Кровоснабжение головного мозга кратко. Артерии головы и шеи: названия, функции и заболевания
Кровоснабжение головного мозга происходит через позвоночные и внутренние сонные артерии (рис.). Позвоночные артерии соединяются у заднего края моста в основную артерию.
Схема артерий основания мозга:
1 -передняя соединительная;
2 - передняя мозговая;
3 - внутренняя сонная;
4 - средняя мозговая;
5 - передняя артерия сосудистого сплетения;
6 - задняя соединительная;
7 - задняя мозговая;
8 - верхняя мозжечковая;
9 - основная;
10- артерия лабиринта;
11- передняя нижняя мозжечковая;
12 - позвоночная;
13 - задняя нижняя мозжечковая;
14 - задняя и 15 - передняя спинальные артерии.
У переднего края моста основная артерия делится на две задние мозговые артерии, соединяющиеся задними сообщающимися артериями с внутренней сонной артерией. От последней отходят средняя и передняя мозговые артерии. Передние мозговые артерии соединяются между собой передней сообщающейся артерией. Кольцо, образованное артериями на основании головного мозга, называют артериальным (виллизиевым) кругом. Продолговатый мозг и мост снабжаются ветвями передних спинальных и позвоночных артерий, средний мозг - ветвями задних мозговых артерий. Последние питают также затылочную долю и нижний отдел височной доли мозга. Передняя мозговая артерия снабжает базальный отдел лобной доли, а также медиальную поверхность лобной и теменной долей и большую часть мозолистого тела. Средняя мозговая артерия проходит на основании мозга, в области переднего продырявленного пространства дает ряд прободающих ветвей, проникающих в вещество мозга и снабжающих подкорковые ядра. Затем она ложится в боковую борозду и питает наружную поверхность полушария.
Венозная система головного мозга представлена поверхностными венами, лежащими в мягкой мозговой оболочке, и глубокими, выводящими кровь из подкорковых образований и желудочков в большую мозговую вену (Галена вена). Все вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, из которых кровь поступает во внутреннюю яремную вену. Наряду с этим они имеют отток в систему наружных вен через выпускники.
Головной мозг человека осуществляет психическую деятельность, заключающуюся в субъективном отражении объективного мира и в формировании в связи с этим поведения. Ведущая роль в осуществлении психической деятельности принадлежит коре больших полушарий. Обладая большими возможностями в образовании многочисленных новых временных связей, она позволяет вырабатывать и сохранять сложнейшие программы поведения. Психическая деятельность особенно обогатилась за счет развития у человека речи, что привело к возникновению у него абстрактного мышления и позволило ему занять главенствующее положение в животном мире. Речь создает основу для сложных форм осмысленного восприятия окружающего мира и формирует высшие психические функции человека (см. ).
11.06.2013
Головной мозг регулирует работу всех систем нашего организма, поддерживает динамическое постоянство внутренней среды и стабильность основных физиологических функций человека. Поэтому нервная ткань отличается высокой интенсивностью кровоснабжения. Головной мозг, средняя масса которого составляет около 1,5 кг, в состоянии покоя получает приблизительно 750 мл/мин крови, что соответствует 15% от сердечного выброса. Функция, метаболизм и кровоснабжение тесно взаимосвязаны. Сосуды головного мозга, их структурная организация и физиологические механизмы регуляции, обеспечивают адекватность кровоснабжения полушарий и всех отделов.
Особенности мозгового кровообращения.
Мозговой кровоток не зависит от изменений общей гемодинамики благодаря наличию разнообразных механизмов саморегуляции.
Кровоснабжение центров высшей нервной деятельности характеризуется оптимальным режимом, который обеспечивает непрерывное и своевременное поступление необходимых питательных веществ и кислорода в ткань.
Серое вещество отличается более насыщенным снабжением кровью, чем белое.
Самый интенсивный кровоток отмечается у детей до года (на 50-55% больше, чем у взрослого), а у пожилых он снижен на 20% и более.
Сосуды головного мозга перекачивают около 20% всей циркулирующей в организме крови.
Величина мозгового кровотока регулируется метаболической активностью нервной ткани: при усилении функциональной активности повышается уровень обменных процессов и соответственно усиливается кровообращение.
Центры высшей нервной деятельности постоянно активны, даже в состоянии сна.
Усиление работы и возрастание скорости метаболизма нервных клеток не требует обязательного дополнительного увеличения мозгового кровотока, происходит перераспределение крови в пределах его артериальной системы.
Артериальная система.
Артериальная система головного мозга состоит из парных внутренних сонных и позвоночных артерий. Первые обеспечивают около 70-85 % притока крови к полушариям, а вторые поставляют оставшиеся 15-30 %. Внутренние сонные артерии берут начало от аорты. В полость черепа заходят по обе стороны турецкого седла и перекрёста зрительных нервов через специальный канал. После чего делятся на глазную, переднюю и среднюю мозговые артерии. Также выделяют задний соединительный и передний ворсинчатый артериальный сосуды.
Позвоночные артерии отходят от подключичной. Проникают в череп через затылочное отверстие и дают ветви к твёрдой мозговой оболочке и спинному мозгу, а также формируют задние нижние мозжечковые артерии. Затем обе сливаются в базилярную артерию, которая обеспечивает кровью мозжечок, мост и лабиринт. В сою очередь она делится на две задние мозговые артерии. Они связаны со средними мозговыми артериями при помощи задних соединительных артерий, так образуется замкнутый Виллизиев круг на основании мозга. Кроме того, сосуды головного мозга создают второй артериальный круг - круг Захарченко. Он формируется на основании продолговатого мозга в результате слияния в единую переднюю спинномозговую артерию веточек от каждой позвоночной артерии.
Такое анатомическое строение кровеносной системы позволяет равномерно распределить кислород и полезные вещества по всем отделам мозга и обеспечить компенсацию мозгового кровообращения в случаях его нарушения.
Венозный отток
Сосуды головного мозга, которые собирают кровь, обогащённую углекислым газом, от нервной ткани – это синусы твёрдой мозговой оболочки и яремные вены. От зон коры и прилежащего белого вещества венозная кровь движется по сосудам к верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностям полушарий. Именно здесь и образуется венозная анастомозная сеть. Далее она направляется по поверхностным венам в синусы твёрдой мозговой оболочки. В прямой венозный синус поступает кровь из большой мозговой вены. В неё открываются система глубоких вен, которые собирают кровь от основания мозга и внутренних отделов полушарий, включая таламус, гипоталамус, базальные ядра, сосудистые сплетения желудочков.
Из венозных синусов отток крови происходит по внутренним яремным венам, которые располагаются на шее. Последним звеном является верхняя полая вена.
Таким образом, важной отличительной особенностью кровообращения больших полушарий в физиологических условиях являются его относительное постоянство и независимость от изменений общего кровотока. Также дифференцированный характер обеспечения метаболических потребностей динамически наиболее активных зон высшей нервной деятельности.
От системы кровоснабжения зависит работа всех отделов головного мозга . Снижение интенсивности кровотока приводит к уменьшению содержания кислорода и питательных веществ в нейронах, что способствует нарушению работы головного мозга и развитию различных заболеваний. Нарушение движения крови в большом и малом круге кровообращения, застой крови в венах, ведущий к отеку мозга, повышение давления в аорте, нарушение кислотно-основного состояния и ряд других факторов, сопровождающих заболевания, связанные с работой сердечно-сосудистой системы, печени, почек, опорно-двигательного аппарата, ведут к нарушению мозгового кровотока и в последующем структуры головного мозга. В ответ на патологические состояния головной мозг отвечает изменением биоэлектрической активности, которую позволяет регистрировать и выявлять патологические изменения метод электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ).
Головной мозг. Артерии и вены.
Головной мозг кровоснабжается двумя парными магистральными артериями головы –
- внутренними сонными - образуют каротидную систему
- позвоночными - образуют вертебрально-базилярную систему
Две трети крови поставляют в мозг внутренние сонные артерии и одну треть - позвоночные.
Рис. Кровоснабжение головного мозга (вид снизу).
