Ультразвуковое исследование брюшной полости. Брюшина, строение, функции Травматические повреждения брюшной полости
При обследовании правого верхнего квадранта определяют наличие жидкости в гепаторенальный кармане и правой плевральной полости.
Поиск жидкости в кармане Моррисона. При поиске свободной жидкости в абдоминальной полости рекомендуют начинать с кармана Моррисона, поскольку в гепаторенальный кармане зачастую скапливается кровь при тупой абдоминальной травме.
Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливают по средньоаксилярний линии на уровне 11-12 ребер (рис. 5.28).
Гепаторенальный карман (карман Моррисона) - это пространство между правой долей печени и правой почкой. В норме окружающие ткани этих органов тесно прилегают друг к другу.
При появлении жидкости в абдоминальной полости карман Моррисона является потенциальным местом ее скопления. При заполнении этого пространства жидкостью печень и почка разделяются анэхогенного пространством (рис. 5.29). чем больше
Рис. 5.28. Положения датчика для пощусь К в жидкости в кармане Моррисона.
Рис. 5.29.
жидкости, тем больше будет сепарация этих органов. В критических ситуациях у пациентов с выраженной нестабильностью гемоди- ми ки жидкость в кармане Мори- сона является показанием для проведения немедленной лапаротомии.
Для исследования пространства, окружающего нижний край печени (поиск жидкости в под- печеночному пространстве), надо сместить датчик вниз от позиции кармане Моррисона, применяя скользящее движение. При этом будет получено изображение нижнего края печени.
Затем датчик надо наклонить или сместить медиально (по направлению к левой доли печени). Все это время внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости, окружающей края печени.
При медицинских асцитах (цирроз печени, сердечная недостаточность) у пациентов с травмой FAST протокол не может исключить гемоперитонеум и в гемодинамически нестабильных пациентов считается положительным, поэтому в стабильных пациентов с медицинским асцитом выполняют другие диагностические тесты.
Поиск жидкости в правой плевральной полости. Датчик с позиции кармане Моррисона скользящим движением смещается немного вверх. На ультразвуковом изображении диафрагма имеет вид гиперэхогенным дуги. Над диафрагмой расположена плевральная полость и легкое, но в норме при ультразвуковом изображении над диафрагмой видно зеркальное отражение печени (зеркальный артефакт).
При одновременном наличии гемоперитонеума с субдиафрагмальный скоплением жидкости и гемотораксе жидкость, которая окружает печень, визуализуватиметь ся в виде анэхогенного пространства под диафрагмой, а гемоторакс в вид анэхогенного пространства над диафрагмой. Диафрагма будет выглядеть гиперэхогенным дуги, разделяющей эти пространства (рис. 5.30).
Ультрасонографические можно найти наименьшее количество плевральной жидкости, начиная с 5 мл.
При выполнении FAST-npo- протокола количество плевральной жидкости часто оценивается визуально (минимальный, умеренный, массивный гемоторакс).
Исследование левого верхнего квадранта. При исследовании левого верхнего квадранта определяют наличие жидкости в навколоселезинковому пространстве и левой плевральной полости.
Определение наличия жидкости в навколоселезинковому пространстве. Выявление жидкости в левом верхнем квадранте чаще всего связано с разрывом селезенки.
Исследование навколоселезинкового пространства является наиболее сложной частью FAST-протокола. Это связано с техническими особенностями при обследовании этого участка у пациентов в положении лежа на спине из-за ограниченного ультразвуковое окно.
В отличие от исследования правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант исследуется по задне- подмышечной линии и несколько выше. Если левую почку определены первой, то для визуализации селезенки датчик немного отклоняют, с краниальным направлением луча (по направлению к голове).
Если тень от ребер ухудшает визуализацию, то датчик можно немного повернуть по часовой стрелке, располагая его непосредственно вдоль межреберных промежутков. Внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости в спленоренальный кармане, но также необходимо оценить все навколоселезинковий пространство, особенно левый субдиафрагмальный пространство (между селезенкой и диафрагмой), поскольку именно там чаще всего скапливается жидкость при исследовании левого верхнего квадранта. При большем отклонении датчика также визуализироваться левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.
Поиск жидкости в левой плевральной полости. Для поиска левостороннего гемотораксе датчик из положения косого сканирования (вдоль межреберных промежутков), при котором хорошо визуализировалась селезенка, надо наклонить немного больше вверх (по направлению к голове) или назад (зависит от расположения селезенки), или же сместить датчик немного вверх от спленоренальный кармана с направлением луча вперед или назад (рис. 5.31).
Рис. 5.30.
Рис. 5.31. Положения датчика для визуализации жидкости в левой плевральной полости.
Селезенка является акустическим окном при исследовании левой плевральной полости. При этом должны хорошо визуализироваться селезенка, диафрагма и левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.
В норме над диафрагмой, имеет вид гиперэхогенным дуги, визуализируется зеркальное отражение селезенки. При гемотораксе этот зеркальный артефакт исчезает, заменяется на анэхогенный пространство, представленным кровью в левой плевральной полости.
Исследования брюшной полости и её органов применяются приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные линейными, конвексными, секторными и специальными зондами с частотой сканирования 2.6, 3.5, 5 и 7.5 МГц.
В настоящее время существуют четыре вида ультразвукового исследования:
- наружное,
- через промежность,
- внутриполостное,
- интраоперационное.
Из-за отсутствия в комплектности базового прибора специальных зондов для эндокавитарного и интраоперационного исследования на практике чаще всего используется методика наружного исследования, на ней мы остановимся подробнее.
Существуют различные подходы к методике наружного эхографического исследования брюшной полости и её органов, однако в любом случае следует соблюдать определённые методологические правила, которые позволяют максимально приблизиться к желаемому результату: общий обзорный осмотр брюшной полости позволяет оценить состояние и подкожной жировой клетчатки, выявить грыжи и расхождения мышц передней брюшной стенки, состояние париетальной брюшины и наличие свободной жидкости в брюшной полости; целенаправленное исследование отдельных органов брюшной полости позволяет оценить положение органа, его топографо-анатомическое отношение к соседним органам, подвижность, форму, контуры, размеры, состояние , протоков, стенок, а также состояние эхогенности ткани органа в виде очаговых или диффузных изменений; детальный прицельный осмотр позволяет производить исследование болезненных участков, пальпируемых образований и осмотр органов с предполагаемым заболеванием.
