शस्त्रक्रिया. साठी संकेत आणि contraindications

स्थापित निदानअन्ननलिका कर्करोग शस्त्रक्रियेसाठी एक परिपूर्ण संकेत आहे - प्रत्येकजण हे ओळखतो.

साहित्याचा अभ्यास दर्शवितो की अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रुग्णांची कार्यक्षमता खूपच कमी आहे आणि विविध शल्यचिकित्सकांच्या मते, मोठ्या प्रमाणात बदलते - 19.5% (B.V. Petrovsky) ते 84.4% (Adatz et al.). देशांतर्गत साहित्यानुसार सरासरी कार्यक्षमतेचे आकडे 47.3% आहेत. परिणामी, अंदाजे निम्मे रुग्ण शस्त्रक्रियेसाठी नियोजित आहेत, आणि दुसऱ्याच्या अधीन नाहीत. सर्जिकल उपचार. एवढ्या मोठ्या संख्येने अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रुग्णांनी शस्त्रक्रिया करण्यास नकार देण्याची कारणे काय आहेत?

सर्व प्रथम, प्रस्तावित शस्त्रक्रिया उपचारांपासून रूग्णांनी स्वतःला नकार दिला आहे. वर नोंदवले गेले की विविध शल्यचिकित्सकांसाठी शस्त्रक्रिया नाकारणाऱ्या रुग्णांची टक्केवारी 30 किंवा त्याहून अधिक पोहोचते.

दुसरे कारण म्हणजे आधीच मध्यमवयीन जीवाच्या स्थितीवर अवलंबून, सर्जिकल हस्तक्षेपासाठी contraindications ची उपस्थिती. कर्करोगासाठी एसोफेजियल रेसेक्शन शस्त्रक्रिया सेंद्रिय आणि रुग्णांमध्ये contraindicated आहे कार्यात्मक रोगहृदय, रक्ताभिसरण विकार (गंभीर मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी, हायपरटेन्शन, आर्टिरिओस्क्लेरोसिस) आणि फुफ्फुसाचे रोग (गंभीर एम्फिसीमा, द्विपक्षीय क्षयरोग), एकतर्फी फुफ्फुसीय क्षयरोग हे एक contraindication नाही, तसेच फुफ्फुस आसंजन (ए. ए. पॉलिएन्ट्स, युएएव्होव्ह), युनिव्हर्सोव्ह. जरी ते, निःसंशयपणे, ऑपरेशन वाढवतात आणि गुंतागुंत करतात. मूत्रपिंड आणि यकृताचे रोग - नेफ्रोसो-नेफ्रायटिससह सतत हेमॅटुरिया, अल्ब्युमिनूरिया किंवा ऑलिगुरिया, बोटकिन रोग, सिरोसिस - हे देखील एक contraindication मानले जाते. सर्जिकल उपचारअन्ननलिका कर्करोग.

ज्यांना चालण्यास त्रास होतो आणि या स्थितीतून बाहेर काढले जात नाही तोपर्यंत तीव्रपणे थकलेल्या दुर्बल रूग्णांमध्ये अन्ननलिका शोधण्याचे ऑपरेशन देखील प्रतिबंधित आहे.

अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रुग्णामध्ये सूचीबद्ध रोग किंवा स्थितींपैकी किमान एक उपस्थिती अपरिहार्यपणे एकतर एसोफेजियल रिसेक्शनच्या ऑपरेशन दरम्यान किंवा पोस्टऑपरेटिव्ह कालावधीत मृत्यूला कारणीभूत ठरते. म्हणून, मूलगामी ऑपरेशन त्यांच्यासाठी contraindicated आहेत.

शस्त्रक्रियेसाठी नियोजित रुग्णांच्या वयाच्या संदर्भात, आहेत भिन्न मते. G. A. Gomzyakov यांनी खालच्या वक्षस्थळाच्या अन्ननलिकेच्या कर्करोगासाठी शस्त्रक्रिया केलेल्या 68 वर्षीय रुग्णाचे प्रात्यक्षिक दाखवले. तिने एकाचवेळी ऍनास्टोमोसिससह अन्ननलिकेचे ट्रान्सप्ल्युरल रेसेक्शन केले. छातीची पोकळी. F. G. Uglov, S. V. Geynats, V. N. Sheinis आणि I. M. Talman यांच्या प्रात्यक्षिकानंतर, असे मत व्यक्त केले गेले की प्रगत वय स्वतःच शस्त्रक्रियेसाठी विरोधाभास नाही. हेच मत एस. ग्रिगोरीव्ह, बी. एन. अक्सेनोव्ह, ए. बी. रायझ आणि इतरांनी सामायिक केले आहे.

अनेक लेखक (N.M. Amosov, V.I. Kazansky, इ.) मानतात की 65-70 वर्षांहून अधिक वय हे अन्ननलिका, विशेषत: ट्रान्सप्ल्युरल मार्गाने काढण्यासाठी एक contraindication आहे. आमचा असा विश्वास आहे की अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या वृद्ध रुग्णांनी सावधगिरीने शस्त्रक्रियेसाठी शेड्यूल केले पाहिजे. सर्व वय-संबंधित बदल विचारात घेतले पाहिजेत आणि सामान्य स्थितीरुग्ण, ट्यूमरचे स्थान, त्याची व्याप्ती आणि शस्त्रक्रिया करण्याच्या पद्धतीनुसार प्रस्तावित ऑपरेशनचे प्रमाण विचारात घ्या. निःसंशयपणे, सेविन्स्की पद्धतीचा वापर करून खालच्या अन्ननलिकेच्या लहान कार्सिनोमासाठी अन्ननलिकेचे रीसेक्शन मध्यम गंभीर कार्डिओस्क्लेरोसिस आणि पल्मोनरी एम्फिसीमा असलेल्या 65 वर्षांच्या रूग्णात यशस्वीरित्या केले जाऊ शकते, तर ट्रान्सप्लेरल पध्दतीने अन्ननलिकेचे रेसेक्शन. त्याच रुग्णाचा प्रतिकूलपणे अंत होऊ शकतो.

contraindications चा तिसरा गट अन्ननलिकेच्या ट्यूमरमुळे होतो. सर्व शल्यचिकित्सक हे ओळखतात की मेंदू, फुफ्फुसे, यकृत, पाठीचा कणा इत्यादी दूरस्थ मेटास्टेसेस अन्ननलिकेच्या रॅडिकल रीसेक्शनसाठी पूर्णपणे विरोधाभास म्हणून काम करतात. दूरच्या मेटास्टेसेससह अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रुग्णांवर केवळ उपशामक शस्त्रक्रिया होऊ शकते. यु. ई. बेरेझोव्हच्या मते, विर्चो मेटास्टेसिस शस्त्रक्रियेसाठी एक contraindication म्हणून काम करू शकत नाही. आम्ही सहमत आहोत की या प्रकरणात उपशामक करणे शक्य आहे, परंतु मूलगामी नाही, शस्त्रक्रिया.

