Что в средостении может давить на легкие. Значение слова средостение
В разделе болезней средостения рассматриваются обычно только заболевания лимфатических узлов, клетчатки, отчасти медиастинальной плевры, главным образом с точки зрения вызываемых ими явлении сдавления; гнойные медиастиниты представляют преимущественно хирургический интерес.
При рассмотрении симптомов сдавления целесообразно условное деление средостения (за вычетом основных органов-сердца и сердечной сорочки) на верхнее, заднее, переднее. Верхнее средостение содержит дугу аорты, грудной (лимфатический) проток, пищевод, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; заднее-нисходящую аорту, нижнюю часть трахеи, главные бронхи, нижнюю часть пищевода, полые вены {верхнюю и нижнюю), грудной проток, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; переднее-в основном вилочковую железу.
Тяжелые, даже смертельные признаки сдавления может вызвать в средостении (как равно и в головном мозгу) всякая опухоль (в широком смысле этого слова), не только злокачественная, но даже доброкачественная и воспалительная.
Наиболее частые жалобы при сдавлонии органов средостения-одышка, кашель с мокротой, изменение голоса, боли, дисфагия; из объективных признаков-нарушение местного кровообращения с отеком, окольным кровообращением, местным цианозом и пр.
Одышка вызывается чаще сдавленном трахеи или бронхов, застоем крови в легких, в том числе и вследствие сдавления легочных вен у места впадения их в сердце, сдавлением возвратного нерва и т. д.
Следует представлять, что в происхождении одышки при заболеваниях средостения основное значение имеет нервнорефлекторное воздействие со стороны рецепторов дыхательных путей, а также барорецепторов сосудов и т. д.
Такого же происхождения застойный кашель, образование окольного венозного кровообращения и другие медиастинальные компрессионные признаки. Представляя проявление приспособительных механизмов для восстановления различных сторон нарушенной деятельности органов, одышка, кашель и т. д. в то же время нередко достигают чрезмерной Силы; в этих случаях целесообразно стремиться к их облегчению.
Одышка развивается в несколько периодов-сначала только после физического напряжения или при волнениях, далее она становится
постоянной, носит характер инспираторный или также и экспираторный, нередко сопровождается стридором (при сдавлении трахеи); с прогрессированием болезни приобретает характер ортопноэ, больной не может лежать, одышка сильно расстраивает сон; не так редко от удушения наступает смерть.
{module директ4}
Кашель часто носит приступообразный, судорожный или коклюше-подобный характер при раздражении увеличенными лимфатическими узлами или при распространении процесса на слизистую бифуркации трахеи. Кашель также может быть следствием застойного или воспалительного бронхита, раздражения блуждающего нерва. Кашель, как и голос, может быть хриплым, слабым или беззвучным, особого оттенка от набухания или паралича голосовых связок (при сдавлении возвратного нерва). Кашель вначале сухой или с мокротой, слизистой от избыточного выделения и задержки слизи или слизисто-гнойной, иногда, при развитии бронхоэктазов от сдавления бронха, очень обильной. Нередко мокрота окрашена кровью (застойные явления, бронхоэктатические полости, разрыв сосудов).
Особенно тягостны боли, наступающие или в форме приступов с отдачей в шею или руку вследствие давления на плечевое сплетение или в виде чувства онемения или давления в одной руке.
Затруднение глотания (дисфагия) редко достигает той степени, которая наблюдается при заболеваниях самого пищевода.
При сдавлении верхней полой вены или ее основных ветвей наблюдается отек шейной клетчатки и плечевого пояса в виде пелерины и верхних конечностей, даже отек лица, или же одной правой или левой руки. Кровь из системы верхней полой вены проникает в нижнюю
через вены передней стенки туловища или преимущественно через глубоко заложенные непарную и полунепарную вену (если они избежали сдавления); при одностороннем сдавлении подключичной вены коллатерали ведут с этой стороны грудной клетки к коллекторам верхней полой вены противоположной стороны; вследствие набухания вен глазницы и отека клетчатки может развиться пучеглазие. Мелкие кожные вены на лице, на грудной клетке расширены. Поверхностно расположенные вены имеют вид сине-лиловых, жгутов-«пиявок». Венозный застой сопровождается крайне резким местным цианозом вследствие растяжения вен и замедленного оттока крови.