От дуги аорты (1) по очереди отходят плечеголовной ствол (2), левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия (3). С каждой стороны общая сонная артерия (правая - 4) делится на наружную (правая - 6) и внутреннюю. Внутренние сонные артерии (левая - 7) идут к головному мозгу - и кровоснабжают его передние отделы, а также глаз (глазная артерия - 9). От подключичной артерии с каждой стороны отходит позвоночная артерия (левая позвоночная артерия - 5). Позвоночные артерии проходят в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков. В полости черепа на основании мозга две позвоночные артерии соединяются в одну базилярную (основную) артерию (8). Две внутренние сонные артерии соединяются между собой и базилярной артерией с помощью соединительных ветвей, образуя артериальное кольцо - Виллизиев круг.
Внутренние сонные артерии являются ветвями общей сонной артерии .
(две общие сонные артерии, поднимающиеся вверх к шее, каждая из который делится на две ветви - наружную сонную артерию, питающую наружную часть головы, лицо и большую часть шеи, и внутреннюю сонную артерию, в основном питающую полость черепа и область глазницы.
Общая сонная артерия (a. carotis communis) - парная и значительно отличается по длине в зависимости от расположения. Правая артерия начинается в точке бифуркации безымянной артерии позади грудино-ключичного сустава и привязана только к шее. Левая артерия выходит из самой верхней части дуги аорты слева, позади безымянной артерии, и, следовательно, состоит из грудной и шейной частей.
Грудная часть левой общей сонной артерии поднимается от дуги аорты через верхнюю часть средостения на уровне левого грудино-ключичного сустава, откуда продолжается как шейная часть. Шейные части общих сонных артерий выходят из-под грудино-ключичного сустава, поднимается косо вверх, и на уровне верхней границы щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю сонные артерии.)
Внутренние сонные артерии входят в полость черепа через внутреннее отверстие сонного канала височной кости, вступают в пещеристую пазуху (sinus cavernosus), где образуют S-образный изгиб. Эта часть внутренней сонной артерии получила название сифона, или пещеристой части. Потом она «прободает» твердую мозговую оболочку, после чего от нее отходит первая ветвь - глазная артерия, которая вместе со зрительным нервом через зрительный канал проникает в полость глазницы. От внутренней сонной артерии отходят также задняя соединительная и передняя ворсинчатая артерии. Латерально от перекреста зрительных нервов внутренняя сонная артерия разделяется на две конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия снабжает кровью передний отдел лобной доли и внутреннюю поверхность полушария, средняя мозговая артерия - значительную часть коры лобной, теменной и височной долей, подкорковые ядра и большую часть внутренней капсулы.
Схема кровоснабжения головного мозга: 1 - передняя соединительная артерия; 2 - задняя мозговая артерия; 3 - верхняя мозжечковая артерия; 4 - правая подключичная артерия; 5 - плечеголовной ствол; 6 - аорта; 7 - левая подключичная артерия; 8 - общая сонная артерия; 9 - наружная сонная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - позвоночная артерия; 12 - задняя соединительная артерия; 13 - средняя мозговая артерия; 14 - передняя мозговая артерия | Система мозговых сосудов с наиболее важными анастомозами: I - аорта; 2 - плечеголовной ствол; 3 - подключичная артерия; 4 - общая сонная артерия; 5 - внутренняя сонная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - позвоночные артерии; 8 - основная артерия; 9 - передняя мозговая артерия; 10 - средняя мозговая артерия; II - задняя мозговая артерия; 12 - передняя соединительная артерия; 13 - задняя соедини- тельная артерия; 14 - глазная артерия; 15 - центральная артерия сетчатки; 16 - наружная челюстная артерия |
Рис. Артерии головного мозга, аа. cerebri; правое полушарие, медиальная поверхность.
Позвоночные артерии, a. vertebralis, отходят от подключичной артерии. Они входят в череп через отверстия в поперечных отростках CI-CVI позвонков и попадают в его полость через затылочное отверстие.
На основании черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию, a. basilaris. которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две аа. cerebri posteriores. которые соединяются через заднюю соединительную артерию со средней мозговой артерией. Таким образом возникает виллизиев артериальный круг - circulus arteriosus cerebri (Willissii), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга - и на основании черепа окружает турецкое седло.
Области кровоснабжения полушарий большого мозга (схема).
А - верхнелатеральная поверхность.
Б - медиальная и нижняя поверхности.
Желтым цветом обозначена область кровоснабжения а. cerebri anterior,
красным - a. cerebri media,
голубым - a. cerebri posterior.
ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Венозная система выполняет преимущественно дренажную функцию. Она характеризуется значительно большей емкостью в сравнении с артериальной системой. Поэтому вены мозга называют еще «емкостными сосудами». Они не остаются пассивным элементом сосудистой системы головного мозга, а принимают участие в регуляции мозгового кровообращения.
Вены мозга принято делить на систему поверхностных и систему глубоких вен. Считается, что поверхностные вены отводят кровь, содержащую продукты обмена веществ серого и белого вещества полушарий головного мозга, а по глубоким венам оттекает кровь от подкорковых образований.
Через поверхностные и глубокие вены мозга из сосудистых сплетений и глубоких отделов мозга происходит отток венозной крови в прямую (через большую мозговую вену) и другие венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Из пазух кровь оттекает во внутренние яремные вены, потом в плечеголовные и в верхнюю полую вены.
Поверхностные вены распределяются не только в коре и подлежащем белом веществе, но проникают далеко вглубь последнего вплоть до желудочков, где широко анастомозируют с ветвями глубоких вен. Распространение глубоких вен не ограничивается только областями подкорковых образований; они выходят за пределы этих образований в белое вещество извилин, где посредством многочисленных анастомозов соединяются с ветвями поверхностных вен. Наличие большого количества анастомозов между венами в мягкой мозговой оболочке и внутри мозгового вещества обеспечивает целостность в пределах системы поверхностных и глубоких вен и создает единство венозного кровообращения всего мозга в целом.
Внутримозговые или радиальные вены, которые в обычных условиях отводят продукты обмена веществ из всей толщи серого и белого вещества мозга, поднимаются на его поверхность и в мягкой мозговой оболочке формируют густую сеть сосудов разнообразного калибра. Венозная сеть располагается в мягкой мозговой оболочке независимо от артериальной сети, направление венозных стволов ее не совпадает с направлением артерий в соответствующих областях. Более того, как будет видно из дальнейшего, артерии и вены в мягкой мозговой оболочке часто идут в совершению противоположных направлениях и не имеют того параллельного друг другу хода, как это наблюдается в мозговом веществе.
Среди группы поверхностных вен, идущих в восходящем направлении, различают:
I. Лобные вены (v. frontales; рис. 17, 1),собирающие кровь с верхней поверхности лобной доли и направляющиеся вперед и вверх к верхнему продольному синусу, в который и впадают, частью не сколько отклоняясь кзади. Диаметр их колеблется от 1 до 4 мм (С. С. Брюсова).
II. Вены центральных извилин в количестве 2 или 3, ход которых обычно совпадает с направлением соответствующей извилины (v. praerolandica и v. rolandica; рис. 17, 3, 5). Более значительные по своему калибру (от 2 до 5 мм), эти вены собирают кровь из бассейнов средней и передней мозговых артерий. При выходе из мягкой мозговой оболочки на протяжении 2-3 см вены идут свободно в субарахноидальном про странстве, изгибаясь кпереди, принимают косое направление и впадают в нижний край верхнего продольного синуса. Среди группы центральных вен в свою очередь различают:
1. Вену прецентральной борозды (v. praecentralis, или v. praerolandica), обеспечивающую отток венозной крови главным образом с перед ней центральной извилины и с задних отделов верхней и средней лоб ных извилин. Перед впадением в синус эта вена сливается с веной, идущей с медиальной поверхности полушария.
2. Вену роландовой борозды (v. rolandica). Эта вена сосредоточивает в себе кровь с заднего края передней центральной извилины, но служит также и для оттока части венозной крови с задней центральной извилины. Подобно предыдущей, вена роландовой борозды сливается с веной медиальной поверхности перед впадением в верхний продольный синус.
3. Вену постцентральной борозды (v. postcentralis), по которой продукты обмена веществ отводятся в основном с задней центральной извилины, а также и от смежных с ней участков верхней и нижней теменных долек. Соответственно этой вене с медиальной поверхности подходит еще венозный ствол, вливающийся вместе с ней в синус.
Рис. 18. Вены наружной и медиальной поверхности полушарий (по Бейли).
а. 1 - вена Троларда; 2 - вены роландовой борозды; 3 - вена Лаббе; 4 - средняя мозговая вена; 5 - анастомоз между ветвями лобных вен и ветвями средней мозговой вены. б. 6 - вена Галена; 7 - затылочная вена; 8 - основная вена.
III. Вены теменно-затылочной области (v. occi-pitales; рис. 17, 6) характеризуются, по данным С. С. Брюсовой, ветвистостью строения и формированием ствола из многих веток. Вены этой группы в количестве 1-2-3 стволов имеют диаметр от 2 до 4 мм, собирают кровь с теменных и затылочных извилин. Подобно предыдущим, описываемые вены при подходе к синусу за несколько сантиметров до него делают изгиб вперед и впадают в него под острым углом. Эта группа вен включает в себя: 1) переднюю теменную вену; 2) заднюю теменную вену; 3) затылочную вену.
Вены, отводящие кровь в нисходящем направлении, изливают ее в поперечный синус (sinus transversus), верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) и в вену Галена. Входящая в состав этой группы передняя височная вена обеспечивает отток крови со средних отделов височных извилин. Продукты обмена веществ мозгового вещества задних отделов тех же извилин, а также угловой извилины и нижних затылочных извилин выводятся по задней височной вене. Венозная кровь от нижних затылочных извилин изливается также в нижнюю затылочную вену (v. occipitalis inf.), впадающую в вену Галена перед самым вхождением последней в прямой синус. С нижней поверхности лобной доли вены направляются к нижнему продольному или к пещеристому синусу.
Между описанными группами вен, отводящими главную массу крови в восходящем или нисходящем направлении, располагается средняя мозговая вена (v. ccrebri media). По своему ходу она обычно совпадает с направлением сильвиевой борозды и широко анастомозирует с ветвями восходящих и нисходящих вен. Область распределения ветвей этой вены охватывает, идя спереди назад, края лобной, теменной и височных долей и внутреннюю поверхность височной доли - островок. Из всех этих областей венозная кровь отводится в верхний каменистый или пещеристый (sinus caverno-sus) синусы.
Поверхностные вены полушарий головного мозга большей частью имеют соответствующие им вены на медиальной поверхности полушарий.
все исследователи указывают на наличие в мягкой мозговой оболочке подлинной сети венозных сосудов, охватывающей всю поверхность полушарий большого мозга, мозжечка и других отделов головного мозга. Это может считаться прочно установленным благодаря многочисленным наблюдениям анатомов и нейрохирургов, несмотря на то, что в литературе пока нет специальных работ, освещающих вопросы анатомического строения венозной сети мягкой мозговой оболочки.
Непрерывность в пределах этой сети осуществляется за счет большого количества анастомозов, достаточно крупного калибра для того, чтобы служить окольными путями в случае возможного перемещения крови в различных направлениях при нарушении нормальной ее циркуляции. Изучение анатомических путей, служащих для выведения продуктов обмена веществ из мозгового вещества, показывает, что венозная кровь из одних и тех же извилин мозга может оттекать по двум или даже трем различным направлениям. Так, например, в нормальных условиях от двух верхних третей центральных извилин кровь оттекает в верхний продольный синус, а от нижней трети - в среднюю мозговую вену. То же можно сказать и о лобных, затылочных и других отделах полушарий головного мозга. От угловой извилины кровь одновременно направляется в три различных венозных резервуара - в верхний продольный синус, в поперечный синус и в среднюю мозговую вену.
Существование многочисленных анастомозов может обеспечить в Широких пределах передвижение венозной крови при отсутствии возможностей оттока ее в каком-либо из обычных направлений.
Помимо наличия большого количества анастомозов различного диаметра, одной из особенностей венозной сети мягкой мозговой оболочки является существование крупные анастомозов, по своим размерам не уступающих или лишь незначительно уступающих стволам основных вен. Таковы, например, так называемые вены Лаббе и Троларда (рис. 18, 3,1).
Вена Лаббе, служит для непосредственного оттока крови из средней мозговой вены в поперечный синус или в противоположном направлении. Вена Троларда представляет собой коммуникационный путь между средней мозговой веной и верхним продольным синусом через вену роландовой борозды. Оба эти крупных анастомоза имеют просвет, одинаковый на всем их протяжении, обнаруживая иногда расширения у места соединения со средней мозговой веной или синусом.
Основная масса венозной крови от подкорковых образований собирается в систему вены Галена. На рис. 20 можно видеть, что передние и задние терминальные и поперечные вены (рис. 20, 3, 6, 5), собирающие кровь с хвостатого ядра и с прозрачной перегородки (septum pellucidum; рис. 20, 4), пересекают поверхность хвостатого ядра и в области бокового желудочка меняют направление своего хода и впадают во внутреннюю вену мозга (v. cerebri interna; рис. 20, 2). Кзади от места их впадения в ту же вену изливается кровь из вены сосудистых сплетений.
Парные внутренние мозговые вены, объединяясь, образуют вену Галена (v. cerebri magna; рис. 21, 1). Помимо указанных вен, вена Галена сосредоточивает в себе венозную кровь, поступающую по венам зрительного бугра, аммонова рога, венам белого вещества, располагающимся по сторонам мозолистого тела.
По пути вены Галена к прямому синусу она принимает в себя также вены мозолистого тела (v. post, corporis callosi), верхнюю среднюю вену мозжечка (v. cerebelli superior mediana), основную вену и внутреннюю, затылочную вену.
Мы уже видели, что глубокие вены мозгового вещества вступают в соединение с ветвями радиальных вен, выводящими продукты обмена веществ серого и белого вещества мозга. Анастомозы между ветвями той и другой системы, располагающиеся в белом веществе, могут служить непрямыми путями для оттока венозной крови в том или ином направлении в случае затруднения ее движения по обычным венам. Но, как показывают патологоанатомические исследования, размер анастомозов в белом веществе не настолько значителен, чтобы они могли играть существенную роль в перемещении крови от подкорковых образований к поверхности мозга или обратно.
Рис. 20. Схема оттока венозной крови с подкорковых образований (по Шлезингеру).
1 - вена Галена; 2 - внутренняя вена мозга; 3 - задняя терминальная вена; 4 - вена прозрачной перегородки; 5 - передняя терминальная вена; 6 - поперечная вена хвостатого тела; 7 - продольные вены хвостатого тела; 8 - внутримозговые анастомотические вены.
В обычных условиях отток венозной крови из коры и белого вещества происходит в поверхностную сеть венозных сосудов мягкой мозговой оболочки, а продукты обмена веществ из подкорковых образований преимущественно выводятся системой вены Галена.
Рис. 21. Схема анастомозов, соединяющих систему вены Галена с венами наружной поверхности мозга (по Шлезингеру).
1 - вена Галена; 2 - внутренние мозговые вены; 3 - поперечная вена хвостатого тела; 4 - продольная вена хвостатого тела; 5 - вены, соединяющие вену Галена с верхним продольным синусом и поверхностными венами сильвиевой борозды; 6-7 - верхние наружные и внутренние вены чечевице-обрасного ядра; 8 и 9 - нижние наружные и внутренние вены того же ядра; 10 - поверхностные вены сильвиевой борозды; 11- глубокие вены той же борозды; 12 - верхний продольный синус.
Рис 22. Схема, иллюстрирующая богатство анастомотических связей в венозной системе мозга (по Шлезингеру).
I - артерия мягкой мозговой оболочки; 2 - вена мягкой мозговой оболочки; 3 - артерия подкорковых узлов; 4 - ветвь вены Галена; 5 - артерия коры; 6 - вена коры; 7 - кортикальная и длинная субкортикальная вена; 8 - субвентршсулярная артерия; 9 - субвентрикулярная вена; 10 - интрацеребральные анастомотические вены: II - экстрацеребральные анастомотические вены; 12 - вена Галена; 13 - анастомозы между венами; 14 - граница коры и белого вещества.
Вены при переходе из мягкой мозговой оболочки в синус свободно располагаются в субарахноидальном пространстве, причем в лобных отделах свободная часть вены может достигать 4 см, в задних отделах мозга она обычно не превышает 1 см.
Вены, собирающие кровь с верхней поверхности мозжечка, с боковой поверхности ножек мозга и четверохолмия, с варолиева моста, а также и с нижней поверхности мозжечка объединяются в так называемые клочковые вены, впадающие в верхний каменистый синус (рис. 23, 2а, 2b", 2b}.
