Стомашно-чревни заболявания, симптоми и методи на лечение. Болести на стомашно-чревния тракт (GIT): как да разпознаем врага навреме? Точната медицинска история на пациента е ключът към правилната диагноза и правилното лечение.
Най-често всички заболявания на стомашно-чревния тракт се разделят на няколко групи според отдела на стомашно-чревния тракт, който засягат. Така се разграничават заболяванията:
- хранопровод (езофагит с различна етиология);
- стомах (гастрит, язва);
- панкреас (панкреатит, панкреатична некроза, нарушения на външната и вътрешната секреция);
- тънките черва (дуоденит, дуоденална язва, ентерит);
- дебелото черво (колит, апендицит);
- черен дроб и жлъчен мехур (хепатит с различна етиология, цироза на черния дроб, холецистит).
Нарушения на стомашно-чревния тракт се срещат и при деца и юноши. В този случай често се появяват някои функционални нарушения, които не са типични за възрастни пациенти. Например, според професор Белмер, стомашно-чревните заболявания при юноши и деца водят до промени в двигателните умения на всички негови отдели. В същото време се променя и чревната микробиоценоза.
Стомашно-чревни заболявания: симптоми и признаци на заболяването
В зависимост от местоположението на заболяването и конкретната диагноза, симптомите варират. Основните признаци на заболявания на храносмилателната система обикновено са следните:
- стомашни киселини- възниква при попадане на стомашен сок в хранопровода;
- гадене, повръщане -служат като симптоми както на стомашно-чревни, така и на други заболявания или състояния (гадене се появява при сътресение, прилошаване, високо кръвно налягане, висока температура, ранни етапи на бременност);
- оригване;
- болка в корема- имат различна интензивност и характер, могат да се отнасят както за стомаха, така и за червата;
- метеоризъм(повишено образуване на газове);
- диария (диария) или запек;
- необичаен вкус в устата, неприятна миризма се появява както при чернодробни заболявания, така и при стомашни заболявания;
- загуба на апетит, апатия.
Лечение на стомашно-чревни заболявания
Изборът на методи за лечение на заболявания на храносмилателната система зависи от точната диагноза, историята на заболяването, неговия стадий, проявата на симптомите и общото благосъстояние на пациента. Обикновено се предписва консервативна терапия: комбинация от лекарства с диета и отказ от лоши навици. Въпреки това, при редица заболявания в остър стадий (язва на стомаха и дванадесетопръстника, апендицит) има нужда от хирургична интервенция.
Болестите на стомашно-чревния тракт обикновено се занимават с гастроентеролог. Ако заболяването е инфекциозно по природа, се присъединява лекар по инфекциозни заболявания. Тактиката на лечение е насочена към борба с причината за заболяването (антибиотици в случай на бактериална чревна инфекция; антиациди, бисмутови препарати за пептична язва и други лекарства в зависимост от диагнозата) и облекчаване на симптомите, поддържане на общото състояние на пациента (капкомери за дехидратация, аналгетици, лекарства, които намаляват образуването на газове). Диетата е изключително необходима при стомашно-чревни заболявания.
Диета при стомашно-чревни заболявания
Конкретните аспекти на диетата ще зависят от диагнозата, но общите диетични принципи, които трябва да се следват, са:
- частични хранения (5-6 пъти на ден);
- малки порции;
- нежна храна;
- достатъчно количество течност;
- изключване на пържени, пикантни, пушени, солени храни, газирани напитки;
- предпочитани: каши, котлети и други ястия на пара, билкови чайове.
По правило заболяванията на стомашно-чревния тракт се развиват постепенно. Отбелязва се наследствена предразположеност към възникване на възпалителни и язвени заболявания на стомашно-чревния тракт. Причините могат да бъдат нарушение на диетата и естеството на диетата: ядене на горещи, пикантни, мазни храни, сухо хранене, нередовно, небалансирано хранене, остаряла храна. Стресът и тютюнопушенето могат да допринесат за развитието на стомашни заболявания.
Най-честото оплакване на пациентите е болката. Чрез изясняване на неговите характеристики може да се установи причината. Болката, свързана със заболяване на хранопровода, е локализирана зад гръдната кост. Може да бъде разкъсващо, с усещане за парене и дори пробождане. Причинява се от рефлукс на стомашно съдържимо поради недостатъчност на гастроезофагеалния сфинктер. Има чести оплаквания от дисфагия, т.е. невъзможност за преглъщане на храна, дискомфорт, свързан с наличието на хранителен болус в хранопровода. Причините могат да бъдат както органични (стесняване на белег след изгаряне или стесняване в резултат на тумор на хранопровода), така и функционални (истерия или други психични заболявания, спастични контракции на хранопровода).
