Чревна амебиаза: прояви, методи за диагностика, лечение и профилактика. Симптоми на амебиаза при възрастни Чернодробна амебиаза
Това е усложнение на амебната дизентерия, причинена от Entamoeba histolytica.Амебиазата е заболяване на субтропичните страни, но се среща и в страни с умерен климат и дори в северните райони. Известен процент от хората, живеещи в умерен климат, са носители на амеба. В страни с по-студен климат амебната дизентерия протича доброкачествено.
Форми на амебиаза
Амеби Мини формипо-малък от вегетативните форми. Тяхната ендоплазма съдържа дълги пръчки с остри или донякъде заоблени краища, оцветени със същите багрила като ядрата. Формата Minuta е преходна и живее само в червата.
Кистозни амебинай-малкият. Техният размер не надвишава 20. Тази форма на амеба може да се открие в човешките екскременти по време на подостър и хроничен ход на заболяването, както и по време на асимптоматичен ход на заболяването. Човек се заразява чрез храна, замърсена с циститни и Minuta форми на амеби.
Патогенеза
В амебния абсцес има две зони: централна, състояща се от некротични маси с консистенция на желатин, и периферна, съответстваща на възпалителна инфилтрация. Амебите са концентрирани по периферията на некротичната зона. Амебният чернодробен абсцес с перфорация през диафрагмата може да причини емпием.
Усложнения на амебиазата
Амебите могат да причинят бронхит, пневмония, емпием и белодробен абсцес, като последният е най-честият. Горните промени могат да се появят както в острия период на амебна дизентерия, така и няколко месеца и дори години след заболяването.
При амебния бронхит има упорита кашлица с отделяне на желеобразна, вискозна, кървава храчка и болка в гръдната кухина. Амебната пневмония, наблюдавана преди белодробен абсцес при наличие на чернодробен абсцес, се развива по кръвен или лимфен път. В началото на заболяването се появява пронизваща болка в гръдната кухина, повишаване на телесната температура и кашлица със слизести храчки, оцветени с кръв. Нелекуваната пневмония обикновено се развива в абсцес.
В случаите на образуване, когато хепатопулмоналната фистула възниква поради чернодробен абсцес, в момента на пробиването на фистулата се наблюдава силна кашлица и силна резка болка. При белодробен абсцес се наблюдава влошаване на общото състояние, повишена температура, която няма специфичен характер, болка в гръдната кухина, кашлица с отделяне на желеобразни храчки, примесени с кръв. Секрецията при кашлица прилича на смачкани ягоди в бита сметана.
Диагностика и лечение на амебиаза
Реакцията на фиксиране на комплемента с екстракт от култура на амеба е от голямо диагностично значение. При диагностициране на случаи с неизразена клинична картина е необходимо да се вземе предвид рентгеновата снимка на белите дробове, вида на храчките, резултатите от микробиологичните изследвания на изписването на пациента, анамнезата и резултата от антиамебната терапия.
Прогнозаза амебиаза на белодробни абсцеси, правилното лечение е добро. Пациентите, които не се лекуват, могат да изпитат изтощение и... Прогнозата за такива пациенти е лоша.
Амебиаза (или амебна дизентерия)е антропонозно (носители са само хора) заболяване, причинено от дизентерийна амеба, и се характеризира с широк спектър от клинични признаци - от безсимптомно носителство до значителни чревни и екстраинтестинални лезии.
Причинителят на амебиазата е идентифициран от учителя на Санкт Петербургската медицинска академия Ф. А. Леш през 1875 г.
Проблемът с разпространението на амебиазата възниква особено във връзка с множеството контакти с различни страни, притока на туристи и работни посещения в райони с горещ климат.
Това създава висок риск от инфекция поради високата степен на заболеваемост сред коренното население в страните от такива региони. Някои изследователи изчисляват, че 480 милиона души са заразени с чревна амебиаза.
Причинителят на амебиазата
Заболяването се причинява от Entamoeba histolytica, която принадлежи към род Entamoebidae.
Жизненият цикъл на патогена преминава през два етапа:
- вегетативен стадий;
- стадий на спокойствие (киста).
Вегетативните форми се хранят с чревно съдържание. В клетката съдържа червени кръвни клетки и се наричат еритрофаги. В околната среда вегетативните форми умират бързо и нямат потенциална инфекциозност.
Билковото лекарство успешно облекчава възпалението, почиства тялото, неутрализира патогенните бактерии, вируси и гъбички.
Пътища на предаване
Източникът на причинителя на амебиазата са здрави носители и пациенти с амебиаза.
Съществуват следните маршрути на предаване:
- Фекално-орален път. Най-често това е водният път, но понякога се среща и хранителният път на заразяване.
- Контактен и битов път („мръсни ръце“).
Условията на живот, водоснабдяването, екологичното състояние на градовете и селата и степента на културно развитие на населението определят различни нива на заразяване с амебиаза. Сезонността на заболяването не е характерна за чревните инфекции. Нивото на разпространение на болестта зависи от освобождаването на причинителя на амебиазата във водата.
Механизъм на развитие на болестта
Името на инфекцията е пряко свързано с нейния увреждащ ефект върху тъканите на тялото. Инфекцията се прикрепя към лигавицата на чревната тръба с помощта на специално вещество - адхезивен лектин - вещество, което образува пори в чревната лигавица.
