Верхний отдел средостения. Опухоли средостения: виды, симптомы, современные методы лечения
Средостение
I
Средосте́ние (mediastinum)
часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - . В средостении располагаются и перикард, крупные сосуды и , трахея и главные , пищевод, грудной проток (рис. 1, 2
). Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся Вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и (Аорта), ее ветви, Сердце и Перикард, в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, Грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая , окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное и задние средостенные ; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная , правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами. Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением. Методы исследования
. Выявить патологию С. в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии (Флюорография), а также с помощью рентгенографии (Рентгенография) грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию (Ангиография). Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская Томография и ядерно-магнитно-резонансная , которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный ) показано радионуклидное Сканирование . Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С. применяют эндоскопические методы (бронхоскопию (Бронхоскопия) с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее С. с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях. Пороки развития
. Среди пороков развития С. наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические), дермоидные кисты бронхогенные и энтерогенные кисты. Кисты перикарда обычно бывают тонкостенными заполнены прозрачной жидкостью. Как правило, они протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Бронхогенные кисты локализуются вблизи трахеи и крупных бронхов, могут вызывать дыхательных путей, при этом появляются сухой , одышка, стридорозное . Энтерогенные кисты локализуются вблизи пищевода, могут изъязвляться с после дующей перфорацией и формированием свищей с пищеводом, трахеей, бронхами. пороков развития С. оперативное. при своевременном лечении благоприятный. Повреждения
. Различают закрытые и открытые повреждения С. Закрытые повреждения С. возникают при ушибах и сдавлениях грудной клетки, переломах грудины или общих контузиях и характеризуются образованием гематомы в клетчатке С. Клинически они проявляются умеренной болью в груди, одышкой легким цианозом и незначительным набуханием шейных вен. из мелких сосудов останавливается самопроизвольно. Кровотечение из более крупных сосудов сопровождается образованием обширной гематомы и распространением крови по клетчатке С. При имбибиции кровью блуждающих нервов иногда возникает синдром, характеризующийся выраженным нарушением дыхания расстройством кровообращения, развитием двусторонней пневмонии. гематомы С. приводит к медиастиниту или медиастинальному абсцессу. Закрытые повреждения С. при травме полых органов часто осложняются Пневмоторакс ом и Гемотораксом. При повреждении трахеи или крупных бронхов, реже легких и пищевода в С., проникает и развивается медиастинальная или пневмомедиастикум. Небольшое количество воздуха локализуется в пределах С., а при поступлении его в значительных количествах воздух может распространяться по клетчаточным пространствам за пределы С. При этом развивается обширная подкожная эмфизема и возможен односторонний или двусторонний . Распространенная медиастинальная эмфизема сопровождается давящими болями в груди, одышкой и цианозом. Резко ухудшается общее состояние пациента, часто отмечаются в подкожной клетчатке лица, шеи и верхней половины грудной клетки, исчезновение сердечной тупости, ослабление сердечных тонов. подтверждает скопление газа в клетчатке С. и шеи. Открытые повреждения С. нередко связаны с ранением других органов грудной клетки. Ранения грудного отдела трахеи и главных бронхов одновременно с магистральными сосудами (дуга аорты, верхняя полая вена и др.) обычно приводят к летальному исходу на месте происшествия. Если остается жив, то возникают расстройства дыхания, приступы кашля с выделением пенистой крови, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс. Признаком ранения трахеи и крупных бронхов может быть выхождение воздуха через рану на выдохе. Проникающее грудной клетки спереди и слева должно вызывать подозрение на возможное сердца (Сердце). грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, сопровождается медиастинальной эмфиземой, быстро развиваются гнойный Медиастинит и Плеврит. грудного протока (Грудной проток) чаще выявляются спустя несколько дней или даже недель после и характеризуются нарастающим выпотным плевритом. Плевральная жидкость (хилус) при отсутствии примеси крови напоминает по цвету молоко и при биохимическом исследовании содержит повышенное количество триглицеридов. Объем первой помощи при ранении органов С. обычно невелик, наложение асептической , туалет верхних дыхательных путей, по показаниям - введение обезболивающих средств и кислорода. При выполнении неотложных врачебных мероприятий по поводу открытых ранений органов С. необходимо придерживаться следующей последовательности: туалет дыхательных путей, герметизация грудной полости и трахеи, плевральной полости, подключичной или яремной вены. Герметизация грудной полости обязательна в случаях открытого пневмоторакса. Временная герметизация достигается наложением повязки со стерильной ватно-марлевой подушечкой, полностью закрывающей раневое отверстие. Сверху накладывают клеенку, целлофан, полиэтилен или другую непроницаемую . Повязку фиксируют далеко за краями черепицеобразным наложением полосок лейкопластыря. Целесообразно прибинтовать руку к пораженной стороне грудной клетки. При небольших резаных ранах можно сопоставить их края и фиксировать лейкопластырем. При нарушениях дыхания для искусственной вентиляции легких (Искусственная лёгких) применяют мешок типа «Амбу» или любые портативные дыхательные аппараты. Можно начинать искусственную вентиляцию легких с дыхания рта в или изо рта в , а затем провести интубацию трахеи (см. Интубация). Плевральная пункция необходима при наличии признаков внутреннего напряженного пневмоторакса. Ее производят во втором межреберье спереди толстой иглой с широким просветом или троакаром, чтобы обеспечить свободный воздуха из плевральной полости. Иглу или временно соединяют с пластиковой или резиновой трубкой с клапаном на конце. При редко наблюдающемся стремительном развитии напряженной медиастинальной эмфиземы показана экстренная шейная - кожи над яремной вырезкой с созданием позади грудинною хода в клетчатку С. Всех пострадавших и раненных в госпитализируют в специализированные хирургические отделения. Транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной машиной. Транспортировать пострадавшего предпочтительно в полусидячем положении. В сопроводительном документе указывают обстоятельства ранения, его клинические симптомы и перечень проведенных лечебных мероприятий. В стационаре после осмотра и необходимого обследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если состояние больного с закрытым повреждением С. улучшается, ограничиваются покоем, симптоматической терапией и назначением антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений. Объем хирургических вмешательств при открытых повреждениях С. достаточно широк - обработки раны грудной клетки до сложных операций на органах грудной полости. Показаниями для срочной торакотомии являются ранения сердца и крупных сосудов, трахеи, крупных бронхов и легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, ранения пищевода, диафрагмы, прогрессивное ухудшение состояния больного в случае неясного диагноза. При решении вопроса об операции необходимо учитывать повреждений, степень функциональных нарушений и эффект консервативных мероприятий. Заболевания
. Воспалительные заболевания С. - см. Медиастинит . Сравнительно часто выявляется загрудинный зоб. Выделяют «ныряющий» загрудинный зоб, большая часть которого располагается в С., а меньшая - на шее (выступает при глотании); собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной, расположенный глубоко в С. и недоступный для пальпации. «Ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающей асфиксией, а также симптомами сдавления пищевода (). При загрудинном и внутригрудном зобе отмечаются симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях выявляются отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. Для подтверждения диагноза используют радионуклидное с 131 I, но отрицательные результаты этого исследования не исключают наличия так называемого холодного коллоидного узла. Загрудинный и внутригрудной зоб может малигнизироваться, поэтому обязательно его раннее радикальное удаление. Опухоли
С. наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям. Доброкачественные опухоли С. значительно преобладают над злокачественными. Клинические симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов - темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. В течении новообразований С. различают два периода - бессимптомный период с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия. Выделяют два основных синдрома при патологии С. - компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловь значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии. Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные ( и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола). Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим , а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии. Неврогенные опухоли С. (невриномы, нейрофибромы, ганглионевромы) чаще развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С. При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных образованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев - чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Реже наблюдаются Бернара - Горнера синдром , признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др. Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику. Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в средостении. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга, вплоть до параличей. Из опухолей мезенхимального происхождения наиболее часто встречаются липомы, реже фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, еще реже отмечаются хондромы, остеомы и гиберномы. Метастатическое поражение лимфатических узлов С. характерно для рака легкого и пищевода, рака щитовидной и молочной желез, семиномы и аденокарциномы . С целью уточнения диагноза применяют весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, однако окончательное установление вида злокачественной опухоли возможно лишь после биопсии периферического лимфатического узла, исследования плеврального экссудата, пунктата опухоли, полученного при пункции через грудную стенку или стенку трахеи, бронха или бронхоскопии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, торакотомии как завершающего этапа диагностики. Радионуклидное исследование проводят для определения формы размеров, распространенности опухолевого процесса, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и воспалительных процессов. При злокачественных опухолях С. к операции определяются многими факторами, и в первую очередь - распространенностью и морфологическими особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает благоприятные условия для последующей лучевой и химиотерапии. Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного (крайнее , выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающиеся терапевтическому воздействию) или признаки явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, злокачественной опухоли по париетальной плевре и т.п.). Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения. Библиогр.:
Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. опухолевых заболеваний, М., 1984; Вагнер Е.А. повреждений груди, М, 1981; Вагнер Е. А и др. бронхов, Пермь, 1985; Вишневский А.А. и Адамяк А.А. Хирургия средостения, М, 1977, библиогр.; Елизаровский С.И. и Кондратьев Г.И. Хирургическая средостения, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Э.А. и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная , М., 1978. Рис. 1. Средостение (вид справа, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы): 1 - стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 - левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 - верхняя полая вена; 4 - II ребро; 5 - правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 - правая легочная артерия (отсечена); 7 - перикард; 8 - диафрагма; 9 - реберная плевра (отсечена); 10 - большой внутренностный нерв; 11 - правые легочные вены (отсечены); 12 - задние межреберные артерия и вена; 13 - лимфатический ; 14 - правый бронх; 15 - непарная вена; 16 - пищевод; 17 - правый симпатический ствол; 18 - правый блуждающий нерв; 19 - трахея. Рис. 2. Средостение (вид слева, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены): 1 - ключица; 2 - левый симпатический ствол; 3 - пищевод; 4 - грудной проток; 5 - левая подключичная артерия; 6 - левый блуждающий нерв; 7 - грудная часть аорты; 8 - лимфатический узел; 9 - большой внутренностный нерв; 10 - полунепарная вена; 11 - диафрагма; 12 - пищевод; 13 - левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14 - легочные вены (отсечены); 15 - левая легочная артерия (отсечена); 16 - левая общая сонная артерия; 17 - левая плечеголовная вена. часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки. Средосте́ние ве́рхнее
(m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - часть С., расположенная выше корней легких; содержит вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, восходящую аорту и дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные и верхнюю полую вены, конечный участок непарной вены, лимфатические сосуды и узлы, трахею и начало главных бронхов, диафрагмальные и блуждающие нервы. Средосте́ние за́днее -
1)
(m. posterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью перикарда и позвоночником; содержит нижний отдел пищевода, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволы; 2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кзади от корней легких; содержит пищевод, аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволу. Средосте́ние ни́жнее
(m. inferius, PNA) - часть С., расположенная ниже корней легких; делится на переднее, среднее и заднее С. Средосте́ние пере́днее -
1)
(m. anterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью передней грудной стенки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, окологрудинные лимфатические узлы; 2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кпереди от корней легких; содержит вилочковую железу, сердце с перикардом, дугу аорты и верхнюю полую вену с их ветвями и притоками, трахею и бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения, диафрагмальные нервы.
СРЕДОСТЕНИЕ, средостения, мн. нет, ср. 1. Пространство между позвоночником и грудиной, в котором расположены сердце, аорта, бронхи и другие органы (анат.). 2. перен. Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (книжн.). «…Упразднить… … Толковый словарь Ушакова
СРЕДОСТЕНИЕ - СРЕДОСТЕНИЕ, mediastinum (от лат. in me dio stans стоящий посредине), пространство, находящееся между правой и левой плевральными полостями и ограниченное с боков pleura mediastinalis, дорсально грудным отделом позвоночного столба ишейками ребер … Большая медицинская энциклопедия
Средостение - (анатомическое), часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади… … Иллюстрированный энциклопедический словарь
СРЕДОСТЕНИЕ, я, ср. (спец.). Место в средней части грудной полости, где находятся сердце, трахея, пищевод, нервные стволы. | прил. средостенный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
- (mediastinum), средняя часть грудной полости млекопитающих, в к рой находятся сердце с крупными сосудами, трахея и пищевод. Ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой, снизу диафрагмой; верх, границей считают … Биологический энциклопедический словарь Издатель: Издательские решения , электронная книга (fb2, fb3, epub, mobi, pdf, html, pdb, lit, doc, rtf, txt)
Средостение, mediastinum, - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной; сзади - грудными позвонками; с боков - правой и левой медиастинальными плеврами; вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу до диафрагмы (рис. 247, 248). Средостение располагается в сагиттальной плоскости не симметрично, а отклоняется влево в связи с определенным положением сердца Органы, составляющие средостение, связаны между собой рыхлой клетчаткой.
Наибольшее клиническое значение имеет разделение средостения на пе-реднее и заднее, mediastinum anterius et posterius. Разделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через трахею и корни легких (см. рис. 247).
К органам переднего средостения относятсяхердце с околосердечной сумкой и началом крупных сосудов, вилочковая железа (или заменяющее ее у взрослого человека скопление жировой клетчатки), диафрагмальные нервы, перикардиально-диафрагмальные сосуды,внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.
В заднем средостении находятся трахея и главные бронхи, пищевод, грудная часть нисходящей аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные
нервы, симпатические стволы, задние средостенные, предпозвоночные, око- лотрахеальные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы.
В последнее время средостение условно подразделяют на два отдела: верх-нее средостение и нижнее средостение. Граница между ними проводится по условной горизонтальной плоскости, проходящей от нижнего края рукоятки грудины до межпозвоночного диска между IV и V грудными позвонками.
В верхнем средостении, mediastinum superius, располагаются вилочковая железа, крупные присердечные сосуды, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, грудной лимфатический проток, верхняя часть грудного отдела пищевода.
В нижнем средостении, mediastinum inferius, в свою очередь выделяют переднее, среднее и заднее средостение.
Переднее средостение, mediastinum anterius, располагается между телом грудины спереди и передней частью реберной плевры сзади. Оно содержит внутренние грудные сосуды; окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы.
Среднее средостение, mediastinum medius, соответствует расположению сердца с перикардом, крупных присердечных сосудов и корней
легких Здесь также проходят диафрагмальные нервы в сопровождении диа-фрагмально-перикардиальных сосудов и находятся лимфатические узлы корня легкого
Заднее средостение, mediastinum posterius, 01раничен0 стенкои перикарда спереди, грудным отделом позвоночного столба и ребрами сзади К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, правый и левый симпатические стволы, блуждающие, внутренностные нервы, грудной лимфатическии проток, средняя и нижняя часть грудного отдела пищевода, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
3. Базальные подкорковые ядра головного мозга. Внутренняя капсула, её локализация, проводящие пути.
Опухоль средостения - относительно редкая патология. По данным статистики, образования этой области встречаются не более чем в 6-7% случаев всех опухолей человека. Большинство из них - доброкачественны, лишь пятая часть имеет изначально злокачественный характер.
Среди пациентов с новообразованиями средостения примерно одинаковое количество мужчин и женщин, а преимущественный возраст заболевших - 20-40 лет, то есть страдает наиболее активная и молодая часть населения.
С точки зрения морфологии, опухоли медиастинальной области чрезвычайно разнородны, но почти все они, даже доброкачественные по своей сущности, потенциально опасны ввиду возможной компрессии окружающих органов. Кроме того, особенность локализации делает их трудно доступными для удаления, поэтому и представляются они одной из наиболее сложных проблем торакальной хирургии.
Большинство людей, далеких от медицины, имеют очень смутное представление о том, что такое средостение и какие органы там находятся. Помимо сердца, в этой области сконцентрированы структуры дыхательной системы, крупные сосудистые стволы и нервы, лимфатический аппарат грудной клетки, которые могут давать начало всевозможным образованиям.
Средостение (медиастинум) – это пространство, переднюю часть которого образует грудина, передние участки ребер, покрытые изнутри позадигрудинной фасцией. Задняя средостенная стенка - это передняя поверхность позвоночного столба, предпозвоночная фасция и задние отрезки ребер. Боковые стенки представлены листками плевры, а снизу медиастинальное пространство закрыто диафрагмой. Верхняя часть не имеет четкой анатомической границы, ею является мнимая плоскость, идущая через верхний конец грудины.
В пределах средостения располагаются тимус, верхний отрезок верхней полой вены, дуга аорты и артериальные сосудистые магистрали, берущие от нее начало, грудной лимфатический проток, нервные волокна, клетчатка, сзади проходит пищевод, в средней зоне расположено сердце в перикардиальной сумке, зона деления трахеи на бронхи, пульмональные сосуды.
В средостении выделяют верхний, средний и нижний этажи, а также переднюю, среднюю и заднюю части. Для анализа степени распространенности опухоли медиастинум условно делят на верхнюю и нижнюю половины, граница между которыми - верхняя часть перикарда.
В заднем средостении характерен рост неоплазий из лимфоидной ткани (), неврогенных опухолей, метастатических раков других органов. В передней медиастинальной области образуются , лимфома и тератоидные опухоли, мезенхимомы из соединительнотканных компонентов, при этом риск озлокачествления неоплазий переднего средостения выше, чем других отделов. В среднем медиастинуме образуются лимфомы, кистозные полости бронхогенного и дизэмбриогенетического генеза, других раков.
Опухоли верхнего средостения – это тимомы, лимфомы и внутригрудной зоб, а также . В среднем этаже находят тимомы, бронхогенные кисты, а в нижней медиастинальной области - перикардиальные кисты и жировые новообразования.
Классификация неоплазий средостения
Ткани медиастинума чрезвычайно разнообразны, поэтому опухоли этой области объединяет только общность расположения, в остальном они разнообразны и имеют разные источники развития.
Опухоли органов средостения бывают первичными, то есть изначально растущими из тканей этой области тела, а также вторичными - метастатические узлы раков другой локализации.
Первичные медиастинальные неоплазии различают по гистогенезу, то есть ткани, которая стала родоначальником патологии:
- Неврогенные - , ганглионеврома - растут из периферических нервов и нервных ганглиев;
- Мезенхимальные - , фиброма, и т. д.;
- Лимфопролиферативные - болезнь Ходжкина, лимфома, лимфосаркома;
- Дизонтогенетические (образованные при нарушении эмбрионального развития) - тератомы, хорионэпителиома;
- - неоплазии вилочковой железы.
Медиастинальные новообразования бывают зрелыми и незрелыми, при этом рак средостения - не совсем верная формулировка, учитывая источники его происхождения. Раком называют эпителиальные неоплазии, а в средостении обнаруживаются образования соединительнотканного генеза и тератомы. Рак в средостении возможен, но носить он будет вторичный характер, то есть возникнет как результат метастазирования карциномы другого органа.
Тимомы - это опухоли вилочковой железы, поражающие людей 30-40 лет. Они составляют примерно пятую часть всех средостенных опухолей. Различают злокачественную тимому с высокой степень инвазии (прорастания) окружающих структур, и доброкачественную. Обе разновидности диагностируются примерно с равной частотой.
Дизэмбриональные неоплазии - тоже не редкость в медиастинуме, до трети всех тератом имеют злокачественный характер. Они формируются из эмбриональных клеток, которые остались тут с момента внутриутробного развития, и содержат в себе компоненты эпидермального и соединительнотканного происхождения. Обычно патология выявляется у подростков. Незрелые тератомы растут активно, метастазируют в легкие и близлежащие лимфатические узлы.
Излюбленная локализация опухолей нейрогенного происхождения - нервы заднего средостения. Носителями могут стать блуждающий и межреберные нервы, спинномозговые оболочки, симпатическое сплетение. Обычно растут они, не причиняя никакого беспокойства, но распространение неоплазии в канал спинного мозга может спровоцировать компрессию нервной ткани и неврологическую симптоматику.
Опухоли мезенхимального происхождения - наиболее широкая группа новообразований, разнообразных по строению и источнику. Они могут развиваться во всех отделах медиастинума, но чаще - в передней части. Липомы - доброкачественные опухоли из жировой ткани, обычно односторонние, могут распространяться вверх или вниз по средостению, проникать из переднего в задний отдел.
Липомы имеют мягкую консистенцию, из-за чего симптомы компрессии соседних тканей не возникают, а патология обнаруживается случайно при обследовании органов грудной клетки. Злокачественный аналог - липосаркома - диагностируется в средостении крайне редко.
Фибромы образуются из волокнистой соединительной ткани, долгое время растут бессимптомно, а клинику вызывают по достижении крупных размеров. Они могут быть множественными, разных формы и размера, имеют соединительнотканную капсулу. Злокачественная фибросаркома растет быстро и провоцирует образование выпота в плевральной полости.
Гемангиомы - опухоли из сосудов, встречаются в медиастинуме довольно редко, но поражают обычно передний его отдел. Новообразования из лимфатических сосудов - лимфангиомы, гигромы - обычно встречаются у детей, образуют узлы, могут прорастать в шею, вызывая смещение других органов. Неосложненные формы протекают бессимптомно.
Киста средостения - это опухолеподобный процесс, представляющий собой округлую полость. Киста бывает врожденной и приобретенной. Врожденные кисты считаются следствием нарушения эмбрионального развития, а источником их может стать ткань бронха, кишечника, перикард и др. – бронхогенные, энтерогенные кистозные образования, тератомы. Вторичные кисты образуются из лимфатической системы и тканей, присутствующих здесь в норме.
Симптоматика опухолей средостения
Долгое время опухоль средостения способна расти скрыто, а признаки заболевания появляются позже, когда происходит сдавление окружающих тканей, прорастание их, начинается метастазирование. В таких случаях патология обнаруживается при обследовании органов грудной клетки по другим причинам.
Расположение, объем и степень дифференцировки опухоли определяют продолжительность бессимптомного периода. Злокачественные новообразования растут быстрее, поэтому клиника появляется раньше.
К основным признакам опухолей средостения относят:
- Симптомы сдавливания или инвазии неоплазии в окружающие структуры;
- Общие изменения;
- Специфические изменения.
Основным проявлением патологии считают болевой синдром, который связан с давлением новообразования или инвазией его в нервные волокна. Этот признак характерен не только для незрелых, но и для вполне доброкачественных опухолевых процессов. Боли беспокоят на стороне роста патологии, не слишком интенсивные, тянущие, могут отдавать в плечо, шею, межлопаточную область. При левосторонней боли она может очень напоминать таковую при стенокардии.
Нарастание болезненности в костях считают неблагоприятным симптомом, который с большой долей вероятности указывает на возможное метастазирование. По этой же причине возможны патологические переломы.
Характерные симптомы появляются при вовлечении в опухолевый рост нервных волокон:
- Опущение века (птоз), западение глаза и расширенный зрачок со стороны неоплазии, расстройство потоотделения, колебания температуры кожи говорят о вовлечении симпатического сплетения;
- Осиплость голоса (задет гортанный нерв);
- Повышение уровня диафрагмы при прорастании диафрагмальных нервов;
- Расстройства чувствительности, парезы и параличи при компрессии спинного мозга и его корешков.
Одним из симптомов синдрома компрессии считают сужение венозных магистралей опухолью, чаще - верхней полой вены, что сопровождается затруднением венозного оттока от тканей верхней части тела и головы. Больные в этом случае предъявляют жалобы на шум и чувство тяжести в голове, нарастающие при наклонах, болезненность в грудной клетке, одышку, отеки и цианотичность кожи лица, расширение и переполнение кровью шейных вен.
Давление новообразования на дыхательные пути провоцирует кашель и затрудненное дыхание, а компрессия пищевода сопровождается дисфагией, когда больному сложно принимать пищу.
Общими признаками опухолевого роста являются слабость, снижение работоспособности, лихорадка, потливость, потеря веса, которые говорят о злокачественности патологии. Прогрессирующее увеличение опухоли вызывает интоксикацию продуктами ее метаболизма, с которой связывают боль в суставах, отечный синдром, тахикардию, аритмии.
Специфическая симптоматика характерна для определенных видов новообразований средостения. К примеру, лимфосаркомы вызывают зуд кожи, потливость, а фибросаркомы протекают с эпизодами гипогликемии. Внутригрудной зоб с повышенным уровнем гормонов сопровождается признаками тиреотоксикоза.
Симптоматика кисты средостения связана с давлением, которое она оказывает на соседние органы, поэтому проявления будут зависеть от размеров полости. В большинстве случаев кисты протекают бессимптомно, не вызывая у пациента никакого дискомфорта.
При давлении крупной кистозной полости на медиастинальное содержимое может возникнуть одышка, кашель, нарушения глотания, чувство тяжести и боль в грудной клетке.
Дермоидные кисты, являющиеся следствием нарушения внутриутробного развития, нередко дают симптоматику кардиальных и сосудистых расстройств: одышка, кашель, боли в сердце, учащение пульса. При вскрытии кисты в просвет бронха появляется кашель с выделением мокроты, в которой различимы волосы и жир.
Опасными осложнениями кист считаются их разрывы с нарастанием пневмоторакса, гидроторакса, образованием свищей в грудные полости. Бронхогенные кисты могут нагнаиваться и приводить к кровохарканью при вскрытии в просвет бронха.
С новообразованиями области средостения чаще сталкиваются торакальные хирурги и пульмонологи. Учитывая многообразие симптоматики, диагностика патологии средостения представляет существенные сложности. Для подтверждения диагноза используются рентгенография, МРТ, КТ, а также эндоскопические процедуры (бронхо- и медиастиноскопия). Окончательно верифицировать диагноз позволяет биопсия.
Видео: лекция по диагностике опухолей и кист средостения
Лечение
Единственно верным способом лечения при опухолях средостения признана хирургическая операция. Чем раньше она будет проведена, тем лучше прогноз для пациента. При доброкачественных образованиях осуществляют открытое вмешательство с полным иссечением очага роста неоплазии. В случае злокачественности процесса показано максимально радикальное удаление, а в зависимости от чувствительности к другим видам противоопухолевого лечения назначается химио- и лучевая терапия, как самостоятельно, так и в сочетании с операцией.
При планировании хирургического вмешательства чрезвычайно важно правильно выбрать доступ, при котором хирург получит наилучший обзор и пространство для манипуляций. От радикальности удаления зависит вероятность рецидива или прогрессирования патологии.
Радикальное удаление новообразований медиастинальной области производится путем торакоскопии или торакотомии - передне-боковой или боковой. Если патология расположена загрудинно или с обеих сторон грудной клетки предпочтительной считается продольная стернотомия с рассечением грудины.
Видеоторакоскопия - относительно новый способ лечения опухоли средостения, при котором вмешательство сопровождается минимальной операционной травмой, но, в то же время, хирург при этом имеет возможность и детально осмотреть пораженную область, и удалить измененные ткани. Видеоторакоскопия позволяет достигать высоких результатов лечения даже у пациентов с серьезной фоновой патологией и малым функциональным запасом для дальнейшего восстановления.
При тяжелых сопутствующих заболеваниях, осложняющих проведение операции и наркоза, проводится паллиативное лечение в виде удаления опухоли посредством ультразвука трансторакальным доступом либо частичное иссечение опухолевых тканей для декомпрессии образований средостения.
Видео: лекция о хирургии опухолей средостения
Прогноз при медиастинальных опухолях неоднозначен и зависит от типа и степени дифференцировки опухоли. При тимомах, кистах, загрудинном зобе, зрелых соединительнотканных неоплазиях он благоприятен при условии их своевременного удаления. Злокачественные опухоли не только сдавливают и прорастают органы, нарушая их функцию, но и активно метастазируют, что приводит к нарастанию раковой интоксикации, развитию серьезных осложнений и гибели больного.
Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.
Заднее средостение включает в себя органы, расположенные позади дыхательной трубки (рис. 120, 121). В нем проходят пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижний участок блуждающих нервов и грудной лимфатический проток.
Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.
1 - truncus sympathicus; 2 - плевральная щель; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6 - a. carotis communis sinistra; 7 - n. phrenicus; S - v. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея,- 14 - пищевод; 15 - дуга аорты; 16 - полость сердечной сорочки; 17 - v. cava superior; 18 -v. azygos; 19 - нисходящая аорта; 20 - аорта с ее клапанами; 21 - правый желудочек; 22 - правое предсердие; 23 - левое предсердие с легочной веной.
Рис. 121. Топография органов заднего средостения.
1 - a. carotis communis; 2 - пищевод; 3 - n. recurrens; 4 - n. vagus; 5 - a. subclavia; 6 - дуга аорты; 7 - развилка трахеи; 8 - грудная аорта; 9 - брюшной отдел пищевода; 10 - a. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфатические узлы; 13 - I ребро; - трахея; 15 - гортань; 16 - v. azygos; 17 - грудной лимфатический проток.
Пищевод (oesophagus) начинается у VI шейного позвонка и заканчивается у XI-XII грудного позвонка. К грудному отделу относится участок органа от I до XI грудного позвонка, длина грудного отдела 16-20 см. Пищевод образует изгибы. Верхний, или левый, изгиб следует до III грудного позвонка; на высоте IV позвонка он занимает срединное положение и далее уклоняется вправо, чтобы на уровне X грудного позвонка снова сместиться влево. В грудной полости пищевод имеет два сужения: среднее (верхнее было в начале шейного отдела), или грудное, диаметром 14 мм, на высоте IV грудного позвонка, что соответствует уровню дуги аорты, и нижнее, или диафрагмальное, соответственно отверстию в диафрагме. (XI грудной позвонок), диаметром 12 мм. Пищевод лежит на позвоночнике за трахеей, но на уровне IV грудного позвонка, идя вниз, постепенно уклоняется вперед, а у диафрагмы и несколько влево. В результате этого пищевод меняет положение по отношению к нисходящей аорте: вначале он лежит справа от нее, а затем оказывается расположенным впереди. Ниже бифуркации трахеи спереди пищевода оказываются задняя стенка левого предсердия и ниже перикард, ограничивающий косой синус полости сердечной сорочки. Слева выше нисходящей аорты к пищеводу прилежит ее дуга и подключичная артерия. Справа к нему примыкает плевра средостения. При этом она в ряде случаев может в виде карманов заходить на заднюю поверхность пищевода как в верхнем его участке, так и в нижнем. За пищеводом располагается грудной лимфатический проток, в среднем участке средостения справа за него заходит непарная вена и в нижнем участке слева - аорта.
Грудной отдел пищевода кровоснабжается от веточек нисходящей аорты, бронхиальных и межреберных артерий. Венозный отток происходит по щитовидным, непарным, полунепарным венам в верхнюю полую вену и по желудочным венам в систему воротной вены. Лимфатические пути отводят лимфу в узлы: глубокие шейные, подключичные, трахеальные, бифуркации трахеи, заднего средостения, узлы желудка и чревной артерии. Иннервируется пищевод ветвями симпатических нервов и блуждающих нервов.
Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) являются продолжением восходящих поясничных вен, идущих через диафрагму между внутренними и промежуточными ее ножками.
Непарная вена следует справа от пищевода (может заходить за него на высоте VI-IX грудных позвонков), на уровне IV грудного позвонка перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Она принимает 9 межреберных вен, вены средостения, бронхов и пищевода. Полунепарная вена проходит по переднелевой поверхности тел позвонков, на высоте VIII грудного позвонка она поворачивает вправо и, пройдя за пищеводом, вливается в непарную вену. От верхних отделов средостения в полунепарную вену впадает добавочная вена. В эти вены вливаются межреберные вены соответствующей стороны. Непарная вена является анастомозом между верхней и нижней полой веной, что важно при застойных явлениях нижней полой вены. Непарная вена связана и с системой воротной вены через желудочные вены и вены пищевода.
Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I-II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах - к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.
Грудной отдел нисходящей аорты (aorta descendens) длиной 16-20 см тянется от IV до XII грудного позвонка, где, пронизывая диафрагму, уходит в брюшную полость. От ее задней поверхности отходит 9-10 пар межреберных артерий (аа. intercostales), а от передней поверхности- верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), бронхиальные, пищеводные, артерии сердечной сорочки и средостения. Нисходящая аорта граничит: в верхнем, отделе спереди с левым бронхом и сердечной сорочкой, справа-с пищеводом и грудным протоком, слева - с плеврой средостения и сзади - с полунепарной веной и позвоночником; в нижнем отделе спереди и с пищеводом, справа - с непарной веной и плеврой средостения, слева - с плеврой средостения и сзади - с грудным протоком и позвоночником.
Блуждающие нервы (nn. vagi) правой и левой сторон имеют самостоятельную топографию. Правый нерв, пройдя между подключичными сосудами, вступает в грудную полость. Проследовав впереди подключичной артерии, он отдает под нее возвратную ветвь, которая возвращается на шею. Далее блуждающий нерв следует за правый бронх, и подойдя к пищеводу на уровне V грудного позвонка, располагается на его задней поверхности. Левый блуждающий нерв проходит с шеи в грудную полость между общей сонной и подключичной артерией, затем спереди пересекает дугу аорты, заходит за левый бронх и далее с уровня VIII грудного позвонка следует по передней поверхности пищевода. Пройдя дугу аорты, он отдает левый возвратный нерв, который, обогнув дугу снизу и сзади, поднимается на шею по левой трахеопищеводной бороздке. В пределах средостения от блуждающих нервов отходят следующие ветви: передние и задние бронхиальные, пищеводные, сердечной сорочки.
Симпатические стволы (trunci sympatici) как продолжение шейных стволов в грудной полости расположены по бокам тел позвонков, соответственно головкам ребер. В пределах средостения они имеют по 10-11 узлов. От каждого узла к межреберным нервам идут ветви, соединяющие симпатическую нервную систему с анимальной, - rami communicantes. От V-IX грудных узлов формируются большие внутренностные нервы (n. splanchnici major), от X-XI грудных узлов - малые внутренностные нервы (n. splanchnici minoris) и от XII грудных узлов - непарные или третьи, внутренностные нервы (n. splanchnici imus, s. tertius). Все эти нервы, пройдя через отверстия в диафрагме, образуют в полости живота нервные сплетения. Первые образуют солнечные сплетения, вторые - солнечные и почечные сплетения и третьи - почечные сплетения. Кроме того, от пограничных стволов отходят мелкие ветви к нервным сплетениям аорты, пищевода, легких.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ
Цель настоящего учебного пособия - изложить взаиморасположение органов грудной полости, выделить топографические особенности, представляющие интерес для постановки клинического диагноза, а также дать понятие об основных хирургических вмешательствах на органах средостения.
СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.
С целью облегчения описания взаиморасположения отдельных органов в различных отделах средостения его принято разделять на части. Причем, в связи с тем, что отсутствуют объективные анатомические и физиологические границы между этими частями, в различных литературных источниках это делается по разному.
В отдельных учебниках по системной и топографической анатомии выделяются два средостения: переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корень легкого.
В учебниках по хирургии можно встретить деление средостения на правое и левое. При этом подчеркивается, что к правой медиастинальной плевре прилежат, преимущественно, венозные сосуды, а к левой - артериальные.
В последнее время в анатомической и клинической литературе чаще всего встречается описание органов грудной полости во взаимосвязи с верхним и нижним средостением; последнее, в. свою очередь, подразделяется на переднее, среднее и заднее. Такое деление находится в соответствии с международной анатомической номенклатурой последнего пересмотра и положено в основу изложения материала в данном методическом пособии.
ВЕРХНЕЕ СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.
Ключевая структура верхнего"средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда (рис. 1,2).
1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего края хряща второго ребра и поднимается до правого грудино-ключичного сочленения, где разделяется на правые общую сонную и подключичную артерии.
2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева от плечеголовного ствола, направляется к левому грудино-ключичному сочленению и далее продолжается на шею.
3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала через верхнюю апертуру грудкой клетки выходит на шею.
Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:
Вилочковая.железа (tymus), которая состоит из двух долей и отделяется от рукоятки грудины загрудинной фасцией. Максимальных "размеров желёза достигает у детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница тимуса может проходить на шее, нижняя - в переднем средостении;
Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат позади вилочковой железы. Эти сосуды формируются в нижнем отделе шеи в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;
Верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается вдоль правого края грудины до второго межреберья, где вступает в полость перикарда;
Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение между правыми подключичными веной и артерией, спускается вдоль латеральной поверхности плечеголовной и верхней полой вен, а затем ложится спереди корня легкого;
Плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) -расположены спереди от одноименных вен, собирают лимфу от вилочковой и щитовидной желез, перикарда.
Спереди и слева от дуги аорты располагаются:
Левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь от верхних трех межреберий и впадают в левую плечеголовную вену;
Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение в промежутке между, левыми общей сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную вену, а затем ложится спереди корня легкого;
Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и пересекается с диафрагмальным нервом, располагаясь сзади от него.
Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;
Пищевод (oesophageus) находится в прямом контакте с правой медиастинальной плеврой, располагаясь сзади от трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клеи чатка и i внутригрудная фасция;
Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный гортанный нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной вены подходит к латеральной стенке трахеи, вдоль которой напрасляетсл к корню легкого;
Левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от блуждающего нерва, сначала огибает снизу дугу аорты, а затем в борозде между трахеей и пищеводом поднимается на шею. Раздражение гортанного нерва при аневризме дуги аорты или при сифилитическом поражении ее стенки объясняется наличие у таких больных осиплости голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.
Грудной проток (ductus thoracius) - проходит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен);
Паратрахеалъные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены вокруг трахеи и собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.
ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:
Околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) – расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу от молочной железы (медиального нижнего квадранта), верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени;
-
верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi
lymphatici superiores) – находятся у основания
мечевидного отростка и собирают лимфу
от верхней поверхности печени и переднего
отдела диафрагмы.
С
РЕДНЕЕ
СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в
свой состав перикард, правый и левый
диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные
артерии и вены.
Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного (pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.
В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.
Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберье на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.
Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты (рис.3).
Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.
Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный (боталов) проток.
Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.
Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиостинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:
Поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной (рис. 4);
Косая (sinus obliquus), ограниченная спереди левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной (рис.5).
В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.
ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:
Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;
Бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань;
Пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода;
Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения;
Задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями;
Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы.
Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.
Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.
Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.
При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.
Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.
Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены.
Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.
Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.
Операции на органах средостения выполняются по следующим показаниям:
1. Опухоли вилочковой, щитовидной и паращитовидной желез, а также опухоли нейрогенной природы.
Опухоли тимуса чаще всего располагаются спереди дуги аорты и основания сердца. Очень рано наблюдается инвазия этих опухолей в стенку верхней полой вены, плевру и перикард. Сдавление левой плечеголовной и верхней полой вен тимомой по частоте занимает второе место после обструкции этих сосудов метастазами при раке легкого.
При загрудинном зобе железистая ткань щитовидной железы чаще всего располагается в промежутке, органиченном снизу правым главным бронхом, латерально - медиастинальной плеврой, спереди - верхней полой веной, медиально - правым блуждающим нервом, трахеей и восходящей частью аорты.
Опухоли нейрогенной природы - самые частые первичные опухоли средостения. Почти все они связаны с задним средостением и формируются из симпатического ствола или межреберных нервов. В ряде случаев, эти опухоли появляются на шее, а затем спускаются в верхнее средостение. В связи с тем, что опухоли формируются вблизи межпозвоночных отверстий они могут заходить в спинномозговой канал, вызывая сдавление спинного мозга.
В качестве оперативного доступа при удалении опухоли средостения используются:
Нижний шейный разрез;
Срединная стернотомия;
Межреберная торокотомия.
2. Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.
Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.
Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.
Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VII левом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).
3. Перикардиты. Характеризуются воспалением висцеральной и париетальной пластинок серозного перикарда, возникающее как следствие бактериальной или вирусной инфекции, ревматизма или уремии. Перикардиты могут приводить к тампонаде сердца. С целью удаления жидкости и предотвращения тампонады используется пункция перикарда (способ Ларрея).
Больному в полусидячем положении длинную иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка и хрящом УП ребра. Причем, игла ориентирована перпендикулярно поверхности переднебоковой стенке живота После прохождения иглой на глубину 1,5 см ее опускают и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передненижнюю пазуху перикарда.
4. Ранения сердца. Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.
5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:
Для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);
При опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;
По поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.