс приема не менее 14 дней.
- Необходимо дополнить лечение гипоаллергенными средствами, которые значительно снизят вероятность развития аллергической реакции на принимаемые препараты (особенно это актуально у детей) .
- Для устранения насморка на протяжении 5-7 дней проводят лечение назальными каплями отривин.
- Антибиотикотерапия при экссудативном отите назначается только в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции, чаще всего применяется амоксициллин, а также капли в уши (ципромед, нормакс или отофа).
Физиотерапевтические процедуры
Лечение физиотерапевтическими методами помогает восстановить проходимость слуховой трубы при наличии вялотекущего воспалительного процесса и усиливает действие медикаментозной терапии.
При экссудативном отте используются следующие методики:
- ультразвук;
- электрофорез с препаратами лидазы;
- лазерная терапия;
- пневмомассаж;
- лечение диадинамическими токами;
- магнитотерапия.
Хирургические методы
Лечение экссудативного отита среднего уха невозможно без устранения причин непроходимости евстахиевых труб, иногда для этого требуется применять оперативные методы, к которым относятся:
- при необходимости проводится хирургическое выравнивание носовой перегородки или удаление миндалин – тозиллэктомия;
- однократное удаление экссудата из полости уха можно провести при помощи миринготомии или тимпанопункции;
- тимпанотомия служит для длительного выведения серозной жидкости, барабанная перепонка рассекается и в отверстие на 2-4 недели устанавливается полиэтиленовая трубочка;
- шунтирование – после рассечения барабанной перепонки устанавливается шунта, на протяжении 3-4 месяцев он используется для аэрации полости уха и введения лекарственных препаратов.
Действенных методов предотвращающих развитие отита в детском ил взрослом возрасте не существует. Для того чтобы снизить риск возникновения патологии врачи рекомендуют своевременно лечить все воспалительные заболевания носовой полости, горла и ушей.
Полезное видео об отите
- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой