Обезболивание: Перидуральная анестезия. Спинальная и эпидуральная (перидуральная) анестезия - в чем разница? Применение, противопоказания, возможные осложнения
Перидуральной анастезией называется обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком. Синонимами перидуральной анестезии является экстрадуральная, парадуральная анальгезия. Многие авторы выделяют эпидуральную анестезию, которая по существу является также перидуральной, так как обезболивающий раствор вводится между листками твердой мозговой оболочки. Однако место и методика пункции, как и положение больного во время нее отличают, эпидуральную анестезию от перидуральной.
Перидуральная анестезия, обладая положительными качествами спинномозговой анестезии, лишена многих ее недостатков, что способствует ее более широкому распространению.
Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахноидальным пространством. Этим объясняется значительно меньшая опасность перидуральной анестезии. Однако жировая клетчатка этого пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и через нее оказывается связанной с клетчаткой, расположенной около позвоночника. Введенный в перидуральное пространство обезболивающий раствор, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинальных нервов, межпозвонковые узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы симпатического пограничного ствола. Это обстоятельство позволило В. Е. Левиту (1954) считать периду-ральную анестезию по существу паравертебральной, отличающейся от нее тем, что обезболивание достигается посредством лишь одного вкола иглы. Обезболивающий раствор не проникает в полость черепа, не омывает спинной мозг, как при спинномозговой (субдуральной) анестезии. Обезболивание происходит на ограниченном числе сегментов, необходимых для данного оперативного вмешательства, и наступает значительно позже, чем при спинальной анестезии, не ранее 30-40 мин после введения обезболивающего раствора. Для того чтобы анестетик проник через покрывающую корешки твердую мозговую оболочку, необходимо время.
Техника перидуральной анестезии включает ряд общих со спинномозговым обезболиванием методических приемов, имея в то же время и существенные особенности. Прежде всего, учитывая сегментарный характер достигаемого при перидуральном введении анестетика обезболивания, следует определить уровень пункции в зависимости от области и органа, подлежащего операции (см. таблицу).
Таблица 1. Уровень пункции при перидуральной анестезии в зависимости от области операции (по С. А. Гешелину)
Во время пункции больной сидит или лежит на боку. Учитывая значение силы тяжести в распространении анестетика и вследствие этого более полное обезболивание органов и тканей, расположенных на стороне, на которой лежит больной, С. А. Гешелин дает следующие рекомендации. При операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком более целесообразно проводить обезболивание в положении больного на правом боку. При оперативных вмешательствах на селезенке, сигмовидной кишке, левом легком больного для анестезии укладывают на левый бок.
Спина больного согнута, как и при спинномозговой пункции. Кожу обрабатывают эфиром и спиртом, но не раствором йода. Делают анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции. При проведении иглы в перидуральное пространство всегда нужно помнить об опасности прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и проникновения всей дозы обезболивающего раствора в субдуральное пространство, что чревато тяжелейшими осложнениями. Во избежание этих осложнений иглу проводят со шприцем, содержащим изотонический раствор хлорида натрия. Продвижение иглы осуществляется давлением на поршень: при проникновении через плотные ткани межостистых связок изотонический раствор не вытекает и лишь передает давление поршня на шприц и иглу, способствуя ее продвижению. Как только острие иглы проникло в перидуральное пространство, изотонический раствор свободно поступает в него, сопротивление движению поршня исчезает, ощущается как бы «провал» иглы. Поскольку необходимо точно определить положение конца иглы в перидуральном пространстве, рекомендуется многократная проверка правильности пункции. По А. И. Звереву, следует руководствоваться следующими признаками: внезапное прекращение сопротивления тканей при перфорации желтой связки; отсутствие свободного выделения спинномозговой жидкости из павильона иглы и при попытках аспирации шприцем; прекращение сопротивления движению поршня шприца при введении изотонического раствора в момент продвижения иглы; определение отрицательного давления при подключении к игле водяного манометра. Все эти признаки позволяют убедиться в правильном положении кончика иглы - в перидуральном пространстве.
Полнота и безопасность перидуральной анестезии зависят от точности попадания иглой в перидуральное пространство. Место конца иглы определяют специальными методами. Так, N. Sharrock (1978) предлагает соединять пункционную иглу с манометром: по колебаниям давления можно точно определить местонахождение конца иглы в перидуральном пространстве, в дальнейшем достигалась хорошая анестезия. Этот способ оказался особенно ценным у пожилых больных, с дегенеративными процессами в связках между остистыми отростками позвонков и образованием полостей. Попадание конца иглы в эту полость создает ощущение потери сопротивления, аналогичное таковому при проникновении в перидуральное пространство. Манометрический контроль позволяет избежать ошибки или исправить ее. Для предупреждения случайного прокола твердой мозговой оболочки при перидуральной анестезии V. Mullin и R. В. Sroeet (1979) предложили специальное устройство, состоящее из трехходового крана с присоединенными к нему шприцем и резиновым баллончиком, предварительно раздутым стерильным воздухом. При проколе связочного аппарата позвоночника игла с помощью крана соединяется с баллончиком и он сохраняется раздутым. При попадании кончика иглы в перидуральное пространство баллончик мгновенно сокращается, а выходящий из него воздух отодвигает твердую мозговую оболочку, препятствуя случайному ее проколу.
Убедившись при потягивании поршня в отсутствии поступления крови или спинномозговой жидкости, можно вводить обезболивающий раствор. При этом сначала медленно, по 1 мл/мин, вводят так называемую пробную дозу анестетика, допустимого для спинномозговой анестезии (3-5 мл 0,3% раствора дикаина). Затем выжидают 5 мин. Если по истечении этого времени не появилось никаких признаков обезболивания, то раствор попал точно в перидуральное пространство и можно ввести всю дозу - 20-30 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание и миорелаксация наступают обычно через 30-40 мин и длятся около 4 ч. Для продления обезболивания следует применять растворы с большой вязкостью (желатин, кровь, поливинилпирролидон).
