Кровотечения в послеродовом периоде коротко. Послеродовое кровотечение: симптомы и лечение
Обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.
Возможные причины
Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.
Что такое гипотония матки
Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.
Атония
Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.
Провоцирующие факторы кровотечения
Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.
Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.
Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотония или атония
Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.
С чем связана остановка кровотечения
Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.
Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.
Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.
Клинические варианты гипотонии
М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.
В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.
Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.
Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.
Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву
Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.
Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.
Своевременные и необходимые меры
Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.
Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.
Существуют состояния, при которых риск послеродового кровотечения выше, чем при их отсутствии. Анализ статистической информации показал, что такое кровотечение чаще возникает в следующих ситуациях.
- Послеродовые кровотечения, аборты, произвольные выкидыши, которые были в прошлом. Это значит, что женщина склонна к кровотечениям, а значит риск будет выше.
- Поздний токсикоз. В случае преэклампсии присутствует высокое артериальное давление и нарушение работы почек, вследствие этого сосуды становятся более хрупкими и легко разрушаются.
- Большой плод. Из-за давления такого плода во время родов стенки матки могут травмироваться, что проявляется кровотечением после рождения ребенка. К тому же, матка перерастягивается и поэтому хуже сокращается.
- Многоводие (большое количество околоплодных вод). Механизм примерно такой же, как и при большом плоде.
- Многоплодная беременность. Здесь аналогично.
- Лейомиома матки. Это доброкачественная опухоль, которая дает клинику кровотечения. А роды могут ее спровоцировать.
- Рубец на матке. После операций (чаще кесарева сечения) остается рубец, который является слабым звеном в стенке матки. Поэтому после рождения ребенка может случиться разрыв в этом месте.
- ДВС-синдром. Вследствие данного явления нарушается свертывающая функция крови. После родов всегда наблюдается травмирование и выделение крови, но при ДВС-синдроме кровотечение не останавливается.
- Тромбоцитопатии. Это приобретенные или врожденные заболевания, где тромбоциты, участвующие в свертывании крови, не могут исполнять свои обязанности вследствие присутствия в них дефектов.
Механизм развития послеродового кровотечения
После рождения ребенка внутриматочное давление резко падает и пустая матка также резко сокращается (послеродовые схватки). Размеры плаценты не соответствуют такой сокращенной матке и она начинает отделяться от стенок.
Длительность отделения плаценты и ее выделения прямо зависит от сокращения матки. В норме эвакуация происходит примерно через 30 минут после рождения. Задержка эвакуации плаценты говорит об высоком шансе послеродового кровотечения.
При отделении от стенок матки плаценты повреждаются сосуды. Задержка выхода плаценты свидетельствует о слабом сокращении. А это значит, что сосуды не могут сузиться и кровотечение не останавливается. Также причиной кровотечения может быть неполное отделение плаценты от стенок из-за ее прирастания или защемления частей в матке.
Послеродовое кровотечение в случае травмирования мягких тканей возникает только при их разрыве. При заболеваниях крови сосуды не в состоянии противостоять даже незначительному повреждению. А так как при родах всегда происходит повреждение сосудов, то и кровотечение после рождения будет еще долго продолжаться, что требует незамедлительных действий для остановки крови.
Типы послеродовых кровотечений
В акушерской практике принято выделять два основных вида кровотечений:
- Кровотечения в ранний послеродовой период — это значит, что кровь выделяется в первые 2 часа после рождения. Самые опасные, так как здесь тяжело устранить причину возникновения.
- В поздний послеродовой период — после 2 часов и до 1.5-2 месяцев.
Ну и так как это кровотечение, то разделение происходит по причине появления. То есть, кровотечение в связи с:
- слабым сокращением матки,
- задержкой отделения и выделения частей плаценты,
- заболеваниями крови,
- травмированием матки.
Еще определяют резкое кровотечение, которое начинается сразу после рождения ребенка в большом количестве (за минуту кровопотеря достигает больше 1 л.) и быстро падает давление. Другой вид характеризуется выделением крови небольшим порциями с постепенным нарастанием кровопотери. Она то останавливается, то начинается.
Причины кровотечения после родов
Вообще кровотечение — это выход крови из сосудов. Такое явление наблюдается при повреждении сосудов, нарушении их целостности изнутри или неспособности систем остановить кровь. Поэтому, основными причинами послеродового кровотечения являются 4 основных группы.
Слабое сокращение матки
Так как основное количество сосудов находится в матке, то при ее сокращении сосуды сужаются и кровь останавливается. При недостаточном сокращении матки сосуды не сужаются и кровь продолжает выделяться. Такое возникает при перерастяжении матки большим плодом, при многоводии, переутомлении женщины, переполненном мочевом пузыре или быстром рождении ребенка.
При использовании спазмолитиков, длительных и изнеможенных родах мышцы матки перевозбуждаются и выдыхаются, что приводит к падению ее тонуса.
Разного рода воспаления матки, онкологические и эндокринные заболевания приводят к ухудшению способности мышц матки эффективно сокращаться.
Психические расстройства (сильная возбудимость, страх за состояние ребенка) или сильная боль может также привести к недостаточному сокращению матки.
Родовая травма
Происходит повреждение матки большим плодом на фоне стремительных родов, использования акушерских щипцов, узкого таза у беременной или при многоводии. К таким травмам относится разрыв матки, шеечного канала, промежности и области клитора.
Нарушение отхождение плаценты
Невозможность полного отделения плаценты от стенок и ее выделения или задержка частей (пуповины, плодных оболочек) данного органа в матке.