Болката, дължаща се на стомашни заболявания, се появява най-често веднага след или в рамките на 30 минути след хранене. В зависимост от това е възможно да се определи локализацията на патологичния процес. По този начин ранната болка е типична за увреждане на горната или средната трета на стомаха, късна болка (2 часа или повече след хранене) - за увреждане на язва на луковицата на дванадесетопръстника (може да се появи гладна и нощна болка). Постоянното дърпане, болка, болка с умерена интензивност е характерна за гастрит, остра, много интензивна, непоносима - за перфорирана стомашна язва. Повръщане от езофагеален произход възниква при цикатрициални стриктури на хранопровода, злокачествен тумор и се появява почти веднага след хранене, причинено от несмляна храна. Повръщането при заболявания на стомаха обикновено се предхожда от гадене, повръщането носи облекчение на пациентите. Повръщане възниква при гастрит, стомашна язва, тумори и стеноза на пилора. Повръщането, което се появява 2 часа след хранене, показва наличието на патологичен процес в областта на тялото на стомаха. Свързва се с навлизането на храна в стомаха. Повръщането носи подобрение. Повръщането на храна, изядена предишния ден с неприятна миризма, показва стеноза на пилора. Повръщането с цвят на утайка от кафе показва наличието на стомашен кръвоизлив. При алкохолици, след многократно повръщане, могат да се появят разкъсвания на лигавицата на хранопровода и да причинят кървене от хранопровода (това явление е известно като синдром на Mallory-Weiss). Езофагеално кървене може да възникне от разширени вени на хранопровода поради цироза на черния дроб. При кървене от хранопровода кръвта в повърнатото не се променя. Други оплаквания включват гадене, оригване, загуба на апетит и киселини.
Оригване се появява при стеноза на пилора (гнило), при гастрит с повишена киселинност на стомашния сок или пептична язва, възниква кисело оригване, при неврози, заболявания на панкреаса - оригване с въздух.
Киселини се появяват както при недостатъчност на гастроезофагеалния сфинктер, така и при заболявания на стомаха с повишена киселинност на стомашния сок. Намален апетит често се среща при пациенти с гастрит, липсата на апетит може да е признак на анорексия (нервно-психично заболяване). Отвращението към месната храна е възможен признак на рак на стомаха.
Изследване на корема. Метод на повърхностна индикативна палпация. Определяне на зони на свръхчувствителност на кожата, болезнени зони на корема, резистентност и защита на мускулите. Симптом на перитонеално дразнене на Shchetkin-Blumberg.
Общото състояние на пациентите с неусложнени заболявания е задоволително. Развитието на кървене и перфорация на язвата причинява болка със значителна интензивност, принуждавайки пациентите да лежат в леглото. Изследването на пациенти със стомашни заболявания разкрива намаляване на телесното тегло, свързано със съзнателно ограничаване на диетата, ако приемът на храна провокира болка (например при пептични язви, стеноза на пилора или намален апетит), което е много типично за пациенти с рак на стомаха. Пациентите с пептична язва като правило имат астеничен тип тяло, мъжете са по-често засегнати. Изследването ви позволява да определите бледността на кожата при хронична постхеморагична анемия, свързана с кървяща язва, като кървенето може да бъде скрито или очевидно. При преглед на пациенти с кървене се установява бледност и студена, лепкава пот. Пациентите с рак на стомаха може да имат, в допълнение към бледността, сив, жълт цвят на кожата. При преглед на корема се установяват белези от предишни хирургични интервенции по стомашно-чревния тракт. Значителното изтриване на определена област на корема, съчетано със значителна загуба на тегло, е признак на злокачествен тумор.
Перкусия на стомаха.Това се прави с мека перкусия. Възможно е да се определи долната граница на стомаха, газов мехур на стомаха (пространство на Траубе). Пространството на Траубе е добре дефинирано на празен стомах и намалява след хранене. Ако се установи, че е незначителен на празен стомах, тогава може да е налице наличие на стомашен тумор или стеноза на пилора. При перкусия на стомаха се определя тимпаничен звук, по-нисък, отколкото при перкусия на червата.
Палпация на стомаха.Извършват се както повърхностна индикативна, така и дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско.