Рнс. 23. Схема оттока венозной крови с верхней поверхности мозжечка (по Балясову).
А - поперечный синус; Б - сагиттальный синус; С - прямой синус; D - каменистый синус; G - венозный сток; О - вена Галена; 2а и Зb", 2b"- клочковые вены; За и Зb - вены, впадающие в сток; 4а, 4b и 4Ь"- вены мозжечкового намета.
Венозные синусы или пазухи, располагающиеся в дупликатуре твердой мозговой оболочки, служат резервуарами, воспринимающими кровь, поступающую в них по мозговым венам.
Рис. 24. Схема оттока венозной крови с нижней поверхности мозжечка (по Балясову).
Н - краевые синусы; G - сток; F - затылочный синус; 2а и 2в - вены, впадающие в нижний каменистый синус; 4b"-вена, впадающая в прямой синус; 4а и 4b" - вены намета; 7 - вена краепого синуса.
Представляя собой непосредственное продолжение вен мозга, венозные синусы в то же время резко отличаются от них по своему строению. В то время как мозговые вены имеют тонкую податливую стенку, благодаря чему просвет их может меняться под действием целого ряда факторов и в первую очередь вследствие изменения кровяного давления, стенки венозных синусов, состоящие из соединительной ткани с примесью эластических волокон, чрезвычайно плотны и мало податливы (Н. Н. Бурденко, 1927; М. Д. Злотников, 1947). Благодаря последнему обстоятельству на разрезах стенки синусов зияют.
Неподатливость стенок синусов, обеспечивающая свободное прохождение крови по ним, обусловливает особую роль их в механизме кровообращения внутри черепа. Вместе с тем неспадающиеся стенки представляют собой чрезвычайно неблагоприятный момент в случаях различного рода травм черепа, сопровождающихся нарушением целости сосудистой системы. Туго натянутые листки твердой мозговой оболочки, являющиеся стенками венозных синусов и образующие одно целое с впадающими в них венами, создают большие хирургические затруднения при попытках возместить дефект их стенок (Н. Н. Бурденко, 1927).
Отток венозной крови из синусов, заложенных в толще твердой мозговой оболочки, осуществляется в основном парными внутренними яремными венами. Каждая из них выходит из полости черепа через яремное отверстие, образуя в нем расширение, носящее название bulbus v. jugu-laris.
По выходе из яремного отверстия на уровне нижней челюсти каждая внутренняя яремная вена соединяется с лицевой веной своей стороны и получает название общей яремной вены (v. jugularis communis).
Однако яремные вены не являются единственным путем для оттока венозной крови из полости черепа. Перечисленные венозные синусы соединяются с диплоэтическими венами и с наружными венами головы посредством диплоэтических каналов, носящих название выпускников, или эмиссариев. Так, передняя часть верхнего продольного синуса сообщается с наружными венами головы посредством лобно-глазничного выпускника. Тот же синус в теменной области сообщается с венами покровов головы через теменной выпускник. В затылочной области выпускники осуществляют связь поперечного синуса вблизи от венозного стока с затылочными венами покровов головы.
Нужно отметить, что сообщение резервуаров венозной крови, располагающихся внутри черепа, с наружными венами имеет место также и на основании черепа, где связующие вены проходят через все отверстия основания черепа.
Выпускники большей частью располагаются в местах перекреста швов костей черепа, представляющих собой заросшие участки родничков, или в участках соединения частей той или другой кости, происходившего в эмбриональной жизни. Роль выпускников как вспомогательных путей оттока венозной крови с особой отчетливостью выступает при повышенном внутричерепном давлении, когда выпускники становятся резко выраженными.
http://biofile.ru/chel/670.html
Система головного мозга осуществляет регуляцию всех прочих структур организма, поддерживая динамическое постоянство во внутренней среде и стабильность главных физиологических функций. Именно поэтому в нервной ткани интенсивность питания очень велика. Далее рассмотрим, как осуществляется кровоснабжение головного мозга.
Общие сведения
В состоянии покоя головной мозг получает примерно 750 мл крови в минуту. Это соответствует 15% от объема сердечного выброса. Кровоснабжение головного мозга (схема будет представлена далее) тесно связано с функциями и метаболизмом. Адекватное питание всех отделов и полушарий обеспечивается за счет особой структурной организации и физиологических механизмов регуляции сосудов.
Особенности
На питание органа не оказывают влияния изменения в общей гемодинамике. Это возможно благодаря присутствию различных механизмов саморегуляции. Питание центров координации нервной деятельности осуществляется в оптимальном режиме. Он обеспечивает своевременное и непрерывное поступление всех питательных веществ и кислорода в ткани. Кровообращение головного мозга в сером веществе отличается большей интенсивностью, чем в белом. Самым насыщенным оно является у детей до года. У них интенсивность питания выше на 50-55%, чем у взрослых. У пожилого человека она снижена на 20% и больше. Около пятой части от общего объема крови перекачивают сосуды мозга. Центры регуляции нервной деятельности постоянно сохраняют активность, даже во время сна. Контроль мозгового кровотока осуществляется за счет метаболической деятельности в нервной ткани. При повышении функциональной активности ускоряются обменные процессы. За счет этого усиливается кровоснабжение головного мозга. Его перераспределение осуществляется в пределах артериальной сети органа. Для ускорения метаболизма и повышения интенсивности работы нервных клеток, таким образом, не требуется дополнительного увеличения питания.
Кровоснабжение головного мозга: схема. Артериальная сеть
Она включает в себя парные позвоночные и сонные каналы. За счет последних обеспечивается питание полушарий на 70-85%. Позвоночные артерии приносят оставшиеся 15-30%. Внутренние сонные каналы отходят от аорты. Далее они проходят по обеим сторонам от турецкого седла и переплетения зрительных нервов. Через специальный канал они заходят в черепную полость. В ней сонные артерии разделяются на средние, передние и глазные. В сети также различают передний ворсинчатый и задний соединительный каналы.
Позвоночные сосуды
Они отходят от подключичной артерии и входят в череп сквозь затылочное отверстие. Далее они разветвляются. Их сегменты подходят к спинному мозгу и оболочке головного. Ветви также образуют нижние задние мозжечковые артерии. Посредством соединительных каналов они связываются со средними сосудами. В результате формируется виллизиев круг. Он замкнут и находится, соответственно, на основании мозга. Кроме виллизиева, сосуды формируют и второй круг - Захарченко. Участок его образования - основание продолговатого мозга. Формируется он за счет слияния в переднюю единую артерию ответвлений от каждого позвоночного сосуда. Подобная анатомическая схема кровеносной системы обеспечивает равномерное распределение полезных веществ и кислорода ко всем отделам мозга и компенсирует питание при расстройствах.
Венозный отток
Кровеносные каналы, собирающие кровь, которая обогащена углекислым газом, от ткани нервов, представлены в виде яремных вен и синусов твердой оболочки. От коры и белого вещества движение по сосудам осуществляется по направлению к нижней, медиальной и верхнелатеральной поверхностям полушарий. На этом участке формируется анастомозная венозная сеть. Затем она пролегает по поверхностным сосудам к твердой оболочке. В большую вену открывается сеть глубоких сосудов. В них собирается кровь от мозгового основания и внутренних участков полушарий, в том числе, таламуса, гипоталамуса, сосудистых сплетений желудочков, базальных ядер. Отток от венозных синусов осуществляется по яремным каналам. Они расположены на шее. Полая верхняя вена является последним звеном.
Нарушение кровоснабжения мозга
От состояния сосудистой сети зависит деятельность всех отделов органа. Недостаточность кровоснабжения головного мозга провоцирует уменьшение содержания питательных соединений и кислорода в нейронах. Это, в свою очередь, приводит к расстройствам функций органа и вызывает многие патологии. Плохое кровоснабжение мозга, застойные явления в венах, приводящие к развитию опухолей, расстройства циркуляции в малом и большом кругах и кислотно-основного состояния, увеличение давления в аорте и многие другие факторы, сопровождающие болезни, связанные с деятельностью не только самого органа, но и опорно-двигательного аппарата, печени, почек, провоцируют поражения в структуре. В ответ на нарушение кровоснабжения головного мозга изменяется биоэлектрическая активность. Регистрировать и выявлять подобного рода патологии позволяет электроэнцефалографическое исследование.
Морфологические признаки расстройства
Патологические нарушения бывают двух видов. Очаговые признаки включают в себя инфаркт, геморрагический инсульт, подоболочечные кровоизлияния. Среди диффузных изменений отмечаются мелкоочаговые нарушения в веществе, обладающие различной степенью давности и характером, небольшие организующиеся и свежие некротизированные участки ткани, мелкие кисты, глиомезодермальные кисты и прочие.
Клиническая картина
Если кровоснабжение головного мозга подвергается изменениям, могут наблюдаться субъективные ощущения, не сопровождающиеся объективными неврологическими симптомами. К ним, в частности, относят:
- Парестезии.
- Головную боль.
- Органическую микросимптоматику без выраженных признаков расстройств функции ЦНС.
- Головокружения.
- Расстройства высших функций коры очагового характера (афазию, аграфию и прочие).
- Нарушения деятельности органов чувств.
К очаговым симптомам следует отнести:
- Двигательные расстройства (нарушения координации, параличи и парезы, экстрапирамидные изменения, снижение чувствительности, боль).
- Эпилептические припадки.
- Изменение памяти, эмоционально-волевой сферы, интеллекта.
Нарушения циркуляции крови по своему характеру разделяют на начальные, острые (подоболочечные кровоизлияния, преходящие расстройства, инсульты) и на хронические, медленно прогрессирующие проявления (энцефалопатия, дисциркуляторная миелопатия).
Методы устранения расстройств
Улучшение кровоснабжения мозга наступает после глубокого дыхания. В результате несложных манипуляций в ткани органа поступает больше кислорода. Существуют также простые физические упражнения, способствующие восстановлению циркуляции. Нормальное кровоснабжение обеспечивается при условии здоровых сосудов. В связи с этим необходимо проводить мероприятия по их очищению. В первую очередь специалисты рекомендуют пересмотреть свой рацион. В меню должны присутствовать блюда, способствующие выведению холестерина (овощи, рыба и прочие). В ряде случаев для улучшения кровообращения необходимо принимать медикаменты. Следует при этом помнить, что лекарства назначить может только врач.
Характерной особенностью мозговой ткани является отсутствие озможности депонирования в ней энергетических запасов (кислорода, глюкозы). Поэтому требуется непрерывное их поступление с кровью. Ведущая, регулирующая роль мозга в жизнедеятельности человека требует высокой активности метаболических процессов и хорошего кровоснабжения нервных клеток.
Головной мозг активен не только во время бодрствования, но и во время сна.
Известно, что в фазе быстрого сна обмен веществ в мозге может быть даже большим, чем при бодрствовании.
Потребный дебит мозгового кровотока, который обеспечивается специальной системой артериальных и венозных сосудов, в среднем составляет 55 мл крови на 100 г мозгового вещества в 1 мин.
В одну минуту через мозг протекает около 700-900 мл крови, что составляет 15-20 процентов общего минутного выталкиваемого сердцем объема крови. Необратимые изменения в головном мозге развиваются при отсутствии кровотока в течение пяти минут. Для предупреждения или уменьшения сосудистых катастроф в системе кровообращения мозга существует много защитных механизмов. Кровоснабжение мозга относительно постоянно и не зависит от изменений общего кровообращения, зоны мозга с наиболее
активным метаболизмом более интенсивно кровоснабжаются.
Головной мозг снабжают кровью четыре крупных сосуда: 2 внутренние сонные и 2 позвоночные артерии. Внутренняя сонная артерия является прямым продолжением общей сонной артерии, которая на уровне поперечных отростков позвонков СІІІ-СIV делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты, а правая является ветвью плечеголовного ствола, который также отходит от дуги аорты
В самом начале внутренней сонной артерии имеется ее расширение (sinus caroticus) и небольшое утолщение в его стенке (glomus caroticus), в котором находятся специализированные гломусные клетки, дендриты которых имеют баро- и хеморецепторы. Внутренняя сонная артерия через основание черепа проходит в одноименном канале (canalic caroticus) в пирамиде височной кости. Выйдя из этого канала в полость черепа, эта артерия проникает в пещеристую венозную пазуху, где образует S-образный изгиб - сифон, состоящий из двух колен. Первой в полости черепа от внутренней сонной артерии отходит глазная артерия (a. ophtalmica). Затем она проходит через твердую мозговую оболочку и в субарахноидальном пространстве располагается вблизи турецкого седла, отдает ветви - переднюю ворсинчатую артерию (а. сhoroidea anterion) и заднюю соединительную артерию (а. communicans porterior). Затем внутренняя сонная артерия делится на две конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии.
Две передние мозговые артерии (правая и левая) соединяются между собой короткой непарной передней соединительной артерией. Затем каждая из передних мозговых артерий огибает мозолистое тело, образуя большую дугу на медиальной поверхности полушария. Заканчивается эта артерия в задних отделах теменно-затылочной борозды. От этой артерии по пути ее следования отходят поверхностные и глубинные ветви, число которых индивидуально вариабельно. Основными из них являются переднемедиальные центральные, короткая и длинная центральные, перикаллезная, медиальная лобно-базальная, мозолисто-краевая, парацентральная, предклинная, теменно-затылочная артерии.
Корковые ветви передней мозговой артерии снабжают кровью медиальную поверхность лобной доли, верхнюю лобную извилину, верхнюю часть центральных извилин, частично верхнюю теменную извилину.
Глубинные ветви этой артерии кровоснабжают головку хвостатого ядра, переднее бедро внутренней сумки, переднюю часть скорлупы, часть бледного шара, белое вещество медиобазальной части полушария впереди от хиазмы.
Средняя мозговая артерия (а. cerebri media) является прямым продолжением внутренней сонной артерии и погружается в сильвиеву щель (art. fossae Sylvii). От нее отходят поверхностные и глубинные ветви. Поверхностные ветви: латеральная орбито-фронтальная, прероландова, роландова, передняя и задняя теменные, артерия угловой извилины, передняя височная артерия, задняя височная артерия. Глубинные ветви средней мозговой артерии: передняя ворсинчатая артерия (имеет ворсинчатые ветви бокового и III желудочков, ветви переднего продырявленного вещества), ветви к зрительному тракту, латеральному коленчатому телу, внутренней капсуле, бледному шару, хвостатому ядру, серому бугру, ветви к ядрам гипоталамуса и миндалевидного тела; конечные ветви снабжают красное ядро и черную субстанцию, покрышку среднего мозга.
Средняя мозговая артерия снабжает две трети наружной поверхности большого полушария головного мозга и контактирует с бассейном передней мозговой артерии и задней мозговой артерии (это зоны смежного кровообращения).
Позвоночные артерии (правая и левая) на шее отходят от подключичных артерий, на уровне поперечных отростков СIV позвонка входят в специальные для этой артерии отверстия и поднимаются в таких поперечных отростках до СII позвонка, затем выходят из его поперечного отростка, делают изгиб, поворачивая кнаружи, а затем вверх и проходят через отверстие поперечного отростка I шейного позвонка (атланта), снова приобретают горизонтальное положение и проходят через специальную для этих артерий борозду и проникают в полость позвоночного канала и через большое затылочное отверстие - в полость черепа. Извитость субокципитальной части позвоночной артерии предусмотрена природой для предотвращения ее резкого растяжения или сдавления при поворотах и сгибаниях головы. Прободая атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку, обе позвоночные артерии сближаются и, проходя по нижней поверхности продолговатого мозга на границе с мостом мозга, соединяются в одну основную артерию (а. basilaris). От позвоночных артерий в полости черепа отходят ветви: передняя спинномозговая артерия, задняя спинномозговая артерия и нижняя задняя мозжечковая артерия, участвующие в кровоснабжении продолговатого мозга и мозжечка.
Базилярная артерия располагается вдоль основной борозды моста мозга и у его границы со средним мозгом делится на две задние мозговые артерии. От базилярной артерии отходят парные ветви: передние нижние мозжечковые артерии (от них идут ветви к внутреннему слуховому проходу - лабиринтная артерия) и верхняя мозжечковая артерия, а также многочисленные погружные и огибающие ствол мозга, участвующие в его кровоснабжении.
Между внутренними сонными артериями и задними мозговыми артериями имеются задние соединительные артерии. Так формируется артериальный круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri), или виллизиев круг, который спереди сформирован двумя передними мозговыми артериями и одной передней соединительной артерией.
