Развитие патологической анатомии как науки. Основные этапы истории развития патологической анатомии
Патологическая анатомия составляет неотъемлемую часть теоретической и практической медицины и своими корнями уходит в глубокую древность. Как самостоятельная дисциплина она развивалась медленно в связи с тем, что вскрытие тел умерших долго было запрещено. Только в XVI веке начали накапливать материалы по патологической анатомии болезней, полученные при вскрытии трупов. В 1761 г. вышел в свет труд итальянского анатома Дж. Морганьи (1682-1771) «О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом», основанный на результатах 700 вскрытий, часть которых была произведена автором лично. Он попытался установить связь описываемых морфологических изменений с клиническими проявлениями болезней. Благодаря труду Морганьи был сломан догматизм старых школ, появилась новая медицина, было определено место патологической анатомии среди клинических дисциплин.
Большое значение для развития патологической анатомии имели работы французских морфологов М. Биша (1771-1802), Ж. Корвизара (1755-1821) и Ж. Крювелье (1791-1874), создавшего первый в мире цветной атлас по патологической анатомии. В середине и конце XVIII века в Англии появились крупные исследования Р. Брайта (1789-1858), А. Бейля (1799-1858), внесшие большой вклад в развитие патологической анатомии. Бейль был первым автором наиболее полного учебника по частной патологической анатомии, переведенного в 1826 г. на русский язык врачом И. А. Костомаровым.
В XIX веке патологическая анатомия уже завоевала прочное положение в медицине. Открывались кафедры патологической анатомии в Берлине, Париже, Вене, Москве, Петербурге. Представитель венской школы К. Рокитанский (1804-1878) на основании огромного личного опыта (30 000 вскрытий за 40 лет прозекторской деятельности) создал одно из лучших в то время руководств по патологической анатомии. К. Рокитанский был последним представителем господствовавшей на протяжении веков теории гуморальной патологии человека, которая не имела научной основы.
Переломным моментом в развитии патологической анатомии и всей медицины можно считать создание в 1855 г. немецким ученым Р. Вирховым (1821-1902) теории клеточной патологии. Используя открытие Шлейденом и Шванном клеточного строения организмов, он показал, что материальным субстратом болезни являются клетки. Патологоанатомы и клиницисты всего мира увидели в клеточной теории патологии большой прогресс и широко использовали ее как научную и методологическую основу медицины. Однако одной клеточной патологией оказалось невозможным объяснить всю сложность патологических процессов, возникающих при болезни. Клеточной патологии стали противопоставлять учение о нейрогуморальных и гормональных регулирующих системах организма - так появилось функциональное направлениев медицине. Однако оно не перечеркнуло роль клетки в патологии. В настоящее время к клетке, ее составным элементам (ультраструктурам) подходят как к интегральным составным частям целостного организма, находящимся под непрерывным влиянием и контролем его нейрогуморальных и гормональных систем.
В XX веке патологическая анатомия стала бурно развиваться, привлекая к решению своих задач биохимию и биофизику, иммунологию и генетику, молекулярную биологию, электронику и информатику. Во многих странах были созданы институты патологии, появились фундаментальные руководства и журналы по патологической анатомии; созданы Международное, Европейское и национальные научные общества патологоанатомов.
В нашей стране впервые вскрытия начали проводить с 1706 г., когда по указу Петра I были организованы медицинские госпитальные школы. Однако первым организаторам медицинской службы в России Н. Бидлоо, И. Фишеру, П. Крндоиди надо было преодолеть упорное сопротивление духовенства, всячески препятствовавшего проведению вскрытий. Лишь после открытия в 1755 г. медицинского факультета в Московском университете вскрытия стали проводиться достаточно регулярно.
Первыми патологоанатомами были руководители клиник Ф. Ф. Керестури, Е. О. Мухин, А. И. Овер и др.
В 1849 г. по инициативе терапевта профессора И. В. Варвинского на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России кафедра патологической анатомии. Руководителем этой кафедры стал его ученик А. И. Полунин (1820-1888), который является основоположником московской школы патологоанатомов и зачинателем клинико-анатомического направления в патологической анатомии. За 140-летнее существование кафедры патологической анатомии Московского университета, а с 1930 г. - I Московского медицинского института прочно удерживается традиция: кафедральный жезл передается из рук учителя в руки ученика. Все семь заведующих кафедрой, являясь представителями одной школы, с 1849 г. до настоящего времени последовательно сменяли друг друга: А. И. Полунин, И. Ф. Клейн, М. Н. Никифоров, B. И. Кедровский, А. И. Абрикосов, А. И. Струков, В. В. Серов.
Особое место в московской школе патологоанатомов занимал М. Н. Никифоров (1858-1915), который руководил кафедрой патологической анатомии Московского университета с 1897 по 1915 г. Он не только выполнил ценные работы по патологической анатомии, но создал один из лучших учебников и подготовил большое число учеников, возглавивших впоследствии кафедры патологической анатомии в различных городах России. Наиболее талантливым учеником М. Н. Никифорова был А. И. Абрикосов, возглавлявший кафедру патологической анатомии Московского университета с 1920 по 1952 г. и заложивший научные и организационные основы патологической анатомии в СССР. Его по праву считают основоположником советской патологической анатомии. А. И. Абрикосову принадлежат выдающиеся исследования, посвященные начальным проявлениям легочного туберкулеза, опухолям из миобластов, патологии полости рта, патологии почек и многим другим вопросам. Им написан учебник для студентов, выдержавший 9 изданий, создано многотомное руководство по патологической анатомии для врачей, подготовлено большое число учеников. А. И. Абрикосов был удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Государственной премии.
Яркими представителями московской школы патологоанатомов являются М. А. Скворцов (1876-1963), создавший патологическую анатомию болезней детского возраста, и И. В. Давыдовский (1887-1968), известный своими работами по вопросам общей патологии, инфекционной патологии, геронтологии и боевой травме, исследованиями по философским основам биологии и медицины. По его инициативе патологическую анатомию стали преподавать по нозологическому принципу. И. В. Давыдовский был удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Ленинской премии. Среди сотрудников кафедры патологической анатомии I Московского медицинского института - учеников А. И. Абрикосова большой вклад в развитие патологической анатомии внесли C. С. Вайль (1898-1979), позднее работавший в Ленинграде, В. Т. Талалаев (1886-1947), Н. А. Краевский (1905-1985).
Кафедра патологической анатомии в Петербурге была создана в 1859 г. по инициативе Н. И. Пирогова. Здесь славу русской патологической анатомии создавали М. М. Руднев (1837-1878), Г. В. Шор (1872-1948), Н. Н. Аничков (1885-1964), М. Ф. Глазунов (1896-1967), Ф. Ф. Сысоев (1875-1930), В. Г. Гаршин (1877-1956), В. Д. Цинзерлинг (1891 -1960). Они подготовили большое число учеников, многие из которых возглавляли кафедры в ленинградских медицинских институтах: А. Н. Чистович (1905-1970) - в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, М. А. Захарьевская (1889-1977) - в Ленинградском медицинском институте имени И. П. Павлова, П. В. Сиповский (1906-1963) - в Государственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.
Во второй половине XIX - начале XX века открылись кафедры патологической анатомии в медицинских институтах Казани, Харькова, Киева, Томска, Одессы, Саратова, Перми и других городов. После Октябрьской революции кафедры патологической анатомии были созданы в медицинских институтах всех союзных и автономных республик, многих областных центров РСФСР. Здесь выросли школы патологоанатомов, представители которых развивали и продолжают развивать советскую патологическую анатомию: М. П. Миролюбов (1870-1947) и И. В. Торопцев в Томске, И. Ф. Пожариский (1875-1919) и Ш. И. Криницкий (1884-1961) в Ростове-на-Дону, Н. М. Любимов (1852-1906) и И. П. Васильев (1879-1949) в Казани, П. П. Заболотнов (1858-1935) и А. М. Антонов (1900-1983) в Саратове, П. А. Кучеренко (1882- 1936) и М. К. Даль в Киеве, Н. Ф. Мельников-Разведенков (1886-1937) и Г. Л. Дерман (1890-1983) в Харькове и т. д.
Развитие патологичной физиологии как самостоятельной науки относится ко второй половине XIX столетия, когда в области биологии, химии и физиологии были достигнуты значительные успехи, позволившие начать систематическое изучение механизмов возникновения патологических процессов и болезней. Становлению патологической физиологии как самостоятельной дисциплины в значительной мере способствовало применение методов физиологического эксперимента для изучения патологических процессов.
Особенно большое влияние на развитие патофизиологии оказали работы И. П. Павлова (1852-1936) и его школы. Многие вопросы патофизиологии кровообращения, пищеварения и в особенности высшей нервной деятельности были разработаны И. П. Павловым и его учениками (А. Д. Сперанский, К. М. Быков, Л. А. Орбели и др.). И. П. Павлов развивал в патофизиологии принципы целостности, нервизма и проверки на практике полученных результатов. Велико было влияние и французского физиолога Клода Бернара, известный опыт которого - «сахарный укол» в дно IV желудочка головного мозга был первой экспериментальной моделью болезни человека - сахарного мочеизнурения.
В России развитие патологической физиологии (экспериментальной патологии) связано с именем великого русского физиолога. И. М. Сеченова и в особенности его ученика В. В. Пашутина, основателя первой (самостоятельной кафедры общей и экспериментальной патологии в Казанском университете (1814), а также в Военно-медицинской академии в Петербурге (1879). Однако еще задолго до организации самостоятельных кафедр патологической физиологии основные элементы учения о болезнях (общей патологии) преподавались клиницистами или физиологами на соответствующих кафедрах. В этот период патология как наука, содержащая ряд теоретических сведений о болезнях, являлась вводной частью к клиническим дисциплинам, ввиду чего чаще всего относилась к единой кафедре патологии, терапии и клиники. Первыми преподавателями элементов общей патологии в госпитальных и медицинских школах в XVIII веке были такие выдающиеся клиницисты, как А. М. Шумлянский (1748-1795), занимавший кафедру терапии, акушерства и патологической анатомии в Московской госпитальной школе, М. М. Тереховский (1740-1796), преподаватель фармакологии, патологии и практической медицины в Кронштадском морском госпитале. В Московском университете общую патологию преподавали С. Г. Забелин (1735-1802), М. И. Барсук-Моисеев (1768-1811). Примечательно, что М. И. Барсук-Моисеев был первым доктором медицины Московского университета, в 1794 г. он защитил диссертацию на тему «О дыхании».
В первой половине XIX столетия особенно большой вклад в преподавание общей патологии внесли И. Е. Дядьковский (1784-1841) и его ученик К. В. Лебедев (1802-1884), читавший курс общей патологии в Московском университете. К. В. Лебедев написал учебник по «Общей антропатологии» (1835), представлявший собой первое руководство по общей патологии на русском языке. К. В. Лебедев, как и его учитель И. Е. Дядьковский, занимал материалистические позиции в анализе причин и сущности болезни. Он подчеркивал коренное отличие болезней человека (антропатология) от болезней других живых существ (зоопатология). Но уже в этот период русские ученые отчетливо понимали важность экспериментальных методов исследования для изучения механизмов развития болезней. Так, профессор Московского университета А. М. Филомафитский (1807-1849), руководитель кафедры физиологии и общей патологии, впервые в России произвел ряд чисто патофизиологических экспериментов - удаление почек у животных, перевязку мочеточников и др. Он широко разработал вопросы переливания крови, совместно с Н. И. Пироговым исследовал действие на животный организм наркотических средств (хлороформ, эфир).
Общая патология выделилась как самостоятельная дисциплина в 1863 г., но преподавали ее чаще всего еще патологоанатомы. Так, в Москве с 1863 г. курс общей патологии читал известный патологоанатом А. И. Полунин (1820-1888). Будучи морфологом, он пропагандировал экспериментальные методы в патологии. В Харькове кафедру общей патологии возглавлял И. Н. Оболенский, в Киеве - Н. А. Хржонщевский, в Казани с 1867 по 1872 г. - М. Ф. Субботин. Выделение общей патологии в самостоятельную дисциплину имело огромное значение для дальнейшего развития этого важного раздела медицины как науки экспериментальной. Для русской патологии второй половины XIX века характерен переход от морфологического направления к позициям экспериментальной патологии, т. е. патологической физиологии.
Все более широкое применение экспериментальных методов исследования в патологии, накопление полученного в эксперименте фактического материала привели к необходимости отделения преподавания общей патологии от морфологии (патологической анатомии) и создания кафедр экспериментальной патологии (патологической физиологии). Первая в России кафедра общей и экспериментальной патологии была организована в Казанском университете в 1874 г. В. В. Пашутиным, преобразовавшим общую патологию из умозрительной науки в экспериментальную. Будучи учеником И. М. Сеченова и С. П. Боткина, он развивал в патофизиологии идеи нервизма. В. В. Пашутиным написано первое оригинальное руководство по патологической физиологии, не утерявшее своего значения и в настоящее время. Научные интересы В. В. Пашутина были сосредоточены на основной проблеме патологии - нарушении обмена веществ. Особенно ценны его работы в области полного и частичного голодания. Он разработал оригинальную методику исследования газообмена и впервые создал калориметр для непосредственного определения теплопотерь организмом животного и человека. В. В. Пашутин впервые в России начал заниматься изучением деятельности желез внутренней секреции (половых желез). Имя В. В. Пашутина примечательно и тем, что он является создателем первой в России научной школы патофизиологов. Его ученики развивали начатое В. В. Пашутиным направление в изучении патофизиологии обмена веществ. Ряд его учеников возглавили в дальнейшем кафедры общей патологии в университетах России: А. М. Альбидкий (Военно-медицинская академия в Петербурге), А. В. Репрев (Томск, Харьков), Н. Г. Ушинский (Варшава, Одесса) и др.
Одновременно с петербургской создавалась и московская научная школа патофизиологов, идущая от А. И. Полунина и его ученика А. Б. Фохта (1848-1930). Характерной особенностью этого направления был тесный контакт с клиникой. А. Б. Фохту принадлежат выдающиеся исследования по вопросам патологии сердца, отека, водянки, воспаления околосердечной сумки, функциональных и анатомических изменений сердца при эмболии коронарных артерий, нарушений кровообращения и деятельности сердца при эмболии легочной артерии. Крупные представители московской школы патофизиологов возглавили также кафедры общей патологии и патологической физиологии в различных университетах: в Киеве (В. Линдеман), Москве (Г. П. Сахаров, А. И. Тальянцев), Минске (Ф. А. Андреев) и др.
Большую роль в становлении общей патологии как экспериментальной науки сыграл В. В. Подвысоцкий (1857-1913), возглавивший с 1887 г. кафедру общей патологии в Киеве. Из его школы вышли такие известные ученые, как И. Г. Савченко, Л. А. Тарасевич, Д. К. Заболотный, А. А. Богомолец и др. Научные интересы В. В. Подвысоцкого сосредоточивались в области изучения регенерации, патогенеза новообразований, иммунитета. Он написал учебник «Общей и экспериментальной патологии», переведенный на все европейские и ряд азиатских языков. Учебник в конце XIX и начале XX века служил основным руководством для изучения экспериментальной патологии в России и за рубежом.
Особое место в истории патофизиологии занимает И. И. Мечников работы которого по воспалению, иммунитету, атрофии и самоотравлению организма являются классическими. И. И. Мечников создал сравнительно-патологическое направление в изучении патологических процессов. Фагоцитарная теория воспаления, учение об иммунитете и инфекционном процессе являются основой многих исследований, проводимых в этих направлениях и в настоящее время.
Особенно широкие перспективы развития патологическая физиология как научная дисциплина получила после Великой Октябрьской социалистической революции. Уже с самого начала при реформе медицинского образования патологической физиологии стали придавать большое значение как дисциплине, играющей исключительную роль в формировании мировоззрения советского врача. В 1924 г. по инициативе А. А. Богомольца и С. С. Халатова официально во всесоюзном масштабе для бывших кафедр общей патологии было принято название «Кафедра патологической физиологии». Кафедры и научно-исследовательские лаборатории патологической физиологии возглавлялись крупнейшими учеными-экспериментаторами. Работа этих кафедр получила строго экспериментальное направление. Возник ряд крупных оригинальных школ советских патофизиологов: Н. Н. Аничкова (Ленинград), А. А. Богомольца (Саратов, Москва, Киев), В. В. Воронина (Одесса, Тбилиси), Н. Н. Сиротинина (Казань, Киев), И. Р. Петрова (Ленинград) и др.
Н. Н. Аничков (1885-1964) с 1919 по 1938 г. возглавлял кафедру патологической физиологии Военно - медицинской академии. В 1946 г. был избран первым президентом Академии медицинских наук. Н. Н. Аничков с большим коллективом сотрудников разрабатывал вопросы болезней сердечно-сосудистой системы, физиологии и патологии ретикулоэндотелиальной системы, патогенеза аутоинфекций и др. С именем Н. Н. Аничкова связана теория инфильтрационного происхождения атеросклероза. Из этой шкоты вышли такие крупные патофизиологи, как И. Р. Петров, П. Н. Веселкин, П. П. Гончаров и др.
Большую плодотворную школу создал в Одессе и Тбилиси известный русский ученый В. В. Воронин (1870-1960). Его труды были посвящены патофизиологии, микробиологии и эпидемиологии, зоологии, морфологии и некоторым проблемам физики и математики. Основные научные интересы В. В. Воронина и его учеников были сконцентрированы вокруг общей патологии воспаления, кровообращения, периферической нервной системы. В 1947-1948 гг. В. В. Воронин выпустил двухтомный учебник по патологической физиологии, где для решения вопросов патогенеза заболеваний привлекались закономерности механики, физики и математики.
Большое влияние на развитие отечественной патофизиологии оказал (А. А. Богомолец (1881-1946). Богомолец работал в Саратове, Москве и Киеве и является основателем самой крупной школы советских патофизиологов. Центральной проблемой, разрабатывавшейся школой А. А. Богомольца, была проблема реактивности. Много труда было отдано изучению реакций соединительной ткани при различных патологических процессах, вопросам переливания крови, эндокринопатологии, цитотоксической стимуляции функций. Под редакцией А. А. Богомольца было создано первое многотомное руководство по патологической физиологии (1940-1946). Из школы А. А. Богомольца вышли такие выдающиеся ученые патофизиологи как Н. Н. Сиротинин, Н. А. Федоров, П. Д. Горизонтов и др.
Наиболее активным продолжателем изучения проблемы реактивности в патологии и физиологии в настоящее время являются Н. Н. Сиротинин и его школа. Большой заслугой Н. Н. Сиротинина и его школы является разработка вопросов о сравнительной патологии реактивности, аллергии, иммунитета и инфекционного процесса. Н. Н. Сиротинин систематически с 1929 г. занимается изучением вопросов кислородного голодания и адаптации к гипоксии. Под общей редакцией Н. Н. Сиротинина в последнее время создано 4-томное руководство по патологической физиологии (1966).
И. Р. Петров (1893-1970) всю свою творческую жизнь посвятил работе на кафедре патофизиологии Военно-медицинской академии. Совместно со своими многочисленными учениками он интенсивно и успешно разрабатывал проблемы кислородного голодания, патогенеза травматического шока, кровопотери, переливания крови, гипотермии и реанимации, патологической регуляции кровообращения и др.
Большую роль в развитии представлений о значении нервной системы в патологии сыграли исследования А.Д.Сперанского (1888-1961), например, получившие широкую известность работы по нервной трофике, эпилепсии, следовым последействиям в патологии и др. Ученик А. Д. Сперанского А. М. Чернух плодотворно развивает проблемы выздоровления и экспериментальной терапии.
6. Патологическая анатомия в России
Развитие патологической анатомии в России происходило непосредственно в связи с клиниками. Регулярно проводились вскрытия трупов умерших в госпиталях. Вскрытия в России начали проводить официально и регулярно еще в первой половине XVIII в. – это раньше, чем в других странах. В Московской медико-хирургической академии, Московском университете, Петербургской медико-хирургической академии преподавание патологической анатомии велось анатомами в курсе нормальной анатомии, а также клиницистами в курсах патологии и терапии. Надо отметить то, что русские врачи понимали большое значение патологической анатомии для клиники. И. В. Буяльский, И. Е. Дядьковский, Г. И. Сокольский, Н. И. Пирогов начали чтение специального курса лекций, которые были посвящены проблемам патологической анатомии. Чтение этих лекций происходило еще до создания специальных кафедр патологической анатомии.
Первым профессором патологической анатомии в московском университете стал А. И. Полунин (1820–1888). В своих работах А. И. Полунин отмечал значение нервной системы в различных патологических процессах, которые происходят в организме. Полунин критиковал целлюлярную теорию Вирхова, гуморальное учение Рокитанского. Он считал, что для организма человека одинаково большое значение имеют и твердые части, и соки, а также был уверен, что изменения, которые происходят в чем-то одном (твердой части или соке), влекут за собой изменения в другом. После того как Полунин возвратился из поездки по Западной Европе в 1845 г., он отмечал, что в некоторых странах (например, в Германии) клинические врачи уделяли недостаточное внимание патологической анатомии. А. И. Полунин писал: «Учащиеся не имеют права присутствовать при вскрытиях всех умерших в Charite. Самые вскрытия производятся большей частью небрежно, поверхностно. Вообще нельзя не упрекнуть клинических преподавателей берлинских в неизвинительном небрежении к патологической анатомии».
В Петербургской медико-хирургической академии в 1859 г. была организована самостоятельная кафедра патологической анатомии.
В Петербурге видным патологоанатомом был М. М. Руднев (1837–1878). Микроскоп стал для студентов академии чуть ли не повседневным прибором исследования – это заслуга М. М. Руднева. Он неоднократно отмечал большое значение патологической анатомии для клинических дисциплин, а также говорил о том, что студентам необходимо привить практические навыки. М. М. Руднев придавал большое значение нервной системе в патологических процессах. Руднев пользовался экспериментальными методами в своих исследованиях, которые он проводил в различных областях патологической анатомии. Он, так же как и Полунин, критиковал учение Вирхова: «Неверно, что вся сущность болезненных расстройств приписывалась изменению клеточных элементов, ибо болезни могут состоять в изменении как плотных, так и жидких частей тела».
Из книги История медицины: конспект лекций автора Е. В. Бачило6. Патологическая анатомия в России Развитие патологической анатомии в России происходило непосредственно в связи с клиниками. Регулярно проводились вскрытия трупов умерших в госпиталях. Вскрытия в России начали проводить официально и регулярно еще в первой половине
Из книги Патологическая анатомия: конспект лекций автора Марина Александровна КолесниковаЛЕКЦИЯ № 1. Патологическая анатомия Патологическая анатомия изучает структурные изменения, возникающие в организме больного. Она делится на теоретическую и практическую. Структура патологической анатомии: общая часть, частная патологическая анатомия и клиническая
Из книги Стоматология: конспект лекций автора Д. Н. Орлов1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия остеомиелита В 1880 г. Луи Пастер из гноя больной остеомиелитом выделил микроб и назвал его стафилококком. Впоследствии было установлено, что любой микроорганизм может вызывать остеомиелит, однако его основным
Из книги Стоматология автора Д. Н. Орлов36. Этиология, патогенез и патологическая анатомия остеомиелита Любой микроорганизм может вызывать остеомиелит, однако его основным возбудителем является золотистый стафилококк. Однако с середины 70-х гг. ХХ в. возросла роль грамотрицательных бактерий, в частности
Из книги Заболевания крови автора М. В. ДроздоваПатологическая анатомия Морфологической единицей лимфогранулематоза является гранулема полиморфно клеточного характера. В образовании данного вида гранулемы принимают участие ряд клеток, таких как лимфоидные, ретикулярные, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические
Из книги Психиатрия. Руководство для врачей автора Борис Дмитриевич ЦыганковЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе связан с двумя факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражения нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимся после получения известия о наличии
Из книги Онанизм у мужчины и женщины автора Людвиг Яковлевич ЯкобзонЭтиопатогенез, патологическая анатомия Единой причины возникновения нервной анорексии и булимии не установлено. В этиопатогенезе заболевания принимают участие различные факторы. Большую роль играет предиспозиция личности (преморбидные акцентуации), семейные
Из книги Общая патологическая анатомия: конспект лекций для вузов автора Г. П. Демкин11. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 11.1. Возможные патологоанатомические изменения у мужчин О патологоанатомических изменениях половых органов у мужчин, как последствии онанизма, может идти речь постольку, поскольку вызванные онанизмом воспалительные процессы в
Из книги Болезни печени автора Сергей Павлович ТрофимовЛекция 1. Патологическая анатомия 1. Задачи патологической анатомии 2. Объекты исследования и методы патологической анатомии 3. Краткая история развития патанатомии 4. Смерть и посмертные изменения, причины смерти, танатогенез, смерть клиническая и
Из книги Диагностика заболеваний по лицу автора Наталья ОльшевскаяАнатомия Печень - это самая крупная железа человека, мягкой консистенции, красно-бурого цвета.Масса печени в 1,5 кг, кроме того, благодаря наличию крови, еще примерно на 400 г больше. Масса печени взрослого человека составляет около 1/36 массы тела. У плода ее относительная
Из книги Плоскостопие. Самые эффективные методы лечения автора Александра ВасильеваАнатомия языка Язык – это мышечный орган, образованный преимущественно поперечнополосатой мышечной тканью, волокна которой собраны в переплетающиеся между собой пучки, располагающиеся в трех плоскостях. Эта особенность расположения волокон позволяет выполнять
Из книги Целебный топинамбур автора Николай Илларионович ДаниковАнатомия стопы Кости стопы состоят из трех отделов: предплюсны, плюсны и пальцев. Рис. 1. Кости стопы (вид сверху)Кости предплюсны объединяют семь коротких губчатых костей, расположенных в два ряда. Задний ряд образуется таранной и пяточной костями, а передний –
Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович БоровскийБеременность патологическая (осложненная) Если беременную по утрам мучает тошнота, ей можно рекомендовать выпить не спеша, небольшими глотками стакан топинамбурного сока, в котором растворены 2 ч. л. яблочного уксуса и мед по вкусу. У женщин, которые пьют этот
Из книги Красота и здоровье зубов. Белоснежная улыбка автора Юрий Константинов6.4. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ В клиническом течении кариеса различают два этапа: первый характеризуется изменением цвета и, видимо, неповрежденной поверхности эмали, второй - образованием дефекта тканей (кариозной полости).Второй этап нашел довольно полное
Из книги Гипотония автора Анастасия Геннадьевна КрасичковаПатологическая стираемость зубов Так называют состояние, когда чрезмерно убывает эмаль и дентин всех или отдельных зубов. Оно встречается у людей среднего возраста и настигает почти треть людей в возрасте 40–50 лет, причем у мужчин бывает чаще, чем у женщин. До 30 лет
Из книги автораПатологическая гипотония Согласно принятой классификации, патологической является гипотония, связанная с заболеваниями, при которых нарушается регуляция давления крови. Среди отклонений, приводящих к изменениям в гемодинамике, могут быть снижение энергии сердечного
Термин "патология", составленный из двух греческих слов, означает "наука о болезни". Дисциплина, которая в настоящее время обозначается этим термином в большинстве стран, имеет и ряд других наименований: патологическая анатомия, патоморфология, морбидная анатомия, анатомическая патология, гистопатология, хирургическая патология и др. В отечественной медицине принято называть указанную дисциплину "патологическая анатомия". Патологическая анатомия - научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом, микроскопического исследования изменений, возникающих в клетках и тканях.
Под патологическим процессом понимают любое нарушение структуры и функции, а болезнь - это сочетание одного или нескольких патологических процессов, приводящих к нарушению нормального состояния и жизнедеятельности организма.
В истории развития патологической анатомии выделяют четыре периода: анатомический (с древности до начала XIX в.), микроскопический (с первой трети XIX в. до 50-х гг. XX в.), ультрамикроскопический (после 50-х гг. XIX в.); современный четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.
Возможность изучения патологических изменений органов человеческого тела появилась в XV-XVII вв. благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительную роль в создании метода анатомического исследования, описании строения всех важнейших органов и их взаиморасположения сыграли в середине XVI в. работы А.Везалия, Г.Фаллопия, Р.Коломбо и Б.Евстахия.
Анатомические исследования второй половины XVI-начала XVII вв. не только укрепили позиции анатомии, но и способствовали появлению интереса к ней у врачей. Значительное влияние на развитие анатомии в этот период оказали философ Ф.Бэкон и анатом У.Гарвей.
В 1676 г. Т.Боне сделал первую попытку на значительном материале (3000 вскрытий) показать существование связи между обнаруженными морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни.
В XVII в. в Европе появились богатейшие анатомические музеи (Лейден), в которых были широко представлены патологоанатоми- ческие препараты.
Важнейшим событием в истории патологической анатомии, определившим ее выделение в самостоятельную науку, стало издание в 1761 г. основного труда Дж.Б.Морганьи "О местоположении и причинах болезней, выявленных анатомом".
На рубеже XVIII и XIX вв. во Франции Ж.Корвизар, Р.Лаэннек, Г.Дюпюитрен, К.Лобштейн, Ж.Буйо, Ж.Крювелье широко внедрили патологическую анатомию в клиническую практику, а М.К.Биша указал дальнейший путь ее развития - изучение повреждений на тканевом уровне. Ученик М.К.Биша Ф.Бруссе создал учение, которое отвергало существование болезней, не имеющих материального субстрата. Ж.Крювелье выпустил в 1829-1835 гг. первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
В середине XIX в. наибольшее влияние на развитие этой отрасли медицины оказали труды К.Рокитанского, в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях. В 1844 г. К.Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К.Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность. Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось создание в 1855 г. Р.Вирховым теории клеточной патологии.
В России первые попытки организации прозекторского дела относятся к XVIII в. Они связаны с деятельностью видных организаторов здравоохранения - И.Фишера и П.З.Кондоиди. Эти попытки не дали ощутимых результатов в связи с низким уровнем развития российской медицины и состоянием медицинского образования, хотя уже в то время проводились вскрытия с контрольно-диагностическими и исследовательскими целями.
Становление патологической анатомии как научной дисциплины началось лишь в первой четверти XIX в. и совпало по времени с улучшением преподавания нормальной анатомии в университетах.
Одним из первых анатомов, обращавших внимание студентов на патологические изменения органов во время вскрытия, был Е.О.Мухин.
Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на медицинском факультете Московского университета был поставлен в 1805 г. М.Я.Мудровым в письме к попечителю университета М.Н.Муравьеву. По предложению Ю.Х.Лодера преподавание патологической анатомии в виде курса при кафедре нормальной анатомии было отражено в университетском уставе 1835 г. В соответствии с этим уставом преподавание самостоятельного курса патологической анатомии было начато в 1837 г. проф. Л.С.Севруком на кафедре нормальной анатомии. Профессора Г.И.Сокольский и А.И.Овер начали использовать новейшие патологоанатомические сведения в преподавании терапевтических дисциплин, а Ф.И.Иноземцев и А.И.Поль - при чтении лекций по курсу хирургии.
В 1841 г. в связи с созданием нового медицинского факультета в Киеве Н.И.Пирогов поставил вопрос о необходимости открытия кафедры для преподавания патологии в Университете Св. Владимира. В соответствии с уставом этого университета (1842) было предусмотрено открытие кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, которая начала функционировать в 1845 г. Ее возглавил Н.И.Козлов - ученик Н.И.Пирогова.
7 декабря 1845 г. было принято "Дополнительное постановление о медицинском факультете Императорского Московского университета", которое предусматривало создание кафедры патологической анатомии и патологической физиологии. В 1846 г. профессором этой кафедры был назначен Ю.Дитрих - адъюнкт факультетской терапевтической клиники, которой заведовал А.И.Овер. После смерти Ю.Дитриха в конкурсе на замещение вакантной должности приняли участие четыре адъюнкта терапевтических клиник Московского университета - Самсон фон Гиммелыптерн, Н.С.Топоров, А.И.Полунин и К.Я.Млодзиевский. В мае 1849 г. профессором кафедры патологической анатомии и патологической физиологии был избран А.И.Полунин - адъюнкт госпитальной терапевтической клиники И.В.Варвинского.
Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.
Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей работы того или иного органа и системы при различных заболеваниях.
Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия - это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, непосредственно служит клинической практике, с другой - это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины - общей и частной патологии человека (Серов В.В., 1982).
Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями в частные проявления различных болезней и основываясь на этих частностях, общая патология одновременно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни. Дальнейший прогресс общей патологии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или их группы, так как общая патология представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.
Каждая из современных медицинских и медико-биологических дисциплин вносит свою лепту в построение теории медицины. Биохимия, эндокринология и фармакология раскрывают тонкие механизмы процессов жизнедеятельности на молекулярном уровне; в патологоанатомических исследованиях законы общей патологии получают морфологическую интерпретацию; патологическая физиология дает их функциональную характеристику; микробиология и вирусология являются важнейшими источниками разработки этиологического и иммунологического аспектов общей патологии; генетика раскрывает секреты индивидуальности реакций организма и принципы их внутриклеточного регулирования; клиническая медицина завершает оформление законов общей патологии человека на основе собственного богатейшего опыта и окончательной оценки получаемых экспериментальных данных под углом зрения психологических, социальных и других факторов.
Для современного этапа развития медицины характерно то, что дисциплины, ранее бывшие преимущественно или даже исключительно экспериментальными (генетика, иммунология, биохимия, эндокринология, патологическая физиология и др.), становятся в равной мере и клиническими.
Быстрое развитие клинической физиологии, клинической морфологии, клинической иммунологии, клинической биохимии и фармакологии, медицинской генетики, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии и др. чрезвычайно обогатило знания о фактических деталях и общих закономерностях развития болезней человека. Все более широкое использование неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопические методы и др.) позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что по существу открывает пути развития прижизненной патологической анатомии - клинической морфологии, которой посвящен курс частной патологической анатомии.
Сфера применения морфологического анализа в клинике постоянно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совершенствованием методических возможностей морфологии. Совершенствование медицинских инструментов привело к тому, что практически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совершенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопические исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследования и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания. Используя материал биопсии, патологоанатом решает и многие теоретические вопросы патологии. Поэтому биоптат становится основным объектом исследования при решении практических и теоретических вопросов патологической анатомии.
Методические возможности современной морфологии удовлетворяют стремления патологоанатома к все возрастающей точности морфологического анализа нарушенных процессов жизнедеятельности и все более полной и точной функциональной оценке структурных изменений. Современные методические возможности морфологии огромны. Они позволяют изучать патологические процессы и болезни на уровне организма, системы органов, органа, ткани, клетки, клеточной органеллы и макромолекулы. Это макроскопические и светооптические (микроскопические), элекгронно-микроскопические, цито- и гистохимические, иммуногистохимические и авторадиографические методы. Наблюдается тенденция к ком- плексированию ряда традиционных методов морфологического исследования, в результате чего возникли электронно-микроскопическая гистохимия, электронно-микроскопическая иммуноцитохимия, электронно-микроскопическая авторадиография, существенно расширившие возможности патологоанатома в диагностике и познании сущности болезней.
Наряду с качественной оценкой наблюдаемых процессов и явлений при использовании новейших методов морфологического анализа существует возможность количественной оценки. Морфометрия дала в руки исследователей возможности применения электронной техники и математики для суждения о достоверности результатов и правомочности трактовки выявленных закономерностей.
С помощью современных методов исследования патологоанатом может обнаружить не только морфологические изменения, свойственные развернутой картине того или иного заболевания, но и начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов (Саркисов Д.С., 1988). Следовательно, начальные изменения (доклинический период болезни) опережают их ранние клинические проявления (клинический период болезни). Поэтому главным ориентиром в диагностике начальных стадий развития заболевания служат морфологические изменения клеток и тканей.
Патологическая анатомия, располагая современными техническими и методическими возможностями, призвана решать задачи как клинико-диагностического, так и научно-исследовательского характера.
Несмотря на то, что в последние годы во всех странах число вскрытий неуклонно снижается, патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного познания болезни. С его помощью осуществляется экспертиза правильности диагноза и лечения, устанавливаются причины смерти. В связи с этим вскрытие трупа как завершающий этап диагностики необходимо не только клиницисту и патологоанатому, но и медицинскому статистику и организатору здравоохранения. Этот метод является базой научных исследований, преподавания фундаментальных и прикладных медицинских дисциплин, школой врача любой специальности. Анализ результатов вскрытия играет важную роль в решении ряда крупных научно-практических проблем, например проблемы изменчивости, или патоморфоза, болезней.
Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы: 1) трупный материал, 2) субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и 3) экспериментальный материал.
Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов умерших являются предметом изучения в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.
Трупный материал изучают на анатомическом и гистологическом уровнях. Реже используются рентгенологические, микробиологические и биохимические методы. В патологоанатомическое отделение вместе с покойником доставляется история болезни и вся имеющаяся медицинская документация. Перед вскрытием патологоанатом обязан все это изучить, а затем пригласить на аутопсию лечащих врачей. Клиницисты должны удостовериться в тех находках, которые подтверждают или опровергают их представления о процессах и изменениях, произошедших в организме при жизни больного. Результаты аутопсии патологоанатом заносит в протокол вскрытия, а причины смерти больного указывает в свидетельстве о смерти, которое затем выдает родственникам покойного.
Вскрытие. Основная цель аутопсии - установление окончательного диагноза и причин смерти больного. Оцениваются также правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация причин расхождений. Другая цель вскрытия - взаимное обогащение научно-практического опыта клиницистов и патологоанатомов. Значение секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патологонатомами), но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях и патологических процессах.
Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение ее в полном объеме обходится очень дорого. Это и стало одной из причин значительного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран. Тенденция к сокращению количества вскрытий наметилась и в России.
Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопическое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Диагностическая роль патологоанатома здесь велика, и его заключение нередко определяет формулировку клинического диагноза.
Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. От патологоанатома требуется гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. В обоих случаях важна немедленная фиксация удаленных тканей. Даже не очень долгое содержание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искусственно вызванным изменениям в материале, которые затруднят или исключат постановку правильного гистологического диагноза.
Из фиксированного материала острой бритвой вырезают кусочки не более 1 см диаметром, затем их закладывают в специальные кассеты и помещают в автоматы для гистологической проводки.
Гистологические срезы толщиной 5-10 микрон наклеивают на предметные стекла, депарафинируют, окрашивают тем или иным способом, затем заключают в оптически прозрачные среды под покровное стекло.
При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных хирургических вмешательств, с целью быстрого получения гистологического диагноза ткань замораживают и нарезают на криостате или замораживающем микротоме. Замороженные срезы обычно толще парафиновых, но они пригодны для предварительной диагностики. Криостат и замораживающий микротом применяют для сохранения спирторастворимых и некоторых других компонентов ткани, которые важны для диагностики (например, жир).
Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Тинкто- риальные, т.е. красящие свойства гематоксилина реализуются в слабощелочной среде, и структуры, окрашенные этим красителем в синий или темно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отложения солей извести и колонии бактерий. Слабую базофилию могут давать некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при рН менее 7 окрашивает так называемые оксифильные компоненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску пикрофуксином по ван Гизону, элективно, т.е. избирательно, окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становятся желтыми или зеленовато-желтыми. Существует также множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов.
Цитологическое исследование. Его проводят по мазкам, сделанным из содержимого полых или трубчатых органов, а также по препаратам-отпечаткам, пункгатам и аспиратам (аспирационным пунктатам, отсасываемым шприцом). Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамации, эксфолиации), например, с шейки матки. Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов. Если материал соскоба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагностическими соскобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет в цитологическую обработку. Нередко препараты изготавливают из мокроты, слизи, тканевых цугов и осадков в жидкостях. Осадки можно получить после центрифугирования взвесей.
Цитологический материал фиксируют, обычно, прямо на предметном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны окраски: азур-эозином (его тинкгориальные свойства близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папаниколау.
Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Между тем, такая верификация имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод. При нем на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микробным, аутоантигенам и др. Антигены при обычных гистологических окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на себе метку: либо флуорохром, т.е. краситель, светящийся в темном поле (иначе говоря, дающий флуоресценцию), либо красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуемых тканях или клетках, то возникший комплекс антиген-антитело плюс маркер точно укажут его локализацию, количество, помогут изучить некоторые свойства.
Иммунофлуоресценцию чаще всего используют при изучении срезов, приготовленных в криостате или на замораживающем микротоме, а также при исследовании цитологических препаратов. Применяются сыворотки с антителами, так называемые антисыворотки, коньюгированные чаще всего с таким надежным флуорохро- мом, как флуоресцеин-изотиоцианат. Наиболее популярен непрямой метод, позволяющий выявить антигены с помощью двойной реакции с антителами.
Еще более распространен иммунопероксидазный метод. Антитела красящей сыворотки несут не флуорохром, а фермент - пероксидазу хрена, реже другой энзим, например, щелочную фосфатазу. Существует несколько вариантов указанного метода. Наиболее часто используются два из них: пероксидазно-антипероксидазный (ПАП-метод), и метод авидин-биотинового комплекса (АВС-метод).
При ПАП-методе цепь промежуточных антител, связывающих энзим с антигеном, несколько длиннее, чем при непрямом иммунофлуоресцентном методе. Энзимное, т.е. пероксидазное антитело связывается с первичным антителом, уже находящемся на антигене, посредством еще одного антитела-мостика.
При авидин-биотиновом методе первичное антитело, находящееся на антигене и меченное биотином, связывается с ПАП-комплексом через промежуточное антитело, меченное авидином. Оба белка - авидин и биотин резко повышают качество реакции, поэтому АВС- метод считается более чувствительным.
Для иммуногистохимических реакций используют 2 типа антител: поли- и моноклональные. Первые получают из антисывороток иммунизированных кроликов. Моноклональные антитела получают в культуре тканей или из асцитической жидкости, полученной из брюшной полости лабораторных животных. Моноклональные антитела абсолютно специфичны по отношению к антигену и не дают перекрестной реактивности.
Популярность иммунопероксидазного метода связана, в основном, с его простотой и доступностью. Существует множество коммерческих наборов (kits) сывороток к различным антигенам, специфичным для тканей или опухолей и получившим название маркеров. Выгоды применения иммунопероксидазных реакций объясняются высокой чувствительностью (по сравнению с иммунофлуоресценцией ПАП-метод чувствительнее в 1000 раз, а АВС-метод - в 10000 раз), относительной стойкостью, возможностью применения некоторых реакций на депарафинированных срезах, прошедших и фиксацию, и проводку через спирты.
Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях и научно-исследовательских институтах для прижизненной диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику гибридизации in situ, т.е. на месте, на гистологическом срезе. Первый метод необходим для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей. С этой целью исследуемый кусочек нефиксированной ткани с помощью ферментов подвергают дезагрегации, т.е. разъединению и размельчению до отдельных клеток. Затем в специальной установке поток суспензии изолированных клеток толщиной в 1 клетку, окруженный обволакивающей жидкостью, проходит через считывающий лазерный пучок.
С помощью гибридизации in situ достигается совмещение генетического материала (фрагментов ДНК, генов) in vitro на основе комплементарности, т.е. взаимного соответствия, например, пуриновых или пиримидиновых оснований у нуклеиновых кислот. Этот метод применяется, в основном, в трех областях патологии: для идентификации по геному микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях; для изучения генома при его врожденных нарушениях; при диагностике опухолей, в частности, для распознавания вирусных онкогенов. Есть множество модификаций метода.
Очень популярна полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая осуществляется прямо на гистологических срезах. Вначале проводят денатурацию исследуемой ДНК, т.е. разъединение двух ее спиральных нитей и получение одной из них в изолированном состоянии. Затем наслаивают другую, инородную нить (чаще РНК), меченную флуорохромом или ПАП-комплексом. Молекулярная структура этой нити, т.е. последовательность ее оснований, заведомо известна. Если имеется комплементарность с исследуемой нитью, то красящая реакция на гистологическом препарате положительна, а строение этой нити становится известным.
Исследование хромосом. Во многих современных патологоанато- мических отделениях и научно-исследовательских институтах проводят хромосомный анализ, позволяющий определять отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер.
Этот анализ приобретает особое значение при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими маркерными перестройками или аберрациями хромосом. Для этого прижизненно взятую ткань культивируют, т.е. выращивают на искусственных средах. Такой метод культивирования позволяет путем пересевов и отбора клеток добиться получения культуры клеток одного тканевого типа и даже одного клона, т.е. линии, происходящей от одной стволовой клетки.