Малки язви, които се сливат една с друга, се обединяват в една голяма язва с диаметър няколко сантиметра. Дъното на засегнатата област е покрито с некротични мъртви маси. Най-често язвеният процес обхваща сляпото черво на възходящото дебело черво и апендикса.
Хелминтите са опасни за организма, техните отпадъчни продукти са токсични и провокират възпалителни процеси там, където живеят.
Лечението трябва да започне незабавно! Защитете себе си и близките си!
Руснаците имат ли имунитет срещу амебиаза?
Не очаквах такъв ефект. Тялото беше възстановено, дори кожата стана гладка и равна, изпражненията се нормализираха. Много съм доволен от този резултат."
Форми на амебиаза и класификация
Международната класификация на болестите идентифицира следните клинични форми на инфекция:
- остра амебна дизентерия;
- хронична чревна амебиаза;
- амебният колит не е дизентериен;
- чревна амебома;
- чернодробен абсцес;
- белодробен абсцес;
- мозъчен абсцес;
- кожна амебиаза.
Симптоми на чревна амебиаза
Това заболяване може да се прояви в леки, умерени и тежки форми.
В случай на остра инфекция състоянието на пациента остава задоволително за дълго време, но има следните прояви:
- Лека интоксикация:
- главоболие;
- субфебрилна температура (37-38 градуса);
- обща слабост;
- неразположение;
- бързо разпознаване;
- намален апетит;
- усещане за тежест в стомаха;
- Основният симптом, придружаващ развитието на инфекцията, е нарушение на дефекацията. В самото начало на заболяването те:
- изпражнения;
- имат бистра слуз
- честотата е средно 5 пъти на ден;
- имат остър, неприятен мирис.
По-късно честотата на изхожданията се увеличава до 15 пъти на ден. Освен това в изпражненията могат ясно да се открият остатъци от кръв. Възможни са различни интензитети, които се засилват при опит за ходене до тоалетна. В стандартните случаи изпражненията приличат на малиново желе.
Ако е така, причините можете да намерите тук.
Екстраинтестинална амебиаза
Най-често екстраинтестиналната форма на инфекция се проявява под формата на чернодробни лезии и се нарича чернодробна амебиаза.
Клиницистите разграничават 2 форми на чернодробна амебиаза:
- хепатит, причинен от действието на амеби;
- форма на абсцес.
В първия случай черният дроб се увеличава по размер и е придружен от болка в десния хипохондриум.
По време на изследването черният дроб има:
- твърда консистенция;
- болка, когато ръката на лекаря докосне черния дроб.
Във втория случай, когато се развие чернодробен абсцес, болката се разпространява към корема, често се простира до дясното рамо и се усилва при дълбоко вдишване.
В допълнение, абсцесната форма е придружена от следните симптоми:
- треска;
- втрисане;
- значително изпотяване;
- изразени симптоми на интоксикация;
- пациентът изглежда изтощен, чертите на лицето стават по-остри;
- намалено настроение и апетит;
- пациентът е летаргичен, апатичен.
- стомахът е подут;
- гърдите вдясно често имат синкав оттенък на кожата.
При тежки форми на чернодробен абсцес пациентите се изтощават. Пациентът все още изпитва силна болка от дясната страна под реброто.
Кожна амебиаза
Най-често засегнатата кожа е:
- близо до аналната област;
- перинеум;
- бедрата;
- задните части
В тези части на тялото се образуват ерозии и язви. Язвите са дълбоки, почти неболезнени, имат черни ръбове с неприятна миризма.
Диагностика
Следната информация играе роля при диагностицирането на чревна амебиаза:
Определяне на наличието на клетки от амеба в:
- движение на червата на пациента;
- тъкани на дъното на язви;
- някои биологични течности (слюнка и кръв).
Освен това лекарят трябва да проведе изследвания:
- общ кръвен тест;
- копрограми (изследване на изпражненията).
Популярни методи за диагностициране на кръвен серум са ензимен имуноанализ и реакция на индиректна аглутинация. Използвайки полимеразна верижна реакция, диагностиците могат да определят наличието на ДНК в човешката кръв и други естествени течности.
Но в случай на екстраинтестинална форма тестовете на изпражненията ще бъдат отрицателни. За да направите това, е необходимо да се извършат чернодробни изследвания (ALT, AST, общ билирубин) - т.е. биохимични кръвни изследвания.
Лечение на чревна амебиаза
Пациентите трябва да се лекуват в болнични условия, тъй като последващата терапия може да има странични ефекти. Пациентът трябва да се наблюдава внимателно.
Спецификата на диетата се основава на способността на организма да бъде чувствителен към различни храни.
Така че, с чревна амебиаза, лекарите ограничават:
- животински протеини;
- груби, трудно смилаеми фибри.
За комплексно лечение на заболяването е необходим сравнително голям брой лекарства. За съжаление много от тях не са регистрирани в Русия.
Освен това при лечението на инфекция се използват и други видове терапия, например симптоматично лечение в случай на тежка клинична картина. Така че, ако има болка, пациентът трябва да получи аналгетици; ако се оплаква от спазми, тогава спазмолитици.
Възможно ли е да се преодолее болест без лекарства?
Най-доброто и правилно решение би било да се обърнете към специалист за компетентна помощ в болница, където на пациента ще бъдат осигурени всички необходими условия за излекуване на заболяването му.
Усложнения на чревната амебиаза
Лекарите разделят усложненията на заболяването на две категории:
- Последици от амебна дизентерия. Те включват:
- чревно кървене;
- периколит;
- перитонит;
- дисбиоза.
- Усложнения от извънчревни форми:
- пробив на абсцесирания черен дроб в плевралната кухина;
- гнойни явления в маточната кухина;
- слой от бактериална инфекция.
Прогноза на заболяването
При екстраинтестинални форми на инфекция прогнозата става неблагоприятна със значителна вероятност от сериозни усложнения.
Чревна амебиаза: профилактика
Основният механизъм на предаване е фекално-орален.
От това следват следните мерки за превенция на заболяването:
- дезинфекция на питейна вода;
- винаги мийте ръцете си преди хранене;
- измийте ръцете си след използване на тоалетната;
- измийте ръцете си след посещение на обществени места и транспорт.
За съжаление учените все още не са разработили специфична превенция.
7 вида амеби могат да бъдат идентифицирани от човешки изпражнения: Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Ендолимакс нана, Iodamoeba butschliiИ Blastocystis hominis, но само E. histolyticaможе да причини инвазивни инфекции при хората.
Отбелязаният по-рано дисонанс между високата честота на екскреция E. histolyticaи в същото време относително ниска честота на клиничните прояви, отчасти, както се оказа, е свързана с присъствието в популацията E. histolyticaдва вида амеби - потенциално патогенни щамове E. histolytica, и непатогенни E.dispar, които могат да бъдат разграничени само с ДНК анализ. През последните години беше разработен чувствителен и специфичен PCR метод, който позволява сравнително проста и бърза идентификация в изпражненията едновременно E. histolyticaИ E.dispar .
E. histolyticaпринадлежи към рода Ентамебапринадлежащи към семейството Entamoebidae, отряд Амебида, клас Лобозея, суперклас Rhizopoda, подтип Саркодина, Тип Протозои.
кисти E. histolyticaвлизат в стомашно-чревния тракт с вода или хранителни продукти. В тънките черва, под действието на чревни ензими, обвивката на кистата се разтваря и се образуват осем едноядрени амеби. В резултат на последващи деления те се превръщат във вегетативни луминални етапи, трофозоити с размери от 10 до 60 микрона, средно 25 микрона, с едно ядро, местообитанието на което е луменът на горните части на дебелото черво. Докато се движат през червата, трофозоитите се трансформират в едно- до четириядрени цисти (средно 12 μm в диаметър), които се екскретират с изпражненията.
Инвазивните или така наречените тъканни стадии на амебите са по-големи по размер от луминалните, могат да фагоцитират червените кръвни клетки, имат протеолитични свойства и повърхностни пектини, които насърчават тяхното прикрепване към чревната лигавица [,].
Наскоро беше установено, че основният вирулентен фактор в E. histolyticaса цистеинови протеинази, които отсъстват в E.dispar. По-нататъшни изследвания в тази посока могат да допринесат за разработването на инхибитори на цистеин протеиназа, които могат да се използват за създаване на нови амебициди.
В съответствие с патоморфологичните промени и клиничната картина се разграничава "инвазивна" амебиаза, при която се развиват патологични промени, и "неинвазивна" амебиаза.
"Инвазивната" амебиаза се характеризира с:
- клинични симптоми на инфекциозно заболяване;
- наличието на хематофаги трофозоити в изпражненията;
- характерни промени в чревната лигавица по време на ендоскопски изследвания;
- наличието на специфични антитела, открити чрез серологични тестове.
„Неинвазивната“ чревна амебиаза (това състояние се определя също като „носителство“ на амебни кисти) се характеризира с:
- безсимптомно;
- липса на хематофагни трофозоити;
- липса на патологични промени по време на ендоскопски изследвания;
- липса на специфични антитела.
Само малка част от инфектираните с амеба индивиди ще развият инвазивна амебиаза. В страни, където E. histolyticaшироко разпространени, 90% от заразените индивиди имат неинвазивна амебиаза, които по този начин са „безсимптомни носители“ на луминални форми на амеби и само 10% от заразените индивиди развиват инвазивна амебиаза [ , , ].
Патологичните промени и клиничните прояви на инвазивната амебиаза варират в широки граници от колит с леки клинични прояви до фулминантен колит и амебен абсцес на черния дроб. Най-честите клинични прояви на инвазивна амебиаза са амебният колит и амебният чернодробен абсцес, като амебният колит се среща 5 до 50 пъти по-често от амебния чернодробен абсцес.
Основните причини за смърт при амебиаза са чернодробен абсцес и фулминантен колит [, ,].
Клинични форми на инвазивна амебиаза
Чревна амебиаза
Безсимптомно присъствие (носителство) на луминални форми E. histolyticaв дебелото черво може да персистира в продължение на много години. Въпреки това, по всяко време луминалните форми могат да се трансформират в тъканни форми, причинявайки „инвазивна“ или клинично значима амебиаза.
Първичните прояви на амебиазата са образуването на малки зони на некроза в лигавицата на дебелото черво, които могат да прогресират до образуване на язви. Язвата може да расте не само по периферията поради субмукозния слой, но и в дълбочина, достигайки мускулната и дори серозната мембрана. Дълбокият некротичен процес води до образуване на перитонеални сраствания и е причина за перфориран перитонит. Амебните язви могат да се разпространят по цялата дължина на дебелото черво, но по-често се локализират в цекума.
Типичните амебни язви са рязко ограничени от околните тъкани и имат неравни ръбове. На дъното на язвата има некротични маси, състоящи се от фибрин и съдържащи амеба трофозоити. Възпалителната реакция е лека. Некротичният процес в центъра, подкопаните и повдигнати ръбове на язвата, реактивната хиперемия и хеморагичните промени около нея са най-типичните характеристики на улцерациите при чревна амебиаза.
Наред с промените в лигавицата и некрозата протича регенеративен процес в чревната стена, водещ до възстановяване на дефекта чрез образуване на фиброзна тъкан. Такъв процес при хронична амебиаза може да доведе до образуване на стриктури и стеноза на чревния лумен, обикновено във възходящия и низходящия отдел на дебелото черво. При възникване на вторична бактериална инфекция се образува ексудат, съдържащ неутрофили, лимфоцити, хистиоцити и понякога еозинофили.
Когато лезиите са локализирани в ректосигмоидната област на дебелото черво, клиничната картина може да съответства на синдром на дизентерия с тенезъм и, сравнително рядко, с примес на слуз, кръв и гной. Когато лезиите са локализирани в сляпото черво, обикновено се наблюдава запек с болка в дясната илиачна област, характерна за клиничната картина на апендицит (в някои случаи апендицитът наистина се развива). Локализацията на амебните лезии в илеума е много по-рядка [, ,].
Клинични варианти на хода на чревната амебиаза
Остра чревна амебиаза (остър амебен колит)- обикновено се проявява под формата на една диария. Синдромът се развива по-рядко амебна дизентерия: остро начало, спазми в корема, тенезми, редки изпражнения с кръв и слуз. Обикновено не се наблюдава висока температура и други системни прояви. Малките деца обикновено изпитват треска, повръщане и дехидратация [, ,].
Фулминантен амебен колит (фулминантен колит). Тежка некротизираща форма на чревна амебиаза, характеризираща се с токсичен синдром, пълно дълбоко увреждане на чревната лигавица, кървене, перфорация и перитонит. По-често се наблюдава при бременни жени и жени в следродилния период. Може да се развие след прилагане на кортикостероиди. Смъртността достига 70% [, ,].
Продължителна чревна амебиаза (предимно хронична амебиаза, постдизентериен колит). Характеризира се с нарушена чревна подвижност, разхлабени изпражнения, запек (в 50% от случаите) или диария, редуващи се със запек, болка в долната част на корема, гадене, слабост, лош апетит. В някои случаи хроничната чревна амебиаза е следствие от амебна дизентерия.
|
Екстраинтестинална амебиаза
Патологичните промени при екстраинтестинална амебиаза могат да се развият в почти всички органи, но най-често се засяга черният дроб.
Чернодробен абсцес
При пациенти с амебен абсцес на черния дроб признаците на предишна чревна амебиаза се откриват само в 30-40% от случаите, а амебите в изпражненията се откриват при не повече от 20% от пациентите. Амебният абсцес на черния дроб се развива по-често при възрастни, отколкото при деца и при мъжете по-често, отколкото при жените. Единични или множествени абсцеси се образуват по-често в десния лоб на черния дроб. Абсцесът се състои от три зони: централната зона на некроза, съдържаща течни некротични маси, смесени с кръв, обикновено стерилни (бактериална инфекция се среща в 2-3% от случаите); средна, състояща се от строма и външна зона, съдържаща амеба трофозоити и фибрин.
Клиничната картина на амебния чернодробен абсцес се характеризира с треска с втрисане и обилно изпотяване през нощта; увеличаване на размера на черния дроб и болка в областта на проекцията на черния дроб, умерена левкоцитоза. При големи абсцеси може да се развие жълтеница, което е лош прогностичен признак. Когато диафрагмата е включена в процеса, се разкрива високо положение на нейния купол и ограничена подвижност; възможно е развитие на ателектаза.
Сравнително често (в 10-20% от случаите) има дълготраен скрит или атипичен ход на абсцеса (например само треска, псевдохолецистит, жълтеница) с възможен последващ пробив, който може да доведе до перитонит и увреждане на гръдни органи [,].
Плевропулмонална амебиаза
Това е следствие от проникване на чернодробен абсцес през диафрагмата в белите дробове, по-рядко поради хематогенно разпространение на амеби. Проявява се с развитието на плеврален емпием, абсцеси в белите дробове и хепатобронхиална фистула. Характеризира се с болка в гърдите, кашлица, задух, гной и кръв в храчките, втрисане, треска, левкоцитоза [,].
Амебен перикардит
Обикновено се развива поради разкъсване на чернодробен абсцес от левия лоб през диафрагмата в перикарда, което може да доведе до сърдечна тампонада и смърт.
Церебрална амебиаза
Форма на хематогенен произход. Абсцесите могат да бъдат единични или множествени; се намират във всяка част на мозъка, но най-често в лявото полукълбо. Обикновено остро начало и фулминантно протичане с фатален изход.
