Геморроидальная лихорадка с почечным синдромом. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности.
Сезонность
Цикличность течения с закономерной сменой инфекционно-токсических симптомов начального периода (лихорадка, головная боль, слабость, гиперемия лица, шеи, верхней трети груди, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер) признаками нарастающей почечной недостаточности олигурического периода (боли в пояснице, животе; рвота, не связанная с приёмом пищи; снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту, жажды; выраженный геморрагический синдром, снижение диуреза до менее 500 мл/сут).
Неспецифическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Информативность лабораторных неспецифических (общеклинических, биохимических, коагулопатических, электролитных, иммунологических) и инструментальных (ЭГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгенографии ОГК и др.) показателей относительна, так как они отражают выраженность неспецифических патофизиологических синдромов - острая почечная недосаточность, ДВС и других, их следует оценивать с учётом периода болезни.
Клинический анализ крови: в начальном периоде - лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.
Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского.
Проба Зимницкого: гипоизостенурия.
Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.
Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с, времени свёртывания крови, повышение концентрации фибриногена до 4,5-8 г/л, протромбинового индекса до 100-120%) либо гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с, удлинение времени свёртывания, снижение концентрации фибриногена до 1-2 г/л. протромбинового индекса до 30-60%).
Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом
РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более. Метод высокоэффективен, подтверждаемость диагноза достигает 96-98%. Для повышения эффективности серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом рекомендуют проводить забор первой сыворотки до 4-7-го дня болезни, а второй - не позже 15-го дня заболевания. Также используют твердофазный ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител. С целью ранней диагностики применяют ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.
Инструментальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом
УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
Повышенное внимание, уделяемое геморрагической лихорадке с почечным синдромом, не случайно. По статистике, данное заболевание (ГЛПС) поражает от 2 до 14 тыс. человек на каждые 100 000 населения.
Характеризуется лихорадка с почечным синдромом тем, что при попадании вируса в организм человека он поражает сосудистую систему, а также негативно сказывается на функции почек, вызывая почечную недостаточность. Течение болезни острое и стремительное, высок процент летального исхода даже при условии своевременно оказанной помощи.
Как и любое природно-очаговое заболевание, геморрагическая лихорадка имеет свои зоны активности. Если рассматривать Россию, то очагами считаются Башкирия,
Ульяновская и Самарская области, Татарстан и Удмуртия. Мировыми очагами принято считать все страны Скандинавии, а также Чехию, Францию, Северную и Южную Корею и частично Китай.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – вирусное заболевание, источником которого является животное. Данные формы инфекций называются зоонозными и распространяются на определенных территориях.
В данном случае переносчиком инфекции являются мелкие грызуны (мыши), при этом человек, которому был поставлен диагноз ГЛСП, не может заразить другого человека.
Возбудителем является Хантавирус, и, как и все инфекционные болезни, ГЛПС имеет несколько разновидностей, в данном случае 4.
Однако нет смысла рассматривать каждый вид отдельно, поскольку чаще всего обнаруживается только один – Puumala. Стоит отметить, что абсолютно каждый индивид восприимчив к этому вирусу, а это значит, что при попадании в организм вирус запускает патологический процесс у всех, кто ранее им не переболел.
Характеризуется заболевание стремительным развитием геморрагического синдрома, то есть высокой степенью кровоточивости сосудов.
Особенностью можно считать то, что поражается не внешняя оболочка сосудов, а внутренняя, что затрудняет процесс реабилитации. Кроме этого, ключевым признаком ГЛПС является почечная недостаточность, появляющаяся вследствие нарушения функции почек.
При заражении постепенно количество мочи уменьшается, а почки перестают выводить из организма переработанную жидкость. Нарушения работы почек в данном случае не самое страшное, больше страдают сосуды, поражения стенок которых нередко провоцируют тяжелые кровоизлияния.
ГЛПС является общим названием для двух совершенно разных форм инфекций, которые не только протекает отлично друг от друга, но и провоцируются разными видами грызунов:
восточный тип заболевания. Характеризуется острым началом, крайне тяжелым течением и высоким уровнем смертности – 20%. Латентным носителем вируса в данном случае является полевая мышь;
западный тип заболевания.
В отличие от ВТ (восточного типа), переносится легче, симптоматика менее выражена, а смертность при своевременно начатом лечении составляет всего 2%. Латентным носителем этой формы вируса является рыжая полевка.
Причины
Этиология и пути передачи подразделяются на шесть основных видов, при этом все они имеют один ключевой фактор: контакт человека с вирусом, который попадает в окружающую среду через основного носителя — мелкого грызуна.
У животного вирус может находиться в легких или кишечнике, а источник инфекции в данном случае представляет собой слюну, фекалии или прочие продукты жизнедеятельности. Итак, рассмотрим ключевые способы заражения:
- лесной. В данном случае риск подцепить вирусное заболевание есть у тех, кто часто бывает в лесу или в туристических походах, увлекается собиранием ягод в летнее время или грибов осенью. Это наиболее распространенный способ заражения;
- бытовой. В этом случае Хантавирус распространяется грызунами по помещению. Жильцы многоквартирных домов практически не подвержены этому способу заражения, а вот владельцы частных домов, особенно тех, что расположены вблизи лесов, находятся в зоне риска;
- производственный. Этот способ опасен преимущественно для тех, чья деятельность связана с работой в запыленных помещениях, кроме того, в группу риска следует отнести также тех, кто ведет буровые, геологоразведочные и прочие работы неподалеку от лесных массивов и полей;
- садовый или огородный. Касается в первую очередь любителей дачных и огородных работ в теплое время года;
- лагерный. Высок риск заражения среди детей и подростков, отдыхающих в летних лагерях, расположенных, как правило, за городом, среди лесов и горных массивов;
- сельскохозяйственный. Второй по распространенности, отмечается сезонностью, а именно наибольшей активностью в осеннее и зимнее время.
Все способы также объединяет и то, что чаще всего попадание вируса в организм происходит через верхние дыхательные пути.
Попадания пыли с вирусом на слизистые будет достаточно для начала развития болезни. Реже лихорадка с почечным синдромом развивается после попадания вируса в кровь, то есть при повреждении кожных покровов.
Что происходит дальше
После того как в организм попал Хантавирус, активизируется процесс поражения стенок сосудов с внутренней стороны, то есть эндотелий (внутренний слой) попросту уничтожается, стенки сосудов становятся проницаемыми, что провоцирует сгущение крови и нередко образование тромбов. Если не принять меры оперативно, то последствия могут стать необратимыми.
Именно после разрушения сосудистой системы наступает второй этап течения болезни, а именно нарушение работы важнейших органов, из которых наиболее сильный удар на себя принимают почки.
Последствия бывают крайне тяжелыми, иногда требуется гемодиализ, что подразумевает подключение к аппарату жизнеобеспечения, очищающему кровь без участия почечной системы.
Симптоматика
Ключевой особенностью геморрагической лихорадки является наличие четких периодов в течении заболевания, не изменяющихся в связи с индивидуальными особенностями организма.