Основные этапы хромосомного анализа на примере исследования лимфоцитов крови состоят в следующем. В культуру гепаринизированной крови (гепарин - антикоагулянт) добавляют фитогемагглютинин, стимулируя Т-лимфоциты к трансформации в бласты (менее зрелые формы, способные к митозу и делению). Через 2-3 сут инкубации в культуру вносят колхицин д ля задержки митозов на стадии метафазы у делящихся лимфоцитов. Именно в мегафазе хромосомы как бы распластываются, что удобно для изучения. Затем клетки переносят на предметное стекло, фиксируют и окрашивают, чаще всего по методу Гимзы. В результате в каждой паре хромосом выявляются светлые (неокрашенные) и темные (окрашенные) полосы (bands), поэтому метод называют бэцдингом хромосом. Расположение полос в нормальном кариотипе (наборе хромосом) высокоспецифично для каждой пары хромосом, и диаграммы (карты) бэндинга в норме хорошо известны.
Хромосомный анализ относится к экономически дорогим методам и потому применяется нечасто.
Электронная микроскопия. В ходе диагностических исследований на материале, взятом при жизни больного, нередко используется электронная микроскопия: трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности). Первую применяют чаще, особенно для изучения в ультратонких срезах ткани деталей строения клеток, выявления микробов, вирусов, отложений иммунных комплексов и др. Ультраструктурное исследование стоит очень дорого, однако нередко применяется с диагностической и научной целью.
Экспериментальный материал. Исследуя ткани, взятые при жизни или после смерти больного человека, патологоанатом наблюдает изменения в момент изъятия ткани. Что было до того и могло быть после - остается неизвестным. Эксперимент с достаточным количеством лабораторных животных (белых мышей, белых крыс, морских свинок, кроликов, собак, обезьян и др.) позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы на любом этапе их развития.
Патологическая анатомия столь же древняя наука, как хирургия или терапия. Название «патологическая анатомия» утвердилось лишь с середины XVIII века. До этого долгое время она называлась «практической» или «медицинской» анатомией. Развитие патологической анатомии к середине ХХ века привело во многих странах к новому изменению ее названия на «клиническую патологию», что лучше отражает ее важную современную роль в прижизненной диагностике заболеваний, клинико-анатомическом анализе летальных исходов по материалам вскрытий и развитии теоретических основ медицины.
Историю патологической анатомии условно принято делить на четыре периода:
I период - «анатомический» или «макроскопический» (с древности и до началаXIXвека),
II период - «микроскопический» (с началаXIXвека до 50-х годовXXвека),
III период - «ультрамикроскопический» (с 50-х по 70-е годыXXвека),
IV период - современный, период «прижизненной патологической анатомии» или «патологической анатомии живого человека».
Многие века морфологические знания о болезнях не выделялись в самостоятельную медицинскую дисциплину.
Первый период истории развития патологической анатомии («анатомический» или «макроскопический») - наиболее длительный, неоднородный и противоречивый. Он изучен недостаточно, хотя имеется множество отрывочных сведений о хорошем знании нормальной и патологической анатомии жрецами и целителями различных древних цивилизаций (Древнего Египта, Малой Азии, Индии, Китая, Древней Греции и Рима и др.), а также учеными-медиками средневековья.
В античной Греции и Риме профессиональные медики появились с ХII века до н.э., в Римской империи медицина продолжала развиваться и был накоплен, позже частично утраченный, обширный материал по нормальной и патологической анатомии человека (известный благодаря трудам Аристотеля, Гиппократа и его последователей, позднее - Цельса и Галена), хотя термины «анатомия» или «патология» еще не употреблялись. Первым анатомом считается ученик Пифагора врач Алкмен из Кротона (500-й г. до н.э.), которому приписывают открытие зрительного нерва. Аристотель (род. в 384 г. до н.э.) впервые в античной медицине связал проявления болезней с поражением конкретных органов, открыл роль сердца.
С большой пользой для развития медицины, но в течение короткого исторического промежутка времени, проводились вскрытия учеными (Герафил, Эразистрат и др.) Александрийской школы (300-е г. н.э.). Получили мировую известность и были актуальными для многих поколений врачей в течение последующих 1000 лет труды медика и анатома Клавдия Галена (K . Halen ) (130 – 200 гг. н.э.), работавшего в крупнейшем в те годы в Средиземноморье «научном центре» - в Александрии (Египет) и написавшего первый известный учебник по анатомии человека на основании исследований трупов, главным образом, животных. С помощью экспериментов на животных Гален впервые установил роль центральной нервной системы, связь психической деятельности с головным мозгом. Он также описал виды воспаления, опухолей, морфологию многих заболеваний, обобщив знания медиков Греции и Рима.
Такого термина, как «патологическая анатомия» до середины ХVIII не существовало, морфологические знания о субстрате болезней были составной частью медицины (врачебной профессии) в целом или, в ХIII - XVIII веках в Европе - частью практической (медицинской) анатомии. Многие морфологические знания неоднократно утрачивались и вновь накапливались.
До начала ХIII века, в Европе вскрытия трупов были запрещены по религиозным соображениям (разрешались только вскрытия с целью бальзамирования трупов). Даже булла папы Бонифация VIII от 1300 г., запретившая расчленение трупов для дальних перевозок и похорон, была повсеместно неверно воспринята как наложившая запрет на проведение вскрытий и анатомических исследований. Некоторое время вскрытия проводились тайно, а ученые, которые их производили, подвергались преследованиям. Только через 250 лет, буллой папы Пия IV было рекомендовано проведение вскрытий для установления причин смерти.
В 1242 г. Королем Сицилии и Италии Фредериком II Школе медиков в Болонье (Италия) было даровано право на получение трупов двух казненных преступников в год для проведения вскрытий. В Англии с 1300 г. грамотой короля Генриха VIII ассоциации цирюльников и хирургов также было даровано право производства вскрытий четырех казненных преступников в год. Вскрытия трупов казненных разрешили проводить в Вене с 1403 г., в Праге - с 1600 г.
Таким образом, в средние века в Европе вскрытия были единичным и исключительными событиями. Препятствовало их распространению также и отсутствие стационарных лечебных учреждений (хотя первые больницы были организованы еще в античном мире). Профессор университета в Падуе Бертелеми Монтаньяно (B . Montagnana ) (род. в 1460 г.) стал широко известен тем, что произвел 14 вскрытий, что было чрезвычайно много для того времени.
Как видно, анатомический, или макроскопический период истории патологической анатомии объединяет самые разные эпохи, но патологическая анатомия, еще как составная часть анатомии и хирургии, стала интенсивно развиваться только в XV-XVII веках, благодаря возникновению научной биологии, анатомии и физиологии.
В XIV-XVI веках распространились анатомические исследования трупов, производимые многими Европейскими учеными-медиками и энциклопедистами эпохи Возрождения, начал формироваться современный научный подход к анатомии и патологии человека.
Так, например, Леонардо да Винчи (1452-1519) провел вскрытия более 30 трупов для изучения анатомии человека. Не только нормальную, но и патологическую анатомию развивали Везалий (1514-1564), крупнейший анатом, его ученики Евстахий, Фаллопий и Аранций.
Парацельс, профессор Базельского университета, хирурги А.Паре, В.Фабри, анатом У .Гарвей (предложивший термин «медицинская анатомия») и др. активно пропагандировали патологоанатомические исследования трупов. Проводили вскрытия, наливку сосудов разными материалами (красками, воском) изобретатели шприца Якобус Беренгарус (1470-1550) и Региньер де Грааф (1641-1673).
Ж.Фернель (J . Fernel ) (1497-1558) в своем труде «Патология» - первом руководстве с таким названием, обобщил материалы многих вскрытий, впервые описал аппендицит (еще не употребляя этого термина), сифилитическую аневризму аорты и др.