अन्ननलिका-श्वासनलिका, एसोफेजियल-ब्रोन्कियल फिस्टुला, अन्ननलिकेच्या ट्यूमरचे मध्यस्थीमध्ये छिद्र पडणे, फुफ्फुस हे अन्ननलिकेच्या रेसेक्शनसाठी विरोधाभास आहेत, तसेच आवाजातील बदल (अफोनिया) हे रोगाचा प्रसार दर्शवितात. वरच्या वक्षस्थळामध्ये किंवा कमी वेळा सरासरीने स्थानिकीकरण केल्यावर अन्ननलिकेच्या भिंतीच्या पलीकडे गाठ वक्षस्थळाचा प्रदेश. काही शल्यचिकित्सक (यू. ई. बेरेझोव्ह, व्ही. एस. रोगाचेवा) यांच्या मते, क्ष-किरण तपासणीद्वारे निर्धारित केलेल्या ट्यूमरद्वारे मेडियास्टिनममध्ये लक्षणीय घुसखोरी असलेल्या रूग्णांमध्ये ऑपरेशन contraindicated आहे.

अन्ननलिकेच्या ट्यूमरच्या मर्यादेवर अवलंबून असलेल्या विरोधाभासांचा हा गट, शेजारच्या नॉन-रिसेक्टेबल अवयवांमध्ये कार्सिनोमाच्या वाढीमुळे किंवा विस्तृत मेटास्टॅसिसमुळे ऑपरेशनच्या व्यर्थतेमुळे अन्ननलिकेचे रेसेक्शन करण्याच्या तांत्रिक अशक्यतेद्वारे निर्धारित केले जाते.

इतर सर्व रूग्ण ज्यांना कोणतेही contraindication नसतात ते अन्ननलिकेच्या रीसेक्शनच्या आशेने शस्त्रक्रिया करतात. तथापि, टेबलवरून पाहिले जाऊ शकते. 7 (शेवटचा स्तंभ पाहा), सर्व शस्त्रक्रिया केलेल्या रूग्णांसाठी अन्ननलिकेचे रीसेक्शन शक्य नाही, परंतु 30-76.6%, विविध लेखकांच्या मते. दिलेल्या आकृत्यांमधील इतका मोठा फरक आमच्या मते, यु. ई. बेरेझोव्हच्या विश्वासानुसार, सर्जनच्या क्रियाकलाप आणि वैयक्तिक वृत्तीवर अवलंबून नाही, परंतु प्रीऑपरेटिव्ह डायग्नोस्टिक्सच्या गुणवत्तेवर अवलंबून आहे. जर आपण रुग्णाच्या तक्रारींचा काळजीपूर्वक अभ्यास केला तर, त्याच्या रोगाच्या विकासाचा इतिहास, क्लिनिकल आणि क्ष-किरण तपासणीट्यूमरचे स्थानिकीकरण, त्याची अन्ननलिका आणि मेडियास्टिनमची घुसखोरी लक्षात घेऊन, बहुतेक रुग्णांमध्ये शस्त्रक्रियेपूर्वी अन्ननलिका कर्करोगाचा टप्पा योग्यरित्या निर्धारित करणे शक्य आहे. मुख्यतः शस्त्रक्रियेपूर्वी मेटास्टेसेस न ओळखल्यामुळे किंवा प्रक्रियेच्या टप्प्याला कमी लेखल्यामुळे त्रुटी शक्य आहेत, ज्यामुळे चाचणी ऑपरेशन्स होतात.

जेव्हा अन्ननलिका कर्करोगाचा टप्पा निश्चित केला जातो, तेव्हा संकेत स्पष्ट होतात. स्टेज I आणि II मध्ये अन्ननलिका कार्सिनोमा असलेले सर्व रूग्ण अन्ननलिका शोधण्याच्या अधीन आहेत. स्टेज III च्या अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रूग्णांसाठी, आम्ही अशा प्रकारे अन्ननलिका काढण्याच्या समस्येचे निराकरण करतो. जर मेडियास्टिनममध्ये, कमी ओमेंटममध्ये आणि डाव्या गॅस्ट्रिक धमनीच्या बाजूने अनेक मेटास्टेसेस नसतील, तर अन्ननलिकेचे रीसेक्शन तांत्रिकदृष्ट्या शक्य असलेल्या सर्व प्रकरणांमध्ये केले पाहिजे, म्हणजे ट्यूमरने श्वासनलिकेवर आक्रमण केले नाही, श्वासनलिका, महाधमनी किंवा फुफ्फुसाच्या मुळांच्या वाहिन्या.

जवळजवळ सर्व शल्यचिकित्सक या युक्तीचे पालन करतात, आणि तरीही रिसेक्टेबिलिटी रेट, म्हणजे, ज्या रूग्णांनी अन्ननलिका काढून टाकणे शक्य आहे त्यांची संख्या, रूग्णालयात दाखल असलेल्या सर्वांच्या संबंधात 8.3 ते 42.8% (टेबल 7 पहा) पर्यंत आहे. सरासरी, कार्यक्षमता 47.3% आहे, रिसेक्टेबिलिटी 25.7% आहे. प्राप्त आकडेवारी यु. ई. बेरेझोव्ह आणि एम. एस. ग्रिगोरीव्ह यांच्या सरासरी डेटाच्या जवळ आहे. परिणामी, सध्या अन्ननलिकेचा कर्करोग असलेल्या ४ पैकी एक रुग्ण उपचार घेतात. सर्जिकल सहाय्य, esophageal resection केले जाऊ शकते.