Как все инфекционные заболевания, ГЛПС имеет свой инкубационный период, который составляет от 7 до 46 дней. Если обратиться к статистике, то средние показатели варьируют от двух до трех недель.
За инкубационным периодом следует непосредственно начальная стадия заболевания, а именно лихорадочный период, который протекает на протяжении нескольких дней. За ним начинается олигоанурическая стадия, которая длится от шести до восьми дней.
По истечении этого периода начинается стадия ранней реконвалесценции, продолжающаяся в течение двух-трех недель. После этого наступает поздняя реконвалесценция, которая, в свою очередь, может продолжаться от 12 месяцев до трех лет. Далее рассмотрим каждый из периодов более подробно.
Начальный
Стоит сразу отметить, что между инкубацией и началом заболевания может наблюдаться продромальный период, характеризующийся повышенной вялостью, снижением работоспособности и быстрой утомляемостью, болью в суставах и конечностях, дискомфортном в глотке и горле.
Длится это несколько дней. Когда все же на смену приходит начальный период, то вышеперечисленные симптомы ГЛПС дополняются и усиливаются. Появляются резкие головные боли, не снимаемые анальгетиками, озноб, сопровождающийся болезненностью во всем теле, слабость.
Высокая температура также характеризует начальную стадию, более того, наибольший ее пик приходится не на вечерние часы, как при простудных заболеваниях или ОРВИ, а на раннее утро и первую половину дня. Как правило, температура очень высокая, колеблется от 39°С до 41°С.
Помимо этого, человек, зараженный вирусом, отказывается от еды, пьет воду в больших количествах в попытках справится с сильной жаждой, появляется заторможенность и бессонница.
Начальный период затрагивает и органы зрения: появляется чувствительность к свету, острая боль при движениях глазными яблоками, наблюдаются кровоизлияния в склеры, нередко больные жалуются на «пелену перед глазами».
Если осмотреть пациента, то в большинстве случаев у него можно отметить краниоцервикальный синдром: гиперемию лица, шеи, верхней части туловища, опухшее лицо, сильное покраснение белков глаз.
Кожа становится сухой и горячей, а слизистые рта покрываются белым или желтоватым налетом. Уже на начальной стадии заболевания нередко отмечается тяжесть в нижней части спины или боль в пояснице (вирус начинает воздействовать на почки). На начальной стадии в первую очередь поражаются слизистые, кожа и склеры.
Если иммунитет человека был слабым и до этого либо он имеет серьезные хронические заболевания, то лихорадка может привести к возникновению рвоты, симптомов Кернига, нередко симптомов Брудзинского, резкие скачки давления, в особо тяжелых случаях отмечаются многократные потери сознания, возможны носовые кровотечения.
Олигурический
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в этой стадии имеет также ряд ключевых признаков. Наступление его можно распознать по важному фактору: лихорадит уже значительно меньше, но при этом самочувствие не улучшается, а становится только хуже.
Боли в области почек усиливаются и не снимаются обезболивающими препаратами, у тех, у кого не было рвоты в начальном периоде, в этой стадии она появляется наверняка и сопровождается мучительными болями в животе и кишечнике.
Наряду с этим начинается олигурия (отсюда и название стадии), что означает резкое снижение количества мочи, а также ее составляющих – белка и эритроцитов. Изменения происходят и в составе крови: количество мочевины, калия и креатинина значительно увеличиваются, тогда как уровень хлоридов, натрия и кальция снижается.
Именно в этой стадии начинает появляться сыпь, покрывающая грудную клетку, впадины подмышек, плечи. Симптомы, которые наблюдались в предыдущей стадии редко, на этом этапе проявляются у 90% зараженных: носовые кровотечения, поражение склер, возможны также кровотечения в ЖКТ.
Еще одним характерным признаком считается тошнота и рвота, возникающая даже от одного глотка воды, стул становится жидким и может содержать кровяные сгустки. Поражается и нервная система: бредовые состояния не редкость, также как и галлюцинации, оглушенность.
Именно в этой стадии появляются первые фатальные осложнения, а именно возникновение сердечной и, что самое важное, острой почечной недостаточности, требующей нередко экстренного гемодиализа. В случае возникновения такого рода осложнений высока вероятность развития необратимых последствий и летального исхода.
Ранняя реконвалесценция
Если предыдущая стадия не привела к более тяжелым последствиям, и организму удалось справиться с болезнью с минимальными потерями, то наступает следующий период, который можно охарактеризовать как начало восстановления.
Постепенно начинает увеличиваться объем выделяемой мочи, при этом больной чувствует снижение боли и тяжести в области почек. В целом состояние постепенно улучшается, симптомы сглаживаются и со временем исчезают.
Объем мочи в этот период может достигать и десяти литров в сутки, на данном периоде это считается нормой и хорошим признаком начала выздоровления.
Через несколько дней после этого лабораторные показатели стабилизируются, количественные показатели веществ в моче приближаются к норме. Через три-четыре недели функция почечной системы полностью восстанавливается.
Состояние больного приходит в норму не резко, в течение нескольких месяцев ощущается легкая слабость, работать и заниматься привычными делами в прежнем режиме затруднительно, отмечается быстрое наступление усталости.
Поздняя реконвалесценция
Постболезненный период может сохраняться до нескольких лет. В целом человек чувствует себя хорошо, но наблюдаются остаточные симптомы, которые могут исчезать и появляться вновь, форма их слабовыраженная. Симптоматику ПР принято разделять на три группы:
- Астенические симптомы: внезапно появляющееся чувство слабости или легкого головокружения, отказ от еды и снижение работоспособности.
- Нервная и эндокринная система: периодическая потливость, сухость во рту, жажда, зуд кожных покровов, которые некоторые врачи называют соматическим.
- Функции почечной системы: возникновение тяжести в области поясничного отдела, увеличение количества мочи преимущественно в ночное время суток.
Диагностика
Лихорадка с почечным синдромом весьма просто определяется в лабораторных условиях. Диагностика ГЛПС включает ряд процедур, направленных на выявление вируса.
- Так как возбудитель выделяется в период активной жизнедеятельности грызунов, то в первую очередь проводится статистический анализ ситуации в местности, в которой пребывал пациент, а именно: изучается уровень заболеваемости жителей природного очага, сезонность и характерная симптоматика.
- После этого проводится ряд лабораторных исследований: анализ мочи, направленный на выявление уровня белка и эритроцитов, клеток Дунаевского в моче. Обязательным считается проведение исследования почек и надпочечников при помощи УЗИ, а исключение вероятности образования венозного застоя. Окончательный диагноз ставится с учетом совокупности множества факторов.
Лечение геморрагической лихорадки
Важным аспектом лечения ГЛПС, как и при любых тяжелых вирусных заболеваниях, является его своевременность. В большинстве случаев это на 80% обеспечивает благоприятный прогноз.
- Всех без исключения больных направляют в стационар, амбулаторное лечение неприемлемо в этой случае. Так как болезнь не передается от одного человека к другому, пациент может проходить терапию в любом отделении больницы: инфекционном, хирургическом и других. Перевозить и переносить больного следует осторожно, с использованием носилок и специальных приспособлений во избежание тряски.
- Абсолютно для каждого больного предусмотрен постельный режим с целью не навредить и так ослабевающему организму (случаи, когда человек попросту не может самостоятельно встать с кровати от недостатка сил, нередки). Помимо этого, необходима щадящая диета, чаще всего это строго стол №4 (она наиболее эффективна). Пища при ГЛПС должна быть не грубой, теплой, а порции должны быть небольшими, при этом количество приемов пищи не должно быть меньше 4. Не рекомендуется использование других продуктов (кроме разрешенных) в качестве перекусов.
- Все методы лечения направлены на облегчение состояния организма и снятие симптомов, поэтому необходимо следить за количеством выделяемой мочи, ежедневным стулом.
- Терапия подразумевает не только борьбу с возбудителем, но и снятие внешних симптомов, например, чистку полости рта от налета несколько раз в день дезинфицирующими растворами.
Профилактика осложнений
Также ключевым моментом лечения является и профилактика осложнений:
- геморрагическая лихорадка с почечным синдромом требует применения антибактериальных препаратов, чаще всего пенициллина;
- дополнительно пациентам вводится 40%-ный раствор глюкозы и инсулин. Это обеспечивает организм необходимой для борьбы с болезнью энергией и способствует восстановлению водно-электролитного баланса.
Благотворно влияет на организм в умеренных дозах глюконат кальция и аскорбиновая кислота. Если после продолжительного лечения не наступает восстановление почечной функции, то назначается дофамин в индивидуально подобранной дозировке.
В случае возникновения осложнений пациента подключают к аппарату гемодиализа с целью очищения крови без участия почечной системы.
Вне зависимости от течения болезни, всем пациентам назначается симптоматическое лечение, включающее прием жаропонижающих препаратов при лихорадке и высокой температуре.
При острых болевых синдромах необходим прием не анальгетиков, а препаратов, снимающих спазм, это снизит нагрузку на организм. При сильной рвоте и тошноте допустим прием противорвотных средств.
Помимо этого, требуется противовирусная терапия, а также препараты, стимулирующие иммунную систему организма.
Это могут быть иммуноглобулины или иные подходящие средства, на усмотрение лечащего врача. Эта специфическая терапия должна быть проведена в первую неделю развития заболевания, в дальнейшем она бессмысленна и только усилит нагрузку на ЖКТ, сердечно-сосудистую систему и почки.
Период лечения ГЛПС всегда зависит от тяжести болезни, а выписка проводится только при стабильных улучшениях. Как правило, стойкий клинический результат при своевременном оказании медицинской помощи достигается через четыре недели.
Прогноз
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, конечно, как и любое вирусное заболевание, может дать осложнения.
В первую очередь это поражение внутренних органов, зависящие от тяжести заболевания. Последствия могут быть разными: кровоизлияния в головной мозг, которые развиваются из-за разрушения внутренних стенок сосудов, а также необратимые патологии почек, сердца, ЖКТ.
Возможные исходы:
- полное выздоровление больного;
- смерть с вероятностью в 8%;
- гипертензия с вероятностью в 35%;
- хроническая почечная недостаточность с вероятностью в 20%.
Случаи повторной заболеваемости крайне редки, единичны.
Профилактика
Профилактика для снижения риска геморрагической лихорадки с почечным синдромом регулярно должна проводиться в природных очагах вируса. Так как вирус передается и распространяется грызунами, то профилактическими мерами в данном случае являются:
- уничтожение мелких полевых и лесных мышей в рамках масштабной программы;
- обязательное надлежащее соблюдение личной гигиены, особенно при уборке земельных территорий и помещений в разгар дачного сезона (использование защитных масок, перчаток, частое мытье рук с обеззараживающими средствами, применение дезинфицирующих средств);
- внимательное отношение к хранению собранного зерна, крупы и иных продуктов питания, которое заключается в ограничении к ним доступа грызунов.
Инструкция по применению Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА
Диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) для непрямого метода иммунофлуоресценции (НИФ) (Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА), предназначен для выявления специфических антител в сыворотках крови людей, а также в сыворотках крови диких и лабораторных животных.
Выпускается в виде набора, который включает следующие компоненты:
- антигенный препарат (АГ+) – предметное стекло, на поверхность которого нанесен хантавирусный антиген, инактивированный. АГ+ имеет вид серых пятен высушенной суспензии антигенсодержащих клеток диаметром 2-3 мм, по 7 пятен в ряду по длине предметного стекла и по 3 пятна в ряду по ширине предметного стекла; стекла обернуты в фольгу алюминиевую;
- положительный контрольный образец анти-Хантаан (К1 +), сухой – сыворотка крови реконвалесцента после ГЛПС, содержащая антитела к хантавирусам серотипов Хантаан, Добрава/Белград, Сеул, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
- положительный контрольный образец анти-Пуумала (К2 +), сухой – сыворотка крови реконвалесцента после ГЛПС, содержащая антитела к хантавирусу серотипа Пуумала, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
- отрицательный контрольный образец (К —), сухой ― сыворотка крови человека, не содержащая антител к хантавирусам, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
- ФИТЦ – коньюгат, сухой ― антитела против иммуноглобулинов человека меченные флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ), содержит в качестве контрастера Эванс-голубой (1:50 000); пористая масса серо-голубого цвета;
- вода очищенная для разведения реагентов; прозрачная
бесцветная жидкость.
Набор рассчитан на исследование 210 образцов, включая контрольные.
Назначение. Выявление специфических антител к хантавирусам в сыворотках крови людей, а также в сыворотках крови диких и лабораторных животных, для использования in vitro.
Способ применения
Проведение реакции НИФ
Приготовление растворов и реагентов для НИФ.
- Фосфатно-солевой буфер (ФСБ) – раствор для титрования контрольных сывороток: в колбу ёмкостью 1 л вносят 8,7 г натрия хлорида (NaCl), 1,8 г натрия фосфорнокислого двузамещенного 2-х водного (Na 2 HPO 4 х 2Н 2 О), 1,25 г натрия фосфорнокислого однозамещенного безводного (Na 2 HPO 4); растворяют в воде, доводят общий объём до 1 л. Устанавливают рН 7,4 с помощью 1N раствора натрия гидроокиси (NaOH). Хранение: 7 сут при 2-8 0 С
- Физиологический раствор (ФР) – 0,9% раствор хлорида натрия для отмывки стекол с препаратами: в колбу емкостью 1 л вносят 9 г натрия хлорида (NaCl), растворяют в воде и доводят общий объем до 1 л.
Хранение: до 14 суток при 2-8 0 С.
- Контрольные образцы К1 + и К2 + и К — растворяют в 0,2 мл воды и разводят на ФСБ или ФС до рабочего разведения, указанного на флаконе.
- ФИТЦ-конъюгат растворяют в 0,25 мл воды и доводят ФСБ или ФС до рабочего разведения, указанного на флаконе.
