Какие признаки характерны для экссудативного плеврита. Экссудативный плеврит (Выпотной плеврит, Гидроторакс)
Экссудативный плеврит – это заболевание дыхательной системы, которое характеризуется поражением плевры инфекционной, опухолевой или другой природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений. Проявляется односторонней болью в груди, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и давления.
Что такое экссудативный плеврит?
Плеврит экссудативный — это патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.
По своей этиологии экссудативный плеврит похож на сухой плеврит, отличается тем, что часто получает свое развитие при панкреатите, циррозе или опухоли печени, поддиафрагмальных процессах, а также сопровождает некоторые системные заболевания.
Экссудат - это жидкость, выделяющаяся в плевральную полость из капилляров при воспалении.
Жидкость в плевральной полости может накапливаться диффузно или ограниченно. В случае ограниченного накопления выпота формируется осумкованный плеврит (наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный), возникающий в результате спаечного процесса в плевре.
- Код по МКБ-10: J.90 .
Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.
Принимая во внимание место локализации, может быть:
- диффузный;
- левосторонний;
- осумкованный;
- правосторонний;
- экссудативный плеврит.
Исходя из степени течения, существуют:
- подострая;
- острая;
- хроническая формы.
Во многих случаях недуг локализуется справа, но вероятны и более тяжелые формы течения – плеврит левостороннего и двухстороннего типа.
Причины
Инфекционная форма экссудативного плеврита появляется на фоне следующих процессов в легких:
- абсцесс легких;
- гангрена;
- туберкулез.
В качестве причины заболевания в этом случае выступает попадание инфекционных раздражителей от перечисленных болезней в плевральную полость.
Асептический тип, как правило, сопровождает всевозможные легочные и внелегочные патологические процессы, отягощая развитие таких заболеваний, как:
- постинфарктный аутоаллергический перикардит;
- синдром Дресслера;
- гиперсенситивный интерстициальный пневмонит;
- различные аллергические реакции.
При этом приблизительно 75 процентов случаев выпотного плеврита диагностируются у пациентов, страдающих туберкулезом.
Симптомы
Признаки и симптомы экссудативного плеврита зависят от объема, характера и интенсивности скопления жидкости.
Основными симптомами являются:
- больные жалуются на выраженную одышку и дискомфорт в области грудной клетки при дыхании,
- надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой,
- общую слабость,
- потерю аппетита,
- кратковременное повышение температуры тела до высоких цифр.
Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль.
По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.
Общее состояние пациента тяжелое, особенно при гнойной форме экссудативного плеврита, которая сопутствуется:
- высокой температурой;
- симптомами интоксикации;
- ознобом.
Существует три фазы течения болезни:
Левосторонний экссудативный плеврит приводит к ускорению сердечного ритма, может развиться аритмия. Нехватка воздуха становится причиной заметного набухания вен в районе шеи. Пульс при этом учащается и достигает ста двадцати ударов за минуту.
Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.
У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.
После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.
Диагностика заболевания
Информативные методики диагностики:
- физикальная. При её проведении врачи отмечают отставание поражённой стороны грудной клетки при акте дыхания, его ослабление, притупление перкуторного звука при перкуссии, шум плеска при аускультации;
- рентгенологическое обследование (методика диагностики гидроторакса любой этиологии, в том числе и туберкулёзной). В нижних отделах лёгких отмечается значительное затемнение;
- УЗИ плевральной полости;
- торакоцентез. Данную процедуру проходят все пациента с подозрением на экссудативный плеврит. Во время её проведения врачи получают некоторую часть выпота, которую потом используют для цитологического, бактериологического и биохимического исследования;
- торакоскопия;
- компьютерная томография лёгких;
- биохимический анализ крови.
Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход.
Лечение экссудативного плеврита
Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры.
