Критерии скользящей грыжи. Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно. Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже – мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже – под паховой связкой через бедренный канал.
Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже - прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи.
В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) - истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch - грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.
Клиника и распознавание.
Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж.
Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.
Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.
Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.
Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:
- Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
- Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
- Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
- Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
Способы оперативного лечения скользящих грыж
- Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость
- Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки
- Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед)
В связи со своеобразием анатомотопографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.
Предупреждение опасных осложнений при операции скользящих грыж и выбор способа операции
- При большой невправимой (или неполностью вправимой) паховой грыже у пожилого мужчины, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, диспепсическими явлениями, склонностью к частичным ущемлениям, надо всегда помнить о скользящей грыже.
- При предположении о скользящей грыже следует детально уточнить анамнез, провести тщательное обследование, включающее ирригоскопию, а при показаниях - цистоскопию и цистографию. Соответственно данным исследования надо составить предварительный план операции, выбрать наиболее целесообразный способ устранения грыжи. При этом следует внимательно взвесить показанность хирургического вмешательства, возраст и общее состояние больного.
- Тщательно, послойно, осторожно рассекая ткани, надо помнить о своеобразных атипичных анатомических соотношениях при скользящих грыжах, об опасности повреждения кишки, мочевого пузыря.
- Если грыжевой мешок имеет не совсем обычный вид, стенка его толста, «мясиста», необычного цвета, легко кровоточит, при выделении следует, не вскрывая мешок, взять его в складку и прощупать между большим и указательным пальцами; при этом приеме можно ясно ощутить необычную пастозность стенки «мешка», а иногда и пульсацию сосудов (чего никогда не бывает при ощупывании мешка обычной грыжи). При такой ситуации надо осторожно вскрыть мешок по его медиальной поверхности в наиболее тонком участке.
- Не следует стремиться к обработке грыжевого мешка обычным путем (выделение и высокая перевязка шейки). Это не представляется возможным при скользящих грыжах, так как выпавшую кишку нельзя отделить от грыжевого мешка; такая препаровка может привести к повреждению сосудов, питающих стенку толстой кишки. Эти сосуды находятся у латеральной поверхности «грыжевого мешка» и их можно не заметить. Просмотренное повреждение сосудов может повлечь за собой некроз толстой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями вплоть до летального исхода.
- Если хирург распознал скользящую грыжу только после значительного повреждения органов или нарушения васкуляризации стенки кишки, он должен быстро принять решение о расширении доступа (герниолапаротомия) и устранить опасное осложнение (тщательный шов поврежденного органа, при показаниях - резекция кишки).
- Значительную опасность при операции скользящей грыжи представляет нераспознанное повреждение мочевого пузыря, которое можно просмотреть, если в грыжевой мешок выпячивается истонченная стенка дивертикула мочевого пузыря. В этих случаях лишь предоперационная цистоскопия (цистография) может помочь предупредить опасное осложнение.
Отверстия диафрагмы (фото патологии представлено ниже в статье) и рефлюкс-эзофагит являются достаточно опасными заболеваниями. На фоне данных состояний отмечается растяжение определенных участков ЖКТ. В частности, изменения происходят в связках, которые поддерживают желудок и пищевод, фото которого также представлено в статье. В результате растяжения происходит смещение. В частности, верхняя желудочная часть выходит в грудную область. В итоге нарушается функционирования сфинктера, соединяющего желудок и пищевод (фото иллюстрирует этот участок).
Вероятный риск
При изменении угла Гиса и нарушении деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера происходит заброс кислого содержимого желудка либо желчи в пищевод из 12-перстной кишки. Процесс сопровождается развитием воспаления, перестройкой слизистой. Это значительно повышает риск возникновения рака. Особое значение в развитии патологии имеет скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция является единственным доступным методом устранения данного нарушения. Однако проведение хирургического вмешательства имеет свои нюансы. Далее разберем подробнее, что собой представляет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Степени, типы и проявления будут также описаны в статье.