Такой классический вариант строения этого многоугольника встречается примерно у половины людей, у остальных нередко отсутствует одна или обе задние соединительные артерии, изредка наблюдаются варианты формирования и мозговых артерий: если от одной внутренней сонной артерии образуются обе передние мозговые артерии - это обозначается передней трифуркацией внутренней сонной артерии; если от внутренней сонной артерии кзади идет не задняя соединительная артерия, а задняя мозговая артерия, тогда говорят о задней трифуркации внутренней сонной артерии. Такие варианты строения сосудистой системы головного мозга приходится учитывать при анализе особенностей клинической картины в случаях тромбоза внутренней сонной артерии. Виллизиев многоугольник является артериальным резервуаром для питания обоих полушарий и предназначен для компенсации и выравнивания артериального давления в случаях нарушения притока крови к мозгу по одной из основных артериальных магистралей.
Задняя мозговая артерия (а. сerebri posterior) образуется на уровне среднего мозга в связи с разделением (бифуркацией) базилярной артерии на правую и левую задние мозговые артерии. Они огибают ножки мозга и через отверстие намета мозжечка проходят по внутренней поверхности височной доли и достигают полюса затылочных долей.
Поверхностные ветви задней мозговой артерии кровоснабжают медиальную поверхность височной и затылочной долей головного мозга, splenium corporis callosii.
Глубинные ветви: медиальные задние ворсинчатые ветви, таламические ветви (таламо-перфорирующая, премамиллярная и таламо-коленчатая), задние отделы мозолистого тела.
Переходя на конвекситальную поверхность полушария, задняя мозговая артерия анастомозирует со средней и передней мозговыми артериями.
Регуляция мозгового кровообращения осуществляется через мышечную систему сосудистой стенки, состояние реологии крови и перфузионное давление. Имеется базисный механизм саморегуляции мозгового кровообращения с помощью артериального давления: при повышении артериального давления наступает сужение просвета артерии, а при снижении артериального давления просвет сосуда увеличивается (феномен Остроумова - Бейлиса). В его основе лежит поведение мембраны мышечных клеток сосудистой стенки - при растяжении мышечной клетки мембранные потенциалы вызывают сокращение миофибрилл. В норме этот механизм работает при перепадах артериального давления от 60 до 180 мм рт.ст. При артериальном давлении выше 180-200 мм рт.ст. сосудистая стенка механически перерастягивается, начинает пропотевать плазма крови через капиллярные стенки, развивается отек ткани мозга, что приводит к клинике гипертонического криза.
Большая роль в регуляции мозгового кровообращения принадлежит рефлексогенным влияниям артериальной синокаротидной зоны и возбуждению симпатической нервной системы, которые вызывают рефлекторный спазм крупных и средних артериальных стволов как на поверхности, так и внутри мозгового вещества.
Определенное влияние на состояние мозговой гемодинамики оказывает биохимический и газовый состав крови. При снижении содержания в артериальной крови кислорода возникает расширение мозговых сосудов, а при гипероксигенации - их сужение. При уменьшении содержания углекислого газа в артериальной крови сосуды сужаются, а при нарастании концентрации углекислого газа - расширяются. Например, при ингаляции газовой смеси с 5% содержанием углекислого газа мозговой кровоток может увеличиваться почти на 50%.
На состояние кровоснабжения мозга влияет давление внутричерепной цереброспинальной жидкости и венозное давление в синусах твердой мозговой оболочки, а также морфологические изменения в магистральных сосудах головы и мозга, состояние анастомозов между ними.
На скорость мозгового кровотока влияет состояние общей гемодинамики, общего венозного давления и особенно разность между артериальным и венозным давлением в структурах черепа.
Наличие многочисленных анастомозов между артериями шеи и внутри черепа приводит к тому, что стеноз или окклюзия одной из нескольких экстрацеребральных артерий могут не приводить к нарушениям функции мозга, т.е. быть бессимптомными. Существенный анастомоз имеется между и бассейном наружной и внутренней сонной артерии по глазной артерии
Нарушения мозгового кровообращения разделяют на хронические (медленно прогрессирующие) и острые.
К хроническим нарушениям мозгового кровообращения относят: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторную энцефалопатию и дисциркуляторную миелопатию.
Острые нарушения мозгового кровообращения проявляются по типу:
Преходящих нарушений мозгового кровообращения;
Мозгового инсульта - ишемического, геморрагического или смешанного типов.
Главные причины возникновения и развития дисциркуляторной энцефалопатии - артериальная гипертония и атеросклероз.
Гипертонической болезнью страдают более 40% взрослого населения России. Болеют мужчины и женщины, старики и молодежь. Только в 5% случаев причина возникновения гипертонии понятна. Это могут быть почечная недостаточность, эндокринные нарушения, атеросклероз и некоторые другие заболевания. В 95% случаев причина гипертонии остается невыясненной, именно поэтому ее называют эссенциальной (дословно - собственно гипертония). При гипертонической болезни стенки сосудов уплотняются, формируются локальные сужения (стенозы) и извитости. Всё это приводит к нарушениям кровообращения и в том числе - кровоснабжения мозга. Иногда дело доходит до окклюзии - полного закрытия просвета сосуда.
В отличие от гипертонии причина атеросклероза известна - это нарушение липидного обмена. У больных атеросклерозом в крови повышается уровень жироподобных веществ - холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, которые осаждаются на стенках сосудов, формируя липидные пятна. Затем пятна разрастаются в так называемые бляшки. Из-за отложения солей кальция бляшки уплотняются и в конечном итоге сужают или даже закрывают просвет сосудов. Затем они начинают распадаться, их частички - эмболы попадают в кровяное русло и иногда закупоривают другие мелкие и крупные сосуды.
Порой развитию дисциркуляторной энцефалопатии способствует остеохондроз, так как при этом заболевании из-за деформации межпозвоночных дисков могут зажиматься позвоночные артерии, снабжающие мозг кровью.
Нарушения кровоснабжения приводят к постепенному отмиранию нейронов в различных участках мозга, и у больного возникают неврологические симптомы. Для дисциркуляторной энцефалопатии наиболее характерны эмоционально-личностные нарушения. В начале заболевания отмечаются астенические состояния: общая слабость, раздражительность, плохой сон. Нередко астения сопровождается депрессией. Постепенно начинают проявляться такие болезненные свойства личности, как эгоцентризм, периодически возникающее беспричинное возбуждение, которое может быть резко выраженным и проявляться в неадекватном поведении. При дальнейшем развитии недуга эмоциональная реактивность снижается и постепенно переходит в тупость и апатию.
Раз начавшись, заболевание неуклонно прогрессирует, хотя в его течении могут наблюдаться как резкие периодические ухудшения (пароксизмальное течение), так и периоды медленного нарастания симптомов заболевания.
Не следует забывать, что дисциркуляторная энцефалопатия увеличивает риск возникновения многих тяжелейших заболеваний головного мозга и прежде всего инсульта - острого нарушения кровообращения мозга (Манвелов А., канд. мед. наук; Кадыков А., докт. мед. наук. «Инсульт - проблема социальная и медицинская» // «Наука и жизнь» 2002, № 5.). В России инсульты регистрируются более чем у 400 тыс. человек в год. Из них 35% погибают в первые три недели заболевания, а годовой рубеж преодолевает только половина больных. Не следует исключать и возможности возникновения эпилептических приступов на фоне развивающейся дисциркуляторной энцефалопатии.
Виды хронической недостаточности кровоснабжения мозга
Различают три основных вида нарушений мозгового кровообращения.
При болезни Бинсвангера из-за утолщения стенок и сужения просвета мелких артерий возникает диффузное поражение внутренних структур мозга - так называемого белого вещества. Множественные мелкие очаги поражения представляют собой участки отмерших нейронов. У больных происходит нарушение циркадных (суточных) колебаний давления: в ночное время оно или падает слишком резко, или, наоборот, повышается, хотя давление ночью должно незначительно снижаться. Один из основных симптомов болезни - нарушение сна. Больной плохо засыпает или спит с частыми пробуждениями. Другие типичные признаки - медленное прогрессирование нарушений памяти и интеллекта вплоть до деменции (слабоумия); нарастающие нарушения походки, расстройства мочеиспускания и дефекации. Известно, что болезнь Бинсвангера может настичь даже в относительно молодом возрасте - до 35 лет.
