Пиелонефрит: симптомы, причины, диагностика и лечение пиелонефрита. Лечение пиелонефрита хронической и острой формы у женщин и детей.
Когда в паренхиму, канальцы, лоханки почек попадает инфекция, там начинается воспалительный процесс. Так возникает одно из самых распространённых заболеваний – острый пиелонефрит. Он находится на втором месте, первое занимает . Такое воспаление приводит к атрофии почек, и другим тяжёлым осложнениям. Именно поэтому как только появились первые характерные симптомы острого пиелонефрита, надо пройти диагностику и незамедлительно начать лечение.
Типичные симптомы острого пиелонефрита
Боли в поясничной области, сочетающиеся с высокой температурой тела, часто являются симптомом острого пиелонефрита.Когда болезнь только начинается, воспалительный процесс затрагивает межуточную ткань, затем вовлекаются канальцы, лоханки почек. Позднее развивается эндартериит, склероз артериол, атрофия почки. Не следует затягивать с походом к врачу, если есть такие жалобы:
- высокая температура тела (39–40 0 С);
- озноб;
- сухость во рту;
- жажда;
- повышенная потливость;
- боли в поясничной области;
- рвота, тошнота.
Локализация боли зависит от того, поражена ли одна почка или обе, а усиливается она при ходьбе, повышении температуры. Крайне редко отдаёт в подвздошную область, но при её возникновении возникает напряжение мышц поясницы. Если болезнь протекает в гнойной форме, то появляется боль, характерная для . Это связано с тем, что гной закупоривает мочеточник.
Пиелонефрит бывает первичным, вторичным (возникает на фоне других патологий), соответственно клиническая картина болезни разнообразна. Так, если воспаление возникло из-за других заболеваний (мочекаменная болезнь, цистит и др.), то основными признаками является:
- дизурия;
- боли при мочеиспускании.
Для первичного пиелонефрита эти симптомы не характерны.
При двухстороннем поражении проявляются симптомы почечной недостаточности. Острая форма редко сопровождается:
- отёками.
Такие проявления свидетельствуют о том, что болезнь запущена или протекает с осложнениями.
С нарастанием интоксикации больные жалуются на:
- рвоту;
- сильные головные боли.
Если вовремя не обратиться за врачебной помощью, может возникнуть самое опасное осложнение острого пиелонефрита – бактериемический шок. Он сопровождается внезапным , вероятность летального исхода составляет 30 %, но нежелательно лечиться самостоятельно. Признаки, характерные для пиелонефрита, возникают из-за других заболеваний. Установит точный диагноз, подберёт эффективную тактику лечения специалист, проведя клиническое обследование.
Как диагностируют пиелонефрит
Когда к врачу обращается пациент с типичными жалобами на острое воспаление почек (высокая температура, боли в пояснице), необходимо подтвердить диагноз. Специалист осмотрит больного. При пальпации выявит, болезненна ли область почки, а если нет, то важное клиническое значение имеет симптом Пастернацкого (поколачивание в области поражённой почки болезненно, сопровождается эритроцитурией). Обязательно назначают сдать кровь, мочу на анализ.
При интерпретации анализа мочи следует учитывать:
- При первичном пиелонефрите, на начальном этапе, отклонений от нормы иногда не бывает.
- Белок, лейкоциты, цилиндры, эритроциты в моче присутствуют при большинстве инфекционных заболеваний. Связано это с негативным воздействием токсинов на почки.
- Лейкоцитурия свидетельствует не только о пиелонефрите. Она бывает при воспалении нижних мочевых путей, половых органов.
- Олигурия, повышенная плотность мочи зависят от потери жидкости через кожу, лёгкие.
- Бактериурия. Если при пиелонефрите в моче не обнаруживают большого количества бактерий, скорее всего, болезнь сопровождается обструкцией лоханки или мочеточника. Обязательно делают микробиологический посев, чтобы выявить возбудителя и подобрать наиболее эффективные антибиотики.
Если в моче выявляют кровь, то проводят . Для этого рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, делают несколько рентгенснимков (на них будут заметны патологические изменения почек, мочевыводящих путей).
Направляют пациента на общий анализ крови, с его помощью выявляют общевоспалительные признаки, и на биохимический – для определения почечной недостаточности. Для выявления гнойной формы, наличия камней назначают УЗИ почек. Для точной диагностики также рекомендуют:
- хромоцистоскопию (из устья мочеточника выделяется мутная моча);
Обязательно проводят дифференциальную диагностику. Особенно важно отличить пиелонефрит от . Для этого проводят трёхстаканную пробу. Для воспаления почек характерно меньшее количество форменных элементов в первой пробе. А также при цистите будет более выраженное затруднённое, болезненное мочеиспускание.
Точный диагноз при пиелонефрите ставят по совокупности клинических, рентгенологических, лабораторных методов. После этих исследований подбирают терапевтический курс.
Как лечат пиелонефрит
Основу медикаментозного лечения составляют антибиотики широкого спектра действия.
Если болезнь протекает в лёгкой форме, то лечат её дома, но под строгим врачебным контролем. При осложненном пиелонефрите направляют пациента в терапевтическое отделение (при серозной форме) или урологическое (если заболевание гнойное).
Иногда прибегают к хирургическому вмешательству. Операция необходима:
- при крайне тяжёлой форме пиелонефрита (абсцессе, карбункуле);
- если болезнь не лечится с помощью антибиотиков и других медикаментов;
- из-за обструкции мочевых путей, если катетеризация оказалась не эффективной.
Если нарушен отток мочи, то перед тем как рекомендовать антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаменты, восстанавливают нормальный диурез, иначе могут возникнуть серьёзные осложнения.
Для лечения пиелонефрита назначают:
- Анальгетики. Если мочеиспускание сопровождается резью, или пациент жалуется на сильные боли, задержку мочи или ее недержание, рекомендуют свечи с белладонной, люминалом, папаверином.
- Антибиотики. Наиболее действенный препарат определяют после микробиологического исследования, но оно слишком долго длится, поэтому сразу назначают препараты широкого спектра действия (ампициллин, левомицетин, линкомицин, гентамицин).
- Антибактериальные препараты. Наиболее эффективны нитроксолин, невиграмон, грамурин. Их следует принимать, если не нарушена функция почек.
- Противогрибковые. Пиелонефрит иногда возникает из-за поражения грибками. В этом случае целесообразней назначать производные имидазола, миконазол.
В качестве дополнительного метода лечения используют фитотерапевтические средства. При пиелонефрите эффективны:
- Листья брусники обыкновенной, мать-и-мачехи, земляники лесной, цветки василька синего, трава вероники, двудомной крапивы, семена льна. На 2 ст. л. сбора надо 0,5 л кипятка. Заливают, настаивают не менее 8 часов. Пить следует по 150 г 4 раза в день.
- Листья березы, подорожника, толокнянки, траву крапивы двудомной, горца птичьего, лабазника, лапчатки гусиной, пастушьей сумки, полыни горькой, пустырника, шалфея, земляники лесной, солому овса, корневище пырея, цветы ромашки аптечной, плоды фенхеля. На 3 ч. л. сбора необходимо 250 г кипятка. Заливают, настаивают 4 часа, затем кипятят на водяной бане 10 минут. Пьют тёплым, по 100 г 4 раза в день.
- почечный сбор;
- фитолизин;
- почечный чай.
Фитотерапия является дополнением к антибиотикам, сульфаниламидам и другим медикаментам. Какие сборы следует использовать, посоветует врач, ведь травы не такие безобидные, они могут вызывать не только аллергию, но и другие осложнения.
Также для комплексного лечения пиелонефрита рекомендуют физиопроцедуры:
- грелки;
- соллюкс;
- диатермия.
Но при некоторых гнойных формах теплолечение навредит, его назначает только врач после проведения обследования.
Для быстрого выздоровления следует придерживаться щадящего режима, особой диеты, а также рекомендуют обильное питьё.
