Гастрит нобелевская премия. Нобелевская премия по медицине
Нередко объявление имен лауреатов вызывает неоднозначную реакцию в научной среде. Мол, выбор Нобелевского комитета, мягко говоря, спорен. Но в случае с 54-летним Барри Маршаллом и 68-летним Робином Уорреном жюри, скорее всего, попало в "десятку". Ведь ученые всего мира давно признали, что эти австралийцы совершили революцию, открыв виновника, пожалуй, наиболее распространенных на земле болезней - гастрита, язвы и рака желудка. Имя ему хеликобактер пилори. Сообщение об этом открытии было опубликовано в 1984 году.
Робин Уоррен, работая патологоанатомом, изучал больных гастритом, - рассказывает исполнительный директор Национальной школы гастроэнтерологов и гепатологов Елена Баранская, доцент Московской медицинской академии. - И обнаружил спиралевидную бактерию. Ее видели и до него, но никак не связывали с язвой и гастритом. Думали, раз в желудке высокая кислотность, то там не выживут никакие бактерии.
Но хеликобактер оказался очень приспособленным именно к такой агрессивной среде. У бактерии есть и оболочка, и механизмы выживания.
Уоррен и Маршалл доказали, что ни неправильное питание, ни сама кислота сами по себе не являются причинами гастрита, язвы, рака желудка. Все это вторично, а первична бактерия. Если человек обзаводится этой инфекцией, только тогда начинаются все неприятности.
Всемирный комитет по раку признал хеликобактер канцерогеном первого ряда, то есть одной из наиболее опасных причин рака. По словам Барановской, бороться с этой бактерией крайне сложно. На сегодняшний день из огромного числа антибиотиков ученым чисто эмпирически удалось подобрать единственную комбинацию из трех препаратов.
В списке лауреатов Нобелевской премии в области физиологии и медицины Россию представляют два выдающихся ученых - Иван Павлов (кстати, первый наш соотечественник, удостоенный этой награды в 1904 году) и Илья Мечников - в 1908 году. Интересно, что Павлов получил премию вовсе не за свое знаменитое учение об условных рефлексах. Комитет отдал предпочтение другой работе, где ученый объяснил, как функционирует пищеварение. Как эта сложнейшая фабрика готовится к приему пищи, какие железы и когда включаются и выключаются, через какие стадии проходит пища, что собственно делают печень, желудок, поджелудочная железа и т.д. Это был революционный прорыв, который сразу же сделал российского ученого знаменитым.
Кстати, Павлов мог бы в принципе получить и вторую премию, теперь уже за учение об условных рефлексах. Ученый выдвигался на Нобелевскую премию в 1925-м, а затем в 1927-1930 годах, однако лауреатом так и не стал. Почему? Как известно, за всю более чем 100-летнюю историю премии лишь четверо из 700 с лишним лауреатов получали ее два раза. А в области физиологии и медицины дважды "кавалера" не было ни одного.
Илья Мечников удостоился Нобелевской премии за создание фагоцитарной теории иммунитета. Если совсем просто, то он впервые объяснил, почему заноза, попавшая под кожу, вызывает воспалительную реакцию. Он доказал, что воспаление - это защитная фагоцитарная реакция организма, в которой важнейшую роль играют лейкоциты. Именно от их активности во многом зависит иммунитет организма к инфекциям.
Научная судьба Мечникова была счастливой и трудной. Зависть коллег в собственной стране вынудила ученого покинуть Россию. Его принял на работу уже знаменитый в те годы французский микробиолог Луи Пастер, предложивший русскому ученому возглавить лабораторию. В Пастеровском институте И. И. Мечников проработал 28 лет, после смерти Л. Пастера стал заместителем директора института.
После присуждения ученому Нобелевской премии ему была оказана восторженная встреча в России.
У Ильи Мечникова был страстный характер настоящего ученого. Например, когда данные эксперимента на животных для выяснения вопросов иммунитета при холере и возвратном тифе оказались недостаточными, И. И. Мечников заразил себя вирулентной культурой холерных вибрионов и кровью больного возвратным тифом. В итоге заболел возвратным тифом.
Работы И. Мечникова заложили основы современной микробиологии, геронтологии, антропологии, эмбриологии.
Доктор Маршалл, как вы решились, изучая бактерию, «съесть» ее? Ведь в начале 1980-х годов не было известно о возможности полного избавления от хеликобактера?
Когда мы с доктором Уорреном обнаружили эту бактерию в желудке и подумали, что это нечто неизвестное, начали изучать литературу. Оказалось, что в научном мире о бактерии знали давно, но были уверены, что она появляется в патологических очагах слизистой желудка как следствие болезни, а не ее причина. Мне нужно было доказать обратное: причиной заболевания является Helicobacter pylori. Я культивировал хеликобактерию в двух чашках Петри, соскреб бактерии в говяжий бульон и выпил его. Симптомы, причем ярко выраженные, проявились через неделю: боли, тошнота, рвота. Но мой организм справился с ними (не без антибиотиков) — через две недели после «приема» фиброгастроскопия их не обнаружила.
- Значит ли это, что организм может сам освободиться от бактерии?
Нет, избавиться от нее можно только с помощью соответствующего лечения — приема 3-4 медикаментов, в том числе антибиотиков , основное назначение которых — эрадикация, то есть полное уничтожение Helicobacter pylori.
Барри Джеймс Маршалл лауреат Нобелевской премии в области медицины и физиологии 2005 года. Вместе с Джеем Робином Уорреном впервые в 1982 году доказал, что причиной язвенной болезни и даже рака желудка в большинстве случаев является бактерия Helicobacter pylori. Благодаря этому открытию мир получил возможность вылечить тяжелые болезни, а во многих случаях избежать инвалидизирующей резекции - удаления части желудка.
Однако далеко не у каждого человека с хеликобактерией развивается язва и тем более рак. Известно, к примеру, что у страдающих СПИДом никогда не бывает язвы желудка или 12-перстной кишки . Это потому что болезнь развивается у людей с хорошим или очень высоким иммунитетом. Кстати, известно, что хеликобактерия очень хорошо чувствует себя у курильщиков, но и лечение язвы у них эффективнее, чем у некурящих. Поэтому врачи советуют им сначала вылечить язву, а потом бросать курить . Одна из гипотез по этому поводу говорит о том, что у курильщиков иммунная система постоянно работает в вынужденном напряженном режиме.
В среде российских врачей к хеликобактерии относятся уже почти как к обычной кишечной инфекции и говорят, что если в семье хеликобактерии нет, то уберечься можно всего лишь тщательным мытьем рук, точнее, соблюдением общих правил гигиены.
Это еще не доказано. Известно лишь, что эта бактерия есть более чем у половины населения земного шара. Хотя ученые Великобритании доказали, что условия жизни влияют на инфицирование — в семьях, где дети спят в одной кровати и нет горячей воды, уровень зараженности Helicobacter pylori выше.
Когда вы впервые объявили о своем открытии — о «виновности» Helicobacter pylori в развитии язвы и рака желудка, язвы 12-перстной кишки, гастрита, вам не поверили. Образ жизни - курение, неправильное питание, стрессы плюс высокий уровень кислотности в то время считались основными причинами развития этих болезней. Но сегодня многие врачи по-прежнему не сбрасывают их со счетов.
Нервничайте, сколько хотите, язвы от этого точно не будет, если у вас нет хеликобактерии. Да, есть другие причины для ее развития. В мире — 25 %, а в России— до 15% всех язв желудка и 12-перстной кишки небактериальные. В основном они вызваны приемом лекарств, таких, как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак…). Происхождение лишь 5 % язв в мире остается неизвестным, в том числе и приводящих к раку желудка . Кстати, уже достоверно известно, что язвенная болезнь 12-перстной кишки никогда не приводит к раку, а причина ее возникновения в 90% случаев — хеликобактерия.
- Чем вызвана такая широкая распространенность хеликобактерии в ХХ веке?
Думаю, что 100 лет назад распространенность была еще выше, носителями были практически все. Но бактерия не могла вести себя активно — у человечества был уровень кислотности намного ниже — люди не употребляли 100 лет назад так много белковой пищи. В ХХ веке люди стали здоровее, изменился характер питания , темп жизни и появились условия для ее активизации.
Но у нас до сих пор стресс считается одной из основных причин гастритов и язвы желудка (12-перстной кишки). Язвенную болезнь даже называют болезнью менеджеров.
Да, о Чикаго и Нью-Йорке в Америке тоже говорят как о городах, в которых люди живут в постоянном стрессе, поэтому там высокий уровень заболеваемости. На самом деле у людей, переезжающих в эти города, меняется характер питания, повышается кислотность, то есть создается почва для активизации до определенных пор спокойной бактерии.
Часто человека, у которого есть хеликобактерия, можно распознать по поведению — он активен и даже агрессивен. Но это не значит, что заболевание желудка, скажем, язва, обусловленная активностью хеликобактерии, возникла из-за того, что человек находится в постоянном стрессе . Наоборот, он в постоянном стрессе — из-за активности хеликобактерии и язвы. Поэтому в Америке часто про таких людей говорят: «Дайте ему курс антибиотиков от язвы, пусть успокоится».
- Кому надо обследоваться по поводу Helicobacter pylori?
Тому, у кого есть симптомы гастрита или язвенной болезни желудка. Детям, даже если жалуются на дискомфорт или боли в животе в понедельник утром, когда надо идти в школу, обязательно сделайте тест на Helicobacter pylori.
- Если в семье хеликобактерии есть у всех, всех ли нужно лечить?
Лечить надо тех, у кого есть язва и тех, у кого есть родственники, страдающие или страдавшие раком желудка. Если симптомов заболевания желудка нет, игнорируйте Helicobacter pylori, будто ее и нет вовсе. Но — до определенного возраста: после 50 лет лучше пролечиться с антибиотиками, независимо от уровня кислотности желудка. В старшем возрасте при пониженной кислотности у людей с хеликобактерией высок риск развития рака. Хотя, конечно, избавление от нее, даже если симптомов нет, не помешает. Из 10 тыс пациентов, избавившихся от бактерии с моей помощью, еще никто не попросил вернуть ее обратно.
Но если не пролечить всю семью, у того, кто пролечился, может случиться повторное заражение - реинфицирование?
Это редчайшие случаи. За 30 лет я вылечил около 10 тыс пациентов с хеликобактерией, повторно мне приходилось лечить не более 2 %. Да, в таких случаях я действительно лечу уже всю семью. Но хочу напомнить всем — после курса лечения с антибиотиками необходимо обязательно делать тест на Helicobacter pylori, чтобы выяснить, действительно ли примененная схема лечения вам помогла от него избавиться. Бывает, что за реинфицирование принимают ситуацию, в которой первичное лечение оказалось неэффективным.
- Кто чаще инфицируется хеликобактерией?
Не знаю статистики по России, а в Австралии инфицированы 40 % мужчин и 30 % — женщин. Но парадокс заключается в том, что к врачу с жалобами на симптомы язвы и гастрита обращаются чаще женщины. И даже когда хеликобактерия не обнаруживается, симптомы у них чаще всего не исчезают.
Существует мнение, что хеликобактерия не только вредна, но и полезна. Что нового об этой бактерии узнали ученые за тридцать лет ее изучения?
Некоторые думают, что она полезна, только еще не знают, в чем состоит ее польза. Есть мнение, что она продуцирует фолиевую кислоту, например. Есть исследования, в которых прослеживается взаимосвязь между хеликобактерией и астмой. Гематологам уже известно, что хеликобактерия снижает уровень железа в организме — не до состояния анемии, но все же связь прослеживается. С этой бактерией уже связывают и тромбопению. Кроме того, лимфома желудка лечится тем же наборов препаратов, что и хеликобактерия, в 70 % случаев.
- Вы ведь тоже продолжаете работать с этой бактерией. В чем заключаются ваши исследования?
Сегодня уже известно более 30 видов хеликобактерии. Известно также, что среди них есть «спокойные» и агрессивные — продуцирующие токсины. Но и те и другие контролируют иммунную систему человека, и организм не может от них избавиться. Мы работаем сейчас над внедрением в ДНК хеликобактерии вируса лошадиного гриппа или коклюша, чтобы получить хеликобактерию с вакциной от этих болезней. Хеликобактерия («спокойная»), попав в желудок, будет раздражать слизистую оболочку и инфицировать человека в течение недели или двух встроенной в нее вакциной. Таким образом человек будет привит от инфекционной болезни той вакциной, которую мы прикрепим к хеликобактериям. Мы уже провели успешные испытания на мышах с встроенной в хеликобактерию вакциной от гриппа и коклюша. Работаем еще с другими вакцинами — от столбняка и холеры. Такую прививку будет очень легко делать — достаточно всего лишь впрыснуть ее в рот пациента. Или можно будет создать продукты, как пробиотики, с этими вакцинами — те же йогурты, которые можно будет свободно купить в супермаркете.
Ирина Багликова
Доктор Питер
Открытие, перевернувшее медицину
Л. В. Львова, к. биол. наук
В 2005 году Нобелевской премии в области физиологии и медицины были удостоены австралийские ученые Барри Маршалл и Робин Уоррен за открытие двадцатилетней давности. Замечательное и неожиданное, как говорится в пресс-релизе, опубликованном на сайте Нобелевской премии, показавшее, что гастрит и язва желудка или двенадцатиперстной кишки являются результатом инфекции, вызванной бактерией Helicobacter pylori.
История «замечательного и неожиданного открытия»
Впервые небольшие спиралевидные бактерии, чем-то напоминающие спирохеты, были обнаружены на слизистой оболочке желудка еще в начале прошлого века. Примерно тогда же возникло предположение о том, что этиологическим агентом язвы желудка может быть какой-то микроорганизм. Но то, что этот микроорганизм есть ничто иное, как спирохетоподобная бактерия, выяснилось много позже - около двадцати лет назад.
В начале 80-х австралийские ученые Барри Маршалл и Робин Уоррен заново открыли пресловутые бактерии. Потом получили их в культуре. Потом - за неимением подходящей экспериментальной модели - прибегли к самозаражению (и заработали гастрит). Потом показали, что носителями этой бактериальной инфекции являются абсолютно все больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, более 75% больных с язвой желудка, 90% больных с гастритом, и что эта же бактерия «причастна» к развитию аденокарциномы желудка и В-клеточной лимфомы низкой степени злокачественности с локализацией в желудке.
В результате в середине 90-х - сначала в США, и а затем и в странах Европейского Союза - были разработаны рекомендации по лечению гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией. К тому времени «заново открытые» бактерии получили название Helicobacter pylori, отразившее их форму и излюбленное место обитания (в переводе с латыни helix - «спираль», pyloris - «привратник»).
Краткая характеристика спирохетоподобной бактерии
Сегодня Helicobacter pylori принято относить к числу «безусловно патогенных бактерий». Но, по мнению некоторых исследователей, хеликобактер может вести себя не только как патоген, но и как комменсал* или даже симбионт - в зависимости от обстоятельств.
* Комменсал - организм, живущий за счет другого организма, не причиняя ему вреда.
Как происходит передача и распространение Helicobacter pylori пока не совсем понятно.
Предположительно, хеликобактерная инфекция передается от человека к человеку. Как полагают ученые, в основном фекально-оральным или орально-оральным путем. (В пользу фекально-орального механизма передачи свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, проведенных в развивающихся странах. В пользу орально-орального пути - наличие хеликобактера в желудочном соке, зубном налете и слюне.)
Ятрогенный перенос возбудителя хеликобактерной инфекции от пациента к пациенту при использовании контаминированного инструментария тоже возможен. Но этот механизм не столь распространен: по имеющимся данным, частота ятрогенного инфицирования Helicobacter pylori - 4 случая на 1 тыс. эндоскопических процедур при частоте инфекции среди обследованных пациентов около 60%.
Единственным природным резервуаром Helicobacter pylori является слизистая оболочка желудка человека. Во всяком случае, на сегодняшний день пока не доказано, что приматы, кошки, мухи и простейшие действительно являются резервуарами хеликобактера, как то предполагают некоторые ученые.
Как бы там ни было, но хеликобактерная инфекция - явление распространенное: в развитых странах она поражает от 25% до 50% населения, в экономически отсталых странах - до 80–90% населения. Непонятно, почему в развивающихся странах первичное инфицирование Helicobacter pylori происходит преимущественно в детском возрасте. (Главным образом, после трех лет, хотя иногда антитела к хеликобактеру обнаруживаются у новорожденных, что указывает на возможность заражения в период внутриутробного развития плода.) В развитых странах хеликобактер поражает, главным образом, взрослых.
Судя по результатам многих исследований, частота инфицирования Helicobacter pylori возрастает:
- при низком социально-экономическом уровне общества;
- при большой скученности людей и плохих санитарных условиях;
- при несоблюдении элементарных норм гигиены.
Кроме того, хеликобактерная инфекция чаще встречается у медицинских работников, имеющих дело с инфицированными больными или инструментарием, используемым при их обследовании. Ни пол, ни особенности питания, ни курение, ни прием алкоголя на частоту инфицирования не влияют.
Язвенная болезнь у инфицированных развивается редко, рак желудка - еще реже. По большей части инфекция протекает бессиптомно. По другим сведениям, у каждого второго инфицированного развивается та или иная гастродуоденальная патология.
Скорее всего, гастродуоденальными заболеваниями «сфера действия» Helicobacter pylori не ограничивается. Не исключено, что она может способствовать развитию кожных, кардиоваскулярных и иммунологических заболеваний. Подтверждением тому могут служить зафиксированные случаи регрессии заболеваний (той же болезни Шегрена, к примеру) после успешной эрадикации хеликобактера.
При язвенной болезни адекватная эрадикационная терапия значительно снижает частоту ежегодных рецидивов: при дуоденальных язвах - с 75% до 3,5%, при язвах желудка - с 65% до 5,7%. Помимо язвенной болезни, антихеликобактерная терапия показана при хеликобактерных гастритах (в случае наличия эрозий), раке желудка, включая послеоперационный период, и В-клеточных лимфомах низкой степени злокачественности. (В последнем случае после эрадикации у 90% больных происходит полная регрессия опухоли.)
В то же время, когортное исследование, выполненное в Германии, показало, что полная эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки значительно (в 4,5 раза) повышает риск развития рефлюкс-эзофагита. Возможно, из-за прекращения выработки аммиака с помощью уреазы хеликобактера. Возможно, вследствие повышения веса тела или за счет изменения моторики желудка и пищевода. Результаты, полученные германскими учеными, нашли подтверждение и в других исследованиях. Осталось получить убедительные доказательства предположения о возможных причинах рефлюкс-эзофагита. Впрочем, в доказательствах нуждается не только это предположение. Требуются они и другому, «почти апокалиптическому предположению», о том, что увеличение случаев аденокарциномы пищевода, наблюдаемого в последние годы в западных странах, может быть обусловлено уменьшением распространенности хеликобактерной инфекции. (Аденокарцинома пищевода обычно развивается у больных с метаплазией слизистой пищевода, вызванной обратным забросом соляной кислоты из желудка в нижний отдел пищевода.) Однако на данный момент специалисты считают, что «это интересное, но слишком умозрительное предположение не должно повлиять на клиническую практику, потому что наличие Helicobacter pylori - хорошо известный фактор риска развития рака».
Надо сказать, что Helicobacter pylori - единственный представитель желудочной микрофлоры, способный колонизировать (т. е. заселять, причем надолго) слизистую оболочку желудка: остальные бактерии, попадая в желудок, либо сразу же погибают, не выдержав действия кислой среды, либо незамедлительно перемещаются в кишечник.
Уникальные «колонизаторские» способности хеликобактера во многом обусловлены его высокой мобильностью: благодаря спиралевидной форме и наличию мощных жгутиков он может очень быстро проникать внутрь спасительного слоя вязкий слизи. Но колонизация вряд ли бы состоялась, если бы не чрезвычайно высокая уреазная активность бактерий. Настолько высокая, что в присутствии мочевины бактерии остаются жизнеспособными на протяжении полутора часов при рН 2,0*. И что особенно интересно, в отличие от всех прочих уропатогенных бактерий - кишечной палочки, протея, клебсиеллы, провиденций, морганеллы, - Helicobacter pylori имеет в своем распоряжении не только внутриклеточную, но и внеклеточную уреазу. Для того, чтобы фермент очутился на поверхности бактерий, некоторым из них приходится «пожертвовать своей жизнью», зато результат того стоит. Во-первых, поверхностная уреаза связывает антитела к Helicobacter pylori, после чего комплекс уреаза-антитело благополучно удаляется с клеточной поверхности, а свободная уреаза занимает свое прежнее место. Во-вторых, уреаза действует как токсин. (Ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, способны повреждать эпителий слизистой оболочки желудка.) И, в-третьих, уреаза, активируя моноциты и нейтрофилы, выступая в качестве аттрактанта лейкоцитов, стимулируя секрецию цитокинов, образование окиси азота и радикалов кислорода, усиливает воспалительный процесс.
* Под воздействием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием двуокиси углерода и аммиака, нейтрализующего водородные ионы.
Словом, уреаза - активный участник практически всех стадий процесса инфицирования. Что касается стадии «заселения», то для ее успешного завершения одной уреазы мало. В этом исследователи единодушны. Разногласия начинаются, когда речь заходит о количестве белков. Некоторые ученые в качестве претендентов на эту роль называют два белка, другие - один.
Но в любом случае «поселиться» на новом месте - это, как говорится, полдела. Чтобы реализовать свой патогенный потенциал, бактериям еще нужно там «закрепиться».
Helicobacter pylori делает это с помощью адгезинов, взаимодействующих с эпителиальными клетками желудка, используя в качестве рецепторов остатки сиаловых кислот и остатки фукозы люис-антигенов, а также сульфогруппы гликопротеинов, гликолипидов и фосфолипидов. Кроме того, бактерия наделена способностью «прилипать» к белкам соединительной ткани - коллагену, ламинину, витронектину - и проникать внутрь эпителиальных клеток. Возможно, за счет продукта гена ice A, который она начинает вырабатывать при контакте с эпителиальной клеткой. Предполагается, что этот самый продукт обладает цитотоксическими свойствами. Не исключено, что в качестве цитоксина выступает и один из поверхностных белков, участвующий в превращении плазминогена в плазмин. И совершенно точно известно о связи цитотоксичности с продуктом гена VacA, провоцирующим вакуолизацию эпителиальных клеток за счет образования пор в их цитоплазматических мембранах. Не вызывают сомнений и цитотоксические свойства белка, кодируемого геном CagA. Вот только непонятно, каким именно образом реализуются эти самые цитотоксические свойства.
Точно лишь одно: все гены, так или иначе связанные с вирулентностью Helicobacter pylori, сосредоточены в одном сегменте хромосомы - так называемом «островке патогенности». И поскольку нуклеотидный состав «островка патогенности» сильно отличается от нуклеотидного состава остального генома, вполне возможно, что хеликобактер пилори когда-то «позаимстовал» его у какого-то микроорганизма, а «позаимствовав», встроил свою хромосому.
Как бы то ни было, но маркерами «островка патогенности» на сегодняшний день являются гены VacA и CagA. По наличию этих генов все штаммы хеликобактера делятся на два типа: как правило, штаммы первого типа (VacA- и CagA-позитивные) выделяются в Европе, США и Австралии. А штаммы второго типа (VacA- и CagA-негативные) - в Юго-Восточной Азии. В некоторых случаях штаммы обоих типов выделяются у одного и того же человека. Возможно, в результате суперинфекции, а может, и в результате высокой нестабильности генома Helicobacter pylori. По логике вещей, постоянный обмен генами между штаммами «выгоден» для хеликобактера пилори. Хотя бы потому, что помогает бактериям лучше приспосабливаться к тому или иному «хозяину» и обрести устойчивость к химиопрепаратам. По крайней мере, к некоторым.
Но вернемся к факторам вирулентности.
К таковым, помимо выше перечисленных белков, относятся еще и липополисахариды бактериальных клеток, в боковых цепях которых присутствуют эпитопы, похожие на эпитопы люис-антигенов слизистой желудка и лейкоцитов «хозяина». Причем похожие настолько, что антитела, образующиеся в процессе инфицирования Helicobacter pylori, не различая «кто есть кто», вступают в борьбу не только с «чужаками», но и со «своими» (т. е. люис-антигенами «хозяина»). Борьба со «своими» приводит к хорошо известным последствиям: образованию иммунных комплексов и - в конечном итоге - появлению повреждений в тканях «хозяина».
Столь же тесно с аутоиммунными реакциями связаны и белки теплового шока Hsp А и Hsp В, отвечающие за правильность сборки других белков. Однако, каким образом реализуется эта самая связь, непонятно, как непонятны и многие другие детали болезнетворности Helicobacter pylori. Пока сценарий патогенного действия хеликобактера известен лишь в общих чертах. По тому же сценарию бактерии «действуют» и в двенадцатиперстной кишке: как недавно выяснилось, у каждого третьего взрослого с гиперацидным гастритом эпителий дуоденума претерпевает метаморфозу, превращаясь в эпителий, свойственный желудку, что весьма благоприятствует заселению дуоденума Helicobacter pylori, «специализирующегося» исключительно на колонизации желудочного эпителия.
Особенности национальной терапии
Широкомасштабные бактериологические исследования, проведенные в развитых странах, свидетельствуют о непрерывном росте штаммов Helicobacter pylori, резистентных к препаратам, используемым в схемах эрадикации. Особенно в последние годы, особенно к нитромидазолам и несколько в меньшей степени к кларитромицину: по некоторым данным, более 30% штаммов Helicobacter pylori устойчивы к нитромидозалам и более 15% - к кларитромицину.
В Украине широкомасштабное изучение резистентности Helicobacter pylori не проводится. У нас дело ограничивается разрозненными исследованиями, свидетельствующими о высокой распространенности резистентности.
Так, судя по результатам одного из исследований, каждый третий больной с дуоденальной язвой, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, невосприимчив к одному или даже нескольким антибактериальным препаратам. Полирезистентность (в основном, к метронидазолу и кларитромицину) имела место в каждом третьем случае. По количеству резистентных штаммов в лидеры вышел метронидозал (27,8%), второе место занял кларитромицин (18,9%), третье и четвертое места разделили тетрациклин (4,2%) и амоксициллин (3,1%).
Характерно, что у «резистентных» больных гораздо чаще наблюдалась высокая обсемененность бактериями, интенсивное воспаление и более выраженная атрофия. Кроме того, у них были обнаружены микротромбозы вблизи язв, что указывало на местное нарушение системы гемостаза. О нарушении системы гемостаза свидетельствовало и значительное повышение гематологических показателей.
Обнаруженные особенности были учтены при разработке схемы эрадикации хеликобактерной инфекции: помимо амоксициллина и ингибитора протонной помпы рабепразола, обеспечивающего повышение рН и тем самым создающего оптимальные условия для работы антибиотиков, в нее был включен синтетический антибактериальный препарат фурализодон в сочетании с ингибитором фибринолиза апротинином.
Сравнение предложенной схемы со стандартной схемой антихеликобактерной терапии рабепразолом, амоксициллином и кларитромицином показало, что вне зависимости от используемой схемы симптомы обострения заболевания купировались на третий день лечения. Через неделю после начала терапии снижалась кислотность желудочного содержимого (до рН более 4,5–5). К тому же, оба варианта лечения в равной мере способствовали стиханию воспаления и заживлению язв. Единственное, что выгодно отличало предложенную схему лечения, - высокая (порядка 90%) эрадикационная эффективность в отношении резистентных штаммов, поскольку стандартная терапия приводила к эрадикации только в 53,3% случаев.
Кстати, о стандартах.
Врачи западноевропейских стран при лечении хеликобактерной инфекции руководствуются рекомендациями второго Маастрихтского консенсуса, что неудивительно: «Рекомендации Маастрихтского консенсуса составлены специалистами Западной Европы и ориентированы на материальные и технические возможности западных стран».
Для Украины, где возможностей не в пример меньше, единственный выход - использовать эти самые рекомендации дифференцированно, «учитывая особенности региона». Другими словами, при выборе схемы лечения отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим (или почти не вызывающим) резистентности. К таковым, судя по немногочисленным исследованиям, относятся препараты висмута, амоксициллин и тетрациклин.
Препараты висмута славятся цитопротекторными свойствами и способностью подавлять адгезию Helicobacter pylori к желудочному эпителию, потенцировать действие антибиотиков, нарушать структуру и метаболизм бактерий. Амоксициллин известен свой кислотоустойчивостью, малым числом побочных реакций, совместимостью практически со всеми антибактериальными средствами (за исключением тетрациклина) и, предположительно, способностью препятствовать развитию вторичной резистентности к макролидам. Применение тетрациклина тоже позволяет решить проблему резистентности, но токсичность препарата делает его менее привлекательным в сравнении с препаратами висмута и амоксициллином.
Руководствуясь этими соображениями, винницкие исследователи решили проверить «действенность» двух стандартных схем эрадикации, рекомендуемых вторым Маастрихтским консенсусом, «в местных условиях».
Первый вариант терапии включал амоксициллин + ингибитор протонного насоса (лансопразол) + макролид (азитромицин). Второй - амоксциллин + коллоидный субцитрат висмута + тинидазол или фуразолидон, если нитроимидазолы назначались ранее. Причем во вторую схему с целью устранения кислотозависимых симптомов был дополнительно включен блокатор Н2 -рецепторов фамотидин, антихеликобактерной активностью не обладающий.
Как показали исследования, при хеликобактерассоциированных заболеваниях обе схемы терапии обеспечивают одинаково высокий уровень эрадикации Helicobacter pylori (первая - 88,9%, вторая - 88,2%). Но при одном условии: антисекреторная фармакотерапия должна контролироваться рН-метрией (точнее, суточным рН-гастромониторингом) с целью коррекции дозы при сниженной чувствительности к фамотидину. Судя по тому, что у каждого четвертого пациента, пролеченного по второй схеме, чувствительность к фамотидину была снижена, явление это достаточно распространенное.
Какой метод лучше?
Определить наличие Helicobacter pylori в биоптате можно гистологическими и микробиологическими методами или с помощью уреазных тестов.
В последнем случае чаще всего используются либо приготовленные ex temporo растворы мочевины - в воде, 50%-ном этаноле или фосфатном буфере - с кислотно-основным индикатором, либо коммерческие серийные тесты (к примеру, Де-Нол-тест), содержащие кислотно-основной индикатор. (При гидролизе мочевины уреазой хеликобактера пилори образуется аммиак, который защелачивает среду, в результате чего меняется окраска индикатора.)
Коммерческие тесты высокочувствительны и высокоспецифичны. (Чувствительность того же Де-Нол-теста составляет 95%, специфичность - 96%.) Некоммерческие тесты отличаются столь же высокой специфичностью, но гораздо меньшей чувствительностью, поскольку в качестве индикатора в них используется феноловый красный с высоким рН перехода от 6,8 до 8,4. К тому же, их проведение требует намного больше времени в сравнении с более дорогостоящими коммерческими тестами.
Новый уреазный тест на основе твердого пористого гигроскопического волокнистого носителя, разработанный недавно в Санкт-Петербурге, сравнительно недорог. Благодаря применению индикатора с несколько меньшим значением перехода (от 6,0 до 7,6), он позволяет зафиксировать в реакционной среде меньшее количество аммиака, а значит, и меньшее количество уреазы. По чувствительности и специфичности он не уступает Де-Нол-тесту. К тому же, его применение сокращает время исследования до трех минут. (Для сравнения: при использовании Де-Нол-теста исследование занимает час, а при использовании некоммерческих тестов - сутки.)
Еще одно несомненное достоинство нового урезного теста - возможность дальнейшего использования биоптата для гистологического, бактериологического или бактериоскопического исследования. (Обладая капиллярными свойствами, твердый носитель, не окрашивая и не меняя структуры самого биоптата, просто абсорбирует из него жидкость.)
В западных странах для первичной диагностики хеликобактерной инфекции, оценки результатов эрадикационной терапии и выявления повторного инфицирования в последние годы широко применяется уреазный дыхательный тест - простой, неинвазивный, обладающий высокой (около 99%) чувствительностью и стольже высокой специфичностью. В Украине дыхательный тест тоже используется, но по ряду причин (как объективного, так и субъективного характера) только в некоторых медицинских учреждениях.
Суть этого метода состоит в следующем.
Вначале пациент принимает внутрь небольшое количество мочевины, меченной радиоактивным изотопом углерода. После чего в выдыхаемом им (т. е. пациентом) воздухе определяется количество двуокиси водорода, содержащей радиоактивный изотоп углерода.
Объективности ради стоит заметить, что при всех своих неоспоримых преимуществах дыхательный уреазный тест имеет один существенный недостаток - высокую стоимость. По этой причине многие зарубежные специалисты считают, что для подтверждения результатов эрадикационной терапии его следует использовать «при лимфоме желудка, осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также после резекции желудка при раннем раке». Во всех остальных случаях, по их мнению, вопрос о применении теста нужно решать индивидуально.
Что касается прогноза течения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, то здесь уреазные тесты бессильны. В этом случае оправдано применение других методов:
- метода полимеразной цепной реакции, позволяющего получить информацию о генетических особенностях штаммов Helicobacter pylori (в частности, об «островке патогенности»);;
- иммуноферментного анализа сыворотки, позволяющего выявить наличие антигенов к CagA-белку Helicobacter pylori;
- Western-blot, позволяющего определить полный серологический профиль, выявить и дифференцировать оба типа Helicobacter pylori, а также отличить текущую инфекцию от ранее перенесенной.
Обоснованием целесообразности применения любого из трех методов может служить, во-первых, доказанная на клиническом и экспериментальном материале более выраженная способность штаммов I типа (т. е. штаммов, продуцирующих цитотоксины СagA и VacA) Helicobacter pylori стимулировать апоптоз - запрограммированную гибель клеток в краях язв, тем самым затрудняя их заживление. Во-вторых, достоверные данные о том, что у носителей штаммов I серотипа гораздо чаще развивается атрофический гастрит, возрастает риск развития выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, значительно увеличивается риск развития язвенной болезни и рака желудка.
Естественно, прогностические возможности методов различаются. Но, судя по результатам, полученным российскими исследователями, незначительно.
Кстати, по мнению тех же исследователей, изучение «островка патогенности» методом полимерной цепной реакции поможет объяснить «особенности клинического течения инфекции и причины длительного персистирования Helicobacter pylori в организме больного».
Н а фоне потока известий о террористических актах и политических скандалах, сообщений о растущей инфляции, экономических проблемах и росте цен, согласитесь, приятно прочитать новость совсем другого характера. Нобелевская премия по медицине досталась австралийцам, - так вкратце можно выразить настроение газетных статей и электронной прессы всего мира.
Действительно, Австралии есть чем гордиться. Нобелевская Ассамблея Каролинского института в Стокгольме присудила премию в области медицины и физиологии за 2005 год австралийским учёным Барри Маршаллу и Робину Уоррену. Оба удостоились «Нобеля» за открытие бактерии Helicobacter Pylori и выяснение её роли в развитии гастрита и язвы желудка. Эти бактерии были впервые выделены и описаны австралийскими учёными. Размер премии составил 10 миллионов шведских крон, исследователи поделят премию пополам.
Премьер-министр Австралии Джон Ховард сказал в связи с награждением: «Присуждение Нобелевской премии западноавстралийским учёным показало, что репутация Австралии в области научных исследований неуклонно растёт. Их новаторское исследование и их выдающееся достижение в области лечения гастрита и язвы желудка способны принести благо миллионам людей».
Маршалл и Уоррен давно известны своими работами в области гастроэнтерологии. А история, которая привела их к сегодняшнему триумфу, началась в 1982 году. Тогда оба - и Барри Маршалл, научный сотрудник медицинской лаборатории в районе Недландс, что в Западной Австралии, и его единомышленник патолог Робин Уоррен - тщетно пытались убедить медицинскую общественность в правильности своей теории.
Робин Уоррен, патолог из Перта (ему было то время 45 лет) первым в мире обратил внимание на результаты специального диагностического теста - биопсии, которой подвергали пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При биопсии из живого организма берётся кусочек ткани, а затем эта ткань микроскопически исследуется. Так вот в ткани, взятой для анализа у 50 процентов больных-«желудочников», были обнаружены колонии маленьких спиралевидных бактерий. Причём, Робин Уоррен сделал важное наблюдение. Оказывается, при воспалении слизистой оболочки желудка колонии этих бактерий всегда находятся в непосредственной близости от воспалительного очага.
Данными, которые получил Уоррен, заинтересовался его тридцатилетний коллега, в то время клинический исследователь Барри Маршалл. Оба учёных, несмотря на почти пятнадцатилетнюю разницу в возрасте, взялись работать вместе и изучили биопсии ещё ста пациентов. После нескольких попыток младшему - Маршаллу - удалось культивировать из полученного материала неизвестную бактерию, которую позже назвали Helicobacter Pylori . Микроорганизм присутствовал почти при всех воспалениях слизистой оболочки желудка, при гастритах, при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка. Уоррен и Маршал выяснили это, работая сообща, как говорится, в четыре руки. Основываясь на своих результатах, они предположили, что бактерия Helicobacter Pylori связана с этиологией заболевания, и, вполне вероятно, является его непосредственной причиной.
Сегодня уже доподлинно известно: эта бактерия является виновницей болезней желудка едва ли ни в 90 процентах случаев. Инфекция обычно передаётся в раннем детстве, часто от матери к ребёнку. Сама Helicobacter Pylori может обитать в желудке заболевшего до конца его жизни. Правда, и двадцать лет назад, и даже раньше язву лечили, иной раз успешно, подавляя секрецию желудочной кислоты. Тем не менее, хроническое воспаление всё-таки не проходило. Зачастую язва появлялась вновь.
В ходе своих опытов Маршалл и Уоррен доказали: излечение возможно лишь в случае, если колонии бактерий Helicobacter Pylori , живущие в желудке, уничтожить. В наше время язву желудка и двенадцатиперстной кишки уже не считают неизлечимым хроническим заболеванием. В большинстве случаев больные полностью выздоравливают. Им назначают курс антибиотиков, после которого страдальцы довольно скоро избавляются от мучительного недуга. И это благодаря открытию, сделанному австралийскими исследователями.
А как узнать, поселилась ли в теле злосчастная бактерия? Известно, что традиционные способы обследования: введение зонда в желудок и взятие биопсии - весьма мучительны для пациента. Во многих развитых странах уже много лет применяют новый, абсолютно безболезненный метод - по анализу выдыхаемого воздуха. Достаточно надуть особый серебристый пакет (точно так же, как вы надуваете воздушный шарик) и отослать пробу выдыхаемого воздуха в специально оборудованную лабораторию. Или же наведаться в медицинский кабинет и там подышать через трубочку в воду. Эти несложные тесты тоже появились благодаря замечательным австралийским учёным.
Однако признание пришло, увы, не сразу.
История медицины знает немало примеров мужества и самоотречения. Многие естествоиспытатели, пытаясь доказать свою правоту, проводили опыты на самих себе. В наш век, циничный и прагматичный, австралийские учёные ещё раз подтвердили эту готовность истинного исследователя к жертве во имя науки.
Маршалл был убежден: причина разрушения слизистой оболочки желудка и появление язвы желудка - не стресс. Это происходит под действием определенной бактерии. Пытаясь найти убедительные доказательства, он прекратил опыты на животных. Ведь такие эксперименты никого не убеждали. Он сам стал подопытным кроликом. Чуждый шаблонным методам, стремясь доказать свою теорию, в которой был уверен, профессор Маршалл выпил болезнетворную жидкость. Она кишела бактериями Helicobacter Pylori , которые он культивировал.
Он заболел. Язва в тяжелейшей форме. Но выздоровел, потому что знал, с чем и как бороться. И доказал всему миру свою правоту. Именно решение Барри Маршалла превратить свой здоровый желудок в испещренное язвами месиво стало новой точкой отсчёта в годах исследований. Ну, а кульминацией явилось нынешнее присуждение ему и доктору Уоррену Нобелевской премии в области медицины.
Сейчас нобелевский лауреат Барри Маршалл, отец четверых детей, вспоминая о глухих временах, когда они со старшим коллегой Робином Уорреном бились над совместными опытами и ни на йоту не сомневались, что произведут переворот в медицине, говорит о своём поступке: Я особо на эту тему не размышлял… И, наверное, если бы заранее всё глубоко обдумал и взвесил, то никогда бы ничего подобного не сделал.
А тогда… Прошло всего три дня, как он проглотил взвесь, содержащую бактерии, и ему стало совсем плохо. Рвало. Не мог есть. По ночам не спал. Сутки напролёт в поту. Сильные боли. Ещё через неделю эндоскопическая биопсия подтвердила, что бактерия - это не вторичный признак при язве желудка. Именно бактерия послужила причиной появления болезни. Только тогда Барри признался жене в том, что совершил. Эдриенн была в шоке: Барри, мы изо всех сил пытаемся как-то упорядочить нашу жизнь - ведь она и так напоминает хаос! У нас четверо малышей… А тут ещё ты сам себя заразил!
Он проболел две недели, но работы не прекращал. Сослуживцы и врачи в больнице поглядывали на обоих ученых уже с некоторым подозрением. Уоррен с Маршаллом даже медлили публиковать результаты своих исследований, ставшие открытием. Уж очень необычно выглядела методика, с помощью которой добывались доказательства.
Тогда нас все считали немного сумасшедшими. Наши выводы шли абсолютно вразрез с привычными представлениями медицины того времени, - вспоминает доктор Уоррен. И добавляет: Новости из Стокгольма стали такой неожиданностью, что закружилась голова!
С середины 80-ых, когда двое австралийских ученых сделали сенсационное открытие, много воды утекло. Они успели получить признание и известность. И, тем не менее, Нобелевская премия стала для них самой важной из полученных наград.
Теперь это как бы официальная печать безоговорочного одобрения нашей работы. И окончательная точка на наших проблемах и всеобщем неверии. Да, определенная оценка нашей работы уже вроде бы состоялась, но Нобелевская премия - это признание мировой научной общественности» , - сказал доктор Уоррен в интервью журналистам. - «Нобелевская премия! Никогда бы не подумал, что у бактерии, найденной в желудке, может быть такая же необыкновенная судьба, как, например, у двойной спирали ДНК…
Верно, многообещающая судьба. Ведь многие страшные заболевания связаны с хроническими воспалительными процессами. Доказательство того, что в большинстве случаев язва желудка имеет микробиологическую причину, стимулировало серьезные исследования и таких хронических заболеваний, как рак желудка, язвенные колиты, ревматоидные артриты и атеросклероз. Многие научные вопросы ещё ждут ответа. Однако открытие, которое сделали два врача из Перта, - не только победа над одной из наиболее распространенных болезней человека.
Важнее другое. Учёные лучше стали понимать связь между хронической инфекцией, воспалительными процессами и онкологическими заболеваниями. Профессор Каролинского института Эрна Мюллер убеждена: Открытие Helicobacter Pylori имеет огромное значение. Болезни, ранее требовавшие хирургического вмешательства, теперь трактуются медициной, как заболевания инфекционного характера. То есть, поддаются медикаментозному лечению.
Заслуженный профессор Робин Уоррен потратил часть премии на новый компьютер. А Барри Маршалл, профессор клинической микробиологии университета Западной Австралии (UWA) , приобрел несколько новых технических приспособлений и приборов, необходимых для нынешней работы. Он продолжает изучать бактерию Helicobacter Pylori и считает, что Нобелевская премия поможет ему проводить исследования. Подумывает профессор Маршалл и о создании новой биотехнологической компании.
Правда, у его жены Эдриенн несколько иное мнение: Честно говоря, по-моему, половину денег заслужил Робин, а другую половину - я!
Ну, что ж, такой прецедент уже есть, - смеётся Барри. - Когда Эйнштейн получил свою первую Нобелевскую премию, слава досталась ему, а деньги - его жене!
Рубрики Рубрика:
Зелёный континент стал родиной многих научных открытий и достижений. Именно здешние колонисты, показали «большой нос» распроклятой жаре, первыми в мире придумав (ещё в девятнадцатом веке!) тот самый холодильник, без которого нынче не мыслим ни один дом на планете. Сегодня Австралия - законодатель моды во многих отраслях науки и техники.
Австралийский журналист и переводчик, сотрудник редакции русской службы теле-радио корпорации SBS Australia, автор ряда публикаций, статей, литературных переводов. На протяжении ряда лет успешно сотрудничает с такими известными российскими и австралийскими изданиями как «Иностранная литература», «Австралийская мозаика», «Популярная механика» и др.
За годы работы на радио Тина провела сотни интервью и репортажей с известными политиками и общественными деятелями, художниками и музыкантами, встречаясь как со звездами мировой культуры, так и людьми из всех слоев общества. Достаточно упомянуть такие имена, как Князь Михаил Андреевич Романов, Таня Верстак и Ларри Ситский, Александр Лазарев и Игнат Солженицын, Лев Додин и Дмитрий Крымов, писатель Евгений Гришковец, такие известные имена в музыкальном мире как Борис Белкин, Ефим Бронфман, Николай Демиденко, Саша Рождественский, Кирилл Герштейн, и многие, многие другие...
Её материалы всегда интересны, их отличает прекрасный литературный язык, а интервью и репортажи - ощущение живой и непосредственной беседы.
Moscow-born Australian journalist and radio personality. Tina Vassiliev-Kern has been working with the SBS Corporation for many years hosting the interviews with internationally acclaimed classical musicians and artists, leading scientists as well as political and community figures. Some notable interviews include Alexander Lazarev, Boris Belkin, Prince Michael Romanoff, Tania Verstak (Mrs Young), Ignat Solzhenitsyn, Lev Dodin, Yefim Bronfman, Nikolai Demidenko, Sasha Rozdestvensky, Kirill Gershtein, Evgeniy Grishkovetz.
Tina is effectively contribute to a number of Australian and Russian magazines (e g “Popular Mechanics”, “Australian Mosaic”, “Inostrannaya Literatura”). Laureate of the Antipodes inaugural Australian Festival of Russian literature for her literary translation of the Kenneth Cook"s short stories book.
Valentina (Tina) comes from an artistic von Kern family (wiki/Hermann Kern), and always been interested in arts, music and literature. Having a classical music education (singing and piano), Tina was a member of the Moscow State University"s ensemble Camerata which repertoire included the best examples of European sacred music and 18th century songs and Vivat Chants. In 2010 became a co-founder and Creative Director of Cappuccino Concerts Australia to promote and develop the new classical music concept, and from 2016 is 32Degrees Media Creative Director.
Посмотреть все записи автора Тина Васильева-КернОткрыв бактериальную природу язвы желудка, ученый Барри Джеймс Маршалл положил мировую фарминдустрию на лопатки. Он доказал, что смертельные болезни можно вылечить элементарными препаратами
В 2005 году многие скептически восприняли новость о том, что язва — это всего-навсего порождение микроба. А как же «переживания, нервы, стрессы и алкоголь»? А серьезные операции, скорбные лица близких, протертые, кашеобразные блюда и «ничего плохого»? Микроб никак не вписывался в эту концепцию, на ее фоне выглядел неромантично и даже пошловато. Неверие общества позволило этой инфекции более двадцати лет чувствовать себя вольготно и буквально подмять население под себя, особенно в Африке и России. Бактерией, вызывающей гастрит, язву и рак желудка, в Африке заражено почти 100% населения, в России — около 70%. Сейчас «благодаря революционному открытию Маршалла и Уоррена язва перестала быть хроническим заболеванием. Теперь это болезнь, которую можно лечить антибиотиками и регуляторами кислотности», — сказано в представлении Нобелевского комитета. О своем открытии и его перспективах в лечении язвы и рака рассказывает австралийский врач, лауреат Нобелевской премии в области медицины и физиологии, профессор клинической микробиологии Университета Западной Австралии Барри Джеймс Маршалл .
— Я хотел бы начать с объяснения взаимосвязи между Helicobacter pylori и Альфредом Нобелем , премию которого я получил. У Нобеля, оказывается, тоже были симптомы язвенной болезни, но врачи говорили, что, должно быть, он слишком много работает. Когда мы проводили исследования, мы поняли, чем он болел на самом деле.