Для другого вида дисциркуляторной энцефалопатии - так называемых мультиинфарктных состояний - характерны множественные небольшие инфаркты в мозге (микроинсульты). Это означает, что на определенном участке мозга из-за закупоривания сосуда происходит омертвление нервной ткани. При этом поражаются как поверхностные (серое вещество), так и глубокие (белое вещество) структуры мозга.
Главная причина развития мультиинфарктных состояний - сужение и уплотнение внутримозговых артерий при артериальной гипертонии. Другая распространенная причина - заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией. У таких больных в полостях сердца образуются сгустки крови - тромбы, которые могут закупорить сосуды, снабжающие мозг кровью. Образованию тромбов способствует и повышенная свертываемость крови. Еще одна причина возникновения мультиинфарктных состояний - атеросклеротическое поражение внутримозговых артерий.
Дисциркуляторная эцефалопатия развивается также при поражении магистральных (сонных и позвоночных) артерий, находящихся не внутри мозга, а обеспечивающих приток крови к мозгу. Поражения могут иметь различную природу и причины - тромбозы, стенозы, изгибы и перегибы различной этиологии.
Различают три стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Длительность каждой из них может быть разной. Многое зависит от степени гипертонической болезни или атеросклероза, образа жизни, привычек, наследственности, сопутствующих заболеваний и т.д. На начальной стадии болезни люди часто жалуются на головные боли, головокружения, шум в голове, снижение памяти (непрофессиональной) и работоспособности. Больные бывают рассеянны, раздражительны, слезливы, настроение у них часто подавленное. Им обычно трудно переключиться с одного вида деятельности на другой
На следующей стадии заболевания прогрессируют нарушения памяти, в том числе и профессиональной. Сужается круг интересов, появляются вязкость мышления (зацикливание на какой-то проблеме), неуживчивость, страдает интеллект, происходит изменение личности. Для таких больных характерны дневная сонливость и плохой ночной сон. Усиливается неврологическая симптоматика, движения замедляются, нарушается их координация, появляются легкие нарушения речи, пошатывание при ходьбе, существенно снижается работоспособность.
На последней стадии болезни грубые изменения мозговой ткани делают неврологические симптомы еще более выраженными, усиливаются психические расстройства вплоть до деменции (слабоумия). Больные полностью теряют трудоспособность, перестают узнавать близких, совершают неадекватные действия, могут потеряться, выйдя на прогулку.
Диагностика энцефалопатии
При обследовании у подавляющего числа больных дисциркуляторной энцефалопатией выявляются характерные заболевания или физиологические особенности и привычки. К таким факторам риска относятся:
артериальная гипертония (артериальное давление от 140/90 мм рт. ст. и выше);
заболевания сердца (ишемическая болезнь, ревматические поражения, нарушение сердечного ритма и др.);
сахарный диабет;
избыточная масса тела;
малоподвижный образ жизни;
гиперхолестеринемия (общий холестерин выше 6,2 ммоль/л);
длительные и частые нервно-психические перенапряжения (стрессы);
отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (инсульт, инфаркт миокарда или артериальная гипертония у ближайших родственников);
курение;
злоупотребление алкоголем.
У мужчин с быстро прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатией обычно в анамнезе психо-эмоциональное перенапряжение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, отсутствие регулярного лечения и наличие двух или более сопутствующих заболеваний. У женщин, помимо перечисленных факторов, неблагоприятному течению болезни часто способствует избыточная масса тела.
Если у больных артериальной гипертонией и атеросклерозом (или у представителей других групп риска) появляются жалобы на головную боль, головокружение, снижение работоспособности, ухудшение памяти, то можно заподозрить начальную стадию дисциркуляторной энцефалопатии. Пациенты с такими симптомами должны, прежде всего, постоянно контролировать артериальное давление, пройти электрокардиографическое исследование, сдать общие анализы крови и мочи, анализы крови на сахар и липиды. Не помешает и психологическое исследование, с помощью которого оценивается состояние памяти, интеллекта, внимания и речи.
Предвестниками сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в нарушении кровообращения мозга, могут быть даже небольшие неспецифические изменения электрокардиограммы. Кстати, нормальные электрокардиограммы или эхокардиограммы не исключают наличия болезни, так как изменения могут быть заметны только в момент ишемии (малокровия) миокарда или приступа стенокардии. Важную информацию дает электрокардиограмма, снятая при физической нагрузке. Суточный мониторинг работы сердца также позволяет выявить нарушения.
Важное значение для постановки диагноза имеет информация о состоянии глазного дна (задней стенки глаза), клетки которого напрямую связаны с нейронами мозга. Изменения сосудов и нервных клеток глазного дна позволяют судить о нарушениях структуры мозговой ткани. У больных дисциркуляторной энцефалопатией нередко снижается слух, нарушается глотательный рефлекс, обоняние. Поэтому для постановки диагноза нужно провести отоневрологическое исследование, выявляющее нарушения вестибулярного аппарата, слухового, обонятельного и вкусового восприятий.
Полезную информацию дает исследование реологических свойств крови - ее текучести. Главным фактором, влияющим на жидкостные свойства крови и на степень насыщения ее кислородом, считается гематокрит - отношение объема эритроцитов к объему плазмы. Его повышение способствует увеличению вязкости крови и ухудшению кровообращения. Между высоким гематокритом и инфарктами мозга существует прямая связь.
После проведения предварительных исследований больного обычно направляют на рентгенографическое исследование сосудов головного мозга - ангиографию. Ангиографию врачи считают «золотым стандартом», с которым сравнивают результаты других методов исследования. После введения специального контрастного вещества получают рентгеновские изображения сосудов мозга. Ангиография дает информацию о длительности и последовательности заполнения сосудов крови, о сформировавшихся «обходных» путях кровообращения при закупорке или сужении сосудов мозга. Результаты исследования имеют важное значение при решении вопроса о целесообразности операции.
Электроэнцефалография - старый и очень распространенный метод исследования мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов. Изменения на энцефалограмме свидетельствуют об органических изменениях в мозговой ткани, поэтому на начальной стадии заболевания дисциркуляторной энцефалопатией энцефалография никаких нарушений может не выявить.
Настоящую революцию в исследованиях мозга произвело появление метода компьютерной томографии, сочетающего достижения рентгенографии и компьютерных методов обработки данных. С его помощью можно получить не косвенные, а прямые данные о структурах мозга и их изменениях. Метод позволяет определить расположение и размеры очагов поражения мозга и их характер.
В последнее время для диагностики нарушения кровообращения мозга применяют магнитно-резонансные методы: ядерный магнитный резонанс, магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию. Ядерный магнитный резонанс дает информацию о физико-химических свойствах структур мозга, благодаря чему можно отличить здоровые ткани от измененных. Магнитно-резонансная томография позволяет получить изображения мозга, определить расположение, размеры, форму и количество очагов, изучить мозговой кровоток. Магнитно-резонансная ангиография представляет собой модификацию магнитно-резонансной томографии. С ее помощью можно исследовать прохождение и «калибр» внечерепных и внутричерепных артерий и вен.
В настоящее время созданы и успешно применяются высокоинформативные методы получения трехмерного изображения структур мозга: однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография.
Широко используются для обследования больных не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях ультразвуковые методы: допплерография и эхотомография, дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография. Ультразвуковая допплерография применяется для выявления поражений сонных и позвоночных артерий. Она дает возможность получить информацию о профиле кровотока в сосудах. При дуплексном сканировании цветовое контрастирование потоков позволяет более четко разграничить движущийся (кровь) и неподвижные (стенки сосудов) объекты. Основные поражения сосудов, выявляемые методом транскраниальной допплерографии, - закупорки, стенозы, спазмы и аневризмы. Наиболее полную информацию о состоянии сосудистой системы мозга можно получить, сопоставив данные различных методов ультразвукового исследования. Недавно появился новый метод ультразвуковой диагностики - транскраниальная сонография с цветовым допплеровским кодированием. С его помощью можно «увидеть» структуры мозга через кости черепа.
Лечение дисциркуляторной энцефалопатии
Врачам давно известен так называемый закон половинок, основанный на результатах крупных эпидемиологических исследований. Суть его состоит в том, что половина больных не знает о своем заболевании, а из тех, кто знает, половина - не лечится. Из тех, кто лечится, половина принимает лекарства нерегулярно, т. е. лечится неэффективно. Следовательно, лечение получают только около 12% больных. Такая удручающая картина складывается потому, что, как говорил французский писатель Франсуа де Ларошфуко, «нам не хватает характера, чтобы покорно следовать велению рассудка».
