Эрхпг эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (эрпхг и рпхг): показания к проведению и подготовка к процедуре
Заболевания печени и поджелудочной железы достаточно распространены среди пациентов любого возраста, но чаще диагностируются у мужчин в возрасте от 25 до 45 лет. Лечение многих заболеваний данной группы осложняется несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, так как почти 65 % патологий на ранних стадиях протекает без выраженных клинических симптомов. Диагностика заболеваний желчного пузыря, печеночной системы и поджелудочной железы включает лабораторные и аппаратные методы, одним из которых является ЭРХПГ. Это вид комбинированного диагностического исследования, который сочетает осмотр органов брюшины при помощи эндоскопа (вытянутой, изогнутой трубки с окуляром на конце) и рентгенографию с введением контрастного раствора.
Процедура имеет много противопоказаний и назначается по строгим медицинским показаниям, например, при подозрении на холедохолитиаз – нарушение оттока желчи в результате закупорками просвета желчного пузыря или протоков конкрементами различной формы и размера. С профилактической целью процедура практически не проводится, так как во время манипуляций существует повышенный риск внутреннего кровотечения и других серьезных осложнений. Впервые эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была проведена в 1968 году.
ЭРХПГ у пациентов любого возраста проводится в стационарных условиях и может требовать госпитализации больного на срок от 2 до 7 дней. Основным показанием для прохождения исследования является застой желчи, спровоцированный закупоркой конкрементами (камнями) или опухолевыми образованиями. При выдаче направления врач руководствуется результатами лабораторного исследования мочи и крови (с обязательной диагностикой печеночных проб), а также данными медицинского анамнеза больного.
Заподозрить заболевания гепатобилиарной системы можно при наличии характерных симптомов, к которым относятся: тупая или режущая боль в правой части живота, расстройства пищеварения, увеличение печени и поджелудочной железы, выявляемое при пальпации живота, тошнота, снижение аппетита. На желчнокаменную болезнь может указывать пожелтение кожи на пальцах рук, животе и других частях тела, острый болевой синдром во время опорожнения кишечника или мочевого пузыря, внезапная рвота с примесью компонентов желчи и желчных кислот. ЭРХПГ может понадобиться для уточнения предварительного диагноза, поставленного на основании результатов ультразвуковой диагностики органов брюшины.
К медицинским показаниям для назначения ЭРХПГ можно отнести:
- частые рецидивы хронического панкреатита (больше 2-3 раз в год);
- патологические или искусственно созданные отверстия на поверхности поджелудочной железы (фистулы) и свищевые ходы и отверстия;
- образования печени и желчевыводящих протоков неуточненной этиологии;
- хронические заболевания гепатобилиарной системы;
- синдром желтушности (механическая желтуха).
Обратите внимание! ЭРХПГ – один из наиболее точных и достоверных методов диагностики рака поджелудочной железы, поэтому больным, входящим в группу риска по данному заболеванию, процедура может назначаться каждые 1-2 года.
Как выполняется процедура?
ЭРХПГ относится к сложным инвазивным методам диагностики и проводится в стационаре. Перед началом процедуры проводится местное обезболивание глотки, необходимое для снижения чувствительности рецепторов, расположенных на корне языка, к воздействию механических факторов. Препаратом выбора для проведения местной анестезии является «Лидокаин » в форме спрея. При выявлении аллергической реакции на препарат подбираются другие анестетики с аналогичными свойствами («Новокаин », «Ультракаин »).
Для снижения психологического дискомфорта могут применяться транквилизаторы, например, «Феназепам ». Стандартная схема седативной терапии предполагает прием препарата вечером перед процедурой (1 таблетка на ночь) и в утренние часы за 3-4 часа до процедуры (обычно используется в инъекционной форме).
В кабинете больного укладывают на кушетку, фиксируют верхнюю и нижнюю челюсть при помощи специального кольца, в отверстие которого вводят эндоскоп. Устройство проходит через рот, пищеводную трубку, желудок и выходит в полость начального сегмента тонкого кишечника, в котором расположена ампула, соединяющая желчевыводящий и панкреатический протоки, и введение контрастного раствора помогает оценить их состояние и проходимость. После введения рентгеноконтрастного вещества делается снимок протоковой системы.
Какие манипуляции может выполнить врач во время обследования?
ЭРХПГ позволяет провести не только диагностику заболеваний гепатобилиарной системы, но и их лечение, если в ходе процедуры будут выявлены соответствующие показания. Основные возможности эндоскопической ретроградная холангиопанкреатографии, а также цели их применения, представлены в таблице.
Возможности оперативного лечения во время ЭРПХГ
Действие | Для чего выполняется? |
---|---|
Разрез наружного отверстия протока, объединяющего панкреатический и желчный проток | Устранение застойных явлений, обеспечение нормального отток отработанной желчи, создание условий для выведения небольших конкрементов, в диаметре не превышающих 2-3 мм. |
Постановка небольшой трубочки из металла или пластика в просвет протоковой системы | Восстановление проходимости желчных и панкреатических протоков и создание дополнительных путей для протока желчи |
Введение катетера | Удаление избыточно скопившейся желчи |
Введение через канал эндоскопа различных инструментов и выполнение разрезов при помощи высокочастотных электрических волн | Извлечение мелких камней и расширение патологически суженных протоков |
Важно! Объем диагностических и оперативных процедур может быть достаточно большим, поэтому важно правильно готовиться к процедуре. Это необходимо и для профилактики осложнений, самым опасным из которых является перфорация (нарушение целостности) стенок исследуемых органов и массивное кровотечение.
Надо ли ложиться в больницу?
Госпитализация в стационар необходима для получения полных данных о состоянии здоровья пациента и исключения возможных противопоказаний к проведению ЭРХПГ. Обычно это происходит за 2-3 дня до назначенной даты. В обязательный перечень диагностических процедур входит УЗИ брюшной полости, рентген органов грудной клетки, биохимическое исследование крови и мочи. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны сердца и сосудов выполняется УЗИ сердца и ЭКГ. В стационарных условиях также могут проводиться тесты на переносимость анестетиков и веществ, которые планируется использовать для получения рентгеновского изображения.
Даже если у больного есть возможность пройти данные обследования самостоятельно, отказываться от госпитализации не стоит, так как в некоторых случаях требуется медикаментозная коррекция за несколько дней до процедуры. Это относится преимущественно к пациентам с повышенной тревожностью и нестабильным эмоциональным состоянием – им прием транквилизаторов и лекарств с седативным действием показан за 3-4 дня до исследования.
Подготовка к процедуре: что делать накануне и в день исследования
ЭРХПГ относится к сложным инвазивным манипуляциям, поэтому важно, чтобы во время процедуры желудок был пустым. Последний прием пищи должен состояться не позднее 19 часов вечера накануне обследования. Для ужина отлично подойдут продукты, которые не перегружают желудок, не вызывают повышенное газообразование, а также процессы брожения и гниения. Это может быть молочная каша, суп-пюре, запеканка из овощей с куриным мясом или мясом индейки. За 18-20 часов до исследования необходимо отказаться от свинины и других видов мяса, так как они тяжело усваиваются и перевариваются не менее 6-8 часов.
Исключить из рациона также следует следующие виды продуктов и напитков:
- все виды капусты, зеленый горошек, репчатый лук, чеснок;
- фасоль, нут, чечевицу и другие бобовые культуры;
- алкогольные и напитки, в составе которых присутствует винный спирт или этанол;
- любые фрукты в сыром виде (исключение составляют бананы – их можно употреблять в виде запеканки или суфле);
- перловку, ячмень, рожь;
- кондитерские изделия (особенно торты и пирожные с добавлением маргарина или масляной прослойкой);
- сдобную выпечку и дрожжевой хлеб.
Примерно через 1,5-2 часа после ужина необходимо сделать очистительную клизму. Ее объем должен составлять около 2-3 л. Лучше не использовать слабительные препараты, так как они могут повлиять на результат диагностики. Для полного очищения кишечника подойдет вода комнатной температуры.
В день процедуры
С утра запрещается прием пищи и напитков, так как в случае кровотечения и необходимости введения общего наркоза желудок должен оставаться пустым – это необходимо для профилактики забрасывания содержимого желудка в дыхательные пути. Отсутствие пищи в желудке также снижает вероятность рвоты у пациентов с повышенной чувствительностью рецепторов. Дальнейшая подготовка включает медикаментозную коррекцию и выполняется по схеме, представленной в таблице.
Медикаментозная подготовка к ЭРХПГ в день процедуры
Препараты | Изображение | Для чего нужны? |
---|---|---|
«Но-шпа» «Спазмонет» | Расслабление гладкой мускулатуры кишечника, коррекция перистальтики |
|
«Промедол» | Седативный эффект |
|
Уменьшение слюноотделения |
Плохое самочувствие на следующий день после процедуры
ЭРХПГ – достаточно травматичное инвазивное вмешательство, поэтому после процедуры больной может ощущать дискомфорт и даже испытывать болезненные ощущения. Боль в горле – самое распространенное последствие, вызванное воздействием эндоскопа на слизистые оболочка горла и гортани. Она может усиливаться во время глотания, кашля, разговора. Некоторые пациенты воспринимают ее как симптом респираторных инфекций или болезней нижних дыхательных путей. Несмотря на то, что боль в горле после ЭРХПГ считается нормальным явлением, рекомендуется посетить отоларинголога и провести осмотр слизистых. В некоторых случаях может потребоваться прием местных лекарств, ускоряющих заживление слизистой и стимулирующих регенерацию тканей (например, спрей «Бепантен »).
Примерно половина больных жалуются на повышенное газообразование, тяжесть в животе, метеоризм, чувство распирания. Если данные признаки сопровождаются повышением температуры, рвотой, болью в области эпигастрия или абдоминальном пространстве, необходимо сразу обращаться к врачу, так как причиной может быть острый панкреатит – его частота после проведения ЭРХПГ составляет около 7,1 %.
Важно! Появление темного, неоформленного кала в первый день после исследования — опасный признак, который может быть симптомом внутреннего кровотечения. При его появлении необходимо вызвать «скорую помощь» и принять горизонтальное положение, даже если сильные боли в животе отсутствуют.
Кому нельзя делать ЭРХПГ?
Процедура имеет достаточно большое количество противопоказаний, среди которых острые воспалительные процессы в органах гепатобилиарной системы занимают лидирующую позицию. Категорически противопоказано эндоскопическое исследование желчных и панкреатических протоков с применением рентгеноконтрастных веществ при остром гепатите, панкреатите или воспалении желчных протоков. При вирусных поражениях печени исследование следует отложить до выздоровления и окончания базовой терапии.
Противопоказаниями для назначения и проведения ЭРХПГ также являются:
- кисты поджелудочной железы;
- беременность (независимо от срока гестации);
- бронхиальная астма;
- тяжелые заболевания сердца (порок сердца, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе);
- аллергия на препараты, используемые для анестезии или получения рентгеновского снимка (при невозможности заместительной терапии).
Важно! Пациенты, принимающие инсулин или лекарства, препятствующие сворачиванию крови, допускаются к процедуре только после коррекции режима дозирования.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является техникой, к которой прибегают при надобности подтвердить заболевания по части дестабилизации желчных протоков и поджелудочной железы – панкреаса. Коротко методику сокращают до аббревиатуры ЭРХПГ.
Диагностика базируется на привлечении рентгенологических и эндоскопических инструментов. Их совместная работа гарантирует возможность максимально точно выявить текущие отклонения в работе указанных органов. Впервые метод применили еще в далеком 1968 году. С тех пор техники значительно усовершенствовали его, чтобы получать детализированную информацию о возможных патологиях не только приобретенного, но и врожденного характера.
На основе полученных сведений доктор может не только подтвердить свои догадки по диагнозу, но и использовать собранные данные в качестве основы для проведения последующего хирургического вмешательства. Не зря ведь такое обследование часто входит в программы обязательных подготовительных мер перед назначением даты резекции.
Поэтапная диагностика
Несмотря на повсеместное использование холангиопанкреатографии такого типа, далеко не все обыватели понимают, что это такое хотя бы в общих чертах. Процедура подразумевает использование особенного устройства – эндоскопа. Его вводят в двенадцатиперстную кишку, чтобы потом прикрепить к устью большого дуоденального сосочка.
Через канал эндоскопа протягивают зонд вместе с каналом для передачи контрастирующего раствора. После попадания вещества в организм, эксперт фиксирует полученную визуализацию с помощью настроенного на нужный режим рентгенологического оборудования. На основании полученных изображений получается разобраться с тем, где локализируется очаг поражения, а также понять, насколько сильно были повреждены соседние ткани и органы.
Схематически способ делится на несколько этапов, позволяющих в кратчайшие сроки с минимальным дискомфортом для пострадавшего произвести контроль ряда органов пищеварительного тракта. Начинается манипуляция с мониторинга двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка.
Далее следует канюляция сосочка вместе с введением контрастного раствора для последующей рентгенографии. Только после этого производится заполнение протоков изучаемых систем. На этой стадии происходит непосредственная съемка.
Заключительная ступень предусматривает извлечение контрастного вещества из протока, а потом и профилактика возможных побочных эффектов.
Цена процедуры будет колебаться в зависимости от особенностей контрастирующего вещества, а также качества используемого медицинского оборудования. Медики советуют обращаться в клиники, где имеется техника самого нового поколения. Она подразумевает приборы с боковым размещением оптики, что выступает залогом аккуратного и продуктивного осмотра внутренних органов. Способствует сбору информации удобный ракурс.
Современные зонды, которые проводят через эндоскоп, имеют специальную канюлю, которую изготавливают из высокоплотного материала. Она легко проворачивается в нужном лаборанту направлении, чтобы максимально эффективно заполнять протоки рентгеноконстрастным раствором. Для удобства обследование практически всегда проводится в кабинете обычной рентгенографии в условиях стационарной больницы.
Подготовительные меры
Чтобы получить максимально достоверный результат, подготовка к ЭРХПГ должна проходить соответствующе. Перед тем как отправлять человека сдавать анализ, ему иногда делают укол с седативной инъекцией, если пострадавший серьезно переволновался.
Сама процедура является довольно сложной в плане исполнения по технической части, что ведет за собой болезненность во время ее исполнения. Из-за этого некоторые эксперты настаивают на том, чтобы предполагаемому больному вводили успокоительную инъекцию еще и накануне дня приема.
Также следует позаботиться о том, чтобы исследование проводилось только на голодный желудок. Из-за этого большинство клиник назначают столь специфичное тестирование исключительно на первую половину дня. Помимо запрета на прием пищи до начала осмотра действует идентичное ограничение на питье.
Приблизительно за полчаса до назначенного времени потерпевшему вводят внутримышечно некоторые лекарства. Они призваны сработать в качестве расслабляющих средств, которые благотворно скажутся на состоянии двенадцатиперстной кишки. Без подобного предварительного шага вряд ли получится провести манипуляцию беспрепятственно.
Только перед тем как вводить незнакомые для организма человека вещества, понадобится провести контрольную пробу на предмет возможного возникновения аллергической реакции. Лишь скрупулезный подход к выполнению всех подготовительных предписаний позволит нивелировать риски возникновения анафилактического шока при возможной индивидуальной непереносимости препаратов.
Иногда случается так, что стандартные фармакологические средства не срабатывают должным образом, а перистальтика кишечника сохраняется в изначальном виде. Тогда придется перенести дату манипуляции, используя в следующий раз медикаменты, направленные на подавление моторной функции кишки.
Основные показания
Все тематические медицинские книги представляют идентичные причины для проведения холангиопанкреатографии, несмотря на то, что это инвазивный формат изучения здоровья определенных органов. Из-за сложности исполнения и болезненности в ряду случаев назначают тестирование только согласно врачебным рекомендациям, но никак не в качестве профилактики.
Основополагающая симптоматика, способствующая выдачи направления на такой анализ, охватывает:
- болевой синдром в области живота;
- нарушение проходимости желчных протоков;
- камни в протоках;
- новообразования злокачественного или доброкачественного характера.
Все перечисленное должно подтверждаться либо соответствующими жалобами пациента, либо итогами других лабораторных, клинических испытаний.
На фоне вышеперечисленного, показания для проведения инвазивной диагностики выглядят следующим образом:
- механическая желтуха;
- опухоли;
- хроническое течение панкреатита с регулярным переходом в стадию обострения;
- панкреатические свищи;
- подготовка перед хирургическим вмешательством.
Одним из наиболее распространенных первоисточников проблем числится образование стриктуры холедоха, что предусматривает сужение дуоденального сосочка, либо холедохолитиаза. Последний вариант свойственен сценариям, когда желчнокаменная болезнь развивается стремительно и имеет целый ворох осложнений различной степени тяжести. У некоторых людей камни вовсе застревают в желчных протоках, что провоцирует полную, либо частичную блокировку оттока желчи.
Проявляется подобная аномалия болезненными ощущениями в области правого подреберья. Иногда боль отдает даже в:
- правую руку;
- поясничную зону;
- лопаточную область;
- подлопаточную часть.
Если компьютерная томография с фазой контрастирования или ультразвуковая диагностика не смогли предоставить подробную визуализацию при подозрениях на новообразования, то без ЭРХПГ тут не обойтись. Способ привлекается в качестве финального аргумента.
Абсолютные противопоказания
Из-за того, что методика причислена к лагерю инвазивных, она по умолчанию имеет больший список возможных противопоказаний. Часть из них является абсолютными. На практике это означает, что запрет числится полным. При подобном раскладе специалисты рекомендуют использовать другие техники для тщательного обследования, которые окажутся более безопасными. Среди них выделяют ультразвуковое исследование, что подтверждают многочисленные отзывы уже прошедших тест пациентов.
Самым главным абсолютным противопоказанием общего типа называют состояние организма, когда человеку нельзя проводить эндоскопическое вмешательство.
Это может быть тяжелое состояние пострадавшего вследствие политравмы, либо постоянные травмы.
Сюда же причисляют психические расстройства, которые побуждают человека совершать неконтролируемые действия. Подобное отклонение практически всегда гарантирует значительное повреждение органов системы пищеварительного тракта.
По идентичной причине к приему не допускаются люди с неконтролируемым судорожным синдромом, что свойственно эпилептическим припадкам. Все вышеперечисленное является яркими представителями абсолютных запретов, как и непереносимость некоторых лекарственных средств. Их используют на стадии подготовки и иногда заменяют подобными, но так как действующее вещество все равно остается одинаковым, в корне проблемы это не решает. Отсюда вытекает логичный отказ от проведения исследования.
Отдельно рассматриваются ситуации, когда у больного уже был диагностирован:
- панкреатит острого типа;
- панкреатит хронического течения.
Риски случайно повредить еще здоровые ткани слишком высоки, чтобы идти на столь опасные диагностические меры.
Еще одной группой противопоказаний являются относительные запреты. Они предусматривают возможность их игнорирования, если польза от проведенного анализа превысит возможный вред. Каждый отдельный случай тут рассматривается индивидуально лечащим врачом, так как процент осложнений все равно сохраняется высоким.
К относительным противопоказаниям причисляют следующие состояния:
- беременность и период грудного вскармливания;
- заболевания по части сердечно-сосудистой системы;
- сахарный диабет с приемом инсулина;
- употребление антикоагулянтов вроде популярного аспирина с его производными.
Последние два случая являются достаточно легко корректируемыми. Врач просто пересмотрит текущую одобренную программу лечения подопечного. Снизив привычную дозировку до предельно допустимой, выйдет получить пропуск на процедуру. В исключительных случаях антикоагулянты даже отменяют в течение нескольких дней ради чистоты эксперимента. Но самостоятельно рисковать подобным образом без предварительной консультации с лечащим гастроэнтерологом строго запрещено.
Серьезные и не очень осложнения
Согласно медицинским стандартам эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является неопасным видом медицинского обследования, если четко следовать алгоритму ее назначения. Но даже она несет за собой некоторые побочные эффекты.
Придется приготовиться к тому, что после завершения манипуляции больной может столкнуться с кишечной инфекцией. Справиться с ее проявлениями поможет лечащий врач, назначив соответствующие медикаменты для облечения самочувствия.
Не менее часто пострадавшие сталкиваются с перфорацией кишечника и кровотечениями. Все это не всегда является виной диагноста, но выбор опытного специалиста значительно снижает вероятность попасть в печальную статистику людей с осложнениями.
Еще одним вариантом избежать побочных действий является правильное поведение сразу же после проведения обследования. Не стоит идти против системы, уходя сразу же после ЭРХПГ домой, даже если кажется, будто все хорошо. Последующие два-три часа нужно провести под строгим наблюдением медицинского персонала в условиях стационарного отделения больничного учреждения.
Часто потерпевшие дополнительно жалуются на дискомфорт в горле после введения зонда. Чтобы снизить негативные проявления, опытные люди рекомендуют заранее приобрести несколько смягчающих леденцов для горла в аптеке.
Также следует внимательно следить за изменением самочувствия в последующие 24 часа. При малейших ухудшениях необходимо сразу же дать знать дежурному доктору. Особенно опасными проявлениями называют озноб вместе с кашлем. Не менее угрожающими признаками отклонений выступают тошнота с последующей рвотой, а также сильный болевой синдром в области грудины и живота.
Указанное выше почти всегда свидетельствует о том, что во время диагностики лаборант допустил повреждение смежных тканей. Их заживление потребует длительной и правильной реабилитации под контролем медперсонала.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является методом визуализации для диагностики заболеваний поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков. Ретроградная холангиопанкреатография сочетает в себе эндоскопию и рентгеновские изображения.
Цель эндоскопической холангиопанкреатографии
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется при лечении заболеваний, которые влияют на органы желудочно-кишечного тракта, в частности, поджелудочную железу, печень , желчный пузырь и желчные протоки. Поджелудочная железа представляет собой орган, который секретирует панкреатический сок в верхней части кишечника. Панкреатический сок состоит из специализированных белков, которые помогают переваривать жиры, белки и углеводы. Желчь – это вещество, которое помогает переваривать жиры; она вырабатывается печенью, секретируется через желчные протоки и скапливается в желчном пузыре. Желчь выделяется в тонкой кишке после приема пищи, содержащей жир.
Врач может рекомендовать ретроградную холангиопанкреатографию, если пациент испытывает боль в животе неизвестного происхождения, потерю веса, желтуху. Это могут быть симптомы заболевания желчных протоков. Например, камни в желчном пузыре, которые формируются в нем или желчных протоках могут застревать там, вызывая спазмы или тупую боль в верхней правой части живота, лихорадку и/или желтуху.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может применяться для диагностики ряда заболеваний поджелудочной железы, например, панкреатита , вызванного хроническим злоупотреблением алкоголем, травм, обструкции протоков поджелудочной железы (например, камней в желчном пузыре), либо других факторов. Заболевание может быть острым или хроническим. Симптомы панкреатита включают боль в животе, потерю веса, тошноту и рвоту.
Эндоскопическая холангиопанкреатография может быть использована для диагностики рака поджелудочной железы; псевдокисты поджелудочной железы; или стриктуры панкреатических протоков. Некоторые врожденные нарушения также могут быть идентифицированы с помощью ретроградной холангиопанкреатографии, например, наследственные проблемы с поджелудочной железой.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: описание
Эндоскопическая холангиопанкреатография выполняется либо с применением седативных препаратов, либо под общей анестезией . Врач после этого обрабатывает заднюю часть горла пациента местным анестетиком. Эндоскоп (тонкая, полая трубка, связанная со смотровым экраном) вставляется в рот. Трубка проходит через пищевод и желудок до двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки). В этот момент через другую небольшую трубку вводится контрастное вещество. Термин «ретроградный» в названии процедуры относится к обратному направлению красителя.
Далее делается серия рентгеновских лучей. Если рентген показывает, что проблема существует, холангиопанкреатография может быть использована в качестве терапевтического средства. Специальные инструменты могут быть вставлены в эндоскоп, чтобы удалить камни в желчном пузыре, взять образцы ткани для дальнейшего изучения (например, в случае подозрении на рак), или может быть помещена специальная трубка-стент в канал, чтобы уменьшить преграду.
Ретроградная холангиопанкреатография: диагноз и подготовка
Эндоскопическая холангиопанкреатография, как правило, не выполняется, если другие менее инвазивные диагностические тесты не были использованы для определения причины симптомов у пациента. Такие тесты включают в себя: полную историю болезни и физическое обследование, анализы крови (некоторые заболевания могут быть диагностированы по ненормальным уровням компонентов крови), ультразвуковое исследование (процедура, которая использует высокочастотные звуковые волны для визуализации структур в человеческом теле), компьютерная томография (КТ) (устройство формирования изображения, которое применяет рентгеновские лучи для получения двумерных сечений на экране).
Перед проведением процедуры, пациенту предписывается воздерживаться от еды или питья в течение по крайней мере шести часов, чтобы гарантировать, что желудок и верхняя часть кишечника пусты. Врачу также должен быть предоставлен полный список всех принимаемых пациентом лекарственных средств, и альтернативных лекарств или препаратов. Пациент должен также уведомить врача, если он имеет аллергию на йод.
Эндоскопическая холангиопанкреатография: уход за выздоравливающим
Подпишитесь на наш Ютуб-канал !
После процедуры пациент остается в больнице или амбулаторном учреждении, пока действуют седативные препараты. Более длительное пребывание может быть оправдано, если пациент испытывает осложнения или были выполнены другие процедуры.
Риски ретроградной холангиопанкреатографии
Осложнения, которые были зарегистрированы при процедуре, включают панкреатит, холангит (воспаление желчных протоков), холецистит (воспаление желчного пузыря), травмы двенадцатиперстной кишки, боль, кровотечение, инфекции и образование тромбов. Факторы, которые повышают риск возникновения осложнений, включают в себя повреждения печени, нарушения свертываемости крови и некоторые другие моменты.
Нормальные результаты
После процедуры у пациента поджелудочная железа и желчные протоки должны быть свободны от камней и не проявлять стриктур, признаков инфекции или воспаления.
Заболеваемость и смертность
Общая частота осложнений, связанный с ретроградной холангиопанкреатографией составляет около 11%. Панкреатит может быть у 7% пациентов. Холангит и холецистит встречаются менее чем у 1% больных. Инфекции, травмы, образование сгустков крови происходят менее чем у 1% больных. Уровень смертности холангиопанкреатографии составляет около 0,1%.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: альтернативы
Несмотря на то, что существуют менее инвазивные методы (например, компьютерная томография и ультразвуковое исследование) для диагностики желудочно-кишечных заболеваний, эти исследования часто не достаточно точны, чтобы обеспечить диагноз определенных условий. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография является альтернативой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, первая может быть рекомендована, если нет возможности провести вторую процедуру.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография представляет собой также разновидность неинвазивного обследования желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Недостатком этой процедуры, однако, является то, что в отличие от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, она не может быть использована для терапевтических процедур, а также получения изображений.
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.
5182 0
ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике заболеваний ПЖ. В большинстве современных научных публикаций и руководств её приводят в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП (см. рис. 2-9). ЭРХПГ позволяет обнаружить: стеноз ГПП (с определением локализации обструкции), структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, патологию общего жёлчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальную диагностику рака ПЖ.
Рис. 2-9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанркеатография
: а — чётко визуализируется дефект наполнения в средней трети общего жёлчного протока, обусловленный конкрементом (холедохолитиаз); главный панкреатический проток не контрастирован; б — в нижней трети общего жёлчного протока — несколько дефектов наполнения с нечёткими контурами (конкременты); главный панкреатический проток контрастирован, без патологических изменений
Под рентгенотелевизионным или видеоконтролем с возможностью выполнения серийных снимков изучают функционирование сфинктерного аппарата системы жёлчевыделения (сфинктера Одди). По холангиограммам оценивают наличие или отсутствие дефекта наполнения протоков, неровность их контуров, сужение, стеноз, блокаду и расширение протоков на разных уровнях жёлчевыводящей системы (особенно в ампулярной части). С помощью ЭРХПГ можно также дифференцировать органические изменения от функциональных. Например, при спазме сфинктера Одди можно наблюдать сужение общего сегмента, престенотическую эктазию и задержку эвакуации контрастного вещества из протоков.
Характерные признаки дискинезии: контрастирование внутрипечёночных протоков, отсутствие расширения общего жёлчного протока, эвакуация контраста из внутрипечёночных протоков в течение 10—35 мин, отсутствие свободного пассажа контрастного вещества в ДПК в начале исследования.
Панкреатограммы оценивают по характеру заполнения протоков ПЖ контрастом, измеряют длину и диаметр ГПП (дилатация, сужение, обструкция камнем или опухолью), уточняют характер поверхности протока (ровный, .зазубренный и др.). Кроме того, оценивают его расположение (смещение), структуру ПЖ (однородность, наличие кистозных образований, строение протокового «дерева»).
При анализе панкреатограмм следует обращать внимание на возраст больного, потому что диаметр ГПП заметно увеличивается с возрастом. Только 30% пожилых пациентов без патологии ПЖ имеют «нормальный» диаметр ГПП.
При ХП отмечают неровность контуров протоков, их извилистость; участки стеноза и дилатаций («чёткообразный» проток), кистозные расширения протоков (симптом «цепи озер»); ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов; расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы; замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения наблюдают и со стороны общего жёлчного протока (см. рис. 2-10). ЭРХПГ позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.
Рис. 2-10. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите
: а — главный панкреатический проток с неизменёнными контурами без дилатации; локальная дилатация боковых ветвей в области головки поджелудочной железы (на схеме отмечено стрелками); б — признаки умеренно выраженного панкреатита; главный панкреатический проток умеренно расширен практически на всём протяжении; дилатация боковых протоков; в — кальцифицирующий хронический панкреатит с развитием сужения терминального отдела общего жёлчного протока и престеностическим расширением
Чувствительность метода — 71-93%, специфичность — 89-100%. Эти характеристики в большой степени зависят от искусства эндоскописта (оператора).
При проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) не исключена возможность развития серьёзных осложнений, связанных с тем, что контраст вводят в ГПП ретроградно и под давлением. Наиболее частые осложнения: ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащее контрастное вещество, перфорация ДПК и общего жёлчного протока, кровотечение и др. Частота их возникновения составляет от 0,8 до 36,0%, летальность — 0,15—1,0% случаев.
Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ обнаруживают лабораторные признаки холестаза и цитолиза гспатоцитов. Именно поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важно исключение из исследования больных с высоким риском осложнений и проведение соответствующей предоперационной подготовки пациента (с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта). Если в процессе ЭРПХГ была зафиксирована ацинаризация (контрастирование мелких долевых протоков), то риск развития постманипуляционного ОП особенно высок (см. рис. 2-11).
Рис. 2-11. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Визуализируются все отделы неизменённого главного панкреатического протока. Стрелками отмечен выход контраста в долевые протоки (ацинаризация)
По данным мультицентровътх исследований, ОП после ЭРПХГ регистрируют в 1,3% случаев, холангит — в 0,87%, кровотечение — в 0,76%, перфорацию ДПК — в 0,58%, летальный исход — в 0,21% случаев. Как правило, частота осложнений после лечебной ЭРХПГ значительно выше, чем после проведения диагностической процедуры. Основную их массу составляют кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и ОП.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Медицинская статистика свидетельствует о ежегодном возрастании пациентов с хроническим панкреатитом. В основе этого заболевания лежит дегенеративно-воспалительный процесс, происходящий в тканях поджелудочной железы. Главной причиной его развития считается моторное расстройство – нарушение оттока пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку (дуоденум).
Основной особенностью течения хронического панкреатита является сочетание:
- с патологиями желчевыводящих путей и тонкого кишечника;
- расстройством белкового, углеводного и водно-солевого обменов;
- поступлением в циркулирующую кровь плазменных декапептидов, способствующих расширению сосудов.
Самым характерным признаком панкреатита считаются сильные болезненные ощущения, которые возникают в результате переполнения вирсунгова протока панкреатическим секретом и вовлечения в воспалительный процесс нервных окончаний, которые расположены в железистой ткани. Одним из наиболее достоверных методов диагностирования патологического состояния, при котором сочетаются воспаление поджелудочной железы, дуоденума и желчного пузыря, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
С помощью этого способа практикующие специалисты могут поставить компетентный диагноз и провести рациональный курс лечебно-профилактических мероприятий, который позволит пациенту избежать хирургического вмешательства. В нашей статье мы хотим предоставить подробную информацию о принципе действия и основных преимуществах ЭРХПГ, показаниях и основных противопоказаниях к применению этой диагностической методики, а также особенностях подготовки к ней и возможных осложнениях.
Суть эндоскопического обследования
Впервые способ сочетанного использования оптической и рентгенологической аппаратуры применили в 1968 году. С того времени методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии была значительно усовершенствована и в настоящее время широко используется для диагностирования и клинического разграничения патологически процессов, которые происходят в пищеварительном тракте.
Для осуществления ЭРХПГ эндоскоп вводят в 12-перстную кишку и прикрепляют его к устью фатерова сосочка (месту соединения желчного и панкреатического протоков), затем в рабочий канал аппарата через специальный зонд подают контрастное вещество, заполняющее протоки, и делают ряд рентгеновских снимков исследуемой зоны
Для проведения осмотра внутренних органов используют эндоскоп с боковым размещением оптического оборудования. Канюля зонда, который вводят через инструментальный канал для заполнения панкреатических и желчевыводящих протоков, изготовлена из плотного пластика и может поворачиваться в различных направлениях – это обеспечивает полное наполнение протоков исследуемых систем рентген-контрастным веществом. Осуществление диагностической процедуры производят в стационарных условиях.
В каких случаях пациенту показана ЭРХПГ, а в каких – противопоказана?
Данный способ обследования считается инвазивным и назначается пациенту только при определенных случаях:
- Хронических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы.
- Обнаружении на МРТ увеличения размеров и неоднородности структуры поджелудочной железы.
- Подозрении на присутствие конкрементов в желчных и панкреатических путях.
- Механической желтухе неясной этиологии.
- Подозрении на формирование в желчном пузыре и его протоках опухолевидного образования.
- Наличии у пациента желчных или панкреатических фистул (свищей).
- Периодических обострениях хронического холецисто-панкреатита.
- Подозрении на злокачественную опухоль клеток паренхимы поджелудочной железы.
- Необходимости выполнения лечебных мероприятий: установки катетера для отвода избыточного количества продукта деятельности гепатоцитов – желчи, удаления из желчевыводящих путей камней, стентирования желчных протоков.
Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии противопоказано:
- при остром панкреатите;
- остром ангиохолите (воспалении желчевыводящих путей в результате проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных и лимфатических сосудов);
- беременности;
- остром вирусном гепатите;
- стенозирующем дуоденальном папиллите (уменьшении диаметра большого дуоденального сосочка);
- стенозе пищевода или 12-перстной кишки;
- тяжелых патологических процессах в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания;
- инсулинотерапии;
- применении антитромботических препаратов (веществ, препятствующих образованию закупорок в кровотоке);
- наличии у пациента аллергической реакции на рентгенконтрастное вещество.
В некоторых случаях эндоскопическое исследование вынуждены отменить из-за категорического отказа пациента от диагностики.
Подготовительные мероприятия
После назначения обследования пациента госпитализируют в стационар, где проводят общеклинические и биохимические исследования мочи и крови, флюорографию, электрокардиограмму, ультразвуковую сонографию брюшных органов, пробу на переносимость анестезирующих препаратов и контрастирующего вещества. При необходимости может быть выполнена магнитно-резонансная томография.
Пациент должен поставить врача в известность о возможных аллергических реакциях и о всех принимаемых медикаментах. В некоторых случаях использование некоторых лекарственных препаратов следует отменить или скорректировать их дозировку. Накануне исследования последний прием пищи должен быть не позднее 18.30 и состоять из легкоусвояемых продуктов. Перед сном нужно сделать очистительную клизму и принять успокаивающее средство.
За несколько дней до проведения ЭРХПГ пациент может принимать легкие седативные средства – это поможет успокоить нервную систему и минимизировать выраженное волнение во время диагностической процедуры
В день проведения диагностики завтракать и пить воду запрещено! За полчаса до процедуры пациенту выполняют премедикацию – вводят внутримышечно средства, уменьшающие слюноотделение, болезненные ощущения и сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта:
- Атропин;
- Метацин;
- Платифиллин или Но-шпу;
- Промедол;
- Димедрол;
- Бензогексоний или Бускопан.
Порядок выполнения обследования
Для облегчения введения эндоскопа ротоглотку обрабатывают местными анестетиками – Лидокаином или Дикаином. После появления чувства онемения, пациента укладывают на спину, вставляют в ротовую полость загубник, просят больного сделать глубокий вдох и вводят в пищевод эндоскопический зонд. Квалифицированный специалист продвигает прибор к 12-перстной кишке и тщательно изучает ее слизистые покровы.
Затем эндоскоп подводится к фатерову сосочку, проводится осмотр его ампулы и выполняется процесс канюляции – введение контраста в систему желчевыводящих и панкреатических путей через специальный катетер. После заполнения протоков веществом осуществляют серию рентген-снимки. При обнаружении стеноза, конкрементов или других патологических процессов, пациенту выполняются соответствующие хирургические манипуляции:
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – малоинвазивная операция по устранению патологии большого дуоденального сосочка;
- биопсия измененных участков тканей.
После удаления эндоскопа, больного транспортируют в палату. Продолжительность диагностики составляет около 1 часа. При дополнительных исследованиях или лечебных манипуляциях процедура может длиться около двух часов – в этом случае пациенту повторно вводят седативные и обезболивающие препараты.
Действия после диагностики
После процедуры пациент должен находиться под наблюдением медицинских сотрудников гастроэнтерологического отделения для исключения возникновения возможного осложнения – внутреннего кровотечения или перфорации (сквозного нарушения целостности стенки кишечника). Почти у 5% пациентов, после проведения эндоскопического обследования в тканях поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс.
Этому явлению способствует:
- наличие острого панкреатита в анамнезе пациента;
- возникающие сложности с канюляцией большого дуоденального сосочка;
- необходимость повторного ведения в протоки рентгенконстатирующего вещества.
По завершению ЭРХПГ врач-диагност составляет заключение – детально описывает все выявленные изменения и выполненные манипуляции, итоговые данные передаются специалисту, направившему пациента на обследование
Около 1% больных может столкнуться с таким нежелательным последствием диагностической процедуры, как внутреннее кровотечение – чаще всего оно появляется после проведения хирургических манипуляций. К его возникновению предрасполагают нарушения свертывания крови и небольшие размеры устья фатерова сосочка. Если на протяжении 3-х дней после проведения ЭРХПГ, пациент ощущает боли в животе, кашель, озноб, тошноту (вплоть до рвоты) – нужно срочно вызвать скорую помощь, эти проявления считаются клиническими признаками осложнений диагностики.
В течение некоторого времени, после окончания диагностической эндоскопии, пациент может испытывать болезненные ощущения в горле, тяжесть и вздутие в животе, при удалении опухолевидного образования каловые массы могут иметь темный оттенок. Эти симптомы не считаются проявлениями осложнений и спустя несколько дней проходят самостоятельно. Дискомфорт в гортани можно купировать с помощью леденцов от болей в горле.
В завершении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что грамотно проведенное эндоскопическое обследование гепатопанкреатодуоденальной системы не является опасной для жизни пациента медицинской манипуляцией. Квалифицированные специалисты утверждают, что возникновение возможных нежелательных последствий диагностической процедуры можно свести к минимуму, если пациент будет беспрекословно выполнять все рекомендации врачей.