— Как диагностировать Helicobacter pylori и как лечить язву желудка и двенадцатиперстной кишки, тем более что вызывающая ее хеликобактерия весьма распространена в России?
— Ну, во-первых, интересен тот факт, что люди, у которых развиваются , никогда не болеют язвой. Почему? Потому что у них слабая иммунная система — их иммунный ответ на поражение хеликобактерией ослабленный. У тех, кто проходит при онкологических заболеваниях химиотерапию, тоже никогда не возникает язва по той же причине. Болезнь развивается у людей с хорошим или очень высоким иммунитетом.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит — болезни двадцатого века. Люди стали здоровее, стали лучше питаться, и появились условия для активизации бактерии. Сто лет назад у человечества уровень кислотности был намного ниже — люди не употребляли .
— То есть дело не в образе жизни и стрессах?
— От алкоголя, курения, стресса, генетической предрасположенности язвы не будет, если у вас нет Helicobacter pylori. Более того, мы обнаружили, что именно язва вызывает стрессы, а не наоборот: сначала появляется бактерия, а уж потом развивается язва.
Наше с доктором Уорреном исследование началось с простого любопытства. Раньше считалось, что желудок стерилен, что бактерии не могут жить в нем из-за кислоты, которая переваривает пищу и, естественно, бактерии. Но Робин Уоррен обнаружил в образцах ткани нижней части желудка колонии бактерий. Причем бактерии присутствовали только в тех образцах, где шел воспалительный процесс слизистой. Иногда бактерия поселяется в верхней части желудка, что приводит к тяжелым формам язвенной болезни или даже к раку.
Когда доктор Уоррен обнаружил их в тканях желудка, мы подумали: «Вот странно, надо бы выяснить, что это за бактерии, наверное, что-то новое». В 1982 году мы с доктором Уорреном обследовали сто пациентов, которые пришли к нам на эндоскопию. Все они были носителями одного и того же вида бактерии — Helicobacter pylori. Большинство уже болели язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Бактерии, а не желудочная кислота, вызывают язвы! Это стало нашей гипотезой. Первую статью о том, что бактерия вызывает язву и рак желудка, мы опубликовали в журнале «Ланцет». В медицинском и научном сообществах нас подняли на смех. Нам никто не поверил. К тому же наше открытие совпало по времени — 1980-е годы — с появлением первых лекарств против язвы. Они стали блокбастерами с годовым объемом прибыли более миллиарда долларов. Эти лекарства язву, они лишь снимали симптомы. Препараты требовалось принимать в течение всей жизни, чтобы избежать приступов язвы. К тем, кто переставал пить эти лекарства, язва возвращалась.
Ситуация такова, что фармацевтическим компаниям нравится производить : они могут их продавать на протяжении всего срока жизни человека. Фармкомпании не хотят искать, например, лекарства от диабета. Почему? Потому что принял лекарство — и диабета нет. Значит, сколько раз могут продать препарат? Один раз! И компании не хотят инвестировать в такого рода исследования. Они говорят: «Подождите-подождите, доктор Маршалл, у нас нет достаточно средств, чтобы финансировать ваше исследование. Мы ничем не можем вам помочь». Они не хотят разрабатывать действительно эффективное лекарство даже если оно будет стоить сто долларов. Ведь такой препарат достаточно принять один раз!
Та же ситуация и с противоязвенными препаратами — блокаторами соляной кислоты, по сути секреции желудочного сока. Эти лекарства снижали кислотность у больного при условии, что принимать их надо было постоянно. При этом они обходились пациенту более чем в два доллара в день. А больных таких было много.
Лишь в университетах, где интересы науки стыкуются с интересами ученых, ищут лекарства, . Мы с доктором Уорреном изучали возбудитель и искали лекарства против него. Каким образом? Я спросил у Уоррена: «Где взять биопсию — в язве?» Он сказал: «Нет! Берите биопсию в тех точках желудка, которые находятся далеко от язвы. Будем изучать бактериальный фон, какие бактерии живут в желудке, в его стенках, в эпителии».
Время показало, что исследования, основанные на любопытстве, очень важны, они могут иметь большую ценность. Ведь сами фармацевтические компании, как я уже говорил, не желают проводить фундаментальные исследования по лечению самой язвы.
— А как мир принял новую причину болезни?
— Первые результаты нашей работы мы заявили на научной конференции в Австралии в 1983 году. Получили вот какую отписку: «Дорогой мистер Маршалл! К сожалению, ваша работа не была принята. Нам подали 67 заявок — мы смогли принять только 56». Нам было очень неприятно, казалось, все наши надежды разбиты. Тем не менее эту отписку я сохранил — этот отказ двигает меня вперед.
Общественное мнение было против того, что язву вызывает бактерия. Для доказательства инфекционной теории гастрита и язвы необходимо было воспользоваться постулатами открывателя туберкулезной палочки немецкого биолога Альфреда Коха : выделить микроб из больного и вырастить его колонии вне организма. После тщательного обследования — гастроскопии, биопсии, — показавших, что у меня нет заболеваний желудка, я решился выпить культуры Helicobacter pylori.
Через несколько дней у меня начались рези в животе и рвота. Это было очень интересно, так как заражение Helicobacter pylori протекает бессимптомно. Гастроскопия и эндоскопия показали, что слизистая желудка воспалена. (Эндоскопия достаточно неприятная процедура, и я подумал: надо . Сейчас выявлять наличие в организме хеликобактерий можно при помощи либо дыхательных тестов, либо анализа крови на серологию.) Гастроскопия выявила типичные для гастрита повреждения, а из образца слизистой, которую взяли из моего желудка, выросли хорошо знакомые колонии. Связь между хеликобактериями и воспалениями желудка была доказана.
Следующие двадцать лет ушли на разъяснение этой связи медицинскому миру. Все были против меня, но я знал, что прав. Если есть некая гипотеза, а мы с Уорреном знали, что у нас идеальная гипотеза, и если мы ошиблись, то это легко проверить: надо дать здоровому человеку бактерию, и, если у него появляется язва или ее симптомы, все отлично!
Пробирка, из которой я выпил культуры Helicobacter pylori, находится в Нобелевском музее в Стокгольме.
— Теперь вылечить гастрит и язву можно быстро?
— Свой гастрит я излечил висмутом и метронидазолом. Антибиотики эффективны в лечении многих случаев гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1994 году Национальный институт здравоохранения США подтвердил, что большинство язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются инфицированием Helicobacter pylori, и рекомендовал использование антибиотиков в их терапии.
Учитывая, что медицина — наука доказательная, этому подтверждению предшествовало масштабное дорогостоящее двойное слепое клиническое исследование. В течение трех лет лечение контролировалось независимыми экспертами с помощью плацебо и лекарств. Пациенту давали блокаторы гистаминных рецепторов второго типа. После прекращения их приема язва возвращалась: через двенадцать месяцев рецидив произошел в 90 процентах случаев. Среди пациентов, принимавших антибиотики, рецидив случился лишь у 10 процентов.
Ища способы борьбы с хеликобактерией, мы сделали важное открытие. В Западной Европе в течение двух столетий для уничтожения возбудителя сифилиса, бледной спирохеты, применялся висмут — тяжелый металл, родственный мышьяку. В отличие от мышьяка висмут не ядовит. Его использовали и при проблемах с желудком. Мы провели эксперимент и выяснили, что висмут убивает хеликобактерию.
Висмут образует защитный слой на участках уже поврежденной слизистой: он соединяется с белками и аминокислотами, освобождающимися в язве, и образует вокруг нее нерастворимый преципитат, что-то вроде твердых осадков, защищающих от агрессивного воздействия кислотных факторов. Благодаря такой защите поврежденная ткань восстанавливается.
—Иногда при наличии хеликобактерии возникает рак желудка. Что является предпосылкой для появления онкологии?
— Длительный период заражения бактерией: поражение стенки желудка — метаплазия, то есть стойкое замещение клеток одного типа клетками другого типа, превращение одной ткани в другую и нарушение или прекращение функции тканей — атрофия. Низкий уровень кислотности и недостаток соляной кислоты также является одним из факторов возникновения болезни. Те, у кого кислотность низкая, симптомов не чувствуют. У большинства кислотность нормальная, и заражение хеликобактерией протекает бессимптомно: они могут передавать ее детям, мужу или жене и другим членам семьи. С возрастом кислотность может меняться.
— Как хеликобактерия поражает клетку слизистой желудка?
— Слизистая желудка непроницаема. Бактерия выделяют токсин, ассоциированный с геном А, и вводит его в клетку эпителия, где он образует своеобразный островок мутагенности. В результате связи между клетками нарушаются, бактерия прилипает к клеткам стенки желудка, где больше питательных веществ, подобно ленте-липучке. Некоторые клетки слизистой в силу наличия в них токсинов претерпевают апоптоз — саморазрушаются. Если рак возникает из-за заражения хеликобактерией, то только на краю островков кишечной метаплазии, где есть риск возникновения очагов онкологии.
При наличии язвы двенадцатиперстной кишки о вероятности возникновения рака желудка волноваться не стоит — это крайне редкий случай.
— Как развивается рак желудка?
— Например, стволовые клетки костного мозга могут вызвать рак желудка. Проведен очень интересный эксперимент на мышах — это новое исследование, применимое к разным формам рака, связанным с предшествующим воспалением. Выяснилось, что при хроническом воспалении желудка стволовые клетки из костного мозга мигрируют в слизистую желудка, чтобы участвовать в ее ремонте, но, поскольку стволовые клетки быстро размножаются, они подвержены генетическим мутациям, в том числе в раковые клетки.
— Если низкая кислотность является одной из причин возникновения рака, то лекарства для ее снижения повышают риск онкологии?
— Да, низкая кислотность ассоциируется с риском развития рака. Но если у 50 процентов пациентов при принятии регуляторов кислотности она снижается и при этом устраняется основной канцероген, хеликобактерии, риска возникновения рака желудка нет. В Швеции по этому поводу в течение десяти лет проводилось большое исследование, и существенного увеличения риска возникновения рака желудка у пациентов с повышенной кислотностью по сравнению с другими группами населения не обнаружено.
Если бы речь шла обо мне, то сначала я вылечился бы от хеликобактерии и лишь потом стал бы принимать препараты для снижения кислоты.
— Есть ли устойчивость хеликобактерии к антибиотикам?
— Резистентность к различным видам терапии — это проблема. Препараты против хеликобактерии резко понижают кислотность, после настает черед антибиотиков, однако не надо на них зацикливаться. Нужна комплексная терапия: ингибиторы протонного насоса в сочетании с антибиотиками. При повторной терапии можно использовать амоксициллин, тетрациклин — хеликобактерия устойчивость к ним не вырабатывает.
В целом вероятность возникновения устойчивости к антибиотикам высока. Например, если при первичной терапии использовался кларитромицин, то в следующий раз он уже не поможет. Высокую резистентность хеликобактерия имеет и к препаратам группы нитроимидазолов.
Перед лечением важна правильная диагностика, обнаружение именно хеликобактерии. После принятия антибиотиков необходимо повторное тестирование, чтобы убедиться: патоген покинул организм. Это важно для избежания распространения резистентных штаммов среди населения.
— Возможно ли создание вакцины против хеликобактерий?
— Теоретически — да. Сейчас мы изучаем безвредные хеликобактерии — не все из них агрессивны и продуцируют токсины, есть и «спокойные», они вообще не могут быть канцерогенными. Мы можем использовать хеликобактерии для иммунотерапии как носители вакцин, так называемые суперпробиотики. Сейчас известно более 30 видов хеликобактерий. «Спокойные» бактерии, как и «агрессивные», контролируют иммунную систему, и организм не может от них избавиться. «Спокойная» хеликобактерия, попав в желудок, будет раздражать слизистую и инфицировать человека встроенной в нее вакциной. Таким образом, человек будет привит от инфекционной болезни той вакциной, которую мы прикрепим к хеликобактериям. Мы уже провели успешные испытания на мышах с встроенной в ДНК Helicobacter pylori вакциной от гриппа и коклюша. Работаем также с вакцинами от столбняка, холеры, гепатита С, малярии, туберкулеза, ВИЧ.
Делать такую прививку просто: достаточно лишь впрыснуть вакцину в рот пациента. Потенциально эта технология означает возможность делать прививки очень дешево.
Интересный факт мы выявили в Нью-Йорке. Инфицированные Helicobacter pylori имеют пониженный риск развития астмы, а также аллергических ринитов и дерматитов, что лишний раз доказывает: хеликобактерии можно использовать для снижения крайних проявлений гиперреакции иммунной системы. Некоторые сегменты ДНК слабо распознаются иммунной системой, не вызывают правильной реакции, которая привела бы к иммунизации, и в этом случае возможности использования хеликобактерий изумительны.
— Какие события вашей жизни были самыми яркими? Относится ли к ним вручение Нобелевской премии?
— День, когда я встретил свою жену, пожалуй, самый важный, он несравним даже с вручением Нобелевской премии. Видимо, Адрианна тоже разглядела мой потенциал, потому что тогда я был всего лишь студентом-медиком. Моя жена — психолог. Я думаю, она умнее меня, и уверен, что она помогла мне сделать правильный выбор в карьере.
Меня часто спрашивают: «Доктор Маршалл, наверное, здорово получить Нобелевскую премию?» Конечно, это интересная церемония, торжественная, все во фраках. Но самая интересная часть моей жизни — когда я вылечил своего первого пациента. Двадцать лет назад. Кстати, он был русским. Самое важное и интересное то, что я сделал свое открытие, осознал важность, его правоту. Это важно для ученого — осознавать, что знаешь то, чего еще не знает никто в мире. Считаю, мне это удалось.
Явление хеликобактер пилори народу
В 1974 году профессор Игорь Морозов обнаружил Helicobacter pylori после операции в материале пациентов во внутриклеточных канальцах клеток желудка. Тогда ученые решили, что в результате болезни у пациентов снижается секреция соляной кислоты и в желудке поселяются бактерии. Позднее загадочная бактерия обнаружилась у больных язвой. Обратились за помощью к микробиологам, но те сказали, что не знают, как выращивать эти бактерии, и о них забыли. После открытия Маршалла и Уоррена в рамках Академической школы РАН «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения» была создана группа по изучению хеликобактерий. Два штамма Helicobacter pylori, резистентных к амоксициллину, обнаружила микробиолог Лариса Кудрявцева из ЛИТЕХ.
Профессор Морозов предложил новую технологию лечения от хеликобактерий. По его мнению, ситуация с излечением от бактерии усугубляется тем, что от нее пытаются избавиться в основном таблетированными формами препаратов, которые воздействуют на ограниченную область желудка. Хеликобактерии же могут покрывать его слизистую сплошным ковром, а могут располагаться отдельными пятнами, и не факт, что та или иная конкретная таблетка их достанет. В частности, Морозов предложил измельчать таблетки до порошка и растворять их в стакане апельсинового сока. Сок содержит пектин, который имеет сродство к слизи желудка, хорошо сорбируется на ее поверхности и облегчает проникновение жидкости с лекарствами вглубь, к эпителию. Именно в этой зоне обитает и размножается хеликобактерия. Первые испытания показали очень хороший результат. Данной методикой заинтересовалось международное научное сообщество, в частности Маршалл и ведущий британский гастроэнтеролог Дэвид Грэхем . Возможно, со временем ученые смогут создать препарат, эффективно избавляющий от зловредной хеликобактерии.
Открыл Helicobacter pylori итальянский патолог Джулио Биццецеро . В 1892 году он обнаружил в желудках собак странные спиралевидные микроорганизмы. Размножить подозрительные бактерии в неволе не удалось, и о них надолго забыли. В 1996 году доктор Дэвид Форман доказал, что 75% случаев рака желудка в развитых странах и около 90% в развивающихся связаны с хеликобактерией. Мария Джисмондо из Университета Милана выяснила, что хеликобактерия — одна из основных причин мигрени. Итальянские ученые из Университета Тор-Вергата установили, что один из штаммов этой бактерии может вызывать инсульт. По данным Европейской группы по изучению Helicobacter pylori, она вызывает аллергию и увеличивает риск инфаркта миокарда.