Между тем известно, что артериальная гипертония и обусловленная ею дисциркуляторная энцефалопатия достаточно хорошо поддаются лечению. Проводившиеся как в нашей стране, так и за рубежом исследовательские программы борьбы с артериальной гипертонией показали, что с их помощью можно за пять лет снизить заболеваемость инсультом на 45–50%. Если бы программа борьбы с гипертонией работала в масштабах всего здравоохранения России, то за пять лет удалось бы сохранить жизнь более двух миллионов погибающих от инсульта человек. И это не считая потери больных с иными поражениями мозга, сердца, почек, глаз и других органов, вызванными гипертонией.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии, ее терапия должна основываться на двух принципах:
Для уменьшения возможности побочного действия гипотензивный препарат назначают в минимальных дозах, а при недостаточном снижении артериального давления дозу увеличивают.
Для достижения максимального эффекта используют комбинации препаратов (к маленькой дозе одного добавляют низкую дозу другого).
Больным дисциркуляторной энцефалопатией на фоне выраженной гипертонии не следует стремиться снизить артериальное давление до нормы (ниже 140/90 мм рт. ст.), так как это может привести к ухудшению кровоснабжения мозга; достаточно снизить его на 10–15% от исходного уровня.
Помимо медикаментозного лечения больным гипертонией необходимо соблюдать простые правила: ограничить употребление поваренной соли (до 5 граммов в день - 0,5 чайной ложки); длительно, практически пожизненно, принимать антиагреганты (лекарства, препятствующие образованию тромбов); принимать витамины и витаминные комплексы, содержащие аскорбиновую кислоту (витамин С), пиридоксин (витамин В6) и никотиновую кислоту (витамин РР).
При дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной атеросклерозом, лечение имеет свои особенности и подразумевает низкокалорийную диету (до 2600–2700 ккал в день) с ограничением животных жиров. При стойких показателях общего холестерина крови (выше 6,2 ммоль/л), сохраняющихся не менее шести месяцев на фоне строгой диеты, назначают препараты, снижающие уровень холестерина (статины).
Для профилактики прогрессирования мультиинфарктных состояний головного мозга применяют комбинированную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. Антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови) подбирают в соответствии с показателями свертываемости и протромбина крови и рекомендуют принимать практически пожизненно. При этом необходимо контролировать уровень протромбина крови один раз в две недели. Больные, принимающие антикоагулянты, должны сообщать врачу о любых признаках кровотечения.
Помимо лечения, направленного на устранение причин дисциркуляторной энцефалопатии, больным назначают симптоматическую терапию, направленную на снижение выраженности симптомов. Для профилактики ухудшения памяти и снижения интеллекта применяют средства, улучшающие обмен веществ в мозге. При двигательных нарушениях рекомендуют лечебную гимнастику, массаж и другие методы восстановительной терапии. При головокружениях назначают сосудистые препараты и средства, воздействующие на вегетативную нервную систему.
Нередко дисциркуляторная энцефалопатия проявляется в виде астено-депрессивного синдрома. При его симптомах врачи назначают психотерапию, психологическую помощь, медикаментозную терапию: антидепрессанты, успокаивающие средства. Но в первую очередь следует позаботиться о создании доброжелательной обстановки в семье и на работе. Ведь еще выдающийся врач Средневековья Парацельс отмечал: «Лучшее лекарство от болезней - хорошее расположение духа».
У больных с грубыми сужениями магистральных сосудов головы (свыше 70%) решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Под ним подразумеваются три вида операций: стентирование (расширение просвета сосуда с помощью специального каркаса - стента), реконструкция сосудистой системы (соединение различных сосудов между собой, формирование ответвлений) или удаление части сосуда и замена ее на протез.
Для профилактики дисциркуляторной энцефалопатии немаловажное значение имеет здоровый образ жизни: соблюдение режима труда, диета с ограничением поваренной соли, жидкости (до 1–1,2 л в сутки), продуктов, содержащих животные жиры (жирные сорта мяса, печень, сметана, сливочное масло, яйца и др.), и высококалорийной пищи. К высококалорийным продуктам помимо жиров относятся алкоголь и кондитерские изделия. Хорошо, чтобы в рационе преобладали овощи и фрукты. Питаться следует не реже четырех раз в день, распределяя пищу по калорийности следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак - 20%, обед - 40%, ужин - 10%. Ужинать рекомендуется не позднее, чем за два часа до сна. Интервал между ужином и завтраком не должен превышать десяти часов.
Больным необходимо следить за весом, но снижать его следует постепенно. У человека, ведущего малоподвижный образ жизни, энергозатраты составляют в среднем 2000–2500 ккал в сутки. Если женщина снизит калорийность пищи до 1200–1500 ккал, а мужчина до 1500–1800 ккал, то за неделю они похудеют на 0,5–1 кг. Такой темп потери веса считается оптимальным. Хороший профилактический эффект дает увеличение физической активности. Тренировки повышают устойчивость сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, что выражается в снижении частоты сердечных сокращений и артериального давления. В результате улучшается настроение, появляется уверенность в своих силах, уменьшаются или вовсе проходят депрессия, страхи, головные боли, головокружение, нарушения сна. Больные становятся физически крепче, выносливее. Значительное улучшение состояния отмечается при проведении занятий 3–4 раза в неделю по 30–45 мин. Однако даже после коротких тренировок (по 15–20 мин) больному становится лучше.
Лечебную физкультуру следует проводить регулярно, с постепенным повышением нагрузки. Интенсивность упражнений рассчитывают, используя показатель максимальной частоты сердечных сокращений (от 220 вычитают возраст больного в годах). Для больных, ведущих малоподвижный образ жизни и не страдающих ишемической болезнью сердца, выбирают такую интенсивность физических упражнений, при которой частота сердечных сокращений составляет 60-75% от максимальной. Разумеется, прежде чем начать заниматься лечебной физкультурой, нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Больным на I-й и II-й стадиях дисциркуляторной энцефалопатии показано санаторно-курортное лечение. Лучше, если это санаторий сердечно-сосудистого типа в привычном климате.
Вовремя диагностированная дисциркуляторная энцефалопатия и правильно подобранное комплексное лечение продлевают активную, полноценную жизнь.
Общая схема кровоснабжения мозга. Кровь поступает в мозг по четырем крупным магистральным артериям: двум внутренним сонным и двум позвоночным. В основании ствола головного мозга позвоночные артерии сливаются в одну, базилярную. В головном мозге внутренняя сонная артерия делится на две главные ветви: переднюю мозговую артерию, по которой кровь поступает в передние отделы лобных долей, и среднюю мозговую артерию, снабжающую часть лобной, височной и теменной долей. Позвоночные и базилярная артерии осуществляют кровоснабжение ствола мозга и мозжечка, а задние мозговые артерии - затылочных долей мозга
Кровяные сгустки, тромбы, развиваются в области атеросклеротических бляшек, образующихся на внутренних стенках сосуда. Тромбы могут полностью перекрывать даже крупные сосуды, вызывая серьезные нарушения мозгового кровообращения.
Головной мозг с кровеносными сосудами (вид снизу). Ветви магистральных сосудов головного мозга у его основания образуют замкнутый круг, названный виллизиевым. Благодаря этому при сужении или закупорке одного из сосудов кровоснабжение головного мозга полностью или частично восстанавливается.
Функциональные зоны мозга. При нарушении кровоснабжения определенных участков мозга у больных возникают соответствующие неврологические симптомы
Магнитно-резонансная томография мозга. Снимок здорового мозга (А); изменения мозгового вещества при болезни Бинсвангера - разрежения белого вещества мозга (Б); гидроцефалия - накопление жидкости в мозговых тканях - проявляется в виде расширения борозд и желудочков мозга (показаны стрелками) (В); мультиинфарктное состояние - омертвевшая нервная ткань выглядит как небольшие темные пятна (показаны стрелками) (Г).
Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии. Видна сформировавшаяся небольшая атеро-склеротическая бляшка, просвет сосуда немного сужен (А); более поздняя стадия атеросклероза - просвет сосуда внутренней сонной артерии частично перекрыт большой бляшкой (Б); окклюзия - полное закрытие просвета сосуда бляшкой (В); извитость артерии (Г)