Общие сведения
Грыжа в пищеводном отверстии, как правило, развивается в сочетании с гастроэзофагиальной болезнью. ГРЭБ сопровождается комплексом кардиологических, пульмонологических и диспепсических расстройств. Возникают они преимущественно из-за грыжи и желудочно-пищеводного рефлюкса. В соответствии с данными Американской и Европейской ассоциаций при наличии ГПОД у человека на протяжении 5-12 лет вероятность появления рака спустя пять лет вырастает на 270%, а через 12 - на 350-490% (в зависимости от возраста).
Распространенность патологии
ГПОД, по мнению ряда авторов, считается таким же часто диагностируемым заболеванием, как, например, холецистит либо язва пищевода. По своей распространенности эти патологии занимают ведущие места среди болезней ЖКТ. ГПОД, как и язва пищевода, считается достаточно опасным заболеванием, требующим своевременного диагностирования и тщательного наблюдения.
Классификация
Существует три основных категории ГПОД. К ним относятся:
Скользящая грыжа
Эта форма заболевания отличается некоторыми особенностями. В целом скользящая грыжа представляет собой выпячивание, в котором одной из стенок является частично покрытый брюшиной орган. Это может быть, кроме рассматриваемого в статье участка, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишка и так далее. При этом может и не быть. Выпячивание в этом случае формируется участками органа, не закрытыми брюшиной.
Механизм возникновения
В соответствии с этим признаком выделяют:
Паховые скользящие грыжи в толстом кишечнике, как правило, представляют собой выпячивания большого размера с широкими воротами. Диагностируются, как правило, в пожилом возрасте. Обнаруживается при помощи рентгенологических методов обследования толстого кишечника. Скользящая грыжа в мочевом пузыре проявляется дизурическими расстройствами. У пациентов отмечается двойное мочеиспускание. Сначала опорожнение осуществляется как обычно, а затем, при надавливании на выпячивание, появляется еще один позыв, и больной мочится снова. При диагностике проводится катетеризация и цистография. В ходе этих процедур выявляется форма и размер грыжи, отсутствие или наличие в мочевом пузыре камней.
Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Эта патология представляет собой смещение желудка или иных абдоминальных органов в грудную полость. Заболевание выявляется у 5% взрослого населения. При этом около половины пациентов не отмечают каких-либо проявлений. Такое течение патологии обусловлено тем, что скользящая имеет стертые признаки типичной формы, поскольку выпячивание расположено внутри организма и при обычном осмотре его обнаружить невозможно. Заболеванием чаще страдают женщины, нежели мужчины. У детей патология носит преимущественно врожденный характер.
Формы заболевания
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы разделяется на:
- Кардиофундальную.
- Тотальную желудочную.
- Кардиальную.
- Субтотальную желудочную.
Параэзофагеальные грыжи классифицируют на:
- Желудочно-кишечную.
- Сальниковую.
- Кишечную.
- Антральную.
- Фундальную.
Стадии патологии
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может классифицироваться в соответствии с объемом желудка, проникающего в грудную полость:
Клиническая картина
Симптомы патологии очень похожи на проявления заболеваний органов ЖКТ, связанных с нарушениями функционирования. На фоне ухудшения деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера отмечается катаральный рефлюкс (обратный заброс желудочного содержимого). Спустя время из-за агрессивного влияния масс в нижнем участке пищевода развивается воспалительный процесс. Пациент начинает жаловаться на изжогу после принятия пищи и усиливающуюся при физическом перенапряжении или в горизонтальном положении. Часто появляется После еды могут появляться боли. Они имеют разный характер. Болезненность может распространяться на лопатку, отдавать в шею, за грудину, в область сердца или нижнюю челюсть. Эти проявления похожи на признаки стенокардии, с которой проводят дифференциальный диагноз. В некоторых случаях болезненность появляется при определенной позиции тела. Вероятны жалобы пациента на вздутие верхнего отдела живота, чувство присутствия инородного тела.
Последствия
Более тяжелые случаи характеризуются рядом осложнений. Одним из них является кровотечение из пищеводных сосудов. Как правило, оно протекает в скрытой форме и проявляется в виде прогрессирующей анемии. Кровотечения могут иметь хронический и острый характер. В некоторых случаях выявляются даже ущемления выпячиваний в пищеводном отверстии и перфорации пищевода. Самым частым последствием патологии является рефлюкс-эзофагит. Он может преобразоваться в пептическую язву в пищеводе. При продолжительной терапии данное состояние провоцирует еще более тяжелое осложнение - рубцовый органа.
Диагностика
Выявление патологии осуществляется с помощью нескольких методов. Среди основных следует назвать: эзофагогастродуоденоскопию, рентген желудка и пищевода, внутрипищеводную PH-метрию. Используется также УЗИ, компьютерная томография, эзофагометрия.
Лечение патологии
Проводятся разные мероприятия, направленные на облегчение проявлений, которыми сопровождается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: диета, лекарственные препараты. Консервативные методы направлены на устранение симптомов патологии: снятие боли, изжоги, тошноты. При этом назначаются медикаменты, понижающие кислотность желудочного сока. К таким средствам, например, относят препарат "Квамател". Одно из условий эффективного лечения пациентов, которым диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, - диета. В рационе ограничивается присутствие жирных, острых, жареных блюд, алкоголя, шоколада, кофе, продуктов, способствующих продукции желудочного сока. Принимать пищу следует небольшими порциями, часто. Для предотвращения рефлюкса спать пациенту рекомендуется с приподнятой верхней областью туловища, а также избегать поднятия тяжестей.
Хирургическое вмешательство: общие сведения
Следует сказать, что приведенные выше мероприятия не устраняют причину, по которой возникает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция - единственный способ восстановить анатомическое соотношение между частями ЖКТ. В процессе вмешательства создается антирефлюксный механизм, препятствующий обратному забросу содержимого желудка. В ходе операции ликвидируются грыжевые ворота путем ушивания расширенного отверстия диафрагмы до нормального размера.
Применяемые хирургические методики
Сегодня специалисты используют два способа проведения вмешательства:
- Открытый доступ. В данном случае может проводиться фундопликация по Ниссену или пластика по Тоупе. В первом случае высок риск развития множества осложнений. Потому предпочтительнее пластика по Тоупе.
- Лапароскопический доступ. Это наименее травматичный метод вмешательства. После проведения операции данным способом пациент быстрее и легче восстанавливается.
Следует сказать, что лапароскопия при грыже в пищеводном отверстии зачастую проводится совместно с операциями прочих органов в брюшной полости. К примеру, холецистомия выполняется при калькулезном холецистите в хронической стадии, проксимальная селективная ваготомия - при язве в двенадцатиперстной кишке.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по своей сути является дефектом перегородки между брюшной полостью и грудиной. Состоит эта перегородка из мышц, которые имеют склонность с возрастом утрачивать свою эластичность и гибкость. Поэтому и вываливание пищевода в грудину сквозь отверстия диафрагмы чаще относят к возрастным болезням. Именно люди старшего возраста наиболее уязвимы перед подобными недугами.
Важным фактором является также то, что давление в грудной полости значительно ниже, чем в брюшине. От этого часто после больших физических нагрузок, при продолжительном кашле и других подобных явлениях, которые повышают внутреннее давление, может спровоцировать возникновение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
В зависимости от места возникновения образования, выделяют:
- аксиальные вываливания;
- кардиальная грыжа.
В современной медицины грыжа пищеводного отверстия диафрагмы делится на несколько видов:
- укороченный пищевод (врожденная грыжа пищевода);
- параэзофагеальная грыжа;
- скользящая грыжа.
Скользящая грыжа встречается довольно часто, но имеет ряд сложностей. В том числе, при такой форме недуга пищевода, тяжелее установить диагноз, поскольку симптоматика не проявляется должным образом, а само вываливание видно лишь при определенных условиях.
Отличается такая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы тем, что смещение в грудину происходит не около пищевода, а по его оси.
При диагностировании скользящего грыжевого образования пищевода, расположение грыжи будет немного иное, нежели в случае с другими подвидами грыж пищевода. Скользящее вываливание подразумевает, что верхняя часть желудка размещается выше уровня диафрагмы. Получается, что желудок как бы берет участие в формировании грыжевого мешка.
Скользящая грыжа может быть фиксированной или не фиксированной. При фиксированном образовании пищеводного отверстия диафрагмы расположение грыжи не меняется в зависимости от положения тела больного. Это значит, что при принятии пациентом вертикального положения, скользящая фиксированная грыжа будет оставаться в грудине. Это происходит, поскольку грыжевое явление удерживают спайки в грыжевом мешке.
Также современная медицина различает скользящие грыжи с врожденным или приобретенным укороченным пищеводом.
Поскольку наблюдается большая разница в давлении между грудиной и брюшной полостью, это способствует проникновению в пищевод содержимого желудка. Как известно, пищевод чувствительно относится к подобным вещам. Это может вызвать эрозии и язвы, чем причинять пациентам не только неудобства и дискомфорт, но также причинять сильные боли. Если этот воспалительный процесс происходит постоянно, то слизистая оболочка легко травмируется и кровоточит. Это в свою очередь может вызвать анемию тканей.
Причины образования скользящей грыжи
Причиной, по которой образуется скользящее образование пищеводного отверстия диафрагмы служит патология связки, удерживающей желудочно-пищеводный канал внутри пищеводного отверстия диафрагмы.
Поскольку верхняя часть желудка при скользящей грыже смещается вверх, эта мышечная связка истощается и растягивается. Пищеводное отверстие становиться больше в диаметре. Поэтому, в зависимости от количества содержимого в желудке и положении тела человека, грыжевое явление (в том числе и часть желудочно-пищеводного канала) может вначале смещаться в грудину из брюшной полости, а затем возвращаться назад.
При этом грыжевое образование пищевода может быть, как большим в размере, так и иметь незначительные размеры. Как правило, большое грыжевое вываливание наблюдается у больных, которые уже давно страдают от подобного недуга.
Если вываливание зафиксировалось и сузилось рубцами в грыжевом мешке, может произойти приобретенное укорочение пищевода. При этом пищеводно-желудочный канал, или соустье, как его называют, будет постоянно находиться выше диафрагмы.
Плюс скользящей грыжи в том, что она не может защемиться. Но при запущенных вариантах, может наступить фиброзный стеноз. Также сопутствующей болезнью скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является рефлюкс-эзофагит.
Ущемление скользящей грыжи
Как уже говорилась, скользящее вываливание не может быть ущемлено. Даже если происходит сужение отверстия и сдавливается кардия, которая попала в грудину, то это не угрожает нарушение кровообращения. Потому, что содержимое опорожняется посредством пищевода, а отток крови происходит по венам пищевода.
Симптомы
Как правило, скользящее образование протекает без ярко выраженной симптоматики. Серьезные симптомы появляются, когда к скользящему вываливанию присоединяются сопутствующие заболевания или начались осложнения.
Тогда, пациент может жаловаться на:
- изжогу;
- срыгивание;
- отрыжку;
- боли;
- эффект жжения за грудиной;
- комок в горле;
- повышенное слюноотделение;
- иногда повышение артериального давления.
Меняться симптоматика может в зависимости от положения тела больного. Жжение встречается почти у каждого больного со скользящей грыжей пищевода.
Боли не похоже на те, которые может чувствовать человек с язвой. При грыжевом образовании боли проявляются после приема пищи и пропорциональны количеству принятой еды. При приеме препаратов, понижающих кислотность, боли почти мгновенно пропадают.
Диагностика
Диагностировать скользящее образование можно следующими способами:
- гастроскопия;
- рентгеноскопия желудка, включая анализ функциональности;
- изменение суточного рН в пищеводе.
Лечение
Скользящие грыжи вначале лечат традиционным методом, что подразумевает специальную диету, физическую гимнастику и прием медикаментозных препаратов. Если это не поможет, и у больного начнут развиваться осложнения, может стать вопрос о хирургическом вмешательстве. Показана хирургия и при кровотечениях.
Здравствуйте! Подскажите пожалуйста. У меня началось очень сильное сердцебиение. Сначала толчок, потом как-будто сердце перевернулось, а потом сильное сердцебиение. Я обратилась к кардиологу. Сделали холтерское обследование. Ничего страшного не обнаружено. Я ему рассказала, что у меня обнаружили скользящую грыжу. Врач сказал, что скорее всего это дает о себе знать скользящая грыжа. Подскажите пожалуйста. Может ли скользящая грыжа так действовать И какие утренние упражнения можно делать при скользящей грыже (я имею ввиду утреннюю зарядку), а также какими медикаментами лечится скользящая грыжа. С уважением, Алла.
К наиболее распространенному виду грыж диафрагмы относится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Данное заболевание протекает в основном бессимптомно, чем доставляет немало хлопот больному. К тому же диагностировать его можно только при определенных условиях.
Понятие и виды скользящей грыжи
Образуется грыжа ПОД таким образом, что одной из ее стенок является орган, частично покрытый брюшной полостью. Можно сказать, что такой вид грыжи является изъяном перегораживающей ткани между брюшиной и грудной клеткой. Основной составляющей этой ткани являются мышцы, которые со временем становятся менее эластичными и упругими. Такие изменения относят к возрастным, поэтому заболевание характерно для лиц преклонного возраста.
Важной предпосылкой к образованию грыжи пищевода может послужить низкое, по сравнению с брюшной полостью, давление в грудине. Из-за этого фактора при большой физической активности, в случае длительного кашля и при других похожих обстоятельствах, повышающих внутриутробную нагрузку, возможно возникновение скользящей грыжи (хиатальный вид).
В медицине существуют следующие виды грыж.
Классификация по области образования:
- Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая встречается в более чем 98% случаев и делящаяся на:
- Кардиальная, составляющая практически 96% всех случаев.
- Кардиофундальная – 2,3%.
- Субтотальная – вероятность ее появления 0,4% – 2%.
- Параэзофагеальная, частота возникновения которой составляет приблизительно до 1,4% всех случаев.
- Грыжа, именуемая как врожденный короткий пищевод – 0,3%.
Классификация по размерам проникающего в грудину желудка:
- Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени, для которой характерно нахождение части пищевода над диафрагмальной зоной, расположение кардии в районе диафрагмальной зоны, прилегание желудка к самому диафрагмальному органу.
- ГПОД 2 степени – небольшая доля пищевода, относящаяся к брюшине, находится в районе грудины, а определенная часть желудка расположилась в районе отверстия.
- Скользящая грыжа ПОД 3 степени – доля пищевода, относящаяся к брюшине, а также практически весь желудок (иногда возможно даже включение антрального отдела), кардия расположились над диафрагмальной зоной.
Предпосылки к образованию скользящей грыжи
Создание пищеводного отверстия происходит благодаря ее внутренней правой ножке, образующейся из кругообразной мышечной ткани Губарева. Связка, созданная из диафрагмы, делает неподвижным участок пищеварительного тракта и не пропускает кардиальный отдел. Несмотря на фиксированный механизм, этой связке свойственна и гибкость, благодаря которой при рвотных позывах движение пищеварительного тракта и эзофагеальная моторика функционирует в спокойном режиме. Также в статичности пищевода принимает участие специальная мембрана, которая поддерживает мышечные ткани, поднимающие пищеводный орган.
Не последнее значение имеет жировая прослойка, а также правильное местоположение органов брюшины. Так, атрофические процессы в левой части печени и некорректное местоположение внутренних органов могут привести к образованию скользящей грыжи ПОД.
Причины, приводящие к скользящей грыже, можно классифицировать следующим образом:
- Врожденные факторы:
- Замедленный процесс опускания желудка в брюшную полость у плода.
- Несвоевременное сростание диафрагмы после опущения желудка. Такая патология может быть не только у плода, но и у взрослого пациента.
- Дистрофия мышечных тканей ножек, приведших к частичному открытию пищеводного отверстия. Развитие дистрофии возможно не только в период внутриутробного развития. Ее можно приобрести и в преклонном возрасте.
- Приобретенные факторы:
- Люди, у которых есть риск повышенного давления в брюшине вследствие тяжелой физической активности, долговременного непрекращающегося кашля, запоров, лишнего веса, беременности.
- Возрастные изменения организма в целом и диафрагмального органа в частности.
- Язва и холецистит, провоцирующие повышенные сокращения пищеварительного тракта.
- Травмы или воспаления нервных волокон диафрагмы.
Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут или вовсе отсутствовать, или быть слабо выраженными. Есть определенный процент больных, для которых такая болезнь оказывается сюрпризом, обнаруженным вследствие проведения рентгена по другим причинам.
Увидеть грыжу нельзя, так как ее особенностью является выпячивание внутрь организма, а не на поверхность, что усложняет постановку диагноза даже при ее больших размерах.
Несмотря на определенные сложности диагностики, есть ряд симптомов, указывающих на данную болезнь:
- Приступы изжоги после принятия пищи и после принятия горизонтального положения.
- Ощущение болезненного жжения в подложечке и за грудной полостью.
- Отрыжка и выход пищи обратно без рвотных позывов.
- Нарушение рефлекса глотания. В самом начале этот симптом является кажущимся, то есть самих проблем с глотанием нет, так как пищевод еще не сужен. В дальнейшем, вследствие воспалительного процесса в пищеводе образуются рубцы, приводящие его к сужению и создающие трудности для прохождения пищи.
- Частые болезни дыхательных органов: бронхиты, трахеиты, пневмонии. Связано это с тем, что желудочный сок или кислое содержимое органа из-за отрыжек попадает в органы дыхания.
Если вовремя не провести лечение, то заболевание имеет ряд осложнений: воспаление слизистой пищевода, вплоть до кровотечений из ран и язв органа, развитие анемии вследствие частых кровотечений.
Диагностические мероприятия при постановке диагноза
Большинство специалистов настаивают на обследовании двигательной способности пищевода. Эзофагоманометрия самым непосредственным образом позволяет установить данный диагноз, а также степень развития болезни.
С помощью регистрирования моторики баллонным способом получаются данные о состоянии фарингоэзофагеального (глоточно-пищеводного) и гастроэзофагеального (нижнего пищеводного) сфинктера. Это позволяет установить их тонус, возможность расслабления в процессе сглатывания, ширину определенных участков и соответствие их нормативам. Помимо этого, такой анализ даст данные, здорова ли грудная клетка, а также о состоянии пищеводных отдельно взятых участков: их отклонение, длительность и вид волн при активности, их свойства.
Также для постановки диагноза «скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» прибегают к гастроскопии, рентгенографии с исследованием функциональности и к замерам суточной кислотности pH в желудке.
Лечение заболевания
При лечении скользящей грыжи ПОД прибегают к лекарственным препаратам, соблюдению диеты, а в случае необходимости к оперативному вмешательству.
Лечение лекарственными препаратами направлено на снятие симптоматики в виде изжог, рвотных позывов, болезненных ощущений. Для понижения концентрации кислоты в желудочном соке назначают лекарства группы антацидов. Для того чтобы снизить количество вырабатываемой соляной кислоты, прибегают к ингибиторам протонной помпы. Чтобы облегчить такие симптомы, как приступы изжоги и отрыжка, назначают Мотилиум. Для снятия болезненных и спазмических ощущений прибегают к спазмолизирующим и анестезирующим средствам. При восстановлении защитных свойств слизистой пищевода назначают препарат Де-нол.
В случае развития осложнений в виде кровотечений и анемий, назначают препараты с содержанием железа, а также поднимается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Диетические принципы питания при скользящей грыже
Параллельно с приемом лекарственных препаратов пациенту назначается естественный метод борьбы с болезнью – диета. Если ее соблюдать, то можно не только облегчить свое состояние, но и ускорить процесс выздоровления.
- Дробление питания. Прием пищи должен происходить каждые 3-4 часа, количество еды должно быть небольшое, максимум 300 г за один прием.
