Sepsise kaasaegne ravi. Sepsise ja septilise šoki ravi
Antimikroobsed ained on sepsise kompleksravi oluline komponent. Viimastel aastatel on saadud veenvaid tõendeid selle kohta, et sepsise varajane piisav empiiriline antibakteriaalne ravi vähendab suremust ja tüsistuste esinemissagedust (tõendite kategooria C). Mitmed retrospektiivsed uuringud viitavad ka sellele, et piisav antibiootikumravi vähendab suremust gramnegatiivsete mikroorganismide (tõendikategooria C), grampositiivsete mikroorganismide (tõendikategooria D) ja seente (tõendikategooria C) põhjustatud sepsisesse. Arvestades andmeid paranenud haigustulemuste kohta varajase piisava antibakteriaalne ravi, tuleb kiiresti pärast nosoloogilise diagnoosi täpsustamist ja enne bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist (empiiriline ravi) määrata sepsise antibiootikumid. Pärast bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist saab antibakteriaalse ravi skeemi muuta, võttes arvesse isoleeritud mikrofloorat ja selle antibiootikumitundlikkust.
Sepsise etioloogiline diagnoos
Adekvaatse antibakteriaalse ravi režiimi valikul on määravaks sepsise mikrobioloogiline diagnoos. Teadaolevale patogeenile suunatud antibakteriaalne ravi annab oluliselt parema kliinilise efekti kui empiiriline ravi, mis on suunatud paljudele tõenäolistele patogeenidele. Seetõttu ei tohiks sepsise mikrobioloogilisele diagnoosimisele pöörata vähem tähelepanu kui raviskeemi valikule.
Sepsise mikrobioloogiline diagnoos hõlmab tõenäolise nakkusallika(te) ja perifeerse vere uurimist. Kui kahtlustatavast infektsioonikoldest ja perifeersest verest eraldatakse sama mikroorganism, tuleb selle etioloogilist rolli sepsise tekkes pidada tõestatuks.
Kui valitud mitmesugused patogeenid nakkusallikast ja perifeersest verest, on vaja hinnata nende igaühe etioloogilist tähtsust. Näiteks sepsise puhul, olles välja kujunenud
esineb hilise haiglakopsupõletiku taustal, kui see on hingamisteedest isoleeritud P. aeruginosa kõrge tiitriga ja perifeersest verest - koagulaasnegatiivne stafülokokk, viimast tuleks tõenäoliselt pidada saastavaks mikroorganismiks.
Mikrobioloogilise diagnostika efektiivsus sõltub täielikult patoloogilise materjali õigest kogumisest ja transportimisest. Peamised nõuded on: maksimaalne lähedus nakkusallikale, materjali saastumise vältimine võõra mikroflooraga ja mikroorganismide vohamise vältimine transportimisel ja ladustamisel enne mikrobioloogiliste uuringute algust. Loetletud nõudeid saab kõige suuremal määral täita spetsiaalselt selleks ette nähtud tööstuslike seadmete kasutamisel (transpordivahenditega ühilduvad spetsiaalsed nõelad või verevõtusüsteemid, konteinerid jne).
Välistada tuleks laboris valmistatud verekultuuri söötmete, materjali kogumiseks vatitupsude, samuti mitmesuguste improviseeritud vahendite (toiduanumate) kasutamine. Patoloogilise materjali kogumise ja transpordi konkreetsed protokollid tuleb kokku leppida asutuse mikrobioloogiateenistusega ja neid rangelt järgida.
Sepsise diagnoosimisel on eriti oluline perifeerse vere uurimine. Parimad tulemused on võimalik saada, kasutades tööstuslikku tootmiskeskkonda (pudeleid) koos automaatsete bakterite kasvu analüsaatoritega. Siiski tuleb meeles pidada, et baktereemia – mikroorganismi esinemine süsteemses vereringes ei ole sepsise patognoomiline tunnus. Mikroorganismide tuvastamist isegi riskifaktorite olemasolul, kuid ilma süsteemse põletikuvastuse sündroomi kliinilise ja laboratoorse kinnituseta, tuleks käsitleda mitte sepsisena, vaid mööduva baktereemiana. Selle esinemist kirjeldatakse pärast terapeutilisi ja diagnostilisi protseduure, nagu bronho- ja fibrogastroskoopia, kolonoskoopia.