Адекватный лечебный курс назначает лечащий врач. А длится он очень долго, ведь пиелонефрит опасен, вызывает серьёзные осложнения. Не надо прекращать приём медикаментов, если чувствуете себя лучше. В этом случае болезнь перейдёт в , она лечится тяжелее, приводит к развитию почечной недостаточности.
К какому врачу обратиться
Пиелонефрит протекает с характерными симптомами, но точную диагностику проведёт только специалист. А по результатам исследования врач назначит комплексное лечение. Иногда требуется даже операция, поэтому чтобы не допустить появления серьёзных последствий, при первых признаках воспаления надо обратиться к нефрологу или урологу.
Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает об остром пиелонефрите.
Пиелонефрит — довольно распространённое и при этом весьма опасное воспалительное заболевание почечных лоханок. У взрослых симптомы пиелонефрита могут быть ярко выраженными или смазанными — в зависимости от тяжести воспалительного процесса. Кроме того, у пиелонефрита почек есть 2 формы течения — острая и рецидивирующая (хроническая).
При заболевании поражается преимущественно канальцевая система почек, при этом пиелит — воспаление почечной лоханки — в настоящее время рассматривается не как самостоятельная болезнь, а как разновидность пиелонефрита почек. Лечение пиелонефрита — комплексный и длительный процесс, особенно в случае повторно возникающих рецидивов. Чаще всего пиелонефрит возникает у женщин и имеет бактериальную природу.
Причины пиелонефрита
Наиболее распространенные причины пиелонефрита это микроорганизмы, а именно бактерии. Наиболее вероятным возбудителем процесса выступает кишечная палочка. Но могут быть и другие возбудители:
- Стафилококки;
- Стрептококки;
- Энтерококки;
- Протеи;
- Хламидии.
Кроме бактерий возбудить пиелонефрит могут вирусы и грибковые микроорганизмы.
Проникновение патогенных микробов происходит двумя способами - восходящим (или уриногенным) либо гематогенным. В первом случае возбудители проникают в почки через уретру, поднимаясь вверх. Во втором случае бактерии, грибы, вирусы проникают в почки через кровь из очага постоянной инфекции (при тонзиллите, синусите или даже кариесе).
Болезнетворные микроорганизмы могут уже находиться в организме или же они проникают туда извне. Большинство из возбудителей пиелонефрита относится к так называемой «условно-патогенной флоре», то есть они зачастую уже присутствуют в организме человека, не вызывая патологических проявлений.
Однако при определенных условиях эти возбудители начинают интенсивно размножаться и вести себя агрессивно. Это происходит по причине общего снижения иммунного статуса организма или при развитии врожденных и приобретенных болезней мочеполовой системы. Любые заболевания, которые вызывают нарушение оттока мочи, могут спровоцировать пиелонефрит.
Существует обширный перечень факторов, которые могут спровоцировать возникновение воспалительного процесса в почках, либо обострение оного.
Среди этих факторов:
- Частые воспалительные процессы в верхних дыхательных путях - тонзиллит, воспаление носовых придаточных пазух;
- Хронические очаги инфекции в организме любой этиологии;
- Переохлаждение;
- Неполноценное опорожнение мочевого пузыря в процессе мочеиспускания, необходимость сдерживания мочеиспускания — такое возможно ввиду специфики профессии или образа жизни;
- Некорректная интимная гигиена, особенно во время менструальных кровотечений;
- Заболевания, связанные с нарушением обменных процессов (сахарный диабет).
Кроме того, различные виды пиелонефрита могут иметь различную этиологию. Так, например, острый гнойный пиелонефрит может быть вызван сочетанием нескольких факторов — обширной инвазии бактерий на фоне сниженного иммунитета. Чаще всего серьезные случаи пиелонефрита, при которых возникают выраженные симптомы (температура, дизурия, явное ухудшение самочувствия) имеют полиэтиологическую природу.
Симптоматика
Признаки пиелонефрита довольно специфичны: в некоторой степени они варьируются в зависимости от общего состояния больного и его возраста. Женщины, у которых хорошо сформирована прослойка жировой ткани вокруг почек, чаще всего испытывают ноющие боли в пояснице (температура при этом повышается незначительно). У пациентов более молодого возраста болевые ощущения чаще бывают острыми. Чем моложе больной, тем с больше вероятностью у него разовьются температура, тошнота и прочая выраженная симптоматика заболевания.
В то же время у пожилых пациентов определить заболевание сложнее всего, поскольку клиническая картина обычно смазана. Острый и хронический пиелонефрит различны по своим проявлениям. При воспалительном заболевании первичного характера боли обычно интенсивные, кроме того, на выраженность болевых симптомов влияет наличие сопутствующих заболеваний: довольно часто протекает вместе с уретритом или циститом.
Наиболее характерные признаки острого пиелонефрита это:
- Высокая температура (иногда до 40 градусов) с признаками озноба и лихорадки;
- Интенсивное потоотделение;
- Слабость, снижение работоспособности, беспокойство;
- Отсутствие аппетита;
- Полидипсия (повышенная жажда);
- Дневная сонливость и ночная бессонница;
- Головные боли;
- Тошнота, рвота;
- Полиурия (учащенное мочеиспускание);
- Болезненные ощущения во время акта мочеиспускания;
- Ощущение тяжести в области поясницы (ноющая и острая боль усиливается при движении и возникает вследствие растяжения капсулы почки);
- Патологическая сухость слизистых оболочек ротовой полости, сухость кожи;
- Отек век;
- Помутнение мочи.
При хронической форме пиелонефрит, симптомы которого смазаны, не вызывает температуры и боли. Однако при обострении симптоматика усиливается.
В дебюте заболевания пиелонефрит у взрослых имеет очаговый характер, по мере развития болезни воспаление может принимать диффузную форму. После исчезновения первичных очагов поражения истинного восстановления функционирующих клеток не происходит, на месте погибших участков в почечной паренхиме формируется рубцовая ткань. Процесс опасен прогрессирующим снижением функциональности органов, вследствие чего возникает постоянная интоксикация тканей.
Осложнения заболевания
Последствия пиелонефрита могут быть весьма тяжёлыми. Если вовремя не вылечить патологию, это может привести к хронической почечной недостаточности и стойкому повышению артериального давления. Особенно опасен пиелонефрит почек, развивающийся при беременности.
Наиболее серьезным осложнением является сепсис — тотальное заражение крови. Такое состояние способно вызвать смерть больного. Кроме того, любая острая форма, если не лечить её своевременно и полноценно, перетекает в хроническую, лечить которую гораздо сложнее.
Самой нежелательной формой острого пиелонефрита врачи считают гнойный воспалительный процесс, лечить который очень сложно. Очаги воспаления могут сливаться между собой, трансформироваться в карбункулы и абсцессы и приводить к недостаточности почек.
Диагностика
Диагностика заболевания начинается с предварительной беседы пациента лечащим врачом, в ходе который составляется подробный анамнез, в том числе семейный. Назначаются следующие диагностические процедуры:
- Анализ крови (общий и биохимический);
- Общий анализ мочи (основным признаком патологии выступает лейкоцитурия — повышенное содержание лейкоцитов в моче);
- Бактериологический анализ мочи - посев (помогает определить возбудителя болезни, а также для определения чувствительности агентов к антибиотикам);
- Окраска мочи по Граму — также позволяет определить природу заболевания;
- УЗИ почек: позволяет выявить изменение формы и размеров органов, наличие карбункулов и абсцессов, деформацию лоханок и чашечек почек, инфильтрацию;
- Экскреторная урография, ретроградная рентгенография;
- Компьютерная томография.
Дифференциальный диагноз при пиелонефрите почек предназначен для исключения амилоидоза, гломерулонефрита, гипертонической болезни.
Лечение пиелонефрита
При лечении пиелонефрита используются комплексные методы воздействия, которые имеют своей целью устранить болевую симптоматику, расстройства мочеиспускания, а также ликвидировать причину заболевания.
Если болезнь имеет бактериальную природу, назначаются антибактериальные лекарства. К ним относятся препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов или карбапенемов. Схема лечения разрабатывается индивидуально.
Лекарства назначают в таблетированной форме: пить их нужно 3 недели. Через неделю рекомендуется смена препарата — такая схема помогает избежать развития резистентности микроорганизмов к лекарству. При точном выявлении возбудители заболеваний антибактериальный курс может быть скорректирован. После антибиотиков назначаются антисептические препараты.
Помимо этого, полноценно вылечить пиелонефрит помогают:
- Нестероидные средства против воспаления;
- Препараты для улучшения кровообращения в почках антиоксиданты и ангиопротекторы;
- Витаминные комплексы (пить их можно и с профилактической целью);
- Болеутоляющие лекарства.
Во время лечения некоторое время после него больному назначается специальная диета и питьевой режим. Хорошо помогает также фитотерапия. Следует понимать, что народные средства лечения не могут заменить антибактериальную терапию и не используется острой фазе заболевания. Пить растительные препараты следует после основного терапевтического курса или в период ремиссии хронической формы заболевания. Вылечить патологию помогут следующие фитопрепараты: толокнянка, плоды шиповника, березовый лист.
Хорошо помогает вылечить пиелонефрит бальнеотерапия: лучше, если она проводится в рамках полноценного санаторно-курортного лечения.
Олеся
Выяснила некоторую полезную информацию для себя, особенно то, что касается осложнений.
Viktoriya Rozhkovskaya
Да,эта болезнь не из приятных, сопровождается неприятной тянущей болью в пояснице. Болела пару раз и больше не хочется. Согласна, что прежде всего нужно думать о своем здоровье.
Лечение пиелонефрита антибиотиками является базовой основной терапии заболевания почек.
Чтобы понять какими препаратами бороться с заболеванием, для начала определимся с теорией.
Инфекция представляет собой острое или хроническое воспаление почечной ткани
, при котором в патологический процесс вовлекается чашечно-лоханочная система, лимфатические и кровеносные сосуды.
Чтобы рассказать о терапии болезни, нужно выделить спектр возбудителей болезни и частоту их выраженности:
- Кишечная палочка (Escherichia coli) – 49%;
- Протей (Proteus spp.) – 10%;
- Клебсиелла (Klebsiella spp.) – 10%;
- Энтеробактерии (Enterobacter spp.) – 4%;
- Морганелла (Morganella spp.) – 4%;
- Фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis)– 6%;
- Другие микроорганизмы (Acinetobacter spp., S. Pneumoniae, Serratia spp., Streptococcus pyogenes) – 1%.
В зависимости от вида микроорганизма, вызвавшего пиелонефрит, осуществляется выбор антибактериального препарата.
Существует несколько важных этапов лечения пиелонефрита:
- Устранение воспалительного очага;
- Антиоксидантная и иммуннокорректирующая терапия;
- Предотвращение рецидивов.
При лечении острого пиелонефрита достаточно выполнить шаги 1 и 2-а . Хроническая инфекция почечной ткани характеризуется повторными возникновениями (рецидивами), поэтому следует проводить терапию, направленную на недопущение повторной инфекции.
Устранение воспалительного очага можно разделить на 2 этапа:
- Удаление возбудителя с помощью эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов посева мочи на антибиотикочувствительность;
- Коррекция антибиотикотерапии после получения результатов теста на чувствительность бактерий.
Важные принципы антибактериального лечения пиелонефрита:
- Лекарство не должно обладать токсичностью по отношению к почкам;
- Антибиотики должны воздействовать на большинство известных возбудителей заболевания;
- Лекарственное средство должно иметь бактерицидный эффект (убивать микроорганизмы);
- Активность препарата не должна снижаться при смене кислотно-щелочного состояния мочи;
- Комбинация нескольких антибиотиков должна усиливать общее противомикробное действие.
Вышеописанные свойства относятся ко всем антибиотикам, независимо от страны-производителя и механизма действия лекарства.
Длительность антибактериального лечения зависит от особенностей инфекции (острая или хроническая) , степени подавления воспалительного процесса.
Ее нельзя прекращать до тех пор, пока в почках сохраняются патогенные бактерии.
В среднем длительность стационарного лечения – около 1-го месяца, но с периодической сменой антибиотика. Некоторые врачи советуют заменять классический антибиотик на уросептик.
Если после начала антибактериальной терапии пиелонефрита у взрослых и детей не наблюдается положительных эффектов на протяжении первых 3-ех дней, следует заменить антибиотик.
Среднетяжелая и тяжелая инфекция лечится путем внутримышечного и внутривенного введения лекарственного средства (парентерально). В схему терапии нередко включаются также уроантисептики .
Примером таких лекарств является неграм, невиграмон (препараты налидиксовой кислоты).
Они применяются у детей после 2-ух лет. Данные уросептики эффективны в отношении грамположительной флоры, поэтому их нельзя применять на этапе эмпирической терапии (не покрывают весь спектр возбудителей).
Производное оксолиновой кислоты (грамурин) имеет широкий спектр действия, но воздействует, как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии.
Назначается детям после 2 лет на протяжении недели.
Пимидель и палин (пипемидиновая кислота) – препараты, оказывающие влияние на стафилококки и грамотрицательные бактерии. Применяется кратким курсом (5-7 дней).
Нитрофураны и 5-НОК (нитроксолин) – антибактериальные средства широкого спектра, применяемые у детей . Они имеют меньшее количество побочных эффектов в сравнении с другими уроантисептиками.
Существуют и другие антибиотики при пиелонефрите, которыми лечится болезнь у детей и взрослых.
Лечение хронической формы
Лечение хронического пиелонефрита в условиях стационара направлено на достижение абсолютной «стерильности» мочевыводящих путей. Применение антибиотиков у большинства пациентов направлено на предотвращение рецидивов. Самые распространенные представители группы:
- Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим);
- Защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат).
Цефалоспорины 1-го поколения утратили свою популярность в отношении лечения пиелонефрита, так как они имеют узкий спектр влияния на мочеполовые инфекции (воздействуют исключительно на грамположительные кокки).
При острой форме заболевания возможна контаминация нескольких возбудителей, поэтому лекарственное средство может не привести к полной «стерильности» мочевыводящих путей.
У цефалоспоринов 2 поколения (цефуроксим) спектр влияния шире, поэтому их применение более рационально для лечения инфекций почек.
Цефалоспорины 3 поколения могут использоваться внутрь или парентерально (внутримышечно или внутривенно). Они обладают длительным периодом полувыведения, поэтому на протяжении нескольких дней сохраняются в почках.
Распространенные представители цефалоспоринов 3-го поколения:
- Цефтриаксон;
- Цефтибутен;
- Цефотаксим;
- Цефоперазон.
При хронических инфекциях антибиотики цефалоспориновой группы назначаются максимально часто из-за их длительного сохранения в почках.
Цефалоспорины 4 поколения еще более эффективны в отношении грамположительных кокковых бактерий.
Из других групп при хронической форме почечного воспаления применяются следующие группы:
- Карбоксипенициллины и уреидопенициллины (тикарциллин, азлоциллин), но к этим лекарствам быстро вырабатывается привыкание микроорганизмов;
- Защищенные бета-лактамазы (тазобактам, клавулановая кислота, пиперациллин).
Среди обширного перечня антибактериальных средств только врач сможет выбрать оптимальный препарат, который принесет облегчение каждому пациенту индивидуально.
Лечение острой формы
Острая форма пиелонефрита требует лечения в виде экстренной антибактериальной терапии.
Удаление возбудителя (эррадикация) на начальных этапах требует назначения большой дозы антибиотика широкого спектра действия.
Самыми распространенными представителями группы, которые применяются для избавления от пиелонефрита, являются цефалоспорины 3 поколения.
Самой частой комбинацией считается сочетание цефиксима и амоксициллина клавуланата.
Цефиксимом является полусинтетический антибактериальный препарат, который можно назначать детям с 6 месяцев. Суточная доза – 8 мкг на килограмм. Дозировка лекарственного средства у ребенка после 12 лет – больше 400 мг. Удобно лекарство тем, что его следует применять ежесуточно 1 раз. Длительность лечения – неделя.
При неосложненной форме острого пиелонефрита с цефиксимом применяются следующие лекарства:
- Производные нитрофурана (фурамаг, фурадонин);
- Антимускариновые препараты (оксибутинин, дриптан).
Одновременно с антибиотиками при лечении острого пиелонефрита применяются иммуномодулирующие лекарства, которые повышают активность иммунитета.
Особенности приема антибактериальных средств для детей
Лечение пиелонефрита у детей может проводиться амбулаторно или стационарно, что зависит от степени выраженности и клинических симптомов заболевании у ребенка. Если количество лейкоцитов в моче не превышает 10-15 в поле зрения, назначаются следующие антибиотики:
- Защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав);
- Цефалоспорины 2-3 поколения (Супракс, Зиннат, Цедекс).
Курс лечения этими препаратами непрерывный и продолжается 3 недели . Некоторые урологи назначают ступенчатую схему, которая предполагает использование разных антибиотиков на каждую неделю. Примерная комбинированная схема терапии пиелонефрита у детей:
- Аугментин и Цедекс – первая неделя;
- Амоксиклав и Зиннат – вторая неделя;
- Супракс – на третьей неделе.
В амбулаторных условиях проводится противорецидивное лечение у детей при хронической форме заболевания. Длительность курса терапии продолжается около 6 недель .
Выбор антибактериальных средств в этой стадии зависит от вида почечного воспаления (необструктивное и обструктивное).
При рецидивах болезни назначается фурагин в дозе 5 мг на килограмм массы на протяжении 3-ех недель. Контроль эффективности лечения осуществляется путем изучения концентрации лейкоцитов в анализах мочи и посева урины на бактерии.
Невиграмон при воспалении почек у детей назначается на протяжении 4 месяцев по 7-10 дней в начале каждого месяца.
Препарат можно заменить нитроксолином (5-НОК).
Некоторые урологи считают лучшими средствами для лечения инфекций мочеполовых путей фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин).
К данным антибактериальным средствам чувствительны эшерихии, клебсиеллы и энтеробактерии.
Вывод: не выделено идеального антибиотика, который одинаково эффективно уничтожал бы всех возбудителей пиелонефрита у детей и взрослых. При каждом виде бактериурии нужно провести тест на антибиотикочувствительность.
Важным моментом при терапии инфекции мочевыводящих путей является соблюдение гигиены половых органов.
Пиелонефрит – это инфекционное воспалительное заболевание почек, которое возникает при распространении патогенных бактерий из нижних отделов мочевыделительной системы. В большинстве случаев возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка (E. Coli), которая в большом количестве высевается у пациентов в моче.
Это очень тяжелое заболевание, сопровождающееся выраженными болевыми ощущениями и значительно ухудшающее самочувствие пациента. Пиелонефрит легче предупредить, чем вылечить.
Пиелонефрит входит в группу заболеваний с общим названием «инфекция мочевыделительной системы». При неправильно проводимом антибактериальном лечении инфекционных заболеваний нижних отделов мочевыделительной системы бактерии начинают размножаться и постепенно переходят в более высокие отделы, в результате достигая почек и вызывая симптомы пиелонефрита.
Факты и статистика
- Ежегодно в США пиелонефритом заболевает в среднем 1 человек на каждые 7 тысяч жителей. 192 тысячи из них проходят стационарное лечение в специализированных отделениях госпиталей и больниц.
- Женщины болеют пиелонефритом в 4 — 5 раз чаще мужчин. Острый пиелонефрит чаще возникает у женщин, ведущих активную половую жизнь.
- У 95% больных лечение пиелонефрита дает положительный результат уже в течение первых 48 часов.
- В детстве пиелонефрит развивается приблизительно у 3% девочек и 1% мальчиков. У 17% из них развиваются рубцовые изменения паренхимы почек, у 10-20% — гипертензия.
- Простая вода может существенно улучшить состояние больного пиелонефритом. Обильное питье поддерживает нормальный баланс жидкости, а также обеспечивает «разведение» крови и помогает выводить большее количество бактерий и их токсинов. Это происходит за счет частого мочеиспускания в ответ на повышенное поступление жидкости.
- Хотя при пиелонефрите даже небольшое движение может причинить сильную боль, очень важно мочиться чаще, насколько это возможно. Хотя во время мочеиспускания больной ощущает дискомфорт, это единственный способ избавиться от возбудителя заболевания – бактерии выводятся из организма только с мочой. Неконтролируемый рост микроорганизмов приведет к ухудшению состояния, вызвав сепсис (заражение крови) и даже может стать причиной гибели больного.
- Клюквенный сок считается хорошим помощником в борьбе с пиелонефритом. Сок можно пить в чистом виде или разведенным водой (см. ). При этом следует полностью отказаться от употребления алкоголя, сладких газированных напитков и кофе.
Факторы риска
К факторам риска развития пиелонефрита относятся:
- Врожденные аномалии развития почек, мочевого пузыря и уретры;
- СПИД;
- Сахарный диабет;
- Возраст (риск повышается по мере взросления);
- Заболевания предстательной железы, сопровождающиеся увеличением ее размеров;
- Почечнокаменная болезнь;
- Травма спинного мозга;
- Катетеризация мочевого пузыря;
- Хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы;
- Выпадение матки.
Причины возникновения пиелонефрита
Восходящий путь инфекции
Пиелонефрит вызывается бактериями. Они проникают в мочевыделительную систему через уретру, после чего распространяются в мочевой пузырь. Далее возбудитель переходит на вышестоящие структуры, в конечном счете проникая в почки. Более 90% случаев пиелонефрита вызваны кишечной палочкой – бактерией, размножающейся в кишечнике и проникающая в уретру из ануса во время дефекации. Этим объясняется повышенная частота заболеваемости среди женщин (ввиду анатомической близости ануса, наружных половых органов и уретры).
Восходящий путь инфицирования – наиболее распространенная причина развития острого пиелонефрита. Этим объясняется высокая частота заболеваемости среди женщин. Из-за анатомически короткой уретры и особенностей строения наружных половых органов кишечная флора у женщин обсеменяет паховую область и влагалище, в дальнейшем быстро распространяясь восходящим путем в мочевой пузырь и выше.
Кроме кишечной палочки среди возбудителей пиелонефрита выделяют:
- Стафилококк (Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus);
- Клебсиелла (Klebsiella pneumoniae);
- Протей (Proteus mirabilis);
- Энтерококк;
- Псевдомонада (Pseudomonas aeruginosa);
- Энтеробактер (Enterobacter species);
- Патогенные грибы.
К более редким путям миграции инфекционных агентов в почки относят гематогенный и лимфогенный. Также микробы могут быть занесены при инструментальных манипуляциях, например, с катетерами. При последнем варианте наиболее вероятными возбудителями пиелонефрита становятся клебсиелла, протей и синегонойная палочка.
Везикулоуретральный рефлюкс
Везикулоуретральный рефлюкс характеризуется нарушением оттока мочи через мочеточники к мочевому пузырю и частичным забросом ее обратно в почечные лоханки. Если заболевание не диагностируется на ранних стадиях, застой мочи приводит к росту патогенных микроорганизмов, которые забрасываются в почку и вызывают ее воспаление.
Частые повторные приступы острого пиелонефрита у детей вызывают тяжелые повреждения почек, результатом которых может стать их рубцевание. Это редкое осложнение, встречающееся, в основном, у детей младше 5 лет. Тем не менее, описаны случаи развития рубцовых изменений после перенесенного пиелонефрита у детей в пубертатном возрасте.
Повышенная склонность к рубцовым изменениям почек у детей объясняется следующими факторами:
- Рефлюкс у детей происходит при гораздо меньшем давлении, чем у взрослых;
- Сниженная сопротивляемость иммунной системы организма в отношении бактериальных инфекций в течение первого года жизни;
- Сложность ранней диагностики пиелонефрита в младенческом возрасте.
У 20 — 50% детей младше 6 лет, больных пиелонефритом, диагностируется везикулоуретральный рефлюкс. Среди взрослых этот показатель равен 4%.
У 12% пациентов, находящихся на гемодиализе, необратимые повреждения почек развились на фоне пиелонефрита в раннем детстве.
Другие причины развития пиелонефрита встречаются редко. В некоторых случаях воспаление развивается не восходящим путем из мочевого пузыря, а непосредственно при попадании возбудителя в почки из других органов по кровеносным сосудам.
Вероятность инфицирования повышается при закупорке мочеточников камнем или препятствии выведению мочи увеличенной простатой. Невозможность выведения мочи приводит к ее застою и размножению в ней бактерий.
Симптомы пиелонефрита
Наиболее часто встречающиеся симптомы острого пиелонефрита включают:
- Повышение температуры, озноб
- Тошнота, рвота
- Общая слабость, утомляемость
- Тупая ноющая боль в боку на стороне поражения или внизу спины опоясывающего характера
- Небольшие отеки
Дополнительные неспецифические симптомы пиелонефрита, характеризующие течение воспалительного заболевания:
- Лихорадка;
- Учащенное сердцебиение.
При хроническом течении пиелонефрита проявления заболевания могут возникать в более легкой форме, но сохраняться в течение длительного времени. При этом анализ крови спокойный, в моче лейкоциты, но бактериурии может не быть. При ремиссии отсутствуют симптомы, анализы крови и мочи в норме.
Каждый третий больной пиелонефритом имеет сопутствующие симптомы инфекции нижних отделов мочевыделительной системы ( ,):
- Колющая или жгучая ;
- Появление крови в моче;
- Сильные, учащенные позывы к мочеиспусканию, даже при пустом мочевом пузыре;
- Изменение цвета мочи (темная, мутная). Иногда – с характерным неприятным «рыбным» запахом.
Анализы при пиелонефрите
- Анализ крови демонстрирует признаки воспаления (увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ).
- В анализах мочи выявляется значительное количество бактерий (более 10 в 5 степени КОЕ), более 4000 лейкоцитов в пробе Нечипоренко, гематурия разной степени, белок до 1 г на литр, снижается удельный вес мочи.
- В биохимическом анализе крови может быть увеличение креатинина, мочевины, калия. Рост последнего свидетельствует о формировании почечной недостаточности.
- При визуализации почек на УЗИ пораженный орган увеличен в объеме, утолщается и уплотняется его паренхима, наблюдается расширение чащечно-лоханочной системы.
Осложнения
Риск развития осложнений повышается у беременных женщин, а также у больных сахарным диабетом. Осложнениями острого пиелонефрита могут стать:
- Абсцесс почки (формирование полости, заполненной гноем);
- Почечная недостаточность;
- Сепсис (заражение крови) при попадании болезнетворных бактерий в кровеносное русло.
Пиелонефрит и сепсис
К сожалению, не всегда пиелонефрит легко поддается лечению, чаще из-за ошибок во время диагностики. В некоторых случаях заболевание переходит в тяжелую форму еще до обращения к врачу. Группы риска в данном случае составляют люди с травмами позвоночника (парализованные, не ощущающие боли в пояснице), а также немые, которые не могут самостоятельно пожаловаться при ухудшении состояния.
Несвоевременное лечение или его отсутствие приводят к прогрессированию заболевания, росту бактерий и проникновению их в кровеносное русло с развитием сепсиса. Это состояние также называют заражением крови. Это тяжелое осложнение, часто оканчивающееся смертью больного.
Больные пиелонефритом не должны умирать, так как это не тяжелое заболевание, которое можно быстро и эффективно вылечить антибактериальными препаратами. Но если заболевание осложняется сепсисом или, в терминальной стадии, септическим шоком, то риск смерти резко возрастает. Согласно мировой статистике, в мире умирает каждый третий больной сепсисом. Среди тех, кому удалось справиться с этим состоянием многие остаются инвалидами, так как в ходе лечения производится удаление пораженного органа.
Известные люди, больные пиелонефритом, осложненным сепсисом:
- Марианна Бриди Коста — бразильская модель
Родилась 18 июня 1988 года. Умерла 24 января 2009 от сепсиса, развившегося на фоне пиелонефрита. В ходе лечения были произведены ампутации обеих рук в попытке остановить прогрессирование заболевания. Смерть наступила через 4 дня после операции.
- Этта Джеймс — певица, четырехкратная победительница Грэмми
- Жан-Поль II — Папа Римский
Родился 18 мая 1920 года. Умер 2 апреля 2005 года от сепсиса, причиной которого был пиелонефрит.
Эмфизематозный пиелонефрит
Эмфизематозный пиелонефрит – это тяжелое осложнение острого пиелонефрита с высокой частотой смертельных исходов (43%). Факторами риска развития данного осложнения являются сахарный диабет или закупорка верхних отделов мочевыделительной системы. Основным симптомом является скопление газа в тканях почки, что приводит к их некрозу и развитию почечной недостаточности.
Пиелонефрит у беременных
Частота возникновения бактериурии во время беременности составляет 4-7%. Пиелонефрит развивается приблизительно у 30% беременных из данной группы (1-4% от общего количества беременных). Наиболее часто симптомы пиелонефрита проявляются во втором триместре. Среди осложнений пиелонефрита у беременных выделяют:
- Анемию (23% случаев);
- Сепсис (17%);
- Почечная недостаточность (2%);
- Преждевременные роды (редко).
Повышенная частота развития бессимптомной бактериурии у беременных отмечается среди представительниц низкого социоэкономического класса, а также у многорожавших женщин.
Лечение пиелонефрита
В случае, когда возникает острый пиелонефрит или обостряется хронический с высокой температурой, снижением АД (артериального давления), сильными болями может развиться нагноительный процесс или нарушение оттока мочи — лечение может потребовать хирургическое вмешательство. Также в случае, когда прием таблетированных форм антибиотиков сопровождается рвотой, тошнотой или нарастает интоксикация — показана госпитализация больного. В остальных случаях врач может назначить лечение в домашних условиях.
Для такого заболевания, как пиелонефрит, симптомы и лечение, как симптоматическое, так и антибактериальное, тесно связаны. Симптоматическое лечение включает:
- Постельный режим в первые несколько суток (пододеяльный режим), то есть горизонтальное положение и тепло.
- Нестероидные противовоспалительные средства для достижения обезболивающего эффекта и снижения температуры тела (метамизол, );
- Обильное питье.
При хроническом пиелонефрите, как в период ремиссии, так и при обострении следует избегать влажного холода — это самый злейший враг слабых почек. Также желательно принимать в середине дня лежачее положение хотя бы на 30 минут и не допускать редкого опорожнения мочевого пузыря.
Антибактериальное лечение пиелонефрита у взрослых
Обычно антибиотик сначала назначается эмпирически на 5-7 дней, а затем возможно его замена с учетом результатов бактериального посева.
Лечение пиелонефрита антибиотиками проводится препаратами группы фторхинолонов, ампициллином в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефалоспоринами (препараты выбора у детей). Удобство цефалоспоринов 3 – 4 поколений (цефтриаксон, цефотаксим) состоит в том, что введение лечебных доз производится не более 2 раз в сутки. Из-за высокой резистентности (40%) ампициллин используют все реже. Продолжительность курса 7 – 14 дней в зависимости от тяжести течения заболевания и эффекта от проводимого лечения.
Благодаря сохранению высокой концентрации после всасывания из кишечника, ципрофолоксацин можно использовать в виде таблетированных форм. Внутривенное введение антибиотика показано только при тошноте и рвоте.
Если состояние больного не улучшается через 48-72 часа после начала лечения, необходимо провести компьютерную томографию брюшной полости для исключения абсцесса и . Также понадобится провести повторный бактериологический анализ мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.
В некоторых случаях после проведения курса антибактериальной терапии может понадобиться повторное лечение антибиотиком другой группы. Лечение хронического пиелонефрита предполагает назначение продолжительных курсов приема антибактериальных препаратов. Основная проблема лечения заболеваний, вызванных бактериями, это развитие устойчивости к антибиотикам.
В том случае, когда были быстро выявлены характеризующие пиелонефрит симптомы, и лечение начато своевременно, для большинства пациентов прогноз остается положительным. Пациент считается здоровым, если возбудитель не определяется в моче в течение года после выписки.
Недельный курс ципрофлоксацина – эффективная терапия пиелонефрита
В ходе проведенных исследований доказано, что семидневный курс антибактериального препарата ципрофлоксацин имеет такую же эффективность, как и 14-дневный курс препаратов из группы фторхинолонов. В одном из исследований участвовали две подгруппы из 73 и 83 женщин, больных острым пиелонефритом, получавших лечение ципрофлоксационом (7 дней) и фторхинолоном (14 дней). Как показали результаты, в обеих группах эффективность лечения составила 96-97%. При этом в группе, проходившей лечение фторхинолоном, у 5 пациенток развились симптомы кандидоза, в то время как в другой группе подобных симптомов выявлено не было.
Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей
Лечение начинается с внутривенного введения антибактериальных препаратов. После достижения положительного эффекта и снижения температуры возможен переход на таблетированные формы препаратов цефалоспоринового ряда:
- Цефтриаксон;
- Цефепин;
- Цефиксим.
Лечение легких форм может изначально производиться таблетированными препаратами.
Лечение пиелонефрита грибковой этиологии
Противогрибковое лечение проводится Флуконазолом или Амфотерицином (см. ). При этом обязательным является контроль выведения грибковых соединений с помощью рентгеноконстрастной урографии, компьютерной томографии или ретроградной пиелографии. Пиелонефрит, вызванный патогенными грибами и сопровождающийся закупоркой мочевыводящих путей, лечится хирургически с наложением нефростомы. Этот метод обеспечивает нормализацию оттока мочи и позволяет производить введение противогрибковых препаратов непосредственно в очаг инфекции.
Нефрэктомия
Вопрос о нефрэктомии (удаление почки) рассматривается в том случае, если развившийся сепсис не поддается консервативному лечению. Эта операция особенно показана пациентам с нарастающей почечной недостаточностью.
Фитотерапия пиелонефрита
При наличии , естественно, лекарственные травы вызовут аллергическую реакцию, поэтому травяные сборы можно использовать при отсутствии склонности к аллергии. Многие растения, кроме антисептического эффекта, обладают рядом положительного действия, обладают мочегонными, противовоспалительными свойствами:
- уменьшают отеки — толокнянка, хвощ полевой, см.
- спазмы мочевых путей — ортосифон, овес
- уменьшают кровоточивость — шиповник,
- снизить диспепсию (от приема антибиотиков) — лист земляники, подорожник
- травяные лекарственные средства — , Монурель (экстракт клюквы, см. ), Канефрон, а также Цистон могут использоваться для профилактики или в комплексном лечении пиелонефрита (см. )
- помогают продлить ремиссию различные готовые сборы — почечные чаи.
Новые европейские рекомендации по лечению острого неосложненного пиелонефрита
- Группа антибиотиков первого ряда – фторхинолоны.
- Препараты выбора – Цефиксим (400 мг в сутки) и Левофлоксацин (0,5-0,75 1 раз в сутки) в таблетках.
- Ципрофлоксацин 0,5-0,75 дважды в сутки и Норфлоксацин 400 мг дважды в сутки сохраняют актуальность только для ранее нелеченных пациентов.
- Антибиотики 2 ряда (альтернатива) – Амоксиксициллин с клавулановой кислотой (625 мг) 3 раза в сутки. При доказанной посевами чувствительности может использоваться Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки.
- При тяжелом пиелонефрите, требующем госпитализации терапия в стационаре, проводится карбопенемами (Эртапенем, Миранем) внутримышечно или внутривенно. После того, как в течение трех суток у пациента наблюдается нормальная температура, терапия может быть продолжена пероральными препаратами. Альтернативой карбопенемам становятся Левофлоксацин и Амикацин.
- Пиелонефрит у беременных больше не лечат амоксициллином, а, не зависимо от срока гестации, назначают следующие препараты:
- Цефибутен 400 мг 1 раз в сутки или
- Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки или
- Цефатоксим 3-8 г в сутки в 3-4 введения внутримышечно или внутривенно или
- Цефтриаксон 1-2 г в сутки однократно внутримышечно или внутривенно.
Острый пиелонефрит - болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса.
Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно реже.
Заболевание больше распространено среди детей и взрослых женщин. В пожилом возрасте распространенность снижается.
На долю острого пиелонефрита в структуре почечной патологии приходится до 15%. Болезнь представляет собой серьезную опасность при развитии на фоне беременности.
Какие причины вызывают острое воспаление почек?
Воспаление чашечно-лоханочной системы вызывается патогенными микроорганизмами. Они поступают из внешней среды или находятся в хронических недолеченных очагах внутри человека (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит, хронический аднексит).
Возрастает возможность инфицирования во время таких заболеваний как скарлатина, дифтерия, брюшной тиф.
Непосредственными возбудителями чаще бывают:
- кишечная палочка - определяется у 86% пациентов;
- энтерококки - чаще высеваются у заболевших детей;
- протей - считается «камнеобразующим» микроорганизмом из-за способности защелачивать мочу, вызывать поражение эпителия, обнаруживается при ;
- стафилококки - выходят на первое место у пациентов с сепсисом;
- синегнойная палочка - попадает в мочу при инструментальном обследовании, оперативных вмешательствах;
- клебсиеллы.
Современные методы исследования позволили выявить ассоциации возбудителей.
Реже источником воспаления служат:
- вирусы,
- грибы,
- микоплазмы.
Вирусное воспаление почек типично для детского возраста. Частота совпадает с эпидемическими вспышками гриппа. К пятому дню обычно присоединяется кишечная флора.
У 1/10 пациентов обнаружить возбудитель не удается. Причина выяснена с помощью микробиологических исследований. Оказалось, что патогенные микроорганизмы непросто научились приспосабливаться к антибиотикам, но настолько изменяют свой внешний вид и форму (утрачивают оболочку), что обнаруживаются с трудом только при попадании в благоприятные условия.
Эта же проблема объясняет сохранность микроорганизмов при лечении и переход острого пиелонефрита в хроническую рецидивирующую форму.
Факторы, способствующие пиелонефриту
Для развития острого воспаления недостаточно одних микроорганизмов. Благоприятные условия возникают при значительном снижении защитных функций (иммунитета), когда организм не в состоянии бороться с инфекцией.
Такой ситуации способствуют:
- сахарный диабет;
- любые затяжные хронические воспалительные заболевания;
- перенесенные стрессы;
- оперативное вмешательство;
- беременность.
Имеет значение срыв местного иммунитета при нарушении пассажа мочи по мочевыделительным путям.
Задержка мочи приводит к застою, вызывает механизм рефлюкса (обратного заброса) в выше расположенные участки тракта, таким образом, в лоханки инфекция поступает из мочевого пузыря
Предрасполагающими факторами являются:
- врожденные аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря;
- травмы мочевыделительных путей и почек;
- мочекаменная болезнь;
- аденома предстательной железы у мужчин;
- сужение или сдавление мочевого пузыря или уретры;
- хронические гинекологические болезни у женщин.
Имеется ли связь с полом и возрастом?
Существует интересная концепции зависимости заболевания от пола и возраста. Она выделяет три главных периода:
- Первый - заболеваемость детей до 3 лет, девочки переносят пиелонефрит в 10 раз чаще, чем мальчики. Это связано с анатомическими особенностями и нейрогенным видом дисфункции мочевого пузыря. Течение обычно скрытное (латентное), клиника проявляется в подростковом возрасте и при беременности.
- Второй - включает возрастной период от 18 до 30 лет, женщины болеют чаще в 7 раз. Имеют значение дефлорационные причины, острый пиелонефрит при беременности и после родов, наличие воспалительных или опухолевых гинекологических заболеваний. Здесь определенную роль играет повышение содержания эстрогенов. Гормоны вызывают нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы, мочеточников, пузыря.
- Третий - заболеваемость касается преимущественно пожилых мужчин с хронической патологией предстательной железы, мочекаменной болезнью. Главными считаются застойные явления.
Как развивается заболевание
Разобраться в проблеме что такое острый пиелонефрит лучше всего с учетом патогенеза заболевания.
Инфицирование ткани почек происходит путем:
- распространения инфекции из дальних очагов по крови (гематогенно);
- заброса из нижележащих отделов при застое мочи (урогенно);
- контактным путем из соседних органов, при образовании свищей, оперативных вмешательствах.
Попадая с приносящей артерией в клубочки микроорганизмы, разрушают базальную мембрану, проникают в канальцы и чашечки.
Не исключается участие лимфатических сосудов, которые собирают лимфу с органов брюшной полости, таза, обеспечивают отток из почек. Но этот механизм важен только при венозном и лимфатическом застое, поскольку движение лимфы направлено не вовнутрь почки, а из нее.
Патогенное действие микроорганизмов определяет их способностью «прикрепляться» к эпителиальным клеткам, выстилающим внутреннюю поверхность мочевыделительных органов (адгезией).
Патогенный микроб имеет реснитчатые образования (фимбрии), которые позволяют надежно задерживаться у стенки и передвигаться по мочевому пузырю и мочеточникам
Стадии воспаления почек
Воспалительный процесс протекает двумя стадиями со своими морфологическими изменениями. Некоторые авторы приравнивают их к формам болезни.
Серозное воспаление или серозный пиелонефрит - поражает интерстициальную ткань почки. Вокруг сосудов формируются инфильтраты. Почка увеличивается в размерах, отечна. Визуально имеет темный красный цвет. При рассечении плотной фиброзной капсулы ткань выпячивается кнаружи.
Характерно чередование мелких очагов с неизмененной тканью. Отеки сдавливают почечные канальцы. Часто воспаление переходит на околопочечную клетчатку (паранефрит).
Своевременное лечение острого пиелонефрита в этой стадии позволяет добиться полного восстановления почечных структур и выздоровления пациента.
Гнойное воспаление - более тяжелое по распространенности и последствиям.
Принято различать 3 морфологических подвида:
- гнойничковый пиелонефрит, другой термин «апостематозный»;
- карбункул - изолированное воспалительное образование чаще в корковом слое, его еще именуют «солитарным»;
- абсцесс - гнойное воспаление с расплавлением почечной ткани и образованием полости.
Если инфекция проникает урогенным путем, наблюдается расширение полости лоханки и чашечек, их гиперемия, гнойные выделения в просвете. Возможен некроз пирамидных сосочков. Из-за слияния гнойных очагов пирамиды разрушаются. В воспаление вовлекается корковое вещество: в нем образуются мелкие гнойнички.
Гематогенное распространение характеризуется образованием множества разнокалиберных гнойничков сначала в коре, а затем переходом в мозговое вещество. Начинаясь с интерстициальной ткани, они очень быстро переходят на канальцы и клубочки.
Гнойнички имеют вид мелких одиночных образований или скапливаются группами
При отслоении капсулы поверхностные гнойнички вскрываются. Почка значительно увеличивается в размере за счет отека, имеет темно-бордовый цвет. Чашечки и лоханки менее изменены, чем при урогенной инфекции.
Сливаясь, мелкие гнойники образуют солитарный абсцесс. Карбункул доходит в размерах до куриного яйца. Может развиваться на фоне мелких гнойничков. Обычно формируется в одной почке. В урологии статистика показывает только 5% случаев двухстороннего процесса. Распространение на паранефральную (околопочечную) клетчатку ведет к образованию гнойного паранефрита.
При гнойном процессе изменения касаются основных почечных структур:
- канальцы и собирательные трубочки расширены;
- лейкоцитарные инфильтраты достаточно массивны.
Лечить гнойную стадию значительно сложнее. Исходом является развитие рубцовой ткани на месте гнойных очагов. Но из-за очагового характера не происходит сморщивания почки.
Истинная почечная ткань в месте рубца погибает
Клиническая классификация
По происхождению острый пиелонефрит делят на:
- первичный - возникает при полном здоровье почек, инфицирование происходит гематогенным путем;
- вторичный - обязательно предшествует какое-либо заболевание почек, путей мочевыделения, наблюдается на фоне аденомы простаты у мужчин, аномалии почек или мочеточников в детском возрасте, мочекаменной болезни, при беременности.
Клинико-морфологические признаки учтены в общей классификации
При вторичном пиелонефрите значительную роль в развитии воспаления играет застой мочи и механизм рефлюксного заброса.
В зависимости от количества пораженных почек различают:
- односторонний пиелонефрит (справа или слева);
- двухсторонний.
По состоянию проходимости мочевыводящих путей:
- острый необструктивный пиелонефрит (при отсутствии каких-либо препятствий для оттока мочи);
- обструктивный - имеются камни, врожденные перекруты мочеточников, опухоль.
Как особый вид в классификации выделен острый гестационный пиелонефрит. Он осложняет беременность до 10% женщин, чаще возникает во II и III триместрах. Заболевание опасно не только для матери, но и для плода.
Симптомы
Симптомы острого пиелонефрита зависят от формы и стадии заболевания.
В зависимости от клинического течения различают следующие варианты:
- острейший - заболевание имеет картину общего сепсиса, местных проявлений почти не наблюдается, протекает крайне тяжело;
- острый - выраженные местные симптомы на фоне тяжелой интоксикации, высокой лихорадки, ознобов;
- подострый (очаговый) - основными симптомами острого пиелонефрита становятся местные проявления, а общая интоксикация выражена слабо;
- латентный - плохо выражены как местные, так и общие признаки болезни, однако, возможны опасные последствия в будущем.
Классическими признаками считаются:
- начало с озноба, повышение температуры до высоких цифр;
- боли в пояснице при правостороннем пиелонефрите - справа, в случае левосторонней локализации - слева;
- дизурические явления - включают учащенное мочеиспускание, ложные болезненные позывы, рези.
Рассмотрим симптомы острого пиелонефрита в зависимости от характера поражения.
При первичном воспалении
Признаки острого пиелонефрита возникают обычно спустя от двух недель до месяца после перенесенного инфекционного заболевания. Это может быть ангина, мастит, фурункулез на коже, остеомиелит и другие.
Более характерен гематогенный путь распространения инфекции с выраженными общими симптомами. Пациенты жалуются на:
- озноб;
- головную боль;
- сильную потливость;
- тупые боли постоянного характера в пояснице, уходящие в подреберную область;
- боли в мышцах конечностей и суставах;
- тошноту, рвоту.
У маленьких детей, кроме высокой температуры, могут возникнуть проявления раздражения менингеальных оболочек, общее возбуждение.
Головная боль вызвана сильной интоксикацией организма
Температура тела повышается до 40 градусов, затем падает до 37,5. Такие колебания называются гектическими.
Для первичного воспаления нетипичны дизурические явления, но обращается внимание на малое количество мочи из-за обильного потовыделения.
Тяжесть течения гнойной формы значительно выраженнее, чем серозной. Ознобы носят потрясающий характер, резкие колебания температуры происходят несколько раз в сутки и мучительны для больного. Каждый подъем связан с образованием новых гнойничков в почках или их слиянием в абсцесс.
Местные симптомы могут проявляться в разной степени.
Только через 2–3 дня появляется четкая локализация болевого синдрома. Возможна иррадиация в подреберье, паховую область. Пациенты отмечают усиление при кашле, движениях ногами, ночью.
У некоторых больных типичные боли проявляются поздно. Врач проверяет симптом Пастернацкого (поколачиванием по пояснице), пальпирует живот. Симптом обычно положителен, мышцы брюшины напряжены на стороне воспаления.
Острый пиелонефрит вирусной этиологии отличается склонностью к кровотечениям из почки и внутренней стенки мочевого пузыря.
Начальные боли в пояснице не имеют определенного характера, распространяются по поверхности живота
При вторичном воспалении
На первое место выходят местные проявления, общая интоксикация выражена меньше. Основной путь получения инфекции - урогенный из нижележащих мочевыделительных органов.
Если имеются камни по ходу оттока мочи, то развитию заболевания предшествуют приступы почечной колики. После них значительно ухудшается самочувствие, повышается температура до 39 градусов. Больные жалуются на:
- постоянную боль в пояснице;
- жажду;
- общую слабость;
- головную боль;
- сердцебиения;
- дизурические явления.
У детей возможны резкие «скачки» температуры.
При осмотре врача симптом Пастернацкого значительно выражен, со стороны живота наблюдается защитное напряжение мышц. У неполных людей можно прощупать болезненную почку.
На какие лабораторные показатели нужно обратить внимание?
При остром пиелонефрите в анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резко ускоренную СОЭ (40–80 мм/час). Но следует заметить, что у больных с ослабленным иммунитетом эти изменения могут быть умеренными.
У трети пациентов наблюдается нарушение фильтрационной функции почек с ростом в крови остаточного азота, креатинина.
При тяжелом течении в связи с интоксикацией развивается гепаторенальный синдром (одновременное поражение печени). Поэтому у пациента нарастает желтушность кожи и склер, в крови падает содержание белка.
В общем анализе мочи определяют:
- повышенное количество лейкоцитов и бактерий;
- белок;
- эритроциты.
При этом лейкоциты покрывают все поле зрения или располагаются скоплениями. Если поражение одностороннее и проход моче перекрывает камень, то лейкоциты будут в пределах нормы.
Эритроцитов обычно мало, но при некротических изменениях, калькулезном пиелонефрите они появляются, указывая на разрушение ткани почек и мочеточников.
При тяжелом течении в моче видны зернистые и восковидные цилиндры.
Бактериурия имеет диагностическое значение при показателе не меньше 50–100 тысяч микроорганизмов в мл мочи.
Другие методы диагностики
Пациента с приведенными симптомами следует обязательно госпитализировать. В зависимости от выраженности симптомов его могут направить в терапевтическое или урологическое отделение. Формулировка диагноза требует указания формы и стадии заболевания. Кроме, лабораторных способов исследования крови и мочи, в стационаре используют аппаратные и инструментальные методы.
Показана четкая картина изменений в левой почке за счет острого пиелонефрита
На обзорной рентгенограмме и при ультразвуковом исследовании можно выявить:
- увеличение почки;
- изменение формы;
- наличие камней, их локализацию;
- степень разрушения почечной паренхимы.
Экскреторная урография проводится с помощью введения в вену контрастирующего вещества. Она выявляет:
- запаздывание выделения контраста из больной почки;
- более четко показывает тени конкрементов;
- аномалии развития;
- деформацию чашечек и лоханок.
Сканирование нацелено на плотность почечных структур, а с помощью введения радиоизотопов позволяет увидеть неработающие очаги в тканях.
Эндоскопическое исследование цистоскопом разрешено очень редко из-за активизации и распространения воспалительного процесса. Обычно им пользуются при планировании оперативного вмешательства, для катетеризации и получения на анализ мочи отдельно из каждой почки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину. Это бывает сложно сделать в первые дни болезни, когда не выражены дизурические проявления. При гнойной форме с локализацией гнойника на передней поверхности почки в процесс вовлекается брюшина, развиваются симптомы перитонита.
Для врача важно исключить:
- аппендицит;
- острый холецистит;
- панкреатит;
- прободную язву желудка;
- сыпной и брюшной тифы;
- менингит;
- сепсис.
На фоне беременности гестационный пиелонефрит нужно отличать от:
- вирусной инфекции;
- токсоплазмоза;
- воспаления легких и бронхов;
- отслойки плаценты.
При латентном течении сложно выявить различия пиелонефрита и гломерулонефрита.
Решающие показатели получают при исследовании крови на ферменты, сопоставлении болевых симптомов с анализами, данными УЗИ.
Лечение в стационаре
Лечение острого пиелонефрита отличается по тактике в зависимости от формы воспалительного процесса. Необходимо учитывать:
- режим;
- подбор диетического питания для острого пиелонефрита;
- целенаправленное действие антибактериальных средств;
- необходимость снятия интоксикации;
- стимуляцию иммунитета;
- меры по устранению нарушенного пассажа мочи.
Длительность постельного режима зависит от состояния пациента, отсутствия осложнений. В стационаре сестринский уход обеспечивают палатные сестры. В специализированном отделении они подготовлены и владеют нужной информацией по диетическому питанию, правилам сбора анализов и подготовки к диагностическим процедурам.
В их функцию входит сопровождение врача при обходе, сообщение о ходе терапии, изменениях температуры у пациента.
Требования к диете
Диета при остром пиелонефрите строится с учетом:
- достаточного содержания белков, жиров и углеводов;
- соблюдения суточной калорийности для взрослого человека до 2,5 тысячи ккал;
- преимуществ легкоусвояемых продуктов;
- достаточного количества жидкости и соли.
- свежих соков;
- отвара шиповника;
- зеленого чая;
- компота;
- киселя;
- минеральной воды;
- клюквенного морса.
Можно есть молочные продукты (творог, кефир, сметану), каши, вареное мясо, фрукты и овощи.
- острые приправы;
- наваристые бульоны;
- алкоголь;
- консервированные продукты;
- жареные блюда.
Лечение при первичном воспалении
Для воздействия на инфекционные возбудители назначаются препараты с широким спектром действия или целевой направленности (после определения чувствительности).
Применяются антибиотики:
- аминогликозиды (Гентамицин);
- цефалоспоринового ряда (Цефуроксим, Цефиксим, Цефаклор);
- фторхинолоны (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин).
При тяжелом течении приходится заменять препараты, назначать комбинации.
Другие противовоспалительные средства:
- Из сульфаниламидных препаратов наиболее приемлемы: Бисептол, Уросульфан, Сульфадиметоксин.
- Лекарства нитрофуранового ряда (Фурагин, Фурадонин).
- Производные нитроксолина - 5-НОК.
- Препараты налидиксовой кислоты (Невиграмон, Грамурин).
При грибковом поражении используют Леворин, Нистатин.
Длительность курса лечения должна составлять не менее 1,5 месяца.
Для снятия интоксикации внутривенно вводится раствор Гемодеза, Полиглюкина.
Для восстановления иммунитета показаны витамины группы В, С, РР и Р. С целью снятия аллергизирующего действия иногда назначают антигистаминные средства.
При сформировавшемся гнойничковом пиелонефрите и отсутствии результатов от консервативного лечения проводят хирургическое вскрытие гнойника через почечную капсулу. Иногда приходится удалять часть почки или весь орган.
Лечение при вторичном воспалении
Для восстановления пассажа мочи и снятия застойных явлений проводят удаление камня путем катетеризации мочеточника или хирургическим путем. Дренаж позволяет восстановить отток из почечной лоханки. При этом пациент получает интенсивную антибактериальную терапию.
Если нарушение оттока мочи и последующее воспаление почки вызвано камнем, то его необходимо удалять только хирургическим способом
Обычно наблюдается эффективное уменьшение болевого синдрома и температуры.
Остальные препараты назначают по такому же принципу, как при первичном процессе.
Действенность лекарств проверяется еженедельным анализом на бак флору.
Распространенные осложнения
Осложнением острого пиелонефрита считают:
- переход болезни в хроническую форму;
- возникновение паранефрита;
- формирование поддиафрагмального абсцесса;
- бактериемический шок;
- симптоматическую почечную гипертензию;
- хроническую недостаточность почек;
- мочекаменную болезнь;
- пионефроз - массивное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки;
- гепаторенальный синдром.
Прогноз заболевания
Раннее распознавание и начало полноценного лечения позволяет привести 60% пациентов с острым пиелонефритом к полному выздоровлению. Превращение в хронический процесс с последующими рецидивами возможно при неадекватном лечении, длительных сопутствующих заболеваниях почек, отказе от оперативного решения проблемы.
Современные возможности диагностики и лечения позволяют сохранить большинству пациентов здоровые почки. Любые проявления, похожие на пиелонефрит, требуют скорейшего обращения за медицинской помощью.