Заболевания крови
Сюда относятся гемофилия, тромбоцитопения, коагулопатия. Повреждаются вещества, которые участвуют в остановке кровотечения, или вообще отсутствуют. В обычных условиях эти нарушения могут не проявляться, но роды становятся толчком для начала кровотечения.
Еще может быть вариант, когда кровотечение возникло из-за расхождения швов. Заподозрить такое позволяет проведенная операция, например, кесарево сечение, где всегда накладывают швы. Также развитие инфекционных осложнений в месте зашивания может ослабить нить и при нагрузке приведет к ее разрыву.
Симптомы послеродового кровотечения
Как же выглядит клиническая картина послеродового кровотечения? Как их можно отличать? Здесь есть свои особенности, в зависимости от причины появления кровотечения и от периода возникновения.
Признаки послеродового кровотечения в раннем периоде (первые 2 часа)
Практика показывает, что потеря крови в объеме около 250-300 мл не несет какой-либо опасности или вреда для жизни. Так как защитные силы организма компенсируют эту потерю. Если кровопотеря более 300 мл — это считается кровотечением.
Задержка отделения или выделения частей плаценты
Основной признак — возникновение кровотечения сразу после начала эвакуации частей плаценты. Кровь течет или непрерывным током, или, что возникает чаще, выделяется отдельными порциями.
Кровь обычно темного цвета с примесями небольших сгустков. Иногда бывает, что отверстие шеечного канала матки закрывается и как-бы кровотечение останавливается. Но на самом деле ситуация противоположная или даже хуже. Дело в том, что в данном случае кровь накапливается внутри матки. Матка увеличивается в размерах, плохо сокращается, а если помассировать, то выходит большой сгусток крови и кровотечение возобновляется.
Общее состояние матери постепенно ухудшается. Это проявляется следующими признаками:
- бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
- постепенное снижение артериального давления,
- учащенный пульс и дыхание.
Также возможно защемление частей плаценты в области маточной трубы. Это можно определить при пальцевом исследовании, во время которого будет ощущаться выпячивание.
Слабое сокращение матки
После рождения ребенка в норме матка должна сократиться, что приведет к сужению сосудов и будет препятствовать развитию кровотечения. В случае отсутствия такого процесса по вышеуказанным причинам остановить кровь весьма проблематично.
Различают гипотонию и атонию матки. Гипотония проявляется слабым сокращением матки, что недостаточно для сужения сосудов. Атония — это полное отсутствие работы матки. Соответственно, такие кровотечения называют гипотонические и атонические. Кровопотеря может колебаться от 60 мл до 1.5 л. и больше.
Матка теряет свой нормальный тонус и сократительную способность, но еще в состоянии отвечать сокращением на введение препаратов или физические раздражители. Кровь выделяется не постоянно, а волнообразно, то есть, небольшими порциями. Матка слабая, ее сокращения редкие и короткие. А после массирования тонус относительно быстро возобновляется.
Иногда могут образовываться большие сгустки, которые закупоривают вход в матку и как-бы кровотечение останавливается. Это приводит к увеличению ее размеров и ухудшению состояния женщины.
Длительная гипотония, редко, но может перейти в атонию. Здесь уже матка не реагирует на любые раздражители, а кровотечение характеризуется беспрерывным сильным течением. Женщина чувствует себя еще хуже и может наступить резкое снижение давления и даже летальный исход.
Кровотечения из-за заболеваний крови
Характерным признаком таких кровотечений является нормальный тонус матки. При этом вытекает редкая без сгустков кровь, отсутствуют признаки какой-либо травмы или повреждения. Еще один симптом, указывающий на заболевания крови — это образование гематом или кровоизлияний в месте укола. Кровь, которая вытекла, долго не сворачивается или не сворачивается вовсе, так как отсутствуют для этого в нужном количестве необходимые вещества.
Кровоизлияния могут быть не только в местах инъекций, но и во внутренние органы, желудок, кишки, то есть куда-угодно. При увеличении объема кровопотери возрастает риск летального исхода.
В случае ДВС-синдрома (истощение запасов свертывающих веществ) это приводит к образованию тромбов и закупорке большинства мелких сосудов в почках, надпочечниках, печени и других органах. Если не будет предоставлена должная медицинская помощь, то ткани и органы попросту начнут разрушаться и отмирать.
Все это проявляется такими симптомами:
- кровоизлияния под кожу и слизистые оболочки,
- обильное кровотечение в местах инъекций, операционных ран, матки,
- появление отмерших участков кожи,
- кровоизлияния во внутренние органы, что проявляется нарушением их функций,
- признаки поражения центральной нервной системы (потерянность, угнетение сознания и др.).
Кровотечение по причине травмы
Частым проявлением в такой ситуации будет разрыв мягких тканей половых путей. При этом наблюдаются характерные признаки:
- начало кровотечения сразу после рождения ребенка,
- кровь ярко-красного цвета,
- матка плотная на ощупь,
- при осмотре визуализируется место разрыва.
При разрыве тканей промежности наблюдается небольшая кровопотеря и она не несет какой-либо угрозы. Однако при разрыве шейки матки или клитора кровотечение может быть серьезным и угрожать жизни женщины.
Признаки кровотечения в позднем периоде (от 2 ч до 2 месяцев)
Обычно такое кровотечение дает о себе знать примерно на 7-12 сутки после родов.