Materjali õige kogumise ja kaasaegsete mikrobioloogiliste tehnikate kasutamise rangete nõuete kohaselt täheldatakse sepsise positiivset verekultuuri enam kui 50% juhtudest. Tüüpiliste haigustekitajate isoleerimisel nagu Stafülokokk aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, seened, diagnoosi panemiseks piisab tavaliselt ühest positiivsest tulemusest. Kui aga eraldada mikroorganismid, mis on naha saprofüüdid ja võivad proovi saastada ( Stafülokokk epidermidis, muud koagulaasnegatiivsed stafülokokid, difteroidid), tõelise baktereemia kinnitamiseks on vaja kahte positiivset verekultuuri. Kaasaegsed automaatsed meetodid verekultuuri uurimiseks võimaldavad registreerida mikroorganismide kasvu 6-8-tunnise inkubatsiooni ajal (kuni 24 tundi), mis võimaldab patogeeni täpselt tuvastada veel 24-48 tunni pärast.
Piisava mikrobioloogilise vereanalüüsi läbiviimiseks tuleb rangelt järgida järgmisi reegleid.
1. Enne antibiootikumide määramist tuleb analüüsimiseks koguda verd. Kui patsient saab juba antibakteriaalset ravi, tuleb verd võtta vahetult enne ravimi järgmist manustamist. Paljud vereanalüüside kaubanduslikud kandjad sisaldavad antibakteriaalsete ravimite sorbente, mis suurendab nende tundlikkust.
2. Vere steriilsuse testimise standard on materjali võtmine kahest perifeersest veenist kuni 30-minutilise intervalliga ja igast veenist tuleb veri võtta kahte pudelisse (koos aeroobide ja anaeroobide isoleerimiseks mõeldud söötmega). Kuid viimasel ajal on anaeroobide testimise teostatavus kahtluse alla seatud ebarahuldava kulutasuvuse suhte tõttu. Kõrgete kuludega Varud uuringu jaoks on anaeroobide isoleerimise sagedus äärmiselt madal. Praktikas piisab piiratud rahaliste vahenditega aeroobide uurimiseks piirduda vereproovide võtmisega ühe pudeliga. Kui kahtlustatakse seente etioloogiat, tuleb seente isoleerimiseks kasutada spetsiaalset söödet.
Näidatud, see suur kogus proovidel ei ole patogeenide tuvastamise sageduse osas eelist. Kõrge palavikuga vere võtmine ei suurenda meetodi tundlikkust ( tõendite kategooria C). Soovitatakse võtta verd kaks tundi enne palaviku kõrgpunkti, kuid see on teostatav ainult nendel patsientidel, kellel temperatuuri tõus on stabiilse perioodilisusega.
3. Uurimiseks tuleb verd võtta perifeersest veenist. Arterist vere võtmisest ei ole ilmnenud mingit kasu ( tõendite kategooria C).
Kateetrist vere võtmine ei ole lubatud! Erandiks on kateetriga seotud sepsise kahtluse juhud. Sel juhul on uuringu eesmärk hinnata kateetri sisepinna mikroobse saastatuse astet ja kateetrist vereproovide võtmine on uuringu eesmärgi jaoks piisav. Selleks tuleks samaaegselt läbi viia tervest perifeersest veenist ja kahtlasest kateetrist võetud vere kvantitatiivne bakterioloogiline uuring. Kui mõlemast proovist eraldatakse sama mikroorganism ning kateetri ja veeniproovide saastumise kvantitatiivne suhe on 5 või rohkem, on kateeter tõenäoliselt sepsise allikas. Selle diagnostilise meetodi tundlikkus on üle 80% ja spetsiifilisus ulatub 100% -ni.
4. Vereproovide võtmine perifeersest veenist tuleb läbi viia hoolika aseptikaga. Nahka veenipunktsiooni kohas töödeldakse kaks korda joodi või povidoon-joodi lahusega kontsentriliste liigutustega keskelt perifeeriasse vähemalt 1 minuti jooksul. Vahetult enne kogumist töödeldakse nahka 70% alkoholiga. Veenipunktsiooni tegemisel kasutab operaator steriilseid kindaid ja steriilset kuiva süstalt. Iga proov (umbes 10 ml verd või pudelitootja juhistes soovitatud kogus) võetakse eraldi süstlasse. Iga söötmega pudeli korki töödeldakse alkoholiga enne nõelaga läbitorkamist, et süstlast vere nakatada. Mõnes vere inokulatsioonisüsteemis kasutatakse spetsiaalseid liine, mis võimaldavad veenist verd võtta ilma süstla abita - gravitatsioonijõul, vaakumi imemise mõjul pudelis. toitainekeskkond. Nendel süsteemidel on eelis, kuna välistab ühe saastumise tõenäosust potentsiaalselt suurendava manipuleerimise etapi – süstla kasutamise.
Naha, viaali korgi hoolikas töötlemine ja kaubanduslike verevõtusüsteemide kasutamine adapteriga võib vähendada proovi saastumist 3%ni või alla selle)