Кожна амебиаза
По-често се среща при отслабени и изтощени пациенти. Язвите обикновено се локализират в перианалната област, на мястото на разкъсване на абсцеса в областта на фистулата. При хомосексуалистите е възможно в гениталната област.
Лабораторна и инструментална диагностика
Най-простият и надежден метод за диагностициране на чревната амебиаза е микроскопското изследване на изпражненията за идентифициране на вегетативни форми (трофозоити) и кисти.
Трофозоитите обикновено се откриват при пациенти в периода на диария, а кистите - в образуваните изпражнения. За целта се приготвят нативни препарати директно от фецес и/или от обогатени проби.
При първична микроскопия се изследват нативни препарати от пресни фекални проби с физиологичен разтвор. Впоследствие, за идентифициране на трофозоити от амеба, естествените препарати от пресни фекални проби се оцветяват с разтвор на Лугол или буферирано метиленово синьо. За идентифициране на кисти нативните препарати, приготвени от пресни и/или третирани с консерванти фекални проби се оцветяват с йод. Откриването на амеби е по-ефективно, когато изпражненията се изследват веднага след събирането им.
При съмнения относно вида на трофозоитите и цистите и необходимостта от продължително съхранение на препаратите, например с цел изпращане в референтна лаборатория за експертна оценка, могат да се изготвят трайно оцветени препарати. За тези цели обикновено се използва методът на трихромно оцветяване.
Най-простият и надежден метод за диагностициране на чревна амебиаза е микроскопското изследване на пресни изпражнения. Микроскопията изисква висококачествен микроскоп и обучен персонал. Въпреки това, дори опитен лабораторен техник може да не е в състояние да разграничи непатогенни протозои, левкоцити, макрофаги, съдържащи еритроцити или частично усвоени растителни влакна от трофозоити на амеба, или да идентифицира протозойни цисти. Ако е невъзможно да се осигури висококачествена диагностика на място, е възможно да се запазят изпражненията и след това да се транспортират до специализирани лаборатории.
Ако клиничните данни показват възможно увреждане на червата, се препоръчва ректо- или колоноскопия. По време на ректо- и колоноскопия е препоръчително да се вземе биопсия от засегнатите области на червата, за да се идентифицират амеби и диференциална диагноза, по-специално с карцином. Тези методи могат да открият наличието на язви в червата, амебоми, стриктури и други патологични промени. Характерна особеност на промените в амебиазата е фокален, а не дифузен тип лезия [,].
Диагностиката на екстраинтестинална амебиаза, по-специално чернодробен абсцес, се извършва чрез ултразвук и компютърна томография, които позволяват да се определи местоположението, размера и броя на абсцесите, както и да се наблюдават резултатите от лечението. Рентгеновото изследване разкрива високо положение на купола на диафрагмата, наличие на излив в плевралната кухина и абсцеси в белите дробове.
Ако е необходимо, се извършва аспирация на съдържанието на абсцеса. Амебите рядко се намират в центъра на некротичните маси и обикновено се локализират във външните стени на абсцеса. За диагностициране на амебиаза могат да се използват серологични тестове за откриване на специфични антитела. Тези тестове са особено полезни за диагностициране на екстраинтестинална амебиаза, тъй като в тези случаи в изпражненията присъстват инвазивни стадии E. histolyticaобикновено липсва.
Тъй като прилагането на кортикостероиди за амебиаза може да допринесе за рязко влошаване на хода на заболяването, се препоръчва и серологична диагностика за всички пациенти, при които може да се подозира амебиаза и за които са планирани кортикостероиди.
Лечение
Като цяло, всички лекарства, използвани за лечение на амебиаза, могат да бъдат разделени на 2 групи: „контактни“ или „луминални“ (засягащи чревните луминални форми) и системни тъканни амебоциди (Таблица , , , ).
За лечение неинвазивенамебиаза (безсимптомни „носители“) използват луминални амебициди (). Препоръчва се също така да се предписват луминални амебициди след приключване на лечението с тъканни амебициди, за да се елиминират амебите, останали в червата, за да се предотвратят рецидиви. По-специално, има наблюдения за развитието на амебни чернодробни абсцеси при индивиди с чревна амебиаза, които са получили само тъканни амебициди без последващо приложение на луминални амебициди [,]. По-специално, описан е рецидив на амебния чернодробен абсцес при пациент 17 години след успешно лекуван новодиагностициран чернодробен абсцес.
При условия, при които е невъзможно да се предотврати повторно заразяване, използването на луминални амебициди е неподходящо. В тези ситуации се препоръчва да се предписват луминални амебициди само за епидемиологични показания, например на лица, чиято професионална дейност може да допринесе за инфекцията на други, по-специално служители на хранителни заведения.
Маса 1.Луминални амебоциди
Етофамид (Kythnos®)
Клефамид
Дилоксанид фуроат
Паромомицин
1 не е регистриран в Руската федерация
За лечение на инвазивна амебиаза се използват системни тъканни амебициди (). Средствата по избор от тази група са 5-нитроимидазоли, които се използват както за лечение на чревна амебиаза, така и за абсцеси от всякаква локализация.
Таблица 2.Системни тъканни амебоциди
5 - нитроимидазоли:
Метронидазол (Trichopol®, Flagyl®)
Тинидазол (Tiniba®, Fasigyn®)
Орнидазол (Tiberal®)
Секнидазол
В допълнение към лекарствата от групата на 5-нитроимидазолите се препоръчва да се използват Дехидроеметин дихидрохлорид(не е регистриран в Руската федерация) и Хлорохин [ , ] .
Таблица 3.Химиотерапевтични лекарства, използвани за лечение на амебиаза
1 - лекарствата от групата на 5-нитроимидазол се абсорбират добре и обикновено се предписват per os. Парентералното (IV) приложение на тези лекарства се използва при тежко болни пациенти, които не могат да ги приемат през устата.
2 - поради възможни тежки нежелани реакции, предимно кардиотоксични ефекти, дехидроеметин е резервно лекарство и се препоръчва да се предписва чрез интрамускулна инжекция при пациенти с обширни абсцеси; пациенти, при които предишните курсове на 5-нитроимидазоли са били неефективни, както и тежко болни пациенти, при които е невъзможно да се приемат лекарствата per os.
3 - Хлорохинът се предписва в комбинация с дехидроеметин при лечението на амебни чернодробни абсцеси.
Таблица 4.Схеми за лечение на амебиаза
|
В клинично изразени случаи с подходяща епидемиологична анамнеза, когато в изпражненията се откриват голям брой непатогенни видове амеби, също се препоръчва лечение с амебициди, тъй като в тези случаи има голяма вероятност от съпътстваща инфекция E. histolytica [ , ] .
Разнородността на патологичния процес и клиничните прояви на амебиазата в различни географски региони, наличието на щамове, резистентни към стандартните схеми на химиотерапия с 5-нитроимидазоли, изискват различни режими на лечение, като се вземе предвид натрупаният опит в определена област. [ , , ] .
След успешна химиотерапия на чернодробен абсцес, остатъчните кухини обикновено изчезват в рамките на 2-4 месеца, но е възможно персистиране на кухини до 1 година.
При тежко болни пациенти с амебна дизентерия, поради възможна чревна перфорация и развитие на перитонит, се препоръчва допълнително да се предписват антибактериални лекарства, активни срещу чревната микрофлора.
Аспирация (или перкутанен дренаж) се препоръчва при големи размери на абсцес (повече от 6 см), локализация на абсцеса в левия лоб на черния дроб или високо в десния лоб на черния дроб, силна коремна болка и напрежение в коремната стена поради до възможна заплаха от разкъсване на абсцеса, както и при липса на ефект от химиотерапията в рамките на 48 часа от нейното начало. Аспирацията се препоръчва и при абсцеси с неизвестна етиология. При невъзможност за затворен дренаж, пукване на абсцеса и развитие на перитонит се извършва отворено хирургично лечение [, , ,].
При предписване на кортикостероиди при пациенти с амебиаза могат да се развият тежки усложнения, включително развитие на токсичен мегаколон. В тази връзка, ако е необходимо да се лекуват жители на ендемични райони с висок риск от инфекция с кортикостероиди E. histolyticaнеобходимо е предварително изследване за амебиаза. В случай на съмнителни резултати е препоръчително да се предписват амебициди, последвани от кортикостероиди [,].
В момента амебиазата е почти напълно лечимо заболяване, подлежащо на ранна диагностика и адекватна терапия.
Предотвратяване
Източникът на инфекция е човек, който отделя цисти с изпражнения E. histolytica. Инфекцията възниква при поглъщане на цисти в замърсена вода и храна, обикновено чрез неварени сурови зеленчуци и плодове.
Инфилтративно-деструктивно белодробно заболяване, причинено от дизентерийна амеба, една от формите на екстраинтестинална амебиаза.
Етиология. Причинителят е Entamoeba histolytica, съществува във вегетативни и цистни форми.
Епидемиология. Източник на инфекцията са цистоотделителите. Механизмът на заразяване е фекално-орален; възниква при поглъщане на кисти на амеба с хранителни продукти, вода от открити източници и по-рядко чрез контакт и контакт с домакинството. Заболяването е често срещано в райони с горещ климат. В Русия случаи на заболяването са регистрирани в републиките на Закавказието и Централна Азия.
Патогенеза и патологична анатомия. При определени условия амебите нахлуват в чревната стена и, причинявайки язвено-некротично възпаление в нея, могат хематогенно да проникнат в черния дроб, белите дробове и други органи с образуването на огнища на некроза в тях. Белодробната амебиаза може да бъде следствие от разкъсване на чернодробен абсцес в плевралната кухина.
Клиника. Инкубационният период е от 1-2 седмици до 3 месеца или повече. Различават се остра и хронична чревна, екстраинтестинална и кожна амебиаза. Преобладаващата форма е чревна амебиаза с развитие на улцерозен некротизиращ колит. Екстраинтестиналната амебиаза се проявява под формата на чернодробна амебиаза, по-рядко - амебиаза на белите дробове и други органи и понякога може да се развие при липса на очевидни признаци на чревна амебиаза.
Белодробната амебиаза, която възниква в резултат на хематогенно въвеждане на амеби, първоначално се проявява под формата на фокална пневмония с умерена треска и болкови синдроми, упорита кашлица с оскъдни лигавично-кървави храчки и задух. Хемограмата показва умерено изразена неутрофилна левкоцитоза, повишена СУЕ и понякога еозинофилия. Рентгеновите лъчи разкриват единични или множество огнища на инфилтрация на белодробната тъкан; с субплеврална локализация на процеса, признаци на ексудативен плеврит.
При нелекувани случаи се развиват абсцеси, придружени от хектична треска, силна болка и симптоми на белодробна сърдечна недостатъчност. Отварянето на абсцес в бронха се проявява чрез отделяне на голямо количество гъста кафява („шоколадова“) оцветена храчка, появата на улцерозен фарингит и глосит. Характеризира се с анемия, неутрофилна хиперлевкоцитоза с изместване вляво и рязко повишаване на ESR. Рентгеново се установяват заоблени сенки с перифокална инфилтрация и просвет в центъра, а при дрениране в бронха - с хоризонтално ниво на течността. Отварянето на абсцес в плевралната кухина води до развитие на пиопневмоторакс, който често е фатален.
Разпространението на патологичния процес от черния дроб през диафрагмата към белите дробове се проявява първоначално с признаци на субдиафрагмален абсцес, базална пневмония и реактивен плеврит, а впоследствие се развива белодробен абсцес или плеврален емпием.
Диагностика. Диагнозата на амебиазата се потвърждава от откриването на тъканна форма на амеба в изпражненията, храчките, плевралната течност и в биопсии на засегнатите органи, както и с помощта на имуносерологични тестове (тест за кожна алергия, реакция на фиксиране на комплемента, реакция на индиректна имунофлуоресценция, ензим- реакция на белязани антитела и др.). Диференциална диагноза се извършва с туберкулоза, тумори и гнойни заболявания на белите дробове.
Още през 1875 г. за първи път са открити причинителите на амебиазата, а през 1891 г. това заболяване е идентифицирано като независима нозологична форма, наречена „Амебна дизентерия“. Терминът "амебиаза" се използва от 1906 г. до наши дни.
Дизентерийна амеба
Тъканна форма (открива се само при остра амебиаза в засегнатите органи и рядко в изпражненията);
голяма вегетативна форма (тази форма вече живее в червата и се намира в копрограмата, абсорбира червените кръвни клетки);
луминална форма (намира се при хронична амебиаза или в стадия на реконволюция след приемане на лаксатив);
прекистозна форма (открива се при същите условия като луминалната форма).
Кисти се откриват при пациенти с хронична рецидивираща амебиаза в ремисия и при носители на амеби.
Устойчивостта на трофозоита и всички негови разновидности е много ниска, във външната среда той умира в рамките на 30 минути. Кистите са най-устойчиви, например:
- при 17-20ºС се съхраняват един месец, в затъмнена и влажна почва - до 8 дни;
- в охладени хранителни продукти, плодове, зеленчуци и предмети за бита – средно до 5 дни;
- При минусови температури могат да се съхраняват няколко месеца.
Изсушаването и високата температура унищожават амебата почти моментално. От дезинфектантите само крезолът и емитинът им действат пагубно и дори хлораминът не им оказва отрицателно въздействие.
Причини за инфекция с амебиаза
От амебиаза страдат възрастови групи и от двата пола, но предимно бременни жени поради физиологично потискане на имунната система, а именно клетъчния имунитет. В категорията на висок риск от инфекция могат да бъдат включени и лица, които са получили имуносупресивна терапия (GCS, цитостатици и др.). Заболеваемостта се регистрира целогодишно, с максимално увеличение в горещите месеци. Това заболяване е особено често срещано в страни с горещ климат, включително страните от Централна Азия и Кавказ. Превозването е доста често, когато няма симптоми, но в тялото има амеба.
Източникът е човекът, който освобождава кистите, може или не може да има симптоми. Освобождаването на патогена продължава в продължение на много години; 300 милиона кисти или повече се освобождават на ден. При тежки симптоми пациентите не са опасни, тъй като произвеждат вегетативни форми, които не са устойчиви във външната среда.
Пътищата на предаване са фекално-орален (чрез замърсена вода и храна) и контактно-битов (чрез „мръсни ръце”, предмети от бита са замърсени с изпражненията на болния).
Фактори, които намаляват устойчивостта на организма към патогена: дисбиоза, протеинов дефицит, съпътстващи хелминтни инвазии, бременност и други състояния, придружени от намален имунитет.
Симптомите ще се определят от патогенезата, тоест техниката на увреждащите фактори. Веднага след като кистите навлязат в червата, започва инкубационният период и продължава 1-2 седмици, тоест от началото на имплантирането до първите признаци на заболяването. През това време кистите се движат през участъците на червата и при провокиращи фактори започват да се движат по-нататък и да проникнат в стените на дебелото черво. Най-често се засяга напречното дебело черво и низходящите отдели на дебелото черво.
Симптоми на "остра" чревна амебиаза (началото е подостро - т.е. симптомите се забелязват не на първия ден, а с нарастване за 2-3 дни):
Разхлабени изпражнения 4-6 пъти на ден, с бистра слуз и остра миризма;
честотата на изхожданията постепенно се увеличава до 10-20 пъти на ден и изпражненията вече не са фекални по природа, а под формата на стъкловидна слуз;
след няколко дни или веднага в изпражненията се появява примес на кръв под формата на „малиново желе“;
постоянна или спазматична болка с различна интензивност, утежнена при дефекация;
поява на тенезми - фалшиви позиви за дефекация, те са болезнени, продължителни и без резултат;
субфебрилна температура 37-38ºС, продължава няколко дни;
подуване и болки в корема.
Хронично протичане (в резултат на забавено лечение):
Неприятен вкус в устата, труден за характеризиране;
езикът е покрит с бяло покритие;
коремът на този етап се прибира, въпреки възможното метеоризъм, при палпация има болка;
астеничен синдром (загуба на тегло), с дефицит на протеини и витамини (бледност на кожата, чупливи нокти, матова коса и т.н., има много възможности и те ще зависят от конкретния дефицит на витамин);
намален/липса на апетит;
от страна на други органи и системи се наблюдава декомпенсация (но тези симптоми не са постоянни и могат да отсъстват напълно), особено по отношение на сърдечно-съдовата система и чернодробната функция: от страна на сърцето - тахикардия и приглушени сърдечни тонове, и от страна на черния дроб - може леко да се увеличи и болезненост.
При имунна недостатъчност, както и при малки деца, е възможно фулминантно протичане на амебиаза: заболяването се развива през първите два дни, проявява се с висока температура, тежка интоксикация, силна болка, чести движения на червата и дехидратация. Бързо настъпва обширно увреждане на чревната стена, което води първо до образуване на язви, след това до пареза и има висок риск от перфорация на чревната стена и развитие на перитонит. Тези форми имат много висока смъртност.
Има и други клинични форми на амебиаза, но те са по-добре класифицирани като усложнения, тъй като се появяват по-често поради ненавременно лечение.
Диагностика на амебиаза
Възможно е да се използва методът от прост към сложен:
1. Обърнете внимание на динамиката на развитието на заболяването + естеството на изпражненията + епидемиологични данни.
2. Микроскопско изследване на изпражненията на пациента и при наличие на усложнения - от абсцеси на вътрешни органи, храчки, изстъргвания от лигавиците на назофаринкса, биопсични проби от засегнатите области. Натривките се оцветяват за идентифициране на кисти и трофозоити. За получаване на екскременти можете да използвате провокативен метод - лаксативи, но това е приложимо само в случай на ремисия, в остри случаи е абсолютно противопоказано.
3. Ендоскопия се извършва при невъзможност за изхождане по една или друга причина. С помощта на този метод се вземат биопсии от стените на червата и се оценява състоянието на стените, а именно язви, образувани от амеба. Тъканните култури от биопсии разкриват вегетативна форма с червени кръвни клетки вътре, поради което се нарича хемофаг и това отчасти обяснява развитието на анемия.
4. Серологични методи: RIF (имунофлуоресцентна реакция), ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) - методите са насочени към откриване на антитела.
5. допълнителни методи: ултразвук на коремна кухина и бъбреци, биохимични изследвания, ОАК и ОАМ - тези показатели могат да бъдат информативни при съмнение за наличие на абсцеси, декомпенсация на органи и системи и др.
Лечение на амебиаза
Има няколко групи лекарства, които действат в различни стадии на заболяването:
1. Препарати за директно контактно действие (директни амебоциди), които имат вредно въздействие върху луминалните форми на патогена. Използва се за рехабилитация на амебоносители и лечение на хронична амебиаза в ремисия. Това е Хиниофон, Дийодохин. Хиниофон може да се използва под формата на клизми.
2. Лекарства, действащи върху тъканните амебоцити, т.е. срещу тъканни и луминални форми в стадия на остра чревна (възможно екстраинтестинална) амебиаза: Emetine, Dihydroemitin, Ambilgar, Quinamine (за амебни чернодробни абсцеси).
3. Препарати с универсално/комбинирано действие, приложими при всички форми на амебиаза: метронидазол (трихопол), фурамид.
4. Антибиотиците се използват за промяна на микробната биоценоза в червата.
5. Лекарства, които възстановяват нормалната чревна микрофлора: пребиотици, пробиотици, симбиотици, възможно е комплексен имуноглобулинов препарат (CIP).
6. Ензимни препарати (дигестал, панзинорм) за облекчаване на синдрома на колит.
Дозировките на лекарствата не са дадени нарочно, тъй като редица лекарства са токсични, често се използват в комбинация помежду си или други групи лекарства (с антибиотици) и се предписват под наблюдението на лабораторна диагностика.
Успоредно с медикаментозното лечение се използва механично и химически щадяща протеинова диета. Витаминна терапия с орален достъп, заобикаляйки червата, тъй като абсорбцията е нарушена там. Ако има абсцеси в определени органи, хирургическата тактика се използва на фона на комплексно лечение.
Усложнения на амебиазата
Появата на екстраинтестинална амебиаза (чернодробен абсцес, плевропулмонална амебиаза, мозъчен абсцес, кожни лезии);
Чревна перфорация, водеща до перитонит и висока смъртност;
Стриктури (стесняване на области) на червата;
Чревно кървене;
Пробив на абсцеси.
Предотвратяване на амебиаза
Идентифициране и разделяне на цистоотделители и носители. Спазване на санитарно-хигиенните мерки. Към момента не е разработена специфична превенция.
Общопрактикуващ лекар Шабанова И.Е.