Анестезия удлинялась, по мнению Е. Grundy и соавт. (1978), в положении больного на боку на стороне операции. Пункцию проводят между Lni.lv, вводят 20 мл 0,75% раствора лидокаина, после чего больной остается лежать на боку 15 мин. Оказалось, что анестезия на нижележащей половине туловища развивается на 4 мин раньше, распространяется на 2 позвоночных сегмента выше в краниальном направлении и сохраняется на 75 мин дольше, чем на вышележащей половине туловища.
Продлению перидуральной анестезии также способствует фракционное введение обезболивающего раствора через катетер, проведенный в перидуральное пространство через толстую пункционную иглу и затем фиксированный к коже. Однако этот способ требует строгого соблюдения асептики. М. Balaban (1976) и соавт. применяют катетеры из поливинилхлорида, стерилизованные в автоклаве. Авторы считают обязательным тщательное закрытие места расположения катетера на спине часто сменяемым стерильным материалом с регулярной проверкой стерильности в мазках и посевах. Они наблюдали больных с катетером в перидуральном пространстве от 24 до 312 ч без осложнений.
В странах Европы и Америки из всех видов местного обезболивания наиболее распространена перидуральная анестезия, главным образом длительная, с использованием сравнительно новых анестетиков и нередко их сочетаний. Так, F. Mauge и соавт. (1974) рекомендуют проводить перидуральную анальгезию при ортопедических операциях по следующей методике: спинномозговая пункция на уровне lm или LIHn специальной иглой, через которую проводят катетер в перидуральное пространство; по нему вводят 50-80 мл 0,5% раствора бупивакаи-на и 50 мл 1 % раствора лидокаина с адреналином (1:200 000); при необходимости продлить обезболивание смесь анестетиков вводят повторно. Такую же методику длительной перидуральной анестезии используют S. Linhares и соавт. (1975) при операциях на заднем проходе. Л. С. Харчев (1976) применял перидуральную анестезию при операциях на верхних конечностях по следующей методике: пункция перидурального пространства проводилась на уровне Сш-Т с последующим проведением катетера до третьего-четвертого шейных сегментов, через катетер вводили 3% раствор тримекаина по 10-12 мл/кг.
A. Lobera и соавт. (1975) рекомендуют длительную перидуральную анестезию при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях у больных с «полным желудком» (при экстренных операциях), дыхательной или сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом, тяжелыми нарушениями общего состояния в связи с одряхлением.
J. Crawford (1975) применял для длительной перидуральной анестезии при акушерских операциях новую систему постепенного непрерывного введения 0,375% раствора бупивакаина при помощи механического точно дозирующего насоса со скоростью 6-8 мл/ч после первоначального введения 10 мл. Автор считает, что для перидуральной анестезии существуют лишь два противопоказания: отказ роженицы и нарушения свертывающей системы крови. Это относится не только к гипокоагуля-ции - общепринятому противопоказанию к спинномозговой и эпидуральной анестезии, но и к гиперкоагуляции, так как известна повышенная частота послеоперационных тромбозов нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений после перидуральной анестезии. О преимуществе перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения по сравнению с общим обезболиванием говорят P. Belfrage и соавт. (1977), J. Dawning и соавт. (1979), J. Jullien и соавт. (1979) и др. J. Jullien (1979) подчеркивает ее целесообразность у рожениц с сахарным диабетом, кардиопатиями, клапанными пороками- сердца, бронхиальной астмой, патологическим ожирением, почечной недостаточностью, последствиями нарушения мозгового кровообращения. Автор использовал 2% раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина, вводя их через катетер, положение которого в перидуральном пространстве контролировали рентгенологически. Автор рекомендует вводить анестетик вместе с адреналином (1:200 000), который предупреждает распространение обезболивающих препаратов в оральном направлении. Об использовании длительной перидуральной анестезии в акушерской практике введением анестетика через катетер в перидуральном пространстве сообщают Л. П. Бакулева и соавт. (1977).
Наряду с вышеприведенными рекомендациями широкого использования перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения встречаются и возражения. Так, R. Jouppila и соавт. (1978) считают, что возможная при перидуральной анестезии гипотония может снизить плацентарный кровоток, что неблагоприятно подействует на неврологический статус новорожденного. Не исключены также проникновение местного анестетика через плаценту и его поглощение печенью плода . Указанные авторы вместе с тем поддерживают широкое использование перидуральной анастезии при гинекологических операциях.
F. Michelangeli и соавт. (1977) считают перидуральную анестезию методом выбора у пожилых людей при ортопедических и урологических операциях, при вмешательствах на периферических сосудах и в нижних отделах брюшной полости. Для обезболивания авторы используют 1 % раствор этидокаина или классическую смесь Мура, состоящую из 2% ксилокаина, 0,62% тетракаина и адреналина (1:200 000). Смесь вводят через полиэтиленовый катетер. Для уточнения места расположения конца катетера в эпидуральном пространстве авторы рекомендуют до начала анестезии вводить через катетер контрастное вещество - иодкармат метилглюкамина (3-5 мл) и производить эпидурографию. В эпидуральном пространстве должен располагаться конец катетера не длиннее 2,6 см.
У глубоких стариков при оперативном лечении переломов шейки бедра Е. Couderic и соавт. (1977) предпочитают перидуральную анестезию интубационно-му наркозу. Авторы проводили пункцию при положении больного на боку на стороне поражения, вводили 0,5% раствор бупивакаина, иногда сочетая его с 2% раствором лидокаина. Премедикацию проводили за 45 мин до анестезии (внутримышечно 100 мг гидроксазина и 0,5 мл атропина).
Непосредственно перед началом обезболивания внутривенно вводили 500-700 мл плазмозаменителей или раствора Рингера.
Показаниями к перидуральному обезболиванию, по мнению В. С. Щелкунова (1976), имеющего большой клинический опыт ее применения, включающий 4554 операции, в том числе на сердце, легких, крупных сосудах, желудке, селезенке, желчном пузыре и др., являются такие состояния, как ожирение, тяжелые сердечные и легочные заболевания, циркуляторная недостаточность, тяжелые метаболические нарушения, полный желудок, деформации верхних дыхательных путей, которые могут осложнить течение общей анестезии.
Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, тяжелый шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Относительные противопоказания: деформации или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, глубокая артериальная гипотония (тяжелая сердечнососудистая недостаточность), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, состояние после приема антикоагулянтов.
Осложнения при перидуральной анестезии встречаются значительно реже, чем при спинномозговом обезболивании. Существенным преимуществом перидуральной анестезии нужно считать отсутствие головной боли, часто возникающей после спинномозговой анестезии. Тяжелые осложнения обычно связаны с погрешностями в технике обезболивания, из которых самыми существенными являются повреждение твердой мозговой оболочки и субдуральное введение всей дозы анестетика, рассчитанной для перидуральной анестезии.
При низкой перидуральной анестезии не бывает таких грозных осложнений, как гипотония, коллапс, дыхательная недостаточность вплоть до остановки дыхания, свойственных спинномозговой анестезии. Это дало основания М. С. Александрову назвать «низкую» перидуральную анестезию при гинекологических операциях, «идеальным средством обезболивания», лишенным осложнений субдуральной анестезии. Однако при повышении уровня перидуральной анестезии начинают развиваться осложнения; их тяжесть и частота пропорциональны высоте места введения анестетика. Периферический коллапс может осложнить перидуральную анестезию, произведенную выше Lj . Паралич дыхания наблюдается чаше всего при высокой перидуральной анестезии на уровне Сш - Т, . Циркуляторные и респираторные нарушения возникают значительно позже, чем при субдуральном обезболивании, на 20-30-й минуте, и оказываются наиболее частыми причинами смерти. Профилактика и лечение этих осложнений описаны в разделе посвященном спинномозговому обезболиванию.
К большой осторожности при проведении перидуральной анестезии призывает Д. И. Даренский (1975) считая ее сложным видом анестезии, дающим тяжелые осложнения. К этому заключению автор пришел на основании опыта 710 перидуральных анестезий введением 20-25 мл 0,33% раствора дикаина и 25-30 мл 2% раствора тримекаина. Отмечено 32 тяжелых осложнения. Среди них остановка сердца - у 5 больных, апноэ - у 13, коллапс и остановка дыхания- у 9; параплегия, связанная с гематомиелией - у 2. У 41 больного отмечалась выраженная гипотония, граничащая с коллапсом. Умерли от осложнений 12 больных (1,7%), от остановки сердца - 7, от апноэ и коллапса - 4, от гепатомиелии, осложненной уросепсисом, - 1 больной. Частота осложнений зависела от уровня введения анестетика.
Е. А. Соколов и соавт. (1978) сообщают об осложнениях длительной перидуральной анестезии, проведенной у 506 больных в возрасте от 3 до 76 лет при операциях на легких и других органах грудной клетки. Осложнения наблюдались в 25,5%. Первое место среди осложнений занимает гипотония - 8,5%, в 2,2% граничащая с коллапсом, второе- тошнота и рвота- 7,5%, третье место - тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями и неудачами при пункции и катетеризации перидурального пространства. Они были связаны с широким распространением анестетика по перидуральному пространству с глубокой гипотонией и повреждением проводящих путей спинного мозга. Их наблюдали в 3,8% случаев. Для спасения больных проводили комплексные реанимационные мероприятия. Летальных исходов не было.
Г. Л. Феофилов и соавт. (1977) вводили 2% раствор тримекаина через катетер, установленный в перидуральном пространстве на уровне Тш-к- Двигательная перидуральная анестезия проводилась при операциях по поводу желчнокаменной болезни у 92 больных (холецистэктомии, холедохотомии с извлечением конкрементов и интраоперационной холангиографией). У всех больных отмечалось снижение артериального давления: на 5-15 мм рт. ст. у 82% больных, на 20-40 мм рт. ст. - у 13%, коллапс- у 5%. Развитие гипотонии авторы связывают с недостаточностью коры надпочечников, рекомендуя включать в систему лечебных мероприятий по восстановлению артериального давления экзогенные кортикостероиды. В контрольной группе при аналогичных операциях проводилось общее обезболивание и значительно повысился уровень оксикортикостероидов по сравнению с таковым у оперированных в условиях перидурального обезболивания.
По данным D. Moore и соавт. (1978), основанным на 11 080 наблюдениях перидуральной анестезии бупивакаином в США за 1968-1976 гг., наилучшим оказался 0,75% раствор с добавлением адреналина или без него. Анестезия наступала через 4-10 мин с момента введения, достигала максимума через 15-35 мин. Длительность обезболивания составляла 3%-5Уг ч. Из осложнений авторы отметили один случай тотального спинального блока и 15 наблюдений генерализованной токсической реакции, связанной у 13 больных с внутрисосудистым введением препарата и проявляющейся судорогами. Судорожные припадки, связанные с токсическим действием местных анестетиков, обычно купируются внутривенным введением диазепама .
В качестве профилактики тяжелых осложнений перидуральной анестезии , связанных со случайным, непредвиденным проколом твердой мозговой оболочки с попаданием анестезирующего раствора в субдуральное пространство, J. Bui lard (1978) рекомендует применять смесь 30 мл 0,5% раствора бупивакаина и 15 мл 10% раствора глюкозы. Относительная плотность этой смеси 1,016, т. е. выше, чем спинномозговой жидкости, поэтому риск высокого тотального спинального блока при случайной субарахноидальной инъекции значительно снижается. Следует иметь в виду и определенный процент неудач (до 10-15%), когда анестезия оказывается недостаточной или вообще не наступает. Это связано с тяжами или перемычками в перидуральном пространстве, мешающими распространению обезболивающего раствора (Левит В. С, 1954].
Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982
Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать J.SicardиF.Cathelin, которые независимо друг от друга в 1901 г. опубликовали результаты введения раствора кокаина черезhiatussacralis(каудальная анестезия). В том же годуTuffierпопытался выполнить эпидуральную анестезию в поясничном отделе, но потерпел неудачу. В 1906 г.G.Forestierуспешно решил эту задачу, применив предложенный им прием «утраты сопротивления» - (см. ниже). Однако, только благодаря многочисленным работам итальянского хирургаDogliottiв 30-х годах ХХ века эпидуральная анестезия завоевала заслуженную популярность. Следующими знаковыми событиями в развитии метода слало предложениеE.B.Yuohyв 1944 году специальной иглы для катетеризации иJ.A.Lee(1960) – маркированной иглы, позволяющей четко определять глубину ее введения.
В СССР первые эпидуральную анестезию выполнил Б.Н.Хольцов (1933). В дальнейшем в нашей стране этот метод обезболивания развивался слабо из-за отсутствия специального инструментария и дефицита амидных анестетиков. Авторы могут засвидетельствовать, что даже в 70-80-х годах наши хирурги, интересовавшиеся этим методом, вынуждены пользоваться самодельными иглами Туохи, а в качестве катетеров использовать изоляцию от телефонных проводов. Немаловажное значение сыграло так же директивное направление на выполнение всех операций только под местной инфильтрационной анестезией по методу А.В.Вишневского, господствовавшее в нашей стране до середины 70-х годов ХХ века и авторитет С.С.Юдина, являвшегося страстным пропагандистом спинномозговой анестезии.
Сущность метода состоит во введении местного анестетика в эпидуральное (перидуральное) клетчаточное пространство, расположенное между задней стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой. В эпидуральном пространстве располагаются задние корешки спинного мозга, вышедшие за пределы твердой мозговой оболочки. Контактируя с ними анестетик отключает болевую чувствительность при сохранении двигательных функций, обеспечиваемых передними корешками. При спинномозговой анестезии, в отличие от эпидуральной, блокируются как передние, так и задние корешки спинного мозга, за счет чего развивается анестезия и миоплегия.
Глубина эпидурального пространства у взрослых в поясничном отделе составляет 3-5 мм. Поскольку распространение анестетика в клетчаточном пространстве происходит хуже, чем в субарахноидальном пространстве при спинномозговой анестезии, приходится вводить большие количества анестетика (20 -30 мл на одно введение), иногда в несколько межпозвоночных промежутков.
Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии
Показания:
Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, гинекологические вмешательства, операции на нижних конечностях
Операции у больных с высоким анестезиологическим риском (ожирение, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболевания печени и почек, пожилой и старческий возраст, «полный желудок»).
Компонент сочетанного обезболивания, обеспечивающий блокаду болевой импульсации
Послеоперационное обезболивание
Обезболивание при тяжелых сочетанных травмах с переломами ребер, таза, костей нижних конечностей
Лечение пареза кишечника при перитоните, остром панкреатите
Борьба с хроническим болевым синдромом у онкологических больных
Компонент терапии астматического статуса
Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:
Нарушения свертывания крови (опасность эпидуральной гематомы)
Повышенное внутричерепное давление
Непереносимость местных анестетиков
Нежелание больного подвергаться этому виду анестезии
Гнойно-воспалительные заболевания в области предполагаемой пункции
Некоррегированная гиповолемия и шок
Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:
Деформация позвоночника, затрудняющая пункцию
Заболевания нервной системы
Гиповолемия
Артериальная гипотензия
Эпидуральное введение наркотических анальгетиков повышает риск несостоятельности анастомозов у больных с высоким риском этого осложнения (онкология)
Спинальная анестезия проводится по следующей схеме:
Перед операцией: устанавливается катетер в периферической вене и начинается инфузионная поддержка, которая проводится либо в виде прединфузии кристаллоидами в объеме 1000 мл или синтетическими коллоидами (ГЭК, желатин) в объеме 500 мл, либо инфузия проводится после выполнения регионарной анестезии в том же составе. В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007). Проведение инфузии не полностью предупреждает развитие артериальной гипотонии (аорто-кавальная компрессия).
Выполняется катетеризация мочевого пузыря.
Неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС SpO2, ЭКГ)
Премедикация включает холиноблокатор (атропин 0,5 мг), антигистаминный препарат (димедрол 10 мг)
Техника спинальной анестезии: положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной. Проводится обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток) и через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII выполняется пункция субарахноидального пространства. Должны использоваться только иглы размера 25-29 G и желательно «карандашной» заточки – Рencil-point. Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы. После введения местного анестетика игла немедленно извлекается и на место пункции накладывается стерильная салфетка.
Техника выполнения эпидуральной анестезии: Начальные мероприятия аналогичны таковым при спинальной анестезии.
После обработки антисептиком проводится анестезия места пункции: обычно используется 1% р-р лидокаина 3-5 мл.
Игла Tuohy вводится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4 в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой. Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для исключения случайного прокола твердой мозговой оболочки. Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:
- ощущение «провала» иглы
- утрата сопротивления (Сикара и Форестье) – отсутствие ощущения сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце не деформируется
- отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови
- свободное прохождение катетера за пределы иглы
После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.
После введения «тест-дозы» местного анестетика нет признаков спинномозговой анестезии Проведение «тест-дозы» обязательно!
После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем или другим фиксатором. Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине для профилактики аорто-кавальной компрессии.
Далее пациентка укладывается в положение для операции: на спину с наклоном влево - 150, подкладывая валик или изменяя угол наклона операционного стола для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии. Необходимо тщательно контролировать горизонтальное положение операционного стола, особенно при спинальной анестезии и использовании гипербарического раствора местного анестетика. Недопустимо использование положений Фовлера и Тренделенбурга.
Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1-3 мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.
Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:
- Маркаин Спинал 10,0- 12,5 мг интратекально.
- Маркаин Спинал 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.
Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения (оптимально вводить местный анестетик в эпидуральное пространство дробно):
- Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл
- Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл
Е.В. Скаченко.
Эпидуральная анестезия — один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.
При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.
