Краткосрочная терапия. Краткосрочный курс индивидуальных психологических консультаций — почему это хорошо? Устанавление функциональный фокус психотерапии
В последнее время чаще употребляется другое название - консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы - solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников краткосрочноц позитивноц психотерапии можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия).
Несмотря на то что практикующие краткосрочную позитивную психотерапию являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника - это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ.
Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников краткосрочной позитивной психотерапии, являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, краткосрочная позитивная психотерапия не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему?» часто адресуется пациентам в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья - болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников краткосрочной позитивной психотерапии к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ - длительный процесс, то краткосрочная позитивная психотерапия принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители краткосрочной позитивной психотерапии принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы - неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»).
Три составные части - это основные принципы краткосрочной позитивной психотерапии: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия»? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья - болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели терапевтического воздействия - собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.
Курс психотерапии (консультирования) - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.
В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.
«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья - болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?
«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло?» - то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами - Что еще могло бы вам помочь? - формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».
«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?
«Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?
«Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе.
Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.
Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии выглядят так:
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.
Глава 43.
КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Mark A. Blais, Psy. D.
1. Что представляет собой «естественный» курс психотерапии?
Несмотря на распространенное убеждение, что психотерапия представляет собой долго временный даже постоянный процесс, большинство имеющихся данных указывают на то, что практическая психотерапия на деле представляет собой процесс, ограниченный по вре мени. Данные Государственной службы амбулаторной психотерапии за 1987 г. (полученные до введения общегосударственного контроля здравоохранения) показывают, что 70% лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15% пациентов прошли 21 сессию или более (18). Эти данные коррелируют с результатами других исследований. Очевидно, что большинство пациентов получают курс ограниченной по времени или кратко срочной психотерапии.
Данная глава поможет вам определить тот вид психотерапии, который наиболее близко соответствует «естественному» курсу психотерапии по своей организации, планированию и замыслу.
-
2. Каким образом была разработана краткосрочная психотерапия?
Одним из первых врачей, практикующих краткосрочную психотерапию, был З.Фрейд. Обзор его ранних работ показывает, что лечение многих пациентов занимало скорее недели или месяцы, чем годы. С течением времени, по мере усложнения психоаналитической тео рии, цели психоанализа становились более амбициозными, а продолжительность лечения значительно возросла. Данная тенденция вызывала тревогу у некоторых клиницистов уже в 1925 г.
Истинными отцами краткосрочной психотерапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разра ботки более краткой и эффективной формы психотерапии. Хотя в свое время она не была широко распространена, данная работа послужила основанием как для психоаналитической психотерапии, так и для современной краткосрочной психотерапии.
Современная эра краткосрочной терапии началась с работы Malan и Sifheos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими ограниченными во времени методиками, такими как когнитивная терапия Бека, «экзистен циальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.
3. Чем краткосрочная психотерапия отличается от долгосрочной психотерапии?
Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной пси хотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита, 2) критерии терапии устанавливаются пациентом, 3) фокус лечения ограничен рамками терапии, 4) требуется повышенная активность со сто роны врача.
Краткий обзор избранных методов краткосрочной психотерапии
ТЕРАПЕВТИЧЕ СКАЯ ШКОЛА |
ЧИСЛО СЕССИЙ |
ТИП ФОКУСА |
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ |
Аналитическая Sifneos Подавление тревоги Провокация тревоги Malan Davanloo |
4-10 12-20 20-30 1-40 |
Кризис и копинг Очень узкий, эдипов комплекс и горе Очень узкий, сходен с таковым у Sifneos Сопротивление и подавленный гнев |
Совершенно свободный Крайне избирательный, макси мум 2-10% амбулаторных пациентов Пациенты, отвечающие на проб ную интерпретацию До 30% амбулаторных пациентов |
Экзистенциальная Mann |
точно 12 |
Центральная проблема и результат |
Свободный выбор пациентов (пассивно-зависимых) |
Когнитивная Beck |
1-14 |
Автоматические мысли |
Очень широкий, пациенты неп сихотические |
Интерперсональная Klerman |
12-16 |
Опыт межличностных взаимоотно шений пациента |
Депрессивные пациенты с любым состоянием здоровья |
Эклектическая Budman Leibovich |
20-40 36-52 |
Проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциаль ные проблемы Одна пограничная черта |
Широкий ряд пациентов Амбулаторные пациенты с погра ничным расстройством |
(Адапт. из: Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: An overview. In Ritan S (ed): Psychotherapy for the 90s. New York, Guilford Press, 1992.)
Сравнение краткосрочной и долгосрочной психотерапии
КРАТКОСРОЧНАЯ
ДОЛГОСРОЧНАЯ
Фокусировка на конкретных целях
Конкретные временные рамки
Особое значение придается отбору пациентов
Фокус на «здесь и сейчас»
Предпринимаются попытки быстрого восстановления психологического функционирования
Врач занимает активную и директивную позицию
Использование домашней работы в период между сессиями
Широкие цели: «понимание и изменение характера»
Время не ограничено
Отбору пациентов уделяется меньшее внимание
Фокус на внутренней жизни и анамнестических данных
Применяемые методики могут приводить к возрастанию психологического дистресса и временной дисфункции
Врач занимает недирективную позицию; план терапии не раскрывается
Лечение ограничено, как правило, временем терапии
4. Каков наилучший метод обучения краткосрочной психотерапии?
Необходимо стремиться преодолеть недоверие и цинизм по отношению к краткосрочной терапии. Стажеры зачастую убеждены, что быстрое улучшение является подозрительным и отражает, вероятно, временное «возвращение здоровья». Отучить от этого бывает сложно. Следует помнить, что краткосрочная терапия не является причудой. Скорее она представляет собой метод лечения, разработанный и усовершенствованный на протяжении многих лет, на основании клинического опыта и изучения результатов терапии.
Следует
осознавать, что начальный этап терапии буден закончен спустя определенное
число сессий (или, в некоторых случаях, к запланированной
дате). Это может представлять
сложности, особенно для врачей, обучавшихся долгосрочной терапии, потому что
сформи
ровавшиеся установки оказывают влияние на все терапевтические
решения и вынуждают
клинициста пересматривать каждое решение по ходу терапии.
Специалист,
практикующий краткосрочную психотерапию, должен признавать (и ожи
дать), что пациенты в течение жизни будут периодически возвращаться к
терапии. Подобная
перспектива позволяет врачу фокусироваться скорее на текущих
проблемах пациента, чем
пытаться достичь «полного» пожизненного излечения.
5. Каким пациентам подходит краткосрочная психотерапия?
Важной (и характерной) частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, име ющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосроч ной психотерапии.
6.
Назовите
несколько полезных критериев, позволяющих исключить или принять пациентов
для
краткосрочной терапии.
Критерии исключения рассматриваются как категории (в зависимости от наличия или отсутствия состояния); если данное состояние присутствует, пациента следует считать непри- Критерии отбора пациентов для краткосрочной терапии
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
Наличие психоза Умеренный эмоциональный дистресс
Злоупотребление психоактивными Желание облегчить боль
веществами
Способность
формулировать или принимать конкретную причи-
Высокий
риск самоповреждения ну или очерчивать проблему как фокус терапии
274 -
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления
позитивных обоюдных взаимоотношений Функционирование как минимум в одной сфере жизни Способность соблюдать условия лечебного контракта
годным кандидатом для краткосрочной терапии. Критерии включения лучше всего рассмат ривать как частные аспекты. Таким образом вероятно, что они присутствуют у каждого паци ента в той или иной степени. Чем больше подобных качеств имеется у пациента, тем лучшим кандидатом на проведение краткосрочной терапии он является.
7. В чем состоит фокус краткосрочной психотерапии?
Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о «фокусе» таинственным и не прямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса; т.е. фокуса, с которым согласены работать как врач, так и пациент.
8. Каким образом устанавливается функциональный фокус?
Мощную и простую методику, применяемую Budman и Gurman, представляет собой вопрос: «Почему сейчас?» Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)
Например, у пациента мужского пола (Пт), пришедшего на прием к врачу (Вр) в клини ку, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.
Вр: «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сегодня?»
Пт: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».
Вр: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»
Пт: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».
Вр: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тя жесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»
Пт: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провел дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».
Данные вопросы привели к установлению в качестве фокуса лечения физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством по вышения его физической активности.
9. Опишите несколько типичных функциональных фокусов.
Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:
Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.
Асинхронность
развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития. (Врач
должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение,
обычно за
держивают такие жизненные события, как вступление в брак и
рождение детей.)
Межличностные
конфликты (как правило, повторные разочарования в важных меж
личностных взаимоотношениях).
Симптоматические проявления и желание редукции симптома.
Тяжелые
личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса мо
жет быть избран какой-либо аспект расстройства личности).
Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фоку сов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.
10. Каким образом психотерапевт завершает оценку?
Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психиатрического опроса, в завершение второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать четкий лечебный контракт.
Пациент и психотерапевт должны заключить лечебный контракт. В контракте определя ется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие как число сессий, меры при пропуске встреч и договоренность о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия занимает, как правило, 10-24 сессии, но может включать и до 50 сессий. (Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные.) К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущен ной сессии нет, ее следует включить в счет. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.
11.
Какое
дополнительное преимущество (кроме дополнительного времени) представляет
собой
оценка,
проводимая в две сессии?
Такая оценка позволяет оценить, каким образом пациент отвечает на терапию (и психо терапевта), что предоставляет важную дополнительную информацию относительно пригод ности пациента для краткосрочной психотерапии. В этом плане полезно определенное вме шательство в конце первой оценивающей сессии. Подобное первичное вмешательство мо жет быть простым (суммирование проблем пациента и предложение предварительного фоку са терапии) или сложным (пациента просят заполнить психологический опросник). В нача ле второй сессии спросите о данном вмешательстве. Если пациент реагирует положительно (например, считает полезным рассмотреть проблему в новом свете; интересуется результата ми психологических тестов) и/или чувствует себя лучше, это служит признаком того, что краткосрочная терапия может оказаться эффективной. Если пациент не доводит вмешательство до конца (например, не думает о возможном фокусе) или реагирует на него гневно, это служит негативным признаком.
12. Может ли меняться функциональный фокус?
Нет. После того, как функциональный фокус установлен, врач должен его придерживать ся. Одним из возможных способов является последовательная работа психотерапевта в од ном стиле или ориентации, которых, по существу, три: 1) психодинамическая, 2) интерперсональная, 3) когнитивно-бихевиоральная. Метод, который вы используете, зависит от вашего предпочтения и, в некоторой степени, от проблемы, имеющейся у вашего пациента.
13. Опишите три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии.
Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу клинических пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической формами депрессии (неспособность пережить горе, страх ус пеха и конкуренции и трехсторонние конфликтные любовные отношения - «любовные треугольники»). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определенные обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффек тивное возбуждение.
Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman и со-авт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное (изложенное в руководстве) лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Ее можно рассматривать как смесь психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП
276 -
объясняются симптомы пациента (психообучение) и изучаются (исследуются) межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает полу чить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-меж личностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.
Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например Бека (Beck), применяется более широко (как в плане более свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной). Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.
14. Используются ли эти три подхода одновременно?
Нет. Минимальное, тщательно продуманное объединение методик из различных типов терапии допустимо. При проведении краткосрочной терапии необходимо соблюдать гибкость. Однако, для сохранения терапевтического фокуса и ясности, концепция и методики работы должны быть преимущественно одного направления. Следует особенно избегать огульного смешения стилей и направлений, так как подобное «сумасбродное» лечение смущает и разочаровывает как врача, так и пациента.
15. Что означает для психотерапевта «быть активным»?
Для проведения психотерапии за 12-15 сессий требуется непрерывная активность со стороны врача как для поддержания терапевтического фокуса, так и для продвижения лечебного процесса. Психотерапевт работает над структурой каждой сессии, повышая, таким образом, продуктивность терапии.
Активный психотерапевт
Структурирует
каждую сессию
Быстро
направляет негативный и чрезмерно позитив-
Дает пациенту домашние задания
ный
перенос
Формирует и использует рабочий альянс Ограничивает регрессию*
Ограничивает молчание и неопределенность
Использует
контроль
Использует сравнение и пояснение
16.
Расскажите
о
факторах
структурирования сессии, имеющих значение для активного психоте
рапевта.
Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполне ние пациентом домашней работы в промежутке между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если па циент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения моти вации.
Необходимо быстро установить рабочий альянс между врачом и пациентом. Зачастую он позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может пытаться избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного, но забавного материала. В ответ на подобную тактику врач должен напоминать о согласованном фоку се (взывая, таким образом, к рабочему альянсу) и спрашивать о том, каким образом излагае мые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродук тивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.
Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограни чить регрессию. Существуют две эффективные методики: 1) интерпретация событий скорее в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций
* Regression (англ.) - возвращение к более примитивной форме поведения из-за неспособности функционировать на более высоком уровне или неосознаваемый (бессознательный) защитный механизм, при помощи которого некоторые пациенты используют более ранние уровни адаптации. - Примеч. ред.
из текущей жизни пациента, нежели чем с привлечением травм, пережитых на раннем пери оде развития; 2) перемещение пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрес сия в рамках сессии разрешается и даже поощряется. Например, в часто применяемой моде ли терапии по Sifheos, внимание пациента фокусируется на конфликте, вызывающем тревогу, несмотря на слабое замешательство или панику.
17. Назовите два важных инструмента краткосрочной терапии?
Врач может активно использовать сравнение и пояснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему (как прави ло, вследствие тревоги). Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выра жается неопределенно или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств.
18. Каким образом при краткосрочной терапии проявляется перенос?
Независимо от направления терапии, который вы используете (психодинамическая, когнитивная или интерперсональная), реакция пациента на некоторые из ваших вмешательств неминуемо будет основана на предшествующем опыте. В ситуациях, когда подобные реакции являются негативными («Вы всегда меня критикуете») или чрезмерно позитивными («Вы знаете меня лучше всех на земле»), их необходимо быстро исследовать и истолковать. Быстрое внимание может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить веро ятность развития значительного сопротивления к лечению.
19. Необходим ли контроль, учитывая кратковременный характер терапии?
Как и при любой психотерапии, контроль важен как при обучении, так и при проведении краткосрочной психотерапии. Контроль со стороны опытных коллег является отличным средством для начинающих психотерапевтов. Более опытные практикующие врачи считают, что определенная форма постоянного контроля, как формальная, так и неформальная, помо гает поддержать фокус лечения и способствует выявлению скрытых, но, зачастую, важных изменений в поведении пациента. Подобные скрытые изменения могут отражать первые признаки переноса.
20. Каковы фазы краткосрочной психотерапии?
Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психо терапии, выбор терапевтического фокуса и выбор основного направления лечения. Для па циента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положитель ным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.
В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспо коиться о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретают важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым про веряется вера терапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фо кус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно все ляя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходим хороший конт роль со стороны.
В конечной фазе терапия, как правило, обретает равновесие. Пациент осознает, что лече ние будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончании терапии и чувства пациента по от ношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.
278 -
21. Как сохранять контакт с пациентом после окончания лечения?
На этот трудный вопрос каждый психотерапевт должен ответить индивидуально. Во вре мя практических занятий начинающий психотерапевт должен пережить интенсивные чувства (как свои, так и пациента), которые сопровождают окончание лечения, если в дальней шем не планируется поддержание контакта. Это учит врача тому, как можно открыто справ ляться с подобными сильными и важными чувствами. Однако при постоянной практике важно подбодрить пациента возможностью вернуться к лечению при возникновении новых трудностей и дать ему понять, что, при необходимости, помощь будет доступна. Помощь па циенту не должна сводиться к пониманию того, что «Лечение является пожизненным, и никак иначе». Применение краткосрочной психотерапии врачами первичной помощи может помочь пациенту при трудностях и кризисах (психологического характера).
22.
Каким
образом краткосрочная психотерапия взаимодействует с системой управления
здраво
охранением?
В системе управления здравоохранением плательщики предпочитают использовать более короткие формы лечения, такие как краткосрочная психотерапия. Тем не менее, структуры управления психиатрической помощью и краткосрочная терапия различаются по сути. Структура управления здравоохранением изначально заинтересована в снижении затрат. Краткосрочная психотерапия представляет собой клинически улучшенную методику, помо гающую некоторым пациентам, нуждающимся в психиатрической помощи. Для правильно го применения, краткосрочная психотерапия должна основываться на клинических, а не фи нансовых соображениях. Хотя многие пациенты, охваченные страховыми контрактами, по лучают улучшение от краткосрочной психотерапии, она подходит не всем. В отборе пациен тов для краткосрочной терапии принимают участие многие переменные, но наличие стра ховки психического здоровья не относится к их числу. Наконец, лечение, считающееся крат косрочным в клинической работе (т.е. 15-20 сессий), страховыми компаниями может рассматриваться как чрезмерно длительное; они часто рассчитывают на 6-8 сессий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Alexander F, French T: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, The Ronald Press, 1946.
la. Beck AT: Cognitive Therapy for depression and panic disorder. Western J Med 151:9-89, 1989.
2. Beck S, Greenberg R: Brief cognitive therapies. Psychiatr Clin North Am 2:11-22, 1979.
2a. Book HE: How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association Press, 1998.
3. Budman S, Gurman A: Theory and Practice of Brief Therapy. New York, The Guilford Press, 1988.
4. Burk J, White H, Havens L: Which short-term therapy? Arch Gen Psychiatry 36:177-186, 1989.
5. Davanloo H: Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980.
6. Ferenczi S, Rank O: The Development of Psychoanalysis. New York, Nervous and Mental Disease Publishing
Company, 1925.
7. Flegenheimer W: History of brief psychotherapy. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief
Psychotherapy. New Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 7-24.
8. Goldin V: Problems of technique: In Horner A (ed): Threating the Neurotic Patient In Brief Psychotherapy. New
Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 56-74.
9. Groves J: Essential Papers on Short-Term Dynamic Therapy. New York, New York University Press, 1996.
10. Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: Ал overview. In Rutan S (ed): Psychotherapy for the 90"s. New
York, Guilford Press, 1992.
11. Hall M, Arnold W, Crosby R: Back to basics: The importance of focus selection. Psychotherapy 4:578-584, 1990.
12. Horner A: Principles for the therapist. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief Psychotherapy. New
Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 76-85.
13. Horath A, Luborsky L: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 61:561-573, 1993.
14. Klerman G, Weissman M, Rounsaville B, Chevron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic
Books, 1984.
15. Leibovich M: Short-term psychotherapy for the borderline personality dsorder. Psychother Psychosom 35:257-264, 1981.
16. Malan D: The Frontier of Brief Psychotherapy. New York, Plenum Medical Book Company, 1976.
17. Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Harvard University Press, 1973.
18. Olfson M, Pincus HA: Outpatient psychoterapy in the United States. II: Patterns of utilization. Am J Psychiatry
151:1289-1294, 1994.
19. Sifneos P: Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy: A Treatment Manual. New York, Basic Books, 1992.
Краткосрочная терапия (short - term therapy )
К. т. претерпела значительные изменения. Были разраб. новые модели и проведены исслед., посвященные оценке рез-тов и сравнительной эффективности методик К. т.; изменения в области предоставления психиатрических услуг населению тж способствовали ее метаморфозам, и все это оказало влияние на терапевтов, клиентов и тех, кто несет финансовую ответственность за терапию.
Цель К. т. была определена как использование того, с чем клиенты приходят за помощью, для удовлетворения их нужд т. о., чтобы они могли сделать свою жизнь приемлемой для себя. Общим для всех методов К. т. является непродолжительный срок, отведенный для вмешательства. Вроде бы достигнуто согласие, что верхняя граница длительности курса К. т. составляет 20-25 сеансов. Несмотря на нек-рые разногласия по поводу длительности К. т., все признают, что ее отличительной характеристикой яв-ся лимит времени.
Цели в моделях К. т. обычно отражают одну из следующих характеристик (или их разнообразные сочетания): а) максимально быстрое устранение или облегчение симптомов клиента, более всего сказывающихся на его работоспособности; б) быстрое восстановление прежнего эмоционального равновесия клиента; в) улучшение понимания клиентом природы имеющегося расстройства одновременно с усилением его способности справиться с ним в будущем.
Психотерапевт играет решающую роль в краткосрочном терапевтическом процессе. Хотя уже давно и широко признается, что положительные отношения между психотерапевтом и клиентом - необходимый компонент успешной терапии, нигде это требование не является столь настоятельным, как в рамках краткосрочной модели. В этом как раз и состоит одно из существенных различий между долговременной и К. т. При долгосрочной терапии чувства эмоциональной теплоты, расположения и восхищения, испытываемые клиентом по отношению к психотерапевту, часто только объясняются им клиенту. Но терапевту приходится активно добиваться этих чувств от клиента во мн. краткосрочных терапевтических модальностях.
Важность фокусирования, или сохранения направления на протяжении всех сеансов, - др. элемент, общий для моделей К. т.; поэтому терапевты, ведущие краткосрочные курсы терапии, более активно руководят процессом. Поощряется внешнее проявление эмоций. Вмешательство развивается быстро, первая же беседа используется не только для обследования и сбора релевантной информ., но и для оказания терапевтического воздействия. Фактически фокусированная односеансовая терапия - это модель К. т., рассчитанная на одну встречу. Поведение психотерапевта обычно становится более гибким благодаря широкому спектру обслуживаемых им клиентов и потому в теорет. плане часто выглядит эклектичным.
Психодинамически ориентированные подходы. Во мн. краткосрочных психодинамических методиках для разъяснения происхождения психопатологии используется динамическая терминология наряду с терминологией объектных отношений. Питер Сифнеос описал краткосрочную провоцирующую тревогу психотерапию (short - term anxiety - provoking psychotherapy [STAPP ]) как осн. на представлении о том, что психол. проблемы начинаются в детстве в рамках отношений с членами семьи и сложившиеся в то время стереотипы отношений переносятся во взрослую жизнь, где они продолжают вызывать трудности. Цель STAPP - вызвать «корректирующий эмоциональный опыт», когда клиент достигает инсайта в отношении своего поведения, приводящий к динамическому разрешению детских конфликтов.
Поведенческие подходы. Поведенческая терапия, осн. на эксперим. установленных законах научения, накопила солидную базу данных, подтверждающих ее теорию и практику. Ее методики широко используются и легко укладываются в границы К. т., хотя имеется множество примеров долговременной поведенческой терапии. Типичная поведенческая терапия проводится в три этапа. Во-первых, идентифицируется поведение-мишень, требующее изменения. Во-вторых, идентифицируются подкрепления, поддерживающие это поведение, а тж др. подкрепления, обычно действующие в жизни клиента. Наконец, разраб. эксперим. программа манипулирования подкреплениями для формирования нового или целевого поведения. Терапевт и клиент получают информ. об успехе вмешательства по реакции клиента.
Когнитивные подходы. Один из наиболее эффективных видов ранней К. т. - рационально-эмотивная терапия поведения, цель к-рой - помочь клиенту осознать, что тягостные чувства и дезадаптивное поведение яв-ся рез-том иррациональных мыслительных стереотипов и убеждений клиента. После того как эти стереотипы и убеждения обнаруживаются, ставятся под вопрос и изменяются, отрицательные эмоции и неадекватное поведение убывают или сходят на нет. Этот вид терапии осн. на применении мощной методики для выявления и оспаривания иррационального мышления. В конечном счете клиент овладевает методом, используемым терапевтом, чтобы при повторном появлении иррациональных мыслей больше не зависеть от терапевта.
Стратегические вмешательства. Примером терапии, осп. на стратегическом вмешательстве, яв-ся сфокусированная на решении сокращенная терапия (solution - focused brief therapy ). Эта модель соответствует общим элементам К. т., по предлагает свои решения исходя из наблюдения, что теоретически для всех предъявляемых проблем и симптоматического поведения имеются исключительные ситуации или периоды времени, когда проблема или симптом перестают проявляться. Считается, что ключом к изменению яв-ся фокусирование внимания на этих исключениях, а не на анализе проблемы. Вмешательства сконцентрированы на приросте таких исключений и, поскольку эти исключения исходят от клиента, отражают уважение и уверенность терапевта в способности клиента находить решения. Этот подход был адаптирован для работы с лицами, страдающими от злоупотребления алкоголем.
Статус краткосрочной терапии. Возможно, наиболее ярким примером совр. статуса краткосрочной модели яв-ся корпорация American Biodyne , Inc . - орг-ция по охране психич. здоровья. Эта частная корпорация поддерживает компоненты психич. здоровья 5 млн чел., имеющих различные контракты мед. страхования. Используемая модель К. т. представляет собой сокращенную периодическую психотер. в течение жизненного цикла (BIT ), к-рая описана Николасом Каммингсом.
Начало К. т. совпадает с движением за общественную систему психич. здоровья середины 1960-х гг. Она рассматривалась как метод обеспечения широких слоев населения помощью при использовании меньших ресурсов. Статус К. т. существенно изменился с того времени, когда она считалась малоэффективной практикой, проводимой психотерапевтами с минимальной подготовкой или в случаях, когда что-то препятствовало не ограниченной во времени терапии. Дальнейшему продвижению этого процесса способствуют мн. факторы, включ. большой объем накопленных рез-тов исслед., демонстрирующих, что К. т. и не ограниченная по времени психотер. неразличимы по достигаемой ими эффективности. Все большее количество учреждений обращается в своей деятельности к спланированной, ограниченной по времени модели в силу имеющихся финансовых ограничений. Совр. состояние научных исслед. и клинической практики дают достаточно солидное обоснование целесообразности использования К. т.
См. также Поведенческая терапия, Сокращенная психотерапия, Сокращенная терапия, Современные методы психотерапии, Эклектическая психотерапия, Новаторские психотерапии, Ограниченная по времени психотерапия