Причины пароксизмальной гемикрании. Головная боль при хронической пароксизмальной гемикрании
Пароксизмальная гемикрания – достаточно редкий вид головной боли. Характеризуется сильными короткими (от 2 до 30 минут) и многочисленными приступами на протяжении дня. Обычно имеет односторонний характер, может распространяться на глазное дно, висок, ухо, захватывать часть шеи и плечо.
С 1974 года пароксизмальная головная боль выделена в отдельную группу сосудистых болей, хотя этиология развития заболевания и патогенез до конца медиками еще не выявлены. Гораздо чаще (примерно в 8 раз) встречается у женщин, чем у мужчин, и рассматривается как подобие мужской кластерной цефалгии. Есть основания считать, что пароксизмальная головная боль трансформируется из других форм болей.
Симптомы
Как правило, признаки заболевания первоначально возникают в зрелом возрасте (очень редко у детей). Проявляются ежедневными, очень сильными, но непродолжительными атаками головной боли. Характер ощущений: жгучий, сверлящий, глубокий, пульсирующий, но всегда односторонний, охватывающий глазную и лобно-височную долю.
Может сопровождаться:
- покраснением кожных покровов лица;
- покраснением глазного яблока;
- слезоточивостью;
- отечностью век;
- птозом (опущение верхнего века) и миозом (сужение зрачка);
- заложенностью носа и/или ринитом;
- потливостью и поражением симпатических нервов патологического участка.
Частота приступов варьирует до 5 раз в сутки, обычно отсутствует связь с другими причинами головной боли.
Таким образом, симптомы пароксизмальной гемикрании очень схожи с хронической кластерной болью: интенсивность, локализация ощущений, вегетативные признаки и пр.
Отличительные особенности: увеличение частоты атак в несколько раз, гораздо меньшая продолжительность приступа, преобладание у женщин. Кроме того, отмечается отсутствие реакции на профилактические средства, купирующие кластерную боль, и прекращение приступов через 1-2 дня после начала терапии индометацином.
Разновидности заболевания
Атаки пароксизмальной гемикрании накатывают периодами, которые могут длиться от одной недели до одного года. Иногда периоды приступов сменяются периодами полной ремиссии (длительность от месяца до 1 года), когда симптомы заболевания полностью отсутствуют.
Разновидности клинических проявлений:
- Хроническая. Встречается гораздо чаще, чем остальные. Характеризуется повторением приступов в течение 1 года и более без периодов ремиссии или с очень коротким облегчением состояния (до 1 месяца).
- Эпизодическая. Характеризуется как минимум 2 периодами приступов боли на протяжении 1 года и периодами ремиссии продолжительностью не менее 1 месяца.
- Предхроническая. Начинается с редких периодов атак (менее 2 раз в год), которые постепенно учащаются и переходят в хронические.
Диагностика и лечение
Диагностирование заболевания начинается со сбора клинической картины и осмотра пациента. Более детальное дифференцирование проводится по международной классификации головных болей. Пароксизмальная устанавливается на основании критериев:
- Как минимум 20 атак.
- Жестокие атаки односторонней боли, локализирующиеся в орбитальной, супраорбитальной и/или височной области. Постоянно охватывают одну и ту же сторону. Длятся от 2 до 30 минут.
- Неприятные ощущения сопровождаются хотя бы одним из вышеперечисленных симптомов.
- Частота приступов от 2-5 раз в сутки, иногда больше.
- Наступление облегчения после принятия индометацина.
В качестве дополнительных исследований может быть назначено КТ или МРТ для исключения патологий шейного участка позвоночника или опухолей головного мозга.
Лечение
Самым эффективным средством лечения пароксизмальной гемикронии считается индометацин. Терапевтические дозы начинаются с 75 мг в сутки, разделенных на 3 приема. По мере надобности доза увеличивается до 250 мг во время приступов. После прекращения атак постепенно осуществляется переход на поддерживающую дозу 12,5-25 мг/сут.
Если нет противопоказаний по состоянию здоровья к длительному приему индометацина, то терапию желательно продлить до нескольких месяцев, чтобы избежать возобновления атак. Использование анальгетиков или спазмолитиков неоправданно, так как не приносит должного облегчения.
Противопоказания к приему индометацина: индивидуальная непереносимость, язвенная болезнь, заболевания печени, почек, ЖКТ, сердца, крови, бронхиальная астма, беременность, период лактации.
Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ) была выделена норвежским неврологом Шоста в 1974 г.
Заболевание характеризуется ежедневными приступами интенсивной односторонней жгучей, сверлящей, реже пульсирующей боли в орбитальной, супраорбитальной или височной области. Болевые атаки при хронической пароксизмальной гемикрании по характеру боли, локализации и сопровождающим симптомам во многом напоминают пучковую головную боль. Длительность атаки от 2 до 45 мин, но частота их может достигать 10—30 раз в сутки. Обычно чем чаще приступы, тем они короче. У больных отсутствуют периоды ремиссий.