Кровь может выделяться однократно и сильно или в незначительном количестве, но несколько раз и кровотечение может длиться пару дней. Матка может быть мягкой, а может быть плотной, болезненной и не болезненной. Здесь все зависит от причины.
Задержка частей плаценты создает благоприятный фон для размножения бактерий и развития инфекции, что после будет проявляться характерными симптомами воспалительного процесса.
Диагностика послеродового кровотечения
Как выглядит диагностика послеродового кровотечения? Как врачи определяют вид кровотечения? В реальности диагностика и лечение проходят одновременно потому, что данное состояние несет угрозу для жизни пациентки. Особенно, когда наблюдается обильное кровотечение, диагностика вообще уходит на второй план, так как важнее всего остановить кровь. Но сейчас мы поговорим именно о диагностике.
Здесь основная задача состоит в поиске причины кровотечения. В основе диагностики лежит клиническая картина, то есть, когда началось кровотечение, какой цвет крови, наличие сгустков, количество, характер и так далее.
Первое, на что обращается внимание — это время появления кровотечения. То есть, когда оно возникло: сразу после родов, через несколько часов или вообще, например, на 10 сутки. Это важный момент. К примеру, если кровотечение сразу после родов, то возможно проблема в заболевании крови, разрыве тканей или недостаточном тонусе мышц матки. А другие варианты автоматически отпадают.
Характер и количество кровотечения — это вторые по важности признаки. При анализе этих симптомов можно рассуждать о возможной причине, масштабе повреждения, насколько тяжелое кровотечение и делать прогнозы.
Клиническая картина позволяет только заподозрить возможную причину. Но в большинстве случаев по опыту врачи могут поставить диагноз. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гинекологический осмотр. При этом можно:
- оценить тонус и способность к сокращению матки,
- определить болезненность, форму и плотность матки,
- обнаружить источник кровотечения, место разрыва тканей при травме, застрявшие или прикрепленные части плаценты.
Задержка последа
Обычно послед осматривают всегда после любых родов. Потом применяют специальные пробы, которые необходимы для обнаружения дефектов в плаценте.
Если было выявлено, что остались части последа в полости матки — проводят ручной осмотр. Его проводят при подозрении на нарушение целостности плаценты независимо от того, есть кровотечение или нет. Так как может и не быть видно выделения крови внешнее. Еще данный метод используют для поисков возможных дефектов после хирургических манипуляций.
Выглядит процедура таким образом:
- Одна рука вводится в полость матки, а другая кладется на живот снаружи для контроля.
- Той рукой, что внутри, проводится осмотр и оценка состояния стенок матки, слизистой оболочки на наличие остатков плаценты.
- Далее мягкие части, плоские очаги слизистой удаляются.
- Если обнаруживаются обрывки тканей, что тянутся к стенке матки, то внешней рукой делается массаж той области. Если это остатки последа, то они легко отделяются.
- После проводится массаж матки двумя руками сжатыми в кулак, вводится окситоцин для увеличения сокращения органа и плюс антибиотики для профилактики инфицирования.
Слабое сокращение матки
Поставить диагноз в этом случае позволяет гинекологическое исследование. При этом матка будет слабая, почти отсутствуют сокращения. Но если простимулировать препаратами (окситоцином) или провести массаж матки, то тонус относительно увеличивается.
Также для подтверждения диагноза послеродового кровотечения учитывают факторы, которые способны привести к такому состоянию (перерастяжение матки большим плодом, несоответствие размера плода ширине таза женщине, многоводие и т.д.).
Родовая травма
Диагностика кровотечения при разрыве тканей не является сложной. Такое случается при длительных родах, многоводии и несоответствии размеров плода параметрам таза женщины. И если возникло кровотечение на фоне этих факторов, то врачи данный вид кровотечения подозревают в первую очередь. Для подтверждения факта травмы и обнаружения области кровотечения проводят гинекологический осмотр с помощью зеркал.
Заболевания крови
Здесь диагностика в одном случае проста, а в другом — очень затрудненная. При поступлении беременной в больницу проводятся стандартные анализы крови, где можно обнаружить низкий уровень свертывающих веществ (тромбоцитов, фибриногена). То есть, тех, которые легко выявить.
Но может быть так, что причина кроется во врожденном дефекте свертывающей системы. Тогда постановка диагноза сложная. Чтобы подтвердить такое заболевание необходимо сдать специальные дорогостоящие анализы и провести генетический тест.
Были случаи, где у пациентки возникло послеродовое кровотечение, которое очень тяжело было остановить. И врачи не могли найти причину. И только после остановки женщина призналась, что у нее врожденное заболевание крови. Поэтому нужно рассказывать всю информацию вашему лечащему врачу.
Еще одним важным аспектом диагностики является срочное лабораторное исследование:
- На гемоглобин. Он необходим для выявления анемии после кровотечения. Так как при этом организм всегда тратит гемоглобин, а в случае его нехватки органы и ткани получают недостаточное количество кислорода. Если был обнаружен недостаток гемоглобина, то проводится соответствующая терапия.
- Коагулограмма. Это определение количества веществ, которые участвуют в свертывании крови.
- Группа крови и резус-фактор. Они необходимы для переливания нужного типа крови в случае сильного кровотечения.
Лечение послеродового кровотечения
Какие действия предпринимаются врачами во время кровотечения? Как выглядит предоставление медицинской помощи? Обильное кровотечение является опасным для жизни. Поэтому все делается быстро и четко по инструкции, а выбор тактики зависит от причины кровотечения. Основное задание состоит сначала в остановке кровотечения, а потом ликвидации его причины.
Неотложная помощь
Алгоритм действий выглядит таким образом:
- Ставится катетер на одну из вен, чтобы быстро вводить фармакологические препараты. Еще данное действие связано с тем, что при большой кровопотере падает артериальное давление и вены спадаются. Как следствие, в них будет тяжело попасть.
- Освобождается мочевой пузырь от мочи с помощью мочевого катетера. Это уберет давление на матку и улучшит ее сокращение.
- Оценивается объем потерянной крови, артериальное давление, степень тяжести ситуации. При потере более 1 л. крови для компенсации кровопотери используется внутривенное капельное вливание физрастворов. В последнем случае прибегают к переливанию донорской крови, а при низком давлении — вводятся соответствующие препараты.
- Вводятся средства для усиления сокращения матки. Это позволит сжать сосуды и немного остановить выделение крови. Но на время действия препарата.
- Проводится инструментальное обследование полости матки.
- Далее уже медицинская помощь зависит от причины и тактика подбирается индивидуально по ситуации.
Лечение слабого сокращения матки
Лечение послеродового кровотечения в таком случае основывается на борьбе с гипотонией и предупреждении развития атонии. То есть, необходимо стимулировать и возобновить нормальную работу мышц матки. Для этого используется 4 способа:
Медикаментозный. Мы уже упоминали о нем. Это самый первый и часто используемый метод. Внутривенно или в область шейки матки вводятся специальные препараты, что усиливают сокращение. Побочными эффектами при передозе являются ухудшение сокращения органа, повышение или понижение артериального давления.
Механические. Здесь применяют массаж. Сначала проводят легкое массирование со стороны живота около 60 с до момента сокращения. Потом сверху надавливают рукой на область матки для выделения сгустка крови. Это способствует лучшему сокращению. Если это выявилось не эффективным, то одну руку вводят в матку, другая лежит на животе, и делают внешневнутренний массаж. После накладывают на шеечный канал швы для сокращения матки и остановки крови.
Физические. Сюда относятся методы, которые повышают тонус матки с помощью электрического тока или холода. В первом случае на живот помещают электроды в области таза и пускают легкий ток. Данная процедура безболезненная. Во втором случае на низ живота кладут мешочек со льдом на 30-40 мин. или используют тампон, который смочен эфиром для наркоза. При испарении эфира осуществляется резкое охлаждение окружающих тканей, а холод вызывает сокращение и сужает сосуды.
Тампонада матки. Этот способ применяют редко, в случае неэффективности предыдущих и при подготовке к операции. Здесь используют марлевые салфетки и вводят их в полость матки, чтобы образовались тромбы. Но существует большой риск инфекционного осложнения.
Еще как временный способ остановки кровотечения могут использовать прижатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком, так как от аорты отходят маточные сосуды.
Хирургические методы лечения
Когда гипотония матки перешла в атонию и невозможно остановить кровотечение вышеуказанными методами, то обращаются к оперативному вмешательству. Атония — это когда матка уже не реагирует на какие-либо раздражители, и остановить кровотечение можно только инвазивным путем.
Сначала пациентка вводится в общий наркоз. Суть операции основывается на разрезании живота и получении доступа к матке и сосудам, которые участвуют в ее кровоснабжении с последующим удалением данного органа. Операция проводится в 3 этапа:
- Защемление сосудов. Здесь используют зажимы на маточные и яичниковые артерии. Если состояние женщины нормализуется, то переходят к следующему этапу.
- Перевязывание сосудов. Матку достают из операционной раны, находят нужные артерии по характерной пульсации, перевязывают нитками и обрезают. После этого возникает резкая недостаточность крови в матке, что приводит к ее сокращению. Данную процедуру применяют как временное мероприятие, когда врач не умеет проводить экстирпацию (удаление) матки. Но удалить ее необходимо. На помощь приходит врач, умеющий делать эту операцию.
- Экстирпация матки. Самый радикальный метод борьбы с таким кровотечением. То есть, орган полностью удаляют. Это единственный способ спасти жизнь женщине.
Лечение при заболевании крови
Так как в данном случае чаще отсутствуют нужные для свертывания вещества, то лучшим способом будет переливание донорской крови. Это связанно с тем, что в донорской крови необходимые вещества будут.
Применяется прямое внутривенное введение фибриногена, который участвует в образовании тромбов. Также используется специальное вещество, которое снижает работу противосвертывающей системы. Все эти мероприятия максимально способствуют обеспечению организма всем необходимым для остановки кровотечения.
Лечение при травме
В данном случае основной причиной кровотечения будет разрыв мягких тканей, значит терапия будет основываться на ушивании поврежденных тканей. Процедура обязательно проводится после удаления последа.
Лечение при задержке частей плаценты
Остатки последа удаляют или руками, или с помощью инструментов. Какой метод выберет врач — зависит от периода возникновения кровотечения.
Если кровопотеря происходит сразу после рождения или в первые сутки, то прибегают к ручному отделению. Второй способ используют в случае кровотечения на 5-6 день, так как матка уже значительно уменьшилась в размере.
Обязательно используется общий наркоз. При ручном способе рука входит в полость матки и проводится отделение от ее стенок частей плаценты. Остатки вытягиваются другой рукой за пуповину и выводятся. Внутренней рукой еще раз проверяют стенку матки на наличие оставшихся частей последа.
При инструментальном отделении по сути все тоже самое, только здесь проводится выскабливание полости матки. Сначала шейка матки расширяется специальными зеркалами, а потом вводится хирургическая ложка, стенки выскабливают и удаляют остатки.
После лечения и устранения причины проводится коррекция патологических состояний, возникших в связи с потерей крови. При небольшой кровопотере (около 500-700 мл) капают физиологические растворы. Если объем составляет более 1 л, переливают донорскую кровь. В случае анемии (низкого уровня гемоглобина) назначают препараты железа, так как именно из него и образовывается гемоглобин.
Возможные осложнения послеродового кровотечения
При сильном послеродовом кровотечении и несвоевременном предоставлении должной помощи может возникнуть геморрагический шок. Это опасное для жизни осложнение, когда резко падает артериальное давление. Следствие защитной реакции организма на нехватку крови.
Вся оставшаяся кровь отходит к главным органам (мозг, сердце, легкие). Из-за этого все другие органы и ткани страдают от отсутствия кровоснабжения. Возникает недостаточность печени, почек и далее их отказ. Защитный механизм изнашивается, кровь возвращается назад, что приводит к нехватке крови в мозге и, как следствие, к смерти.
При геморрагическом шоке отсчет идет на секунды, поэтому терапию нужно проводить немедленно. Сразу останавливают кровотечение любыми способами, используют искусственную вентиляцию легких. Вводят средства, которые повышают артериальное давление, нормализуют метаболизм и переливают донорскую кровь, так как нехватка крови является причиной этого состояния.
Как предупредить развитие послеродового кровотечения
Непосредственно профилактикой занимаются врачи. Еще при первом поступлении в женскую консультацию проводят полное обследование беременной на наличие факторов, увеличивающих шанс послеродового кровотечения и определяют риск его возникновения.
Например, одним из рисков является предлежание плаценты (неправильное ее прикрепление). Поэтому для профилактики рекомендуется рождение ребенка через кесарево сечение.
После родов тщательно проводится осмотр половых путей. За женщиной на протяжении 2 часов активно наблюдают. Если присутствуют факторы риска, то после рождения капают окситоцин, чтобы поддерживать матку в тонусе.
После выписки роженицы из больницы, а это не раньше чем через 15-20 дней, будет проводиться систематический осмотр врачами женской консультации. Поскольку иногда у таких женщин возникают серьезные осложнения: сбои в гормональном балансе (аменорея, послеродовое отмирание гипофиза, атрофия половых органов). Обнаружение ранних симптомов даст возможность провести эффективное лечение.
Бережно относитесь к своему здоровью и чаще приходите на консультации к специалистам, чтобы заранее выявить проблему и решить ее, обговорив подходящую тактику с вашим лечащим врачом.
Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!
Количество прочтений: Дата публикации:Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено:
Задержкой части последа в полости матки;
Гипотонией и атонией матки;
Наследственными или приобретенными дефектами гемостаза (см. Нарушения системы гемостаза у беременных);
Разрывом матки и мягких тканей родовых путей (см. Родовой травматизм матери).
Послеродовые кровотечения встречаются в 2,5 % случаев от общего количества родов.
Задержка частей последа в полости матки. Кровотечение, которое начинается после рождения последа, нередко зависит от того, что часть его (дольки плаценты, оболочки) задержалась в матке, препятствуя тем самым ее нормальному сокращению. Причиной задержки частей последа в матке чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неумелое ведение последового периода (чрезмерная активность). Диагностика задержки частей последа в матке не представляет трудностей. Эта патология выявляется сразу после рождения последа, при его тщательном осмотре, когда определяется дефект тканей.
При наличии дефекта тканей плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможность наличия оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или даже при сомнении в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. Эта операция при дефектах последа производится и при отсутствии кровотечения, поскольку нахождение частей последа в матке в конечном итоге рано или поздно приводит к кровотечению, а также к инфицированию.
Гипотония и атония матки. Наиболее частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки, при которых нарушается послеродовой гемостаз и не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония - обратимое состояние (рис. 22.7).
Рис. 22.7.
Полость матки заполнена кровью.
При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Наступает своеобразный "паралич" матки. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
К гипотонии и атонии матки предрасполагают чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц (перенесенные ранее воспалительные процессы, наличие рубцовой ткани, большое число предшествующих родов и абортов); перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод); стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином; наличие обширной плацентарной площадки, особенно в нижнем сегменте. При сочетании нескольких из перечисленных выше причин наблюдаются выраженная гипотония матки и кровотечение.
Тяжелые формы гипотонии матки и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушениями гемостаза, протекающими по типу диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). В связи с этим особое место занимают кровотечения, появляющиеся после шока различной этиологии (токсического, болевого, анафилактического), коллапса, связанного с синдромом сдавления нижней половой вены, или на фоне кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. Причиной гипотонии матки при указанных патологических состояниях является блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибрина (фибриногена) или околоплодными водами (чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм ДВС-синдрома).
Массивные кровотечения после родов могут быть проявлением синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при гестозах, экстрагени-тальной патологии. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки. Существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения матки.
Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки
Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности.
1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде- Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 22.8). Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.
4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.
В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (рис. 22.9). Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то аборт-цанги постепенно убирают. Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких. Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения. После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония.
При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Появляются бледность кожного покрова, тахикардия, гипотензия, похолодание конечностей. Количество теряемой родильницей крови не всегда соответствует тяжести заболевания. Клиническая картина во многом зависит от исходного состояния родильницы и от скорости кровотечения. При быстрой кровопотере геморрагический шок может развиться в считанные минуты.
Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.
Дифференциальная диагностика обычно проводится между гипотонией матки и травматическими повреждениями родового канала. Сильное кровотечение при расслабленной большой и плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей, шейки матки или влагалища, которые окончательно диагностируются путем осмотра с помощью влагалищных зеркал. Мероприятия по остановке кровотечения.
Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.
2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.
3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.
5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.
Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
- Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
- Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
- Потеря сознания.
- Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
- Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) - более 30 минут после рождения ребенка.
- « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
- Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.
Формы
Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:
- легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
- средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
- тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
- крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.
Причины
Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:
- (нарушение целостности тканей , влагалища, (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
- (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);
- гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
- наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.
- гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
- тяжелый (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- (масса плода более 4000 граммов).
- нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
- :
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
- Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
- Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.
Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
- переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
- механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
- ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
- ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
- массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
- введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).
- ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
- гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
- эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.
Если причиной кровотечения являются , то выполняются восстановительные операции (ушивание , ).
Осложнения и последствия
- Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
- – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Синдром Шихана () – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
- Смерть матери.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:
- планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
- своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
- регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
- своевременное выявление и лечение (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
- Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
- Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.
Послеродовым кровотечением считают потерю более 500 мл крови через естественные родовые пути.
В норме при кесаревом сечении больше, поэтому у таких пациенток послеродовым кровотечением считают потерю более 1000 мл крови. Чрезмерная кровопотеря обычно происходит в раннем послеродовом периоде, но может постепенно нарастать в течение первых суток. В редких случаях регистрируют отсроченное , начинающееся по истечении первых суток после родов. Иногда оно служит результатом субинволюции матки, разрыва струпа плацентарной площадки или задержки фрагментов плаценты, отделяющихся через несколько дней после родов. Послеродовым кровотечением осложняется 4% родов.
Причины кровотечения после родов
Основная масса крови поступает из спиральных артериол миометрия и децидуальных вен, ранее питавших и дренировавших межворсинчатое пространство плаценты. Поскольку сокращения частично опустевшей матки вызывают отделение плаценты, кровотечение продолжается, пока мускулатура матки не сократится вокруг кровеносных сосудов как физиологическая анатомическая лигатура. Неспособность матки к сокращению после отделения плаценты (атония матки) приводит к массивному послеродовому кровотечению из плацентарной площадки.
Этиология послеродового кровотечения
- Атония матки.
- Травмы родовых путей.
- Задержка частей плаценты.
- Низкое прикрепление плаценты.
- Выворот матки.
- Нарушения свертываемости крови.
- Преждевременная отслойка плаценты.
- Эмболия околоплодными водами.
- Присутствие в матке мертвого плода.
- Врожденные коагулопатии
Атония матки
Большинство послеродовых кровотечений связаны с атонией матки (15-80% случаев).
Факторы, предрасполагающие к послеродовой атонии матки
- Перерастяжение матки.
- Многоплодие.
- Многоводие.
- Крупный плод.
- Затяжные роды.
- Родостимуляция.
- Большое количество родов в анамнезе (пять и более).
- Стремительные роды (продолжительность менее 3 ч).
- Назначение магния сульфата для лечения .
- Хориоамнионит.
- Применение галогенсодержащих анестетиков.
- матки.
Травмы родовых путей
Травмы во время родов — вторая наиболее частая причина возникновения кровотечений в послеродовом периоде. Сильные разрывы шейки матки и влагалища могут происходить спонтанно, но чаще они связаны с применением щипцов, вакуум-экстрактора. Сосудистое русло во время беременности переполнено, поэтому кровотечение может быть профузным. Наиболее часто разрываются сухожильный центр промежности, периуретральная зона и ткани, расположенные в области седалищных остей вдоль задне-боковых стенок влагалища. Шейка матки может разрываться по обоим латеральным углам при быстром раскрытии в первом периоде родов. Иногда случаются разрывы тела матки. При небрежном расширении разреза в стороны во время кесарева в нижнем сегменте матки возможно повреждение восходящих ветвей маточных артерий. При его расширении вниз можно повредить цервикальные ветви маточной артерии.
Задержка плацентарной ткани
Примерно у каждой второй пациентки с отсроченным послеродовым кровотечением во время кюретажа матки большой кюреткой обнаруживают остатки плацентарной ткани. Кровотечение начинается в связи с тем, что матка не может нормально сократиться вокруг оставшейся ткани плаценты.
Низкое расположение плаценты
Низкое расположение плаценты предрасполагает к послеродовому кровотечению, поскольку в нижнем сегменте матки мускулатуры относительно мало. Поэтому кровотечение из плацентарной площадки с трудом поддается остановке. Обычно в таких случаях достаточно осмотра родовых путей, катетеризации мочевого пузыря и введения утеротонических средств, таких как питоцин, метилэргометрин или ПГ. Если кровотечение продолжается, рекомендуют оперативное лечение.
Нарушение свертываемости крови
Перинатальные нарушения свертываемости крови — фактор высокого риска кровотечения, к счастью, встречающийся достаточно редко.
Пациентки с тромботической тромбоцитопенией страдают редким синдромом неизвестной этиологии, включающим тромбоцитопеническую пурпуру, микроангиопатическую гемолитическую , периодические транзиторные неврологические нарушения и повышение температуры тела. Во время беременности заболевание, как правило, приводит к летальному исходу. Эмболия околоплодными водами происходит редко, но летальность при этом осложнении составляет 80%. Клиническая картина включает фульминантную коагулопатию потребления, усиленный бронхоспазм и вазомоторный коллапс. Пусковым моментом служит проникновение в сосудистое русло значительного количества амниотической жидкости после разрыва плодного пузыря во время быстрых или стремительных родов. Небольшой объем жидкости может попасть в сосудистое русло при преждевременной отслойке нормальной плаценты. Тогда коагулопатия потребления запускается тромбопластином, содержащимся в амниотической жидкости. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре нарушено функционирование тромбоцитов или они имеют короткую продолжительность жизни. В результате развиваются тромбоцитопения и склонность к кровотечениям. Циркулирующие антитромбоцитарные антитела IgG проникают через плаценту и вызывают развитие тромбоцитопении у плода и новорожденного. Болезнь Виллебранда — наследственная коагулопатия, характеризующаяся удлинением времени кровотечения вследствие дефицита фактора VIII. Во время беременности у таких больных склонность к кровотечениям уменьшается, поскольку повышается содержание в крови фактора VIII. В послеродовом периоде его концентрация снижается и возникает риск развития отсроченного кровотечения.
Выворот матки
Выворот матки происходит в третьем периоде родов. Частота его возникновения составляет 1: 20 000. Непосредственно после окончания периода изгнания матка находится в состоянии легкой атонии, шейка раскрыта, а плацента еще не отделилась. Неправильное ведение третьего периода может привести к ятрогенному вывороту матки. Матка может вывернуться при неумелом давлении на дно матки с одновременным потягиванием за пуповину до полного отделения плаценты (особенно если она расположена в дне). Дно матки проходит через влагалище и вызывает сокращение мышц промежности, что может сопровождаться глубоким вазовагальным ответом. Возникающая вазодилатация усиливает кровотечение и риск развития гиповолемического шока. Если плацента отделилась полностью или частично, атония матки может привести к профузному кровотечению, служащему частью вазовагального шока.
Врачебная ошибка
Причиной развития скрытого послеродового кровотечения может быть неправильное наложение швов после эпизиотомии. Если первый шов, наложенный на верхний угол раны, не сопоставляет ее края и сократившиеся артериолы, кровотечение может продолжиться, в результате чего образуется гематома, распространяющаяся по направлению к ретроперитонеальному пространству. Затем развивается шок без признаков наружного кровотечения. Гематома мягких тканей (как правило, вульвы) может возникать даже при отсутствии в родах разрывов или эпизиотомии и приводить к увеличению объема кровопотери.
Дифференциальная диагностика кровотечения после родов
Установление причины послеродового кровотечения требует системного подхода. Для диагностики атонии матки необходимо пропальпировать ее дно через брюшную стенку. Затем в целях обнаружения разрывов и кровотечения внимательно осматривают родовые пути. Во время обследования малого таза необходимо исключить выворот матки и тазовые гематомы. Если на этом этапе причина не установлена, выполняют ручное обследование матки (при необходимости — под общим наркозом). Пальцы правой руки складывают вместе и вводят через раскрытую шейку в матку. Внутреннюю поверхность матки тщательно ощупывают для обнаружения задержавшихся остатков плацентарной ткани, разрывов стенки или частичного выворота матки. Если и при ручном обследовании причину послеродового кровотечения установить не удается, ею может быть коагулопатия.
Лечение послеродового кровотечения и акушерского шока
Первое правило успешной тактики — отбор пациенток с высоким риском развития послеродового кровотечения и проведение профилактических мероприятий во время родов, направленных на снижение вероятности материнской смерти. При наличии факторов, предрасполагающих к послеродовому кровотечению (включая послеродовое кровотечение в анамнезе), следует проводить скрининг на анемию и атипичные антитела, обеспечивающий возможность заготовки типоспецифической крови. Внутривенное введение крови через катетер большого диаметра необходимо начинать до родов, причем образец крови должен храниться в лаборатории для проверки в случае необходимости группы крови.
Во время диагностического поиска причины кровотечения обязательно проводят мониторинг основных показателей состояния организма. Следует подготовить и проверить несколько доз крови, а также растворы кристаллоидов (например, раствор натрия хлорида или натрия хлорида раствор сложный), применяемые для поддержания объема циркулирующей крови. Объем вводимого физраствора должен превышать таковой кровопотери в три раза.
Лечение атонии матки
Если причиной послеродового кровотечения является атония матки, для повышения маточного тонуса рекомендуют быстрое внутривенное введение разведенного раствора окситоцина (по 40-80 ЕД на 1 л физраствора).
При сохранении атонии и продолжении кровотечения из плацентарной площадки на фоне инфузии окситоцина внутримышечно вводят эргоновина малеат или метилэргометрин в дозе 0,2 мг. Применение препаратов спорыньи при артериальной гипертензии противопоказано, поскольку они обладают вазопрессорным эффектом, в результате чего артериальное давление может повышаться до опасных значений.
В борьбе с послеродовым кровотечением, вызванным атонией матки, высокоэффективным считают применение аналогов ПГF2a, вводимых внутримышечно. Аналог 15-метил-ПГF2a (гемабат) обладает более выраженным утеротоническим эффектом и действует дольше, чем его предшественник. Утеротоническое действие при его внутримышечном введении в дозе 0,25 мг наступает через 20 мин, тогда как при введении в миометрий — уже через 4 мин.
При отсутствии эффекта от лечения выполняют бимануальную компрессию и тела матки. Хотя тампонаду полости матки широко не применяют, иногда это вмешательство позволяет остановить послеродовое кровотечение и избежать оперативного вмешательства. Кроме того, разработан баллонный катетер большого объема, выполняющий ту же функцию и позволяющий контролировать кровотечение в дальнейшем.
Если кровотечение продолжается, но состояние пациентки стабильное, ее доставляют в сосудистое отделение, где радиологи разместят в маточных артериях ангиокатетер и введут через него тромбогенный материал, позволяющий контролировать кровоток и кровотечение.
Последний этап помощи при неэффективности предыдущих мероприятий — оперативное вмешательство. Если пациентка не планирует больше рожать, при некупируемом послеродовом кровотечении на фоне атонии матки выполняют супрацервикальную или тотальную гистерэктомию. Если женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции, для уменьшения пульсового давления перевязывают маточные артерии вблизи матки. Эта процедура более эффективна в борьбе с кровотечением из плацентарной площадки, и техника ее выполнения проще, чем методика перевязки подвздошных артерий.
Лечение травмы родовых путей
Если послеродовое кровотечение связано с травмами родовых путей, рекомендуют хирургическое вмешательство. При ушивании разрывов первый шов следует накладывать выше верхнего угла разрыва для захвата всех кровоточащих артериол. Для восстановления разрывов влагалища требуются хорошее освещение и обнажение места разрыва зеркалами: ткани следует захватывать и сопоставлять без мертвого пространства. Надежный гемостаз обеспечивает непрерывный шов. Разрывы шейки ушивают только при активном кровотечении из них. При больших распространенных гематомах родовых путей для эвакуации сгустков крови, поиска сосудов, требующих перевязки, и обеспечения гемостаза требуется хирургическое вмешательство. Стабильные гематомы подлежат наблюдению и консервативному лечению. Ретроперитонеальная гематома обычно формируется в малом тазу. Если кровотечение не удается остановить влагалищным доступом, выполняют и двустороннюю перевязку подвздошных артерий.
Интраоперационное повреждение восходящей ветви маточной артерии при извлечении плода при разрезе матки в нижнем сегменте предотвращают с помощью наложения лигатурного шва через миометрий и широкую связку ниже уровня разреза. При разрыве матки, как правило, выполняют тотальную абдоминальную гистерэктомию (ушивают лишь незначительные дефекты).
Лечение задержки частей последа
Если плацента не отделяется самостоятельно, проводят ее ручное отделение. При профузном кровотечении ручное отделение плаценты выполняют незамедлительно. В остальных случаях самостоятельного отделения ожидают в течение получаса. Процедуру выполняют под общим наркозом. Ручное отделение плаценты или ее остатков должно завершиться выскабливанием матки большой кюреткой.
Лечение выворота матки
При вывороте матки действия должны быть быстрыми. У пациентки развивается шок, в связи с чем требуется срочное восполнение ОЦК внутривенным введением кристаллоидов. Сразу необходимо вызвать . При стабильном состоянии пациентки частично отделившуюся плаценту удаляют и выполняют попытку вправления матки: сложенные вместе пальцы размещают в области дна и матку вправляют через влагалище вдоль оси родового канала. Если ее вправить не удается, следующую попытку проводят после внутривенного введения нитроглицерина в дозе 100 мкг или под внутривенным наркозом (для расслабления мускулатуры матки). После вправления и до выведения руки из матки начинают инфузию разведенного раствора окситоцина. Крайне редко вправление матки невозможно и выполняют оперативное вмешательство. Проводят вертикальный разрез через заднюю губу шейки матки для рассечения контракционного кольца и дно заводят в брюшную полость. Затем накладывают швы на шейку.
Лечение эмболии околоплодными водами
Основу помощи при эмболии околоплодными водами составляют поддержка дыхания, борьба с шоком и восполнение факторов свертывания крови. Этот тип эмболии требует срочного проведения сердечно-легочной реанимации с искусственной вентиляцией легких, быстрого восполнения объема сосудистого русла растворами электролитов, положительной инотропной поддержки сердечной деятельности, катетеризации мочевого пузыря (для контроля диуреза), возмещения дефицита эритроцитов эритроцитарной массой и устранения коагулопатии с помощью введения тромбоцитарной массы, фибриногена и других компонентов крови.
Лечение коагулопатии
Если послеродовое кровотечение связано с коагулопатией, это специфическое нарушение устраняют с помощью инфузии соответствующих препаратов крови, указанных в табл. 10-1. При тромбоцитопении рекомендуют инфузию тромбоцитарной массы, при болезни Виллебранда — концентрата фактора VIII или криопреципитата.
Инфузию эритроцитарной массы после массивного кровотечения назначают для восполнения количества эритроцитов, достаточного для доставки кислорода к тканям. Таким образом, оценку восполнения кровопотери лучше всего проводить на основании признаков кислородного голодания, а не по концентрации гемоглобина. При содержании гемоглобина около 60-80 г/л значимые физиологические нарушения отсутствуют (гематокрит — 18-24%). Одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина на 10 г/л (гематокрит — на 3-4%).
Усиленное восполнение кровопотери (полное восполнение объема циркулирующей крови за 24 ч) может сопровождаться тромбоцитопенией, удлинением протромбинового времени и гипофибриногенемией. Тромбоцитопения — наиболее распространенное нарушение, поэтому часто после окончания переливания эритроцитарной массы при обнаружении низкого количества тромбоцитов начинают трансфузию тромбоцитарной массы. При удлинении протромбинового времени и гипофибриногенемии вводят свежезамороженную плазму.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург