Гастрит нобелевская премия. Нобелевская премия по язве желудка
Иногда даже не очень громоздкие и ресурсоемкие исследования способны всколыхнуть мировую общественность и заставить академиков переиздавать свои учебники. Безусловно, яркий пример такой ситуации – открытие Helicobacter pylori, которое принесло его авторам – австралийским ученым Бери Маршаллу и Робину Уоррену – Нобелевскую премию в отрасли Физиологии и медицины.
Подготовил Александр Нагребецкий
тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ
Любое научное открытие имеет свою судьбу. Сначала авторы долго вынашивают его в своих светлых головах, потом, как правило, в муках, воплощают теорию в практику, затем следуют первые самостоятельные шаги, публикация, оценка экспертами, а далее... зачастую архив и «вечная память». Однако не всегда все заканчивается так пессимистично.
Все началось с того, что в 1979 г. доктор Уоррен, профессор патологии в госпитале Роял Перт, приблизительно у половины пациентов, у которых был взят материал для биопсии, обнаружил маленькие изогнутые бактерии, колонизирующие антральный отдел желудка. Затем было установлено, что в слизистой оболочке желудка возле мест определения микроорганизмов всегда присутствовали признаки воспаления.
В августе 1981 г. доктор Маршалл, в то время еще младший научный сотрудник университета Западной Австралии, первым поддержал и в дальнейшем помогал отстаивать теорию профессора Уоррена о том, что именно бактерии, а не стресс и образ жизни являются причиной большинства пептических язв.
Бери Маршалл родился 30 сентября 1951 г. в австралийском городке Калгури в семье инженера-механика и медсестры. По словам близких, в детстве маленький Бери отличался особенным любопытством и изобретательностью при исполнении работы по дому, изучая сварочное оборудование, химические реактивы и научную литературу. Позже ученый сказал: «Медицина, как мне казалось, – это отличный способ соединения естественных и гуманитарных наук. Мне просто очень нравится разговаривать с людьми». Медицинское образование будущий нобелевский лауреат получил в университете Западной Австралии.
Молодому научному сотруднику идея профессора Уоррена понравилась частично из-за того, что она противоречила бытующему тогда мнению об этиологии воспалительных и язвенных заболеваний слизистой желудка. В медицинской литературе желудочная среда считалась крайне неблагоприятной для бактерий, а значит – стерильной. Таким образом, бактерий Уоррена не должно было существовать.
В самом начале сотрудничества коллеги рассмотрели клинические данные 25 пациентов, у которых была определена H. pylori, и описали, какие заболевания наблюдались или нет у этих больных. Далеко не у всех были язвы или рак, поэтому было очень тяжело установить какую-либо зависимость. Затем, с января по май 1982 г., было проведено слепое исследование 100 пациентов с участием независимого гастроэнтеролога, выполнявшего эндоскопические процедуры. Результаты подтвердили связь между бактериями и язвенной болезнью. За время исследования доктор Маршалл вырастил культуру микроорганизмов – новый род микробов, похожих и на Campylobacter, и на холерный вибрион, – и дал им название. Спустя год ученый отправил резюме исследования в Австралийскую гастроэнтерологическую ассоциацию, которое, конечно же, сразу отклонили. Несмотря на это данные впервые опубликовали в журнале The Lancet за июнь 1983 г. в виде двух отдельных писем под одним и тем же заголовком: «Неидентифицированные изогнутые бактерии в эпителии желудка при хроническом активном гастрите». Одно из писем было подписано Уорреном, другое – Маршаллом. В письмах шла речь и о конкретной работе обоих коллег: наблюдения доктора Уоррена и первичная информация о связи бактерий с гастритом; описание выращенной Бери Маршаллом культуры и установленная связь с язвенной болезнью.
В 1983 г. молодой ученый открыл чувствительность H. pylori in vitro к висмуту, а затем и к метронидазолу. В начале 1984 г. знакомый врач порекомендовал доктору Маршаллу заняться 11 больными с «серьезными проблемами по поводу язвы двенадцатиперстной кишки». Ученый назначил курс лечения висмутом и метронидазолом, что привело к эрадикации H. pylori у 9 пациентов без дальнейших рецидивов язвы и применения циметидина.
Возможно, к исследованиям доктора Маршалла и дальше относились бы как к чему-то условному, если бы он не взял на себя функции подопытного кролика и не выпил чистую живую культуру H. pylori. Ученый, который был в то время женат и имел 4 детей, чрезвычайно тяжело заболел, но заявил миру о своем открытии. «Я сделал это от отчаяния, – говорил Бери. – Когда я представлял свои данные на научных собраниях, аудитория всегда была скептически настроена и убеждена в том, что бактерии инфицировали пациентов уже после развития гастрита. Так что мне пришлось пойти на риск, чтобы подтвердить обратное. Собственно это и послужило главной причиной». Еще одной причиной, подтолкнувшей ученого к проведению опасного эксперимента, был неудачный опыт с морскими свинками. Несмотря на все попытки доктора Маршалла ему никак не удавалось инфицировать животных. К тому же, существовали и его собственные клинические наблюдения, согласно которым многие пациенты, у которых в биоптатах определялись бактерии, были асимптоматическими или имели минимальную симптоматику. Маршалл также знал, что в большинстве случаев ему удалось уничтожить микроорганизмы при помощи антибиотиков, так что риск был оправдан. Как потом оказалось, его собственная инфекция излечилась спонтанно, и до того, как ученый начал принимать антибиотики, микроорганизмов уже не было. Биопсия на восьмой день после заражения показала наличие инфекции, но уже на четырнадцатый день слизистая начала заживать и микроорганизмы в ней не определялись. Тем не менее такой исход подтвердил результаты исследований in vitro, согласно которым висмут был способен уничтожать H. pylori. Это означало, что этот препарат, считавшийся антацидным или обволакивающим, на самом деле мог оказаться антибиотиком.
В интервью в октябре 2005 г. доктор Маршалл сказал, что одной из самых главных проблем с инфекцией было то, что она очень тяжело поддавалась лечению, а успешная методика эрадикации была создана только в 1992 г. Вот тогда и изменилось отношение медицинской общественности. Люди начали верить тому, что могли испытать в личной клинической практике при помощи реальных схем лечения...
Выступая с речью о лауреатах Нобелевской премии за 2005 г., один из участников учредительного комитета сказал, что награда всегда найдет тех, кто с верой в себя готов противостоять даже установленным научным догмам. В своих исследованиях доктора Маршалл, Уоррен и многие другие показали, что язвенную болезнь можно излечить только при условии эрадикации бактерий, содержащихся в желудке. Благодаря работе, проделанной австралийскими учеными, язвенная болезнь уже не является хроническим, часто инвалидизирующим состоянием, а относится к болезням, которые можно вылечить коротким курсом антибиотиков и ингибиторов желудочной секреции.
Детальная информация на www.nobelprize.org
Доктор Маршалл, как вы решились, изучая бактерию, «съесть» ее? Ведь в начале 1980-х годов не было известно о возможности полного избавления от хеликобактера?
Когда мы с доктором Уорреном обнаружили эту бактерию в желудке и подумали, что это нечто неизвестное, начали изучать литературу. Оказалось, что в научном мире о бактерии знали давно, но были уверены, что она появляется в патологических очагах слизистой желудка как следствие болезни, а не ее причина. Мне нужно было доказать обратное: причиной заболевания является Helicobacter pylori. Я культивировал хеликобактерию в двух чашках Петри, соскреб бактерии в говяжий бульон и выпил его. Симптомы, причем ярко выраженные, проявились через неделю: боли, тошнота, рвота. Но мой организм справился с ними (не без антибиотиков) — через две недели после «приема» фиброгастроскопия их не обнаружила.
- Значит ли это, что организм может сам освободиться от бактерии?
Нет, избавиться от нее можно только с помощью соответствующего лечения — приема 3-4 медикаментов, в том числе антибиотиков , основное назначение которых — эрадикация, то есть полное уничтожение Helicobacter pylori.
Барри Джеймс Маршалл лауреат Нобелевской премии в области медицины и физиологии 2005 года. Вместе с Джеем Робином Уорреном впервые в 1982 году доказал, что причиной язвенной болезни и даже рака желудка в большинстве случаев является бактерия Helicobacter pylori. Благодаря этому открытию мир получил возможность вылечить тяжелые болезни, а во многих случаях избежать инвалидизирующей резекции - удаления части желудка.
Однако далеко не у каждого человека с хеликобактерией развивается язва и тем более рак. Известно, к примеру, что у страдающих СПИДом никогда не бывает язвы желудка или 12-перстной кишки . Это потому что болезнь развивается у людей с хорошим или очень высоким иммунитетом. Кстати, известно, что хеликобактерия очень хорошо чувствует себя у курильщиков, но и лечение язвы у них эффективнее, чем у некурящих. Поэтому врачи советуют им сначала вылечить язву, а потом бросать курить . Одна из гипотез по этому поводу говорит о том, что у курильщиков иммунная система постоянно работает в вынужденном напряженном режиме.
В среде российских врачей к хеликобактерии относятся уже почти как к обычной кишечной инфекции и говорят, что если в семье хеликобактерии нет, то уберечься можно всего лишь тщательным мытьем рук, точнее, соблюдением общих правил гигиены.
Это еще не доказано. Известно лишь, что эта бактерия есть более чем у половины населения земного шара. Хотя ученые Великобритании доказали, что условия жизни влияют на инфицирование — в семьях, где дети спят в одной кровати и нет горячей воды, уровень зараженности Helicobacter pylori выше.
Когда вы впервые объявили о своем открытии — о «виновности» Helicobacter pylori в развитии язвы и рака желудка, язвы 12-перстной кишки, гастрита, вам не поверили. Образ жизни - курение, неправильное питание, стрессы плюс высокий уровень кислотности в то время считались основными причинами развития этих болезней. Но сегодня многие врачи по-прежнему не сбрасывают их со счетов.
Нервничайте, сколько хотите, язвы от этого точно не будет, если у вас нет хеликобактерии. Да, есть другие причины для ее развития. В мире — 25 %, а в России— до 15% всех язв желудка и 12-перстной кишки небактериальные. В основном они вызваны приемом лекарств, таких, как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак…). Происхождение лишь 5 % язв в мире остается неизвестным, в том числе и приводящих к раку желудка . Кстати, уже достоверно известно, что язвенная болезнь 12-перстной кишки никогда не приводит к раку, а причина ее возникновения в 90% случаев — хеликобактерия.
- Чем вызвана такая широкая распространенность хеликобактерии в ХХ веке?
Думаю, что 100 лет назад распространенность была еще выше, носителями были практически все. Но бактерия не могла вести себя активно — у человечества был уровень кислотности намного ниже — люди не употребляли 100 лет назад так много белковой пищи. В ХХ веке люди стали здоровее, изменился характер питания , темп жизни и появились условия для ее активизации.
Но у нас до сих пор стресс считается одной из основных причин гастритов и язвы желудка (12-перстной кишки). Язвенную болезнь даже называют болезнью менеджеров.
Да, о Чикаго и Нью-Йорке в Америке тоже говорят как о городах, в которых люди живут в постоянном стрессе, поэтому там высокий уровень заболеваемости. На самом деле у людей, переезжающих в эти города, меняется характер питания, повышается кислотность, то есть создается почва для активизации до определенных пор спокойной бактерии.
Часто человека, у которого есть хеликобактерия, можно распознать по поведению — он активен и даже агрессивен. Но это не значит, что заболевание желудка, скажем, язва, обусловленная активностью хеликобактерии, возникла из-за того, что человек находится в постоянном стрессе . Наоборот, он в постоянном стрессе — из-за активности хеликобактерии и язвы. Поэтому в Америке часто про таких людей говорят: «Дайте ему курс антибиотиков от язвы, пусть успокоится».
- Кому надо обследоваться по поводу Helicobacter pylori?
Тому, у кого есть симптомы гастрита или язвенной болезни желудка. Детям, даже если жалуются на дискомфорт или боли в животе в понедельник утром, когда надо идти в школу, обязательно сделайте тест на Helicobacter pylori.
- Если в семье хеликобактерии есть у всех, всех ли нужно лечить?
Лечить надо тех, у кого есть язва и тех, у кого есть родственники, страдающие или страдавшие раком желудка. Если симптомов заболевания желудка нет, игнорируйте Helicobacter pylori, будто ее и нет вовсе. Но — до определенного возраста: после 50 лет лучше пролечиться с антибиотиками, независимо от уровня кислотности желудка. В старшем возрасте при пониженной кислотности у людей с хеликобактерией высок риск развития рака. Хотя, конечно, избавление от нее, даже если симптомов нет, не помешает. Из 10 тыс пациентов, избавившихся от бактерии с моей помощью, еще никто не попросил вернуть ее обратно.
Но если не пролечить всю семью, у того, кто пролечился, может случиться повторное заражение - реинфицирование?
Это редчайшие случаи. За 30 лет я вылечил около 10 тыс пациентов с хеликобактерией, повторно мне приходилось лечить не более 2 %. Да, в таких случаях я действительно лечу уже всю семью. Но хочу напомнить всем — после курса лечения с антибиотиками необходимо обязательно делать тест на Helicobacter pylori, чтобы выяснить, действительно ли примененная схема лечения вам помогла от него избавиться. Бывает, что за реинфицирование принимают ситуацию, в которой первичное лечение оказалось неэффективным.
- Кто чаще инфицируется хеликобактерией?
Не знаю статистики по России, а в Австралии инфицированы 40 % мужчин и 30 % — женщин. Но парадокс заключается в том, что к врачу с жалобами на симптомы язвы и гастрита обращаются чаще женщины. И даже когда хеликобактерия не обнаруживается, симптомы у них чаще всего не исчезают.
Существует мнение, что хеликобактерия не только вредна, но и полезна. Что нового об этой бактерии узнали ученые за тридцать лет ее изучения?
Некоторые думают, что она полезна, только еще не знают, в чем состоит ее польза. Есть мнение, что она продуцирует фолиевую кислоту, например. Есть исследования, в которых прослеживается взаимосвязь между хеликобактерией и астмой. Гематологам уже известно, что хеликобактерия снижает уровень железа в организме — не до состояния анемии, но все же связь прослеживается. С этой бактерией уже связывают и тромбопению. Кроме того, лимфома желудка лечится тем же наборов препаратов, что и хеликобактерия, в 70 % случаев.
- Вы ведь тоже продолжаете работать с этой бактерией. В чем заключаются ваши исследования?
Сегодня уже известно более 30 видов хеликобактерии. Известно также, что среди них есть «спокойные» и агрессивные — продуцирующие токсины. Но и те и другие контролируют иммунную систему человека, и организм не может от них избавиться. Мы работаем сейчас над внедрением в ДНК хеликобактерии вируса лошадиного гриппа или коклюша, чтобы получить хеликобактерию с вакциной от этих болезней. Хеликобактерия («спокойная»), попав в желудок, будет раздражать слизистую оболочку и инфицировать человека в течение недели или двух встроенной в нее вакциной. Таким образом человек будет привит от инфекционной болезни той вакциной, которую мы прикрепим к хеликобактериям. Мы уже провели успешные испытания на мышах с встроенной в хеликобактерию вакциной от гриппа и коклюша. Работаем еще с другими вакцинами — от столбняка и холеры. Такую прививку будет очень легко делать — достаточно всего лишь впрыснуть ее в рот пациента. Или можно будет создать продукты, как пробиотики, с этими вакцинами — те же йогурты, которые можно будет свободно купить в супермаркете.
Ирина Багликова
Доктор Питер
|
В конце 70-х годов ушедшего века патоморфолог Р. Уоррен заметил, что во многих препаратах слизистой оболочки желудка в световом микроскопе при небольшом увеличении (в 200 раз) даже при обычной окраске гематоксилин-эозином часто находятся спиралевидные микроорганизмы. Сомнений, что это не артефакты, у Р. Уоррена не было, поскольку задолго до него, еще с конца ХІХ века, многие морфологи выявляли спиралевидные бактерии в слизистой оболочке желудка человека и некоторых животных (Jaworski W., 1889; Krientz W., 1906; Doenges J., 1938). Однако в отличие от своих предшественников Р. Уоррен первым обратил внимание на то, что наличие этого спирохетоподобного микроорганизма в препарате в большинстве случаев сочеталось с признаками хронического антрального гастрита, а также язвенной болезни. К сожалению, первые публикации Р. Уоррена, в которых он сообщал о своих наблюдениях, прошли практически незамеченными научным сообществом. К 1982 г. ему удалось обобщить опыт исследования 135 желудочных биоптатов и впервые установить, что наличие спирохетоподобных микроорганизмов отмечают у 100% больных хроническим антральным гастритом типа В и у большинства пациентов с язвенной болезнью. Пришедший на работу в тот же госпиталь молодой врач Б. Маршалл всерьез воспринял идеи Р. Уоррена и решил попытаться доказать, что эти бактерии, впоследствии названные Helicobacter pylori (рисунок), могут не только существовать в кислом содержимом желудка, которое до того считалось стерильным, но и вызывать развитие хронического воспалительного процесса и возникновение язв. С этой целью Б. Маршаллу пришлось проверить соответствие этой гипотезы четырем классическим постулатам Коха, являющимся основополагающими для микробиологии и инфектологии. Первый постулат, согласно которому микроорганизм всегда должен быть выявлен в организме больных, вызывая в его тканях идентичные морфологические изменения, был уже доказан Р. Уорреном относительно исследуемой инфекции. Для доказательства второго постулата, требующего культивирования возбудителя, взятого из организма больного, вне организма, потребовались время, значительные усилия и …Его Величество Случай. При посеве материала первых 34 биоптатов на питательную среду, результаты которых Б. Маршалл оценивал на 2-е сутки, роста микрооганизмов отмечено не было. Посеяв 35-й биоптат, исследователь забыл о нем, отправившись на пасхальные каникулы. Придя в лабораторию, спустя 6 дней, Б. Маршалл неожиданно для себя выявил рост культуры спиралевидных бактерий из биоптатов слизистой оболочки больного гастритом. В июне 1983 г. журнал «The Lancet» опубликовал краткое содержание исследований Б. Маршалла и Р. Уоррена в виде «письма редактору», которое заинтересовало многих специалистов как в области гастроэнтерологии, так и микробиологии. Уже в сентябре того же года Б. Маршалл выступил на гастроэнтерологической конференции в Брюсселе. После этого сразу несколько групп исследователей начали воспроизводить и совершенствовать описанные опыты, положив начало широкому изучению влияния бактерии на организм человека и животных. Сам же Б. Маршалл не остановился на достигнутом и самостоятельно взялся доказать соответствие проверяемой гипотезы третьему постулату Коха, заключающемуся в том, что микроорганизм, полученный от больного и выделенный в чистой культуре, при заражении им восприимчивого индивидуума должен вызвать у него такое же заболевание. Для этого в духе настроений ученых ХІХ века исследователь решил провести эксперимент на себе: имея гистологически нормальную слизистую оболочку желудка, он принял внутрь суспензию чистой культуры H. рylori , которая была получена из биоптата слизистой оболочки желудка 66-летнего больного с хроническим активным гастритом типа В. Спустя 7 дней у Маршалла появились клинические признаки заболевания, а на 10-й день при гастроскопии выявлены изменения слизистой оболочки желудка, характерные для хронического гастрита типа В (см. рисунок); из биоптатов удалось выделить культуру H. рylori. Позднее, в 1987 г. к подобным результатам привели опыты с самозаражением учеников и последователей Б. Маршалла - Морриса и Николсона. При дальнейшем изучении эпидемиологии H. pylori была установлена возможность случайного инфицирования пациентов при проведении часто выполняемых в клинической медицине эндоскопических исследований желудка (Graham et al., 1988). Затем удалось выявить статистически достоверную корреляцию между плотностью бактериального обсеменения и степенью тяжести воспаления слизистой оболочки, были выявлены продуцируемые бактериями протеазы и цитотоксические вещества, изучен вызываемый ими местный и системный иммунный ответ (Steiniger et al., Stotle et al., 1989). По данным клинических исследований было установлено, что эрадикация бактерий сопровождается уменьшением выраженности признаков гастрита и резким снижением частоты рецидивирования язвенной болезни (Lind T. et al., 1996; Megraud F. et al., 1999). В последующие годы после заражения лабораторных животных удалось доказать четвертый постулат Коха, заключающийся в том, что микроорганизм повторно должен быть выделен в чистом виде от экспериментально зараженного животного (Watanabe Y., 1998). Еще более интересные данные были получены при проведении инфицированным животным - монгольским тушканчикам - антихеликобактерной терапии: достижение эрадикации снижало частоту возникновения рака желудка. (Shimizu N., 2000). Результаты многочисленных исследований, проведенных на сегодняшний день в разных странах мира, свидетельствуют, что H. pylori является причиной 100% случаев развития хронического антрального гастрита, 95% - всех дуоденальных язв и почти 90% - доброкачественных нелекарственных язв желудка. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer - IARC) отнесло H. pylori к канцерогенам I класса. Установлено, что инфекция вызывает атрофический гастрит и кишечную метаплазию, которая в свою очередь является наиболее документированным маркером вероятной карциномы желудка. Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что у больных, инфицированных H. рylori , повышается риск возникновения рака желудка (Correa P. et al., 2000). Кроме того, присутствие H. рylori стимулирует рост MALT-лимфом желудка (Neubauer A. et al., 1997) и во многих случаях ассоциировано с развитием болезни Менетрие (Kawasaki M. et al.,1997; Mones J. et al., 2005).
Одной из первых эффективных схем лечения H. рylori
явилась так называемая австралийская схема тройной терапии, состоящая из комбинированного применения тетрациклина, коллоидного субцитрата висмута и метронидазола (Borody T., 1988). Начиная с 1993 г. в состав схем эрадикации H. рylori
стали включать антисекреторные препараты, поскольку оптимальное лечение пептической язвы возможно только при поддерживании внутрижелудочного pH выше 3,0 в течение 16–18 ч в сутки. Данные исследований также свидетельствуют, что для успешной ликвидации хеликобактерной инфекции в организме уровень pH в желудке пациента необходимо поддерживать в пределах 5,0–6,0 на протяжении курса терапии, так как только при таком уровне кислотности антибактериальные средства эффективно воздействуют на возбудителя. К 1994–1995 годам были апробированы две схемы тройной терапии, в результате которых получены наилучшие и стабильные результаты:
?
ингибитор протонного насоса + кларитромицин + метронидазол;
?
ингибитор протонного насоса + кларитромицин + амоксициллин.
Эти схемы обеспечивали примерно одинаковый уровень эрадикации - около 91% и согласно протоколу лечения хеликобактерной инфекции, который был впоследствии принят в странах Западной Европы в 1996 г., их стали использовать в качестве первой ступени эрадикации. Установлено, что существование метронидазол-резистентных штаммов может снижать частоту эрадикации H. pylori до 50%. Поэтому для таких случаев были разработаны резервные схемы лечения, так называемая квадротерапия, включающая чаще всего: ингибитор протонного насоса + коллоидный субцитрат висмута + тетрациклин + метронидазол.
Для выработки согласованных рекомендаций по диагностике и лечению в 1996 г. в г. Маастрихте (Нидерланды) H. рylori состоялось заседание Европейской группы по изучению и лечению H. рylori . Решения, принятые на этой конференции, где присутствовали 63 представителя из 19 стран Европы, а также наблюдатели из США, Канады, Японии, Австралии известны сегодня как І Маастрихтский консенсус. Согласованные заявления и рекомендации были сформулированы на основе данных научных исследований, мнений экспертов и общепринятых методов терапии. В 1997 г. подобные консенсусы были приняты в Канаде и в странах Азиатско-Тихоокеанского региона на соответствующих конференциях. Эти рекомендации достаточно схожи и отличаются между собой преимущественно особенностями диагностики H. рylori (Передерий В.Г. и соавт., 2002).
В сентябре 2000 г. в Маастрихте состоялось второе заседание Европейской группы по изучению H. pylori . Впервые в принятом на этой конференции так называемом втором Маастрихтском консенсусе все результаты были представлены с учетом данных доказательной медицины.
Согласно рекомендациям, изложенным во втором Маастрихтском консенсусе единственным показанием для обязательного проведения эрадикации H. рylori , которое имеет первую степень научной доказанности, являются все неосложненные и осложненные Hp-позитивные дуоденальные и желудочные язвы в активной или неактивной фазе. Следовательно, любой больной с активной пептической язвой или наличием язвенной болезни в анамнезе должен быть протестирован на наличие H. рylori и консервативным путем вылечен. В итоговом документе Маастрихтской конференции 2000 г. подчеркивается, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационного лечения и заживления язвы. Кроме того, в рекомендациях второго Маастрихтского соглашения количество возможных схем антихеликобактерной терапии уменьшено. Для тройной терапии предлагают всего две пары антибактериальных лекарственных средств, для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол. Исключена схема лечения ингибитор протонного насоса + амоксициллин + метронидазол (Malfertheiner P. et al., 2002). Метронидазолрезистентность встречается чаще у женщин в развивающихся странах, чему может способствовать предшествующее лечение нитроимидазолами генитальных и кишечных инфекций. Частота первичной метронидазолрезистентности колеблется от 6–40% в странах Европы, до 80% - на африканском континенте (van der Wouden E.J. et al., 1997). Устойчивость возбудителей к кларитромицину значительно меньше, в среднем до 5%, хотя в некоторых странах она достигает 15–20% (Elviss N.C. et al., 2005). В то же время первичной резистентности к амоксициллину и тетрациклину практически не выявлено. Во втором Маастрихтском консенсусе также предложено планировать лечение инфекции H. pylori не исключая возможность неудачи, предусматривая в случае необходимости подключение терапии второй линии.
Такая трансформация терапевтических подходов стала возможна благодаря самоотверженному труду двух австралийских ученых, которые войдут в историю как первооткрыватели нового направления в науке. В интервью медицинскому изданию «Medscape» профессор Б. Маршалл отметил:
В начале нашей работы наиболее увлекательным и интересным был период c 1983 по 1984 г., когда нам впервые удалось диагностировать инфекцию и вылечить первых пациентов, поскольку для них это стало действительно выдающимся событием… Идея различных диагностических, в том числе и дыхательного, тестов была разработана, насколько я помню, в эти дни. Одной из проблем, связанных с инфекцией, было то, что пациенты очень трудно поддавались лечению, и вплоть до 1992 г. в нашем распоряжении не было эффективных терапевтических средств. Только с появлением новых препаратов члены медицинского сообщества смогли проверить нашу гипотезу, и общественное мнение стало меняться. Наиболее радостным был тот день, когда установили, что препарат висмута может уничтожать H. pylori , поскольку вначале были только предположения, что в результате эрадикации бактерий может наступать излечение пациентов с язвенной болезнью. Ранее в литературе я находил данные, свидетельствующие о том, что у некоторых пациентов, получавших препараты висмута, наступало выздоровление, чего не наблюдалось у больных, принимавших циметидин. Мои наблюдения позволили утверждать, что соли висмута проявляют антибактериальные свойства. Всегда считалось, что эти препараты обладают антацидными и обволакивающими свойствами, но я считал, что этого недостаточно для объяснения их эффектов… Каким же радостным был день, когда, открыв термостат, чтобы увидеть результаты эксперимента, я выявил признаки выраженного антихеликобактерного действия препарата висмута… Теперь, когда я много путешествую, я вижу, как много людей получают пользу от нашей работы… Я думаю, что небольшие открытия могут применяться на практике быстро, поскольку они касаются небольшого круга пациентов… В случае с более масштабными открытиями (как Helicobacter ), их внедрение происходит дольше, поскольку слишком многое зависит от принятия правильного решения…
Разговаривая по телефону с представителем Нобелевского комитета в день объявления о присуждении премии, Р. Уоррен подчеркнул, что принятию открытия H. рylori медицинским сообществом предшествовал довольно продолжительный период господства консервативных взглядов:
Я и сам не мог поверить в то, что бактерии могут существовать в желудке, пока не увидел их собственными глазами. Потребовалось довольно продолжительное время, чтобы убедить всех в том, что H. pylori там обитает. Никаких бактерий в желудке быть не может - об этом говорили студентам несколько поколений ученых. Примерно 15 лет прошло, пока сведения об этом микроорганизме попали в учебники, и утвердилась новая система взглядов. n
Алексей Макаренков, Дарья Полякова,
фото публикуются с любезного разрешения исследовательской лабораторией по изучению H. pylori, Австралия (www.hpylori.com.au).
Нобелевская премия по медицине этого года присуждена австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену за работы по изучению гастрита и язвы желудка. В 1982 году Маршалл и Уоррен установили, что большинство больных гастритом и язвой желудка были инфицированы особыми бактериями helicobacter pylori, и что лечение можно проводить с помощью антибиотиков.
"Используя широко распространенные технологии, они нашли неопровержимые доказательства того, что причиной заболевания являются бактерии helicobacter pylori, — заявил Нобелевский комитет. — Выделив эти бактерии, они сделали возможным их изучение". Считается, что бактериями helicobacter pylori инфицированы около двух третей населения Земли, однако у большинства людей они не вызывают каких-либо заболеваний.
Какие бывают признаки гастрита, язвы желудка и кишечника
Признаки гастрита могут проявляться остро или протекать бессимптомно. Существует 3 разновидности воспаления слизистой оболочки желудка: поверхностное, атрофическое, эрозивное. Отдельной формой является флегмонозный гастрит.
Признаки гастрита и язвы желудка на начальной стадии схожи:
- Боль эпигастрия;
- Тяжесть «под ложечкой»;
- Тошнота.
- Увеличение температуры;
- Чувство тяжести;
- Периодическое вздутие живота;
- Неприятный привкус во рту;
- Боль натощак.
- Тяжесть эпигастрия;
- Вздутие живота;
- Периодическая тошнота.
- Боли верхней части живота;
- Желудочная колика – покалывание «под ложечкой»;
- Отрыжка кислым;
- Изжога;
- Примеси крови в кале.
- Чувство голода;
- Болевой синдром эпигастрия;
- Рвота ночью.
- Перфорация;
- Пенетрация;
- Сильное кровотечение;
- Рубцовое сужение привратника;
- Раковое преобразование эпителия.
- Мучительная боль со рвотой;
- Раздражительность;
- Нервное напряжение.
- Дробное, частое питание;
- Уменьшение секреции желудочного сока;
- Антибактериальная терапия при хеликобактерной инфекции;
- Исключение употребления кофе, никотина;
- Устранение стрессов;
- Запрещен табак.
- Смешайте 2 яйца;
- 100 грамм масла сливочного;
- 50 грамм меда.
Болевые ощущения эпигастральной области возникают вследствие раздражения болевых рецепторов поврежденного участка стенки. Желудок располагается левее средней линии живота, но болевые ощущения при воспалении локализуются под ребрами, где проецируется малая кривизна (частое место расположения язвенной болезни).
Тяжесть «под ложечкой» формируется вследствие переполнения объема желудка застойными массами. Ситуация наблюдается при сужении выходного отдела – привратника.
Тошнота и рвота – основной признак нарушения желудочного пищеварения. Если протеины полноценно не перевариваются пепсиногеном (фермент), рефлекторно активируется процесс обратной эвакуации желудочного содержимого.
Тошнота возникает при язве желудка в покое. Провоцируется симптом раздражением рецепторов повышенной кислотностью.
Основные признаки гастрита
Поверхностный гастрит характеризуется следующими проявлениями:
Вышеописанные признаки воспалительного процесса наблюдаются при остром течении заболевания. При хроническом течении первый признак болезни – белый налет на языке.
Данное проявление при поверхностном гастрите является единственным. Только при длительном течении появляются дополнительные признаки.
При острой форме проявления болезни наблюдаются через несколько часов после проникновения раздражителя. Провоцирующим агентом становится пища. Многократная рвота, появление слизи с желчью – проявление запущенной стадии желудочного воспаления.
Эрозивная форма заболевания возникает при наличии дефектов сосудов. Нарушение кровоснабжения приводит к затруднению выделения пепсиногена, соляной кислоты, слизи. Хроническое течение из поврежденных сосудов приводит к хронической анемии.
Признаки атрофического гастрита наблюдаются у пожилых людей:
У большинства пациентов с данной нозологией клинической симптоматики не наблюдается на протяжении длительного времени. Атрофия эпителия представляет опасность для ракового преобразования клеток.
Флегмонозное воспаление желудка характеризуется гнойным расплавлением ткани. При патологии формируется первичный очаг гнилостной инфекции. Бактерии способны постепенно разноситься по организму, что обуславливает сепсис крови (заражение микроорганизмами). Такое состояние формируется при снижении иммунитета у пожилых людей на фоне вторичной патологии (ВИЧ, иммунодефициты).
Распространенные признаки хронического гастрита:
У большей части пациентов с гастритом не наблюдается клинических признаков заболевания.
Язва желудка
Язвенная болезнь начальных стадий при небольшом размере дефекта схожа с симптоматикой воспалительных изменений. Основным патогенетическим фактором нозологии является сильное раздражение слизистой оболочки желудочной стенки. При доброкачественной язве на малой кривизне локализуется один дефект. Он имеет небольшие размеры, малую глубину. Такая ситуация наблюдается при хеликобактерной инфекции (helicobacter pylori). Бактерия выявлена недавно. За ее открытие была выделена Нобелевская премия.
Клинические исследования установили, что признаки язвенной болезни желудка при хеликобактерном инфицировании не всегда сопровождаются образованием язвенного дефекта. Около 20% людей с наличием хеликобактер являются носителями микроорганизма. Он не вызывает у них патологических симптомов. У остальной части больных бактерия провоцирует гастрит и язву желудка.
Проявления язвенной болезни значительно зависят от локализации, ширины и глубины образования. При крупном дефекте на малой кривизне появляются следующие признаки заболевания:
Патологические проявления болезни возникают через определенное время после еды. Для патологии характерна цикличность. Обострение прослеживается в осенне-весенний период.
При остром течении патологии человек быстро теряет вес за счет нарушения аппетита. Анемический синдром возникает вследствии кровотечения из-за язвенного дефекта. Язвенная болезнь опасна осложнениями:
Перфорация – разрушение всей толщи желудочной стенки. Через патологическое отверстие желудочное содержимое проникает внутрь живота. На фоне патологии возникает перитонит – воспаление брюшины. Заболевание опасно болевым шоком из-за множественного раздражения рецепторов.
Осложнением является обструкция пилорического отдела. После воспалительных изменений нередко дефект слизистой оболочки полностью не восстанавливается. На месте поврежденного участка разрастается соединительная ткань. Рубцовый пилоростеноз затрудняет прохождение внутрижелудочного содержимого вниз. Пища не попадает в желудочно-кишечный тракт, а формирует застойные изменения. На фоне нозологии прослеживается тяжесть эпигастрия, тошнота.
Рак желудка появляется при длительном течении язвенной болезни. При хроническом повреждении эпителия формируется нарушение генетической структуры, метаплазия клеток с получением автономности. Раковая малигнизация – редкий, но существующий признак язвы желудка на большой кривизне.
Признаки язвы двенадцатиперстной кишки схожи с проявлениями желудочного аналога. Единственным отличием являются ночные боли. Для их устранения человек принимает стакан жидкости. Голодный болевой синдром – частое проявление нозологии. Возникает через 5-6 часов после очередного принятия еды.
Чем характеризуются
Язвенная болезнь кишечника (двенадцатиперстной кишки) появляется у представителей сильной половины после 50 лет. Осенью или весной возникает болевое ощущение эпигастрии, изжога, отрыжка кислым. Зимой проявления отсутствуют.
При язве привратника возникают периодические спазмы привратника. Морфологическим субстратом патологии являются множественные мелкие язвочки пилорического отдела и кишечника (12-перстной кишки). Обостряет течение заболевания стрессовая ситуация, нервное раздражение. Клиническая симптоматика язвенной болезни усиливается при ветреной или дождливой погоде.
У некоторых пациентов прослеживаются обострения на фоне лекарственной терапии заболеваний органов дыхания, кровоснабжения, желудочно-кишечного тракта.
Признаки открытия язвы желудка
Существуют специфические признаки открытия язвенной болезни:
Вышеописанные симптомы исчезают после рвотного рефлекса.
Общие признаки язвенной болезни желудка и кишечника
Общесистемные признаки язвы возникают на фоне интоксикации крови, анемического синдрома. При недостатке кровоснабжения внутренних органов возникают дополнительные симптомы, характерные для патологии.
Как предотвратить обострение гастрита, язвы
Начальные признаки устраняются общими процедурами:
Издавна для лечения язвенной болезни применялось облепиховое масло. Оно способствует успешной регенерации эпителия.
Хеликобактерную инфекцию следует лечить обязательно. Даже при отсутствии язвы желудка бактерии необходимо устранить, чтобы восстановить регенеративные возможности желудочного эпителия.
Для заживления патологических дефектов следует принимать облепиховое масло по 50 грамм ежедневно. Рецепт позволяет своевременно устранить признаки язвы.
Народное средство для лечения воспаления желудка:
Принимать лекарство по 1 чайной ложке 2 раза за день.
Стартовые признаки заболеваня можно лечить следующим составом:
Вышеописанные народные средства эффективно лечат язвы желудка и кишечника на ранней стадии:
Атрофический гастрит пожилых людей протекает без симптомов. Важно выявить патологию на начальном этапе. Своевременное лечение позволяет предотвратить грозные осложнения:
- Прободение;
- Кровотечение;
- Перитонит;
- Пенетрация – свищи между желудком и соседними органами.
- Исключение раздражающих и острых блюд;
- Устранение возбудителей (хеликобактер пилори) ромашкой;
- Масло облепихи, шиповника ежедневно;
- Отказ от дрожжевого хлеба;
- Тщательное пережевывание еды.
- Бессонница;
- Нарушение активности днем;
- Общая усталость;
- Депрессивные расстройства.
Патология необратима, но предотвратить ее прогрессирование позволяет диетотерапия, которую нужно проводить на протяжении длительного времени.
Как лечить диетой
Язва кишечника чаще всего локализуется в области двенадцатиперстной кишки. При длительном течении прослеживается рубцевание патологической области. Зарастание дефекта эпителия соединительной тканью приводит к затруднению продвижения пищевых частиц к нижележащим отделам желудочно-кишечного тракта. Проявления язвенной болезни кишечника возникают при нарушении баланса между выработкой слизи, соляной кислоты, пепсина. Данные химические соединения являются основным источником предотвращения патологического повреждения желудочной оболочки.
Признаки заболевания сопровождаются не только поражением желудочной стенки. На фоне патологии нередко прослеживается нарушение психики больного. При длительном существовании патологии у человека возникают следующие симптомы:
При отсутствии выраженных признаков поражения желудочно-кишечного тракта врачи могут выставить диагноз психических заболеваний.
Симптомы язвенной болезни пищевода
Язва пищевода отличается некоторыми особенностями. Причиной ее образования является заброс желудочного содержимого в пищевод через кардиальное отверстие. Морфологически такое состояние возникает при застойных внутрижелудочных изменениях, вегето-сосудистом расстройстве, недостаточности кардиального сфинктера. При частом повреждении слизистой оболочки пищевода формируется хроническое раздражение. Симптомы болезни усиливаются под влиянием лекарств, внутренних болезней, интоксикации крови на фоне воспалительных заболеваний.
Нобелевская премия за гастрит и язву
До этого времени считалось, что причиной этих болезней являются стрессы, чрезмерно острая пища или нездоровый образ жизни. До открытия австралийских ученых язва и гастрит зачастую делали людей инвалидами, и их не могли излечить годами. Нобелевский комитет отметил, что в своих исследованиях ученые использовали обычные методы, и их выводы были основаны на результатах биопсии людей, больных язвой и гастритом.
Предрасположенность к раку
«Используя широко распространенные технологии, они нашли неопровержимые доказательства того, что причиной заболевания являются бактерии helicobacter pylori, — заявил Нобелевский комитет. — Выделив эти бактерии, они сделали возможным их изучение». Считается, что бактериями helicobacter pylori инфицированы около двух третей населения Земли, однако у большинства людей они не вызывают каких-либо заболеваний.
Вместе с тем, присутствие бактерий предрасполагает людей к заболеванию раком желудка — второй по смертоносности разновидности рака. Исследования Маршалла и Уоррена помогли установить, что человек может полностью излечиться от язвы и гастрита только, если в его организме больше нет бактерий helicobacter pylori.
Ученые доказали, что язву можно вылечить антибиотиками
Нобелевская премия по медицине этого года присуждена австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену за работы по изучению гастрита и язвы желудка.
В 1982 году Маршалл и Уоррен установили, что большинство больных гастритом и язвой желудка были инфицированы особыми бактериями helicobacter pylori, и что лечение можно проводить с помощью антибиотиков.
До этого времени считалось, что причиной этих болезней являются стрессы, чрезмерно острая пища или нездоровый образ жизни.
До открытия австралийских ученых язва и гастрит зачастую делали людей инвалидами, и их не могли излечить годами.
Нобелевский комитет отметил, что в своих исследованиях ученые использовали обычные методы, и их выводы были основаны на результатах биопсии людей, больных язвой и гастритом.
В ходе работы ученые сумели выделить эти бактерии, и доктор Маршалл сознательно ввел их себе в организм. Затем он вылечился с помощью антибиотиков.
Предрасположенность к раку
«Используя широко распространенные технологии, они нашли неопровержимые доказательства того, что причиной заболевания являются бактерии helicobacter pylori, — заявил Нобелевский комитет. — Выделив эти бактерии, они сделали возможным их изучение».
Считается, что бактериями helicobacter pylori инфицированы около двух третей населения Земли, однако у большинства людей они не вызывают каких-либо заболеваний.
Вместе с тем, присутствие бактерий предрасполагает людей к заболеванию раком желудка — второй по смертоносности разновидности рака.
Исследования Маршалла и Уоррена помогли установить, что человек может полностью излечиться от язвы и гастрита только, если в его организме больше нет бактерий helicobacter pylori.
Литература Физиология/Медицина Мир Физика Химия Экономика
Нобелевская премия 2005
Литература
Гарольд Пинтер. Нобелевская премия по литературе, 2005 г.
Гарольд Пинтер родился 10 октября 1930 г. в семье сапожника-еврея, выходца из Португалии, в северо-восточной части Лондона. Когда глава Нобелевского комитета сообщил Г. Пинтеру, что он - лауреат 2005 г. у того отобрало речь. «Я очень растроган этим признанием, хотя никогда не думал о нем. Я не знаю, почему они дали мне эту премию. Но подозреваю, что они приняли во внимание мою политическую активность», - сказал позже лауреат. Сама же премия была присуждена за то, что «в своих пьесах он открывает пропасть под ежедневным лепетанием и старается войти в затворенные комнаты задавленности».
Медицина
Барри Маршалл. Нобелевская премия по медицине, 2005 г.
Робин Уоррен. Нобелевская премия по медицине, 2005 г.
За работы по изучению влияния бактерии Helicobacter pylori на возникновение гастрита и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
МАГАТЭ. Нобелевская премия мира, 2005 г.
Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЭ) является ведущим мировым международным правительственным форумом научно-технического сотрудничества в области мирного использования ядерной технологии. МАГАТЭ, созданное в рамках Организации Объединенных Наций (ООН) в 1957 году в качестве автономной организации. За усилия по предотвращению использования атомной энергии в военных целях и по обеспечению ее применения в мирных целях в максимально безопасных условиях.
Мохаммед Аль-Барадеи. Нобелевская премия мира, 2005 г.
Д-р Мохаммед аль-Барадеи - Генеральный директор Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), межправительственной организации, которая является частью системы Организации Объединенных Наций. Он был назначен на эту должность 1 декабря 1997 года и в сентябре 2005 года был назначен на третий срок. В октябре 2005 года д-ру аль-Барадею и МАГАТЭ была совместно присуждена Нобелевская премия мира «за их усилия по предотвращению использования ядерной энергии в военных целях и по обеспечению того, чтобы ядерная энергия применялась в мирных целях максимально безопасным образом». Норвежский нобелевский Комитет отозвался о работе МАГАТЭ как имеющей «неизмеримо важное значение» и назвал д-ра аль-Барадея «бескомпромиссным сторонником» введения новых мер по укреплению режима ядерного нераспространения.
Роберт Граббс. Нобелевская премия по химии, 2005 г.
Граббс Роберт родился в 1942 г. в Кальверт-сити, штат Кентукки (США). За вклад в развитие метода метатезиса в органическом синтезе.
Ричард Шрок. Нобелевская премия по химии, 2005 г.
Шрок Ричард родился в 1945 г. в городе Берне, штат Индиана (США). За вклад в развитие метода метатезиса в органическом синтезе. В одном из интервью Шрок сказал: «Я люблю манипулировать предметами, люблю готовить на кухне, люблю работать с деревом и еще люблю делать молекулы. Создавать вещества необычного состава – очень увлекательное занятие».
Химия
Ив Шовен. Нобелевская премия по химии, 2005 г.
Шовен Ив родился в 1930 г. Все его научное творчество связано с Французским институтом нефти, расположенным в Рей-Мальмезон. За вклад в развитие метода метатезиса в органическом синтезе.
Рой Глаубер. Нобелевская премия по физике, 2005 г.
Американский физик Рой Джей Глаубер родился 1 сентября 1925 года в бедной еврейской семье из Нью-Йорка. В 2005 году Рой Глаубер стал обладателем Нобелевской премии по физике «за вклад в квантовую теорию оптической когерентности». Сейчас живет в Арлингтоне (штат Массачусетс). Имеет двух детей: Джефф (1963) и Валери (1970). Является хранителем метлы в комитете Игнобелевской премии. Обязан подметать бумажные самолётики после процедуры вручения.
В 2010 году была украдена Нобелевская медаль Глаубера. Полиция задержала вора, но медаль найти так и не смогла.
Физика
Джон Холл. Нобелевская премия по физике, 2005 г.
За вклад в развитие лазерного высокоточного спектроскопирования и техники прецизионного расчета светового сдвига в оптических стандартах частоты.
Теодор ХеншНобелевская премия по физике, 2005 г.
Экономика
Роберт Ауманн. Нобелевская премия по экономике, 2005г.
Израильский математик Исраэль Роберт Джон Ауманн (Yisrael Robert John Aumann) родился 8 июня 1930 года во Франкфурте-на-Майне. В 2005 г. Ауманн был удостоен Нобелевской премии по экономике «за вклад в понимание явлений конфликта и сотрудничества через анализ теории игр».
Томас Шеллинг. Нобелевская премия по экономике, 2005 г.
За углубление нашего понимания сути конфликта и сотрудничества путем анализа теории игр.
Американский инвестор-миллиардер Уоррен Баффетт вложил $360 млн в покупку акций израильской фармацевтической компании Teva, что вызвало оживление на фондовом рынке. Акции Teva подскочили в цене на 11%, подняв за собой котировки других фармкомпаний.
Вчера вечером инвесткомпания Уоррена Баффетта Berkshire Hathaway уведомила американских регуляторов (SEC) о том, что она купила 18,9 млн акций израильской фармацевтической компании Teva на $358 млн, добавив таким образом этого фармпроизводителя в свой инвестпортфель. Кроме того, Уоррен Баффетт увеличил свои вложения в Apple, докупив еще 31,2 млн акций. При этом сообщается, что Berkshire почти полностью избавилась от акций IBM - если в середине прошлого года она владела 37 млн акций этой высокотехнологичной компании, то к концу года пакет сократился до 2 млн.
Уведомление Berkshire Hathaway для SEC вызвало заметное оживление в деловых СМИ и среди инвесторов. Давно известно, что Уоррен Баффетт предпочитает покупать небольшие пакеты акций в компаниях, не сосредоточиваясь на какой-нибудь одной компании или секторе. Высокая степень диверсификации инвестпортфеля Berkshire Hathaway и глубокий анализ потенциала компаний является одной из отличительных черт стратегии Уоррена Баффетта, благодаря которой его и прозвали «инвестиционным гуру». Именно поэтому каждое инвестиционное решение Баффетта, особенно связанное с добавлением в портфель новых компаний или удаление из него акций других компаний, вызывает мгновенную реакцию фондового рынка. В этот раз известие о том, что Уоррен Баффетт добавил в портфель Berkshire акции крупного фармпроизводителя, привело к тому, что акции Teva подскочили в цене на 11%. Кроме того, ставка Баффетта на фармкомпанию вызвала оптимизм инвесторов и в отношении других крупных компаний этого сектора - котировки Novartis, AstraZeneca, Takeda, Sanofi и многих других крупных фармкорпораций выросли на 1,2–2,3%.
При этом ставку Баффетта на фармрынок нельзя назвать неожиданной. В конце января Berkshire Hathaway совместно с банком JP Morgan и интернет-компанией Amazon объявили о планах по созданию совместной компании, которая будет заниматься исследованиями и разработками в области здравоохранения. Сообщалось, что деятельность этой совместной компании будет направлена не на получение прибыли и ведение бизнеса, а на то, чтобы сократить затраты на поддержание здоровья и лечение сотрудников трех компаний, которых насчитывается в общей сложности около 1,1 млн человек. «Растущие цены на медицину в США ведут себя как ненасытные черви, вгрызаясь в нашу экономику,- заявил тогда Уоррен Баффетт.- Пока мы не можем предложить явного ответа для решения этой проблемы. Но мы не хотим мириться с этим как с чем-то неизбежным. Мы хотим вместе найти решение, которое позволило бы обеспечить талантливых людей медицинскими услугами достойного качества, и при этом держать под контролем затраты на эти услуги».