Инфекции мочеполовых путей у женщин, лечение. Факторы развития инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение
Основная задача лечения инфекции мочевыводящих путей заключается в ликвидации возбудителя и подавлении инфекционного воспаления. Для ее решения применяются различные антибактериальные препараты. Вопрос выбора оптимального лекарственного средства непростой. И сделать правильный выбор может только врач. Посудите сами, сколько факторов необходимо учесть: общую длительность заболевания (в том числе эпизоды инфекции мочевых путей в детстве), ответ организма на антибактериальную терапию в период предыдущих обострений, состояние функции почек, проходимость мочевыводящих путей, имеющиеся сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудка и кишечника), принимаемые лекарства и т.д. Также важно знать вид возбудителя болезни и его чувствительность к антибиотикам. Вы вряд ли сможете ответить на многие из этих вопросов и самолечением скорее навредите себе, чем поможете. Мы дадим вам несколько советов, как правильно принимать назначенные врачом препараты.
Для лечения инфекции мочевыводящих путей сегодня используется несколько групп антибактериальных препаратов.
Антибиотики
Многие препараты этой группы обладают нефротоксичностъю, то есть способностью повреждать ткань почки. Одни препараты проявляют это свойство всегда (абсолютно нефротоксичные), другие - при определенных условиях: при наличии почечной недостаточности , на фоне обезвоживания организма или резкой его ослабленности вследствие тяжелой сопутствующей патологии. Исходя из этого, абсолютно нефротоксичные антибиотики для лечения инфекции мочевыводящих путей не назначаются. Оптимальными антибиотиками на сегодняшний день признаны полусинтетические комбинированные производные пенициллина, цефалоспорины и фторхинолоновые препараты. Перечислять названия препаратов бессмысленно, поскольку их список может занять не одну страницу. А рекомендации по приему конкретного средства вам сможет дать только лечащий врач, это его прерогатива.
Продолжительность лечения антибиотиками - 10-14 дней. Жесткие сроки их приема обусловлены способностью антибиотиков влиять на продолжительность жизни и цикл размножения микроорганизмов. Прерывание курса лечения чревато неприятными последствиями, в первую очередь переходом болезни в латентную (скрытую) форму из-за «привыкания» бактерий к препарату и потери ими чувствительности к препарату и его аналогам. Правильно подобранный антибиотик приводит к улучшению состояния, исчезновению нарушений мочеотделения (полиурии и никтурии) уже к 3-4 дню лечения. Однако это не означает ликвидацию инфекции. Полное уничтожение возбудителя наблюдается только к 10-14 дню лечения. О клиническом излечивании будет свидетельствовать не только значительное улучшение состояния, но и отсутствие изменений в анализах мочи и крови.
Из-за возможного риска развития почечной недостаточности прием антибиотиков всегда необходимо сочетать с достаточным количеством жидкости (конечно, за исключением случаев тяжелой сердечной недостаточности и высокого артериального давления, когда потребление жидкости ограничивают).
Сульфаниламидные препараты
Пожалуй, эта группа антибактериальных средств является самой популярной в народе. Малейшая простуда, кашель, недомогание толкают нас в аптеку за покупкой бисептола. Лекарство дешевое, эффективное (увы, было когда-то), несложное в употреблении. Почему «увы»? Широкая доступность препарата привела к тому, что большинство возбудителей, которые с успехом уничтожались бисептолом и его аналогами, приспособились к препарату, научились встраивать его в свой обмен, а потому утратили чувствительность к нему. Мы назначаем лекарство, чтобы лечить, а видим обратный результат.
Конечно, это не означает, что сульфаниламиды принимать бесполезно. Обострение хронической инфекции мочевыводящих путей не всегда вызывает один и тот же возбудитель. Кроме того, есть люди, которые в течение жизни крайне редко прибегают к использованию антибактериальных средств. Вот в таких случаях бисептол может быть очень эффективным.
Продолжительность лечения сульфаниламидами меньше, чем длительность лечения антибиотиками. При назначении сульфаниламидов существует опасность выпадения их в кристаллический осадок в просвете почечных канальцев. Для исключения такой возможности сульфаниламиды необходимо запивать большим количеством щелочной минеральной воды. Вода должна быть дегазированной. При почечной недостаточности сульфаниламидные препараты не назначают.
Однако еще раз повторим, что эффективность сульфаниламидов низка из-за высокой устойчивости к ним возбудителей и потому сегодня для лечения инфекции мочевыводящих путей эта группа препаратов практически не используется .
Нитрофурановые препараты
К этой группе средств относятся фурадонин, фурагин, фуразолидон, неграм, невиграмон и т. п. Они умеренно эффективны при хронической вялотекущей инфекции мочевыводящих путей у людей пожилого и старческого возраста. Ограничением к их использованию также является почечная недостаточность. Средняя продолжительность лечения нитрофурановыми средствами - от 7 до 10 дней.
Производные оксолиновой кислоты
Об этих лекарствах следует сказать особо. Народная молва приписывает нитроксолину (5-НОК ) чудодейственные свойства и 100%-ную эффективность. Откуда появилась такая убежденность - остается только гадать. Во-первых, у основных возбудителей пиелонефрита крайне низкая чувствительность к производным оксолиновой кислоты. Во-вторых (что более важно), препараты этой группы не создают необходимых лечебных концентраций в ткани почки, моче и сыворотке крови. А раз так, то и не следует ждать чудес: 5-НОК и его аналоги не способны ликвидировать инфекционный очаг в почке. Поэтому в большинстве стран мира отказались от применения этих лекарственных препаратов для лечения инфекции мочевых путей.
Препараты пипемидиновой кислоты
Антибактериальные препараты данной группы (палин, уротрактин, пимидель, пипемидин, пипемидиновая кислота) довольно эффективны у мужчин, страдающих инфекцией мочевыводящих путей на фоне аденомы предстательной железы . Обычно препарат назначают по 1 капсуле 2 раза в день после еды. Продолжительность курса лечения - 10-14 дней.
Растительные уроантисептики
Растительные лекарственные препараты широко применяются в урологической практике. Они назначаются в период обострения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы в качестве вспомогательного антисептического, противовоспалительного средства. Помимо этого, они используются в целях профилактики для предупреждения рецидивов болезни.
Из растительных препаратов, обладающих способностью дезинфицировать мочу на уровне мочевыводящих путей, назначаются «Канефрон», «Урофлукс», «Фитолизин», почечные сборы и чаи.