Нарушение кровотока по артериальным стволам наблюдается реже, главным образом при аневризме аорты.
Объективное исследование обнаруживает и другие признаки сдавления органов средостения: неравномерность зрачков пли полный синдром сдавления верхнего шейного симпатического нерва с миозом, западением глаза, опущением века, потливостью и гиперемией лица на стороне поражения, упорно рецидивирующий опоясывающий лишай (herpes zoster) на грудной клетке одновременно с межреберной невралгией при сдавлении корешков, высокое стояние диафрагмы и другие признаки
одностороннего паралича диафрагмального нерва, выпот в плевральную-полость в результате скопления содержимого млечных сосудов-хилоторакс при сдавлении грудного (лимфатического) протока. Сдавление бронха дает обычные явления бронхиальной непроходимости вплоть до массивного-ателектаза.
Другие медиастинальные признаки характерны для медиастино-перикардита: многореберное систолическое втяжение в предсердечной области, отсутствие движения нижней части грудины вперед при вдохе-из-за сращений с позвоночником, парадоксальный пульс, систолическое-низведение гортанного хряща.
Рентгенологическое исследование легко устанавливает застой в легких, нарушение проходимости пищевода (при даче контраста), высокое стояние и паралич диафрагмы с левой или правой стороны, смещение трахеи (устанавливаемое и клинически), атрофию тел позвонков, влекущую поперечный миэлит; исследование гортанным зеркалом-паралич плюсовых связок.
Легко обнаруживаются признаки самого заболевания, обусловливающего сдавление, например, увеличение лимфатических узлов на шее или в средостении (при лимфогрануломатозе и др.), признаки медиастинального плеврита, аневризмы аорты, митрального стеноза (вызывающего сдавление нижнего гортанного нерва в случае резкого увеличения левого предсердия), рубцующегося туберкулезного процесса с обызвествлением и т. д.
Средостение - это совокупность органов, нервов, лимфатических узлов и сосудов, которые находятся в одном пространстве. Спереди оно ограничено грудиной, по бокам - плеврой (оболочкой, окружающей легкие), сзади - грудным отделом позвоночника. Снизу средостение отделено от брюшной полости самой крупной дыхательной мышцей - диафрагмой. Сверху граница отсутствует, грудная клетка плавно переходит в пространство шеи.
Классификация
Для большего удобства изучения органов грудной клетки все ее пространство разделили на две большие части:
- переднее средостение;
Переднее, в свою очередь, подразделяется на верхнее и нижнее. Границей между ними является основание сердца.
Также в средостении выделяют пространства, заполненные жировой клетчаткой. Они размещены между влагалищами сосудов и органов. К ним относятся:
- загрудинное или ретротрахеальное (поверхностное и глубокое) - между грудиной и пищеводом;
- претрахеальное - между трахеей и дугой аорты;
- левое и правое трахеобронхиальное.
Границы и основные органы
Границей заднего средостения спереди являются перикард и трахея, сзади - передняя поверхность тел груднных позвонков.
В пределах переднего средостения расположены следующие органы:
- сердце с сумкой, окружающей его (перикардом);
- верхние дыхательные пути: трахея и бронхи;
- вилочковая железа или тимус;
- диафрагмальный нерв;
- начальная часть блуждающих нервов;
- два отдела крупнейшего сосуда организма - часть и дуга).
В состав заднего средостения входят такие органы:
- нисходящая часть аорты и сосуды, отходящие от нее;
- верхняя часть желудочно-кишечного тракта - пищевод;
- часть блуждающих нервов, расположенная ниже корней легких;
- грудной лимфатический проток;
- непарная вена;
- полунепарная вена;
- брюшные нервы.
Особенности и аномалии строения пищевода
Пищевод - один из крупнейших органов средостения, а именно задней его части. Его верхняя граница соответствует VI грудному позвонку, а нижняя - XI грудному. Это трубчатый орган, который имеет стенку, состоящую из трех слоев:
- слизистой оболочки внутри;
- мышечного слоя с кольцевыми и продольными волокнами посередине;
- серозной оболочки снаружи.
В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Самая длинная из них - грудная. Ее размеры составляют примерно 20 см. В то же время шейный отдел имеет длину около 4 см, а брюшной - всего 1-1,5 см.
Среди пороков развития органа наиболее распространенным является атрезия пищевода. Это состояние, при котором названная часть пищеварительного канала не переходит в желудок, а заканчивается слепо. Иногда при атрезии образуется соединение между пищеводом и трахеей, что получило название свища.
Возможно образование свищей и без атрезии. Эти ходы могут возникать с органами дыхания, плевральной полостью, средостением и даже напрямую с окружающим пространством. Помимо врожденной этиологии, свищи образовываются после травм, операционных вмешательств, раковых и инфекционных процессов.
Особенности строения нисходящей аорты
Рассматривая анатомию грудной клетки, следует разобрать - самого крупного сосуда в организме. В задней части средостения расположен нисходящий ее отдел. Это третья по счету часть аорты.
Весь сосуд подразделяется на два крупных отдела: грудной и брюшной. Первый из них размещен в средостении от IV грудного позвонка до XII. Справа от него находится непарная вена и по левую сторону расположена полунепарная вена, спереди - бронх и сердечная сумка.
Дает две группы ветвей к внутренним органами и тканям организма: внутренностные и пристеночные. Ко второй группе относятся 20 межреберных артерий, по 10 с каждой стороны. Внутренние, в свою очередь, включают:
- - чаще всего их насчитывается 3 штуки, которые несут кровь к бронхам и легким;
- пищеводные артерии - их бывает от 4 до 7 штук, снабжающих кровью пищевод;
- сосуды, снабжающие кровью перикард;
- средостеночные ветви - несут кровь к лимфоузлам средостения и жировой клетчатке.
Особенности строения непарной и полунепарной вены
Непарная вена представляет собой продолжение правой восходящей поясничной артерии. Она входит в заднее средостение между ножками главного дыхательного органа - диафрагмы. Там по левую сторону от вены располагается аорта, позвоночник и грудной лимфатический проток. В нее впадают 9 межреберных вен с правой стороны, бронхиальные и пищеводные вены. Продолжением непарной является нижняя полая вена, которая несет кровь из всего организма непосредственно к сердцу. Этот переход размещен на уровне IV-V грудных позвонков.
Полунепарная вена также образуется из восходящей поясничной артерии, только расположенной слева. В средостении она размещена позади аорты. После она подходит к левой стороне позвоночника. В нее впадают практически все межреберные вены слева.
Особенности строения грудного протока
Рассматривая анатомию грудной клетки, стоит упомянуть грудную часть лимфатического протока. Этот отдел берет свое начало в аортальном отверстии диафрагмы. А заканчивается он на уровне верхней грудной апертуры. Сначала проток прикрыт аортой, после - стенкой пищевода. В него с двух сторон впадают межреберные лимфатические сосуды, которые несут лимфу от задней части грудной полости. Также в него входит бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу из левой части грудной клетки.
На уровне II-V грудных позвонков лимфатический проток резко поворачивает в левую сторону и после подходит к VII позвонку шейного отдела. В среднем его длина равна 40 см, а ширина просвета составляет 0,5-1,5 см.
Существуют разные варианты строения грудного протока: с одним или двумя стволами, с единственным стволом, который раздваивается, прямые или с петлями.
Кровь к протоку поступает по межреберным сосудам и пищеводным артериям.
Особенности строения блуждающих нервов
Выделяют левый и правый блуждающие нервы заднего средостения. Левый нервный ствол входит в пространство грудной клетки между двумя артериями: левой подключичной и общей сонной. От него отходит левый возвратный нерв, огибающий аорту и стремящийся к области шеи. Далее блуждающий нерв идет позади левого бронха, а еще ниже - спереди от пищевода.
Правый блуждающий нерв сначала размещается между подключичной артерией и веной. От него отходит правый возвратный нерв, который, как и левый, подходит к пространству шеи.
Грудной отдел нерва отдает четыре основные ветви:
- передние бронхиальные - входят в состав переднего легочного сплетения вместе с ветвями симпатического ствола;
- задние бронхиальные - являются частью заднего легочного сплетения;
- к сердечной сумке - мелкие ветви несут нервный импульс к перикарду;
- пищеводные - образуют переднее и заднее пищеводные сплетения.
Лимфоузлы средостения
Все лимфатические узлы, находящиеся в этом пространстве, подразделяют на две системы: париетальная и висцеральная.
Висцеральная система лимфоузлов включает следующие образования:
- передние лимфатические узлы: правые и левые передние медиастинальные, поперечные;
- задние медиастинальные;
- трахеобронхиальные.
Изучая, что находится в заднем средостении, необходимо уделить особое внимание лимфатическим узлам. Так как наличие изменений в них - характерный признак инфекционного или ракового процесса. Генерализованное увеличение получило название лимфаденопатии. Долгое время она может протекать без каких-либо симптомов. Но продолжительное увеличение лимфатических узлов в итоге дает о себе знать такими расстройствами:
- снижением массы тела;
- отсутствием аппетита;
- повышенной потливостью;
- высокой температурой тела;
- ангиной или фарингитом;
- увеличением печени и селезенки.
Не только медицинские работники, но и обыватели должны иметь представление о строении заднего средостения и органов, которые в нем находятся. Ведь это очень важное анатомическое образование. Нарушение его структуры может привести к тяжелым последствиям, требующим помощи специалиста.
Средостение
I
Средосте́ние (mediastinum)
часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - . В средостении располагаются и перикард, крупные сосуды и , трахея и главные , пищевод, грудной проток (рис. 1, 2
). Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся Вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и (Аорта), ее ветви, Сердце и Перикард, в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, Грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая , окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное и задние средостенные ; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная , правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами. Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением. Методы исследования
. Выявить патологию С. в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии (Флюорография), а также с помощью рентгенографии (Рентгенография) грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию (Ангиография). Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская Томография и ядерно-магнитно-резонансная , которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный ) показано радионуклидное Сканирование . Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С. применяют эндоскопические методы (бронхоскопию (Бронхоскопия) с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее С. с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях. Пороки развития
. Среди пороков развития С. наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические), дермоидные кисты бронхогенные и энтерогенные кисты. Кисты перикарда обычно бывают тонкостенными заполнены прозрачной жидкостью. Как правило, они протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Бронхогенные кисты локализуются вблизи трахеи и крупных бронхов, могут вызывать дыхательных путей, при этом появляются сухой , одышка, стридорозное . Энтерогенные кисты локализуются вблизи пищевода, могут изъязвляться с после дующей перфорацией и формированием свищей с пищеводом, трахеей, бронхами. пороков развития С. оперативное. при своевременном лечении благоприятный. Повреждения
. Различают закрытые и открытые повреждения С. Закрытые повреждения С. возникают при ушибах и сдавлениях грудной клетки, переломах грудины или общих контузиях и характеризуются образованием гематомы в клетчатке С. Клинически они проявляются умеренной болью в груди, одышкой легким цианозом и незначительным набуханием шейных вен. из мелких сосудов останавливается самопроизвольно. Кровотечение из более крупных сосудов сопровождается образованием обширной гематомы и распространением крови по клетчатке С. При имбибиции кровью блуждающих нервов иногда возникает синдром, характеризующийся выраженным нарушением дыхания расстройством кровообращения, развитием двусторонней пневмонии. гематомы С. приводит к медиастиниту или медиастинальному абсцессу. Закрытые повреждения С. при травме полых органов часто осложняются Пневмоторакс ом и Гемотораксом. При повреждении трахеи или крупных бронхов, реже легких и пищевода в С., проникает и развивается медиастинальная или пневмомедиастикум. Небольшое количество воздуха локализуется в пределах С., а при поступлении его в значительных количествах воздух может распространяться по клетчаточным пространствам за пределы С. При этом развивается обширная подкожная эмфизема и возможен односторонний или двусторонний . Распространенная медиастинальная эмфизема сопровождается давящими болями в груди, одышкой и цианозом. Резко ухудшается общее состояние пациента, часто отмечаются в подкожной клетчатке лица, шеи и верхней половины грудной клетки, исчезновение сердечной тупости, ослабление сердечных тонов. подтверждает скопление газа в клетчатке С. и шеи. Открытые повреждения С. нередко связаны с ранением других органов грудной клетки. Ранения грудного отдела трахеи и главных бронхов одновременно с магистральными сосудами (дуга аорты, верхняя полая вена и др.) обычно приводят к летальному исходу на месте происшествия. Если остается жив, то возникают расстройства дыхания, приступы кашля с выделением пенистой крови, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс. Признаком ранения трахеи и крупных бронхов может быть выхождение воздуха через рану на выдохе. Проникающее грудной клетки спереди и слева должно вызывать подозрение на возможное сердца (Сердце). грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, сопровождается медиастинальной эмфиземой, быстро развиваются гнойный Медиастинит и Плеврит. грудного протока (Грудной проток) чаще выявляются спустя несколько дней или даже недель после и характеризуются нарастающим выпотным плевритом. Плевральная жидкость (хилус) при отсутствии примеси крови напоминает по цвету молоко и при биохимическом исследовании содержит повышенное количество триглицеридов. Объем первой помощи при ранении органов С. обычно невелик, наложение асептической , туалет верхних дыхательных путей, по показаниям - введение обезболивающих средств и кислорода. При выполнении неотложных врачебных мероприятий по поводу открытых ранений органов С. необходимо придерживаться следующей последовательности: туалет дыхательных путей, герметизация грудной полости и трахеи, плевральной полости, подключичной или яремной вены. Герметизация грудной полости обязательна в случаях открытого пневмоторакса. Временная герметизация достигается наложением повязки со стерильной ватно-марлевой подушечкой, полностью закрывающей раневое отверстие. Сверху накладывают клеенку, целлофан, полиэтилен или другую непроницаемую . Повязку фиксируют далеко за краями черепицеобразным наложением полосок лейкопластыря. Целесообразно прибинтовать руку к пораженной стороне грудной клетки. При небольших резаных ранах можно сопоставить их края и фиксировать лейкопластырем. При нарушениях дыхания для искусственной вентиляции легких (Искусственная лёгких) применяют мешок типа «Амбу» или любые портативные дыхательные аппараты. Можно начинать искусственную вентиляцию легких с дыхания рта в или изо рта в , а затем провести интубацию трахеи (см. Интубация). Плевральная пункция необходима при наличии признаков внутреннего напряженного пневмоторакса. Ее производят во втором межреберье спереди толстой иглой с широким просветом или троакаром, чтобы обеспечить свободный воздуха из плевральной полости. Иглу или временно соединяют с пластиковой или резиновой трубкой с клапаном на конце. При редко наблюдающемся стремительном развитии напряженной медиастинальной эмфиземы показана экстренная шейная - кожи над яремной вырезкой с созданием позади грудинною хода в клетчатку С. Всех пострадавших и раненных в госпитализируют в специализированные хирургические отделения. Транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной машиной. Транспортировать пострадавшего предпочтительно в полусидячем положении. В сопроводительном документе указывают обстоятельства ранения, его клинические симптомы и перечень проведенных лечебных мероприятий. В стационаре после осмотра и необходимого обследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если состояние больного с закрытым повреждением С. улучшается, ограничиваются покоем, симптоматической терапией и назначением антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений. Объем хирургических вмешательств при открытых повреждениях С. достаточно широк - обработки раны грудной клетки до сложных операций на органах грудной полости. Показаниями для срочной торакотомии являются ранения сердца и крупных сосудов, трахеи, крупных бронхов и легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, ранения пищевода, диафрагмы, прогрессивное ухудшение состояния больного в случае неясного диагноза. При решении вопроса об операции необходимо учитывать повреждений, степень функциональных нарушений и эффект консервативных мероприятий. Заболевания
. Воспалительные заболевания С. - см. Медиастинит . Сравнительно часто выявляется загрудинный зоб. Выделяют «ныряющий» загрудинный зоб, большая часть которого располагается в С., а меньшая - на шее (выступает при глотании); собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной, расположенный глубоко в С. и недоступный для пальпации. «Ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающей асфиксией, а также симптомами сдавления пищевода (). При загрудинном и внутригрудном зобе отмечаются симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях выявляются отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. Для подтверждения диагноза используют радионуклидное с 131 I, но отрицательные результаты этого исследования не исключают наличия так называемого холодного коллоидного узла. Загрудинный и внутригрудной зоб может малигнизироваться, поэтому обязательно его раннее радикальное удаление. Опухоли
С. наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям. Доброкачественные опухоли С. значительно преобладают над злокачественными. Клинические симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов - темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. В течении новообразований С. различают два периода - бессимптомный период с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия. Выделяют два основных синдрома при патологии С. - компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловь значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии. Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные ( и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола). Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим , а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии. Неврогенные опухоли С. (невриномы, нейрофибромы, ганглионевромы) чаще развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С. При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных образованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев - чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Реже наблюдаются Бернара - Горнера синдром , признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др. Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику. Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в средостении. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга, вплоть до параличей. Из опухолей мезенхимального происхождения наиболее часто встречаются липомы, реже фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, еще реже отмечаются хондромы, остеомы и гиберномы. Метастатическое поражение лимфатических узлов С. характерно для рака легкого и пищевода, рака щитовидной и молочной желез, семиномы и аденокарциномы . С целью уточнения диагноза применяют весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, однако окончательное установление вида злокачественной опухоли возможно лишь после биопсии периферического лимфатического узла, исследования плеврального экссудата, пунктата опухоли, полученного при пункции через грудную стенку или стенку трахеи, бронха или бронхоскопии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, торакотомии как завершающего этапа диагностики. Радионуклидное исследование проводят для определения формы размеров, распространенности опухолевого процесса, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и воспалительных процессов. При злокачественных опухолях С. к операции определяются многими факторами, и в первую очередь - распространенностью и морфологическими особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает благоприятные условия для последующей лучевой и химиотерапии. Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного (крайнее , выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающиеся терапевтическому воздействию) или признаки явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, злокачественной опухоли по париетальной плевре и т.п.). Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения. Библиогр.:
Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. опухолевых заболеваний, М., 1984; Вагнер Е.А. повреждений груди, М, 1981; Вагнер Е. А и др. бронхов, Пермь, 1985; Вишневский А.А. и Адамяк А.А. Хирургия средостения, М, 1977, библиогр.; Елизаровский С.И. и Кондратьев Г.И. Хирургическая средостения, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Э.А. и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная , М., 1978. Рис. 1. Средостение (вид справа, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы): 1 - стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 - левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 - верхняя полая вена; 4 - II ребро; 5 - правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 - правая легочная артерия (отсечена); 7 - перикард; 8 - диафрагма; 9 - реберная плевра (отсечена); 10 - большой внутренностный нерв; 11 - правые легочные вены (отсечены); 12 - задние межреберные артерия и вена; 13 - лимфатический ; 14 - правый бронх; 15 - непарная вена; 16 - пищевод; 17 - правый симпатический ствол; 18 - правый блуждающий нерв; 19 - трахея. Рис. 2. Средостение (вид слева, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены): 1 - ключица; 2 - левый симпатический ствол; 3 - пищевод; 4 - грудной проток; 5 - левая подключичная артерия; 6 - левый блуждающий нерв; 7 - грудная часть аорты; 8 - лимфатический узел; 9 - большой внутренностный нерв; 10 - полунепарная вена; 11 - диафрагма; 12 - пищевод; 13 - левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14 - легочные вены (отсечены); 15 - левая легочная артерия (отсечена); 16 - левая общая сонная артерия; 17 - левая плечеголовная вена. часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки. Средосте́ние ве́рхнее
(m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - часть С., расположенная выше корней легких; содержит вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, восходящую аорту и дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные и верхнюю полую вены, конечный участок непарной вены, лимфатические сосуды и узлы, трахею и начало главных бронхов, диафрагмальные и блуждающие нервы. Средосте́ние за́днее -
1)
(m. posterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью перикарда и позвоночником; содержит нижний отдел пищевода, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволы; 2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кзади от корней легких; содержит пищевод, аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволу. Средосте́ние ни́жнее
(m. inferius, PNA) - часть С., расположенная ниже корней легких; делится на переднее, среднее и заднее С. Средосте́ние пере́днее -
1)
(m. anterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью передней грудной стенки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, окологрудинные лимфатические узлы; 2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кпереди от корней легких; содержит вилочковую железу, сердце с перикардом, дугу аорты и верхнюю полую вену с их ветвями и притоками, трахею и бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения, диафрагмальные нервы.
СРЕДОСТЕНИЕ, средостения, мн. нет, ср. 1. Пространство между позвоночником и грудиной, в котором расположены сердце, аорта, бронхи и другие органы (анат.). 2. перен. Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (книжн.). «…Упразднить… … Толковый словарь Ушакова
СРЕДОСТЕНИЕ - СРЕДОСТЕНИЕ, mediastinum (от лат. in me dio stans стоящий посредине), пространство, находящееся между правой и левой плевральными полостями и ограниченное с боков pleura mediastinalis, дорсально грудным отделом позвоночного столба ишейками ребер … Большая медицинская энциклопедия