Хранение: растворенные сыворотки и коньюгаты хранят при температуре 2-8 0 С в течение 1 недели.
Перед использованием стекла с антигенным препаратом, хранившиеся при температуре не выше минус 20 0 С, подсушивают при комнатной температуре (16-24 0 С), промывают дистиллированной водой и высушивают в тех же условиях.
Во вспомогательном ряду пробирок или лунок пластиковых панелей на ФСБ готовят двукратные разведения исследуемых сывороток крови людей и, начиная с разведения 1:16, наносят по одной капле (5 мкл) на отдельное «пятно». На каждое стекло наносят также 3 контрольные сыворотки в рабочих разведениях. Препараты с нанесенными исследуемыми и контрольными образцами помещают во влажную камеру и инкубируют при 37 0 С в течение 30 мин или при 2-8 0 С в течение 18 ч после окончания инкубации препараты 3-кратно по 3 мин выдерживают в физиологическом растворе, промывают в течение 1 мин дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре. На каждое «пятно» наносят ФИТЦ-коньюгат в рабочем разведении по 1 капле (5 мкл). Препараты инкубируют во влажной камере при температуре 37 0 С в течение 30 мин, после чего 3-кратно по 5 мин выдерживают в физиологическом растворе, промывают в
течение 1 мин дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре.
Учет результатов Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА
Препараты исследуют с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-2 или другой марки под водно-иммерсионным объективом (х40 или х60). Для хантавирусов характерна локализация специфического антигена с четкой гранулярной структурой в цитоплазме клеток. Яркое изумрудно-зеленое зернистое свечение цитоплазмы клеток, содержащих антиген хантавируса, просматривается на фоне от серо-бурого до темно-коричневого или кирпично-красного окрашивания структуры неинфицированных клеток.
Интенсивность специфического сведения антиген содержащих клеток оценивают по условной 4-х крестовой шкале:
++++ (4 креста) – интенсивная яркая изумрудно-зеленая флюоресценция;
+++ (3 креста) – яркая зеленая флюоресценция;
++ (2 креста) – отчетливое зеленое свечение;
+ (1 крест) – тусклое зелено-серое сведение;
0 – свечение отсутствует.
Реакцию учитывают при отсутствии специфического свечения с К-.
Положительной считают пробу (разведение) с интенсивностью свечения 2 (++) креста.
Оптимальные сроки забора и обследования сывороток крови для определения 4-кратного и более нарастания титра специфических антител:
1-я сыворотка – при поступлении больного в стационар или при обращении в поликлинику; 2-я – через 3-4 дня после взятия 1-ой сыворотки. В случае отсутствия нарастания титра антител в парных сыворотках, следует произвести забор 3-й сыворотки через 7-10 дней после взятия второй сыворотки.
Форма выпуска: выпускается в наборе из 6 компонентов:
- АГ+ – 10 предметных стекол.
- К1+ – 1 ампула (0,2 мл)
- К2+ – 1 ампула (0,2 мл)
- К — – 1 амплуа (0,2 мл)
- Вода – 1 ампула (1,0 мл)
- ФИТЦ-коньюгат – 1 флакон (0,25 мл)
- Инструкция по применению – 1 шт.
Срок годности Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА – 2 года.
Диагностикум ГЛПС с истекшим сроком годности применению не подлежит
Условия отпуска Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА. Для лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений.
Транспортирование Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА: в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 0 С. Допускается транспортирование при температуре до 20 0 С в течение не более 2-х сут.
Хранение Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА: К1+, К2+, К — , ФИТЦ-коньюгат в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 0 С. Препарат подлежит разукомплектации при получении: предметнее стекла с АГ+ хранят при температуре не выше минус 20 0 С. Препарат хранить в недоступном для детей месте. Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (A98.5)
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
(ГЛПС)
- острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита и развитием тромбогеморрагического синдрома .
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки протокола:
2018 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
АД | артериальное давление |
ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
ИТШ | инфекционно-токсический шок |
ИФА | иммуноферментный анализ |
КТ | компьютерная томография |
МРТ | магнитно-резонансная томография |
МКБ | международная классификация болезней |
ОАК | общий анализ крови |
ОАМ | общий анализ мочи |
ОПП | острое повреждение почек |
ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
ПЦР | полимеразная цепная реакция |
РНК | рибонуклеиновая кислота |
РН | реакция нейтрализации |
РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
РСК | реакция связывания комплемента |
СЗП | свежезамороженная плазма |
СМЖ | спинномозговая жидкость |
СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ЦНС | центральная нервная система |
ЭВИ | энтеровирусная инфекция |
ЭКГ | электрокардиография |
ЭхоКГ | эхокардиография |
ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, нефрологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Шкала уровня доказательности:
А |
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В |
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
Таблица 1. Клиническая классификация ГЛПС
Периоды заболевания:
|
-
начальный (лихорадочный), -олигурический, -полиурический, -реконвалесцентный (ранний-до 2 мес. и поздний- до 2-3 лет). |
Степени тяжести
|
- легкая - средней тяжести - тяжелая |
Осложнения |
Специфические:
- ИТШ; - ДВС-синдром; - азотемическая уремия; - отёк лёгких и головного мозга; - кровоизлияния в гипофиз, миокард, надпочечники, головной мозг; - эклампсия; - острая сердечно-сосудистая недостаточность; - профузные кровотечения; - надрыв или разрыв капсулы почки; - инфекционный миокардит; - геморрагический менингоэнцефалит, - парез кишечника; - вирусная пневмония. Неспецифические: - пиелонефрит; - восходящий пиелит; - гнойный отит; - абсцессы; - флегмоны; - пневмонии; - паротит; - сепсис |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
начальный период (продолжительность 1-3 дня)
- лихорадка (38-40°С);
- озноб;
- сильная головная боль;
- слабость;
- нарушение сна;
-
ухудшение зрения (снижение остроты, «летающие мушки», ощущение тумана перед глазами - появляется на 2-7 дни болезни и продолжается в течение 2-4 дней;
- сухость во рту;
-
слабоположительный симптом Пастернацкого.
олигурический период (с 3-4 по 8-11-й день болезни)
- температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр - «двугорбая» кривая;
- головная боль;
- слабость;
- боли в пояснице;
- боли в животе;
- диарея (на 2-5 день болезни у 10-15% больных)
- олигоурия (300-900 мл/сут);
- анурия (при тяжелых случаях);
- рвота до 6-8 раз в сутки и более;
- тромбогеморрагический синдром (при тяжелой форме у 50-70% пациентов, при среднетяжелой -30-40%, при легкой - 20-25%)
С 6-9 дня
- носовое кровотечение;
- кровь в моче;
- дегтеобразный стул.
полиурический период
(с 9-13-го дня болезни)
-
исчезают боли в пояснице и животе;
- прекращается рвота;
- увеличивается суточное количество мочи (до 3-10л);
- сохраняется слабость.