С учетом причины плеврита назначается медикаментозное лечение:
- Туберскулостатические препараты (при туберкулезной форме экссудативного плеврита);
- Антибактериальные средства (при пневматических плевритах);
- Цитостатические средства (при опухолях и метастазах);
- Глюкокортикоидные препараты (при красной волчанке и )
- Диуретическое лечение при плеврите, вызванном циррозом печени (как правило, поражается легкое, расположенное справа).
Вне зависимости от этиологии болезни назначаются анальгетики, противовоспалительные, противокашлевые, десенбилизирующие средства.
Для повышения эффективности лечения после плевральной пункции рекомендованы физиопроцедуры:
- Массаж грудной клетки;
- Вибрационный массаж;
- Парафинотерапия;
- Электрофорез;
- Дыхательная гимнастика.
Хроническая форма эмпиемы удаляется посредством хирургического вмешательства, осуществляемого в процессе торакостомии или декортикации легкого. Одним из важнейших лечебно-диагностических мероприятий является плевральная пункция .
- Пациент сидит на стуле спиной к врачу, а доктор после предварительной анестезии делает прокол специальной иглой со скошенным срезом в шестом межреберье по лопаточной линии.
- При попадании иглы в плевральную полость из нее начинает выделяться экссудат.
- Жидкость удаляется медленно и небольшими объёмами, чтобы не допустить резкого смещения средостения и возникновения острой сердечной недостаточности.
- Выполняется дренаж плевральной полости и промывание ее антисептиками, а также появляется возможность ввести антибиотики внутриплеврально.
При представленном комплексном подходе к восстановлению состояния здоровья при заболевании получится исключить развитие осложнений и отрицательных последствий легких. История болезни в таком случае окажется наиболее положительной.
Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.
Экссудативная форма плеврита является опасным, но не критическим заболеванием, для восстановления при котором следует вовремя начать восстановительный процесс и профилактику. Это позволит выйти из состояния с минимальными потерями, даже если был идентифицирован сухой подтип болезни.
Стрелкой на изображении указан экссудат.
Экссудативным плевритом принято называть воспалительный процесс в оболочке легких – плевре, который сопровождается образованием плеврального выпота. Плевральный выпот есть скопление излишнего количества жидкости в полости оболочки легких. При экссудативном плеврите эта жидкость именуется экссудатом. Также данный вид плеврита можно называть выпотным. Он может продолжать сухой плеврит.
В состоянии здоровья у человека есть небольшое количество серозной жидкости в плевральной полости, которая предотвращает избыточное трение между листками оболочки легких во время акта дыхания. Однако, количество жидкости в плевральной полости при выпотном плеврите во много раз превышает нормальное.
Также экссудат отличается от нормальной серозной жидкости своим составом, который может быть различным, в зависимости от первостепенного заболевания, осложнением которого и явился плеврит. Лечение должно сочетать воздействие как на сам воспалительный процесс в оболочке легких, так и на первопричину этого процесса.
Когда и почему возникает выпотной плеврит
Выпотной плеврит сопровождает ряд заболеваний инфекционного и неинфекционного происхождения и имеет свои симптомы, которые дополняют картину основного заболевания, клиника которого чаще является более яркой. Наиболее частыми основными заболеваниями следует признать:
Причина образования экссудата заключается в нарушении микроциркуляции – кровообращения в мельчайших сосудах, которое не позволяет внутреннему листку оболочки легких всасывать избыток жидкости, выделяемой внешним листком в плевральную полость. Кроме того, всасыванию также препятствует быстро покрывающее поверхность плевральных листков вещество – фибрин.
Как распознать заболевание
Диагностика и дифференциальная диагностика экссудативной формы заболевания основывается на клинической картине: клиника включает в себя не только общие, но и характерные именно для выпотного плеврита симптомы, а также лабораторных и инструментальных методах, избираемых врачом в процессе диагностического поиска.
Чаще всего экссудативный плеврит не имеет таких ярких симптомов, как сильнейшие боли при сухой форме заболевания, например. Для него характерен подъем температуры тела больного до 37-38 градусов, сопровождающийся ознобами, увеличение потоотделения, слабость, вялость и сонливость пациента, которые обусловлены интоксикацией, то есть выделением токсических продуктов в кровь. Со стороны поражения больной обычно испытывает чувство тяжести, которое возникает из-за сдавления ткани легких экссудатом. Например, экссудативный плеврит слева даст симптомы неудобства и тяжести в левой половине грудной клетки, а справа – в правой. Позже, когда выпота становится достаточно много, у пациента выявляются признаки дыхательной недостаточности: он уже не может дышать нормально, у него появляются симптомы одышки и неспособности выполнить физическую нагрузку из-за затруднения вдоха. Иногда может возникать сильный рефлекторный сухой кашель. Сухой кашель обусловлен смещением трахеи и поражением собственно плевры, богатой различными нервными окончаниями.
Более подробное обследование пациента даст новые симптомы болезни. При осмотре можно заметить, что пациент стремится занять полусидящее положение и немного наклонить тело в больную сторону, а иногда ложится на здоровый бок. Это позволяет увеличить дыхательные движения здорового легкого и поступление кислорода в организм через него, несколько облегчая страдание больного.
Так как в организм больного не поступает достаточное количество кислорода, кожа его может принять сероватый или даже синюшный оттенок. Эти симптомы называются цианозом. Та половина грудной клетки, в которой находится экссудат, обыкновенно несколько больше визуально, чем здоровая. Также она отстает по скорости дыхательных движений от второй половины грудной клетки.
Если перкутировать, то есть начать выстукивать грудную клетку, то над областью, где находится выпот, будет выявляться тупой звук, непохожий на звучание над здоровой легочной тканью.
Важным моментом является то, что образование большого количества экссудата, более 4 литров, может приводить к смещению средостения – сердца с окружающими его анатомическими образованиями, что также даст характерные симптомы. Например, левосторонний процесс приведет к тому, что средостение сместится вправо, если процесс сочетается с пневмонией, то есть является инфекционным. Если же воспалительный процесс в оболочке легких при пневмонии находится справа, то будет выявляться клиника смещения средостения влево.
Влево же при левостороннем поражении средостение будет смещаться тогда, когда выпот обусловлен опухолевым процессом и сочетается со спадением ткани легкого со стороны поражения. Кроме того, экссудативный плеврит слева можно узнать по исчезновению звонкого, так называемого тимпанического, звука, если перкутировать поверхность живота слева от пупка сразу под реберной дугой. Также экссудативный плеврит слева даст ослабление, а чаще отсутствие дыхательного шума в проекции жидкости в плевральной полости слева. Такие признаки и симптомы позволяют практически с полной уверенностью диагностировать смещение средостения.
Сухой же плеврит не даст смещения средостения, так при нем воспалительный процесс в плевре не сопровождается экссудацией.
Лабораторная диагностика выпотного плеврита основывается, главным образом, на анализе крови. В крови будет определяться увеличение количества белых клеток крови – лейкоцитов, принимающих участие в воспалительных реакциях. Скорость оседания эритроцитов также будет увеличена. Биохимический анализ крови отразит появление воспалительных белковых соединений, таких как С-реактивный белок, например.
Инструментальная диагностика экссудативной формы воспаления плевры включает в себя ряд методик. Самой простой, но достаточно информативной, из них является рентгенография грудной клетки.
Рентгенограмма, светлая область – местонахождение экссудата.
По рентгенограмме можно определить наличие выпота и его примерный уровень, то есть получить примерное представление о количестве экссудата.
Если воспалительной жидкости в плевральной полости мало, то есть ее количество не превышает 150-200 мл, для уточнения ее наличия применяется метод так называемой латерографии.
На изображении отображено взаиморасположение больного с рентгеновским аппаратом при латерографии.
Последний заключается в проведении рентгенологического исследования в положении пациента на больном боку. Если воспалительный экссудат имеет место быть, то на рентгенограмме станет определяться узкая лентовидная тень.
В нижней части изображения определяется затемнение (светлый участок) – это и есть полоска экссудата.
Подобная диагностика уменьшает частоту ошибок, которыми нередко полнится история болезни.
Диагностика при выпотных плевритах в обязательном порядке должна включать в себя исследование собственно выпота, эвакуацию которого обеспечивает торакоцентез, то есть пункция плевральной полости.
Торакоцентезом называется пункция, то есть прокол, плевральной полости с последующим выведением скопившегося там экссудата.
Правильное положение больного и место укола.
Это позволяет облегчить состояние больного за счет расправления сдавленной прежде легочной ткани, а также даёт возможность исследовать воспалительную жидкость из полости плевры.
Техника прокола.
Удалять жидкость во время пункции следует медленно, чтобы избежать резкого падения давления у больного.
Процесс хирургического вмешательства может осложниться следующими явлениями:
- Кровотечения.
- Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, которое требует срочных мероприятий по его удалению, первым из которых является дренирование плевральной полости.
- Занесение инфекции.
- Повреждение близкорасположенных органов.
- Резкое падение артериального давления у пациента.
Когда пункция проведена, а жидкость из плевральной полости получена, необходимо убедиться в том, что это именно экссудат. Жидкость может представлять собой так называемый транссудат – выпот не воспалительного характера, который образуется из-за изменения физических свойств крови в легочных сосудах, обычно при сердечной недостаточности или почечной недостаточности. Транссудат являет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, обычно не имеющую запаха.
Всегда, если выпот признан экссудатом, следует проводить его бактериологическое исследование, чтобы выявить инфекционную природу заболевания и правильно избрать антибактериальное лечение, в соответствии с выделенными из выпота микроорганизмами-возбудителями.
Дифференциальная диагностика при экссудативной форме воспаления оболочки легких должна проводиться по двум направлениям. Во-первых, собственно подтверждение поражения именно оболочки легких, что обычно позволяет осуществить клиника, включающая признаки заболевания. Во-вторых, для разных первопричин характерно различное физическое состояние экссудата, а также его состав. Описание всех дифференциально-диагностических мероприятий должна включать в себя и история болезни.
Лечебные мероприятия
Лечение больных экссудативным плевритом должно сочетать в себе медикаментозный компонент с немедикаментозным, а также тщательный сестринский уход за пациентом.
Немедикаментозное лечение сводится к активизации пациента и улучшению кровоснабжения ткани легких. Для него обычно достаточен сестринский контроль. Проводятся постукивания по грудной клетке, движения с бока на бок, справа налево и слева направо, в кровати, то есть всяческое препятствование неизменному статичному положению больного.
Медикаментозное лечение при выпотных плевритах достаточно разнообразно:
Важно заметить, что как при сухой, так и при выпотной формах плеврита, со всей тщательностью должны осуществляться как сестринский, так и врачебный контроль за пациентом. История болезни должна фиксировать все манипуляции, производимые с больным. Особенно важно, чтобы история болезни включала в себя информацию о торакоцентезе, так как последний может иметь довольно грозные осложнения.
Сестринский процесс при плевритах
Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры - серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).
Этиология
Причины плевритов инфекционной этиологии :
бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
Причины плевритов неинфекционной этиологии :
злокачественные опухоли плевры, метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы,опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).
Патогенез
Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями (контактно, лимфогенно, гематогенно). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).
Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.
Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).
Классификация
По характеру выпота:
– сухой (фибринозный);
– экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом).
По объему поражения:
– левосторонний;
– правосторонний;
– двусторонний.
По течению:
– острые;
– подострые;
– хронические.
Фибринозный (сухой) плеврит
Доминирует выраженный болевой синдром. Боли локализуются чаще всего в задне-боковых отделах нижней части грудной клетки.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Температура субфебрильная, недомогание, слабость, уменьшение дыхательных экскурсий на пораженной стороне.
Главный физикальный симптом - шум трения плевры.
В крови отмечается увеличение скрости оседания эритроцитов (СОЭ), иногда небольшой лейкоцитоз.
Рентгенологическое исследование для диагностики сухого плеврита практически ничего не дает, однако оно должно осуществляться в обязательном порядке у всех соответствующих больных для выявления возможных изменений в легочной паренхиме или прикорневых лимфоузлах.
Серозный (серозно-фибринозный) плеврит
Тяжесть общего состояния зависит от выраженности интоксикации и от объема и быстроты накопления плеврального экссудата.
При значительном выпоте отмечается одышка, иногда цианоз.
Больные принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном в больную сторону.
При осмотре грудной клетки - ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность или даже выбухание межреберных промежутков на больную сторону.
Основным симптомом наличия выпота является массивное притупление перкуторного тона. Дыхание над зоной притупления при выпотном плеврите резко ослаблено. Голосовое дрожание в области скопления экссудата ослаблено.
При «свободном» плевральном выпоте рентгенография выявляет затемнения в нижних отделах легочного поля.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры)
Острое начало, боли в груди на пораженной стороне, подъем температуры тела до 39-40 °С.
Симптомы гнойной интоксикации быстро прогрессируют.
В случаях, когда эмпиеме предшествует абсцесс легкого, прорвавшийся в плевральную полость, осложнение распознается по внезапному ухудшению состояния больного, возникновению болей в груди и острых дыхательных расстройств.
В крови определяется выраженный лейкоцитоз с большим нейтрофильным сдвигом влево.
В пункции плевральной полости получают гной. Проводят посев на чувствительность к антибиотикам.
Лечение
Антибактериальная терапия при инфекционно - аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально.
Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости - промываний антисептическими растворами.
Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион или фенилбутазон, амидопирин, хлорид кальция).
При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона в суточной дозе 15 - 20 мг. 4.
Включение средств, направленных на мобилизацию защитно - иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5 - 2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения.
Симптоматическая терапия - согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли).
В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 - 3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.
Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 0 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.
Соберите набор для проведения плевральной пункции.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
Лихорадка;
Нарушение сна;
Беспокойство за исход лечения;
Потенциальные:
Эмпиема плевры;
Легочно-сердечная недостаточность.
Приоритетная проблема: одышка.
Краткосрочная цель : пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.
Долгосрочная цель : пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
План |
Мотивация |
1. Обеспечить проведение оксигенотерапии. |
Для купирования гипоксии. |
2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции. |
Для снятия страха перед процедурой. |
3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции. |
Для уточнения диагноза и лечения. |
4. Обеспечить регулярное проветривание палаты. |
Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии. |
5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному. |
Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма. |
6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. |
Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений. |
7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. |
Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани. |
8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания. |
Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации. |
Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек. |
10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании. |
Для повышения защитных сил организма. |
11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. |
Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи. |
Оценка эффективности : пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.
Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.
Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.
У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела появляются вышеназванные характерные жалобы - одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.
Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40°С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия.
При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрезвычайно характерные признаки заболевания:
- вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;
- цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);
- одышка (дыхание учащенное и поверхностное);
- увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
- ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
- отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).
При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости:
- тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного. При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;
- притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет - позвоночник, другой - нижний край здорового легкого. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук;
- ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой - прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;
- зона тимпанического звука (зона Шкода) - располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок;
- при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);
- определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.
При аускультации легких характерны следующие данные:
- при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;
- при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения). Однако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выслушиваться;
- у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;
- над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.
Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточно характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако следует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих данных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после перенесенного ранее экссудативного плеврита, реже - после фибринозного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного дыхания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.
При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более выражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.
Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.
Течение экссудативого плеврита
В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Фаза экссудации продолжается около 2-3 недель. В этой фазе развертывается вся описанная выше клиническая картина экссудативного плеврита с постепенным прогрессирующим накоплением жидкости в плевральной полости. Количество экссудата может достигать 6-10 л, особенно у молодых людей, для которых характерна большая подвижность, податливость тканей грудной клетки.
В фазе стабилизации экссудация в плевральную полость прогрессивно снижается, но одновременно практически блокируется или становится минимальной и резорбция экссудата. Точно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невозможно. Можно только отметить стабилизацию уровня экссудата (с помощью УЗИ, рентгеновского исследования) и определенную стабилизацию клинической картины заболевания.
Стадия резорбции может продолжаться около 2-3 недель, а у ослабленных больных и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями еще дольше. На длительность стадии резорбции, в которой происходит рассасывание экссудата, влияют также и клинические особенности основного заболевания, вызвавшего развитие экссудативного плеврита. Большое значение имеет и возраст пациента. У стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев.
У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.
После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.
В некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссудата (осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление.
Плеврит - воспалительный процесс в плевре, который возникает в связи с разнообразными причинами. Это заболевание сопровождается либо формированием на листках плевры фибринозных наложений, либо накоплением в плевральной полости выпота различного состава (серозный, гнойный или хилезный экссудат).
Учитывая причины, по которым развился плеврит, их можно подразделить на несколько групп:
- первичный, когда воспалительный процесс в плевре и его проявления являются самостоятельным патологическим процессом.
- вторичный, если плеврит развился на фоне других патологических процессов, например туберкулеза, пневмонии, абсцесса легкого и прочих заболеваний.
Экссудативный плеврит: причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение, профилактика и прогноз заболевания.
Причины развития экссудативного
плеврита
У большинства пациентов причиной развития экссудативного плеврита становится
туберкулезный процесс или воспалительные заболевания легких (пневмония).
Встречаются случаи возникновения экссудативного плеврита при ревматизме и
злокачественных опухолях. Порой экссудативный плеврит возникает из-за длительно
существующего фибринозного плеврита.
Классификация
Выделяют следующие формы плеврита:
- в зависимости от причины: инфекционный и асептический
- в зависимости от характера выпота: гнойный, серозный, геморрагический, хилезный и др.
- с учетом течения болезни: острый и хронический
- с учетом анатомической формы: ограниченный и диффузный
Типичными жалобами пациентов с выраженным экссудативным плевритом становятся: кашель, одышка, чувство тяжести в грудной клетке, дискомфорт при дыхании. Эти жалобы обусловлены сдавлением легких образующимся выпотом и нарушением дыхательной функции.
По мере того, как растет количество экссудата в плевральной полости, симптомы одышки, затруднения при дыхании нарастают, а вот болевые ощущения, напротив, могут уменьшаться.
При наблюдении за пациентом можно отметить цианоз или бледность кожи, а также определённое вынужденное положение – лежа на боку. В основном в разгар заболевания пациент лежит на больной стороне, что снижает болевые ощущения при дыхании.
Если в плевре скапливается очень большое количество экссудата и присоединяются симптомы легочной и сердечной недостаточности, пациент старается принять полусидячее положение для облегчения своего состояния.
Дыхание пациента учащается, а пораженная сторона грудной клетки может увеличиваться в объёме и отставать во время дыхательного акта. Из-за повышенного давления выпота на пораженной стороне грудной клетки и увеличения его объёма могут расширяться и выбухать промежутки между ребрами.
Если давление выпота привело к смещению сердца и сосудов в непораженную сторону, то такое состояние может сопровождаться пульсацией яремных вен, сильной одышкой, цианозом.
Диагностика экссудативного плеврита
Для диагностики заболевания применяют методы перкуссии и аускультации.
При сравнительной перкуссии легких отмечается глухой звук над выпотом.
Доктор может отметить ограничение подвижности нижнего края легкого на пораженной стороне.
При аускультации на начальных стадиях определяют участки легкого с ослабленным везикулярным дыханием, а также шум трения плевры. По мере скопления экссудата наблюдается полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженной областью.
Помимо способов диагностики приведенных выше, большое значение для диагностики имеют данные лабораторно-инструментальных исследований:
- Клинический анализ крови. Результаты анализа соответствуют клинической картине основного заболевания, которое вызвало плеврит. Может наблюдаться лейкоцитоз с увеличением юных форм нейтрофилов, повышение СОЭ и другие признаки воспалительного процесса.
- Пункция плевральной жидкости – один из определяющих методов диагностики. Оценивают ее по ряду параметров, таких как внешний вид, клеточный состав, кроме этого производят ряд других микроскопических исследований. Если в полученной жидкости преобладают лимфоциты, то это подтверждает туберкулезную причину патологического процесса; наличие эозинофилов говорит о ревматизме и аллергических заболеваниях; большое количество нейтрофилов наблюдается при развитии гнойного процесса.
- Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина при плеврите зависит от объёма жидкости и положения пациента. Чаще всего можно наблюдать области затемнения от небольшой до тотальной в зависимости от количества экссудата.
- Торакоскопия с биопсией плевры дает возможность определить опухолевую или туберкулезную этиологию плеврита.
В лечении плеврита применяют комплексный подход и в первую очередь необходимо ликвидировать основной процесс, который вызвал его появление.
При туберкулезном процессе используют стрептомицин, фтивазид и ряд других препаратов, входящих в схему противотуберкулезного лечения.
Если причиной плеврита стала пневмония, используют антибиотикотерапию с учетом полученной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Кроме этого проводится симптоматическое лечение для облегчения страданий пациента. Применяют обезболивающие, противоотечные, дезинтоксикационные и многие другие препараты.
Одним из важнейших лечебно-диагностических мероприятий является плевральная пункция.
Техника выполнения плевральной пункции
Пациент сидит на стуле спиной к врачу, а доктор после предварительной анестезии
делает прокол специальной иглой со скошенным срезом в шестом межреберье по
лопаточной линии. При попадании иглы в плевральную полость из нее начинает
выделяться экссудат.
Жидкость удаляется медленно и небольшими объёмами, чтобы не допустить резкого смещения средостения и возникновения острой сердечной недостаточности.
Выполняется дренаж плевральной полости и промывание ее антисептиками, а также появляется возможность ввести антибиотики внутриплеврально. Полученный экссудат подвергают ряду микробиологических исследований для подтверждения или установки диагноза.
Пациенту в период лечения рекомендуется постельный режим и полноценное питание. В период рассасывания экссудата используют приемы дыхательной гимнастики для предотвращения развития спаек в плевре. При отсутствии противопоказаний пациент может пройти курс физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения.
Профилактика
Профилактические меры при данной патологии заключаются в предупреждении и
своевременном лечении болезней, которые могут вызвать патологические изменения
в плевре.
Исходы и прогноз болезни
Экссудативные плевриты протекают по различным сценариям. Прогноз чаще всего
благоприятный, если заболевание не связано с опухолью или системными
заболеваниями пациента.
Обычно острые явления стихают в течение 3 недель с начала заболевания. Экссудат полностью рассасывается через пару месяцев. Чаще всего проявления заболевания исчезают бесследно, но в редких случаях сохраняется уплощение и незначительная асимметрия грудной клетки.
Однако все это очень индивидуально и зависит от причины, вызвавшей плеврит, а также своевременного и грамотного лечения.
- Правление Николая II. Цифры, факты и мифы. Исторический портрет Николая II Итоги правления николая 2 тезисно
- Святая благоверная иулиания, княгиня вяземская Св иулиании
- Как проверить правильность заполнения декларации по ндс при ведении сложного учета по ндс Проверка данных отчетности
- Слойки с шоколадом и бананом из слоеного теста Слоеное тесто банан клубника шоколад