रुग्णालयात सर्जिकल क्लिनिकए.जी. सविनिख टॉम्स्क यांच्या नावावर ठेवले वैद्यकीय संस्था 1955 पासून, ते कॅन्सरसाठी अन्ननलिका शोधण्यासाठी वापरले जात आहेत. विविध ऑपरेशन्ससंकेतांवर अवलंबून. विशिष्ट पद्धतीच्या वापराचे संकेत ट्यूमरच्या स्थानावर आणि त्याच्या प्रसाराच्या टप्प्यावर आधारित असतात.

1. स्टेज I आणि II अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रुग्णांना, जेव्हा गाठ वक्षस्थळाच्या प्रदेशात स्थानिकीकृत केली जाते, तेव्हा सॅविनिख पद्धतीचा वापर करून अन्ननलिकेचे रीसेक्शन केले जाते.

2. वरच्या आणि मधल्या वक्षस्थळाच्या अन्ननलिकेच्या तिसर्‍या टप्प्याच्या कर्करोगासाठी, तसेच जेव्हा ट्यूमर मध्य आणि खालच्या भागांच्या सीमेवर असतो तेव्हा, डोब्रोमिस्लोव्ह-टोरेक पद्धतीचा वापर करून उजव्या बाजूच्या दृष्टीकोनातून अन्ननलिकेचे छेदन केले जाते. . त्यानंतर, 1-4 महिन्यांनंतर, रेट्रोस्टर्नल-प्रीफेसियल लहान आतड्यांसंबंधी एसोफॅगोप्लास्टी केली जाते.

3. खालच्या वक्षस्थळाच्या प्रदेशात गाठ स्थानिकीकरणासह स्टेज III अन्ननलिकेच्या कर्करोगासाठी, आम्ही अन्ननलिकेचे आंशिक रीसेक्शन विचारात घेतो ज्यामध्ये एकत्रित एबडॉमिनो-थोरॅसिक पध्दतीने एकाचवेळी अन्ननलिका-गॅस्ट्रिक किंवा एसोफेजियल-इंटेस्टाइनल अॅनास्टोमोसिस किंवा थोरॅसिको रीफॅसीओसिटीमध्ये. Savin पद्धत वापरून, सूचित.

मूत्र धारणा (कॅथेटेरायझेशनच्या किमान एक प्रयत्नानंतर मूत्राशय रिकामे करण्यास असमर्थता);
- बीपीएचमुळे वारंवार होणारा प्रचंड हेमॅटुरिया;
- मूत्रपिंड निकामी, BPH मुळे;
- दगड मूत्राशय BPH मुळे;
- वारंवार संक्रमण मूत्रमार्ग, BPH मुळे;
- BPH मुळे होणारे मोठे मूत्राशय डायव्हर्टिकुला.

BPH साठी मूलगामी शस्त्रक्रिया, ट्रान्सयुरेथ्रल किंवा ओपन ऍक्सेसद्वारे केले जाते, संपूर्ण क्लिनिकल तपासणीनंतर नियमितपणे केले पाहिजे.

अनेक रुग्ण कोणत्याही प्रकारे ऑपरेशनला उशीर करण्याचा प्रयत्न करतात, प्रत्येक नवीन माध्यमांना उत्साहाने शुभेच्छा देतात पुराणमतवादी उपचार BPH. ते सहसा शस्त्रक्रियेसाठी सापेक्ष संकेतांकडे दुर्लक्ष करतात आणि परिपूर्ण संकेतांची प्रतीक्षा करतात, त्यापैकी एक, सर्वात सामान्य, तीव्र मूत्र धारणा आहे. या कारणास्तव, बीपीएच असलेल्या जवळजवळ प्रत्येक तिसर्‍या रुग्णाला तीव्र किंवा तीव्र मूत्र धारणासाठी सुप्राप्युबिक मूत्रमार्गात फिस्टुला वापरून उपचार सुरू केले जातात. मूत्राशय आउटलेट अडथळ्याची उपस्थिती ही शस्त्रक्रिया उपचारांसाठी एक संकेत आहे.

जगभरातील बीपीएचच्या उपचारांमध्ये "गोल्ड स्टँडर्ड" प्रोस्टेट ग्रंथीचे ट्रान्सयुरेथ्रल रेसेक्शन आहे.एपिड्यूरल ऍनेस्थेसियाच्या वापरामुळे सर्जिकल उपचारांसाठी contraindication ची संख्या झपाट्याने कमी झाली आहे. ज्या रूग्णांच्या प्रोस्टेटचे प्रमाण 60 क्यूबिक मीटर पर्यंत पोहोचते त्यांच्यावर TUR केली जाते. सेमी. मोठ्या व्हॉल्यूमसह, जे अल्ट्रासाऊंडद्वारे मोजले जाते गुदाशय सेन्सर, दाखवले खुली शस्त्रक्रिया- एडेनोमेक्टॉमी.

एकेकाळी, साहित्याने सिस्टोस्टोमीची भ्रष्टता आणि अस्वीकार्यता सूचित केली होती, जरी आता आम्ही आत्मविश्वासाने म्हणू शकतो की अनेक रुग्णांमध्ये हे ऑपरेशन पूर्णपणे सूचित केले आहे. रुग्णांना नशेपासून दूर करणे आणि स्वच्छता करणे आवश्यक आहे मूत्रमार्ग, तसेच रुग्णाच्या शस्त्रक्रियापूर्व तयारीसाठी (हृदय, फुफ्फुसे इ.). सिस्टोस्टोमीचा प्रभाव सुप्राप्युबिक ड्रेनेजच्या तात्पुरत्या उपस्थितीशी संबंधित सर्व गैरसोयींपेक्षा जास्त आहे.

जेव्हा एखाद्या रुग्णाला मूत्रमार्गात तीव्र अडथळे येतात आणि BPH चे निदान केले जाते (गुदाशय तपासणीनंतर), आम्ही शिफारस करतो की ड्यूटीवर असलेल्या सर्जनने हे ठरवावे की मूलगामी शस्त्रक्रियानजीकच्या भविष्यात. TUR किंवा adenomectomy साठी कोणतेही contraindication नसल्यास, रुग्णाला शक्य तितक्या लवकर मूलगामी शस्त्रक्रियेसाठी संदर्भित केले पाहिजे. आम्ही दोन दिवसांपेक्षा जास्त काळ मूत्राशयाच्या कॅथेटेरायझेशनची शिफारस करत नाही, कारण मूत्रमार्ग आणि मूत्राशयाचा संसर्ग होतो, ज्यामुळे लक्षणीय गुंतागुंत होते. पोस्टऑपरेटिव्ह कालावधी. मूलगामी शस्त्रक्रिया करण्यासाठी विरोधाभास असल्यास (अट हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी प्रणाली, फुफ्फुसे, मूत्रपिंड निकामी होण्याची चिन्हे, मूत्रमार्गात संसर्ग), सिस्टोस्टोमी, शक्यतो पँक्चर, केले पाहिजे आणि योग्य शस्त्रक्रियापूर्व तयारी केली पाहिजे.

रुग्णांसाठी शस्त्रक्रिया हा सर्वोत्तम आणि एकमेव पर्याय आहेज्यांनी विकास केला आहे गंभीर गुंतागुंतडीजीपी. तथापि, शस्त्रक्रियेनंतर दीर्घकालीन परिणामांचे विश्लेषण असे दर्शविते की 25% पर्यंत रुग्ण उपचाराने समाधानी नाहीत, कारण रोगाची अनेक लक्षणे कायम आहेत. TUR नंतर जवळजवळ प्रत्येक चौथ्या रुग्णाने वारंवार लघवी होत असल्याचे लक्षात येते, 15.5% लघवी ठेवत नाही आणि 6.2% रुग्णांमध्ये अवशिष्ट लघवी आढळून येते (सावचेन्को एन. ई. एट अल., 1998). सर्जिकल उपचारानंतर लक्षणांमध्ये लक्षणीय घट मुख्यत्वे रोगाचे गंभीर स्वरूप आणि गंभीर अवरोधक लक्षणे असलेल्या रुग्णांमध्ये दिसून येते. या संदर्भात, बीपीएच (पॅरिस, 1993) च्या समस्येवरील आंतरराष्ट्रीय एकमत समितीच्या 2ऱ्या बैठकीत, शस्त्रक्रिया उपचारांसाठी खालील परिपूर्ण संकेत निश्चित केले गेले: मूत्र धारणा (कॅथेटेरायझेशनच्या किमान एक प्रयत्नानंतर मूत्राशय रिकामे करण्यास असमर्थता) , BPH मुळे वारंवार मोठ्या प्रमाणात हेमॅटुरिया, मूत्रपिंड निकामी होणे, BPH मुळे, BPH मुळे मूत्राशयातील दगड, BPH मुळे वारंवार मूत्रमार्गात संक्रमण, BPH मुळे मोठ्या मूत्राशय डायव्हर्टिकुला.

इतर प्रकरणांमध्ये, पुराणमतवादी थेरपी दर्शविली जाऊ शकते, त्यापैकी एक प्रकार आहे औषध उपचार. येथे हे लक्षात घेतले पाहिजे की लक्षणे नसलेल्या सौम्य प्रोस्टेटिक हायपरप्लासियाच्या बाबतीत, वार्षिक फॉलो-अप तपासणीच्या अधीन, "काळजीपूर्वक प्रतीक्षा" करण्याची पद्धत पूर्णपणे न्याय्य आहे.

अत्यावश्यक आणि परिपूर्ण संकेतांनुसार, दीर्घकालीन रोगाच्या अंतिम टप्प्यात असणा-या रुग्णाच्या पूर्वगोल आणि वेदनाशामक अवस्थेचा अपवाद वगळता सर्व प्रकरणांमध्ये ऑपरेशन्स केल्या पाहिजेत, ज्यामुळे अपरिहार्यपणे मृत्यू होतो (उदाहरणार्थ, ऑन्कोपॅथॉलॉजी, यकृताचा सिरोसिस इ.). कौन्सिलच्या निर्णयानुसार अशा रूग्णांना कंझर्व्हेटिव्ह सिंड्रोमिक थेरपी दिली जाते.

सापेक्ष संकेतांसाठी, शस्त्रक्रियेचा धोका आणि त्याचा नियोजित परिणाम पार्श्वभूमीच्या विरूद्ध वैयक्तिकरित्या तोलला पाहिजे. सहवर्ती पॅथॉलॉजीआणि रुग्णाचे वय. शस्त्रक्रियेचा धोका जास्त असल्यास इच्छित परिणाम, शस्त्रक्रियेपासून परावृत्त करणे आवश्यक आहे (उदाहरणार्थ, काढणे सौम्य शिक्षण, जे गंभीर ऍलर्जी असलेल्या रुग्णामध्ये, महत्वाच्या अवयवांना संकुचित करत नाही.

126. शस्त्रक्रियापूर्व तयारीच्या टप्प्यावर रुग्णांच्या अवयवांची आणि प्रणालींची तयारी.

शस्त्रक्रियापूर्व तयारीचे दोन प्रकार आहेत: सामान्य सोमाटिक आणि विशेष .

सामान्य सोमॅटिक प्रशिक्षणहे सामान्य सर्जिकल रोग असलेल्या रुग्णांसाठी केले जाते ज्याचा शरीराच्या स्थितीवर थोडासा प्रभाव पडतो.

त्वचाप्रत्येक रुग्णाची तपासणी केली पाहिजे. पुरळ, पुवाळलेला-दाहक पुरळ नियोजित ऑपरेशन करण्याची शक्यता वगळतात. महत्त्वाची भूमिका बजावते पुनर्रचना मौखिक पोकळी . कॅरिअस दातांमुळे असे रोग होऊ शकतात जे पोस्टऑपरेटिव्ह रुग्णाला गंभीरपणे प्रभावित करतात. पोस्टऑपरेटिव्ह गालगुंड, हिरड्यांना आलेली सूज आणि ग्लॉसिटिस टाळण्यासाठी तोंडी पोकळीची स्वच्छता आणि नियमित दात स्वच्छ करणे खूप चांगले आहे.

शरीराचे तापमानवैकल्पिक शस्त्रक्रियेपूर्वी सामान्य असणे आवश्यक आहे. त्याची वाढ रोगाच्या स्वरूपामध्ये स्पष्ट केली आहे (पुवाळलेला रोग, क्षय अवस्थेत कर्करोग इ.). रूग्णालयात नियमितपणे दाखल असलेल्या सर्व रूग्णांमध्ये, तापाचे कारण शोधले पाहिजे. जोपर्यंत ते आढळून येत नाही आणि ते सामान्य करण्यासाठी उपाययोजना केल्या जात नाहीत तोपर्यंत, वैकल्पिक शस्त्रक्रिया पुढे ढकलली पाहिजे.

हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी प्रणालीविशेषतः काळजीपूर्वक अभ्यास केला पाहिजे. जर रक्ताभिसरणाची भरपाई झाली तर त्यात सुधारणा करण्याची गरज नाही. सरासरी पातळी रक्तदाब 120/80 मिमीच्या बरोबरीचे. rt कला., 130-140/90-100 मिमी दरम्यान चढ-उतार होऊ शकते. rt कला., ज्याची आवश्यकता नाही विशेष उपचार. हायपोटेन्शन, जर एखाद्या दिलेल्या विषयासाठी ते सामान्य असेल तर त्याला उपचारांची आवश्यकता नसते. ची शंका असल्यास सेंद्रिय रोग (धमनी उच्च रक्तदाब, रक्ताभिसरण अपयश आणि विकार हृदयाची गतीआणि चालकता), रुग्णाने हृदयरोगतज्ज्ञांशी सल्लामसलत केली पाहिजे आणि विशेष अभ्यासानंतर शस्त्रक्रियेचा मुद्दा निश्चित केला जाईल.

प्रतिबंधासाठी थ्रोम्बोसिस आणि एम्बोलिझम प्रोथोम्बिन इंडेक्स निर्धारित केला जातो आणि आवश्यक असल्यास, अँटीकोआगुलंट्स लिहून दिले जातात (हेपरिन, फेनिलिन, क्लेक्सेन, फ्रॅक्सीपरिन). रुग्णांमध्ये अशुद्ध रक्तवाहिन्या फुगून झालेल्या गाठींचा नसाथ्रोम्बोफ्लिबिटिससाठी, शस्त्रक्रियेपूर्वी पायांची लवचिक मलमपट्टी केली जाते.

तयारी अन्ननलिका शरीराच्या इतर भागात शस्त्रक्रिया करण्यापूर्वी रुग्ण सोपे आहे. फक्त शस्त्रक्रियेपूर्वी संध्याकाळी आणि शस्त्रक्रियेपूर्वी सकाळी खाणे मर्यादित असावे. दीर्घकाळ उपवास, रेचकांचा वापर आणि गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रॅक्टची वारंवार लॅव्हेज कठोर संकेतांनुसार केली पाहिजे, कारण ते ऍसिडोसिसला कारणीभूत ठरतात, आतड्यांचा टोन कमी करतात आणि मेसेंटरिक वाहिन्यांमध्ये रक्त थांबण्यास प्रोत्साहन देतात.

आधी नियोजित ऑपरेशन्सस्थिती निश्चित करणे आवश्यक आहे श्वसन संस्था , संकेतांनुसार, परानासल पोकळीतील जळजळ दूर करा, तीव्र आणि क्रॉनिकल ब्राँकायटिस, न्यूमोनिया. शस्त्रक्रियेनंतर वेदना आणि रुग्णाची सक्तीची स्थिती ज्वारीय प्रमाण कमी होण्यास कारणीभूत ठरते. म्हणून, रुग्णाने घटक शिकले पाहिजेत श्वासोच्छवासाचे व्यायामसमाविष्ट आहे जटिल शारिरीक उपचारशस्त्रक्रियापूर्व कालावधी.

विशेष शस्त्रक्रियापूर्व तयारीयेथेनियोजित रूग्णांसाठी ते दीर्घकाळ टिकणारे आणि व्यापक असू शकते, आणीबाणीच्या परिस्थितीत ते अल्पकालीन आणि त्वरीत प्रभावी असू शकते.

हायपोव्होलेमिया असलेल्या रूग्णांमध्ये, पाणी-इलेक्ट्रोलाइट समतोल आणि ऍसिड-बेस स्थितीमध्ये अडथळा, पॉलीग्लुसिन, अल्ब्युमिन, प्रथिने आणि ऍसिडोसिससाठी सोडियम बायकार्बोनेट द्रावणाच्या रक्तसंक्रमणासह इन्फ्यूजन थेरपी त्वरित सुरू केली जाते. चयापचय ऍसिडोसिस कमी करण्यासाठी, प्रशासन केंद्रित समाधानइंसुलिनसह ग्लुकोज. हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी औषधे एकाच वेळी वापरली जातात.

येथे तीव्र रक्त कमी होणेआणि जेव्हा रक्तस्त्राव थांबतो तेव्हा रक्त, पॉलीग्लुसिन, अल्ब्युमिन आणि प्लाझ्मा रक्तसंक्रमण केले जाते. रक्तस्त्राव सुरू राहिल्यास, रक्तसंक्रमण अनेक नसांमध्ये सुरू केले जाते आणि रुग्णाला ताबडतोब ऑपरेटिंग रूममध्ये नेले जाते, जेथे आवरणाखाली रक्तस्त्राव थांबविण्यासाठी ऑपरेशन केले जाते. ओतणे थेरपी, जे ऑपरेशन नंतर चालू राहते.

अवयव आणि होमिओस्टॅसिस सिस्टमची तयारी सर्वसमावेशक असावी आणि त्यात खालील क्रियाकलापांचा समावेश असावा:

14. सुधारणा रक्तवहिन्यासंबंधी क्रियाकलाप, सूक्ष्म उल्लंघन सुधारणे
हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी औषधे, औषधे यांच्या मदतीने रक्ताभिसरण सुधारते
मायक्रोक्रिक्युलेशन (रीओपोलिग्लुसिन);

15. श्वासोच्छवासाच्या अपयशाविरूद्ध लढा (ऑक्सिजन थेरपी, सामान्य
रक्त परिसंचरण, अत्यंत प्रकरणांमध्ये - नियंत्रित वायुवीजन);

16. डिटॉक्सिफिकेशन थेरपी - द्रव प्रशासन, रक्त बदलणे -
detoxifying उपाय, सक्ती diuresis, सह
बदल विशेष पद्धतीडिटॉक्सिफिकेशन - प्लाझ्माफोरेसीस, ऑक्सिजन थेरपी;

17. हेमोस्टॅटिक सिस्टममधील व्यत्यय सुधारणे.

आपत्कालीन परिस्थितीत, प्रीऑपरेटिव्ह तयारीचा कालावधी 2 तासांपेक्षा जास्त नसावा.

मानसिक तयारी.

आगामी शस्त्रक्रियामानसिक कारणीभूत ठरते निरोगी लोकअधिक किंवा कमी लक्षणीय मानसिक आघात. रुग्णांना अनेकदा आहे या टप्प्यावरअपेक्षित ऑपरेशनच्या संबंधात भीती आणि अनिश्चिततेची भावना दिसून येते, नकारात्मक अनुभव उद्भवतात आणि असंख्य प्रश्न उद्भवतात. हे सर्व शरीराची प्रतिक्रिया कमी करते, झोप आणि भूक व्यत्यय आणते.

मध्ये महत्त्वपूर्ण भूमिका रुग्णांची मानसिक तयारी,नियोजित म्हणून रुग्णालयात दाखल, वाटप केले जातात वैद्यकीय आणि संरक्षणात्मक व्यवस्था,त्यापैकी मुख्य घटक आहेत:

14. आवारात निर्दोष स्वच्छताविषयक आणि स्वच्छताविषयक परिस्थिती, जेथे
रुग्ण चालतो;

15. आंतरिकरित्या स्पष्ट, वाजवी आणि काटेकोरपणे पाळलेले नियम
व्या वेळापत्रक;

16. वैद्यकीय संबंधांमध्ये शिस्त, अधीनता
कर्मचारी आणि रुग्णाच्या कर्मचार्‍यांशी संबंध;

17. सांस्कृतिक, सावध वृत्तीरुग्णाला कर्मचारी;

18. रुग्णांची संपूर्ण तरतूद औषधे, उपकरणे
झुंड आणि घरगुती वस्तू.

प्रत्येक विशिष्ट प्रकरणात, शल्यचिकित्सकाने प्रस्तावित शस्त्रक्रिया हस्तक्षेपाचा प्रतिकूल परिणाम होण्याच्या संभाव्य धोक्याचे मूल्यांकन केले पाहिजे आणि रुग्णाचे आयुष्य वाढवण्याची किंवा त्याला बरे करण्याची शक्यता लक्षात घेतली पाहिजे. रुग्णाच्या सहवर्ती रोगांचा आणि ऑपरेशनच्या प्रतिकूल परिणामाचा धोका लक्षात न घेता सर्जिकल कट्टरतावादासाठी अति उत्साहामुळे तत्काळ पोस्टऑपरेटिव्ह मृत्यू दरात लक्षणीय वाढ होऊ शकते आणि अन्ननलिका कर्करोगाच्या शस्त्रक्रियेच्या उपचारांच्या संभाव्यतेमध्ये निराशा येते.

खूप महत्वाची भूमिकाअन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रूग्णांच्या उपचारांमध्ये, होमिओस्टॅसिसच्या विविध विकारांचे निराकरण करण्याच्या उद्देशाने शस्त्रक्रियापूर्व तयारी केली जाते. अन्ननलिका कर्करोग असलेल्या रुग्णांमध्ये सर्वात सामान्य निष्कर्ष म्हणजे हायपोव्होलेमिया, अॅनिमिया आणि हायपोप्रोटीनेमिया; हायपोक्लेमिया आणि हायपोनाट्रेमिया कमी सामान्य आहेत. या प्रकारचे उल्लंघन सुधारण्यात आघाडीची भूमिका आहे पॅरेंटरल पोषण, व्होलेमिक आणि इलेक्ट्रोलाइट विकार सुधारणे.

दुसरे, शस्त्रक्रियापूर्व तयारीचे कमी महत्त्वाचे कार्य म्हणजे सहवर्ती रोगांची ओळख आणि उपचार. हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी, श्वसन आणि उत्सर्जन प्रणालींवर विशेष लक्ष दिले पाहिजे.

अन्ननलिका कर्करोगाची कार्यक्षमता सहसा 50% पेक्षा जास्त नसते, रिसेक्टेबिलिटी (कार्यक्षमता मूलगामी हस्तक्षेपशस्त्रक्रियेसाठी घेतलेल्या व्यक्तींमध्ये) 50-70% आहे.

तथापि, परीक्षेच्या कालावधीत, डॉक्टरांनी प्रथम रुग्णाच्या ऑन्कोलॉजिकल आणि कार्यात्मक कार्यक्षमतेचे निर्धारण केले पाहिजे. दुर्दैवाने, सुमारे अर्धे रुग्ण शोधतात वैद्यकीय सुविधासह स्पष्ट चिन्हेअकार्यक्षमता, जेव्हा मूलगामी शस्त्रक्रिया शक्य नसते. रूग्णांच्या दुसर्‍या संपूर्ण गटाला, हॉस्पिटलमधील तपासणी डेटानुसार, ट्यूमर प्रक्रियेच्या प्रसारामुळे किंवा महत्वाच्या अवयवांच्या गंभीर, अपूरणीय रोगांमुळे शस्त्रक्रियेस नकार द्यावा लागतो.

पूर्ण contraindications मूलगामी सर्जिकल हस्तक्षेप करण्यासाठी हे आहेत:

1) मध्यवर्ती अवयवांमध्ये ट्यूमरची वाढ (श्वासनलिका, श्वासनलिका, महाधमनी);

2) दूरवर मेटास्टेसेस लिम्फ नोड्स, त्वरित काढण्यासाठी अगम्य;

3) दूरच्या अवयवांमध्ये मेटास्टेसेस (यकृत, फुफ्फुस).

शिवाय, ही सर्व कारणे अंतर्निहित रोगाच्या (बहुतेकदा अन्ननलिकेतील ट्यूमरच्या अडथळ्यासह) आरोग्याच्या कारणास्तव केलेल्या उपशामक प्रक्रियेच्या वापरासाठी विरोधाभास नाहीत.

सापेक्ष contraindicationsमूलगामी अमलात आणणे सर्जिकल हस्तक्षेपआहेत:

1) भारी सोबतचे आजारमहत्वाचा अंतर्गत अवयव(हृदय, फुफ्फुसे, यकृत, मूत्रपिंड), विशेषत: जेव्हा ते विघटित होतात कार्यात्मक स्थिती;

2) रूग्णांचे प्रगत वय (65-70 वर्षांपेक्षा जास्त) स्वतःच अनुपस्थितीत शस्त्रक्रियेसाठी एक विरोधाभास नाही. स्पष्ट बदलअंतर्गत अवयवांची कार्ये;

3) चयापचय विकारांच्या गुणात्मक सुधारणाची अशक्यता ज्यामुळे ऍनेस्थेसियाचा उच्च धोका असतो, ऑपरेशनच्या तीव्रतेपेक्षा जास्त.

सर्जिकल उपचारांबद्दल प्रश्न क्लिनिकल प्रकटीकरणजे हर्निएटेड इंटरव्हर्टेब्रल डिस्कमुळे होते, त्यांना न्यूरोलॉजिस्ट, न्यूरोसर्जन, थेरपिस्ट (आणि काही प्रकरणांमध्ये ऑर्थोपेडिस्ट आणि/किंवा संधिवात तज्ञांच्या सहभागासह) एक योग्य निर्णय (सखोल तपासणीनंतर) आवश्यक आहे.

दुर्दैवाने, सर्जिकल हस्तक्षेप अनेकदा योग्य संकेतांच्या अनुपस्थितीत केला जातो (ज्याबद्दल या लेखात चर्चा केली जाईल), जी दीर्घकालीन पोस्ट-डिसेक्टॉमीच्या निर्मितीने भरलेली असते. वेदना सिंड्रोमकिंवा सिंड्रोम अयशस्वी ऑपरेशनमणक्यावरील (FBSS - फेल बॅक सर्जरी सिंड्रोम"), जे अनेक घटकांमुळे उद्भवते, उदाहरणार्थ, मणक्याच्या ऑपरेटेड सेगमेंटमधील हालचालींच्या बायोमेकॅनिक्सचे उल्लंघन, चिकटणे, क्रॉनिक एपिड्युरिटिस इ.

न्यूरोलॉजी, पशुवैद्यकीय न्यूरोलॉजी आणि मॅन्युअल थेरपी क्षेत्रातील अग्रगण्य तज्ञांनी प्रकाशित केलेल्या हर्निएटेड इंटरव्हर्टेब्रल डिस्कमुळे उद्भवलेल्या क्लिनिकल अभिव्यक्तींच्या सर्जिकल उपचारांच्या संकेतांचा विचार करूया.

प्रोफेसर, डॉक्टर ऑफ मेडिकल सायन्सेसच्या लेखात. ओ.एस. लेविना (रशियन चे न्यूरोलॉजी विभाग वैद्यकीय अकादमीपदव्युत्तर शिक्षण, मॉस्को) आम्ही विचार करत असलेल्या समस्येच्या संदर्भात “कशेरुकी लंबोसेक्रल रेडिक्युलोपॅथीचे निदान आणि उपचार”, खालील गोष्टी सूचित केल्या आहेत:

अलीकडील मोठ्या प्रमाणावरील अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की जरी लवकर सर्जिकल उपचार निःसंशयपणे जलद वेदना कमी करते, सहा महिन्यांनंतर, एक किंवा दोन वर्षांनी वेदना सिंड्रोमचे मुख्य संकेतक आणि पुराणमतवादी थेरपीपेक्षा अपंगत्वाच्या प्रमाणात कोणतेही फायदे नाहीत. तीव्र वेदना होण्याचा धोका कमी करा.

हे निष्पन्न झाले की सर्वसाधारणपणे शस्त्रक्रियेची वेळ त्याच्या प्रभावीतेवर परिणाम करत नाही. या संदर्भात, वर्टेब्रोजेनिक रेडिक्युलोपॅथीच्या गुंतागुंतीच्या प्रकरणांमध्ये, सर्जिकल उपचारांचा निर्णय 6-8 आठवड्यांपर्यंत विलंब होऊ शकतो, ज्या दरम्यान पुरेशी (!) पुराणमतवादी थेरपी केली पाहिजे. तीव्र रेडिक्युलर पेन सिंड्रोमचा सातत्य, गतिशीलतेची तीव्र मर्यादा, या कालावधीत पुराणमतवादी उपायांचा प्रतिकार हे संकेत असू शकतात. सर्जिकल हस्तक्षेप.

सर्जिकल उपचारांसाठी पूर्ण संकेत म्हणजे पायांच्या पॅरेसिससह पुच्छ इक्वीनाच्या मुळांचे संकुचित होणे, एनोजेनिटल क्षेत्राची भूल आणि पेल्विक अवयवांचे बिघडलेले कार्य. मध्ये वाढ देखील शस्त्रक्रियेसाठी संकेत असू शकते न्यूरोलॉजिकल लक्षणे, जसे की स्नायू कमकुवत होणे. इतर प्रकरणांप्रमाणे, व्यवहार्यता, इष्टतम वेळ आणि शस्त्रक्रिया उपचार पद्धती याविषयीचे प्रश्न चर्चेचा विषय राहिले आहेत.

IN गेल्या वर्षेपारंपारिक डिसेक्टॉमीसह, अधिक सौम्य शस्त्रक्रिया तंत्रे वापरली जातात; मायक्रोडिसेक्टोमी, इंटरव्हर्टेब्रल डिस्कचे लेसर डीकंप्रेशन (वाष्पीकरण), उच्च-फ्रिक्वेंसी डिस्क अॅब्लेशन इ. उदाहरणार्थ, तंतुमय रिंगची अखंडता राखून हर्निएटेड इंटरव्हर्टेब्रल डिस्कशी संबंधित रेडिक्युलोपॅथीमध्ये लेसर बाष्पीभवन संभाव्यतः प्रभावी आहे, स्पाइनल कॅनल (सुमारे 6 मि.मी.) च्या बाणू आकाराच्या 1/3 पेक्षा जास्त नसून त्याचे प्रक्षेपण. ची अनुपस्थिती हालचाली विकारकिंवा पुच्छ इक्विना मुळांच्या संकुचिततेची लक्षणे. हस्तक्षेपाचे किमान आक्रमक स्वरूप त्याच्यासाठी संकेतांची श्रेणी विस्तृत करते. तथापि, तत्त्व अपरिवर्तित राहते: शस्त्रक्रियेपूर्वी कमीतकमी 6 आठवडे इष्टतम पुराणमतवादी थेरपी केली पाहिजे.

इंटरव्हर्टेब्रल डिस्क हर्नियेशनच्या उपचारांच्या सौम्य पद्धतींच्या वापराबाबत, खालील शिफारसी देखील आहेत (ज्या लेखात अधिक तपशीलवार आढळू शकतात: "पाठदुखीसाठी न्यूरोपॅथिक वेदना सिंड्रोम" ए.एन. बारिनोव, प्रथम मॉस्को राज्य वैद्यकीय विद्यापीठत्यांना आयएम सेचेनोव):

7 मिमी पेक्षा कमी नॉन-सीक्वेटेड लॅटरल (फोरमिनल) डिस्क हर्नियेशन असल्यास, आणि फोरमिनल ब्लॉकेड्सची अल्पकालीन प्रभावीता आणि/किंवा ग्लुकोकॉर्टिकोइड्सची कमी सहनशीलता, लेसर बाष्पीभवनाची किमान आक्रमक प्रक्रिया (किंवा त्याचे बदल - फोरामिनोप्लास्टी), कोल्ड प्लाझ्मा अॅब्लेशन किंवा इंट्राडिस्कल इलेक्ट्रोथर्मल एन्युलोप्लास्टी केली जाते, जी 50-65% रुग्णांमध्ये प्रभावी असते. जर या कमीतकमी हल्ल्याच्या प्रक्रियेमुळे वेदना कमी होत नसेल तर मायक्रोडिसेक्टोमी केली जाते.

L.S च्या शिफारशींनुसार. मनवेलोवा, व्ही.एम. ट्युर्निकोवा, विज्ञान केंद्ररशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल सायन्सेस, मॉस्कोचे न्यूरोलॉजी (जे "लंबर वेदना: एटिओलॉजी, क्लिनिकल चित्र, निदान आणि उपचार" या लेखात प्रकाशित केले आहे), हर्निएटेड इंटरव्हर्टेब्रल डिस्कमुळे उद्भवलेल्या क्लिनिकल अभिव्यक्तींच्या सर्जिकल उपचारांसाठीचे संकेत सापेक्ष आणि विभागले गेले आहेत. निरपेक्ष:

सर्जिकल उपचारांसाठी पूर्ण संकेत म्हणजे पुच्छ सिंड्रोमचा विकास, एक पृथक हर्निएटेड इंटरव्हर्टेब्रल डिस्कची उपस्थिती, गंभीर रेडिक्युलर वेदना सिंड्रोम जो उपचार असूनही कमी होत नाही.

रेडिक्युलोमाइलोइस्केमियाच्या विकासासाठी आपत्कालीन शस्त्रक्रिया हस्तक्षेप आवश्यक आहे, तथापि, पहिल्या 12-24 तासांनंतर, अशा प्रकरणांमध्ये शस्त्रक्रियेचे संकेत सापेक्ष बनतात, प्रथम, निर्मितीमुळे अपरिवर्तनीय बदलमुळांमध्ये, आणि दुसरे म्हणजे, कारण बहुतेक प्रकरणांमध्ये, उपचार आणि पुनर्वसन उपायांदरम्यान, प्रक्रिया अंदाजे 6 महिन्यांत मागे जाते. विलंब झालेल्या ऑपरेशन्ससह समान प्रतिगमन कालावधी पाळला जातो.

सापेक्ष संकेतांमध्ये पुराणमतवादी उपचारांचे अपयश आणि वारंवार कटिप्रदेशाचा समावेश होतो. पुराणमतवादी थेरपीकालावधी 3 महिन्यांपेक्षा जास्त नसावा आणि किमान 6 आठवडे टिकू नये.

असे मानले जाते की तीव्र रेडिक्युलर सिंड्रोम आणि पुराणमतवादी उपचार अयशस्वी झाल्यास वेदना सुरू झाल्यानंतर पहिल्या 3 महिन्यांच्या आत शस्त्रक्रिया करणे योग्य आहे. पॅथॉलॉजिकल बदलमणक्यामध्ये. एक सापेक्ष संकेत म्हणजे अत्यंत गंभीर वेदना सिंड्रोमची प्रकरणे, जेव्हा वेदना घटक न्यूरोलॉजिकल तूट वाढीद्वारे बदलले जातात.

निष्कर्ष म्हणून, वरील गोष्टींचा सारांश म्हणून, आम्ही इंटरव्हर्टेब्रल डिस्क हर्नियेशनच्या सर्जिकल उपचारांसाठी संकेतांची यादी केली पाहिजे, जे न्यूरोलॉजी आणि न्यूरोसर्जरीशी संबंधित नसलेल्या रूग्ण आणि डॉक्टरांनी त्यांच्या योग्य आकलनासाठी अनुकूल केले आहे आणि लेखात प्रकाशित केले आहे. एफ.पी. स्टुपीना(डॉक्टर सर्वोच्च श्रेणी, वैद्यकीय विज्ञानाचे उमेदवार, विभागातील पुनर्वसन औषध अभ्यासक्रमाचे सहयोगी प्राध्यापक शारीरिक पुनर्वसनआणि क्रीडा औषध RMAPO) « इंटरव्हर्टेब्रल हर्निया. शस्त्रक्रिया आवश्यक आहे का? (संपूर्ण लेख वाचा ->):

"अनेक वर्षांच्या निरीक्षणांच्या परिणामांवर आणि ऑपरेशनल आणि पुराणमतवादी पद्धतीउपचार, आम्ही लक्षात घेतले की शस्त्रक्रियेचे संकेत आहेत:
. गुदाशय आणि मूत्राशय च्या sphincters च्या paresis आणि अर्धांगवायू;
. रेडिक्युलर वेदनांची तीव्रता आणि चिकाटी, आणि 2 आठवड्यांच्या आत त्यांच्या गायब होण्याच्या प्रवृत्तीची अनुपस्थिती, विशेषत: आकारासह hernial protrusion 7 मिमी पेक्षा जास्त, विशेषत: जप्तीसह.

हे तातडीचे संकेत आहेत, जेव्हा ऑपरेशनला अनैच्छिकपणे सहमती देणे आवश्यक आहे, अन्यथा ते आणखी वाईट होईल.

पण मध्ये खालील प्रकरणेतुम्हाला फक्त तुमच्या स्वतःच्या इच्छेने शस्त्रक्रिया करणे आवश्यक आहे, तुमच्या निर्णयाचे काळजीपूर्वक वजन करून:
. 3 महिने किंवा त्याहून अधिक पुराणमतवादी उपचार अयशस्वी;
. हातपाय आणि विभागांचे अर्धांगवायू;
. मुळांच्या कार्यात्मक क्रियाकलापांच्या कमतरतेच्या पार्श्वभूमीवर स्नायूंच्या शोषाची चिन्हे.

या सापेक्ष वाचन, म्हणजे एखाद्या व्यक्तीची वेदना सहन करण्याची क्षमता, कामावर जाण्याची गरज आणि स्वत: ची काळजी घेण्याची क्षमता याबद्दल.