Средостение - (анатомическое), часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади… … Иллюстрированный энциклопедический словарь
СРЕДОСТЕНИЕ, я, ср. (спец.). Место в средней части грудной полости, где находятся сердце, трахея, пищевод, нервные стволы. | прил. средостенный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
- (mediastinum), средняя часть грудной полости млекопитающих, в к рой находятся сердце с крупными сосудами, трахея и пищевод. Ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой, снизу диафрагмой; верх, границей считают … Биологический энциклопедический словарь Издатель: Издательские решения , электронная книга (fb2, fb3, epub, mobi, pdf, html, pdb, lit, doc, rtf, txt)
Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":
Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Переднее средостение , простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.
Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.
На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.
На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.
От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки , ligamenta sternopericardiaca.
В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).
В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-
ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
Методы исследования
Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.
16.1. Повреждения средостения
Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и расположенных в нем органов.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсивности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гематомы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, трахеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за грудиной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхности шеи, лица, реже грудной стенки.
Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение механизма травмы), последовательности развития симптомов и данных объективного обследования, выявления симптомов, характерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сторону, расширение его тени, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологический симптом медиастинальной эмфиземы.
Открытые травмы
обычно сочетаются с повреждением органов средостения (что сопровождается соответствующей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-
Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.
изображение). Лечение направлено прежде
1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ
ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-
ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркасной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию легких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением.
При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.
16.2. Воспалительные заболевания
16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит
Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большинстве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.
Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчины заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % случаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, реже инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повреждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средостение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последнего. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасывающего действия дыхательных движений.
Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исходом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешательство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.
Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструментом при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятельствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специального алгоритма лечения.
Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисходящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура тела, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыхания. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной области или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепитация в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфиземой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхательных путей.
При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-
висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Обнаружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевральной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.
Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лечение возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспечивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эмпирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соответствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при сочетании цефалоспоринов, карбопенемов.
Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмешательство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из этого разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям средостения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно производить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирования гнойников. В последние годы для дренирования средостения используют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вмешательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Летальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %
- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой