Какие основные симптомы брюшных грыж. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение Определение размеров грыжевого выпячивания оценка его поверхности
Среди симптомов, характеризующих острые и подострые хирургические заболевания брюшной полости, ведущее место занимает симптом «кашлевого толчка». Он предложен Г. Г. Каравановым и впервые описан И. М. Сиомашем и затем в журнале «Врачебное дело».
Проверенный в клинике факультетской хирургии лечебного факультета ЛГМИ, этот симптом полностью оправдал себя, как один из основных признаков «острого живота».
Методика определения . Чуть согнутыми пальцами придавливаем переднюю брюшную стенку в том месте, где предполагается болезненный процесс, и выжидаем некоторое время, чтобы утихли боли, возникающие от самой манипуляции. Затем больного заставляют покашлять. Если при покашливании возникает боль, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса в органах брюшной полости. Возникновение этой боли можно объяснить следующим образом. Сокращение диафрагмы и передней брюшной стенки при кашле производит толчок в сторону печени и ниже расположенных органов брюшной полости, в том числе кишечника и его содержимого, которые под действием толчка быстро передвигаются вниз. На своем пути тот или иной орган брюшной полости наталкивается на область, прижатую рукой исследующего и представляющую неполное смыкание передней и задней брюшных стенок. В результате такого толчка-удара пораженного воспалением органа (червеобразный отросток, желчный пузырь, 12-перстная кишка и т. д.) возникает ощущение боли.
Само собой разумеется, что при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины положительный кашлевой толчок объясняется сотрясением брюшины, моментальным сдвигом брюшных органов и возможным повышением внутрибрюшного давления.
А. С. Черемский и затем В. И. Кушниренко описали симптом, выражающийся в появлении при кашле боли в правой подвздошной области. Так, В. И. Кушниренко в статье «О кашлевом симптоме при аппендиците » пишет: «...мы заставляем больного покашливать или кашлять. Больной острым аппендицитом всегда при этом ощущает боль, которая локализуется в правой подвздошной области». По автору, этот симптом был положительным и при хроническом аппендиците. Совершенно очевидно, что этот симптом вызывается иначе, чем предложенный Г. Г. Каравановым. Кроме того, необходимо отметить, что симптом боли при кашле, описанный А. С. Черемским и В. И. Кушниренко, ранее приводился в монографии М. И. Ростовцева «Перитифлит». Он пишет, что «...Дыхание при перитифлитах... приобретает реберный тип... становится прерывистым, толчками, так что получается впечатление, что больные произвольно задерживают его с целью не вызвать болей. Малейший кашель, по тем же причинам становится невыносимым». В другом месте при изложении симптомов разлитого перитонита М. И. Ростовцев пишет: «кашлевые движения, рвота, чихание вызывают нестерпимые боли». Симптом боли при кашле, приводимый М. И. Ростовцевым, характерен для острого аппендицита и не является патогномоничным для хронического аппендицита .
Симптом «кашлевого толчка» характерен не только для острого аппендицита, но также для острых и подострых воспалительных процессов других органов брюшной полости. Он, как правило, наблюдается при остром холецистите , прободной язве желудка и 12-перстной кишки, кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, при перитоните любого происхождения и пр. Особенностью этого симптома является возможность обнаружения воспалительных процессов, даже еще не вышедших за пределы висцеральной брюшины. Таким образом, симптом «кашлевого толчка», предложенный профессором Г. Г. Каравановым, отличается от других симптомов, и, как пишет Т. С. Вилямовский, по праву относится к числу лучших и ранних признаков острых явлений в брюшной полости.
Люди, страдающие грыжами, указывают на боли и неприятные ощущения в глубине живота при повышении внутрибрюшного давления, например, при кашле, поднятии тяжести и т. д. Иногда боли и неприятные ощущения мало выражены или совсем отсутствуют, это наблюдается в начальных стадиях грыж. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в глубине живота и в пояснице. О том, что эти боли связаны с наличием грыжи, свидетельствует факт исчезновения их после операции. Отдельные больные предъявляют жалобы на общую усталость, а также расстройство мочеиспускания и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
- Первый симптом - наличие припухлости, "опухоли", расположенной в одной из грыжевых точек. Эта припухлость имеет различную величину и может иметь различную форму: округлую, грушевидную, удлиненную. Особенно характерно сообщение этой припухлости через грыжевые ворота с брюшной полостью. Этот симптом не всегда бывает отчетливо выражен в начальной стадии возникновения грыжи. При натуживании больного, кашле эта припухлость становится видимой.
- Второй симптом, характерный для грыжи,- вхождение и выхождение в грыжевой мешок. При осмотре больного в стоячем положении мы находим у него выпячивание, как только больной ляжет в кровать, выпячивание исчезает. Выпячивание появляется вновь, как только больной примет вертикальное положение. Этот симптом наблюдается при вправимых грыжах или свободных, т.е. таких грыжах, которые свободно вправляются в брюшную полость. Симптом вхождения и выхождения внутренностей имеет большое значение в диагностике грыж.
Расширение канала или отверстия при расслабленном брюшном прессе говорит за грыжу. Исследование каналов проводится в сравнении со здоровой стороной. При небольших грыжах (белой линии) этот симптом может отсутствовать. В других случаях мы можем ввести в грыжевые ворота несколько пальцев, а иногда всю кисть. Выявление этого симптома возможно только при вправимых грыжах.
Симптом кашлевого толчка выявляется следующим образом. Врач вводит, после вправления грыжи, палец в грыжевые ворота и просит больного покашлять, при этом палец ощущает толчок внутренностей, устремляющихся в грыжевые ворота при повышении внутрибрюшного давления.
Этот симптом отсутствует при невправимых или очень маленьких грыжах.
Необходимо дальнейшее исследование выпячивания. Ощупывание грыжи позволяет установить, что она имеет мягкую консистенцию, и при пальпации иногда бывает слышно урчание, возникающее при перистальтике кишечника. При больших, спускающихся в мошонку грыжах необходимо проверить симптом просвечивания. Этот симптом позволяет исключить водянку яичка.
Статья "Какие основные симптомы брюшных грыж" из раздела
Симптом кашлевого толчка
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Симптом кашлевого толчка" в других словарях:
Восприятие пальцем исследующего, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка при кашле больного; признак наружной грыжи живота … Большой медицинский словарь
- (лат. hernia, единственное число) выпячивание какого либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА - мед. Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон дилёза), травмы и… … Справочник по болезням
ГРЫЖИ ЖИВОТА - мед. Грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружная грыжа живота хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно апоне вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с … Справочник по болезням
- (vasa sanguifera, vaea sanguinea) образуют замкнутую систему, по которой осуществляется транспорт крови от сердца на периферию ко всем органам и тканям и обратно к сердцу. Артерии несут кровь от сердца, а по венам кровь возвращается к сердцу.… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖИ - ГРЫЖИ. Содержание: Этиология....................237 Профилактика..................239 Диагностика...................240 Различные виды Г................241 Паховая Г....................241 Бедренная Г..................246 Пупочная Г … Большая медицинская энциклопедия
24205 0
Клиническое обследование
Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез , из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:
- резкая боль в области грыжи или по всему животу;
- невправимость грыжи;
- напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
- отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.
Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.
Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного . В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.
При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации , что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление часто сопровождается однократной рвотой , которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью , оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.
Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.
Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка . Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.
В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.
Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.
Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.
Лабораторная диагностика
В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.Инструментальные методы
Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи . Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.
В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза . Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи .
В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление ». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.
Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки - невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.
Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».
Примеры формулировки диагноза
Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Нашла интересную статью о предвестниках родов, возможно, кому-то пригодится. Новые ощущения в теле во время беременности - явление закономерное и нормальное. Важно вовремя разобраться, является ли появившееся ощущение симптомом патологического состояния как, например, угроза прерывания беременности или же это естественный признак развития самой беременности. Такимипризнаками в конце третьего триместра беременности являются так называемые предвестники родов -маркеры, готовности организма женщины к родам. Вслушайтесь в слово «предвестники». Каково его значение? Это глашатаи, предвещающие о каком-либо предстоящем важном событии, предшествуя ему. Предвестники появляются...
предвестники родов
Роль предвестников Новые ощущения в теле во время беременности - явление закономерное и нормальное. Важно вовремя разобраться, является ли появившееся ощущение симптомом патологического состояния как, например, угроза прерывания беременности или же это естественный признак развития самой беременности...