Брюшина в целом в норме не лоцируется. Иногда на уровне передней стенки живота удается дифференцировать париетальную брюшину в виде узкой эхогенной полоски. При больших асцитах в виде такой же эхогенной полоски возможна локация висцеральной брюшины петель кишечника.
Патология
Повреждения брюшины
Самостоятельные повреждения брюшины встречаются редко. Эхографический интерес представляет сочетание с ранением или травмой внутренних органов для определения характера повреждения, наличия внутреннего кровотечения, перитонита и др.
Кровотечение в брюшной полости
Может быть обнаружено при закрытых травмах внутренних органов, чаще всего при разрывах кишечника с брыжейкой, и селезенки, а также при апоплексии яичника и разрыве трубной беременности.
В первые часы после травмы жидкая кровь обнаруживается в брюшной полости в виде анэхогенных скоплений, которые в зависимости от изменения положения тела могут менять место и форму. После 24-48 часов с наступлением процесса реорганизации излившаяся кровь меняет свою форму и эхогенность. Лоцируются разных размеров эхогенные плавающие или фиксированные к кишечнику образования (сгустки).
Гематома
Свежая (посттравматическая либо возникшая вследствие нарушения свертывающей системы) гематома лоцируется как анэхогенное образование разных размеров, неопределенной формы и с нечеткими контурами. Процесс старения может протекать в двух фазах: на периферии образуется слабоэхогенная капсула, а посередине округлая анэхогенность — ложная киста, которая в некоторых случаях нагнаивается и превращается в абсцесс. Для второй фазы характерны уменьшение гематомы в размере и повышение ее эхогенности с появлением элементов кальцификации.
Заболевания
Асцит
Это скопление большого количества жидкости в брюшной полости. Частыми причинами асцита являются: , перикарда, почек, алиментарная дистрофия в ее отечной форме, застой в системе воротной вены вследствие цирроза печени или острого гепатита, рак брюшины, карцинома яичника и др.
Следует отметить, что в брюшной полости в норме находится небольшое количество жидкости, в частности у в позадиматочном пространстве и периовариально перед менструацией.
Чистая неинфицированная асцитическая жидкость лоцируется в виде анэхогенных зон, в лежачем положении накапливается в первую очередь вокруг и в воротах печени, в ложе желчного пузыря. При увеличении объема жидкость распространяется на боковые части живота, малый таз и пространство Моррисона. Для обнаружения небольших количеств жидкости исследование проводится в разных положениях тела и стоя. На фоне большого количества асцитической жидкости хорошо лоцируются даже небольших размеров печень, плавающий желчный пузырь с утолщенными удвоенными контурами, петли кишечника с их перистальтикой, аппендикулярный отросток, матка, трубы и яичники. Часто на фоне жидкости можно увидеть плавающие эхосигналы (фибрин). При инфицировании жидкость меняет свою эхогенность в сторону повышения, а на ее фоне лоцируется скопление мелких и более крупных эхогенных плавающих сигналов (гной).
Следует уделить должное внимание хорошей регулировке (контраста и света) аппарата, подбору адекватного месту сканирования зонда, ибо можно искусственно создать иллюзию наличия или отсутствия жидкости в брюшной полости.
Асцит следует дифференцировать от ряда жидкостных образований, таких, как большие кисты яичников, гигантских миксом, эхинококковых кист кишечника, брыжейки, липоматоза и других, которые иногда могут занимать всю брюшную полость, не позволяя увидеть внутренние органы, и, к сожалению, часто таким больным приписывается декомпенсированный . Правда, при помощи эхографии всегда удается исправить эту ошибку. Для дифференциации следует обследовать больного в положении на животе через поясничную область и боковые межреберные промежутки. При этом всегда можно обнаружить внутренние органы и некоторые специфические особенности образований, принимаемых за асцит.
В последнее время при помощи эхографии делаются попытки разграничить асцит доброкачественного и злокачественного происхождения, особенно когда невозможно выявить место ракового поражения. Считается, что если при доброкачественном (цирроз) асците стенка желчного пузыря всегда утолщенная (до 4 мм и более), с удвоенным контуром и наличием холестериновых камней или осадка(правда, это может зависеть от длительности асцита), то при злокачественных образованиях в 97% стенка пузыря одинарная, толщина ее не превышает 3 мм, отсутствует или является находкой холестаз в желчном пузыре. При раковом асците петли кишечника расширены, ригидны, без видимой перистальтики.
Однако эти данные нуждаются в проверке на большом клиническом материале.
Эти предположения может подтвердить цитологическое и лабораторное исследование асцитической жидкости.
Воспаление брюшины (перитонит)
Воспаление брюшины может быть острое или хроническое. По характеру распространения воспалительного процесса на поверхности брюшины различают: перитониты отграниченные и диффузные (разлитой).
Диффузный перитонит
Диффузный перитонит может быть местным, если занимает одну анатомическую область живота и располагается в непосредственной близости от источника инфекции (острый деструктивный аппендицит, острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травма кишечника), и распространенным, если занимает несколько анатомических областей живота, то есть когда имеется несколько инфекционных источников. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. В клинической практике встречаются и перитониты неясной этиологии, когда очаг инфекции не выявляется и на операционном столе.
Эхографическая картина диффузного перитонита (местного или распространенного) зависит от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс. На начальном этапе брюшина мелкозернисто уплотнена, имеет белесоватый оттенок и присутствует симптом эхоотражения от уплотнённой стенки брюшины, из-за чего бывает трудно визуализировать внутренние органы. В разных отделах брюшной полости выявляется жидкость (транссудат или гной), дифференциация представляет трудность.