- Исключение жирной, жареной, соленой, острой, маринованной, копченой пищи. Сюда же относятся фаст-фуды и прочая еда, провоцирующая раздражение слизистой и производящая излишнюю стимуляцию выработки секреции желудочного сока.
- Увеличение потребления свежих продуктов питания, а также пищи, приготовленной на пару. Разрешается употреблять тушеные и отварные овощи, каши. Нет противопоказаний для молока и нежирных сортов мяса.
- В случае суженого пищевода, всю еду необходимо перетирать до полужидкого состояния.
- Употребление пищи должно происходить не позже, чем за час до отхода ко сну.
- После еды необходимо посидеть (можно принять позу полулежа) около получаса. Запрещается в это время лежать.
Помимо диетического питания, важнейшим фактором служит здоровый образ жизни. В него входит отказ от вредных привычек, полноценный отдых, двигательная активность и занятия физкультурой. Не стоит выполнять упражнения, провоцирующие повышение давления в брюшине. К ним могут относиться упражнения на пресс, сгибания и повороты.
Оперативное вмешательство
Если консервативного лечения и диетического питания оказалось недостаточно, то прибегают к оперативному вмешательству. Для такого способа лечения скользящей грыжи ПОД должно присутствовать одно из нижеперечисленных показаний:
- Язвенные образования и раны пищеварительного тракта, эзофагит, кровоизлияния и малокровие.
- Неэффективность терапевтического воздействия на болезнь.
- Расположение ГПОД в специальных воротах и огромные ее размеры.
- Повышенный риск зажима пищеварительного тракта вследствие близкой расположенности ГПОД.
- Симптомы неправильного развития тканей слизистой брюшной полости.
Во время проведения операции специалист вернет нормальные анатомические размеры задействованных органов желудочно-кишечного тракта, приведет их в нужные пропорции – удалит грыжу, ушьет отверстие и создаст барьер для вбрасывания в пищеварительный тракт веществ, находящихся в желудке.
Для этого прибегают к двум типам хирургического вмешательства:
- Открытая операция (фундопликация по Ниссену или пластика по Тоупе).
- Лапароскопия. Данный метод применяется не только в хирургии грыж, но и для других внутренних органов.
Скользящая грыжа характеризуется отсутствием грыжевого мешка, она может быть врожденного или приобретенного характера, а на ранних этапах формирования имеет скудную симптоматическую картину и диагностируется только при инструментальном исследовании. При этой патологии выпячивается часть желудка за пределы диафрагмы, и орган, таким образом, выступает грыжевым мешком. Выделяют фиксированную и не фиксированную грыжу пищевода, которую дифференцируют от врожденного или приобретенного дефекта – короткого пищевода. Отдельно классифицируют тракционные грыжи, возникающие на фоне сокращения пищевода и пульсионные, формирующиеся на фоне слабости мышечной ткани.
В основе заболевания скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы лежит слабость мышечной стенки, пропускающей через себя часть желудка за пределы диафрагмы. Такое отклонение характерно в период снижения защитного механизма: беременность, прогрессивное ожирение, когда значительно повышается внутриутробное давление и орган становится выше диафрагмы. Стоит выделить скользящие грыжи, спровоцированные слабостью пищеводного сфинктера, а также заболевание смежных тканей, развивающееся еще во внутриутробном периоде.
Этиология скользящей грыжи
Диафрагмальная грыжа или хиатальное выпячивание отличается от иных форм заболевания своей локализацией. Блуждающая грыжа подразумевает расположение части желудка над диафрагмой, и тем самым орган самостоятельно формирует грыжевый мешок. Для фиксированного выпячивания характерно стабильное положение пораженного органа, независимо от положения тела больного или скачков внутриутробного давления. Нефиксированное выпячивание по-другому называют блуждающей грыжей, так как ее локализации может изменяться.
Разница в давлении брюшной и грудной полости приводит к обратному забросу содержимого желудка обратно в пищевод, что заканчивается серьезными последствиями для него: развитие эрозий, язвенный поражений пищевода, больной при этом ощущает дискомфорт, нередко заболевание сопровождается сильной болью. Хронический рефлюкс приводит к сильному воспалению пищевода, он раздражается и кровоточит, что может закончиться анемическим синдромом.
Запустить образование хиатальной патологии могут следующие негативные факторы:
- Слабость мышечной стенки, удерживающей желудок на своем анатомическом месте.
- Ослабить мышечный барьер может истощение связок при повышенной нагрузке на организм.
- Период беременности, когда увеличивается внутриутробное давление, и диафрагмальное отверстие увеличивается.
При нефиксированном хиатальном выпячивании желудок меняет свое положение и возвращается на свое место при смене положения тела больного, но от этого выпячивание не уменьшается и требует адекватного лечения. Грыже пищевода может иметь разные размеры, при длительном течении патологического процесса наблюдается большое грыжевое выпячивание. Последствием скользящей или блуждающей грыжи выступает фиксирование желудка выше диафрагмы и образование рубцов по краям грыжевого мешка. На фоне этого развивается укорочение пищевода, и фиксированное выпячивание будет находиться за пределами диафрагмы постоянно.
Важно! При блуждающей грыже невозможно появление защемления, потому кровообращение сохраняется и грыжевое поражение долгое время не проявляется, но вместо этого может развиваться стеноз или рефлюкс-эзофагит.
Клинические проявления скользящей грыжи
Появление первых специфических симптомов наблюдается при появлении сопутствующих отклонений пищевода и желудка, а также в случае осложнений.
Жалобы пациентов при скользящей грыже диафрагмального отверстия:
- болезненность в районе желудка обусловлена появлением воспалительного процесса и рефлюкса;
- повышается слюноотделение, на фоне чего могут появиться стоматологические заболевания;
- ощущение жжения в районе груди;
- частая изжога, отрыжка, срыгивание;
- ощущение инородного тела в горле;
- повышение артериального давление, тяжесть дыхания.
Клинические проявления хиатального поражения могут отличаться у каждого больного, зависимо от положения тела и сопутствующих патологий пищеварительной системы. Обязательным признаком заболевания для всех пациентов остается жжение за грудиной. Характер боли при хиатальной грыже имеет свою закономерность, болевой приступ происходит после насыщения и наполнения желудка, и зависит от количества еды. Усиление болезненности и дискомфорта происходит при повышении физической нагрузки на организм, при переедании, наличии врожденных или приобретенных патологий сердечно-сосудистой системы.
Важно! Боль при хиатальной грыже легко устранятся препаратами для лечения повышенной кислотности желудка.
Методики лечения скользящей грыжи
Скользящая грыжа пищевода без осложнений поддается лечению медикаментозными препаратами. Назначаются антациды, спазмолитические, обезболивающие средства.
- Антацидные препараты (Гастал, Фосфалюгель) назначаются при повышенной кислотности желудка для нормализации рН и снятия болезненного синдрома.
- Препарат Де-нол показан для усиления защитной функции слизистой оболочки органов пищеварения.
- Спазмолитические средства направлены на лечение спазма и обезболивание.
- Препарат Мотилиум назначается для симптоматического лечения отрыжки, срыгивания, изжоги.
Комплексное лечение хиатального дефекта требует изменения питания, больному назначается специальная диета.
- Питание измельченными продуктами небольшими порциями, но часто.
- Исключается тяжелая жирная, жареная, маринованная пища.
- Рацион составляют блюда, приготовленные на пару: овощи, крупы, белое мясо.
- Последний прием пищи происходит за час до сна.
Обязательным этапом лечения скользящей грыжи выступает нормализации режима дня, снижение физической и эмоциональной нагрузки, исключение курения. Важно регулярно заниматься гимнастикой, и для этого существуют специальные упражнения, показанные пациентам со скользящей грыжей. Хиатальное выпячивание может осложняться и прогрессировать, потому с целью профилактики кровотечения, стеноза, рубцевания врач может назначить хирургическое лечение, направленное на восстановление анатомического положения желудка и иссечение пораженных язвой тканей.