Боль сопровождается вегетативными симптомами: инъекцией конъюнктивы, слезотечением, заложенностью носа, ринореей, отеком века, миозом, птозом. ХПГ встречается с частотой 0,03—0,05%. В отличие от пучковых ГБ чаще страдают женщины (1:8) в возрасте 40 лет и старше. Заболевание обычно редко возникает в молодом возрасте. Следует особо отметить, что при ХПГ наблюдается исключительный терапевтический эффект назначения индометацина: многомесячные приступы проходят через 1—2 дня. Однако применение при ХПГ препаратов, используемых для лечения пучковых ГБ, малоэффективно.
Таким образом, три диагностических критерия отличают эту форму ГБ от пучковых болей: отсутствие пучковости, пол пациента (страдают главным образом женщины) и высокая эффективность фармакотерапии индометацином.
«Болевые синдромы в неврологической практике», А.М.Вейн
Такие боли связаны с воспалительными заболеваниями уха — отитом и воспалительными заболеваниями околоносовых пазух — синуситом. Характерно одновременное начало головной боли и синусита, нарушение носовой проходимости, наличие патологических изменений в околоносовых пазухах при рентгенографии, компьютерной и ядерномагнитнорезонансной томографии. При остром фронтите боль локализована в лобной области с иррадиацией вверх и в область за глазами, при…
Стоматалгия, глоссалгия Основными жалобами пациентов являются боли и парестезии (саднение, жжение, распирание, покалывание) в различных участках полости рта: при глоссалгии — в различных участках языка, при стоматалгии — в деснах, слизистой оболочке полости рта, иногда глотки. Выраженность отмеченных ощущений различна: от очень слабых до нестерпимо мучительных. По мере прогрессирования заболевания зона расширяется, захватывая всю слизистую…
Атипичные лицевые боли — разновидность психогенных болей, при которых отсутствуют периферические механизмы их реализации и основное значение приобретают центральные механизмы боли, что тесно связано с депрессией. Атипичные лицевые боли многообразны по характеру клинических проявлений и локализации, однако имеют ряд типичных признаков. Отсутствуют клинические проявления, характерные для других видов болей (курковые зоны, нарушение чувствительности, миофасциальные, периферические…
Заболевание Частота Длительность Локализация Интенсивность Характер боли Сопровождающие симптомы Пучковая Г Б 1—3 раза в сутки От 15 мин до 3 ч Односторонняя периорбитальная, лоб, висок. Мучительная Не пульсирующая, жгучая Слезотечение, ринорея, инъекция, частичный Горнер Мигрень 1—3 раза в месяц 4—72 ч Односторонняя, чередование сторон, реже двусторонняя Сильная Пульсирующая 80% Тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия Тригеминальная…
Толоса в 1954 г., а затем Хант в 1961 г. описали несколько случаев рецидивирующей орбитальной боли с офтальмоплегией. Боль постоянного характера появляется без предвестников и неуклонно усиливается, может стать жгучей или рвущей. Локализация — пери и ретроорбитальная область. Длительность болевого периода без лечения около 8 недель. В разные сроки, но обычно не позднее 14го дня,…
Тот, кто хоть раз сталкивался с сильными головными болями, знает, что такое гемикрания. Но все же стоит подробнее осмотреть эту болезнь и способы борьбы с ней. – это состояние, при котором возникают приступообразные боли в одной стороне головы. Приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Гемикранией чаще страдают женщины. Болезнь активно проявляет себя в возрасте от 25 до 60 лет, после чего приступы становятся реже или вовсе исчезают.
Перед началом приступа пациенты часто испытывают жажду, голод, вялость или резкую смену эмоционального фона . Иногда головную боль предваряет зрительная аура : человек наблюдает перед глазами движущиеся точки, линии и т. д.
Болевые ощущения при гемикрании возникают в одной половине головы, обычно в области виска. Боль пульсирует, сопровождаясь тошнотой и рвотой. После того как человека вырвет, боль начинает угасать. Продлиться приступ может от пары часов до нескольких дней.
Особенности пароксизмальной формы
Если у пациента имеется хроническая пароксизмальная гемикрания, может наблюдаться такой признак, как небольшая продолжительность приступа, который почти всегда сопровождается сильной тошнотой .
Пароксизмальная гемикрания обычно встречается у женщин, а первые приступы происходят по достижению зрелого возраста. Однако описан ряд случаев появления симптомов гемикрании у детей.
При пароксизмальной форме заболеваний приступы могут происходить несколько раз в сутки, длятся они от 2 минут до получаса. Предотвратить приступ помогает своевременный прием Индометацина.
Гемикрания не имеет отношения к другим патологиям человеческого организма и не является проявлением хронических заболеваний.
Выделяют хроническую и эпизодическую формы заболевания. При хронической форме приступы регулярно происходят в течение года с периодами ремиссий, которые длятся до 1 месяца. Иногда гемикрания наблюдается в сочетании с невралгическими нарушениями.
Пациенты утверждают, что боль локализуется в области виска или заглазничного пространства. Обычно боль возникает только с одной стороны, при этом локализация, как правило, не меняется на протяжении всей жизни пациента. Болевые ощущения могут отдаваться в руку или плечо.
Гемикрания континуа
Эта форма гемикрании встречается довольно редко, причем в большинстве случаев у женщин. Боль при этом ощущается либо в области глаза, либо в виске. Болевые ощущения не проходят, варьируя от едва ощутимых до ярко выраженных. Интенсивность болей со временем усиливается.
Частота приступов может варьировать от многократных повторений в течение одной недели до 2–3 случаев за месяц. Когда частота приступов возрастает, увеличивается и интенсивность болевых ощущений. Во время приступа могут наблюдаться дополнительные симптомы, например, повышенное слезотечение, заложенность носа, опущение века с пораженной стороны.
Эта форма мигрени сопровождается характерными симптомами мигрени: рвотой, тошнотой и непереносимостью яркого света. Веки пациентов могут сильно отекать и подергиваться.
Во время приступа рвоты у некоторых больных появляются ауры и зрительные галлюцинации.
Первая помощь
Как правило, пациенты, страдающие гемикранией, при первых признаках приближения приступа принимают обезболивающие препараты. При этом лекарства дают лишь временное облегчение и не снимают приступ. Однако более выраженного результата, как показывает практика, позволяют добиться народные способы лечения недуга.
Как только пациент ощущает приближение приступа, ему следует прекратить физическую и интеллектуальную деятельность. Он должен лечь и расслабиться. Необходимо положить на лоб человека прохладный компресс и как можно туже затянуть его вокруг головы.
Во время приступа предпочтительно находится в прохладном, хорошо проветриваемом темном помещении. Около больного ни в коем случае не должно быть шумов: нужно выключить телевизор, радио, прикрыть окна. Как только больной уснет, приступ прекратится.
Помочь облегчить состояние при гемикрании может чередование прохладных и теплых компрессов. Можно положить прохладный компресс в область лба, а теплый поместить в затылочной области. Менять компрессы следует каждые 2 минуты. Проводить процедуру рекомендуется от 4 до 6 раз в течение дня.
Отличные результаты позволяет получить самомассаж. Некоторым больным достаточно нескольких минут самомассажа для того, чтобы предотвратить нестерпимую боль.
Лечение травами и народными методами
Эти простые методы позволят предотвратить мучительный приступ и быстро вернуться к нормальной жизни. Посоветуйтесь с врачом прежде, чем начинать лечение тем или иным народным способом.
4148 0
О нозологической самостоятельности этой формы сосудистой головной боли впервые сообщили О. Sjaastad, J. Dale (1974).
Она проявляется ежедневными, чрезвычайно сильными приступами жгучей, сверлящей, реже пульсирующей, всегда односторонней боли в глазничной и лобно-височной областях.
Иногда боль распространяется на всю половину головы.
Ночного преобладания приступов нет, но число приступов может достигать 10-16 в сут. и часть их приходится на ночное время. Обычно чем чаще приступы, тем они короче, их средняя продолжительность 10- 40 мин.
Сопутствующие симптомы такие же, как при мигренозной невралгии Гарриса: синдром Горнера, покраснение глаза и слезотечение, заложенность половины носа.
В отличие от мигренозной невралгии значительно чаще [приблизительно 8:1] хроническая пароксизмальная гемикрания встречается у женщин. Другой важной особенностью является «молниеносный» эффект индометацина, когда многомесячные или многолетние приступы боли проходят через 1-2 дня после начала лечения.
Поскольку в клинической картине так называемой хронической формы мигренозной невралгии и хронической пароксизмальной гемикрании очень много общего, дифференциальная диагностика бывает непростой. Чувствительность к индометацину может служить важным дифференциально-диагностическим признаком. Лечение индометацином начинают с 25 мг 3 раза в день, после прекращения приступов переходят на поддерживающую дозу - 12,5-25 мг/сут.
При отсутствии противопоказаний к нестероидным противовоспалительным средствам рекомендуют многомесячное лечение, поскольку после краткосрочных курсов приступы могут возобновляться. D. Boghen, N. Desaulniers (1983) наблюдали больного, 20 лет, страдавшего хронической пароксизмальной гемикранией. После 3-недельного лечения индометацином [по 25 мг 2 раза в сутки] наступила ремиссия, продолжающаяся 2 года.
До 1980 г. было описано не более 50 случаев, которые с достаточной достоверностью на основании характерной клинической картины и чувствительности к индометацину можно отнести к хронической пароксизмальной гемикрании . А. Прусинский (1979) рассматривает эту форму как «вариант синдрома Хортона с очень частыми приступами». Однако различие в реакции на индометацин свидетельствует о своеобразных нейрогуморальных нарушениях, не свойственных ни мигрени, ни мигренозной невралгии.
Оригинальное наблюдение приводят Ю.Н. Аверьянов с сотр. (1983). У больной приступы пароксизмальной сосудистой боли Дебютировали в возрасте 40 лет и сначала напоминали менструальную мигрень. Кратковременные пароксизмы, следуя один за другим, сливались в мучительный цефалгический статус, длящийся несколько суток. Эти состояния удавалось купировать приемом 1-2 драже индометацина 3 раза в день.
Авторы назвали эту форму «индометацинчувствительным вариантом мигренозной невралгии». В реплике на сообщение Ю.Н. Аверьянова О. Sjaastad (1984) подчеркивает своеобразие приведенного наблюдения, которое отличается от хронической гемикрании кластероподобной группировкой приступов со светлыми промежутками.
Он полагает, что это своеобразный переходный вариант между мигренозной невралгией и «синдромом Джебс и Джолтс», описанным в 1979 г., для которого характерны многократные кратковременные [от 1-2 до нескольких секунд] приступы боли, гиперемия конъюнктивы, потливость в области лба. Однако все эти варианты нечувствительны к индометацину.
Понятно, что не может быть абсолютно сходных случаев пароксизмальной гемикрании по продолжительности одного приступа боли и серии приступов в течение суток, недель и месяцев. Тем не менее, предлагаемые в «Классификации-2003» варианты мы считаем надуманными и бесполезными.
Так, к «эпизодической пароксизмальной гемикрании» предлагают относить случаи, когда серии приступов длятся от 7 дней до года (!) с промежутками ремиссий не более месяца. Такие разные сроки продолжительности серии приступов нельзя обсуждать серьезно как критерии диагноза. Случаи, когда ремиссии между периодами с сериями приступов редки и продолжаются менее месяца, относят к хронической пароксизмальной гемикрании.
Плохо документированные сообщения о случаях пароксизмальной гемикрании, и особенно без указаний реакции на лечение индометацином, не позволяют окончательно утверждать, что во всех таких случаях мы имеем дело с нозологически единой формой болезни.
В «Классификации-2003» в группу головной боли кластерного типа включена своеобразная форма тригеминальной вегетативной невралгии - «приступообразная невралгиоформная односторонняя головная боль со слезотечением и гиперемией конъюнктивы» (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacs with conjunctival injection and tearing - SUNCT).
SUNCT проявляется весьма короткими приступами односторонней боли в глазу и окологлазничной области, сочетающейся с гиперемией склеры и слезотечением. В день может быть от 3 до 200 приступов. Такая клиническая характеристика позволяет считать SUNCT одним из вариантов тригеминальной невралгии (или ганглионевралгии), т.е. одной из форм лицевой (прозопалгия), но не головной боли.
Полагают, что хроническая пароксизмальная гемикрания «развивается» из других форм пароксизмальной боли. A.M. Rapoport с сотр. сообщают о больном, страдавшем с 7 лет классической офтальмической мигренью. С 14 до 30 лет была полная спонтанная ремиссия, после чего приступы возобновились, стали ежедневными, но с 4-8-недельными светлыми промежутками, а с 35 лет были ежедневными в течение 17 лет.
Салицилаты, эрготамин, метисергид и амитриптилин не облегчали боль. Умеренное улучшение наблюдалось во время лечения карбонатом лития по 600 мг/сут . После первого приема 25 мг индометацина боль [длившаяся 19 лет] прошла, поддерживающая доза препарата 12,5 мг оказалась достаточной для того, чтобы приступы не возобновлялись.
Для цитирования:
Шток В.Н. ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ И НЕКОТОРЫХ ФОРМ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МИГРЕНЕПОДОБНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА // РМЖ. 1998. №20. С. 2
Описана тактика лечения мигрени, кластерной головной боли, хронической пароксизмальной гемикрании, мигрени нижней половины лица и "шейной мигрени". В каждом из разделов приведены характерные клинические признаки разных типов мигрени и других пароксизмальных форм сосудистой головной боли.
The paper describes treatment policy for migraine, cluster headache, chronic paroxysmal hemicrania, lower facial and cervical migraine is described. Each section outlines the characteristic clinical signs of different types of migraine and other paroxysmal vascular headaches.
В.Н. Шток - д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии Российской медицинской академии последипломного образования
V.N. Shtok - prof., MD, Head, Department of Neurology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training
К группе пароксизмальной головной боли сосудистого генеза относятся разные формы собственно мигрени, пучковая (кластерная) головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрения, мигрень нижней половины лица. Во всех этих случаях в основе патогенеза лежит наследственная или врожденная неполноценность нейрогуморальной регуляции и/или эндокринного гомеостаза. Особняком стоит "шейная мигрень" вертеброгенного происхождения.
Мигрень
Мигрень проявляется приступами боли (чаще пульсирующего характера) в лобно-височно-глазничной области, распространяющейся на половину головы (гемикрания). Начинается чаще во временном интервале от периода полового созревания до начала третьего десятилетия жизни.
Дальнейшее течение непредсказуемо: приступы могут закончиться с окончанием полового созревания или с разной частотой продолжаться в течение жизни. В последнем случае на частоту приступов влияют разные факторы: нездоровый образ жизни, бытовая или производственная стрессовая нагрузка, смена привычных климатических условий, пищевые, лекарственные и иные аллергены.
Для разных типов мигрени характерны следующие признаки: локализация боли, чаще односторонняя, продолжительность приступа несколько часов, фото- или фонофобия, появление тошноты или рвоты на высоте приступа. Во время приступа больной нетрудоспособен, снижается и привычная бытовая активность. Больной стремится уединиться, лечь в постель, заснуть. Следует подчеркнуть индивидуальную стереотипность течения приступа у каждого больного.
Согласно предложениям международной комиссии экспертов по классификации и диагностике головной боли, в рамках собственно мигрени выделяют мигрень без ауры и мигрень с аурой.
Мигрень без ауры
(прежнее название - простая, обычная) характеризуется наступлением приступа без каких-либо выраженных расстройств непосредственно перед его началом. Однако у больных в течение нескольких часов до приступа могут наблюдаться дисфория, раздражительность, изменение аппетита, задержка воды (чаще на это обращают внимание женщины). Совокупность этих симптомов называют предвестниками.
Мигрень с аурой
характеризуется возникновением ауры чаще до, реже одновременно или на фоне развернувшегося приступа боли. К этому типу относится мигрень, называвшаяся прежде классической (офтальмической), при которой аура проявляется либо сверкающими точками, зигзагами или частичным выпадением в каком-либо квадранте или половине обоих полей зрения, что свидетельствует о дисциркуляции в корковых ветвях задней мозговой артерии, снабжающей зрительный анализатор. От офтальмического типа отличают ретинальную (сетчатковую) мигрень
, при которой нарушения зрения на один глаз (зрение другого глаза обычно не нарушается) проявляются затуманиванием, впечатлением падающих хлопьев или движением черных мушек. Эти нарушения обусловлены дисциркуляцией в центральной артерии сетчатки.
Обычно зрительная аура в обоих случаях предшествует приступу боли.
Продолжительность ауры индивидуальна - от нескольких секунд до нескольких минут. Иногда после окончания ауры до наступления боли бывает короткий "светлый" промежуток.
Другая форма ауры (прежнее название - ассоциированная мигрень) отличается возникновением до или в начале болевого приступа разных неврологических расстройств - гемипареза, гемидизестезии, афазии, вестибуломозжечковых симптомов, психических (дисфрения), что свидетельствует о дисциркуляции в разных областях коры или ствола мозга, или появлением соматических симптомов (боли в области грудной клетки или живота) как признаков преходящих нарушений регуляции функции внутренних органов.
Приступы, повторяющиеся без перерыва 2-5 сут, называют мигренозным статусом
. Если ассоциированные симптомы наблюдаются в течение нескольких дней или часов после приступа, говорят об осложненной мигрени. В таких случаях необходимо более углубленное обследование для исключения артериальной или артериовенозной аневризмы мозговых сосудов. Если все приступы или большая их часть возникают в период менструации, такую мигрень называют катаминеальной (менструальной).
Лечение при приступе мигрени.
Наиболее эффективным средством являются агонисты 5-НТ 1 -серотониновых рецепторов - суматриптан
, золмитриптан.
Суматриптан при приступе назначают внутрь в таблетках по 0,1 г не более двух раз в день, или вводят подкожно 6 мг препарата (в ампуле 6 мг янтарной соли суматриптана растворены в 0,5 мл дистиллированной воды) тоже не более двух раз в день. Внутрь и в инъекциях одновременно суматриптан не используют, с препаратами эрготамина не сочетают. Препарат противопоказан при беременности, стенокардии и перемежающейся хромоте.
Другим эффективным средством является эрготамина гидротартрат
, который оказывает вазоконстрикторное действие. Однократно не следует назначать более 2 мг препарата внутрь или 4 мг в свече (не более 8-10 мг/сут). При быстром развитии болевой фазы вводят 0,25-0,5 мл 0,05% раствора эрготамина в мышцу или в вену. Передозировка ведет к развитию эрготизма. Эрготамин входит в состав таких лекарственных средств, как гинергин, гинофорт, неогинофорт, эргомар, секабревин, беллоид, аклиман. Среди готовых препаратов хорошо зарекомендовал себя кофетамин - сочетание эрготамина с кофеином.
Препараты следует принимать при появлении первых признаков приступа, поскольку позднее развивается стаз желудка, и лекарства, принятые внутрь, не всасываются. Метоклопрамид (внутримышечно, внутрь или в свечах за несколько минут до приема анальгетика или эрготамина) ускоряет эвакуацию содержимого желудка и всасывание анальгетика.
Приступ можно купировать дигидроэрготамином
- внутрь по 5-20 капель 0,2% раствора (в 1 мл 0,002 г), либо подкожно по 0,25-0,5 мл 0,1% раствора (в 1 мл 0,001 г) 1-2 раза в день, либо назальный спрей (по 1 дозе в каждую ноздрю - максимум 4 дозы в течение приступа). Можно добавить антигистаминные, седативные и снотворные препараты.
При индивидуальном подборе эффективных
средств для лечения приступа рекомендуют следующие сочетания эрготамина с анальгетиками: эрготамин+амидопирин+ацетилсалициловая кислота; эрготамин+кофеин+индометацин; эрготамин+парацетамол+кодеина фосфат+кофеин. В таких комбинациях каждый из препаратов назначают в половине средней терапевтической однократной дозы.
Лечение при мигренозном статусе
проводят в неврологическом стационаре. Внутривенно (капельно) вводят 50-75 мг растворимого препарата преднизолона - преднизолона гемисукцинат (содержимое ампулы - 0,025 г - растворяют в 5 мл воды для инъекций, предварительно подогретой до 35-37°С; для капельного введения полученный раствор разводят в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или полиглюкина), дигидроэрготамин или инъекционный препарат ацетилсалициловой кислоты аспизол (содержит в 1 ампуле 1 г сухого вещества - 0,9 г моноацетилсалицилата лизина, 0,1 г аминоуксусной кислоты и по активности соответствует 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, в другой ампуле 5 мл растворителя - воды для инъекций). Свежеприготовленный раствор аспизола вводят медленно в вену или глубоко в мышцу. Для капельного внутривенного вливания этот раствор разводят 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы или полиглюкина. Назначают суматриптан или эрготамин (избегать передозировки!). Применяют дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол, тиоридазин), диазепам, антигистаминные, снотворные и противорвотные препараты. Для местной анестезии предлагают инфузии в вену 0,25% раствора бупивакаина гидрохлорида (0,1-0,2 мг/кг) - в 10% растворе глюкозы (в течение 30 мин). Хорошие результаты дает сочетание внутривенных инъекций эуфиллина с глюкозой, дегидратирующих и антигистаминных средств. В связи с повышением во время мигренозного статуса уровня лактата в спинномозговой жидкости рекомендуют капельные вливания натрия бикарбоната. Наркотические анальгетики обычно не дают эффекта, но часто усиливают рвоту.
Межприступное лечение мигрени
назначают при частых (не реже 1 в неделю) и тяжелых приступах, приводящих к временной нетрудоспособности.
Наибольшее признание получили так называемые антисеротониновые средства.
Один из этих препаратов - ципрогептадин (12 мг/сут), пизотифен (1,5 мг/сут), метисергид (6 мг/сут) или ипразохром (7,5 мг/сут) - назначают ежедневно. Лечение целесообразно начинать в межприступные дни. Продолжительность курса 3-6 мес в зависимости от эффективности, наличия и тяжести побочных реакций. Прекращение или резкое уменьшение частоты и тяжести приступов наблюдается у 50-70% больных.
Серотонинергическими свойствами обладают антидепрессанты.
Дозы амитриптилина, рекомендуемые при курсовом лечении, колеблются от 10 до 175 мг/сут. Ингибиторы моноаминоксидазы для пролонгированных курсов не применяются из-за токсичности и побочных реакций.
Эффективны
b
-блокаторы: лечение пропранололом в дозе 120-240 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 80% больных.
b
-блокатор надолол можно принимать 1 раз в сутки (20-80 мг). Эффективность окспренолола и пиндолола значительно ниже таковой пропранолола. Селективные b
-блокаторы, как правило, неэффективны. Эффективность пропранолола повышается при использовании его в комбинации с пизотифеном, причем доза каждого из лекарств может быть уменьшена вдвое. Учитывая, что b
-блокаторы и эрготамин вызывают периферическую вазоконстрикцию, их не следует назначать одновременно.
Действие клонидина сходно с действием b
-блокаторов. При курсовом лечении клонидин в дозе 0,150-0,235 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 52-61% больных. Лечение
b
-блокаторами и клонидином целесообразно применять у больных гипертонической болезнью.
Для межприступного лечения применяют нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) - ацетилсалициловую кислоту (15 мг/кг в сутки), кетопрофен (100- 200 мг/сут), пироксикам (20 мг/сут), напроксен (550 мг/сут), мефенамовую, флуфенамовую и толфенамовую кислоты (соответственно 250-500, 400 и 300 мг/сут); дигидрированные производные спорыньи - дигидроэрготамин (1 мг/сут), дигидроэрготоксин в дозе 4,5 мг/сут, ницерголин - 15 мг/сут внутрь в течение 2-3 мес; антагонисты кальция: циннаризин (225 мг/сут), флунаризин (9 мг/сут), верапамил (80-160 мг/сут), дилтиазем (180 мг/сут), нимодипин (120 мг/сут). Продолжительность курса 8-15 нед
.
При менструальной мигрени
хороший эффект дает назначение за 3-5 дней до начала менструации курсов лечения НСПВС в указанных выше дозах или бромокриптина (2,5-5 мг/сут). Больным с синкопальной мигренью бромокриптин противопоказан. Если такое лечение неэффективно, применяют гестагенные препараты: 2,5% раствор прогестерона в масле по 1 мл в мышцу через день за 10-14 дней до менструации или 6,5% (12,5, 25%) масляный раствор оксипрогестерона капроната пролонгированного действия по 1 мл в мышцу 1 раз за 10 дней до менструации.
Иногда эффективен прием прегнина по 0,01 г 2 раза в день в течение 6-7 дней. В резистентных случаях назначают тестостерона пропионат по 0,05 г 2 раза в день.
Больным, у которых межприступное лечение мигрени не дает эффекта, необходимо провести электроэнцефалографию.
При выявлении эпилептиформной активности на ЭЭГ для межприступного лечения используют антиконвульсанты: финлепсин по 0,2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день, вальпроат натрия по 0,6 г 2 раза в день (оптимальная концентрация в плазме 700 ммоль/л).
Выбор средств для межприступного лечения должен определяться фармакотерапевтической логикой. Так, молодым пациентам, страдающим только мигренью, назначают пизотифен или ипразохром, при наличии ортостатических эпизодов и артериальной гипотензии - дигидроэрготамин; при сопутствующей артериальной гипертензии - клонидин или b
-блокаторы, дигидроэрготоксин, антагонисты кальция; при депрессивных синдромах - антидепрессанты, при менструальной мигрени - НСПВС или бромокриптин (особенно при повышении уровня пролактина в плазме); при пароксизмальных изменениях на ЭЭГ - антиконвульсанты (фенобарбитал, карбамазепин).
Состояние больных в межприступном периоде может быть различным: от практически полного здоровья до почти ежедневных проявлений тех или иных форм вегетососудистой дистонии. Среди последних наиболее часто наблюдается головная боль венозной недостаточности - распирающая боль (тяжесть) в затылке или всей голове, что требует назначения препаратов ксантинового ряда. Выбор средств для лечения межприступных проявлений вегетососудистой дистонии определяется индивидуально. В большинстве случаев целесообразно сочетать их с транквилизаторами.
Во всех случаях для успешного купирования приступов и межприступного лечения необходимо, чтобы больной соблюдал здоровый образ жизни, избегал психических и физических перегрузок, а также воздействия провоцирующих факторов.
Кластерная (пучковая) головная боль
(cluster headache)
Из прежних названий - синдром Хортона, эритромегалгия головы, групповые атаки боли - более точным по описанию симптомокомплекса можно считать периодическую мигренозную невралгию Гарриса.
Заболевание чаще начинается в возрасте от 25 до 30 лет. Около 70% больных составляют мужчины.
Приступ боли возникает внезапно в околоорбитальной области и за глазом ("глаз выпирает"), иррадиирует в лобно-височную, скуловую область, иногда по всей половине лица, в шею; боль жгучая, режущая, распирающая. Больные кричат, стонут, плачут, бывает психомоторное возбуждение. На стороне боли краснеет кожа лица, отмечаются инъекция сосудов склеры, симптом Горнера, глаз слезится, половина носа заложена. Предвестников и ауры не бывает.
Продолжительность приступа колеблется от 15 до 30 мин, обычно не превышает 2 ч. В течение суток бывает несколько приступов, причем хотя бы один - в ночное время. Периоды обострений приходятся в основном на весну или осень. Продолжительность обострения колеблется от 4 до 10 нед, после чего оно проходит спонтанно. Светлые промежутки между обострениями составляют от полугода до нескольких лет. Во время таких промежутков пациенты практически здоровы. Приступы могут быть спровоцированы любым фактором, вызывающим вазодилатацию. Описаны случаи хронической кластерной боли без светлых промежутков, хотя не исключено, что в этих случаях речь идет о промежуточной форме, близкой к хронической пароксизмальной гемикрании (см. ниже).
Для лечения приступов во время периодов обострения назначают ингаляции 100% кислорода (7 л/мин в течение 3-5 мин) в сочетании с приемом 2 мг эрготамина внутрь и местной анестезией крылонебного узла 4% раствором лидокаина или 5-10% раствором кокаина гидрохлорида. Для курсового лечения эпизодически возникающих приступов целесообразно применение преднизилона (0,02-0,04 г) и пизотифена в сочетании с однократным приемом 2 мг эрготамина на ночь. При частых приступах предпочтительнее сочетание лития карбоната (0,3 - 0,6 г/сут) с преднизолоном; используют также блокатор Н2-рецепторов циметидин (0,6 - 1,2 г/сут). Имеются данные об эффективности кетотифена, назначаемого по 3 мг/сут в течение 8 нед, а также комбинации кофергота (кофеин+эрготамин) с триамцинолоном (4 мг). Такую комбинацию препаратов назначают 3-4 раза в сутки, через неделю дозу триамциполона постепенно в течение недели снижают и следующую неделю больной принимает только эрготамин с кофеином. Применение средств межприступного лечения обычной мигрени (см. выше) дает редкие, но иногда поразительные результаты, обострение удается остановить на 5-7-й день.
В ряде случаев для лечения приходится испробовать все средства, рекомендуемые при терапии мигренозного статуса (см. выше).
Так или иначе по миновании индивидуально довольно определенного по продолжительности периода обострения кластерная боль проходит спонтанно. О такой особенности обязательно следует информировать больного, что его в определенной мере успокаивает.
Хроническая пароксизмальная гемикрания
Хроническая пароксизмальная гемикрания отличается тем, что приступы, напоминающие простую мигрень, обычно непродолжительны (до 40-60 мин), но повторяются много раз в сутки и возникают ежедневно на протяжении многих месяцев. Отмечается высокая чувствительность к лечению индометацином. Отсюда название "индометацинчувствительная головная боль (гемикрания)." Иногда длящаяся месяцами хроническая гемикрания проходит через 1-2 дня лечения индометацином. Препарат назначают по 25 мг 3 раза в день. После прекращения приступов переходят на поддерживающую дозу 12,5-25 мг/сут. При отсутствии противопоказаний к применению НСПВС рекомендуют многомесячное лечение, поскольку после краткосрочных курсов приступы возобновляются.
Вопрос о "переходной" форме между кластерной периодической болью и хронической пароксизмальной болью - хронической кластерной боли - остается дискутабельным. Для лечения назначают сначала индометацин, а при недостаточном эффекте приходится использовать средства для лечения кластерной головной боли.
Мигрень нижней половины лица
Мигрень нижней половины лица (каротидиния, каротикотемпоральный синдром, лицевая ангионевралгия) проявляется приступами боли пульсирующего характера в нижней половине лица с иррадиацией в область глазницы, виска, шею. Сонная артерия на шее при пальпации болезненна. Продолжительность приступа от нескольких часов до 3 сут. Может проявляться в двух формах. У пациентов молодого и среднего возраста заболевание начинается остро. Полагают, что эта форма инфекционно-аллергической этиологии, хотя эффективность стероидных и антигистаминных средств в этих случаях не подтверждена.
Назначают анальгетики. Другая форма возникает у пожилых и имеет большое сходство с простой мигренью. Эффективны противомигренозные средства.
Дифференциальный диагноз с разными формами лицевой боли (прозопалгии) - краниальными невралгиями и/или ганглионевралгиями - бывает сложен. В этих случаях оправданно применение средств, назначаемых при невралгиях: противоэпилептических (карбамазепин, этосуксемид, триметин, клоназепам, морфолеп) в сочетании с нейролептиками или транквилизаторами, а также с анальгетиками.
Шейная мигрень
Другие названия этой формы: задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии, синдром Барре-Льеу. Синдром обусловлен раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии, проходящей в канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков, патологически измененным шейным отделом позвоночника при его остеохондрозе и деформирующем спондилезе, а также при избыточной мобильности (патологической нестабильности) позвонков шейного отдела даже при отсутствии остеохондроза. Эти изменения выявляются при рентгенографии, в частности на латеральных рентгенограммах при сгибании и разгибании головы.
Название "мигрень" обусловлено гемикранической локализацией приступа пульсирующей боли, начинающейся от шейно-затылочной области и распространяющейся на всю половину головы. Характерна ретроорбитальная боль, нарушения зрения могут напоминать ауру офтальмической мигрени. Эти нарушения, а также сопутствующие кохлеовестибулярные и мозжечковые расстройства (снижение слуха, шум и звон в ушах, системное и несистемное головокружение, пошатывание при ходьбе) обусловлены дисциркуляцией в вертебробазилярной зоне. Приступы могут быть кратковременными ("малые"), длящимися несколько минут, и длительными ("большие"), продолжительностью несколько часов.
Структура субъективных и объективных симптомов индивидуально широко варьирует. Приступы провоцируются сгибанием или разгибанием головы.
Неловкое положение головы и шеи в постели вызывает ночные приступы, которые будят больного ("будильниковая" головная боль).
В лечении вертеброгенной шейной мигрени большое значение имеют ортопедические меры: ношение съемных воротников, использование специальных ортопедических подушек для ночного сна, осторожный массаж и лечебная гимнастика, укрепляющие "мышечный корсет" в шейном отделе.
Лекарственное лечение включает транквилизаторы для снятия психоэмоционального напряжения и мышечной релаксации, антидепрессанты - для коррекции депрессии. При частых приступах назначают комбинацию индометацина для торможения патологической импульсации от структур шейного отдела позвоночника и a-блокатора (ницерголин или дигидроэрготоксин). Препараты назначают по 1 таблетке 3 раза в день. При недостаточном эффекте последовательно пробуют другие вазоактивные средства: винпоцетин, циннаризин, антагонист кальция нимодипин.
При патологическом "застойном" напряжении мышц в шейно-затылочной области рекомендуют местные блокады новокаином (5-10 мл 0,5-1% раствора) и гидрокортизоном.
По мере стихания обострения и частоты приступов назначают физиотерапевтические процедуры: УФО, ультразвук, синусоидальные и диадинамические токи, грязевые аппликации (35-36°С) на паравертебральные зоны на шее.
При выявлении стабильного ортопедического дефекта (подвывих шейного позвонка) с большой осторожностью проводят мануальную терапию, привлекая высококвалифицированного специалиста.
Хирургическое лечение с декомпрессией позвоночной артерии показано в тех случаях, когда прогрессирование заболевания приводит к инвалидизации больного, а консервативное лечение не дает эффекта.
Литература:
1. Олесен Дж. Диагностика головной боли // Неврологический журнал. - 1996. - №3. - С. 4-11.
2. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина, 1987, 303 с.
3. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., 1995. - С. 110-113, 200.
4. Classification Committee of International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain. Cefalgia 8 (Suppl. 1.7.):1-98.