Для идентификации эпидурального пространства в медицине предложены многочисленные приемы и способы, которые разделяются на тактильные, визуальные и комбинированные с использованием различных приспособлений. Наиболее простой, и распространенный тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при попадании иглы в эпидуральное пространство. Для этого в шприце с раствором, присоединенном к пункционной игле, оставляют небольшой пузырек воздуха. При частом, периодическом надавливании на поршень во время прохождения иглой плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает так как раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено (B.C. Щелкунов 1976).Визуальный признак «подвешенной» или «висящей» капли определяется следующим образом: из павильона иглы, когда ее конец находится в желтой связки, «навешивается» капля раствора анестетика, затем иглу медленно продвигают вперед и, когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, капля втягивается в ее просвет благодаря наличию в нем отрицательного давления. Описан еще один способ идентификации эпидурального пространства. Пункцию производят из двух точек, в двух близко лежащих межостистых промежутках, двумя иглами. Если кончики игл находятся в эпидуральном пространстве, то введение анестезирующего раствора через одну иглу сопровождается выведением его наружу через вторую иглу, что является полной гарантией нахождения игл и обезболивающего раствора в эпидуральном пространстве (Н.А. Алиев 1986).При проведении эпидуральной анестезии мы использовали 2% раствор лидокаина гидрохлорида 3-6 мг/кг (Х.Т. Ниманд 1998) для операций длительностью 1 — 1,5 часа и 0,5% раствор анекаина для более длительных операций. Премедикацию проводили по обычной схеме с использованием холинолитиков, антигистаминных и седативных средств. Пункцию осуществляли на животном в положении лежа на животе, с вытянутыми в краниальном направлении тазовыми конечностями. Из 20 случаев проведения данного вида анестезии мы столкнулись с осложнением, связанном с проколом твердой мозговой оболочки (в 1 случае). Пункцию пришлось повторить в области вышележащего межостистого промежутка. В 1 случае мы наблюдали возникновение подкожной гематомы в области пункции.
Является одной из самых распространённых и популярных видов регионарной анестезии (захватывает ограниченную область тела), используемой в медицинской практике. Термин «эпидуральная анестезия» составлен из слова «анестезия», что означает, потеря чувствительности, и «эпидуральная» характеризует, в какое пространство вводится анестетик (препарат, при помощи которого проводится обезболивание). Проводится на разных уровнях спинного мозга, в зависимости, от вида операции (акушерство и гинекология, торакальная или брюшная хирургия, урология) она применяется тем какую часть тела необходимо обезболить. В акушерстве, используется эпидуральная анестезия на уровне поясничного отдела спинного мозга.
В 1901 году впервые произвели эпидуральную анестезию в крестцовой области, с введением препарата Кокаина. И только в 1921 году, удалось произвести эпидуральную анестезию в поясничном отделе. С тех пор этот вид регионарной анестезии начали применять в урологии, в торакальной и брюшной хирургии. После 1980 года эпидуральная анестезия пользовалась спросом и популярностью, начали широко её применять во время родов, таким образом, родилось новое медицинское направление «Акушерская анестезиология».
Эпидуральная анестезия широко используется в акушерстве: в качестве наркоза во время кесарево сечения, или обезболивание во время естественных родов. До недавнего времени кесарево сечение, проводилось под общим наркозом. Переход от общего наркоза к эпидуральной анестезии, во время кесарево сечения, позволил уменьшить риск возможных осложнений во время операции: гипоксии (недостаток кислорода) плода, гипоксии матери (несколько попыток интубирования, при неудачной интубации, у рожениц с анатомическими особенностями воздухоносных путей), кровопотери, токсическое влияние препаратов на плод и другие. Самым главным преимуществом эпидуральной анестезии во время кесарево сечения, перед общим наркозом, является сохранения сознания матери, для того чтобы услышать первый крик своего малыша. Но следует помнить, что не во всех случаях, возможно применение эпидуральной анестезии.
Строение спинного мозга, его функции
Спинной мозг - это орган, располагающийся в канале позвоночного столба. Позвоночный столб, образуют позвонки, прикреплённые между собой связками и суставами. В каждом позвонке имеется отверстие, таким образом, сложенные параллельно друг другу позвонки, из отверстий формируют канал, где и располагается спинной мозг. Только до поясничного отдела спинной мозг заполняет канал, далее он продолжается в виде спинномозговой нити, получившая название «конский хвост». Спинной мозг состоит из 2 веществ: снаружи - серое вещество (в виде нервных клеток), внутри - белое вещество. Из спинного мозга выходят передние и задние корешки (аксоны или отростки нервных клеток), которые участвуют в проводниковой и рефлекторной функции спинного мозга. Передние и задние корешки образуют спинномозговые нервы (слева и справа). Каждой паре спинномозгового нерва, принадлежит свой участок спинного мозга, который регулирует определённую часть тела (это имеет значение в механизме эпидуральной анестезии).Покрывается спинной мозг, сначала так называемой мягкой оболочкой, потом паутиной, а потом твёрдой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, играющее роль амортизации. Твёрдая и паутинная оболочка образуют выпячивания (дуральные муфты, корешковые карманы), они необходимы для защиты нервных корешков, во время движения позвоночника. Над твёрдой мозговой оболочкой спереди и жёлтой связкой сзади, образуется эпидуральное пространство, в которое вводится анестетик при эпидуральной анестезии. В эпидуральном пространстве содержится: жировая клетчатка, спинномозговые нервы и сосуды, питающие спинной мозг.
Главными функциями спинного мозга являются:
- рефлекторная функция - с помощью рефлекторных дуг, которые проходят через спинной мозг, происходит сокращение мышц, они в свою очередь участвуют в движении тела, а так же участвует в регуляции работы некоторых внутренних органов;
- проводниковая функция - передаёт нервные импульсы от рецептора (специальная клетка или нервное окончание) в центральную нервную систему (в головной мозг), там они обрабатываются и обратно сигнал опять проходит через спинной мозг к органам или мышцам.
Механизм действия эпидуральной анестезии
При введении анестетика (препарат оказывающий обезболивание) в эпидуральное пространство, он проникает в субарахноидальное пространство, через дуральные муфты (корешковые карманы), блокируя нервные импульсы, проходящие по спинномозговым корешкам. Таким образом, происходит потеря чувствительности (в том числе болевой) с расслаблением мышц. Потеря чувствительности определённого участка тела, зависит от того на каком уровне блокированы нервные корешки, т.е. от уровня проведения эпидуральной анестезии. В акушерстве (при кесаревом сечении) проводится обезболивание в поясничном отделе позвоночника. Эпидуральную анестезию можно производить 2-мя способами:- в виде продолжительного обезболивания: многократное введение анестетика малых доз, в эпидуральное пространство, через катетер, такой тип анестезии, применяется при естественных родах или для послеоперационного обезболивания;
- или однократное введение анестетика в больших дозах, без использования катетера. Такой тип анестезии, производится для кесарево сечения.
Этапы проведения эпидуральной анестезии
- Подготовка пациентки (роженицы): психологическая подготовка, предупредить, чтобы в день операции, пациентка ничего не кушала и не пила (при плановой операции), дать выпить успокоительные, выявить на какие препараты у неё аллергия ;
- Обследовать пациентку:
- измерение температуры тела, давление, пульс;
- сделать общий анализ крови (эритроциты , гемоглобин , лейкоциты , тромбоциты), группа крови и резус фактор, коагулограмма (фибриноген, протромбин);
- Проведение эпидуральной анестезии:
- Подготовка пациентки: пункция периферической вены с введением катетера, подключить к системе для инфузии, поставить манжетку для измерения давления, пульсоксиметр, маску с кислородом;
- Подготовка нужного инструментария: тампоны со спиртом, анестетик (чаще используют Лидокаин), физиологический раствор, специальная игла с проводником для пункции, шприц (на 5 мл), катетер (при необходимости), лейкопластырь;
- правильная позиция пациента: сидя или лёжа на боку с максимальным наклоном головы);
- Определение нужного уровня позвоночного столба, где будет, производится эпидуральная анестезия;
- Обработка (дезинфекция) участка кожи, на уровне которого будет производиться эпидуральная анестезия;
- Пункция эпидурального пространства с введением препарата Лидокаина;
- Контроль гемодинамики (давление, пульс) и дыхательной системы.
Показания к применению эпидуральной анестезии в акушерстве
- Кесарево сечение (плановое: при многоплодной беременности, кесарево сечение в анамнезе другие; или экстренное: внезапное ухудшение состояния роженицы или плода, преждевременные роды);
- Высокий порог боли при родах;
- Беременность, сопровождающаяся хронической гипоксией (недостаток кислорода) плода;
- Внезапное изменение сердцебиений плода;
- Тяжёлые соматические заболевания у роженицы (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, и другие);
- Неправильное положение плода;
- Аномалия родовой деятельности.
Противопоказания для эпидуральной анестезии
- Гнойные или воспалительные заболевания области, где необходимо пунктировать для произведения эпидуральной анестезии (могут привести к распространению инфекции при пунктировании);
- Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);
- Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;
- Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;
- В случае отказа роженицы от данной манипуляции;
- Аномалии или патология позвоночника (остеохондроз с сильными болями, грыжа позвоночного диска);
- Низкое артериальное давление (если 100/60 мм рт.ст или ниже), так как при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;
Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)
- Роженица находится в сознании, для того чтобы получить удовольствие, при первом крике её малыша;
- Обеспечивает относительную стабильность сердечно - сосудистой системы, в отличие от общего наркоза, при котором во время введение в анестезию или при низкой дозе анестетика давление и пульс повышаются;
- Можно использовать в некоторых случаях при полном желудке, общий наркоз при полном желудке не используется, так как может быть заброс желудочного содержимого в дыхательную систему;
- Не раздражает дыхательные пути (при общем они раздражаются интубационной трубкой);
- Используемые препараты не оказывают токсического влияния на плод, так как не попадает анестетик в кровь;
- Не развивает гипоксию (недостаток кислорода) роженицы, в том числе и плода, в отличие общего наркоза, при котором может развиться гипоксия, в результате многократного интубирования, неправильная настройка аппарата для искусственной вентиляции лёгких;
- Длительная анестезия: сначала эпидуральную анестезию можно применять для ослабления боли при родах, в случае осложнённых родов, при увеличении дозы анестетика, можно провести и кесарево сечение;
- В хирургии эпидуральную анестезию, используют против послеоперационной боли (с помощью введения анестетика, в эпидуральное пространство через катетер).
Недостатки эпидуральной анестезии при родах
- Возможно ошибочное введение препарата (в большой дозе) в сосуд, оказывает токсическое действие на головной мозг, в последующем может привести к резкому снижению артериального давления, развитие судорог , угнетение дыхания;
- Ошибочное введение анестетика в субарахноидальное пространство, в маленьких дозах не имеет значения, в больших дозах (продолжительная эпидуральная анестезия с введением катетера), может развиться остановка сердца, дыхания;
- Для проведения эпидуральной анестезии, необходима высокая медицинская подготовка специалиста (анестезиолога);
- Длинный интервал между введением анестетика и началом операции (примерно 10-20 минут);
- В 15-17% случаев недостаточное (не полное) обезболивание, в результате чего создаётся дискомфорт пациенту и хирургу во время операции, поэтому необходимо дополнительное введения препаратов в периферическую вену;
- Возможное развитие неврологических осложнений, в результате травматизации спинномозгового корешка иглой или катетером.
Последствия и осложнения эпидуральной анестезии
- Чувство мурашек, покалывания, онемения и тяжести в ногах, развивается после введения анестетика в эпидуральное пространство, является результатом действия анестезирующего препарата на спинномозговые корешки. Это чувство исчезает после окончания действия препарата;
- Часто развивается дрожь, через несколько минут после введения анестетика в эпидуральное пространство, это нормальная, безопасная реакция, которая сама проходит;
- Снижение (облегчение) боли, при применении эпидуральной анестезии во время физиологических родов;
- Воспалительные процессы в месте инъекции, при антисептики (стерильности), в таких случаях возможно местное применение мазей или растворов (антибиотиков);
- Аллергическая реакция на препарат, требует прекращение введения препарата вызвавший аллергию, введение противоаллергических (Супрастин , Дексаметазон и другие);
- Тошнота или рвота , развиваются в результате резкого падения артериального давления. При коррекции давления врачом, эти симптомы исчезают;
- Падение артериального давления и пульса у роженицы, поэтому при проведении эпидуральной анестезии должны быть подготовлены растворы для инфузии или кардиотоники (Эпинефрин, Мезатон или другие);
- Постпункционная головная боль, развивается при ошибочной пункции твёрдой мозговой оболочки, поэтому рекомендуется принимать горизонтальное положение сутки, и только на второй день можно встать с постели. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении, увеличивается давление в канале спинного мозга, что приводит к истеканию спинномозговой жидкости, через пунктируемый канал, а это в свою очередь ведёт к развитию головной боли. Так же необходимо применение анестетиков для уменьшения боли (Анальгин или другие препараты).
- Острая системная интоксикация, развивается в результате ошибочного введение анестетика (в больших дозах) в сосуд, поэтому врач, при введении анестетика, должен быть уверен, что игла находится в эпидуральном пространстве (проверка при помощи аспирации, использование тест - дозы);
- Боль в спине, при травматизации спинномозгового корешка, или в месте пункции.
Что происходит после эпидуральной анестезии?
После того как в эпидуральное пространство введена доза анестетика, отключение функции нервов и онемение должны наступить в течение нескольких минут. Обычно действие начинается через 10-20 минут. Когда действие анестетика ослабевает, врач при необходимости вводит новые дозы, обычно через каждые 1-2 часа.В зависимости от дозы введенного анестетика, врач может запретить вставать с кровати и передвигаться в течение некоторого времени после операции. Если нет других противопоказаний, связанных с операцией, то обычно разрешается вставать, как только пациент почувствует, что чувствительность и движения в ногах восстановились.
Если эпидуральная анестезия продолжается в течение длительного времени, то может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Из-за отключения иннервации самостоятельное мочеиспускание становится затруднительным. Когда действие анестетика заканчивается, врач извлекает катетер.
Сколько стоит эпидуральная анестезия?
Стоимость процедуры может быть разной, в зависимости от того, в каком городе и в какой клинике она проводится. Если эпидуральная анестезия проводится в соответствии с медицинскими показаниями, то она бесплатна. Если показания отсутствуют, но женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, то ее стоимость в среднем составит 3000-7000 рублей.Чем отличается спинальная, перидуральная анестезия от эпидуральной?
Слова «перидуральная» и «эпидуральная» - синонимы. Это один и тот же вид анестезии.Спинальная, или спинномозговая анестезия - процедура, во время которой анестетик вводят в подпаутинное пространство , находящееся, как следует из его названия, под паутинной оболочкой спинного мозга. Показания к ней почти такие же, как к эпидуральной анестезии: кесарево сечение , операции на органах малого таза и живота ниже пупка, урологические и гинекологические операции, операции на промежности и нижних конечностях.
Иногда применяют сочетание спинальной и эпидуральной анестезии. Такая комбинация позволяет :
- снизить дозу анестетиков, вводимых в эпидуральное и подпаутинное пространство;
- усилить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, нивелировать недостатки;
- усилить обезболивание во время и после операции.
Может ли эпидуральная анестезия повлиять на ребенка?
На данный момент проведены многие исследования, направленные на изучение влияния эпидуральной анестезии на ребенка, и их результаты неоднозначны. Во время этого вида обезболивания присутствуют факторы, которые способны оказывать влияние на детский организм. Насколько сильным будет это влияние в каждом конкретном случае - предсказать невозможно. Это в основном зависит от трех факторов :- доза анестетика;
- продолжительность родов;
- особенности организма самого ребенка.
Известно, что эпидуральная анестезия может привести к проблемам с грудным вскармливанием . Другое негативное последствие связано тем, что во время естественных родов под эпидуральной анестезией ребенок становится вялым, что затрудняет его появление на свет.
Что такое каудальная анестезия?
Каудальная анестезия - разновидность эпидуральной анестезии, при которой раствор анестетика вводится в крестцовый канал, расположенный в нижней части крестцовой кости. Он образован в результате несращения дужек четвертого и пятого крестцовых позвонков. В этом месте врач может ввести иглу в конечную часть эпидурального пространства.Первая в истории эпидуральная анестезия была именно каудальной.
Показания к проведению каудальной анестезии :
- операции в области промежности, на прямой кишке и анусе;
- анестезия в акушерстве;
- пластические операции в гинекологии ;
- эпидуральная анестезия в педиатрии: каудальная анестезия лучше всего подходит для детей;
- ишиалгии - пояснично-крестцовый радикулит ;
- хирургические вмешательства на органах живота и малого таза, расположенных ниже уровня пупка.
Преимущества и недостатки каудальной анестезии :
Преимущества | Недостатки |
|
|
Делают ли эпидуральную анестезию у детей?
У детей эпидуральная анестезия применяется достаточно давно, так как она имеет ряд преимуществ. Например, этот вид анестезии используют у младенцев во время обрезания, пластики грыж . Ее нередко применяют у недоношенных, ослабленных детей, которые плохо переносят общий наркоз, имеют высокие риски осложнений со стороны легких. Но детский организм имеет некоторые особенности, которые оказывают влияние на технику проведения процедуры :- Если ребенок остается во время операции в сознании, то он испытывает страх. Его часто невозможно, как взрослого, уговорить лежать неподвижно. Поэтому эпидуральную анестезию у детей часто проводят в сочетании с легким наркозом.
- Дозы анестетиков для детей отличаются от доз для взрослых людей. Их рассчитывают по специальным формулам, в зависимости от возраста и массы тела .
- У детей младше 2-3 лет с массой тела менее 10 кг применяется каудальная анестезия.
- У детей нижний конец спинного мозга расположен по отношению к позвоночному столбу ниже, чем у взрослого человека. Ткани более нежные, мягкие. Поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться с особой осторожностью.
- У детей младшего возраста крестец, в отличие от взрослых, пока еще не представляет собой единую кость. Он состоит из отдельных несросшихся позвонков. Поэтому у детей игла для эпидуральной анестезии может быть проведена между крестцовыми позвонками.
При каких еще операциях может быть использована эпидуральная анестезия?
Помимо акушерства, эпидуральная анестезия широко применяется в хирургии.Эпидуральная анестезия может использоваться :
- В сочетании с общим наркозом. Это позволяет уменьшить дозы наркотических обезболивающих препаратов , в которых в дальнейшем будет нуждаться пациент.
- В качестве единственного самостоятельного метода обезболивания, как при кесаревом сечении.
- В качестве средства для борьбы с болями, в том числе послеоперационными.
- Операции на органах брюшной полости, особенно расположенных ниже пупка:
- аппендэктомия (операция при остром аппендиците);
- операции в гинекологии, например, гистерэктомия - удаление матки ;
- грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки;
- операции на мочевом пузыре;
- операции на предстательной железе;
- операции на прямой и сигмовидной кишке;
- иногда под эпидуральной анестезией проводят даже гемиколонэктомию - удаление части ободочной кишки.
- Операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, на желудке). В данном случае эпидуральная анестезия может применяться только в сочетании с общим наркозом, так как могут возникнуть неприятные ощущения или икота из-за того, что не заблокирован диафрагмальный , блуждающий нерв.
- Операции в области промежности (промежуток между анусом и наружными половыми органами). Особенно часто эпидуральная анестезия применяется во время хирургических вмешательств на прямой кишке. Она помогает расслабить анальный мышечный жом и уменьшить кровопотерю.
- Урологические операции, в том числе на почках. В первую очередь эпидуральная анестезия применяется у пожилых людей, которым противопоказан общий наркоз. Но, оперируя на почках под этим видом анестезии, хирург должен быть осторожен: есть риск вскрыть плевральную полость, в которой находятся легкие.
- Операции в сосудистой хирургии, например, при аневризме аорты .
- Операции на сосудах, суставах, костях ног. Например, под эпидуральной анестезией может быть проведено протезирование тазобедренного сустава.
- Обезболивание в послеоперационном периоде . Чаще всего проводится в случае, когда операцию проводили под эпидуральной анестезией или при ее комбинации с общим наркозом. Оставив катетер в эпидуральном пространстве, врач может проводить обезболивание в течение нескольких дней.
- Боли после тяжелой травмы .
- Боли в спине (ишиолюмбалгии, люмбалгии) .
- Некоторые хронические боли . Например, фантомные боли после удаления конечности, суставные боли .
- Боли у онкологических больных . В данном случае эпидуральная анестезия применяется в качестве метода паллиативной (облегчающей состояние, но не приводящей к излечению) терапии .
Проводится ли эпидуральная анестезия при межпозвоночной грыже?
Эпидуральная блокада может применяться при патологиях позвоночника и спинномозговых корешков, сопровождающихся болями. Показания к блокаде:- радикулит;
- протрузия межпозвоночного диска или сформировавшаяся межпозвоночная грыжа ;
- сужение спинномозгового канала.
Также применяют эпидуральное введение стероидов (препаратов гормонов коры надпочечников , - глюкокортикоидов , - которые обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием) при таких состояниях, как радикулопатии , корешковые синдромы , межпозвоночные грыжи, остеохондроз , стеноз позвоночника .
Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды .
Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?
Это зависит от обстоятельств.Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.
Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.
Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?
Эпидуральную анестезию проводят при лапароскопических хирургических вмешательствах, в том числе в гинекологии. Но ее можно применять лишь при кратковременных процедурах и таких, которые выполняются в амбулаторных условиях (без госпитализации в стационар). Недостатки эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях :- Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
- Раздражение диафрагмального нерва , функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
- Возможность аспирации - попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
- При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства , которые могут подавлять дыхание - это еще больше усиливает кислородное голодание.
- Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.
Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?
Название препарата | Описание |
Новокаин | В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго. |
Тримекаин | Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками. |
Хлорпрокаин | Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут). |
Лидокаин | Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа). |
Мепивакаин | Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка. |
Прилокаин | Скорость и продолжительность действия - как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода. |
Дикаин | Начинает действовать медленно - через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты. |
Этидокаин | Начинает действовать быстро - через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц. |
Бупивакаин | Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты. |
Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?
Прием препаратов, снижающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии. Между приемом лекарства и процедурой должно пройти определенное время, чтобы его действие прекратилось.Название препарата | Что делать, если вы принимаете этот препарат*? | Какие анализы нужно сдать перед эпидуральной анестезией? |
Плавикс (Клопидогрель ) | Прекратить прием за 1 неделю до анестезии. | |
Тиклид (Тиклопидин ) | Прекратить прием за 2 недели до анестезии. | |
Нефракционированный гепарин (раствор для подкожного введения) | Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения. | Если лечение гепарином продолжалось более 4 дней, необходимо сдать общий анализ крови и проверить количество тромбоцитов. |
Нефракционированный гепарин (раствор для внутривенного введения) | Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения. Удалять катетер через 4 часа после последнего введения. | Определение протромбинового времени . |
Кумадин (Варфарин ) | Проводить эпидуральную анестезию не ранее 4-5 дней после отмены препарата. | Перед проведением анестезии и перед удалением катетера:
|
Фраксипарин , Надропарин , Эноксапарин , Клексан , Дальтепарин , Фрагмин ,Бемипарин , Цибор . | Не вводить
:
| |
Фондапаринукс (Пентасахарид , Арикстра ) |
| |
Ривароксабан |
|
*Если вы принимаете один из этих препаратов - обязательно расскажите об этом своему врачу. Не прекращайте прием самостоятельно.