Физикальное обследование:
- гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»);
- слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, со 2-3-го дня болезни у большинства больных на слизи-стой оболочке мягкого неба появляется геморрагическая энантема;
- сосуды склер, конъюнктив инъецированы;
- на конъюнктиве, склерах может быть геморрагическая сыпь;
- одутловатость лица, пастозность век;
- умеренная брадикардия
-
в легких везикулярное жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, могут определяться влажные хрипы, в особо тяжелых случаях - отек легких или дистресс-синдром;
- язык сухой, обложен серым или коричневым налетом;
- живот умеренно вздут, болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, особенно в проекции почек и иногда разлитого характера. Могут быть явления перитонизма;
- печень увеличена и болезненна у 20-25% больных;
- в единичных случаях могут появиться признаки менингизма;
- положительный симптом Пастернацкого;
- положительная проба жгута;
- 3-5-го дня (у 10-15% больных) - петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на гру-ди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь необильная, носит сгруппиро-ванный характер и сохраняется от нескольких часов до 3-5 дней;
- макрогематурия (у 7-8%);
- кишечное кровотечение (до 5%);
- кровоподтеки в местах инъекций;
- носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру.
Анамнез
необходимо уточнить следующие факторы риска заражения:
. несоблюдение личной гигиены
. употребление свежих овощей без термической обработки из хранилищ (капуста, морковь и др);
ГЛПС и беременность
.
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Для жизни беременной представляет угрозу развитие специфических и неспецифических осложнений, в частности инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отёк лёгких и головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, миокард, надпочечники, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис и др.
Лабораторные исследования:
- ОАК:
нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х10 9 л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показа-тели снижаются, умеренное повышение СОЭ
- ОАМ:
протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови:
общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ.
- Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
- Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10-12 дней (первая на 4-5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.
- Определение методом ИФА АТ класса Ig M, IgG
- Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов
Инструментальные исследования (по показаниям):
Таблица 2. Методы инструментальной диагностики
Методы | Показания |
УЗИ органов брюшной полости и почек | Пациенты с клиническими симптомами ГЛПС для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, почек и оценки их структуры (нефрозо- нефрит) |
Рентгенография органов грудной клетки | Пациенты с катаральными явлениями в начальный период, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию |
Электрокардиограмма (ЭКГ) | Пациенты с аускультативными изменениями в сердце, с гипертензией для уточнения нарушения трофики ткани сердца |
ЭхоКГ | Для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания |
Фиброгастродуоденоскопия | Пациенты с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки |
КТ и МРТ головного мозга | Для выявления возможных очаговых изменений головного мозга. |
Показания для консультации узких специалистов:
Таблица 3. Показания для консультаций специалистов
Рисунок 1.
Алгоритм диагностического поиска в начальном периоде
геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Диагностический алгоритм ГЛПС:
Рисунок 2.
Алгоритм диагностического поиска геморрагической лихорадки с почечным синдромом по геморрагическому синдрому
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики ГЛПС
Диагноз |
Обоснование для дифференциаль
ной диагностики |
Обследования | Критерии исключения диагноза |
Омская геморрагическая лихорадка |
Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром |
Обнаруживают специфические антитела в РСК и РН |
Лихорадка двухволновая, геморрагический синдром выражен слабо,протеинурия невысокая. ОПН не развивается. Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. Характерно поражение ЦНС и лёгких. |
Риккетсиозы из группы пятнистых лихорадок | Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром, поражение почек | Обнаруживают в РИФ и РСК специфические антитела | Лихорадка длительная, доминирует поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Первичный аффект, сыпь обильная, преимущественно розеозно-пятнисто-папулёзная, со вторичными петехиями, увеличение селезенки, полиаденопатия. В тяжёлых случаях - носовые кровотечения. Поражение почек ограничивается протеинурией. |
Менингококкемия | Острое начало, лихорадка. Геморрагический синдром. Поражение почек с развитием ОПН | В крови и СМЖ бактериоскопически и бактериологически обнаруживают менингококк, положительная РНГА | В течение первых суток появляется геморрагическая сыпь, ОПН, геморрагический синдром только на фоне ИТШ, который развивается в первые сутки болезни. У большинства больных (90%) развивается гнойный менингит. Отмечают лейкоцитоз. |
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости | Боль в животе и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз. | Нейтрофильный нарастающий лейкоцитоз в крови с первых часов болезни | Болевой синдром предшествует лихорадке, другим симптомам. Боли и признаки раздражения брюшины вначале носят локализованный характер. Геморрагический синдром и поражение почек не характерны. |
Острый диффузный гломерулонефрит | Лихорадка, поражение почек с олигурией, возможны ОПН, геморрагический синдром | Обнаруживают в ИФА специфические антитела к вирусу ГЛПС | Лихорадка, ангина, ОРЗ предшествуют поражению почек в сроки от 3 сут до 2 нед. Характерны бледность кожи, отёки, стойкое повышение АД. Геморрагический синдром возможен на фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута, новыми кровотечениями |
Лептоспироз | Острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь, поражение почек. | Обнаружение лептоспир в мазках крови мочи СМЖ Реакция микронейтрализации и РНГА- положительные | Начало бурное, лихорадка длительная, резко выражена миалгия, часто менингит желтуха с первого дня высокий лейкоцитоз. Протеинурия. Умеренная или невысокая. Анемия. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМУРОВНЕ: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного;
Маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение :
- Режим постельный - до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3- 4 недель от начала заболевания.
- Диета: Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых фор-мах и осложнениях - стол № 1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл.
Этиотропное лечение: выбор способа введения (внутривенно, per os) определяется тяжестью течения заболевания. Лечение более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания.
- Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.
- Рибавирин (внутривенная форма) - первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г) в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.
Таблица 5. Рекомендуемые ВОЗ дозы и схема лечения рибавирином
Взрослые
Путь введения | Стартовая доза | 1-4 день болезни | 5-10 день болезни |
пероральный | 30 мг/кг (максимум 2000 мг) однократно | 15 мг/кг (максимум 1000 мг) каждые 6 часов | 7,5 мг/кг (максимум 500 мг) каждые 6 часов |
внутривенный |
33 мг/кг (максимально 2 г) |
16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г каждые 6 часов) |
8 мг/кг (максимально 500 мг каждые 8 часов) |
Патогенетическая терапия:
В начальном (лихорадочном) периоде болезни патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения ДВС, ИТШ. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. Основой лечения является коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ). С этой целью назначаются инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина по общепринятым схемам в соотношении 1:1. Объем инфузионной терапии составляет в среднем 40-50 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Критерием достаточности назначенной инфузионной терапии является снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза.
В олигурический период
основными принципами лечения являются: де-зинтоксикационная терапия, борьба с азотемией и снижение белкового катабо-лизма; коррекция водно-электролитного баланса и КЩС; коррекция ДВС-синдрома; симптоматическая терапия; предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, надрыв или разрыв капсулы почек, азотемическая уремия, кровоизлияния в гипофиз и др. органы, бактериальные и др.).
В олигурию не вводятся коллоидные растворы декстрана, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).
Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Поэтому общее количество жидкости, вводимой парентерально до 5—6 дня болезни, может превышать объем выводимой не более чем на 750, а позже на высоте почечной недостаточности - на 500 мл.
- При развитии гипопротеинемии (снижение общего белка крови ниже 52 г/л, альбумина ниже 20 г/л) в инфузионную программу следует включать альбумин 20% - 200-300 мл или препараты плазмы.
- При появлении признаков гиперкоагу-ляции - гепарин до 10000-15000 ед/сут, гипокоагуляции (снижение показателей свертывания на 1/3 от нормы) показаны гепарин до 5000 ед/сут, свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 15 мл/кг внутривенно капельно.
- Гемостатическая терапия (этамзилат) по 250 мг через 6 часов.
- Нутритивная поддержка осуществляется путем энтерального питания, при необходимости искусственными питательными смесями. В случае невозможности энтерального питания проводится парентеральное питание.
- При гипертермии препаратом выбора является парацетамол 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С). Абсолютно противопоказаны препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин), что связано с необратимым ингибированием циклооксигеназы циркулирующих тромбоцитов и эндотелия.
- При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки уже в этот период болезни рекомендуются ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов.
- Мочегонные препараты следует назначать после нормализации гемодинами-ки (или ЦВД > 120 мм вод ст); при ГЛПС противопоказа-но введение маннитола;
- Для купирования болевого синдрома рекомендуются ненаркотические анальгетика-ми; в слу-чаях их неэффективности следует назначать нейролептики и наркотические анальгетики;
- При упорной рвоте, икоте показаны - промывания желудка, новокаин (peros), метоклопрамид, атропин, хлорпромазин;
- При артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, бета- блокаторы и др.).
- Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) рекомендуется применять полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.
- Десенсибилизирующая терапия.
- При неэффективности консервативных мероприятий показано проведе-ние экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.
а) Клинические: олигоанурия более 3-4 дней или анурия в течение суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
б) Лабораторные: азотемия - мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с ВЕ - 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.
Определяющими показаниями являются клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа.
Противопоказания к гемодиализу:
- ИТШ декомпенсированный,
- геморрагический инсульт,
- геморрагический инфаркт аденогипофиза,
- массивное кровотечение,
- спонтанный разрыв почки.
При бактериальных осложнениях - азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа |
Лекарствен
ные средства |
Способ применения | Уровень доказат е льн о сти |
Нуклеозиды и нуклеотиды | Рибавирин | 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней (капсулы); | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
Лекарственная группа |
Лекарствен
ные средства |
Способ применения | Уровень доказательности |
Анилиды | Парацетамол | 500-1000 мг внутрь | С |
Стимуляторы моторики желудочно кишечного тракта |
Метоклопрамид | 10 мг внутрь | С |
Гепарин и его производные | Группа гепарина (гепарин натрия) | подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней | C |
Антиагреганты, вазодилятаторы миотропного действия |
Дипиридамол | По 75 мг 3-6 раз в день | C |
Другие системные гемостатики |
Этамзилат натрия | по 250 мг через 6 часов внутривенно 3-4 раз в сутки. | C |
Ингибиторы протеиназ плазмы | Апротинин | 200000АТрЕ, в/в | C |
Глюкокортикоиды | Преднизолон | 5-10 мг/кг, в/в | C |
Дексаметазон | 8-12 мг в/в, струйно | C | |
Адренергические и дофаминергические средства | Допамин | 10,5-21,5 мкг/кг/мин | B |
Сульфонамиды | Фуросемид |
20-40 мг (2-4 мл), в/в |
C |
Производные пурина | Пентоксифиллин | 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца | C |
Другие ирригационные растворы | Декстроза | 0,5% раствор, 400,0 мл, в/в, капельно | C |
Растворы электролитов |
Натрия хлорид Калия хлорид |
0,9% раствор, 400 мл в/в, капельно | B |
Кровезаменители и препараты плазмы крови | Альбумин человека | 20% - 200-300 мл, в/в | C |
Свежезамороженная плазма | 15 мл/кг внутривенно капельно | C | |
Производные бензодиазепина | Диазепам | 10 мг (0,5% - 2 мл) на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно | B |
Производные пиперазина | Цетиризина гидрохлорид | 5-10 мг внутрь | B |
Производные триазола | Флуконазол | 200мг в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз | B |
Цефалоспорины 3-го поколения | Цефтриаксон | 1,0г х 1-2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней. | C |
Фторхинолоны | Ципрофлоксацин |
200 - 400 мг х 2 раза/сут., в/в 7-10 дней |
C |
Цефалоспорины 4-го поколения | Цефепим | 1,0 г с интервалом 12 часов (в/м, в/в). | C |
Хирургическое вмешательство : нет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Нормализация:
- температуры тела;
- диуреза;
- показателей азотемии;
- гемограммы;
- отсутствие пиурии и микрогематурии;
- изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.
- легкой форме - не ранее 12 дня болезни;
- среднетяжелой - не ранее 16 дня болезни;
- тяжелой форме - не ранее 21 дня болезни.
Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС:
- в течение 2 лет после выписки (1 раз в квартал в течение первого года и 2 раза в течение второго года).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
- лихорадка,
- интоксикация,
- геморрагический синдром.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.-Хабаровск,1994.-302с. 2. Классификации основных инфекционных заболеваний Справочные материалы для студентов V и VI курсов, по дисциплине «Инфекционные болезни» Иваново 2014, С43-44 3. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням- Учебное пособие. - СПб.: 2000. - 226 с. 3. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1040 с. 4. Ma C, Yu P, Nawaz M, Zuo S, Jin T, Li Y, Li J, Li H, Xu J. J. 2012. Hantaviruses in rodents and humans, Xi’an, PR China. Vol. 93(10):2227-2236 doi:10.1099/vir.0.043364-0 5. Krautkramer, E., Zeier, M. and Plyusnin, A. 2012. Hantavirus infection: an emerging infectious disease causing acute renal failure. Kidney International (2012) 83, 23–27; doi:10.1038/ki.2012.360 6. Fulhorst F, C., Koster T, F., Enria A, D., Peters C, J. 2011. Hantavirus Infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Third Ed., Philadelphia: Elsevier. p. 470-480 7. Jonsson B, C., Figeiredo T M, L. and Vapalathi, O. 2010. A Global Perspective on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease, Clinical Microbiology Reviews, Vol. 23. p. 412-441 8. Wichmann, D., Josef Grone, H., Frese, M., Pavlovic, J. Anheier, B. 2002. Hantaan Virus Infection Causes an Acute Neurological Disease That Is Fatal in Adult Laboratory Mice, Journal of Virology, Vol. 76, No. 17. p. 8890-8899. doi: 10.1128/JVI.76.17.8890–8899.2002 9. Xu ZY, et al. Epidemiological studies of hemorrhagic fever with renal syndrome: analysis of risk factors and mode of transmission. Journal of Infectious Diseases1985; 152: 137–144. 10. Denecke, B., Bigalke, B., Haap, M., Overkamp, D., Lehnert, H., and Haas, C. S. (2010). Hantavirus infection: a neglected diagnosis in thrombocytopenia and fever? Mayo Clin. Proc. 85, 1016–1020. doi: 10.4065/mcp.20 09.0040 11. Kruger DH, Figueiredo LT, Song JW, Klempa B. Hantaviruses--globally emerging pathogens. J Clin Virol 2015; 64:128.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию НАО «Медицинский университет Караганды».
2. Дмитровский Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
3. Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет», высшая врачебная категория;
4. Курмангазин Мейрамбек Сагинаевич - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней НАО «Западно - Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова»;
5. Юхневич Екатерина Александровна - клинический фармаколог, и.о.доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Бегайдарова Розалия Хасановна - доктор медицинских наук, профессор НАО кафедры инфекционных и фтизиатрии НАО «Медицинский университет Караганды», врач высшей категории.
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) или мышиная лихорадка должна быть знакома каждому жителю России.
Заболевание опасно вероятностью тяжелых осложнений. Количество летальных исходов среди больных по России достигает 8%.
Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .
По каким причинам возникает ГЛПС
Это вирусное заболевание, которое поражает сосуды и почки. Возбудителем болезни является вирус Хантаан, относящийся к семейству буньявирусов.
Между животными этот вирус распространяется с помощью укусов блох или клещей. Грызуны являются латентными носителями вируса и выделят его в окружающую среду с фекалиями, мочой и слюной.
Вирус характеризуется устойчивостью к отрицательным температурам и погибает в течение получаса при температуре от 50 градусов. Особенность вируса состоит в том, что он поражает внутреннюю оболочку кровеносных сосудов (эндотелий).
Существует 2 типа вируса:
- Восточный тип. Тип преобладает на Дальнем Востоке, разносчиком инфекции являются манчжурские полевые мыши.
- Западный тип распространен в Европейской части России. Разносчик — рыжая и красная полевка.
Отмечено, что первый тип опаснее и вызывает от 10 до 20% случаев летальных исходов, второй — до 2%. Есть несколько путей заражения этим заболеванием.
Заражение происходит при контакте человека с выделениями зараженных грызунов путем вдыхания, употребления в пищу, или при их попадании на поврежденные участки кожи. Заболевание носит осенне-зимний сезонный характер.
Симптомы этой болезни
Течение ГЛПС делится на несколько периодов.
В зависимости от стадии протекания заболевания у больного проявляются симптомы заболевания.
- Инкубационный период. Эта стадия длится около 20 дней. На этом этапе заболевание не проявляет себя. Больной может не подозревать о заражении.
- Начальный (лихорадочный) период длится 3 дня.
- Олигоанурический длится около недели.
- Полиурический (ранняя реконвалесценция) — от 2 до 3 недель.
- Поздняя реконвалесценция начинается примерно со второго месяца протекания заболевания и продолжается до 3 лет.
Начальная стадия заболевания характеризуется значительным скачком температуры тела с утра и днем. Больного сопровождает бессонница, ломота во всем теле, усталость, отсутствие аппетита.
Наблюдается головная боль, болезненная реакция на световые раздражители, конъюнктивит. На языке образуется белый налет. Наблюдается покраснение верхней части тела.
На третьей стадии заболевания температура несколько снижается, но появляются другие ярко выраженные симптомы.
Характерной для этого периода являются болевые ощущения в пояснице, которые при тяжелой форме заболевания могут сопровождаться тошнотой, рвотой, ноющими болями в брюшной части.
Сокращается объем выделяемой мочи. За счет этого в крови растет уровень калия и мочевины, а уровень кальция и хлоридов понижается.
На коже больного появляется мелкая сыпь (геморрагический синдром). Чаще страдают область груди, подмышек и плеч. Это сопровождается носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.
Сердечно-сосудистая система больного дает сбои: пульс становится реже, артериальное давление в короткий промежуток перерастает от пониженного в повышенное и обратно.
Характерным симптомом геморрагической лихорадки с почечным синдромом является поражение нервной системы. Кровоизлияния в головной мозг больного могут спровоцировать галлюцинации, глухоту, обмороки. На стадии олигурии у больного возникают осложнения — острая почечная и надпочечниковая недостаточность.
На этапе ранней реконвалесценции больной чувствует облегчение. Вначале наблюдается обильное выделение мочи (до 10 л в сутки), затем диурез постепенно приходит в норму.
Поздняя реконвалесценция характеризуется остаточными проявлениями симптоматики. Больной чувствует общее недомогание — головокружение, слабость, повышенную чувствительность в ногах, потребность в жидкости, повышенное потовыделение.
Особенности развития ГЛПС
Развитие ГЛПС начинается у больного с инкубационного периода в первые 2-3 недели с момента заражения. Инфекция попадает в организм через слизистую оболочку дыхательных путей или пищеварительной системы, реже через открытые раны на коже.
Если человек обладает стойким иммунитетом, вирус погибает. Он начинает размножаться.
Затем инфекция попадает в кровь и у больного начинает проявляться инфекционно-токсический синдром. Попадая в кровь, вирус оседает на эндотелии.
В большей степени поражаются сосуды почек. Из организма больного инфекция выходит с мочой.
В это время у больного может возникнуть острая почечная недостаточность. Наступает регресс, и функции организма восстанавливаются. Восстановительный процесс сложен и протекает медленно, этот период может протекать до 3 лет.
Диагностика патологии
Первые симптомы заболевания похожи на ОРВИ, поэтому больной часто медлит с обращением за помощью в медицинское учреждение. Учитывайте особенности в симптоматике ГЛПС на ранних стадиях развития заболевания.
Во-первых, при ОРВИ температура больного повышается в вечерние часы, тогда как при ГЛПС это происходит в основном утром. Еще одной чертой болезни является покраснение кожных покровов верхней части тела человека, глазных яблок.
На более поздних стадиях развития заболевания появляются более четкие симптомы. Это геморрагическая сыпь, снижение объема выделяемой мочи, болевые ощущения в области поясницы.
При первых же подозрениях на развитие геморрагической лихорадки нужно обратиться к врачу. При постановке диагноза учитывается сезонный фактор, вероятность пребывания больного в эндемических очагах и другие эпидемиологические характеристики.
Для постановки точного диагноза применяют дифференциальную и лабораторную диагностику. Во время дифференциальных методов исследования специалисты исключают другие заболевания, ОРВИ, грипп, ангина, пиелонефрит.
За больным ведется постоянное наблюдение, чтобы выявлять новые симптомы заболевания.
В лабораторные методы диагностики входит исследование мочи, общий и биохимический анализ крови пациента. При ГЛПС в моче больного обнаруживаются свежие эритроциты, уровень белка значительно понижен.
В крови повышается уровень мочевины и креатина, а уровень гемоглобина и эритроцитов снижается. В сыворотке крови повышается концентрация жиров и снижается уровень альбумина.
Подтверждают диагноз ГЛПС обнаружением в организме антител класса IgM и G. Для этого используют твердофазный иммуноферментный анализ.
Важной особенностью диагностики этого заболевания является не сам факт проводимых исследований, а их периодичность.
Больной должен находиться под постоянным наблюдением, и диагноз ставится на основании изменений, которые наблюдаются в результатах исследований на протяжении протекания заболевания.
Инструментальные методы диагностики (рентгенограмма, компьютерная томография и другие) проводятся для выявления степени поражения внутренних органов.
Видео
Эффективное лечение заболевания
При выявлении заболевания больному строго показана госпитализация как можно быстрее. В связи с тем, что заболевание не передается от человека к человеку, лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится в инфекционных стационарах, в хирургических, терапевтических.
Транспортировку больного на поздних стадиях развития проводят с особой осторожностью, опасаясь кровоизлияний и разрыва почек.
Больному нужно соблюдение постельного режима, диеты. Во время пребывания больного в стационаре проводятся профилактические мероприятия по предотвращению осложнений.
Медикаментозное лечение заболевания включает прием антибактериальных препаратов. Для энергосбережения назначают растворы глюкозы с инсулином.
Курантил и эуфиллин нормализует микроциркуляцию. Для снятия симптомов болезни применяют жаропонижающие и обезболивающие препараты.
Особенности лечебной диеты
Для выздоровления потребуется соблюдение строгой диеты. Для больных ГЛПС рекомендована диета №4 из 15 систем лечебного питания, разработанного советским доктором М.И. Певзнером.
Питаться необходимо часто и маленькими порциями. Пища должна быть средней температуры. Из рациона следует полностью исключить продукты брожения (капуста, слива, сметана, сыр).
Диета №4 направлена на ограничение количества жиров и углеводов. Трудно перевариваемые продукты, повышающие секрецию желудка, из нее тоже исключаются.
К ним относятся:
- Жирные сорта рыбы и мяса;
- Копчености;
- Соленья;
- Колбасы;
- Соусы;
- Консервы;
- Выпечка;
- Сухофрукты;
- Газированные напитки;
- Сладости.
Блюда не должны быть острыми или пряными.
Допустимы к употреблению нежирные отварные мясо и рыба, обезжиренный творог, пшеничные сухари. Из круп нужно овес, рис, гречка, манка, полезны кисельные отвары из этих круп.
Фрукты и овощи в сыром виде не разрешены. Из фруктов готовят компоты, кисели, желе, овощи употребляют в виде пюре.
Помощь народных средств
Эффективное лечение заболевания невозможно без врачебной помощи.
Самолечение этого заболевания приводит к тяжелым последствиям и летальному исходу. Прежде чем принимать то или иное народное средство, следует проконсультироваться с лечащим врачом.
Врачи советуют принимать разные отвары, направленные на нормализацию работы почек. В фитотерапии известно много лекарственных растений, применение которых оказывает мочегонный и противовоспалительный эффект.
Самые распространенные отвары, применяемые при заболевании ГЛПС:
- 1 чайную ложку семян льна и 200 мл воды необходимо довести до кипения. Пить отвар нужно по 100 мл каждые 2 часа.
- 50 г молодых березовых листьев нужно настаивать в течение 5 часов в 200 мл теплой воды, принимать по 100 мл 2 раза в день.
- 2 столовые ложки листьев брусники добавить в 200 мл горячей воды. Настаивают отвар на водяной бане в течение получаса, принимать нужно по 100 мл 2 раза в день.
- 3 г сухих листьев ортосифона (почечный чай) добавить в стакан кипящей воды и кипятить еще 5 минут. Отвар настаивают 4 часа и пьют по 100 мл перед едой.
Наиболее эффективными считаются сборы из лекарственных трав, они уже в готовых пропорциях имеются в аптеках.
В большинстве таких сборов используются листья толокнянки, их можно отдельно заваривать как чай.
Составы сборов с толокнянкой:
- Листья толокнянки, корень солодки, соцветия василька в пропорциях 3:1:1;
- Листья толокнянки, корень солодки, плоды можжевельника в пропорциях 2:1:2;
- Листья толокнянки, листья ортосифона, листья брусники в пропорциях 5:3:2.
Столовая ложка сбора заваривается в стакане воды. Принимать отвар нужно по полстакана 3 раза в сутки. Для нормализации работы сердечно-сосудистой системы применяют сок смородины и отвар корней душистой герани.
Сок смородины принимают по 100 мл 3 раза в день. Корни герани (примерно 4 штуки) заливают 1 л воды и кипятят на протяжении 20 минут. Пить этот отвар нужно в теплом виде через каждые 20 минут.
Применение народных средств возможно и для снятия симптомов заболевания. Для понижения температуры тела принимают ванны с прохладной водой (около 30 градусов) и пьют отвары из ягод малины, жимолости и земляники.
Возможные осложнения болезни
Доказано, что самым опасным в плане появления осложнений является олигоанурическая стадия заболевания. Период протекает с 6 по 14 день заболевания.
Осложнения, которые способна вызвать геморрагическая лихорадка, бывают специфические и не специфические.
К различным осложнениям относят:
- Инфекционно-токсический шок;
- ДВС-синдром (диссеминированное свертывание сосудов);
- Отеки головного мозга и легких;
- Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- Различные кровоизлияния (в головной мозг, надпочечники и другие) и кровотечения;
- Разрыв почки.
Инфекционно-токсический шок характеризуется острой недостаточностью кровообращения. У больного падает артериальное давление, развивается недостаточность внутренних органов.
Это осложнение при заболевании — это самая распространенная причина смертельного исхода при ГЛПС.
При ДВС-синдроме происходит нарушение нормального кровообращения во организме больного. Это приводит к развитию серьезных дистрофических изменений.
Развивается гипокоагуляция — у больного снижается способность крови к свертыванию, тромбоцитопения — понижается уровень тромбоцитов в крови. У больного возникают кровотечения.
Среди не специфических осложнений выделяют болезни — пиелонефрит, гнойный отит, абсцессы, пневмонии. Осложнения при ГЛПС опасны и часто могут привести больного к летальному исходу.
У больных, перенесших это заболевание, вырабатывается стойкий иммунитет к вирусу. Это утверждение обосновано тем, что случаев повторного заражения у больных, перенесших ГЛПС, выявлено не было.
Важна своевременная диагностика заболевания, которая обеспечит эффективное и квалифицированное лечение.
Профилактика болезни
С целью профилактики геморрагической лихорадки с почечным синдромом нужно соблюдать правила личной гигиены.
Нужно тщательно мыть руки и употребляемые фрукты и овощи, не оставлять продукты питания в доступности для грызунов.
Для защиты дыхательных путей от пыли, которая может нести инфекцию, используйте марлевую повязку.
Основными мерами общей профилактики заболевания является уничтожение популяции мышевидных грызунов в очагах ГЛПС.
Нужно обеспечить благоустройство территорий, прилегающих к жилым домам, местам скопления людей, продуктовым складам и тому подобное. Не следует допускать распространение бурьянов и зарослей.
5 / 5 ( 6 голосов )