В XVII веке Карл Линней, Марчелло Мальпиги (открывший капилляры), Марк Северин (описавший доброкачественные и злокачественные опухоли), Сильвиус (описавший туберкулез легких), Яков Вепфер (впервые объяснивший связь апоплексического удара с кровоизлиянием в мозг), Глиссон и Уиллис (Вилизий) не только производили патологоанатомические вскрытия, но и указывали на их исключительную роль для выяснения причин смерти конкретных больных и развития медицины в целом. В XVII веке в Европе стали открываться музеи патологоанатомических препаратов.
Теофил Боне (Th.Bonet) (1620-1689), швейцарский врач, в 1676 г. одним из первых систематизировал результаты около 3000 вскрытий, описания которых он собрал в литературе начиная со времен Гиппократа, т.е. за 2000 лет, и показал существование связи между морфологическими изменениями органов и клиническими проявлениями болезней.
Большой вклад внес в становление научной нормальной и патологической анатомии голландский медик (анатом, хирург и судебный медик) Фредерик Рюйш (F.Ruysch) (1638-1731). Ф.Рюйш в гильдии хирургов Амстердама производил судебно-медицинские и патологоанатомические вскрытия, основал анатомический музей, по-видимому, один из первых в мире. Именно он представил свой анатомический музей Петру I, который во время пребывания в Голландии в 1689 г. даже ассистировал Рюйшу на вскрытиях.
К концу XVII – началу XVIII веков были накоплены обширные материалы результатов патологоанатомических вскрытий, однако обобщить их долгое время не удавалось.
Первый период развития патологической анатомии как науки фактически начался после издания в 1761 г. 5-и томного труда профессора университетов Болоньи и Падуи, ученика анатома и практикующего врача А. Вальсальвы -Джованни Морганьи (G . Morgagni , 1682-1771) «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом».
Дж.Морганьи впервые провел клинико-анатомические сопоставления по результатам 700 патологоанатомических вскрытий, представил патологоанатомические описания многих заболеваний, указал правильное место патологической анатомии среди клинических дисциплин.
Мари Биша (M . Bishot ) (1771-1802) и другие французкие клиницисты и естествоиспытатели XVIII века - Ж. Корвизар (возродивший метод перкуссии), Р. Лаэннек (изобретший аускультацию) внедрили патологическую анатомию в клиническую практику, предложили изучать повреждение на тканевом уровне, создали классификацию видов тканей (соединительная, мышечная, жировая, костная и др.). Ученик М.Биша - Ф.Бруссе создал учение, отвергающее существование болезней, не имеющих материального субстрата.
Жан Крювелье (J . Cruvellier ) (1771-1873), ученик Г. Дюпюитрена, первый профессор патологической анатомии Парижского университета, в 1829-1835 гг. создал и выпустил первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
Первый период завершился в 1842-1846 гг. с появлением многотомного «Руководства по частной патологической анатомии» основоположника гуморальной патологии чешского ученого, профессора патологической анатомии Венского университета Карла Рокитанского (K.Rokitansky, 1804-1878).
К. Рокитанский впервые систематизировал и изложил частную патологическую анатомию по органному принципу представил изменения в органах в соответствии с различными стадиями развития всех известных тогда важнейших заболеваний, впервые использовал методы статистики в патологической анатомии. Р.Вирхов назвал К. Рокитанского «Линнеем патологической анатомии».
К. Рокитанский был первым патологоанатомом, не занимавшимся непосредственно клинической деятельностью, активно пропагандировал преподавание патологической анатомии и способствовал открытию кафедр патологической анатомии в Европейских университетах. Однако в его руководстве хотя и были представлены единичные микроскопические (гистологические) описания, однако их роль была еще невелика.
К этому времени, однако, стало ясно, что при многих тяжелых нарушениях функции органов выявить их макроскопические (анатомические) изменения не удается. Именно этот факт лег впоследствии в основу ошибочного выделения «функциональных» болезней, как, якобы, не имеющих своего структурного выражения. Кроме того, К. Рокитанский объяснял происхождение и сущность патологических процессов с точки зрения гуморальных представлений - учения о «кразах» - дискразиях (поэтому К. Рокитанский считается основоположником «гуморальной» патологии ). Однако впоследствии он принял идеи целлюлярной патологии Р. Вирхова.
Второй период истории патологической анатомии («микроскопический») связан с именем основателя клеточной (целлюлярной) патологии профессора Берлинского университета Рудольфа Вирхова (R.Virchov, 1821-1902) и с изданием в 1858 г. его руководства«Целлюлярная патология». Этот период стал возможен благодаря изобретению микроскопа и утверждению в 1838-1839 гг. клеточной теории строения организмов Шлейдена (1804-1881) и Шванна (1810-1882).
Основная мысль труда Р. Вирхова «Целлюлярная патология» сводилась к тому, что вся патология есть патология клеток. Им впервые описаны и названы такие патологические процессы, как эмболия, лейкемия, амилоидоз и др.
Р. Вирхов - основатель кафедры и института патологии в Берлине, журнала по патологической анатомии («Вирховский архив»), создатель всемирно известного музея макропрепаратов (более 25.000 макропрепаратов). Целлюлярная патология, явившаяся в свое время наивысшим научным достижением медицины, имела, однако, серьезные недостатки, например, рассматривала клетки организма как независимые самостоятельные ячейки. Эта теория в последующем была значительно дополнена представлениями о гуморальных и нервных регуляторных процессах, межклеточном взаимодействии и др.
Изобретение электронного микроскопа позволило в 50-е годы ХХ века перейти к изучению патологических процессов на ультраструктурном уровне и положило начало третьему периоду развития патологической анатомии - «ультрамикроскопическому».
В дальнейшем к электронно-микроскопическому методу исследования добавились иммуноморфологический, радиографический и другие, что позволило изучать тончайшие внутриклеточные изменения, сблизило патологическую анатомию с молекулярной патологией, патологической физиологией и биохимией, генетикой и иммунологией, положило конец условному разделению болезней на «структурные» и «функциональные».
Начиная с 70-х - 80-х годов ХХ века большее значение приобрели прижизненные морфологические методы исследования органов, тканей и клеток. К концу третьего периода истории патологической анатомии исследования биопсийного материала стали преобладать над вскрытиями. Наступил четвертый период развития патологической анатомии - период «прижизненной патологической анатомии» или «патологической анатомии живого человека». Не случайно во многих странах термин «патологическая анатомия» уступил место названию «клиническая патология». Патологоанатомические исследования производятся с использованием широкого спектра морфологических и молекулярно-биологических методов исследования биопсийного материала, который может быть получен из любых органов и тканей, однократно или повторно, в ходе лечения заболевания. Перспективны тонкоигольные биопсии с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Однако, несмотря на развитие новых методов исследования, патологоанатомические вскрытия не утратили своего значения.
В клинике широкое развитие получили также иные методы прижизненных структурных исследований, основанные на других физических принципах - виды ядерно-магнитного резонанса, компьютерной томографии, ультрасонографии и др. По-видимому, дальнейшее развитие этих методов сблизит их с патологической анатомией (клинической патологией) и приведёт к возможности изучать молекулярные, субклеточные и клеточные изменения в живом организме без взятия биопсии и травмирования тканей.
Изложенная выше периодизация истории патологической анатомии впервые была предложена Р. Вирховым в его речи о макроскопическом и микроскопическом периодах развития патологической анатомии в 1895 г. («Морганьи и анатомическая мысль»). В дальнейшем многими отечественными авторами (А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, Д.С. Саркисов) такая периодизация была уточнена и продолжена до настоящего времени.