Повърхностното палпиране помага да се идентифицира напрежението в мускулите на предната коремна стена, симптомът на Шчеткин-Блумберг, разминаването на „слабите зони“ на предната коремна стена и ви позволява да определите по-голямата кривина на стомаха, която се намира в епигастралната област на 2 см над нивото на пъпа. Болката при палпация в епигастричния регион е признак на стомашна язва. Пилорът на стомаха се палпира в епигастралната област вдясно, на 3 см над пъпа, като еластичен цилиндър, бучещ. При палпиране на пилора понякога се определя неговата стеноза в резултат на цикатрициални промени в тази област. В този случай консистенцията на пилора става плътна и обемът на стомаха се увеличава, което се определя от изместването на долната му граница. Туморите на стомашната стена с екзофитен растеж се определят като плътни, грудковидни образувания, вероятно прилепнали към подлежащите тъкани.
Аускултация.Методът на аускултафракция ви позволява да определите долната граница на стомаха. За да направите това, фонендоскопът се поставя в предполагаемия център на органа, под лявата ребрена дъга, след което с тромави движения на нокътя се приближава към органа. Моментът на поява на звука съответства на границата на органа, определена от нивото на пръста.
Палпация на коремните органи. Дълбока методична плъзгаща палпация на корема. Диагностична стойност. Ролята на Образцова В.П., Стражеско Н.Д., Василенко В.Х. при изследване на методите за изследване на коремните органи.
Палпацията на коремните органи, когато се извършва от опитен квалифициран специалист, може да се превърне в диагностично точен, достъпен, не изискващ допълнително оборудване и намеса в човешкото тяло и метод на изследване, който не е опасен за човешкото здраве. Повърхностна индикативна и дълбока палпация се извършва по метода на Образцов и Стражеско.
Повърхностна палпация.Провежда се отляво надясно при липса на оплаквания от коремна болка и към източника на болка, ако има такъв. Изследването се извършва с леки движения, като леко се натиска. Целите на изследването са да се установи наличието на големи патологични образувания, наличието на хернии или слаби места в предната коремна стена и приблизителното определяне на зоната на болка и напрежение в мускулите на предната коремна стена.
Дълбока палпация.Провежда се в строго определена последователност (сигмоидно дебело черво, сляпо черво, апендикс, илеум, възходящо дебело черво, низходящо дебело черво, напречно дебело черво, стомах, черва, черен дроб, далак, панкреас и бъбреци).
Метод на дълбока палпация.Първо, трябва да поставите ръцете си правилно, като поставите дланта си здраво върху повърхността на предната коремна стена и леко огънете пръстите си. След това вниманието на пациента се насочва към отпускане на мускулите на предната коремна стена и правилно, равномерно дишане. По това време се образува кожна гънка и след това, докато пациентът издишва, внимателно потапяйки ръката си в образуваната гънка, се извършва палпация.
Оценяват се размерът (дължина, диаметър) на палпаторното образувание, бучене при палпация, гладкост, бубнест, изместване при палпация, консистенция и форма. Ако се открие болка по време на повърхностна палпация, дълбоката палпация се извършва изключително внимателно. Сигмоидното дебело черво се палпира в лявата илиачна област (сигмоидното дебело черво се определя като цилиндър с диаметър 2 cm, безболезнено, с гладка повърхност, плътна еластична консистенция, не бучи), цекументът и вермиформеният апендикс се палпират в дясната илиачна област (сляпото черво е цилиндър с диаметър 4 cm, при палпация, безболезнен, бучещ, с гладка повърхност, плътна консистенция, изместващ се) между горната и средната трета на линията, свързваща дясната предна горна илиачна гръбнака и пъпа.
Възходящото дебело черво се палпира в дясната половина на средния корем, низходящото дебело черво, съответно, в лявата.
Идентифицирането на плътни, бучки, неразместими образувания е подозрително за откриване на злокачествени тумори. Напречното дебело черво обикновено хлътва 1–2 cm под нивото на пъпа, където се палпира (3 cm под осезаемата голяма кривина на стомаха). Представлява цилиндър с диаметър 4 см, гладка повърхност, неронлива, плътно еластична консистенция. При палпация напречното дебело черво е подвижно. Често палпацията на дебелото черво е затруднена в резултат на прекомерно развитие на подкожния мастен слой или асцит.
Изследване на стомашната секреция. Метод на фракционна стомашна интубация. Концепцията за базална и стимулирана секреция на стомаха (стимули на хистамин и пентагастрин). Оценка на киселинно-образуващата функция на стомаха въз основа на производството на солна киселина: концепцията за дебит-час на базалната, субмаксималната и максималната секреция на HCl и нейното изчисляване. Концепция за измерване на pH.
Изследването се състои в получаване на порции жлъчка от различни места и изследването им микроскопско и химично. За провеждане на изследването пациентът трябва да се въздържа от хранене, тъй като изследването се провежда на празен стомах. За да се получи жлъчка, в стомаха се вкарва гумена сонда, в края на която има маслина с овална форма, в която има отвори, комуникиращи с лумена на сондата. Преди това, за да се улесни приложението, да се елиминира дискомфортът и да се потисне рефлексът на повръщане, лигавицата на фаринкса се напоява с анестетичен разтвор. След това се поставя сондата. Пациентът поглъща маслината самостоятелно и сондата постепенно се придвижва до марката, която определя позицията на сондата в стомаха. Знакът от 45 cm съответства на разстоянието от маслината до стомаха, 70 cm до дванадесетопръстника.
За да се улесни навлизането на маслина в дванадесетопръстника, пациентът трябва да легне на дясната си страна и да продължи постепенно да поглъща сондата.
Под тежестта на маслината след известно време сондата се озовава в лумена на дванадесетопръстника. Първата част от съдържанието е дуоденалното съдържимо, то съдържа жлъчен, чревен и панкреатичен сок.
Следващата стъпка е въвеждането на вещество, което стимулира свиването на жлъчния мехур. Това причинява спазъм на сфинктера на Оди и потокът от жлъчка спира. Следващият етап от изследването ни позволява да оценим функцията на сфинктера на Оди: след определен период от време (средно 5 минути) секрецията на жлъчката трябва да се възстанови.
По-бързият или по-бавният поток на жлъчката показва неговата патология. Следващата порция жлъчка (А) идва от жлъчния канал и шийката на пикочния мехур. След това жлъчката излиза от жлъчния мехур, има тъмно маслинен цвят, а при възпаление придобива зеленикав оттенък. Това е част Б. Холециститът се придружава от появата в част Б на голямо количество слуз и люспи.
Липсата на поява на жлъчка предполага наличието на органична или функционална обструкция на нейния поток. Приложението на спазмолитици понякога предизвиква отделяне на жлъчка, тогава се диагностицира спазъм на сфинктера и при липса на освобождаване при многократно приложение на лекарството, причините обикновено са запушване на канала с камък, подуване на стените на канала поради възпалението му и др.
Вероятността от образуване на камъни се увеличава значително, ако в жлъчката има микроорганизми, които поддържат хроничен възпалителен процес и стагнация на жлъчката.
При съмнение за възпалителен процес се извършва бактериално изследване на жлъчката за определяне на микроорганизмите-причинители.
Функционално изследване на секреторната функция на стомаха. Химично изследване на стомашно съдържимо (определяне на обща, свободна и свързана солна киселина). Състоянието на секреторната функция на стомаха при пептична язва и рак на стомаха. Хиперсекреторен и хипосекреторен синдром.
Изследване на секреторната функция на стомаха.Това изследване се извършва с помощта на сонда за изследване на стомашен сок. След предварителна анестезия на фаринкса в стомаха се вкарва тънка сонда.
С негова помощ се получава част от стомашния сок в стомаха на празен стомах. След това на редовни интервали се извлича стомашен сок (това е базална секреция). След 1 час се въвежда пробна закуска - месен бульон, зелева чорба, хистамин, пентагастрин (има предимствата на хистамина и е лишен от недостатъците му). Получената част от стомашния сок представлява стимулирана секреция. Изследва се порция, получена на гладно, базална, стимулирана секреция. Химическото изследване на стомашния сок позволява да се определи количеството на общата и свързаната киселинност.
анамнеза. Може би при никое друго заболяване на храносмилателната система анамнезата не играе толкова голяма роля, както при язвената болест. Сред оплакванията на пациента водещо място заема болката, която се различава по редица характеристики. За да се оцени цялата им оригиналност, е необходимо преди всичко да се спрем на механизма на тяхното възникване.
Прагът на чувствителност към болка може да варира при един и същ пациент в зависимост от неговите индивидуални характерологични характеристики и външни условия.
Необходимо е да се подчертаят три основни фактора, които определят появата на болка при язвена болест: повишен мускулен тонус на гастродуоденалната зона, повишено вътреорганно налягане и спастично състояние на този отдел на храносмилателната система (S. B. Korostovtsev, 1950; M. A. Cherkassky, 1951; A. Ya. Gubergrits, 1968; Patterson, Landweiss, 1942). Всички тези промени възникват в резултат на нервно-мускулна дисфункция, която възниква в стомаха и дванадесетопръстника поради нарушена нервна регулация. Според A. Ya. Gubergrits (1968), спазъм на гладката мускулатура на гастродуоденалната система е водещата причина за болка. Може да се развие под въздействието на силни импулси, идващи от центъра на блуждаещия нерв, както и рефлекторно от други патологично променени вътрешни органи (панкреас, жлъчен мехур и др.).
Не може да се пренебрегнат фактите и напълно да се отхвърли ролята на стомашната хиперсекреция за появата на болка. Постоянното повишаване на нивото на солна киселина в лумена на стомаха може да причини постоянни регионални спазми в гастро-дуоденалната зона. В допълнение, подуването и възпалението на лигавицата около язвата може да насърчи проникването на водородни йони в дълбоките слоеве на стомашната стена, където се намират окончанията на цереброспиналните нерви. В този случай прагът на чувствителност към болка може рязко да намалее, което улеснява появата на болка.
Болката най-често се локализира в средната линия между мечовидния израстък и пъпа. Някои изследователи все още се придържат към мнението, че стомашните язви са придружени от болка в горната част на епигастриума, вляво от средната линия, а дуоденалните язви са леко вдясно от средната линия. Подобно разграничение обаче е условно и няма голямо значение.
Болката от пептична язва може да излъчва. По този начин, с язва на малката кривина на стомаха, те могат да излъчват нагоре и наляво, в лявата половина на гръдния кош, което, ако болката е достатъчно интензивна, може да доведе до погрешно заключение за наличието на стенокардия . Болката от язва на пилородуоденалната зона може да излъчва към гърба, гърдите, десния хипохондриум и под лопатката. Болката от язви на тялото на стомаха, като правило, не излъчва.
Три признака отличават болката при това заболяване: честота на поява, характеристики на ритъма, характер и интензивност.
Най-важният диагностичен признак на язвената болест е честотата на болката, което означава редуване на периоди на обостряне в продължение на няколко седмици и ремисия в продължение на няколко месеца и дори години. Следва нов цикъл на болка, последван от лек интервал и т.н. Периодите на ремисия първоначално са дълги, а след това стават все по-кратки. Този цикличен характер на протичане на язвената болест е много значим и характерен за това заболяване.
I. O. Neimark (1969) описва някои по-рядко срещани клинични варианти на синдрома на болката. Болката, според него, понякога може да бъде свързана с движение и физическа активност, нервно-емоционален стрес. При някои пациенти болката се появява в определено време на деня, по-често следобед, без никаква връзка с приема на храна. Има и постоянни болки, които не напускат пациента в продължение на няколко дни или седмици, а след това внезапно изчезват без следа. При някои пациенти болката е спазматична, напомняща колики, увеличава се по интензивност, продължава от 10 до 30 минути и бързо спира.
Концепцията за периодичност на болката включва сезонни обостряния, които не винаги се наблюдават и не при всички пациенти с пептична язва. Преобладаването на пролетно-есенните екзацербации се счита за установено. Въпреки това, A. Ya. Gubergrits отбелязва, че в следвоенните години, особено при пациенти с дуоденална язва, обострянията обикновено се наблюдават през късната есен, зимата, ранната пролет и сравнително рядко през топлите месеци на годината. В същото време M. F. Shatskis (1965) наблюдава обостряне на стомашни язви през лятото в повече от 60% от случаите. Причината за сезонността на екзацербациите остава неясна. Може би различната степен на тежест на неврохормоналните нарушения, барометричните колебания и други причини през годината са важни.
Друга характерна особеност на болките при пептична язва е определен ритъм в тяхната поява и изчезване, ясно свързан с приема и характера на храната. Moynihan (1912) отдавна обърна внимание на съществуването на ритъм на болка при неусложнена форма на пептична язва. В случай на язва на дванадесетопръстника, редуването на болката се извършва в следния ред: глад - болка - храна - облекчение - глад - болка и т.н. С други думи, болката при хранене се заменя с облекчение и след това се връща отново след 1,5 -4 часа. Следователно честото ядене на малки порции храна може да наруши този ритъм. При язва на стомаха ритъмът на болката е малко по-различен, а именно: храна - облекчение - болка - облекчение и т.н. С други думи, приемането на храна носи облекчение за 30 минути - 1,5 часа, след което се появява болка, спираща само при изпразване на стомаха . Тежестта на болката при стомашна язва зависи до известна степен от количеството приета храна. Очевидно тези болки са причинени от неадекватно разтягане на стомаха и повишено интракавитарно налягане. При язва на дванадесетопръстника често се наблюдават "гладни" и нощни болки.
Според наблюденията на Т. Н. Садкова (1967), когато пептичната язва се комбинира с морфологично доказан хроничен гастрит, болката може да загуби своя характерен ритъм, да стане постоянна или „ранна“, 10-15 минути след хранене, с тенденция към по-нататъшно засилват се след 1-1,5 часа (т.нар. двувълнова болка). При язва на тялото на стомаха, придружена от хроничен дуоденит, установен с аспирационна биопсия, болката може да наподобява тази при язва на дванадесетопръстника. При последната локализация и хроничния дуоденит нощната болка е особено интензивна.
По този начин някои отклонения от класическия ритъм на Moynihan могат да бъдат причинени от различни морфологични промени в лигавиците на гастродуоденалната зона.
При комбинирани, двойни локализации на язвата - в стомаха и дванадесетопръстника - обикновено се поддържа ритъмът, характерен за последната локализация.
Нощните и гладни болки, като правило, се комбинират с голяма хиперсекреция, лесно се облекчават чрез приемане на малки количества храна (бисквитки, бисквити, няколко глътки мляко), както и приемане на антиациди.
Болката от пептична язва може да бъде режеща, пронизваща, пареща по природа и рядко спазми. Естеството и интензивността на болката варира значително при различните индивиди. Язвите на малката кривина на стомаха се характеризират с по-малко интензивна болка от сърдечните и пилородуоденалните язви. В първата група болката често е тъпа, във втората група има пароксизмален характер и се характеризира с по-голяма тежест. Дълбочината на язвения кратер до известна степен определя силата на болката. Повърхностните язви може да не причиняват болка, докато дълбоко проникващите язви с увреждане на серозната мембрана се комбинират с интензивна остра болка. Рязкото увеличаване на интензивността на последното е признак на усложнена язва (предперфоративно състояние, покриваща перфорация, перигастрит и др.).
Необходимо е да се помни съществуването на безболезнени, „тихи“ форми на това заболяване, които според Smith et al.(1953) представляват 6-17%, а според материалите от аутопсията - 39,8% (!).
Други симптоми. Заедно с болката, много пациенти с неусложнена форма на пептична язва изпитват редица диспептични симптоми, а именно: киселини, повръщане, гадене и оригване.
киселини в стомаха- това е усещане за периодично и вълнообразно парене в долната трета на гръдната кост. Този симптом е най-честият и неприятен спътник на язвената болест, който се проявява в ранните стадии на заболяването и често предхожда появата на болка. Отличителна черта на киселините при язвена болест е нейният ритмичен характер. Киселините могат да се появят веднага след хранене или 2-3 часа след хранене, понякога е еквивалент на болка. Киселините често се появяват при промяна на позицията на тялото по време на сън. Измъчващите, постоянни киселини превръщат пациентите в „содомания“, които прибягват до пиене на сода много пъти през целия ден.
Механизмът на киселините е сложен. По-рано се смяташе, че киселините са свързани с прекомерно високата киселинност на стомашното съдържимо, което регургитира в долната част на хранопровода. Това усещане обаче се среща и при ахлорхидрия (V. G. Khlystov, 1947; Jones, 1961; Bockus, 1963). Очевидно, от една страна, действително се получава рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, поради намаляване на функцията на сърдечния сфинктер. При появата на киселини в стомаха определена роля играе езофагитът, който според Goldman et al.(1967) се среща при 58% от пациентите. От друга страна, не по-малко значение има патологичната дискоординация на двигателната активност на хранопровода с появата на периодични спастични контракции на долния му отдел.
Наскоро Н. А. Юшченко (1971), използвайки радиотелеметрия, проследи пряката зависимост на появата на усещане за киселини от рефлукса на киселинно съдържание от стомаха в хранопровода. Наред с това по време на езофагоскопия се наблюдават признаци на езофагит.
Гадене, повръщане, оригване. Тези симптоми са по-редки при пациенти с пептична язва. Гаденето обикновено предшества повръщането, като и двата симптома са по-характерни за стомашни язви, особено тези, разположени в антрума.
Повръщането често се появява 1-4 часа след хранене, настъпва в разгара на болката и носи облекчение на пациента. Поради това някои пациенти изкуствено предизвикват повръщане.
При язва на дванадесетопръстника повръщаното не съдържа остатъци от храна и се състои от кисел стомашен сок със значителна добавка на слюнка. Понякога такива пациенти имат обичайно нощно повръщане.
В механизма на такова повръщане основно значение има повишаването на тонуса на блуждаещия нерв, което води до тежки нарушения на стомашната секреция и мотилитета, както и обилно слюноотделяне. Последното често се случва при липса на повръщане, особено през нощта.
I. O. Neimark (1969) специално идентифицира т. нар. диспептични форми на пептична язва, при които доминиращите оплаквания са киселини и повръщане.
При стомашна язва повръщането често се появява почти веднага след хранене, състои се от остатъци от храна и може да бъде причинено от преходно подуване на лигавицата около язвата или спазъм на пилора. При наличие на съпътстващ хроничен гастрит, повръщането може да се комбинира с други симптоми: намален апетит, чувство на "тежест" в епигастриума след хранене, оригване и гадене.
При пептична язва може да се появи оригване на кисело, храна и въздух (празно оригване). Някои пациенти страдат от аерофагия. Киселото оригване често се комбинира с киселини. При голяма стомашна хиперсекреция през нощта се регургитира значително количество киселинно съдържание. Механизмът на оригване и киселини е подобен.
апетит. Апетитът при пациенти с неусложнена форма на пептична язва не само се запазва, но понякога дори се повишава. Необходимо е да се прави разлика между цитофобията, която се причинява от страха от болка след хранене.
Запазването на апетита е по-характерно за пациенти с язва на дванадесетопръстника; при стомашни язви, съчетани с хроничен гастрит, апетитът може да намалее.
Чревни симптоми. Много пациенти с дуоденална язва изпитват запек с липса на изпражнения в продължение на 3-5 дни или с изпражнения под формата на плътни бучки като „овчи“ изпражнения.
Понякога запекът е придружен от спазми в целия корем. Запекът се засилва по време на острата фаза, но продължава през периода на ремисия.
Появата на чревни симптоми се дължи на невромускулна дискинезия на дебелото черво от вагусов произход. До известна степен запекът се насърчава от състава на продуктите, включени в противоязвената диета, както и от ограничаването на физическата активност по време на острата фаза.
Синдром на остър корем.Диференциална диагноза
Локализацията на болката не винаги съответства на местоположението на засегнатия орган. Понякога в първите часове на заболяването болката не е ясно локализирана и едва по-късно се концентрира в определена област. В бъдеще (например при генерализиране на перитонит) болката може отново да стане дифузна. Внезапната поява на болка като "удар с кама" показва интраперитонеална катастрофа (разкъсване на кух орган, абсцес или интраперитонеално кървене, емболия на съдовете на мезентериума, далака, бъбрека). Същото начало е характерно и за бъбречната колика.
Най-честите заболявания, придружени от синдрома на "остър корем".
■ Остър апендицит. Пациентът има анамнеза за възможни пристъпи на болка. Болката първоначално има дифузен характер, след което се локализира в дясната илиачна област. Пациентът се притеснява от единично или многократно повръщане и гадене. Често се развива задържане на изпражненията. Езикът е обложен и сух с перитонит. При палпиране на корема се определя мускулно напрежение в дясната илиачна област и симптоми на перитонеално дразнене. Общото състояние на болния е средно тежко, при перитонит - тежко. Симптоми - Rovzinga: появата или засилването на болка в дясната илиачна област с резки натиск върху лявата илиачна област; - Поява на Sitkovsky или засилване на болката в дясната страна при обръщане на пациента на лявата страна. - Blumberg-Shchetkin (усилване на болката в момента на внезапно отстраняване на натискащата ръка) е изключително важен диагностичен признак за апендицит. В началните етапи симптомът се отбелязва в дясната илиачна област, а с появата на излив и развитието на перитонит се открива както вляво, така и в горната половина на корема. Ако процесът е разположен ретроперитонеално, този симптом може да отсъства дори при деструктивни форми. Симптомът на Пастернацки (появата на болка при пациента при леко потупване в лумбалната област), напротив, се оказва положителен. Ако се подозира остър апендицит, е показана хоспитализация в хирургичния отдел. Даването на болкоуспокояващи е недопустимо!
■ Остър холецистит. Анамнезата включва болка в десния хипохондриум, гадене и горчивина в устата. Пациентът се оплаква от остра болка в десния хипохондриум, свързана с грешка в диетата (мазно, пикантно, алкохол), многократно повръщане и задържане на изпражненията. При физикален преглед общото състояние е средно тежко, езикът е обложен, коремът е подут, усеща се болка при палпация в дясно подребрие и при потупване по дясната ребрена дъга.
■ Остър панкреатит. Анамнеза за пристъпи на бъбречна колика, холецистит, хронични стомашно-чревни заболявания, вирусна инфекция. Притеснявам се от болка в горната част на корема от опасващ характер, която започна внезапно, свързана е с обилно хранене, излъчваща се към лопатката, лявата предмишница и сърдечната област. Пациентът се оплаква от многократно неконтролируемо повръщане, понякога примесено с кръв, задържане на изпражнения, газове или обилни изпражнения. При физикален преглед общото състояние е тежко. Отбелязват се безпокойство, писъци, стенания, бледност, акроцианоза на кожата, иктер на склерата и задух. Езикът е сух, покрит с жълт или кафяв налеп. Коремът е подут, болезнен при палпация в епигастриума, в костовертебралния ъгъл. Откриват се симптоми на перитонеално дразнене и слаба стомашно-чревна подвижност. Може да се развие шок.
■ Чревна непроходимост. Анамнеза за запек, придружен от коремна болка, херния. Характеризира се с внезапна, остра, спазматична болка. Възможен е болезнен шок. Притеснение за многократно повръщане, първо с храна, след това с фекална миризма на повръщано, задържане на изпражнения, газове. При физикален преглед общото състояние е тежко. Езикът е сух и обложен. Кръвното налягане е понижено, пулсът е нишковиден и учестен. Коремът е подут, асиметричен, при палпация се установява „шум от пръскане” и липса на перисталтика.
■ Бъбречни колики. Атаката започва внезапно и е свързана с физически стрес. Болката е остра, режеща, първоначално в лумбалната област, ирадиираща към слабините и бедрото. Гаденето и често повръщането предизвикват безпокойство. Изпражненията са нормални или забавени. Характерни са дизурия и полакиурия. Общото състояние е средно тежко. Пациентът е неспокоен, възбуден, кръвното налягане е повишено. Езикът обикновено е мокър или сух. Коремът е напрегнат, отбелязва се положителен знак на Пастернацки.
■ Перфорирана язва на дванадесетопръстника. История на пептична язва, диспептични разстройства. Загрижеността е остра, интензивна ("удар с кама") болка в епигастриума, излъчваща се към лопатката, разпространяваща се в целия корем. Повръщането се появява късно, с развитието на перитонит. Характеризира се със задържане на изпражнения и газове. Общото състояние е тежко, лежи настрани с прибрани крака. Езикът е сух. Откриват се тахипнея, тахикардия, хипотония, шок. Коремът е прибран, не участва в дишането, отбелязват се корем с форма на дъска, липса на перисталтика и симптоми на перитонеално дразнене. Избягвайте да ядете. Спешна хоспитализация в хирургична болница.
Показани са глад, студ и почивка (основната триада).
Инфекциозни заболявания на стомашно-чревния тракт.Диференциална диагноза.
Остра дизентерия
□ Изпражненията са оскъдни, понякога без изпражнения, примесени със слуз и кръв.
□ Дефекация с тенезми.
□ Болката често е силна, понякога с фалшиви позиви, локализирана в долната част на корема и лявата илиачна област.
□ Повръщане – в тежки случаи.
□ Къркоренето в стомаха не е типично.
□ Характеризира се със спазъм и болка в сигмоидното дебело черво.
□ Не се отбелязва дехидратация (дехидратация) на III-IV степен.
□ Повишена телесна температура.
□ Втрисането е типично.
Хранително отравяне
□ Изпражненията са воднисти с неприятна миризма, често примесена със зеленина, с цвят на блатна тиня.
□ Болезнена дефекация при колит.
□ Болката в коремната област често е силна, спазматична, локализирана в епигастриума и мезогастриума.
□ Многократно повръщане, носещо облекчение.
□ Къркоренето в стомаха е тихо, от време на време.
□ Спазъм и болка в сигмоидното дебело черво се появяват при колитния вариант.
□ Липсват промени в лигавицата на мекото небце.
□ Дехидратация III-IV степен - рядко.
□ Телесната температура е повишена, но може да е нормална.
□ Втрисането е типично.
Ротавирусен гастроентерит
□ Изпражненията са воднисти, обилни, пенести, понякога ярко жълти, а изхожданията са безболезнени.
□ Болката в коремната област е умерена, дифузна.
□ Повръщане до 3-4 пъти на ден, често едновременно с диария.
□ Силно къркорене в стомаха.
□ Не се забелязват спазъм и болка в сигмоидното дебело черво.
□ Промени в лигавицата на мекото небце: хиперемия и зърнистост. Дехидратация III-IV етап. не е отбелязано.
□ Телесната температура е ниска.
□ Втрисане – рядко.
Просто, но универсален алгоритъм за лечениепочти всички чревни инфекции:
Опитайте се да предизвикате повръщане у жертвата (ако е в съзнание). Дайте му да пие топла подсолена вода (около 1 литър) и след това предизвикайте повръщане чрез дразнене на задната част на гърлото.
Антибиотик - норфлоксацин (норбактин, нормакс) - 400 mg или рифаксимин (алфа-нормикс) - 500 mg - по 1 таблетка 2 пъти дневно сутрин и вечер;
Но-шпа (дротаверин) - 40 mg - 1 таблетка 3 пъти на ден;
Панкреатин (panzinorm, festal) - 1 таблетка 3 пъти на ден след хранене;
Пийте много алкално-солев разтвор в размер на 1,5 пъти повече сулфурирана течност.