Канефрон
«Канефрон» - комбинированный препарат растительного происхождения. Оказывает противомикробное, спазмолитическое и противовоспалительное действие. Обладает выраженным мочегонным эффектом. Выпускается «Канефрон» в виде драже или капель для приема внутрь.
Препарат «Канефрон»
В драже входят порошки травы золототысячника, кожуры плодов шиповника, корня любистока, листьев розмарина. Капли приготовлены на основе экстрактов тех же растений. Обычно для лечения инфекции мочевыводящих путей назначают по 2 драже или по 50 капель препарата 3 раза в сутки. Длительность приема «Канефрона» определяется характером течения заболевания.
Фитолизин
«Фитолизин»
имеет показания и лечебные свойства, аналогичные таковым «Канефрона». Кроме того, он облегчает отхождение камней. Препарат выпускается в виде пасты для приготовления раствора. Он содержит экстракты растений: корня петрушки, корневища пырея, травы хвоща полевого, листьев березы, травы горца птичьего, луковиц лука репчатого, семени пажитника, травы золотарника, травы грыжника. В его состав входят также масла - мятное, шалфейное, сосновое, апельсиновое и ванилин. Принимают «Фитолизин» по 1 ч. ложке в 1/2 стакана теплой, подслащенной воды 3 раза в день после еды.
Другие растительные уроантисептики можно приготовить в домашних условиях. При выборе фитотерапии следует учитывать наличие благоприятных для почек эффектов лекарственных растений: мочегонного, противовоспалительного, дубящего и кровоостанавливающего.
Оптимальным считается чередование растительных сборов. И еще немаловажный момент. Не нужно приговаривать себя к пожизненному приему почечных чаев и сборов. Лечиться нужно только при наличии показаний: или в период обострения, или профилактически для предупреждения повторного обострения инфекции мочевых путей во время простудных заболеваний, при нарастании признаков нарушения мочеиспускания и т. п.
Лечение обострения инфекции мочевыводящих путей считается эффективным, если по его окончании в течение последующего полугода нет признаков заболевания, а в анализах мочи отсутствуют лейкоциты и бактерии.
Антибактериальное лечение направлено на ликвидацию инфекции - причину воспаления. Поэтому его еще называют этиотропным («этиос» - причина, «тропный» – имеющий сродство, отношение; относящийся к причине).
Основные свойства лечебных растений, используемые при заболевании мочевыводящих путей.
Название растения |
Противо- |
Мочегон- |
Кровоос- |
Вяжущее действие |
Алтей лекарственный |
||||
Береза, листья |
||||
Брусника |
||||
Бузина черная |
||||
Василька цветы |
||||
Горец птичий |
||||
Грыжника трава |
||||
Девясил высокий |
||||
Дягиля корень |
||||
Зверобой |
||||
Крапива двудомная |
||||
Можжевельника ягоды |
||||
Ромашка аптечная |
||||
Толокнянка обыкновенная |
||||
Тысячелистник |
||||
Хвощ полевой |
||||
Шиповник |
Симптоматическое лечение
Для устранения признаков инфекционной интоксикации, нормализации артериального давления, коррекции анемии назначают симптоматическое лечение («симптом» - признак заболевания; симптоматическое лечение - лечение, направленное на ликвидацию проявлений болезни).
Хочется сделать одно предостережение. Иногда для усиления мочегонного эффекта растительных препаратов пациенты принимают мочегонные средства - диуретики (гипотиазид, фуросемид и т. д.). Следствием подобного самолечения может стать острая почечная недостаточность. Ее причина проста: диуретики вызывают форсированное мочеотделение, а почечные канальцы воспалены, их просвет сужен, содержит бактерии, слущенный эпителий, лейкоциты, слизь. Из-за этого, порой, канальцы становятся абсолютно непроходимыми для мочи. А «шайба уже вброшена». Мочегонный препарат работает, усиленно гоня мочу к канальцам. Результат печален - острое нарушение функции почек, то есть острая почечная недостаточность.
Как же быть в отношении диуретиков? Не принимать их вовсе? Принять решение может только врач. Он знает, когда, в какой дозе, и с какой периодичностью назначить определенный мочегонный препарат. Именно определенный, поскольку каждое мочегонное средство работает в различных отделах почечных канальцев.
И еще один узелок на память. Многие люди при появлении малейшей боли принимают анальгетики (анальгин, парацетамол, диклофенак, аспирин и т. п.). Все обезболивающие препараты при бесконтрольном применении пагубно влияют на мозговое вещество почки: на канальцы и интерстиций. А пиелонефрит - болезнь именно этих структур почки. Поэтому вопрос применения анальгетиков при пиелонефрите должен решаться взвешенно и обязательно врачом.
Витаминотерапия
Для активизации иммунных сил организма, скорейшей ликвидации воспалительных нарушений в терапию инфекции мочевыводящих путей обязательно включаются витаминные препараты. Здесь не может быть конкретных рекомендаций. Все витамины, продаваемые в аптечной сети, хороши. Не нужно гоняться за дорогими, импортными витаминами. Состав и эффективность отечественных препаратов аналогичны таковым зарубежных препаратов, а стоят они намного дешевле. Желательно принимать поливитамины с микроэлементами - комплексные препараты, в состав которых входят все необходимые организму человека витамины и микроэлементы (железо, йод, кальций, калий, магний, марганец, медь). Для людей пожилого и старческого возраста оптимальными могут быть отечественные поливитамины «Декамевит» (принимать по 1 желтой и 1 оранжевой таблетке 1-2 раза в день после еды; длительность курса лечения составляет 20 дней), «Ундевит» (2 драже 3 раза в день в течение 20-30 дней).
Физиотерапия
Профилактика пиелонефрита
Помимо мер профилактики, описанных в статье «Острый и хронический цистит », рекомендуется потребление жидкости в количестве не меньшем 2 л/сутки, регулярное мочеиспускание, обязательное мочеиспускание в ночное время, если к нему появились позывы, борьба с запорами. У некоторых людей пиелонефрит обостряется несколько раз в год, имеет затяжное, тяжелое течение. В таких случаях к общим профилактическим мерам обязательно добавляют противорецидивные курсы, включающие несколько антибактериальных препаратов, витамины, мочегонные препараты, растительные уроантисептики и средства, стимулирующие иммунную систему. Схему противорецидивного лечения и его продолжительность выбирает только
В последнее время учащается частота выявления заболеваний мочевыделительной системы как у женщин, так и у мужчин. Воспалительный процесс этой локализации характеризуются нарушением общего состояния, высокой лихорадкой, дизурическими явлениями, а так же склонны к хронизации и рецидивам.
Выделяют два метода лечения заболеваний почек и мочевого пузыря: медикаментозное и немедикаментозное. Ко второму относят стол по Певзнеру №7 или 7а, обильное питье, ограничение потребления белковой пищи и жиров, дренажные положения (например, при обструктивном пиелонефрите), санитарно-курортное лечение в период ремиссии или восстановительного периода.
Среди метикаментозного лечения болезни почек и мочевого пузыря наиболее распространенными группами средств являются антибактериальные препараты и уроантисептики, без которых лечение невозможно.
Антибактериальные препараты
Пеницилины
Стартовую терапию воспалительных заболеваний начинают с пенициллинов в сочетании с клавулоновой кислотой или сульбактамом (защищенные пенициллины). Наиболее оптимальным являются назначение Аугументина, Трифамокса, Амоксиклава, Флемоклава. Эти препараты проявляют эффективность по отношению к стафилококкам, стрептококкам, кишечной палочки, энтерококков, протейной инфекции.
Защищенные пенициллины хорошо переносятся пациентами, являются незаменимыми при использовании в педиатрической практике, у женщин в период гестации (беременность).
Среди побочных эффектов выделяют аллергические реакции и нарушения пищеварения.
Лекарственные средства рассчитываются в дозировке 40-60 мг/кг в сутки для взрослого населения и от 20 до 50 мг в сутки для детского. Суточную дозировку следует разделить на 2-3 введения. В первые дни терапии показан инъекционный курс препаротов с дальнейшей сменой на пероральный прием.
Цефалоспорины
Цефалоспорины II поколения равносильны защищенным пенициллинам. Применяются при устойчивости микроогранизмов к аугментину, амоксиклаву и другим представителям или при отсутствии таковых. Цефалоспорины III и VI поколений показаны при неэффективности первых двух групп препаратов или при обнаружении синегнойной флоры (VI поколение). Эти препараты проявляют большую активность нежели пенициллины в связи с экскрецией препарата и его метаболитов почками, показаны при почечной недостаточности в том числе.
Для лечения почек и мочевого пузыря чаще всего используют Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон, Цефтриабол, Цефобид. От введения препарата следует отказаться при выявлении заболеваний гепатобилиарного тракта, желтухах у новорожденных. Из побочных эффектов выделяют явления дисульфирамоподобной реакции (частая некупируемая рвота, боли в животе, артериальная гипотензия, тахикардия). Препарат вводят из расчета 50-100 мг/кг для детей и взрослых через каждые 12 часов, но не более 1,0г на один прием.
Макролиды
Часто применяются в случае бактериологического выделения внутриклеточных инфекций: микоплазма, хламидия и другие. По отношению к стафило-, энтеро- и стрептококкам, эшерихии малоэффективны. Назначаются в комбинации с другими антибактериальными препаратами. Лекарства, представляющие макролидный ряд – это эритромицин, азитромицин, кларитромицин. Эти препараты не влияют на микрофлору кишечника и не требуют назначения бифидумпрепаратов. Однако все они способны удлинять интервал PQ на кардиограмме, вызывают тахикардию. Препараты принимать согласно аннотации.
Карбопинемы
Группа резерва антибактериальных средств включает препараты, содержащие бета-лактамное кольцо. Меропинем, Меронем, Имипенема, Тиенам, Дженема высокоэффективны по отношению к грамм положительной и грамм отрицательной флоры, но не влияет на синегнойную палочку. Используются только при отсутствии другого альтернативного лечения или при уросепсисе. Эти препараты могу нарушать почечный кровоток, обладают высокой токсичностью к нефронам и клеткам нервной системы, вызывают частые аллергические реакции и диспепсические изменения. Назначают лекарства в соответствии с дозировками, указанными в аннотации. Противопоказаны при беременности, исключением являются жизненные показания.
Аминогликозиды
Препараты обладают сильным бактерицидным действием, к которым чувствительны протей, синегнойная палочка, эшерихия, стафилококки, клебсиела. Представителями этой группы препаратов являются гентамицин и амикацин. Противоказананы для применения у детей и у женщин в период гестации из-за возможных побочных реакций (тугоухость, нефротоксичность, нарушение вестибулярного аппарата). Рекомендован парентеральный путь введения.
Уросептики
Нитрофуран и его производные
Данная группа препаратов применяется на длительный срок (фаза лечения острого состояния и поддерживающая фаза). Представителями нитрофуранов являются Фуразолидон, Фурагин, Фурамаг, Фурацилин. Эти препараты обладают широким спектром действия к антибиотикоустойчивым штаммов бактерий. Наиболее активны по отношению к стрепто-, стафило и энтерококкам, трихомонаде и клебсиелле. Лекарственные средства разрешены для приема в детском возрасте и при лактации у женщин, но противопоказаны во время гестации.
Недостатком этой группы является высокий уровень развития побочных и нежелательных действий, таких как гепатотоксичность, угнетение кроветворения, аллергические реакции, диспептические расстройства, бронхообструктивный синдром, в редких случаях отек легких.
Нефторированные хинолоны
Препараты этой группы действуют на синегнойную палочку, протей, клебсиеллу и кишечную палочку. Имеют так же большой рад негативных последствий, как и предыдущая группа (панцитопения, гемолитическая анемия, нарушение работы ЖКТ, холестаз). Категорически противопоказано применение нефторированных хинолонов с алкоголем, нитрофуранами, не используют при почечной недостаточности любой стадии.
Необходимо отметить, что таблетка уроантисептиков подлежит делению, что выгодно для применения их в педиатрической практике. Препараты принимают в период фазы острого воспаления и как противорецидивное лечение (половинная или третичная доза от лечебной перед сном сроком от 3 до 6 месяцев).
Фитоперпараты
Данная группа препаратов представлена такими медикаментозными средствами, как Канефрон, Уронефрон, Цистон и другие. Эти препараты состоят из сбора трав, используемые в урологии и оказывающие противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое и антипиретическое действия. эти медикаменты назначают только в поддерживающую (противорецидивную) фазу минимальным сроком 3-4 месяца.
Преимущество фитопрепаратов заключается в том, что они разрешены у лиц с почечной недостаточностью, у детей, беременных и кормящих грудью женщин. Противопоказаниями является индивидуальная непереносимость какого-либо компонента препарата.
При самостоятельном использовании фитопрепаратов невозможно добиться полного выздоровления. Эти средства применяются только как вспомогательная терапия к уроантисептикам и антибактериальным препаратам.
Спазмолитики и нестероидные противовоспалительный препараты назначают при выраженном болевом синдроме, НПВС – в первые дни заболевания для уменьшения процессов альтерации и экссудации в тканях. Наиболее часто используемыми препаратами первой группы являются Но-шпа, Платифиллин, Дротаверин, Спазмалгон, а второй – Кетанов, Кеторолак, Нимисил, Нимесулид, Баральган, Диклофенак.
Инфузионная терапия
В целях дезинтоксикации и дегидротации применяют инфузии глюкозо-солевыми растворами 1:1 или 2:1. Реже применяют раствор Рингера, Полисорб, а при значительной гиперкалиемии препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция и другие). Объем вливаний рассчитывается по отношению массы тела (минимум 30 мг/кг/ сут, разделенных на 3- приемов).
Другие медикаментозные средства
К таковым относят деагреганты Курантил, Пентоксифиллин), жаропонижающие (Ибупрофен, Парацетамол, Нурофен, Нимисил), комплес витаминов грубы В, никотиновая и аскорбиновая кислоты. Эти лекарственные препараты не всегда необходимо применять при возникновении воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря.
Симптомы и признаки, лечение инфекций мочевой системы.
Инфекции мочевой системы определяются как наличие более 5×10 4 колоний/мл при взятии мочи катетером или в конце подросткового периода наличие при повторных посевах мочи, выделенной при мочеиспускании, более 10 5 колоний/мл. У детей младшего возраста ИМС часто развиваются на фоне аномалий развития. ИМС могут проявляться фебрильной лихорадкой, нарушением прибавок массы тела, болями в боку и поясничной области, а также симптомами сепсиса, особенно у маленьких детей. Лечение проводят антибиотиками. В дальнейшем проводят ультразвуковое и рентген-обследование.
Механизмы, которые поддерживают стерильность мочевых путей, включают кислую реакцию и свободный отток мочи, нормальное опорожнение мочевого пузыря, интактные уретеровезикальные и уретральный сфинктеры и иммунологические и слизистые барьеры. Нарушение любого из этих механизмов предрасполагает к развитию ИМС.
Инфекции мочевой системы — этиология и патофизиология
У 1-2 % новорожденных развивается ИМС, и соотношение девочек и мальчи мальной мочевой системе наиболее распространенными возбудителями являются штаммы Escherichia coli с особыми факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников. Е. coli вызывает более 75 % всех ИМС у детей любых возрастных групп. Остальные случаи вызываются другими грамотрицательными энтеробактерия-ми, особенно Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Энтерококки и коагулазоне-гативные стафилококки - наиболее распространенные грамположитель-ные микроорганизмы. Грибковая и мико-бактериальная этиология встречаются очень редко, преимущественно при им-мунодефицитном состоянии. Аденовирусы редко являются причиной ИМС, в первую очередь вызывая геморрагический цистит.
Инфекции мочевой системы — симптомы и признаки
У новорожденных симптомы и признаки неспецифичны и включают отказ от еды, диарею, нарушение прибавки массы тела, рвоту, легкую желтуху, сонливость, повышение температуры тела. Может развиться неонатальный сепсис.
У детей первых лет жизни также может отмечаться не очень локализованная местная симптоматика, например лихорадка, симптомы со стороны ЖКТ или моча с неприятным запахом.
У детей старше 2 лет уже может развиваться более классическая картина цистита или пиелонефрита. Симптомы цистита включают дизурические явления, гематурию, задержку мочи, боль в надлобковой области, частое, болезненное мочеиспускание, недержание мочи, неприятный запах мочи и энурез. Симптомы пиелонефрита включают высокую лихорадку, озноб, боль в поясничной области.
Анализы мочи при инфекции мочевой системы
Для диагностики необходимо обнаружение высокого титра бак-териурии при соблюдении правил сбора мочи. Большинство врачей у детей первых лет жизни берут мочу на посев трансуретральным катетером, оставляя в резерве получение мочи с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря, которая может применяться у мальчиков с умеренным или тяжелым фимозом. Обе процедуры требуют соответствующих технических навыков, однако катетеризация менее инвазивна и несколько безопаснее, так, безопасность ее составляет 95 %, а специфичность 99 % по сравнению с надлобковой пункцией. Пробы мочи, собранные в мочеприемник, не дают достоверных результатов и не должны использоваться для диагностики.
Если моча получена при надлобковой пункции, наличие любого количества микроорганизмов является диагностически значимым. При взятии мочи катетером диагностически значимо наличие 5×10 4 колоний/мл. Можно также выполнять посев средней порции мочи при мочеиспускании, собранной в стерильную пробирку, при этом бактериурия диагностически значима при наличии более 10 5 колоний/ мл микроорганизмов одного вида. Мочу исследуют и выполняют посев на среду как можно быстрее после взятия или помещают в холодильник и хранят при температуре 4 °С, если предполагается отложить проведение исследования. Иногда при ИМС может отмечаться и более низкая, чем приведенные грани гностировать инфекционный процесс у детей с пограничными результатами исследования мочи. Некоторые специалисты определяют в крови азот мочевины и креатинин во время первого эпизода ИМС. Посевы крови показаны детям первого года жизни с ИМС, а также детям старше 1-2 лет с признаками интоксикации.
Инструментальные методы исследования при инфекции мочевой системы
Многие пороки развития почек и мочевыводящих путей сегодня диагностируются внутриутробно при рутинном пренатальном УЗИ. В то же время высокая частота врожденных пороков развития по-прежнему оправдывает необходимость проведения инструментальных методов обследования у всех детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет после 1-го эпизода ИМС. Если 1-й эпизод ИМС развивается после 2-летнего возраста, большинство специалистов рекомендуют провести обследование; однако некоторые врачи откладывают проведение снимков до 2-го эпизода ИМС у девочек старше 2 лет. Методы включают микцион-ную цистографию, радионуклидную цистографию с использованием технеция-99 т пертехнетата и УЗИ.
Лучше использовать МЦ и РНЦ, а не УЗИ для выявления ПМР и аномалий развития. При РНЦ лучевая нагрузка на гонады составляет примерно 1 % от таковой при МЦ; этот метод чувствителен в выявлении ПМР, и некоторые рекомендуют его как обследование, которое должно проводиться в первую очередь. В то же время большинство специалистов предпочитают сначала проводить МЦ из-за лучшей визуализации анатомических особенностей, а РНЦ используют при контроле в динамике, чтобы определить, исчез рефлюкс или нет. Современное рентгенологическое оборудование снизило разницу в лучевой нагрузке между МЦ и РНЦ. Эти обследования рекомендуют провести как можно раньше после клинического улучшения, как правило, при завершении терапии, когда реактивность мочевого пузыря снижается и восстанавливается стерильность мочи.
Вероятно, это может быть связано с предшествующей антибактериальной терапией, разбавленной мочой или препятствием оттоку мочи с выраженными воспалительными явлениями. Стерильные посевы обычно исключают диагноз ИМС, если только ребенок не получает антибиотики или в мочу не попало антисептическое средство для обработки рук.
Микроскопическое исследование мочи полезно, но не является определяющим. Чувствительность пиурии составляет примерно 70 %. Чувствительность лейкоцитурии более 10/мкл в нецентрифугированной моче составляет 90 %, однако этот метод не используется многими лабораториями. Чувствительность наличия бактерий в моче при окраске по Граму центрифугированной или нецентрифугированной мочи составляет около 80 %. Специфичность микроскопии также примерно 80 %.
Обычно выполняют дипстик-тесты мочи для обнаружения бак-териурии или лейкоцитов; если любой из них положителен, диагностическая чувствительность для ИМС составляет около 93 %. Специфичность нит-ритного теста сравнительно высокая; прогностическое значение положительного результата при исследовании све-жевыпущенной мочи очень высоко. Специфичность лейкоцитарной эстеразы значительно ниже.
Могут возникнуть сложности при проведении дифференциального диагноза между пиелонефритом и инфекцией мо-чевыводящих путей. Высокая лихорадка, болезненность в области поясницы и массивная пиурия с цилиндрурией указывают на пиелонефрит. Однако у многих детей пиелонефрит протекает и без этих симптомов. Обследование для установления точной локализации процесса не показано в большинстве случаев, так как лечения это не меняет.
Исследование крови при инфекции мочевой системы
Общий анализ крови и острофазовые показатели могут помочь диапринимать антибактериальные препараты в профилактических дозах до исключения ПМР.
УЗИ помогает исключить обструкцию и гидронефроз и обычно проводится в течение недели после постановки диагноза ИМС у детей первого года жизни, особенно если они не очень быстро отвечают на антибактериальную терапию. В противном случае УЗИ можно отложить до проведения МЦ.
Инфекции мочевой системы — прогноз
У детей, получающих адекватное лечение, редко развивается почечная недостаточность, если у нет некорригируемых аномалий мочевой системы. Однако рецидивы инфекции, особенно на фоне ПМР, могут вызвать образование Рубцовых изменений почек, что может вести к появлению гипертензии и терминальной ХПН. При высоких степенях ПМР отмечается в 4-6 раз более высокая частота развития Рубцовых изменений почек при длительном наблюдении, чем при ПМР низких степеней, и в 8-10 раз более высокая частота, чем у детей без ПМР. Крайне выраженные рубцовые изменения при ПМР ведут к развитию терминальной ХПН у 3-10 % пациентов, хотя эти данные, скорее, несколько пристрастны, так как у детей с ПМР могут также быть и другие аномалии почек.
Инфекции мочевой системы — лечение
Лечение нацелено на купирование острого воспалительного процесса, профилактику уросепсиса и сохранение почечных функций. Антибактериальную терапию начинают эмпирически всем детям с явлениями интоксикации, а также детям без интоксикации с вероятной ИМС. В других случаях можно ждать получения результатов посева мочи.
Детям от 2 месяцев до 2 лет с интоксикацией, дегидратацией или невозможностью приема антибиотиков внутрь назначают парентеральные антибиотики, обычно цефалоспорины 3-го поколения. Цефалоспорины 1-го поколения могут применяться, если известно, что местные типичные возбудители к ним чувствительны. Ами-ногликозиды, несмотря на то что потенциально нефротоксичны, эффективны в лечении ИМС, вызванных потенциально резистентными грамотрица-тельными бактериями, такими как Pseudomonas, на фоне аномалий мочевой системы, при наличии постоянного катетера, рецидивирующих ИМС. Если посевы крови отрицательны и получен хороший клинический результат, можно перейти на прием соответствующего перорального антибиотика [цефалоспо-рин, триметоприм-сульфаметоксазол, амоксициллин], выбранного на основании чувствительности возбудителя к антибиотикам, до завершения 10- 14-дневной схемы лечения. Плохой кли-ничекий ответ может свидетельствовать о резистентности возбудителя или о наличии обструктивной уропатии и о необходимости экстренного УЗИ обследования и повторного посева мочи.
При отсутствии интоксикации, дегидратации у младенцев и детей, которые могут усваивать перорально, с самого начала можно принимать антибиотики внутрь. Препаратом выбора является ТМП-СМК, по 3-6 мг/кг 2 раза в день. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины, такие как це-динир по 7 мг/кг 2 раза в день, цефпрозил по 15 мг/кг 2 раза в день, цефиксим по 4 мг/кг 2 раза в день и цефалексин по 12,5-25 мг/кг 4 раза в день. Терапию корригируют на основании результатов посева и чувствительности возбудителя к антибиотикам. Лечение обычно продолжается более 10 дней, хотя многие старшие дети с неосложненными ИМС могут получать лечение в течение 7 дней. Посевы мочи повторяются через 2-3 дня после начала терапии, если клинически эффективность ее не очевидна.
Инфекция мочевой системы (ИМС) характеризуется наличием микроорганизмов в мочевом тракте выше сфинктера мочевого пузыря, которые в обычных условиях являются стерильными.
Значительная бактериурия - это указывающее на ИМС количество живых бактерий (т. н. колониеобразующих единиц - КОЕ) одного штамма в мл мочи. В зависимости от формы ИМС это:
1) ≥103 КОЕ/мл у женщины с симптомами воспаления мочевого пузыря в образце мочи из средней порции;
2) ≥104 КОЕ/мл у женщины с симптомами острого пиелонефрита (ОП) в образце мочи из средней порции;
3) ≥105 КОЕ/мл в случае осложненной ИМС в образце мочи из средней порции;
4) ≥102 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь;
5) любое количество КОЕ в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря.
Бессимптомная бактериурия - это значительная бактериурия (≥105 КОЕ/мл в средней порции мочи или ≥102 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь) у человека без субъективных и объективных симптомов ИМС. Наличие лейкоцитурии у пациента без клинических симптомов недостаточно для диагностики ИМС.
Осложненная ИМС это:
1) каждая ИМС у мужчины;
2) ИМС у женщины с анатомическим или функциональным нарушением, препятствующим оттоку мочи, или со снижением уровня системных или местных защитных механизмов;
3) ИМС, вызванная атипичными микроорганизмами.
Неосложненная ИМС встречается у женщин с нормальной мочеполовой системой и без нарушений местных и системных защитных механизмов (то есть без факторов риска ИМС →см. ниже) и вызвана типичными для ИМС микроорганизмами.
Рецидив ИМС - это повторная ИМС, возникающая после антимикробной терапии, из-за выживания в мочевых путях микроорганизма, который был причиной первичной ИМС. На практике диагностируется рецидив ИМС, если его симптомы возникли <2 недель после окончания лечения предыдущего ИМС, и этиологическим фактором является тот же микроорганизм.
Повторная ИМС (реинфекция) - это ИМС вызванная микроорганизмом, поступающим извне мочевой системы, который является новым этиологическим фактором. На практике повторная ИМС диагностируется, если симптомы возникли после 2 недель по окончании предыдущего лечения ИМС, даже если этиологическим фактором является тот же самый микроорганизм.
В нормальных условиях мочевые пути являются стерильными, за исключением дистальной части мочеиспускательного канала, в которой обитают в основном сапрофитные коагулазонегативные стафилококки (напр. Staphylococcus epidermidis ), влагалищные палочки (Haemophilus vaginalis ), негемолитические стрептококки, коринебактерии и молочнокислые бактерии (Lactobacillus ). Болезнетворные микроорганизмы колонизируют мочевую систему в основном восходящим путём. Первым этапом развития ИМС восходящим путём является колонизация уропатогенными бактериями устья мочеиспускательного канала. Это чаще происходит у женщин, у которых резервуаром уропатогенных микроорганизмов является преддверие влагалища; меньшим является также расстояние от устья уретры до ануса. Следующим этапом является проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь у женщин часто во время полового акта. У людей с эффективными механизмами защиты колонизация заканчивается на уровне мочевого пузыря. Вероятность инфицирования почек возрастает со временем пребывания бактерий в мочевом пузыре. Гематогенные и лимфогенные инфекции составляют ≈2 % всех ИМС, но это чаще всего тяжелые случаи, встречающиеся у больных в тяжелом клиническом состоянии, с ослабленным иммунитетом.
Факторы риска осложненной ИМС : задержка мочи, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, катетер в мочевом пузыре, сахарный диабет (особенно декомпенсированный), пожилой возраст, беременность и роды, госпитализация по другим причинам.
Этиологические факторы:
1) бактерии:
а) неосложненный и рецидивирующий цистит - Escherichia coli (70–95 % случаев), Staphylococcus saprophyticus (5–10 %, в основном у сексуально активных женщин), Proteus mirabilis , Klebsiella spp ., Enterococcus spp . и др. (≤5 %);
б) острый неосложненный пиелонефрит (ОП) →см. выше, но большее участие E . coli без S . saprophyticus ;
в) осложненная ИМС - E . coli (≤50 %), чаще, чем при неосложненных ИМС участие бактерии из видов Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10 %), P . mirabilis и инфицирований более чем одним микроорганизмом;
г) бессимптомная бактериурия - у женщин чаще всего E . coli ; у больных с длительно установленным катетером в мочевом пузыре обычно присутствует несколько микроорганизмов, в том числе часто Pseudomonas spp . и уреазоположительные бактерии (напр. Proteus spp .);
2) микроорганизмы, не обнаруживаемые стандартными методами - Chlamydia trachomatis , гонококки (Neisseria gonorrhoeae ), вирусы (в основном Herpes simplex ); передаваемые почти исключительно половым путем, вызывают до 30 % инфекций нижней части мочевой системы у сексуально активных женщин ( и );
3) грибы - чаще всего Candida albicans и другие виды рода Candida , Cryptococcus neoformans и Aspergillus ; являются причиной ≈5 % осложненных ИМС. Грибковая ИМС чаще всего возникает у больных сахарным диабетом, получающих антибиотики, с катетером в мочевом пузыре, у больных после манипуляций на мочевых путях, прежде всего у больных, получавших иммунодепрессанты. Дрожжевые грибы могут находиться в моче, не являясь причиной ИМС → .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
В зависимости от естественного течения, а также необходимых диагностических и лечебных процедур различают:
2) рецидивирующий цистит у женщин → ;
3) неосложненный ОП у женщин → ;
5) бессимптомную бактериурию (бессимптомная ИМС) → .
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ИМС определяется на основании субъективных и объективных симптомов и результатов дополнительных методов исследований.
Дополнительные методы исследования
1. Общий анализ мочи : лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры (свидетельствуют о пиелонефрите), гематурия (часто при цистите у женщин).
2. Посев мочи :
1) можете предположить, что неосложненный цистит у женщины, не находящейся в больнице, вызван E . coli или S . saprophyticus и приступить к лечению без проведения посева мочи;
2) следует выполнить бактериологическое исследование мочи во всех остальных случаях ИМС и у женщин с симптомами воспаления мочевого пузыря, если стандартное эмпирическое лечение было неэффективным, подозреваете осложненную ИМС или, если текущая ИМС произошла в течение 1 мес. от предыдущего эпизода;
3) тест-полоски предназначены только для предварительного исследования при диагностике ИМС на основании обнаружения в моче нитритов, которые продуцируются из нитратов кишечными палочками (Enterobacteriaceae ). Их чувствительность позволяет обнаружить бактерии в количестве >105 КОЕ/мл. По этой причине и потому, что не обнаруживают бактерий, не производящих нитриты, тест-полоски не могут заменить посев мочи, если имеются показания для его проведения.
4) в ≈30 % случаев дизурии, вызванной инфекцией, результат стандартного бактериологического исследования (посева) мочи является отрицательным (т. н. небактериальное воспаление мочевого пузыря или мочеиспускательного канала →см. ниже).
3. Анализы крови : лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение концентрации СРБ.
4. Посев крови : возможен положительный результат при тяжелых формах ИМС.
5. Визуализирующие исследования : показаны при осложненных ИМС, а также неосложненном ОП у женщин, если симптомы инфекции сохраняются или усиливаются, несмотря на стандартное лечение. УЗИ мочевой системы - позволяет обнаружить аномалии мочевой системы (напр. нефролитиаз, задержку мочи, кисты, пороки развития) и осложнения ИМС (почечный и околопочечный абсцесс). Урография - показана в основном в случае подозрения на аномалии чашечно-лоханочной системы или мочеточников. КТ с введением контрастного вещества - имеет самую высокую чувствительность при обнаружении околопочечных абсцессов, позволяет визуализировать фокальное бактериальное воспаление почек. Сцинтиграфия почек с использованием DMSA - исследование, обладающее очень высокой чувствительностью при обнаружении ОП.
Диагностические критерии
ИМС диагностируется на основании клинических симптомов; всегда надо пытаться их подтвердить, делая посев мочи (за исключением неосложненного цистита у женщин, который диагностируется на основании только клинических симптомов). Значительная бактериурия подтверждает наличие ИМС у лица с клиническими симптомами.
Дифференциальная диагностика
Другие заболевания, которые могут быть причиной нарушений мочеиспускания и болевых жалоб, локализованных в области таза (заболевания половых органов, заболевания простаты), почечная колика, воспаление органов брюшной полости.
Лечение клинически выраженной ИМС заключается в устранении болезнетворных микроорганизмов из мочевой системы посредством применения соответствующих противомикробных препаратов, подобранных эмпирически в начальном периоде лечения, а затем на основании результатов посева мочи (если были показания к его проведению). В любом случае следует пытаться устранить известные факторы риска ИМС.
Общие указания
1. Постельный режим при инфекциях верхних отделов мочевой системы с умеренно тяжелым и тяжелым течением.
2. Соответствующее потребление жидкости п/o или в/в с целью надлежащей гидратации пациента.
3. В случае лихорадки или боли → напр. парацетамол.
Антибактериальная терапия
Зависит от формы ИМС →см. ниже.
1. Неосложненная ИМС : хороший прогноз.
2. Хроническая или рецидивирующая ИМС у лиц с сохраняющимися анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей (напр. нефролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс): могут привести к хронической почечной недостаточности.
3. Осложнения ИМС (→): некоторые (напр. уросепсис, особенно у людей в пожилом возрасте) ассоциируются с высокой смертностью.
ПРОФИЛАКТИКА
Рецидивирующие ИМС - это чаще всего неосложненный цистит, гораздо реже неосложненный ОП. Ниже приведены методы профилактики рецидивирующей неосложненной ИМС. Рецидивы неосложненной ИМС являются отдельной клинической проблемой, связанной с аномалиями мочевых путей, нарушениями иммунитета или устойчивостью уропатогенных микроорганизмов к противомикробным препаратам.
Нефармакологические методы
1. Увеличить объём употребляемой жидкости (в том числе дополнительного стакана жидкости перед половым актом).
2. Мочеиспускание сразу после возникновения позыва или регулярно через каждые 2–3 ч, а также непосредственно перед сном и после полового акта.
3. Избегать использования интимных дезодорантов, шеечных колпачков и вагинальных спермицидов.
4. Избегать пузырьковых ванн и добавления в ванну химических веществ.
Фармакологические методы
1. Влагалищное использование препаратов с Lactobacillus .
2. Влагалищное применение крема с эстрогеном (у женщин после менопаузы).
3. Профилактическое антибактериальное лечение (варианты):
1) лечение, при возникновении клинических симптомов , предпринимаемое женщиной самостоятельно согласно правилам, как при неосложненном воспалении мочевого пузыря →см. ниже. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года составляет ≤3. Порекомендуйте пациентке, чтобы обязательно связалась с врачом, если симптомы не исчезнут в течение 48 ч или являются необычными.
2) профилактика после полового акта - разовая доза после полового акта. Лекарства и дозы, так как в случае непрерывной профилактики или ципрофлоксацин 250 мг или цефалексин 250 мг. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года >3 и существует четкая временная связь с половым актом.
3) непрерывная профилактика - каждый день перед сном или 3 раз в нед., п/o котримоксазол 240 мг, триметоприм 100 мг или норфлоксацин 200 мг; первоначально в течение 6 мес. Если по истечении этого срока, все ещё возникают рецидивы ИМС → продолжайте профилактику в течение ≥2 лет.
4. Правила профилактики ИМС, ассоциированной с катетеризацией мочевого пузыря → .
Тщательно собранные анамнез и жалобы пациента, клинический осмотр и выделение характерных симптомов являются основой диагностики ИМС.
Частыми жалобами при инфекции нижних мочевых путей являются учащенное мочеиспускание (поллакиурия), болезненность при мочеиспускании (странгурия) и надлобковые боли.
Для неосложненной ИМС, как правило, не характерны высокая , симптомы . У фебрильных пациентов положительный симптом поколачивания в поясничной области может указывать на острый . У тяжелых пациентов находят клинические признаки (табл. 14.2).
Таблица 14.2. Симптомы ИМС.
Признаки | Цистит | |
Температура тела | Норма | > 38 C, озноб |
Симптомы | – | выражены |
Дизурические явления | +++ | -/+ |
Боли в пояснице | — | + |
Надлобковые боли | ++ | – |
Лейкоцитурия | +++ (более 25 в 1мкл) | +++ (более 25 в 1мкл) |
Гематурия | -/+++ | -/+ |
Бактериурия при бак.исследовании мочи | +++ (> 10 2 в 1 мл при дизурии) | +++ (> 10 5 в 1 мл) |
В случае отсутствия в анамнезе осложняющих факторов ИМС или клинических данных за острый у небеременных женщин, необходимость в проведении многочисленных диагностических процедур отпадает. При рецидивирующей симптоматической ИМС у женщин, признаках осложненной или ИМС верхних отделов, или ИМС у мужчин должна быть проведена полная диагностика. Особое значение в диагностике придается:
- забору мочи (у мужчин при необходимости секрет простаты);
- транспорту материала и исследованию мочи;
- микроскопическому и химическому исследованию мочи, принимая во внимание титр роста возбудителей и их вид.
Забор мочи. В клинической практике используются следующие методики забора мочи:
- средняя порция мочи у женщин;
- надлобковая пункция мочевого пузыря;
- фракционированный забор мочи у мужчин с целью локализации ИМС в уретре, простате, мочевом пузыре.
Средняя порция мочи у женщин. Принципиальное значение в данном методе сбора мочи имеет исключение контаминации с лобковыми волосами, вагинальным секретом и перианальной поверхностью. Поэтому пациентка должна быть хорошо информирована о сути и технике сбора средней порции мочи. Во время сбора мочи половые губы должны быть раздвинуты. Микция первой порции мочи производится в туалет, а вторая порция в стерильную посуду. Это позволит собрать мочу без контаминации.
Надлобковая пункция мочевого пузыря. Этот метод сбора мочи в основном используется, когда возникают сомнения при наличии смешанной флоры или несоответствующем титре бактерий при симптоматической ИМС. Прокол производится при достаточно заполненном мочевом пузыре одноразовым 20мл стерильным шприцем 2,5см выше симфиза по срединной линии, после удаления волос, дезинфекции кожи и местной анестезии. Используется только в некоторых странах Европы.
Фракционированный сбор мочи у мужчин. Этот метод позволяет определить локализацию ИМС в уретре, простате или мочевом пузыре. В некоторых случаях этот метод является важным в плане дифференциальной диагностики. (см. учебник по урологии).
Проводится посев секрета простаты, который исследуется микробиологически и микроскопически в ближайшее время. Проведенное исследование мочи тес-полосками дает предварительную информацию о количестве клеток, наличии белка, реакции на нитрит.
Химическое и микроскопическое исследование мочи
На результаты существенное влияние оказывают длительность транспортировки мочи в лабораторию и время ожидания до начала исследования пробы. Патологическим количеством считается более 8 лейкоцитов в поле зрения или более 25 лейкоцитов в 1 µл мочи при автоматизированном методе . Клиническая практика показывает, что истинной ИМС соответствует лейкоцитурия более 30-40 в поле зрения при 40-кратном увеличении. Промежуточное количество лейкоцитов (до 15-20 в п/з) чаще всего появляется в результате примеси в моче вагинального секрета, общей организма (например, при , пневмонии и т.д.), а также при гломерулонефритах и неинфекционном интерстициальном нефрите и при окраске представляют собой лимфоциты и эозинофилы, соответственно. Поэтому изолированная лейкоцитурия, без учета других клинических проявлений не должна быть ведущей в постановке диагноза ИМС.
Микробиологическое исследование мочи. В настоящее время признанным экспресс-методом для определения диагностического титра колоний микроорганизмов является Uricult – погружение в мочу пластин, покрытых различными питательными агарами, с последующей экспозицией контейнера с пластинами в термостате в течение 24ч при температуре 37 0 С. В РК пока используется обычный метод бактериологического посева, занимающий более длительный срок.
Важными моментами интерпретации результатов посева мочи являются следующие пункты:
- В более чем 95% случаев инфекция вызвана одним видом возбудителя. Поэтому рост большого числа колоний различных видов возбудителей говорит в пользу контаминации и исследование следует повторить. Истинно смешанные культуры высеваются в случаях наличия фистул, длительного катетера.
- 95% ИМС обусловлены грам-отрицательными возбудителями и энтерококками.
- Только у 50% женщин с острым циститом выявляется диагностический титр колоний 10 5 и более, тогда как при симптоматической ИМС диагностический титр может быть снижен до 10 2 . Примесь клеток поверхностного эпителия при микроскопии осадка мочи свойственен для контаминации.
Показания к дальнейшим диагностическим исследованиям (кровь на гемокультуру при лихорадке, , мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, компьютерная томография и т.д.) должны исходить из клинической ситуации.
Визуализирующие методы исследования. Необходимость проведения визуализирующих методов исследования зависит от пола, возраста, предшествовавшей ситуации и ответа на антибактериальную терапию. Значимым прогностическим фактором риска является температурная кривая: частота встречаемости урогенитальных осложнений возрастает от 8% до 36% при сохраняющейся гипертермии более 72ч от начала терапии.
Показания к проведению визуализирующих методов диагностики должны быть ограничены и обоснованы лишь следующими случаями:
- ИМС у женщин только при:
- указании на камень (клиника, персистирующая гематурия);
- отсутствии ответа на антибактериальную терапию в течение 72ч;
- наличии необычного возбудителя (синегнойная палочка, протей, анаэробы);
- раннем рецидиве аналогичным же возбудителем;
- все случаи ИМС у мужчин;
- все случаи ИМС у новорожденных и детей младше 8 лет.
Сонография (ультразвуковое исследование, УЗИ) является базисным исследованием для выяснения показаний к дальнейшим диагностическим этапам при неосложненном пиелонефрите у женщин. При можно увидеть косвенные признаки ИМС: увеличенную отечную почку, ограниченность движений почки во время акта дыхания, очаг воспаления при остром пиелонефрите, аномалии, такие как единственная почка, гидронефроз, удвоение почки, конкременты (более 0,4см), нефрокальциноз, кисты, другие объемные образования и по УЗИ мочевого пузыря можно определить объем остаточной мочи. Главное внимание необходимо уделять размерам почек, которые у взрослых в среднем составляют 10-12см, а у детей в зависимости от возраста от 7 до 10см.
Результаты УЗИ без наличия клинических и лабораторных показателей в пользу данного заболевания не должны однозначно интерпретироваться как самодостаточный диагностический критерий. Понятия «микролиты», «песок», «мочекислый диатез» в источниках мировой литературы по УЗ-диагностике отсутствуют.
Внутривенная урография проводится при необходимости обзора мочевых путей (подозрение на обструкции мочевых путей). Проведение ее может быть опасным при ОПН, сахарном диабете, дегидратации и у пожилых.
(МЦУГ) проводится путем введения контрастного вещества в мочевой пузырь через катетер и серии снимков при заполненном контрастом мочевом пузыре и во время микции Этот метод позволяет диагностировать активный и пассивный () и градацию его степени. У детей она проводится чаще, если обнаружена патология почек и мочевого пузыря при . Показанием к его проведению является рецидив ИМС, особенно у мальчиков.
Компьютерная томография (КТ) проводится в случаях, когда подозревается ренальный или периренальный . У детей из-за высокой степени облучения и риска получения артефактов при движении ребенка обычно не проводится.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет свои преимущества в педиатрической практике и приобретает широкую популярность в диагностике почечных заболеваний, особенно при сниженной функции в связи с использованием наименее токсичного в настоящее время контрастного вещества – гадолиния.
Сцинтиграфия с 99m Тс-DMSA (димеркаптосукциниловая кислота) является скрининговым методом для диагностики рефлюкс-нефропатии, а также используется с позиций научных интересов для выявления очагов склероза в почках после перенесенных инфекций.
Сцинтиграфия с MAG -3 имеет большое практическое значение и широко используется в западных странах у детей с постренальными, превезикальными и поствезикальными нарушениями оттока мочи для характеристики уродинамики и установления предполагаемого стеноза.
Цистоскопия проводится лишь в случаях резистентной к антибиотикотерапии ИМС неясного генеза, наличия дизурических жалоб без бактериурии (интерстициальный цистит, дивертикул уретры) и при гематурии.