Отграниченные перитониты (абсцессы)
Эхографическая диагностика отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости представляет значительные трудности и требует от специалиста большого навыка в определении локализации и правильной интерпретации выявленной патологии. Для этого следует соблюдать определенные правила:
- Хорошо знать топографическую анатомию этажей брюшной полости, перитонеальных и ретроперитонеальных пространств — мест, где чаще всего могут быть выявлены скопления жидкости.
- При исследовании следует использовать всевозможные положения тела человека, насколько это позволяет состояние его здоровья.
- Для улучшения визуализации надо использовать физиологические окна (печень, селезенку, мочевой пузырь и др.).
- Для ориентации надо использовать близлежащие к очагу анатомические образования (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, крупные сосуды, петли кишечника, селезенка, мочевой пузырь, матка и др.).
- Для правильной эхографической трактовки обнаруженного скопления жидкости следует провести сопоставление с клиническими данными больного на день исследования.
Несмотря на определенные сложности, при наличии навыка у исследователя эхография является единственным методом, позволяющим без особого труда диагностировать абсцессы брюшной полости. Лучше визуализируются правая половина брюшной полости и левый нижний квадрант. Диагностика абсцессовлевого верхнего квадранта несколько затруднительна, мешают поперечноободочная кишка и желудок, особенно если имеется содержимое, а также селезенка в случае ее увеличения.
Отграниченные абсцессы брюшной полости делятся по клиническому течению на острые и хронические; по расположению на поддиафрагмальные и подпеченочные — располагаются в верхнем этаже брюшной полости; межкишечные — их локализация может быть самой различной; малого таза — локализуются: у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин — в прямокишечно-маточном углублениях (Дугласово пространство).
Эхографическая картина полиморфна и во многом зависит от причины, приводящей к развитию абсцесса, и его эволюционной стадии.
Острый абсцесс
Независимо от места локализации, это овально-удлиненное эхонегативное образование с неправильными углами, со слабо очерченной периферией (контуры) и менее эхогенной серединой. Иногда удается лоцировать плавающие мелкоточечные эхогенные включения (гной). Острый абсцесс может закончиться полным рассасыванием или перейти в хроническую стадию.
Хронический абсцесс
В процессе эволюции эхогенность меняется в сторону повышения. Образуется толстая эхогенная капсула, содержимое полиэхогенно, то есть присутствуют очаги высокой и низкой эхогенности, а иногда и кальцификаты.
Правый поддиафрагмальный абсцесс
В классическом варианте располагается между эхогенной полоской диафрагмы и капсулой печени.
Следует дифференцировать:
— от абсцесса, расположенного в печени непосредственно под капсулой. При этом лоцируется неровность контуров капсулы, при изменении положениятела не меняет свою форму, лишь иногда можно заметить движение гнойного содержимого;
— от наличия жидкости в синусе плевральной полости. Последняя при изменении положения тела, особенно в стоячем положении больного, меняет свою форму и положение;
— от неосложненных простых или эхинококковых кист — отсутствует острая клиника;
— от опухолей, расположенных на диафрагмальной поверхности печени, и др.
Левый поддиафрагмальный абсцесс
Встречается очень редко и представляет большие диагностические трудности.
Для исследования применяются всевозможные варианты сканирования. Чаще удается обнаружить при интеркостальном сканировании.
Следует дифференцировать:
— от желудка с наличием небольшого содержимого. После применения водной нагрузки (2 стакана воды) содержимое желудка приводится в движение, тогда как абсцесс не меняет свое положение и форму;
— от расширенных петель кишечника при высокой непроходимости, особенно когда отсутствует перистальтика;
— от кист и дивертикул кишечника;
— от высоко расположенных кист левого яичника при отсутствии селезенки.
Во всех случаях помогают информация о возможной причине инфицирования и острая клиника.
Межкишечные абсцессы
Эхографическая диагностика межкишечных абсцессов иногда очень затруднительна из-за присутствия ряда факторов (большое количество переплетенных петель тонкого кишечника, парез кишечника, приводящий к неравномерным расширениям петель, эхоотражение от газа и стенок кишечника и др.).
Иногда при активном надавливании можно найти болезненную локализацию абсцесса. Обследование следует проводить в разных положениях тела и разными методами сканирования. Лучшие результаты получают при применении мультигерцевого зонда и повторных исследованиях.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства)
Встречается довольно часто, причинами являются деструктивные формы острого аппендицита, гнойные гинекологические заболевания и перенесенный гнойный разлитой перитонит. Эхография считается высокоэффективным методом выявления и дифференциации гнойных очагов в этой области.
И, несмотря на это, возникает вопрос дифференциации от состояний, похожих на абсцесс, таких, как:
— разрыв трубы при внематочной беременности,
— разрыв фолликулярной кисты,
— инфицирование кисты,
— апоплексия яичника,
— пиосальпинкс,
— уретероцеле, истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря,
— наличие небольшого количества крови после травмы,
— наличие небольшого количества жидкости перед менструацией и другие состояния.
Каждое из этих состояний имеет определенную клиническую картину, а их эхокартины описаны в соответствующих разделах.
Эхография является высокоинформативным методом диагностики большинства послеоперационных жидкостных (абсцессов) и плотных (инфильтратов) образований брюшной полости, дает возможность определить их локализацию, следить за динамикой их развития, осуществлять контроль, включая пункционную биопсию, помочь хирургу в выборе правильной тактики лечения (консервативное или хирургическое).
Реферат:ультразвуковое исследование при ургентных состяниях почек и мочевыделительной системы
Я полагаю, что »рассмотрение» информации, критически важной для нахождения решения, требует умения видеть _не в буквальном смысле, но скорее в том значении этого слова, какое используют художники…
БЕТТИ ЭДВАРС, ХУДОЖНИК ВНУТРИ ВАС
Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современных диагностических технологий, во многих лечебных учреждениях ультразвуковое исследование основным методом выявления уронефрологических заболеваний. Это обусловлено относительно низкой стоимостью технологии, неинвазивностью, отсутствием ионизирующей радиации, высокой точностью выявления морфологических изменений. Почки расположены в поясничной области по обе стороны позвоночника, забрюшинно. Имеют фиброзную, жировую и фасциальную капсулы. Толщина фиброзной капсулы 0,1-0,2 мм. По отношению к позвоночному столбу почки располагаются на уровне 12 грудного,1-2(иногда3) поясничных позвонков Левая почка расположена на 2-3см выше правой и верхним полюсом достигает 11 ребра. 12 ребро пересекает левую почку посередине, тогда как правую - на границе верхней и средней трети. Чаще верхний край правой почки находится на уровне 11 межреберья, а ворота ее - ниже 12 ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне 11 ребра, а ворота - на уровне 12 ребра. Задние поверхности почек вверху прилегают к поясничной части диафрагмы, позади которой находятся реберно-диафрагмальные синусы плевры, ниже - к большой поясничной мышце, квадратной мышце поясницы и апоневрозу поперечной мышце живота.
Сверху и с передне - медиальной стороны от верхних полюсов почек расположены надпочечники.
Медиальнее правой почки находится нижняя полая вена, медиальнее левой-брюшная часть аорты.
Передняя поверхность правой почки имеет поля соприкосновения с нисходящей частью 12-перстной кишки(у ворот),правой доле печени(почти на протяжении 2/3 поверхности, пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона), правым изгибом ободочной кишки. Передняя поверхность левой почки соприкасается селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы(у ворот),левым изгибом ободочной кишки и тощей кишкой. Кпереди от левой почки расположена сальниковая сумка..jpg" width="679" height="467"> В почечную лоханку впадают 3 большие почечные чашки, при ампулярной-2. Каждый из них образуется вследствии соединения 2-3 малых почечных чашек, общее количество которых чаще равняется8-10,но может колебаться от 4 до 19.Объем ЧЛС у мужчин больше, чем у женщин.
Забрюшинное пространство (ретроперотониум) располагается между задним листком париетальной брюшины, спереди и поперечной фасцией сзади, распространяется от диафрагмы до уровня края костей таза. Ретроперитонеум делится листками почечной фасции на три отдела, которые называются согласно их отношений к почке - передний параренальный, периренальный и задний параренальный. Периренальный (вокругпочечный) отдел отграничен от других отделов забрюшинного пространства периренальной фасцией и содержит почки, почечные сосуды, мочеточник, надпочечники и жировую ткань. Периренальная фасция сливается сзади и медиально с мышечными фасциями m. psoas, m. Guadratus lumborum. Далее она распространяется позади почки слоем из двух листков, который разделяется на листок, охватывающий переднюю поверхность почки в виде передней периренальной фасции (фасция Герота) и на утолщенный задний листок(фасция Цукеркандла). Последний продолжается далее в виде латерокональной фасции, сливается затем с париетальной брюшиной. Толщина фасции приблизительно 1 мм, в некоторых местах-3 мм. Сообщение между правым и левым периренальным отделами в большинстве случаев отсутствует благодаря сращению передних периренальных фасций по срединной линии с плотной соединительной тканью, окружающей крупные сосуды. Секционные исследования, однако, показали, что жидкость может проходить через среднюю линию на уровне 3-4 поясничных позвонков через узкий канал, и имеющий размеры от 2 до 10мм. Периренальный отдел заполнен паранефральной клетчаткой: жировой тканью, разделенной сетью соединительнотканных пластинок. Существуют несколько групп соединительнотканных пластинок:
1 группа: между капсулой почки и периренальной фасцией;
2 группа: пластина, окружающая наружную поверхность почки и сращенную с ее капсулой называется почечно-почечной перегородкой;
3 группа: между передней и задней фасциями;
4 группа: пластинки, расположенные между описанными выше группами;
Такая сложная организация периренального отдела способствует предотвращению распространению заболеваний с одной стороны на другую. Однако считается, что возможно свободное сообщение между периренальным и параренальными отделами и распрострнение жидкости и газа при опухолевых и воспалительных состояниях за пределы периренального отдела.
Топографическая анатомия мочеточников и мочевого пузыря Мочеточник, ureter-парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюшной отдел и тазовый отдел. Длина мочеточника у мужчин 30-32см, у женщин-27-29см. Правый мочеточник короче левого примерно на 1 см. Около 2см длины мочеточника приходится на внутрипузырную часть, причем соотношение длины интрамурального и подслизистого сегментов. В мочеточнике три сужения, расположение которых имеет значение при прохождении камня по мочеточнику: в месте перехода лоханки в мочеточник – в лоханочно-мочеточниковом сегменте(ЛМС), в месте перекрестка с подвздошными сосудами у входа в малый таз и вблизи мочевого мочеточника. Просвет мочеточника в суженных участках имеет диаметр 2-3 мм, в расширенных-5-10мм.
Проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота, на поясничную область - линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и листками забрюшинной фасции, посредством фасции он довольно тесно связан с париетальной брюшиной соединительнотканными перемычками. В забрюшинном пространстве мочеточник лежит на большой поясничной мышце с ее фасцией, выше середины этой мышцы мочеточник пересекает яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. У терминальной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию, располагаясь кпереди от них. Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи - внутренние края восходящей ободочной и слепой кишок, кпереди и кверху - нисходящая часть 12-перстной кишки, кпереди и внизу - корень брыжейки тонкой кишки. Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта , латерально - внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди и сверху- тонкий кишечник, спереди и снизу - корень брыжейки сигмовидной кишки межсигмовидный карман брюшины. В тазовом отделе мочеточник, прилегая к боковой стенке мужского таза, пересекает подвздошные сосуды, подходя к мочевому пузырю делает изгиб кпереди и кнутри, проходит между задней стенкой прямой кишки кнаружи от семявыводящего протока, пересекая последний под прямым углом, затем идет между мочевым пузырем и семенными пузырьками и в области дна прободает стенку мочевого пузыря сверху вниз и снаружи внутрь
Располагаясь на боковой поверхности женского таза, мочеточник идет кпереди от внутренней подвздошной и отходящей от нее маточной артерии, затем у основания широкой связки матки на расстоянии около1.5-2.5см от шейки матки еще раз пересекает маточную артерию, проходя позади нее. Затем мочеточник направляется к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь
Мочевой пузырь, vesica urinaria, имеет форму овоида с емкостью 200-250 мл у мужчин, 300-350 мл у женщин. Емкость мочевого пузыря может достигать500-600мл, при патологических состояниях-1 л и более. Позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 150-350мл. Мочевой пузырь состоит из верхушки, тела днаи шейки, переходящий в мочеиспускательный канал. В области дна различают мочепузырный треугольник(Льето), представляющий собой гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя, вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а основание образовано межмочеточниковой складкой - поперечным валиком, соединяющим устье мочеточников. Ко дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа, окружающая шейку мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала. Уженщин дно мочевого пузыря находится на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве-влагалище.
Одним из осложнений острого, преимущественно гнойного пиелонефрита, а также хронического пиелонефрита является паранефрит, воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. В зависимости от локализации различают паранефрит передний, задний, верхний. нижний и тотальный. Диагностика паранефрита иногда представляет значительные трудности. Своевременное выявление о. паранефрита нередко имеет решающее значение в сохранении почки. При паранефрите рядом с почкой обнаруживают гипо - или анэхогенный очаг без четких контуров, который нередко принимают за образование, не имеющее отношение к почке, или опухоль, особенно при латентном течении воспалительного процесса. Следует иметь в виду, что при о. паранефрите подвижность почки резко ограничена или отсутствует. При хроническом паранефрите ультразвуковое исследование выявляет неоднородную эхоструктуру жировой клетчатки, пузырьки газа и жидкость. Фасция Герота становится нечеткой или утолщенной, иногда наблюдается ее смещение.
В переднем параренальном отделе забрюшинного пространства располагается поджелудочная железа, забрюшинный отдел 12 перст. кишки, забрюшинные сегменты восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, корни брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок. При о. панкреатите жидкость, богатая протеолитическими ферментами, может распространяться вверх до купола диафрагмы кзади от абдоминального отдела пищевода и диафрагмальнопищеводной связки, обеспечивая возможность формирования медиастенических псевдокист. Экссудат может распространяться вниз в подвздошную область, в превезикальое, перивезикальное и пресакральное пространства, возможно его распространение по ходу прямой кишки, круглой связки или vas deferens и бедренного канала. Небольшое количество жидкости в переднем параренальном пространстве при о. панкреатите может быть ошибочно принято за передний паранефрит.
Довольно часто при разрыве капсулы почки кровь распространяется в паранефральную клетчатку. Методом выбора в данном случае считается КТ, однако, и при ультразвуковом исследовании очень хорошо видны подкапсульные гематомы и нарушения целостности почечной паренхимы. Энергетическое картирование(ЭД) помогает в оценке почечной перфузии и определении аваскулярных зон. ЭТО особенно помогает при поиске сегментарных инфарктов, когда не удается четко дифференцировать ее сегментарные почечные сосуды. Подкапсульная гематома при ультразвуковом исследовании выглядит как серповидное скопление ан - или гипоэхогенные жидкости под капсулой почки. При глубоких разрывах паренхимы истечение мочи приводит к появлению неоднородного по структуре образования (урогематома) с анэхогенным жидкостным компонентом(моча) и низкоэхогенными сгустками. При внутриполостной гематоме сгустки могут могут появляться также в лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре. Показаниями к ультразвуковому исследованию при травме почек является макрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зр),гипотония(систол. давл меньше 90 мм рт. ст.), а также наличие сочетанных травм.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным, когда не происходит повреждение брюшины, покрывающий мочевой пузырь, и внутрибрюшинным, когда вследствие разрыва стенки мочевого пузыря и брюшины моча попадает в брюшную полость. При ультразвуковом ислкдовании при внебрющинном разрыве визуализируется отграниченное брюшиной и стенкой мочевого пузыря жидкостное образование. Стенка мочевого пузыря выглядит спавшейся, в некоторых случаях в ней можно обнаружить место разрыва. При внутрибрюшинном разрыве в брюшной полости определяется свободная акустически прозрачная жидкость(моча) мочевой пузырь может опорожниться в брюшную полость практически полностью. При кровотечении из стенки мочевого пузыря(равно как из верхних мочевых путей) в его просвете обнаруживаются сгустки, которые выглядят как низкоэхогенные структуры, перемещающиеся при изменении положения тела пациента. Если сгусток фиксирован, то он может быть неотличим от папиллярной опухоли мочевого пузыря. При ЦДК в опухоли можно выявить наличие васкуляризации, что не характерно для сгустка.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА (острая обструктивная уропатия)
Среди причин почечной колики мочекаменная болезнь составляет 66,3% ,гинекологические заболевания (инфильтраты в параметрии, объемные образования, сдавливающие мочеточник) -16%, пиелонефриты-6,4%, опухоли почки-4,3%, опухоли почки-4,3%, травма почки со сгустком крови в мочеточнике-0,5%, и др. 3,8%.
Под термином «колика» подразумевают сильные, иногда схваткообразные боли, возникающие при острой обструкции трубчатого органа. Почечная колика - острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи и гемодинамики в ней. Почечная колика, возникающая при острой обструкции верхних мочевых путей как проявление острозастойной почки, встречается у 1-2% населения, В структуре ургентной патологии почечная колика занимает второе место после острой аппедикулярной боли. Начало приступа часто провоцируется физической нагрузкой, обильным приемом жидкости. Характерны боли в пояснице, тошнота, брадикардия. Больные беспокойны, постоянно ищут положение тела, позволяющее облегчить боль и этим отличаются от больных с патологией органов брюшной полости, которым облегчение приносит состояние абсолютной неподвижности. Изменение положения тела « дикие танцы» пациента позволяют в некоторых случаях разблокировать мочеточник и купировать почечную колику. Обычно это сопровождается исчезновением болей, появлением мутной, с хлопьями, темной мочи. В анализе мочи: эритроциты, белок, соли. Далее мочеточник может быть блокирован опять и приступ опять повторяется вновь. Сила приступов, как правило, уменьшаются при продвижении конкремента вниз, в некоторых случаях может возникнуть мнимое выздоровление.
Имеются определенные особенности в клинической картине при различной локализации конкрементов. Для камней мочеточника любой локализации характерны боли в области реберно - позвоночного угла, что связано с расширением чашечно-лоханочной системы почки и растяжением почечной капсулы, а также отеком околопочечной клетчатки. (см эхограммы №1,2,3)
При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента боли могут иррадиировать вперед и верхний квадрант живота.
Конкременты верхне трети мочеточника дают боли по ходу мочеточника и приводят к появлению гиперчувсвительности яичка.
При продвижении камня вниз, в средне трети мочеточника, боли смещаются в средне боковой и нижний квадрант живота.
При конкременте н/3 мочеточника боли иррадируют в крестец или яичко у мужчин и большую половую губу у женщин.
Камни интрамурального отдела мочеточника вызывют дизурические явления, боли в кончике полового члена и над лобком. Для ультразвукового исследования в последних 2 уровнях желательно применение вагинального или ректального датчика. При ультразвуковом исследовании конкременты определяются как гиперэхогенные структуры в просвете мочеточника часто дающие акустическую тень. Мочеточник выше камня в большинстве случаев расширен, его диаметр, как правило, не превышает поперечный размер камня. Ультразвуковое исследовании мочеточника при почечной колике лучше начинать с осмотра его н/3-устья и тазового отдела, это легко можно сделать при заполненном мочевом пузыре. Затем необходимо провести инспекцию в/3 и ср/3 мочеточника. При ултьразвуковом исследовании мочеточника возможно обнаружение не только конкрементов, но и солевых конгломератов . Они выглядят как удлиненные конкременты с соотношением длины к толщине более чем 2:1. Пассаж солей по мочеточнику происходит достаточно быстро, уже через 2-3 часа после начала приступа четко определяемый в мочеточнике. Такой « конкремент» при попадании в мочевой пузырь словно растворяется, оставляя после себя лишь соли в лабораторных исследованиях мочи.
Почечную колику надо дифференцировать с синдромом острого живота и неврологической патологией. Наиболее частыми причинами являются: о. аппендицит , о. панкреатит, о. холецистит, вирусный гепатит, о. кишечная непроходимость, о.эндометрит, апоплексия яичника, внематочная беременность , поясничный остехондроз, люмбалгия и т. д. При несвоевременной диагностике почечная колика может осложниться пиелонефритом и бактеремическим шоком. Поэтому совершенствовние методов диагностики почечной колики является весьма актуальным. Ультразвуковое исследование необходимо сделать в ближайшее время после обращения больного в лечебное учреждение. Поскольку почечная колика представляет собой острую форму острозастойной почки. главным признаком является расширение полостной системы почки на высоте клинических проявлений. Можно наблюдать увеличение размеров почки,. повышение гидрофильности паренхимы, что объясняет наличие в ней венозного стаза, иногда ореол разреженности вокруг почки вследствие отека паранефральной клетчатки. В случае стертой картины почечной колики при наличии «вентильного » камня дилятация ЧЛС и мочеточника может быть минимальной. Для выявления «скрытой» обструкции применяют диуретическую нагрузочную пробу, в качестве которой рекомендуют 40мг фуросемида и около 0.5л жидкости с повторным исследованием при усилении болей и выраженном позыве на мочеиспускание или внутивенное введение 2-4 мл 1% раствора лазикса. Этим достигается увеличение расширения мочеточника, определения уровня блока и визуализация конкремента.
Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вседствие этого незначительно расширенная ЧЛС и мочеточника. При невозможности выполнения исследования с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. В последнее время, для уточнения степени выраженности и наличия обструкции, стал использоваться допплеровский метод. Повышение сосудистого сопротивления выражается в снижении диастолического компонента на допплерограмме в паренхиматозных сосудах почки и повышении индекса резистентности, что обсуждалось в исследовательских работах. Для диагностики обструкции использовалось значение индекса резистентности более 0,7 и различия в показателях между здоровой почкой и почкой на стороне обструкции более 0,1. Данные результаты работают только при наличии полной обструкции, тогда при неполной обструкции результаты остаются сомнительными. Еще одним фактором, снижающим достоинства допплерографической диагностики является повышение индексов периферического сопротивления в сосудах почки с возрастом. Также необструктивные состояния, вызывающие дилятацию ЧЛС, могут сочетаться с обструкцией конкрементом. Еще один критерий, широко использующийся в диагностике обстукций, это отсутствие или изменение характеристики мочеточникого выброса на стороне обструкции. Выброс мочи в мочевой пузырь сопровождается образованием движущегося потока, который может быть зарегестрирован при помощи допплеровских технологий. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной
Своевремнная Ультразвуковая диагностика острозастойной почки позволяет в ургентном порядке оказать необходимую помощь и предотвратить переход серозной стадии о. пиелонефрита в гнойную. При выявлении гнойного пилонефрита(абсцесса почки) необходимо срочное оперативное вмешательство: открытая операция или пункция абсцесса под контролем узи и его дренирование. При гнойном пиелонефрите в парнхиме почки выявляются анэхогенные очаги, которые в зависимости от их объема и характера могут быть апостемой, карбункулом или абсцессом (см пример) .Может возникнуть такое грозное заболевание пионефроз. Эхокартина пионефроза характеризуется наличием в просвете расширенных собирательных полостей плавающие эхогенные включения (густой гной, микролиты, сгустки, пузырьки газа). При ЦДК и ЭД обеднение или полное отсутствие сосудистого русла при гнойном пиелонефрите. При ИД почечных артерий в острозастойной почке, как правило, обусловленное обструкцией верхних мочевых путей конкрементом и осложненной гнойном пиелонефритом резко увеличивается S/ D, IR, PI (в ср S/ D cосталяет5.1+0.8; IR-0/81+0/01; PI-1.89+0.12) . Однако повышение допплерометрических индексов наблюдается и при гипертонической болезни, сахарном диабете, других патологических состояниях почки. Здесь помогает тщательно собранный анамнез перед проведением УЗИ.
Все тубуло-инстерциальные болезни, системные заболевания с поражением почек, врожденные формы нефропатий, сосудистые заболевания, обструктивные поражения верхних мочевых путей могут привести к развитию нефросклероза, а, следовательно, и к почечной недостаточности-снижение почечных функций, приводящие к нарушению гомеостаза. В зависимости от скорости их развития и тяжести проявления говорят об острой или хронической почечной недостаточности.
Острая почечная недостаточность. В основе патогенеза ОПН лежит ишемия коркового слоя с усилением кровотока мозговом веществе. За счет открытия шунтов, кровоток сбрасывается через почечные пирамиды, минуя корковый слой. За счет вазоконстрикции повышается периферическое сосудистое сопротивление, что обуславливает изменения при допплерографическом исследовании. У больных с ОПН выявляется типичная эхокартина, для которой характерно: увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, повышение ее эхогенности, сдавление почечного синуса, значительное расширение пирамид, которые контурируют на фоне эхогенной паренхимы почек. Оценка толщины и эхогенности паренхимы почки, ее коркового слоя имеют большое значение в плане прогноза ОПН. В норме толщина паренхимы должна быть больше 1.0см. Она измеряется от наружного края почечных пирамид до почечной капсулы. Эхогенность нормальной почечной паренхимы должна быть чуть ниже эхогенности печени. Резкое увеличение эхогенности будет свидетельствовть о развитии интраренальной формы ОПН В стадии олигоанурии наблюдается максимальное расширение почечных пирамид. В этой стадии также значительно выражено сдавление почечного синуса и обеднение коркового кровотока, что выражается самых низких значениях индекса резистентности в почечных сосудах. При анурии индекс резистентности может достигать 1.0. Систолическая скорость кровотока также меняется. Снижается время ускорения артериального потока, кровоток носит пульсирующий характер, время эффективного кровоснабжения почек резко сокращается Вследствие нарастания отека паренхимы увеличивается объем почки, форма поперечного среза приближается к округлой, толщина коркового слоя максимальная, диаметр пирамиды минимальная. В стадии полиурии происходит постепенное расширение почечного синуса с появлением расширенных чашечек, уменьшается толщина паренхимы. Скорость кровотока в почечных артериях увеличивается незначительно, однако, повышается диастолическая скорость кровотока, снижается индекс резистентности, улучшается перфузия коркого слоя.
Заключение. Использование ультразвуковой диагностики заболеваний почек, несомненно, имеет большие перспективы как в расширении сферы их применения, так и в углублении имеющихся знаний в данной области. По данным узи становится возможным не только устанавливать диагноз, но прогнозировать протекание патологического процесса, судить об эффективности консервативного и оперативного лечения.
Литература:
, « Ультрасонография допплерография в
диагностике заболеваний почек» 2005 г.
, Р. Оуен, С. И Пиманов « Ультазвуковые исследования в
« Абдоминальная эхография»2006г.
. « Диагностический ультразвук.
Уронефрология»
1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis ; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale , и на диафрагму - lig. phrenicolienale .
Bursa omentalis, сальниковая сумка,
представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum , идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale , соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди - свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale . Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу - duodenum и головкой pancreas.
Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.
Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезепочиая, lig. phrenicosplenicum .
Большой сальник, omentum majus,
в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок.Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum.
Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется.
По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.
В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.
Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
Сергодеев И.В.
Соискатель,
Челябинский государственный университет
МИФОПОЭТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО ДЖЕЙМСА ДУГЛАСА МОРРИСОНА (ИНТЕКСТУАЛЬНЫЕ И ГИПЕРТЕКСТУАЛЬНЫЕ СВЯЗИ)
Аннотация
В статье рассмотрены особенности реализации категории интертекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. Рассматриваются два типа интертекстуальности: интектсуальность и гипертекстуальность. Проанализированы некоторые архетипы произведений Дж. Моррисона.
Ключевые слова: миф, интекстуальность, гипертекстуальность.
Sergodeev I . V .
Chelyabinsk State University
MYTHOPOETIC SPACE OF JAMES DOUGLAS MORRISON (INTEXTUAL AND HYPERTEXTUAL LINKS)
Abstract
The article considers special aspects of intertextual category implementation in J. Morrison’s mythopoetic space. Two types of intertextuality are under consideration: intextuality and hypertextuality. Some archetypes of J. Morrison’s works are analyzed.
Keywords: myth, intextuality, hypertextuality.
Миф позволяет человеку взглянуть на себя ни как на продукт истории, но как на продукт мифических событий, которые произошли вне времени. Миф также предполагает существование первобытного опыта или, другими словами, возвращение «к истокам». Такое мироощущение присуще американскому поэту Дж. Моррисону. Всё его творчество пропитано образами смерти и катастроф, которые соотносятся с сюжетами эсхатологических мифов. Мифопоэтика Дж. Моррисона обращается к миру мыслей и чувств автора, и в это же время сразу к целому пласту мировой мифологии, что создаёт некоторые трудности в восприятии его текста.
Категория интертекстуальности является той текстовой категорией, которая облегчит восприятие поэтического текста автора и позволит организовать мифопоэтическое пространство Дж. Моррисона в нечто целое. Говоря о категории интертекстуальности, будем опираться на классификацию различных видов интертекстуальных отношений в постмодернистской литературе, разработанную Н. С. Олизько . Согласно этой классификации, типология интертекстуальности строится в двух плоскостях: горизонтальной (гипертекстуальность, метатекстуальность) и вертикальной (архитекстуальность, интекстуальность).
Для более полного понимания мифопоэтики Дж. Моррисона необходимо обратиться к первоисточникам, то есть к мифам. Для этого разберём средства выражения интекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. «Интекстуальность представляет собой текстовые включения, вносящие в данный текст информацию о различных прецедентных феноменах и отражающие «цитатность постмодернистского мышления» – насыщенность произведений постмодернизма различного рода реминисценциями» .
Ride the snake , ride the snake
To the lake, the ancient lake, baby
The snake is long, seven miles
Ride the snake … he’s old, and his skin is cold… (The End)
Интекстуальность в данном отрывке реализуется за счёт ссылок на мифологические прецедентные феномены, которые воплощаются в конкретный аллюзиях: в поэзии Дж. Моррисона часто появляется образ Змея или Ящера. Это является аллюзией на индейскую мифологию, в частности на “Snake Song” индейцев навахо:
He’s comin’ to us
He’s comin’ to us
His body is white
He’s comin’ to us
With a black stripe
Известно, что поэт увлекается индейской культурой и мифологией, читает много литературы, проводит много времени в пустыне с индейцами. Однако в текстах Дж. Моррисона нет до конца сформированного комплекса мифологии индейских племён, поскольку мифология каждого отдельно взятого племени часто отличается от мифологии любого другого. Разные племена имеют разные культовые образы и клановые тотемы, среди которых не всегда находится место Змею, играющему важную роль в творчестве поэта. Следовательно, Змей не в полной мере является аллюзией на индейскую мифологию, а имеет более древние корни. По мнению А. Голана, появление образа моррисонского Змея относится к мифологии неолита и к ностратическому праязыку . Дж. Моррисон собирает мифологемы различных культов, которые восходят к ранней земледельческой культуре, и соединяет их в Змея, а позднее в Ящера: “I’ve always liked reptiles. I used to see the universe as a mammoth snake…” (Jim Morrison) В мифологии неолита образ змея является источником зла, образом чёрного бога, бога преисподней, бога земли, бога грозы. В египетской мифологии бога преисподней зовут Серапис, в еврейской традиции слово seraph (змей) означает «сжигать, гореть»; в хеттских ритуалах присутствует момент поклонения горе, дому огненного змея; в индийской мифологии Индра убивает дракона, находящегося на горе в славянской мифологии присутствует змей Горыныч, который обитает на горе; в американской традиции, к которой принадлежит Дж. Моррисон, змей живёт в норе, то есть, в контексте мифологии, в преисподние.
Well, I’m the Crawlin’ King Snake
And I rule my den (Crawling King Snake, folk song, 1920s)
Первобытное представление придаёт Змею функции разрушителя и творца, а преисподняя находится как под землёй, так и на небе. Кольцо, в которое сворачивается змей, символизирует цикличность «жизнь-смерть». В мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона это играет очень важную роль. Шаман через обряд инициации входит в транс, «умирает» и приобретает новое качество. Дж. Моррисон старается проделать то же самое в творчестве: “Why the desire for death. Desire for Perfect Life.” (Jim Morrison)
Ride the snake, ride the snake
To the lake , the ancient lake , baby (The End)
Образ воды также является одним из центральных образов поэта. В мифологии вода связывается как со смертью, так и с жизнью: за морем находится потусторонний мир и из воды возникает жизнь. «Существует внутренняя обусловленность подобных описаний, что говорит о связи с архетипами; встреча моря и суши может рассматриваться как важный опыт переживания границы, порога между бесконечным и конечным» .
Let’s swim to the moon
Let’s climb to the tide
Penetrate the evening that the
City sleeps to hide (Moonlight Drive)
В мифологии образ луны может выступать как символ мира мёртвых и как одна из форм чёрного бога или моррисоновского Змея. Поэт хочет пересечь море, чтобы приобщиться к нему. Таким образом, Дж. Моррисон «умирает» для того, чтобы преобразиться. Творчество поэта носит эсхатологический характер: важна не сама смерть, а абсолютное повторение, что приводит к космогонии. «Космогонический миф может воспроизводиться по случаю смерти, ибо это та новая ситуация, которую можно правильно воспринять, чтобы сделать её творческой» .
Это утверждение можно доказать через интертекстуальные отношения, а именно через гипертекстуальность . «Гипертекстуальность – это разновидность интертекстуальности, которая позволяет рассматривать каждое произведение отдельного автора, с одной стороны, как звено одной нарративной цепи, с другой, как гипертекст, служащий эффективным средством реализации межтекстовых связей в рамках творчества конкретного писателя» .
Дж. Моррисон пишет ряд стихотворений, в которых отождествляет себя с древним богом:
I’m a guide to the Labyrinth
Monarch of the protean towers
on this cool stone patio (The Opening of the Trunk)
В данном отрывке лабиринт является образом смены дня и ночи, подчиняющейся чёрному богу. Во многих традициях домом солнца является подземный мир, что схоже с подземным озером у индейцев и рекой Стикс, которая также находится в загробном мире, у греков. Солнце появляется на небе по воле чёрного бога, то есть является символом Змея, неотъемлемой атрибутикой которого также является камень. Поэт складывает мозаику своего мифопоэтического пространства и дополняет цепь повествования, прослеживающуюся в его текстах, тем, что утверждает: он и есть проводник в Лабиринте, монарх каменных дворцов. Сравнивая этот отрывок с предыдущими, гипертекстуальные связи просматриваются особенно отчётливо – наблюдается качественный переход Дж. Моррисона от поэта, который описывает окуржающую его реальность, к поэту, который сам является создателем этой реальности. Этот процесс ясно прослеживается в поэтическом развитии Дж. Моррисона от ранних его произведений до поздних. Для более яркой иллюстрации обратимся ещё к одному стихотворению Дж. Моррисона, где он прямо заявляет о своей божественной природе:
‘I’m the Lizard King
I can do anything…”(Celebration of the Lizard)
Таким образом, в своём мифопоэтическом пространстве, поэт Дж. Моррисон прибегает к первобытному опыту и «воскрешает» древние мифы, синтез которых служит фундаментом его творчества. Он как бы создаёт свою вселенную и подобно шаману преображается в ней, сам занимает место Змея-творца, обречённого на бесконечную череду преображений, что выражается в самом бесконечном процессе творчества.