Острый коронарный синдром. Антитромботическая терапия при остром коронарном синдроме: практическое применение рекомендаций Осложнения тромболитической терапии при окс
4286 0
- Обезболивание . Купирование ангинозного приступа - неотъемлемая часть лечения ИМ. Купирование боли должно быть быстрым и по возможности полным.
- Препаратами выбора служат наркотические анальгетики, которые обладают кроме сильного обезболивающего действия также выраженным седативным эффектом.
Чаще используют морфин, который разводят, как минимум, в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно по 2-4 мг. В случае необходимости назначение повторяют каждые 10-15 мин по 2-6 мг до достижения эффекта или возникновения побочных реакций.
При менее интенсивном приступе назначают внутривенно тримеперидин (промедол) в дозе 20 мг.
Побочные эффекты опиоидов: артериальная гипотензия, выраженная брадикардия (купируют внутривенной инфузией атропина по 0,5-1,5 мг), тошнота, рвота (купируют производными фенотиазина, метоклопрамидом), угнетение дыхания. При нарушении дыхания назначают внутривенно налоксон по 0,1-0,2 мг, а при необходимости его повторно вводят через 15 мин.
- Иногда используют нейролептаналгезию — сочетание наркотических анальгетиков и нейролептиков (0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).
- Реже применяют атаралгезию - сочетание наркотических анальгетиков и транквилизаторов.
- Если ангинозный приступ не купируется вышеуказанными лекарственными средствами, в редких случаях используют средства для ингаляционного наркоза [динитроген оксид (закись азота)].
- Другие способы обезболивания (зпидуральная аналгезия, электрообезболивание) пока не получили широкого распространения в лечении острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента SТ.
- Тромболитическая терапия - главный патогенетический метод лечения ИМ с подъёмом сегмента SТ.
- Тромболитическая терапия показана пациентам с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 30 мин, не купирующимися после приёма нитратов или в покое при давности заболевания менее 12 ч и наличии на ЭКГ одного из нижеперечисленных признаков:
Остро возникшей (или предположительно остро возникшей) элевации сегмента ST в точке J в двух или более смежных отведениях, более 0,2 мВ (2 мм) в отведениях V1 , V2 , или V3 и более 0,1 мВ (1 мм) в остальных отведениях.
Остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (или предположительно остро возникшей), затрудняющей анализ сегмента ST.
Депрессии сегмента SТ в передних прекордиальных отведениях в сочетании в высоким зубцом R, предполагающей наличие истинного заднего ИМ. В таких случаях следует провести ЭКГ в дополнительных прекордиальных отведениях V7 -V9 .
- Важно знать и оперативно оценивать наличие противопоказаний к проведению тромболитической терапии:
Абсолютные:
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;
Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;
Отсутствие сознания;
Расслоение стенки аорты;
Повреждение или новообразования центральной нервной системы;
Недавняя (в предшествующие 3 нед) обширная травма, операция или повреждение головы;
Желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
Геморрагический диатез.
Относительные:
Транзиторное нарушение мозгового кровообращения в предшествующий месяц;
Лечение НАКГ;
Беременность и первая неделя после родоразрешения;
Рункция некомпрессируемых сосудов, например подключичной вены;
Травматичные реанимационные мероприятия;
Рефрактерная тяжёлая АГ;
Тяжёлые нарушения функции печени;
Инфекционный эндокардит;
Болезнь в фазе обострения.
- Максимальный положительный эффект от тромболитической терапии бывает в первые 3 ч от начала болезни, а особенно в течение первого «золотого» часа. Время от момента госпитализации до начала тромболитической терапии не должно превышать 30 мин.
- При наличии стандартных показаний к проведению тромболизиса показано назначение любого из тромболитических препаратов. Выбор лекарственного средства для проведения тромболизиса зависит от его доступности и стоимости. Всегда предпочтительней применение фибрин-специфичных препаратов. Схема введения и основные характеристики тромболитиков представлены в табл. 1.
- Основные побочные эффекты тромболитической терапии:
Кровотечения.
Геморрагический инсульт.
Лихорадка.
Артериальная гипотензия.
Анафилаксия.
Реперфузионные аритмии.
- При кровотечениях, вызванных тромболитиками, обычно вводят свежезамороженную плазму, протамина сульфат, тромбоцитарную массу, криопреципитаты.
- Судить об эффективности тромболитической терапии объективно можно с помощью ангиографии, косвенно - на основании других методов.
С помощью КАГ можно непосредственно визуализировать поражённую коронарную артерию и оценить степень восстановления кровотока в ней.
Наиболее распространённый и доступный косвенный метод - оценка динамики сегмента ST на ЭКГ. При восстановлении коронарного кровотока наблюдают быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен. ЭКГ регистрируют через 90 и 180 мин от начала тромболитической терапии. Снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного уровня в отведении, где его подъём был максимальным, считают признаком реперфузии. Если сегмент ST снижается на указанную величину до начала тромболитической терапии, можно предположить спонтанную реперфузию.
Другим косвенным признаком реперфузии бывает быстрая динамика маркеров некроза миокарда.
Таблица 1
Сравнительная характеристика тромболитических препаратов
Характеристики | Стрептокиназа | Алтеплаза | Ретеплаза | Проурокиназа |
Происхождение
Период полужизни, мин Метаболизм Способ применения Дополнительная терапия антикоагулянтами Антигенность Специфичность для фибрина Риск развития геморрагического инсульта Риск развития системного кровотечения Эффективность восстановления нарушенного кровотока через 90 мин Снижение смертности
| Стрептококк группы С
Через печень Внутривенная инфузия
Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут | Рекомбинантная ДНК
Через печень Внутривенно в дозе 100 мг:
| Рекомбинантная ДНК
Через почки Внутривенно болюсно по 2 млн МЕ, затем в дозе 6 млн МЕ в виде инфузии в течение 60 мин Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут, внутривенно гепарин Неизвестно | Рекомбинантная ДНК
Через печень Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 30-50 мг (0,5 мг/кг массы тела) Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут, внутривенно гепарин
++
|
- Антикоагулянты .
НФГ назначают при использовании фибрин-специфичных тромболитиков (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза). При применении стрептокиназы антикоагулянты не показаны. Кроме того, НФГ назначают, если не проводят тромболитическую терапию. Продолжительность терапии данным антикоагулянтом в этих случаях составляет 1-2 сут. НФГ используют также в качестве сопровождающей терапии при ТБКА.
Выделяют дополнительные показания для назначения НФГ: внутрисердечный тромбоз, тяжёлую сердечную недостаточность, венозные тромбозы, ТЭЛА. В таких случаях продолжительность антикоагулянтной терапии можно увеличить.
НФГ применяют в дозе 70 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно (но не более 5000 ЕД), затем путём внутривенной инфузии со скоростью 12-18 ЕД/кг массы тела в час с поддержанием АЧТВ на уровне 50-70 с (в 1,5-2 раза больше нормы). При совместном назначении с блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов НФГ болюсно вводят в дозе 60 ЕД/кг массы тела, но не более 4000 ЕД, а последующую инфузию не проводят.
- НМГ. В качестве альтернативы НФГ при ИМ можно использовать НМГ. Доказана эффективность и безопасность в лечении больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST двух препаратов из этой группы.
Эноксапарин натрия вводят подкожно в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч. Продолжительность терапии составляет 3-5 сут. У всех больных, получающих эноксапарин, следует исследовать функции почек, а при выявлении признаков почечной недостаточности дозу препарата необходимо уменьшить.
Ревипарин натрия назначают подкожно 2 раза в сутки на протяжении 7 сут по 3436 МЕ у больных с массой тела менее 50 кг, по 5153 МЕ - с массой тела 50-75 кг и по 6871 МЕ - с массой тела более 75 кг.
- Если исходить из сопоставимой клинической эффективности, предпочтительней использовать НМГ в связи с упрощенным способом введения и отсутствием необходимости лабораторного контроля. Вместе с тем в связи с более высоким риском кровотечений НМГ не рекомендуют назначать пациентам старше 75 лет. При выраженной почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови более 221 мкмоль/л у мужчин и более 177 мкмоль/л у женщин) лучше воздержаться от назначения НМГ.
- При терапии антикоагулянтами продолжительностью более 48 ч необходимо ежедневно контролировать уровень тромбоцитов в связи с риском тромбоцитопении.
- У больных с выраженным варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом в анамнезе, тяжёлой сердечной недостаточностью, длительным постельным режимом проводят профилактику венозных тромбозов и эмболий:
НФГ по 7500-12500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.
Эноксапарин натрия подкожно по 40 мг 1 раз в сутки или далтепарин натрия подкожно по 5000 МЕ 1 раз в сутки.
- НАКГ.
НАКТ назначают в случаях необходимости длительной антикоагулянтной терапии.
Тромбоз ЛЖ;
Постоянная форма мерцания предсердий;
ХСН с фракцией выброса менее 30%;
Тромбоэмболии в анамнезе.
Обычно назначают варфарин с поддержанием МНО в пределах от 2 до 3 (целевой уровень 2,5). Если больные получают ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрел при отсутствии перечисленных дополнительных показаний, НАКГ обычно не назначают. Существуют данные, согласно которым назначение варфарина больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST моложе 75 лет дополнительно к ацетилсалициловой кислоте или в качестве монотерапии приводит к снижению смертности и частоты инсультов. Однако в связи с риском кровотечений, необходимостью постоянного лабораторного контроля варфарин без специальных показаний назначают редко. При наличии противопоказаний или непереносимости дезагрегантов показаны НАКГ по обычной схеме.
- Дезагреганты.
- Ацетилсалициловая кислота (аспирин) показана всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Назначение препарата сопровождается существенным улучшением прогноза, снижением смертности и риска повторного инфаркта. Начальная доза равна 250-500 мг, в случае если препарат не был назначен раньше. Для ускорения начала действия, а также при выраженной тошноте, заболеваниях пищевода, желудка возможно введение лекарственного средства внутривенно по 300-500 мг или в виде свечей. Поддерживающая доза составляет 75-150 мг/сут. Обычно применяют препарат, покрытый кишечно-растворимой оболочкой, или «мягкие» формы. После язвенного кровотечения ацетилсалициловую кислоту можно назначать не ранее чем через 8 нед. Если в анамнезе имеются указания на язвенную болезнь, дополнительно показаны ингибиторы протонной помпы (омепразол). По поводу целесообразности контроля за эффективностью терапии ацетилсалициловой кислоты с помощью агрегатометрии нет общепринятой точки зрения.
- Клопидогрел - тиенопиридин, необратимо ингибирующий агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ. Препарат показан всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST. Обычно нагрузочная доза составляет 300 мг внутрь, но если в ближайшие 2 ч планируют проведение ТБКА, дозу увеличивают до 600 мг. Поддерживающая доза равна 75 мг/сут. К противопоказаниям назначения клопидогрела относят подтверждённую гиперчувствительность, активное кровотечение, обострение язвенной болезни и кровоизлияние в мозг. В настоящее время доказана эффективность применения клопидогрела в течение периода госпитализации по поводу острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Если была проведена ТБКА со стентированием, особенно при имплантации стентов с лекарственным покрытием, клопидогрел следует принимать в течение года.
- Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (абциксимаб, тирофибан и другие) оказались неэффективными при совместном применении с тромболитиками. Показания к применению ограничены планируемой ТБКА в случае, когда не назначен или не успел подействовать клопидогрел.
- Нитроглицерин .
- У больных с неосложнённым течением ИМ терапия нитроглицерином не сопровождается улучшением прогноза. Однако принято проводить инфузионную терапию нитроглицерином в течение 12-24 ч у всех больных ИМ. Существуют клинические показания, при которых назначение нитратов необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ.
- При инфузии продолжительностью более 24 ч высока вероятность развития толерантности к нитратам. Для её предотвращения их назначают прерывисто в целях выделения в течение суток периода времени, когда нитраты не действуют. Продолжительность такого периода должна составлять не менее 10-12 ч.
- Основной побочный эффект - артериальная гипотензия, которая обычно быстро проходит после прекращения инфузии. Довольно часто отмечают сильную головную боль, иногда препятствующую продолжению терапии.
- Начальная скорость инфузии нитроглицерина должна составлять 10 мкг/мин. Затем скорость увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до снижения АД или улучшения симптоматики. Не следует снижать АД ниже 100 мм рт.ст. у лиц с нормальным АД или более чем на 25% от исходного у пациентов с АГ. Максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина составляет 200 мкг/мин.
- Не следует применять нитраты при ИМ ПЖ.
- β-Адреноблокаторы.
- β-Адреноблокаторы относят к основным препаратам, используемым при лечении острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Доказано, что они предотвращают опасные нарушения ритма, снижают риск рецидива ИМ, обладают противоишемическим эффектом. Данные относительно влияния на смертность у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST противоречивы.
При отсутствии противопоказаний назначение β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности показано всем пациентам с ИМ с первых часов заболевания. У больных обширным ИМ или с признаками сердечной недостаточности лечение этой группой лекарственных средств начинают с внутривенного введения. Обычно для этой цели используют пропранолол, эсмолол, метопролол или атенолол. Если β-адреноблокаторы нельзя назначить в первые сутки ИМ, следует постоянно оценивать возможность их применения в дальнейшем.
- Пропранолол вводят внутривенно по 1 мг каждые 5-10 мин, в общей дозе до 6-10 мг (0,1 мг/кг массы тела). При хорошей переносимости через 1 ч препарат назначают внутрь по 10-20 мг каждые 4 ч. Максимальная суточная доза достигает 480 мг.
- Метопролол применяют внутривенно по 5 мг с возможностью повторного введения через 5-10 мин до суммарной дозы 15-20 мг. Через 1 ч препарат можно давать внутрь по 25-50 мг каждые 6-8 ч. Максимальная суточная доза составляет до 300 мг.
- Атенолол назначают внутривенно в дозе 5 мг с возможностью повторного введения через 5-10 мин до суммарной дозы 15-20 мг. Через 1 ч после приёма препарата переходят на приём препарата внутрь по 12,5-25 мг каждые 8-12 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать 200 мг.
- Эсмолол применяют в виде внутривенной инфузии в дозе 0,1 мг/кг массы тела в минуту с повышением на 0,05 мг/кг массы тела в минуту через каждые 10-15 мин до достижения желаемого терапевтического эффекта. Максимальная доза составляет 0,3 мг/кг массы тела в минуту. Эсмолол относят к препаратам ультракороткого действия, и после прекращения инфузии через несколько минут его действие прекращается. При нестабильной гемодинамике эсмолол считают препаратом выбора.
Принцип дозирования β-адреноблокаторов заключается в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60 в мин. При ЧСС менее 45 в мин дозу β-адреноблокатора следует уменьшить.
У больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ рекомендовано применять селективный β-адреноблокатор бисопролол (в дозе 2,5-10 мг/сут однократно) и карведилол, блокирующий α и β-адренорецепторы (в дозе 1,25-5 мг/сут однократно).
- β-Адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, АВ-блокаде II-III степени, сино-атриальной блокаде, синусовой брадикардии, САД менее 100 мм рт.ст., умеренной и тяжелой сердечной недостаточности, интервале P-Q более 0,24 с, обструктивных заболеваниях легких.
- Ингибиторы АПФ показаны всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST с передней локализацией ИМ, выраженным снижением сократительной функции ЛЖ (фракция выброса менее 40%), признаками сердечной недостаточности, АГ, сахарным диабетом, повторным инфарктом.
- Длительная терапия ингибиторами АПФ у таких пациентов приводит к значительному снижению смертности, риска рецидива ИМ, сердечной декомнепсации. Большинство экспертов считают целесообразным назначать ингибиторы АПФ всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST при отсутствии противопоказаний, по крайней мере, в течение периода госпитализации.
- Начинают терапию с препаратов короткого действия (каптоприл по 6-12 мг 3-4 раза в сутки) либо назначают пролонгированные препараты (рамиприл, лизиноприл, зофеноприл). Для получения оптимального терапевтического эффекта дозу постепенно увеличивают до максимально переносимой.
- Противопоказаниями для терапии ингибиторами АПФ служат артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт.ст.), тяжёлая почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, индивидуальная непереносимость. Наиболее распространенные побочные явления при лечении ингибиторами АПФ - артериальная гипотензия и сухой кашель.
- Блокаторы рецептора ангиотензина II - альтернатива ингибиторам АПФ: их назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (обычно в связи с кашлем). Показания те же, что для ингибиторов АПФ.
- Блокаторы рецептора альдостерона.
- Блокаторы рецептора альдостерона показаны больным с выраженной систолической дисфункцией (фракция выброса менее 40%), нуждающимся в постоянной терапии мочегонными лекарственными средствами. Используют спиронолактон (в дозе 25-100 мг/сут).
- Блокаторы рецептора альдостерона противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, гиперкалиемии (более 5 ммоль/л). Во время лечения существует угроза гиперкалиемии, поэтому необходим тщательный контроль концентрации этого электролита в крови.
- Статины. Больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST назначают гиполипидемическую терапию статинами во время госпитализации. За исходные значения содержания липидов в крови принимают показатели, полученные в первые сутки заболевания, поскольку в последующие дни концентрация ХС может снижаться вследствие развившегося ИМ. Целевое содержание общего ХС значительно ниже 4 ммоль/л (160 мг/дл), а ЛПНП - 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Показано, что снижение концентрации ЛПНП до 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) сопровождается дополнительным улучшением прогноза. По данным крупного исследования, назначение высоких доз аторвастатина (80 мг/сут) приводило к снижению сердечно-сосудистого риска на 16% по сравнению с назначением стандартных доз (40 мг правастатина).
Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Синдром Кона, врожденная гиперплазия надпочечников;
Синдром Кушинга;
Опухоль гипофиза, акромегалия;
Глюкокортикоиды, эстрогены;
Минералокортикоиды;
Повышение артериального давления, при заболеваниях эндокринных желез:
Синдром Кона, врожденная гиперплазия надпочечников;
Синдром Кушинга;
Опухоль гипофиза, акромегалия;
Метил - тестостерон;
Причины изолированного повышения систолического артериального давления, как симптома другой болезни:
Недостаточность аортальных клапанов;
Стеноз аортальных клапанов;
Артерио-венозная фистула;
Тиреотоксикоз;
Болезнь Педжета;
Причины изолированного повышения систолического артериального давления, как самостоятельного заболевания:
Тиреотоксикоз;
Болезнь Педжета;
Гипотиреоз;
Систолическая артериальная гипертония у молодых;
Систолическая артериальная гипертония у пожилых.
Заболевания, сопровождающиеся острым подъемом АД:
Психогенная гипервентиляция;
Гипогликемия;
После операций на сердце;
Респираторный ацидоз;
Состояния, при которых наблюдается острое повышение АД:
После операций на сердце;
Респираторный ацидоз;
Энцефалит;
Мигрень.
Высокое нормальное артериальное давление (АД) и артериальная гипертония (АГ) "белого халата" - их прогностическое значение и врачебная тактика в их отношении (какие из утверждений имеют научные доказательства):
У лиц с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" прогноз жизни не отличается от лиц с оптимальным АД;
Среди умерших от ИБС примерно у 20% при жизни АД было в пределах 130-139 мм рт ст, а АД 180 - у 7%;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" не требуется проведение профилактических мероприятий;
Лицам с высоким нормальным АД показано проведение курсами гипотензивной терапии;
Лица с АГ "белого халата" нередко имеют нарушения диастолической функции, повышенное сосудистое периферическое сопротивление.
У лиц с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" прогноз жизни не отличается от лиц с оптимальным АД;
Среди умерших от ИБС примерно у 20% при жизни АД было в пределах 130-139 мм рт ст, а АД 180 - у 7%;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" не требуется проведение профилактических мероприятий;
Лицам с высоким нормальным АД показано проведение курсами гипотензивной терапии;
Лица с АГ "белого халата" нередко имеют нарушения диастолической функции, повышенное сосудистое периферическое сопротивление.
Высокое нормальное артериальное давление (АД) и артериальная гипертония (АГ) "белого халата": их прогностическое значение и врачебная тактика в их отношении (какие из утверждений имеют научные доказательства):
Лицам с АГ "белого халата" показана терапия гипотензивными препаратами;
У лиц с АГ "белого халата" часто выявляются ожирение, дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" показано наблюдение в течении 6 мес. и обеспечение немедикаментозного вмешательства;
Наличие у указанных лиц суммарного риска развития ИБС более 20% за 10 лет служит показанием для проведения немедикаментозного и медикаментозного лечения, в т.ч. направленного на контроль АД.
Высокое нормальное артериальное давление (АД) и артериальная гипертония (АГ) "белого халата": их прогностическое значение и врачебная тактика в их отношении (какие из утверждений не имеют научных доказательств):
Лицам с АГ "белого халата" показана терапия гипотензивными препаратами;
У лиц с АГ "белого халата" часто выявляются ожирение, дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" показано наблюдение в течении 6 мес. и обеспечение немедикаментозного вмешательства;
Наличие у указанных лиц суммарного риска развития ИБС более 20% за 10 лет служит показанием для проведения немедикаментозного и медикаментозного лечения, в т.ч. направленного на контроль АД.
Обязательные методы обследования больных артериальной гипертонией (АГ):
Опрос больного, включая анамнез, семейный анамнез;
Физикальное обследование;
Пальпация и выслушивание сонных, почечных артерий, аорты;
ЭКГ, рентгенография сердца;
Общий анализ крови и мочи;
Дополнительные методы обследования больных артериальной гипертонией (АГ):
Общий анализ крови и мочи;
Протромбиновый индекс крови;
Общий холестерин крови, триглицериды, креатинин, сахар крови;
Эхо КГ, УЗИ сонных артерий, аорты, почечных артерий, почек;
Суточная экскреция катехоламинов, активность ренина крови, содержание альдостерона в крови.
Методы, устанавливающие наличие и тяжесть поражения органов-мишеней у больных с артериальной гипертонией (АГ):
МР томография или рентгентомография надпочечников;
ЭХО КГ, УЗИ сонных артерий;
УЗИ почечных артерий;
УЗИ аорты;
Оценка состояния глазного дна.
Методы, позволяющие определить наличие заболеваний, являющихся причиной артериальной гипертонии (АГ):
МР томография или рентгентомография надпочечников;
ЭХО КГ, УЗИ сонных артерий;
УЗИ почечных артерий;
УЗИ аорты;
Аортография;
Показания для дополнительного обследования больных артериальной гипертонией:
АГ, выявленная у больного в возрасте моложе 20 лет;
АГ, возникшая у больного старше 65 лет;
Рефрактерная к комбинированной терапии АГ;
Обнаружение у больного АГ кардиомегалии;
Возникновение желудочковой тахикардии.
Показания для госпитализации больных артериальной гипертонией:
АГ, выявленная у больного в возрасте моложе 20 лет;
АГ, возникшая у больного старше 65 лет;
Рефрактерная к комбинированной терапии АГ;
Обнаружение у больного АГ кардиомегалии;
Возникновение желудочковой тахикардии.
У здоровых повышение содержания инсулина связано с едой;
Примерно у половины больных АГ имеется постоянная гиперинсулинемия;
У всех лиц с ожирением выявляется гиперинсулинемия;
Возникновение гиперинсулинемии при ожирении и АГ частично связано с уменьшением захвата инсулина в печени;
Нет связи между ожирением и гиперинсулинемией.
У здоровых повышение содержания инсулина связано с едой;
Примерно у половины больных АГ имеется постоянная гиперинсулинемия;
У всех лиц с ожирением выявляется гиперинсулинемия;
Возникновение гиперинсулинемии при ожирении и АГ частично связано с уменьшением захвата инсулина в печени;
Нет связи между ожирением и гиперинсулинемией.
Взаимоотношения между гиперинсулинемией в норме и у больных артериальной гипертонией (утверждения имеют доказательства):
Гиперинсулинемия при АГ обусловлена возникшей толерантностью тканей утилизировать глюкозу под влиянием инсулина и не оказывает прямого влияния на уровень АД;
Инсулин усиливает активность симпатоадреналовой системы и может повышать артериальное давление;
Инсулин не влияет на уровень артериального давления у больных АГ;
Взаимоотношения между гиперинсулинемией в норме и у больных артериальной гипертонией (утверждения не имеют доказательств):
Гиперинсулинемия при АГ обусловлена возникшей толерантностью тканей утилизировать глюкозу под влиянием инсулина и не оказывает прямого влияния на уровень АД;
Инсулин усиливает активность симпатоадреналовой системы и может повышать артериальное давление;
Инсулин не влияет на уровень артериального давления у больных АГ;
Инсулин вызывает вазодилятацию в результате стимуляции образования оксида азота и предупреждает повышение артериального давления.
Распространенность РВАГ среди всех больных с повышенным АД не более 1%;
Атеросклероз почечных артерий, как причина РВАГ, встречается почти у 2/3 больных;
Распространенность РВАГ среди всех больных с повышенным АД не более 1%;
Атеросклероз почечных артерий, как причина РВАГ, встречается почти у 2/3 больных;
Атеросклероз почечных артерий, как причина РВАГ, выявляется у 10%.
Распространенность реноваскулярной артериальной гипертонии (РВАГ):
Распространенность РВАГ среди всех детей с высоким АД высокая;
Частота выявления реноваскулярной артериальной гипертонии (РВАГ) в группах повышенного риска:
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется у 10-15% случаев;
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется почти у 1/3 больных;
Радиоизотопная ренография после пробы с каптоприлом выявляет значительное снижение кровотока на стороне поражения;
Определение активности ренина плазмы, которая резко снижается после пробы с каптоприлом;
Распространенность РВАГ в группе больных, имеющих высокий риск ее наличия, достигает 25%.
Методы диагностики реноваскулярной артериальной гипертонии (РВАГ):
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется у 10-15% случаев;
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется почти у 1/3 больных;
Радиоизотопная ренография после пробы с каптоприлом выявляет значительное снижение кровотока на стороне поражения;
Определение активности ренина плазмы, которая резко снижается после пробы с каптоприлом;
Распространенность РВАГ среди всех детей с высоким АД высокая;
Причины артериальной гипертонии при опухолях, локализующихся в надпочечниках:
Параганглиома;
Первичный гиперальдостеронизм;
Ренинсекретирующая опухоль;
Болезнь Кушинга;
Причины артериальной гипертонии при опухолях, локализующихся вне надпочечников:
Параганглиома;
Первичный гиперальдостеронизм;
Ренин-секретирующая опухоль;
Болезнь Кушинга;
Синдром Кушинга (АКТГ стимулирует гиперглюкокортикоидизм);
Причины артериальной гипертонии при врожденных дефектах синтеза гормонов:
Ренин-секретирующая опухоль;
Болезнь Кушинга;
Синдром Кушинга (АКТГ стимулирует гиперглюкокортикоидизм);
Гиперальдостеронизм, обусловленный подавлением синтеза дексаметазона;
Минералокортикоидная гиперкапния (дефицит фермента 11 бета-гидроксистероиддегидрогеназы).
Некоррелируемые факторы, значение которых для определения величины коронарного риска в течении 10 лет жизни больного было установлено в эпидемиологических исследованиях(в частности, во Фремингемском):
Ожирение;
Гиперинсулинемия;
Гиперурикемия;
Сахарный диабет;
Возраст;
Коррелируемые факторы, значение которых для определения величины коронарного риска в течении 10 лет жизни больного было установлено в эпидемиологических исследованиях(в частности, во Фремингемском):
Гиперинсулинемия;
Гиперурикемия;
Сахарный диабет;
Курение.
Степень повышения артериального давления (1-3 степень);
Мужчины - старше 55 лет, женщины - старше 65 лет;
Женщины в менопаузе;
Курение;
Избыточная масса тела;
Мужчины - старше 55 лет, женщины - старше 65 лет;
Женщины в менопаузе;
Курение;
Избыточная масса тела;
Сужение артерий сетчатки;
Сужение артерий сетчатки;
Отслойка сетчатки;
Инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения;
Безболевые депрессии сегмента ST, выявляемые на Холтер ЭКГ.
Факторы риска влияющие на прогноз, которые следует учитывать при стратификации риска у больных артериальной гипертонией (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Сахарный диабет;
Семейные случаи развития сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте после 60 лет;
Поражения органов мишеней влияющие на прогноз, которые следует учитывать при стратификации риска у больных артериальной гипертонией (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Гипертрофия левого желудочка;
Наличие атеросклеротических бляшек в артериях;
Застойная сердечная недостаточность;
Протеинурия, концентрация креатинина в крови 1,2 - 2 мг %; И. Почечная недостаточность;
Сопутствующие заболевания влияющие на прогноз, которые следует учитывать при стратификации риска у больных артериальной гипертонией (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Семейные случаи развития сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте после 60 лет;
Гипертрофия левого желудочка;
Наличие атеросклеротических бляшек в артериях;
Застойная сердечная недостаточность;
Почечная недостаточность;
Расслаивающая аневризма аорты, перемежающаяся хромота.
Высокий риск (20 - 30%) развития сердечно-сосудистых осложнений за 10 лет у нижеперечисленных групп больных артериальной гипертонией I ст. (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Мужчина 60 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/ л, других факторов риска нет, на эхокардиограмме - толщина межжелудочковой перегородки 13 мм;
Женщина 55 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/л, диаметр артерий и вен сетчатки глаза 1:3;
Женщина 50 лет, холестерин менее 6,5 ммоль/л, ультразвуковое исследование сонных артерий - атеросклеротическое сужение артерии слева на 40%;
Женщина 50 лет, холестерин менее 6,5 ммоль/л, других факторов риска нет, концентрация креатинина крови 2 мг%;
Мужчина 45 лет, стенокардия напряжения, холестерин - 6,8 ммоль/л, других факторов риска нет;
Очень высокий риск (более 30%) развития сердечно-сосудистых осложнений за 10 лет у нижеперечисленных групп больных артериальной гипертонией I ст. (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Мужчина 60 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/ л, других факторов риска нет, на эхокардиограмме - толщина межжелудочковой перегородки 13 мм;
Женщина 55 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/л, диаметр артерий и вен сетчатки глаза 1:3;
Женщина 50 лет, холестерин менее 6,5 ммоль/л, ультразвуковое исследование сонных артерий - атеросклеротическое сужение артерии слева на 40%;
Мужчина 45 лет, стенокардия напряжения, холестерин - 6,8 ммоль/л, других факторов риска нет;
Женщина 50лет, перенесла геморрагический инсульт в возрасте 48 лет, холестерин - 6 ммоль/л, других факторов риска нет.
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 20%;
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 40%;
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить безотлагательно у больных со стабильным повышением АД (180/100 мм рт ст и более).
Немедикаментозные мероприятия необходимо проводить только больным с умеренным повышением АД;
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 20%;
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 40%;
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить безотлагательно у больных со стабильным повышением АД (180/100 мм рт ст и более).
Каким больным с гипертонической болезнью показано проведение немедикаментозного контроля артериального давления:
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить сразу у больных АГ с наличием поражений органов-мишеней;
Медикаментозное лечение начинают проводить у больных с коронарным риском 20% и более при сохранении АД в пределах 140/90 мм рт ст и выше, несмотря на проводившиеся в течении 3-х мес. немедикаментозных мероприятий;
Медикаментозное лечение начинается у больных с коронарным риском менее 20% при сохранении АД выше 160/95 мм рт ст, несмотря на проводившиеся немедикаментозные мероприятия в течении 3 мес;
Немедикаментозные мероприятия осуществляются у молодых больных АГ I ст. в течение 6-12 мес.
Каким больным с гипертонической болезнью показано проведение медикаментозного контроля артериального давления:
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить сразу у больных АГ с наличием поражений органов-мишеней;
Медикаментозное лечение начинают проводить у больных с коронарным риском 20% и более при сохранении АД в пределах 140/90 мм рт ст и выше, несмотря на проводившиеся в течении 3-х мес. немедикаментозных мероприятий;
Медикаментозное лечение начинается у больных с коронарным риском менее 20% при сохранении АД выше 160/95 мм рт ст, несмотря на проводившиеся немедикаментозные мероприятия в течении 3 мес.;
Немедикаментозные мероприятия осуществляются у молодых больных АГ I ст. в течение 6-12 мес.
Первый выбор гипотензивной терапии у больных с нарушениями функции печени:
Метил-допа;
Атенолол;
Надолол, целипролол;
Верапамил, дилтиазем;
Нифедипиновая группа;
Второй выбор гипотензивной терапии у больных с нарушениями функции печени:
Метил-допа;
Атенолол;
Надолол, целипролол;
Верапамил, дилтиазем;
Диуретики.
Первый выбор препарата у больных артериальной гипертонией и нарушениями ритма (синусовая тахикардия, наджелудочковые, желудочковые аритмии):
Диуретики;
Центральные антагонисты;
Верапамил;
Дилтиазем;
Первый выбор препарата у больных артериальной гипертонией и нарушениями ритма (синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, AV - блокада):
Диуретики;
Центральные антагонисты;
Нифедипин-ретард и другие препараты данной группы;
Ингибиторы АПФ;
Первый выбор гипотензивной терапии, которая должна проводится в течении длительного времени, у больных с выраженной формой дислипидемии:
Дилтиазем-ретард;
Верапамил-ретард;
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы;
Ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл);
Второй выбор гипотензивной терапии, которая должна проводится в течении длительного времени, у больных с выраженной формой дислипидемии:
Дилтиазем-ретард;
Верапамил-ретард;
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы;
Ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл);
Ингибиторы АПФ короткого действия (каптоприл);
Препараты первого выбора у больных с повышенным артериальным давлением и систолической формой хронической сердечной недостаточности (ХСН):
Сердечные гликозиды;
Нитраты;
Ингибиторы АПФ;
Диуретики умеренного действия (гипотиазид, индапамид, оксодолин);
Петлевые диуретики(фуросемид, урегит);
Препараты второго выбора у больных с повышенным артериальным давлением и систолической формой хронической сердечной недостаточности (ХСН):
Сердечные гликозиды;
Нитраты;
Ингибиторы АПФ;
Диуретики умеренного действия (гипотиазид, индапамид, оксодолин);
Петлевые диуретики(фуросемид, урегит);
Препараты, оказывающие наиболее выраженное гипотензивное действие при монотерапии:
Бета-адреноблокаторы;
Антагонисты кальция;
Ингибиторы АПФ;
Альфа1- адреноблокаторы;
Препараты, не ухудшающие качество жизни и наиболее эффективно снижающие АД при монотерапии:
Бета-адреноблокаторы;
Антагонисты кальция;
Ингибиторы АПФ;
Альфа1- адреноблокаторы;
Препараты не оказывающие отрицательного влияния на другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и наиболее эффективно снижающие АД при монотерапии:
Бета-адреноблокаторы;
Антагонисты кальция;
Ингибиторы АПФ;
Альфа1- адреноблокаторы;
Ключевые слова: острый коронарный синдром, антитромботические средства, антиагреганты
ВВЕДЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда - формы ишемической болезни сердца, требующие неотложной помощи для предотвращения опасных осложнений, в т.ч. смертельных. Обычно, хотя и не всегда, причиной развития данных состояний является разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с последующим тромбозом коронарной артерии и развитием острой ишемии. Как показали многочисленные исследования, чем раньше начато необходимое лечение, тем больше надежды на благоприятный прогноз у конкретного пациента. Отсюда особое внимание к раннему распознаванию острой ишемии миокарда, которое крайне важно осуществить уже на этапе первичного обследования больного. Именно с этой целью и был введен термин "острый коронарный синдром" (ОКС).
Итак, ОКС - любое сочетание клинических симптомов или признаков, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ИМ (со стойким подъемом ST или без стойкого подъема ST, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркеров, по поздним ЭКГ-признакам) и НС (рис. 1).
Термин ОКС введен в связи:
· с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза перечисленных состояний;
· используется для обозначения больных при первом контакте с ними, и
· подразумевает необходимость их ведения, как больных с ИМ или НС.
Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать НС и ИМ, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно вы-делять ВЕРОЯТНЫЙ ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен.
Острая ишемия миокарда может быть признаком развивающегося ИМ (с формированием или без формирования зубца Q), но далеко не всегда означает некроз кардиомиоцитов (нестабильная стенокардия).
С клинической точки зрения важно дифференцировать ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ и ОКС без стойкого подъема сегмента ST (рис 1).
Больные с ОКС со стойким подъемом ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST подразумевает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии тромбом. Главной задачей лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (реокклюзия). Для этого используют тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямую ангиопластику (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ). ОКС с подъемом ST свидетельствует о развитии ИМ (ИМ с подъемом ST)
Больные с ОКС без стойкого подъема ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, хотя у части пациен-тов ЭКГ при поступлении может быть нормальной. Тромболитические агенты в лечении таких больных не используют из-за не доказанной эффективности. Основные задачи лечения заключаются в поддержании проходимости коронарной артерии путем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболий, ликвидации ишемии (консервативным или оперативным путем - ЧКВ). Исходом ОКС без подъема ST может стать НС или ИМ (ИМ без подъема ST). Целесообразно дать точные определения перечисленных клинических форм.
Рисунок 1
КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ
Инфаркт миокарда (острый, развивающийся или недавний) по клиническим признакам устанавливают на основании типичных изменений биохимических маркеров некроза миокарда (подъем и постепенное снижение уровня тропонина или более быстрые подъем и снижение уровня КФК-МВ), в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:
(a) ишемических симптомов;
(b) развитием патологических зубцов Q на ЭКГ;
(c) ЭКГ изменениями, свидетельствующими об ишемии (элевация или депрессия ST, изменения Т);
(d) вмешательствами на коронарных артериях (ЧКВ).
ИМ со стойким подъемом ST (ИМП ST) - "новый" или предположительно "новый" стойкий подъем сегмента ST в двух или более смежных отведениях на уровне точки J составляющий 0,2 мВ (2 мм) или более в отведениях V1, V2 или V3, или 0,1 мВ (1 мм) в прочих отведениях (в сочетании с типичными изменениями маркеров некроза).
ИМ без стойкого подъема ST (ИМБП ST) - "новая" или предположительно "новая" депрессия сегмента ST или только изменения зубца Т (симметричная инверсия на 0,1 мВ или более) в 2-х или более смежных отведениях в сочетании с ишемическими симптомами в виде загрудинного дискомфорта (болей) либо клинических эквивалентов в виде:
-"беспричинных" тошноты, рвоты;
-стойкой одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью;
-"беспричинных" слабости, головокружения или синкоп.
Обязательно сочетание этих симптомов с типичными изменениями маркеров некроза.
Термины ИМП ST и ИМБП ST используют временно до окончательного определения варианта ИМ (с формированием или без формирования зубца Q, неопределенного типа)
Нестабильная стенокардия в отличие от ИМБП ST не сопровождается значимыми изменениями маркеров некроза миокарда. Она предусматривает:
Стенокардию, возникающую в покое, и затяжную (обычно больше 20 минут);
-впервые возникшую стенокардию на уровне как минимум 3 ФК;
-прогрессирующую стенокардию, в виде ее усиления от 1 ФК до, как минимум, 3 ФК.
Как известно, современная тактика ведения больных ОКС подразумевает возможность раннего хирургического вмешательства, особенно у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. Однако сегодня в России лишь ограниченное число крупных медицинских центров располагают возможностями выполнения неотложных вмешательств на ко-ронарных артериях (ЧКВ, АКШ). Поэтому для большинства пациентов адекватная консервативная терапия - единственно возможный вариант лечения.
Цель лечения ОКС - ликвидация ишемии и ее осложнений, предупреждение развития некроза миокарда (или дальнейшего его распространения), улучшение и стабилизация коронарного кровотока, в конечном счете - улучшение прогноза больных.
Исходя из общности патогенеза ОКС, основными направлениями их медикаментозной терапии следует считать:
· лизис тромба, обтурирующего коронарную артерию (для ОКС с подъемом ST);
· предупреждение дальнейшего тромбообразования, микроэмболизации, и создание условий для спонтанного лизиса тромба, не закрывающего просвет сосуда;
· ликвидация ишемии и предупреждение ее возникновения;
· симптоматическая терапия (обезболивание, лечение сердечной недостаточности, шока, аритмий и т.д.)
· начало мероприятий по вторичной профилактике ИМ
Основные группы фармакологических средств, используемых при лечении ОКС, это антитромботические средства, антиангинальные средства, а также препараты других групп.
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС:
1. Антитромботические средства:
2. Антиангинальные средства:
3. Прочие средства:
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГРУПП ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС
Антитромботические средства
Антитромботические средства предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба. Их можно разделить на 3 большие группы: антитромбоцитарные средства, антикоагулянты и тромболитики. Прежде чем коснуться точек приложения действия лекарств каждой из групп необходимо коротко остановиться на основных этапах и механизмах свертывания крови.
Гемостаз осуществляется путем регулируемого взаимодействия сосудистых, тромбоцитарных и плазменных факторов (рис. 2.).
Сосудистый компонент гемостаза способствует уменьшению кровотечения из поврежденного сосуда за счет его сокращения и сдавления излившейся кровью, но что особенно важно, обнажение субэндотелиального слоя, богатого коллагеном и тканевым тромбопластином, запускает каскад реакций коагуляции.
Тромбоцитарный компонент гемостаза обеспечивает быстрое формирование тромбоцитарных сгустков в месте повреждения сосуда. Кроме того, тромбоциты выделяют вещества-вазоконстрикторы, а их мембраны обеспечивают поверхность и фосфолипидные компоненты для формирования комплексов "энзим-кофактор" на следующем этапе коагуляции. Взаимодействие плазменных факторов свертываемости приводит к завершению формирования тромба путем армирования его нитями фибрина. Типичный артериальный внутрикоро-нарный стенозирующий тромб состоит из белой головки (тромбоцитарный сгусток в месте повреждения эндотелия) и красного хвоста, обусловленного стазом крови.
Тромбоцитарный гемостаз включает 2 этапа: адгезия (прилипание) тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки (посредством фактора фон Виллебранда с помощью рецепторов Ib, а также рецепторов Ia) и их последующая агрегация (через связывание IIb и IIIa рецепторов тромбоцитов с молекулами фибриногена и других адгезивных белков). Мощнейшими стимуляторами агрегации являются тромбоксан А 2 и АДФ, секретируемые самими тромбоцитами, в результате взаимодействия их мембран с коллагеном и тромбином. Тромбоксан А2 синтезируется из арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы (ингибируется аспирином).
"Плазменный" этап коагуляции может инициироваться 2 путями: по внутреннему механизму, активируемому собственными факторами свертывания крови при контакте с отрицательно заряженной поверхностью тромбоцитов, и по внешнему механизму, активируемому тканевым тромбопластином, который появляется в циркулирующей крови только при повреждении сосуда.
Рисунок 2
ГЛАВНЫЕ ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Общим в альтернативных путях коагуляции крови является активация фактора X. Последний в комплексе с активированным фактором V, прокоагулянтным фосфолипидом и ионами Ca 2+ вызывает на поверхности тромбоцитов превращение протромбина в тромбин (фактор II), который, в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин (фактор I) и активирует фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII).
При внутреннем пути свертывания фактор X активируется через последовательную активацию факторов XII (в присутствии высокомолекулярного кининогена и прекалликреи-на), XI и IX, под действием комплекса, состоящего из активированных факторов IX, VIII, прокоагулянтного фосфолипида и ионов кальция. При внешнем пути свертывания X фактор переходит в активную форму под действием активированного фактора VII в комплексе с тканевым тромбопластином.
Плазменными ингибиторами свертывания являются: ингибитор "пути" тканевого фактора - TFPI (ингибирует Xa, а также комплекс "VIIa+тканевой тромбопластин"), анти-тромбин III (ингибирует тромбин, факторы Xa и IXa), белок С (инактивирует факторы Va и VIIIa), белок S и тромбомодулин, а также гепариноподобные соединения, которые в ком-плексе с тромбином и антитромбином III усиливают активность последнего. Продукты де-градации фибрина (растворимый фибрин, комплексы фибрин-мономер) также обладают ан-титромбиновым действием.
Избыток фибриновых сгустков удаляет фибринолитическая система для восстановле-ния проходимости сосуда.
Развитие и прогрессирование атеросклероза коронарных артерий тесно сопряжено с тромбозом. Известно, что тромботическая окклюзия артерии развивается только в зоне ате-росклеротической бляшки (обычно вследствие ее разрыва или расслоения). Поэтому анти-тромботические средства занимают одно из центральных мест в профилактике и лечении ос-ложнений ИБС.
Антитромбоцитарные средства (антиагреганты)
Накопленные данные свидетельствуют о том, что роль тромбоцитов в патогенезе ИБС не ограничивается формированием внутрикоронарного тромба. Известно, что кровяные пластинки участвуют в развитии самой атеросклеротической бляшки путем стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток (тромбоцитарный фактор роста), а также возникновения интрамуральных тромбов. Поэтому антитромбоцитарные средства необходимы не только для профилактики внутрисосудистого тромбоза, но и для замедления прогрессирования атеросклероза. Эти лекарства доказали свою эффективность при поражении как венечных, так и церебральных и периферических артерий. Данные средства уменьшают функциональную активность тромбоцитов, в первую очередь - их способность к агрегации. Блокада агрегации может быть достигнута за счет ингибирования эффектов тромбоксана А 2 (аспирин), АДФ (тиенопиридины) или нейтрализацией самих IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (абсиксимаб и пр.).
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИАГРЕГАНТЫ):
Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты:
1) ингибиторы циклооксигеназы:
ацетилсалициловая кислота(АСК), индобуфен, трифлузал
2) блокаторы тромбоксана:
пикотамид, ридогрел, вапипрост
Препараты, увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах:
1) ингибиторы ФДЭ тромбоцитов
дипиридамол, трифлузал
2) стимуляторы аденилатциклазы
илопрост
Блокаторы АДФ-рецепторов (тиенопиридины):
Тиклопидин; клопидогрель
Антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов:
Абциксимаб; эптифибатид, тирофибан, ламифибан
В комплексном лечении ОКС активно используют лишь ограниченный перечень антитромбоцитарных средств: это ингибитор циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота, блокаторы АДФ-рецепторов тиенопиридины - клопидогрель и тиклопидин, а также антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов - асциксимаб, эптифибатид и тирофибан.
Дипиридамол и аналоги простациклина оказались неэффективными при лечении ОКС, а блокаторы тромбоксана не обнаружили преимуществ перед аспирином.
Целесообразно привести некоторые принципы использования антитромбоцитарных средств при ОКС:
· антиагреганты - краеугольный камень в лечении острых коронарных синдромов, и, следовательно, обязательный компонент терапии;
· их следует назначить как можно раньше, при этом лечение начинают с нагрузочных доз;
· аспирин назначают всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний; в случае непереносимости аспирина его заменяют на клопидогрель;
· антиагреганты, как правило, сочетают с введением гепарина или его низкомолекулярных фракций;
· при консервативной тактике введения ОКС целесообразно комбинировать антиагреганты с разным механизмом действия, хотя это и сопряжено с большим риском геморрагических осложнений;
· активность антиагрегантной терапии определяется тяжестью прогноза больного при обязательном учете возможного риска кровтотечений.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Акуприн, Экотрин, Плидол, Буфферин; кишечнорастворимые формы - Аспирин Кардио и Тромбо АСС; для в/в введения -Аспирин-DL-лизин).
Фармакодинамика: Ацетилсалициловая кислота (АСК) ингибирует циклооксигеназу в тканях и тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2, одного из главных индукторов агрегации тромбоцитов. Блокада циклооксигеназы тромбоцитов носит необратимый характер и сохраняется в течение всей жизни пластинок, т.е. на протяжении 7-10 дней, что обуславливает значительную длительность эффекта, который сохраняется и после выведения лекарства из организма. В дозах свыше 300 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что служит одним из дополнительных оснований к использованию более низких доз лекарства (75-160 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства. Дозы аспирина ниже 75 мг вероятно менее эффективны, а дозы, превышающие 160 мг/сут, повышают угрозу кровотечений.
Действие АСК начинается уже через 5 мин после приема внутрь и достигает максимума через 30-60 минут, оставаясь стабильным на протяжении следующих 24 ч. Для восстановления функционального состояния тромбоцитов требуется не менее 72 ч после однократного приема малых доз АСК.
Аспирин снижает частоту случаев ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин у больных НС, поэтому аспирин назначают всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный профилактический эффект.
Фармакокинетика: Биодоступность АСК при приеме внутрь составляет 50-68%, максимальная концентрация в плазме создается через 15-25 мин (4-6 ч для кишечнорастворимых форм с замедленным высвобождением). При всасывании АСК частично метаболизируется в печени и кишечнике с образованием салициловой кислоты - более слабого антиагреганта. Поэтому в ургентной ситуации для повышения биодоступности и ускорения наступления эффекта первую таблетку АСК разжевывают во рту, что обеспечивает всасывание лекарства в системный кровоток, минуя печень. Период полувыведения АСК составляет 15-20 мин, салициловой кислоты - 2-3 ч. Экскреция АСК происходит в виде свободной салициловой кислоты через почки.
Показания: лечение ОКС; вторичная профилактика ИМ; профилактика тромбоза и реокклюзии после АКШ, ЧКВ, пластики периферических артерий; профилактика тромбоэмболий при хронической форме мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца, при транзиторной церебральной ишемии, заболеваниях периферических сосудов.
Противопоказания: непереносимость АСК, тяжелая аллергия в виде приступов бронхоспазма (в т.ч. бронхиальная астма, сочетающаяся с риносинусопатией - "аспириновая астма"); гемофилия и тромбоцитопении; активное кровотечение, в т.ч. кровоизлияния в сетчатку; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте или другие источники кро-вотечения из ЖКТ или мочевых путей; тяжелая неконтролируемая АГ; тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
Применение при ОКС: если пациент до поступления не принимал АСК, первую дозу лекарства (325-500 мг) ему следует разжевать во рту (используют обычный, а не кишечнорастворимый аспирин). Поддерживающая доза - 75-162 мг (можно использовать кишечнорастворимые формы) один раз в день после еды. В исследованиях, доказавших положительное действие аспирина при ОКС, применяли в основном "простые" (не кишечнорастворимые) формы препарата. Преимущества кишечнорастворимых форм АСК перед обычными с точки зрения частоты геморрагических осложнений не доказаны.
Есть указания на то, что некоторые пациенты могут быть резистентными к аспирину, хотя надежных клинических тестов для верификации этого состояния нет. У пациентов с высоким риском тромботических осложнений необходимо дополнять АСК другими антитромбоцитарными средствами (клопидогрель, антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов).
Побочные эффекты: кровотечения, диспепсия и эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны, бронхоспазм, острый приступ подагры из-за нарушения экскреции уратов, аллергические реакции.
Лекарственные взаимодействия: ослабление действия гипотензивных и мочегонных средств, повышение риска кровотечений при назначении с непрямыми антикоагулянтами, другими НПВС, потенцирование действия гипогликемических средств и пр.
Тиклопидин (Тиклид, Тиклин)
Фармакодинамика: Тиклопидин, препарат из группы тиенопиридинов, блокирует рецепторы АДФ на мембранах тромбоцитов, угнетая агрегацию и дегрануляцию. Лекарство увеличивает образование оксида азота эндотелиальными клетками, снижает вязкость крови.
По данным крупных исследований тиклопидин снижает риск осложнений у больных после ЧКВ со стентированием, а также частоту сосудистых осложнений у больных с церебровакулярными заболеваниями. Препарат эффективен при лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, а у больных гломерулонефритом повышает клиренс креатинина и уменьшает выраженность протеинурии.
Действие тиклопидина начинается медленно, через 1-2 сут после приема, пик эффекта приходится на 3-6 день лечения, а продолжительность действия достигает 4-10 суток. Поэтому препарат не является средством "первой линии" для лечения ОКС.
Фармакокинетика: Биодоступность тиклопидина составляет 80-90% (увеличивается при приеме после еды), а максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч. Период полувыведения после приема первой дозы составляет 12-13 ч, он увеличивается до 4-5 дней при регулярном приеме лекарства. Устойчивая концентрация препарата в плазме созда-ется на 2-3-й неделе лечения. Метаболизм лекарства происходит в печени, экскреция метаболитов осуществляется с мочой, часть лекарства в неизменном виде выделяется с желчью.
Показания: вторичная профилактика ИМ; профилактика тромбоза и реокклюзии после ЧКВ, АКШ; лечение ОКС; профилактика инсульта у пациентов с транзиторной церебральной ишемией; профилактика тромбоза при облитерирующих заболеваниях периферических артерий.
Противопоказания: геморрагические диатезы; гематологические нарушения: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; желудочно-кишечное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние (и указания на них в анамнезе); тяжелая печеночная недостаточность; возраст до 18 лет; беременность и кормление грудью; гиперчувствительность к препарату.
Применение при ОКС: По 250 мг 2 раза в день после еды. При почечной недостаточности дозу тиклопидина уменьшают. Совместное назначение с АСК требует большой осторожности из-за высокого риска кровотечений. В первые 3 мес лечения раз в 2 недели выполняют анализ крови с подсчетом форменных элементов, в т.ч. тромбоцитов.
Побочные эффекты: возникают у половины пациентов, это диспепсия (30-40%), кровотечения (препарат отменяют за 10-14 дней до плановой хирургической операции), нейтропения (2,5%) агранулоцитоз (0,8%) и тромбоцитопения в первые 3 мес лечения (лихорадка, ангина, афтозный стоматит, пурпура), нарушения функции печени, гемолиз, головокруже-ние, головная боль, шум в ушах.
Клопидогрель (Плавикс)
Фармакодинамика: Клопидогрель, представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной блокады их АДФ-рецепторов.
Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 ч после приема нагрузочной дозы препарата (снижение агрегации на 40%). Максимальный эффект (60% подавления агрегации) отмечается на 4-7 день постоянного приема поддерживающей дозы лекарства и сохраняется на протяжении 7-10 дней (период жизни тромбоцитов).
По данным крупного исследования CAPRIE, клопидогрель также эффективен, как и аспирин, а возможно даже чуть более эффективен, как средство вторичной профилактики ИМ, ишемического инсульта и смерти от сосудистых причин.
В сравнении с тиклопидином действие наступает быстрее, а переносимость лучше (намного реже гематологические и диспепсические осложнения), поэтому клопидогрель предпочтительнее для лечения ОКС.
Комбинация клопидогреля с АСК более безопасна, чем сочетание АСК с тиклопидином, хотя риск кровотечений все же возрастает. Тем не менее, одновременное назначение клопидогреля и аспирина более эффективно при лечении ОКС без подъема ST, чем монотерапия аспирином. Кроме того, лекарство в комбинации с аспирином существенно улучшает результаты ЧКВ.
Фармакокинетика: Биодоступность препарата высокая, максимальная концентрация в плазме создается через 1 ч. Клопидогрель является пролекарством, активностью обладает его метаболит после биотрансформации в печени. Период полувыведения составляет 8 ч. Лекарство экскретируется с мочой и с фекалиями.
Показания: лечение ОКС; вторичная профилактика ИМ, инсульта, тромбозов периферических артерий; профилактика тромбоза и реокклюзии после ЧКВ.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость; активное кровотечение; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте; тяжелая печеночная недостаточность; возраст менее 18 лет.
Применение при ОКС: если до поступления пациент не принимал клопидогрель, то первая доза лекарства составляет 300 мг (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза), далее ежедневная поддерживающая доза - 75 мг (1 таблетка) один раз в сутки вне зависимости от приема пищи на протяжении от 1 до 9 мес.
Если пациенту планируют выполнение АКШ (но не ЧКВ), клопидогрель не назначают или отменяют за 5, а лучше за 7 дней до операции для предупреждения опасных кровотечений.
Побочные эффекты: диспепсия и диарея, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, нейтропении (в основном, в первые 2 недели лечения), кожная сыпь.
Лекарственные взаимодействия: повышение риска кровотечений при назначении с АСК и НПВС
Абциксимаб (Абциксимаб, РеоПро)
Фармакодинамика: Абциксимаб (АБ) - представитель группы антагонистов гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов. IIв/IIIа-рецепторы (альфа IIb бетта 3 -интегрины) распо-ложены на поверхности кровяных пластинок. В результате активации тромбоцитов конфигурация этих рецепторов изменяется, что повышает их способность к фиксации фибриногена и других адгезивных белков. Связывание молекул фибриногена с IIв/IIIа рецепторами различных тромбоцитов приводит к соединению пластинок друг с другом - агрегации. Этот процесс не зависит от типа активатора и является конечным и единственным механизмом агрегации тромбоцитов.
АБ- Fab-фрагмент химерных человеческо-мышиных моноклональных антител 7Е3, он обладает высоким сродством к IIв/IIIа гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов и свя-зывается с ними на длительное время (до 10-14 дней). В результате блокады более 80% рецепторов агрегация тромбоцитов нарушается на ее конечном этапе. После прекращения введения препарата происходит постепенное (в течение 1-2 сут) восстановление агрегационной способности кровяных пластинок.
АБ - неспецифичный лиганд, он также блокирует рецепторы витронектина эндотелиоцитов, вовлеченные в миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также рецепторы Mac-1 на активированных моноцитах и нейтрофилах. Однако клиническое значение этих эффектов пока не ясно. Наличие антител к АБ или к его комплексу с рецептором тромбоцитов может быть причиной анафилаксии и опасной тромбоцитопении.
Доказана способность препарата существенно улучшать прогноз у пациентов, подвергнувшихся ЧКВ, в первую очередь, у больных с ОКС, а также у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Эффективность АБ при консервативном лечении ОКС не доказана (в отличие от эптифибатида и тирофибана). Исследуются возможности комбинации препарата и других анта-гонистов гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов с тромболитиками при лечении ОКС с подъемом ST.
Фармакокинетика: При в/в введении устойчивая концентрация АБ поддерживается только путем непрерывной инфузии, после ее прекращения снижается в течение 6 ч быстро, а затем медленно (на протяжении 10-14 дней) из-за фракции лекарства, связанной с тромбоцитами. Экскреция лекарства осуществляется с мочой.
Показания: Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента) у пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), а также у пациентов из группы высокого риска.
Противопоказания:
Внутреннее кровотечение; кровотечение из ЖКТ в анамнезе (в течение последних 6 недель); нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе в пределах 2 лет, или при наличии значительных резидуальных неврологических проявлений); внутричерепное новообразование; предшествующие нарушения коагуляции (геморрагические диатезы, тромбоцитопения
Применение при ОКС:
В/в болюсно (за 10-60 мин до ЧКВ) в дозе 0,25 мг/кг, затем 0,125 мкг/кг/мин (макс 10 мкг/мин) в течение 12-24 ч.
Меры предосторожности. Препарат необходимо набирать в шприц через фильтр 0,2-0,22 микрон с низким уровнем связывания белков для уменьшения вероятности развития тромбоцитопении из-за наличия белковых примесей. Не рекомендуется применять Аб после ангиопластики, если после операции вводился декстран. Контроль коагуляции осуществляют исходно, каждые 15-30 мин в течение ангиопластики и каждые 12 ч до удаления катетеров. Оцениваемые показатели: активированное время свертывания крови (на уровне 300-350 с), содержание гемоглобина, гематокрит, число тромбоцитов.
Побочные эффекты: кровотечения (в т.ч. внутричерепные, забрюшинные), брадикар-дия, АВ-блокада, гипотензия, диспепсия (тошнота, рвота), спутанность сознания, нарушения зрения, гипериммунные реакции (тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, плевральный выпот, пневмонит, кожная сыпь, анафилактический шок). Риск кровотечений повышен у лиц старше 70 лет и массой тела менее 70 кг. Лечение тяжелых кровотечений предусматривает переливание тромбоцитарной массы.
Эптифибатид (Интегрилин)
Фармакодинамика: Эптифибатид (Эп) - блокатор гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов из класса RGD-миметиков. Принципиально механизм действия сходен с Аб, однако Эп обладает селективностью в отношении к IIв/IIIа рецепторам.
Действие Эп наступает сразу же после в/в введения в дозе 180 мкг/кг. Подавление агрегации носит обратимый характер. Через 4 ч после прекращения в/в инфузии в дозе 2 мкг/кг/мин функция тромбоцитов достигает более 50% исходного уровня.
В отличие от АБ препарат, вероятно, эффективен при консервативном лечении ОКС.
Фармакокинетика: Фармакокинетика Эп при введении в рекомендуемых дозах имеет линейный характер, а максимальная концентрация достигается быстро. Степень связывания с белками 25%. Период полувыведения 2,5 ч. Экскреция лекарства примерно на 50% осуществляется с мочой.
Показания: Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента); острый коронарный синдром без подъема ST (в сочетании с АСК, НФГ или НМГ, а также возможно с тиклопидином).
Противопоказания: Геморрагический диатез или выраженные патологические кровотечения в ближайшие 30 дней; тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД более 200 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.) на фоне антигипертензивной терапии; большие хирургические вмешательства в течение последних 6 недель; инсульт в течение предыдущих 30 дней или геморрагический инсульт в анамнезе; зависимость от гемодиализа в связи с почечной недостаточностью; одновременное применение другого ингибитора IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов для парентерального введения; гиперчувствительность к препарату.
Применение при ОКС: В/в струйно болюсом в дозе 180 мкг/кг в течение 1-2 мин, затем капельное введение в дозе 2 мкг/кг/мин (при уровне сывороточного креатинина до 2 мг/дл), в дозе 1 мкг/кг/мин (при уровне креатинина 2-4 мг/дл) в течение 72 ч или до выписки. При необходимости, время лечения можно увеличить до 96 ч максимально. Если планируют ЧКВ, Эп начинают вводить непосредственно перед операцией и продолжают не менее 12 ч. Активированное время свертывания крови необходимо контролировать на уровне 200-300 с.
Побочные эффекты: в основном кровотечения.
Антикоагулянты
Предназначение антикоагулянтной терапии - ингибирование плазменных факторов свертывания крови с целью профилактики образования или ограничения распространения тромбов. Эти средства включают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые действуют путем непосредственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания, вторые - нарушают синтез факторов коагуляции, в результате чего последние теряют свою активность. Антикоагулянты доказали свою эффективность при предупреждении и лечении, как венозных, так и артериальных тромбозов и эмболий, в частности при лечении ОКС.
ЛИТЕРАТУРА
1) Базисная и клиническая фармакология / Под. ред. Б.Г. Катцунга. Пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: В 2-х томах. - М.: Бином - СПб.: Невский Диалект,1998. - Т.2. - С.26-43.
2) Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательство БИНОМ - СПб.: Невский Диалект, 2002. - 926 с.
3) Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. М.: РЛС, 2004. - 1497 с.
6) Руксин В.В. Неотложная кардиология. - 4-е изд., перераб. и доп. СПб.: "Невский Диалект", 2000. - 503 с.
7) Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2003.- 1488 с.
8) Alpert J.C. and Thygesen K., et al. Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocar-dial Infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. // JACC. - 2000. - Vol.36, № 3. - P.959-969.
9) Antman E.M. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial In-farction-Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) // JACC. - 2004. - Vol. 44, № 3. - P. 671-719.
10) Bertrand M.E. et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. The Task Force on Management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2002. - Vol.23. - P.1809-1840.
11) Braunwald E. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Anginaand Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable An-gina) // Journal of the American College of Cardiology. - 2000. -Vol. 36, №. 3. - P.970-1062.
12) Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction-Summary Article A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // JACC. - 2002. -Vol. 40, №. 7. - P.1366-1374.
13) Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment eleva-tion. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2000. - Vol.21. - P.1406-1432.
Способ основан на проведении непрерывного мониторирования ЭКГ в 12-отведениях больным острым коронарным синдромом с элевацией ST во время тромболитической терапии. В случае, если после введения тромболитического препарата отмечается резкое и быстрое (за время не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации) увеличение степени элевации ST до 140 % и более от исходного с быстрой обратной динамикой (не более чем за 15 минут), то делают заключение об эффективной тромболитической терапии. Анализ смещения ST при непрерывном мониторировании ЭКГ позволяет существенно сократить время, требуемое для оценки эффективности тромболитической терапии по сравнению с оценкой по дискретно зарегистрированным электрокардиограммам – менее 90 минут у всех пациентов, менее часа – почти у половины больных, что крайне важно для своевременного определения дальнейшей лечебной тактики.
Технология предназначена врачам кардиологам, реаниматологам стационаров, врачам скорой медицинской помощи. Уровень использования диагностической технологии - федеральный.
Организация-разработчик:
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий». Юридический адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2.
к.м.н. Демидова М.М., д.м.н. Тихоненко В.М., д.м.н. Бурова Н.Н
Технология выдана на: ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий».
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОКС – острый коронарный синдром
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ЧКВ – чрескожные вмешательства
ЭКГ – электрокардиограмма
ЛПНГ – левая ножка пучка Гиса
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ЛЖ – левый желудочек
ВВЕДЕНИЕ
Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всем мире. По данным международных исследований смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST в течение первого месяца составляет от 30 до 50% . Существенно уменьшить летальность возможно при скорейшем восстановлении коронарного кровотока в инфаркт- связанной артерии. Так, введение в клиническую практику тромболитической терапии и коронарных интервенций позволило снизить летальность при ОИМ с подъемом ST c 18% до 8,4% .
В настоящее время реперфузионная терапия является основной стратегией лечения пациентов ОИМ с подъемом сегмента ST . Выбор метода реперфузионной терапии определяется временем от начала болевого синдрома, прогнозом больного, риском тромболитической терапии, доступностью квалифицированной лаборатории для проведения транслюминальной балонной ангиопластики . Проведение транслюминальной балонной ангиопластики наряду с неоспоримыми преимуществами сопряжено с методическими сложностями, необходимостью наличия дорогостоящего оборудования, бригады опытных операторов. Широкое применение чрескожных вмешательств при ОКС в России сдерживается отсутствием достаточного количества рентгенэндоваскулярных лабораторий, работающих целенаправленно на острый коронарный синдром 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Преимуществами тромболитической терапии являются относительная простота выполнения процедуры и большая доступность, в том числе на догоспитальном этапе и в стационарах, не имеющих возможности для осуществления чрескожных вмешательств (ЧКВ). Поэтому на настоящий момент тромболитическая терапия является наиболее широко применяемым методом реперфузионной терапии.
Оценить эффективность тромболитической терапии возможно либо оценив кровоток в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI при коронароангиографии , выполнить которую часто бывает затруднительно в клинической практике, либо по косвенным признакам. К ним относят исчезновение болевого синдрома, восстановление гемодинамической и/или электрической стабильности миокарда и динамику сегмента ST по электрокардиограмме (ЭКГ) .
В рекомендациях ВНОК по лечению больных ОИМ с подъемом сегмента ST указывается, что снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного в отведении с максимальной степенью подъeма ST через 180 минут от начала терапии с 90% вероятностью свидетельствует об успешной реперфузии . По другим источникам предлагается расценивать снижение ST как полное, если оно составило ≥70%, частичное – в интервале 30%-<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .
Согласно современным российским и международным рекомендациям, заключение об эффективности тромболитической терапии по косвенным критериям делается через 90 и 180 минут от начала введения препарата .
В случаях, если тромболитическая терапия оказывается неуспешной, повторное введение тромболитических препаратов малоэффективно - больному показана транслюминальная балонная ангиопластика . Поскольку объем спасенного миокарда находится в тесной зависимости от времени, прошедшего от начала ангинозного присупа до момента восстановления коронарного кровотока, решение о проведении «спасительной ЧКВ» должно быть принято в короткие сроки. Ввиду исключительной важности своевременного принятия решения о необходимости хирургической реваскуляризации у пациентов с безуспешным тромболизисом налицо необходимость поиска более ранних неинвазивных маркеров эффективности тромболитической терапии.
Технология позволяет существенно сократить время, требуемое для оценки эффективности тромболитической терапии по сравнению с оценкой по дискретно зарегистрированным электрокардиограммам. Сокращение времени, требуемого для оценки эффективности тромболитической терапии важно для своевременного определения дальнейшей лечебной тактики, в частности принятия решения о направлении пациента для выполнения ЧКВ после неэффективного системного тромболизиса , поскольку объем спасенного миокарда и выживаемость пациентов находится в тесной зависимости от времени восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии .
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Острый коронарный синдром с элевацией ST, проведение тромболитической терапии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Абсолютных противопоказаний нет.
Относительные противопоказания – ситуации, при которых затруднена оценка конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ – полная блокада ЛНПГ, полная блокада ПНПГ, выраженные рубцовые изменения с ЭКГ- признаками аневризмы ЛЖ.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Суточный 12-канальный монитор ЭКГ, например «Кардиотехника - 04», Инкарт, Санкт-Петербург. Номер гос. регистрации – ФС022б2004/0046-04.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Проводится больным ОКС с элевацией ST в ходе тромболитической терапии непрерывного 12-канального ЭКГ-мониторирования.
До начала проведения тромболитической терапии пациенту накладываются электроды для регистрации ЭКГ в 12-отведениях. Если для регистрации ЭКГ используется холтеровский монитор, то электроды с верхних конечностей переносят в область ключицы справа и слева, электроды с нижних конечностей – на область гребней подвздошных костей. Начинается непрерывная запись электрокардиограммы. Вычисляется величина смещения ST в стандартной точке – 0,08 с от точки j для каждого из отведений. Удобнее использовать для регистрации ЭКГ оборудование, которое позволяет делать это автоматически. В ходе проведения тромболитической терапии непрерывно, на протяжении 60 минут, анализируется динамика сегмента ST по всем регистрируемым отведениям. В случае увеличения элевации ST в отведении, где подъем был максимальным, до 140% и более от исходного за время не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации и восстановления до исходного уровня не более чем за 15 минут прогнозируется, будет ли тромболитическая терапия успешной.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Осложнения отсутствуют, поскольку при мониторировании электрокардиограммы используются гипоаллергенные одноразовые элетроды.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Для оценки эффективности медицинской технологии обследованы 30 больных ОИМ с элевацией ST в возрасте 53±9 лет, 24 из них - мужчины. Все пациенты поступили в клинику в срок до 6 часов от развития симптомов инфаркта миокарда, что является показанием для проведения тромболитической терапии, и не имели противопоказаний. При поступлении пациентам накладывались электроды и начиналась непрерывная регистрация ЭКГ в 12-отведениях. Величину ST вычисляли на компьютере с врачебной верификацией и построением графиков ST. Сразу же после начала непрерывной записи ЭКГ проводили системный тромболизис проурокиназой 6 млн Ед по стандартной схеме . В качестве контрольного использовали метод оценки эффективности системного тромболизиса по стандартным косвенным электрокардиографическим критериям – для этого регистрировали ЭКГ перед началом, через 90 и 180 минут после проведения реперфузионной терапии.
При анализе непрерывной записи ЭКГ в ходе тромболитической терапии у 53% обследуемых через 5-7 минут от начала введения проурокиназы регистрировался остроконечный пик ST. За 5,6±3,7 минуты происходило увеличение элевации ST до 140-500 % от исходного, затем элевация сегмента ST сразу же снижалась – за 9,8±5,1 минут до исходных значений. Согласно данным экспериментальных исследований, в момент реперфузии происходит быстрая гиперполяризация клеток, еще большее по сравнению с периодом ишемии кратковременное укорочение длительности потенциала действия, что сопровождается изменениями на поверхностной ЭКГ в виде сдвига в положительном направлении уровней TQ, ST и пика Т- волны , что дает основания расценивать остроконечный пик увеличения элевации ST как обусловленный восстановлением кровотока в инфаркт- связанной артерии. Реперфузионные аритмии, преимущественно представленные ускоренным идиовентрикулярным ритмом или выраженной синусовой брадикардией, были выявлены у 50% имевших характерный паттерн графика ST с острым пиком, регистрировались во временном интервале вблизи пика ST.
В 81% случаев, когда регистрировался остроконечный пик увеличения элевации ST, вслед за пиком ST полностью снижалось и стабилизировалось на уровне близком к изолинии – через 94±52 минуты от начала тромболизиса. В группе, где специфический пик отсутствовал, время снижения ST cоставило 243±151 минуту, у 3 человек снижения ST вообще не отмечалось в течение 36 часов. В группе, где типичный остроконечный пик не регистрировался, время снижения ST до изолинии оказалось больше 140 минут у 85% больных, в то время как в группе имевших пик – лишь у 25% (различия между группами по методу Фишера p=0.00095).
При проведении непрерывного мониторирования ЭКГ с анализом закономерности изменения ST заключение об эффективности тромболитической терапии оказалось возможным сделать после регистрации остроконечного пика, за которым начинало снижаться ST. У 46% обследованных заключение об эффективности тромболитической терапии было сделано в срок до 90 минут. При оценке эффективности тромболитической терапии по стандартной методике у этих же больных через 90 минут терапия была признана эффективной лишь у 33% больных, и только через 180 минут – у 63%. Применение предложенного способа позволило существенно сократить время оценки эффективности тромболитической терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. et al. Natural history of acute coronary heart attacks. A community study. Br.Heart J.1972;34:67-80.
- Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Constribution of trends in survaival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project popula- tions.Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-57.
- Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. A prospective survey of the characteris- tics, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediteranian basin. The Euro Heart Survey of Acute Coro- nary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
- ACC/AHA guidelines fot the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation 2004;110:e82-e293.
- Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation/ ESC guidelines. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
- Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации ВНОК. Москва 2007 152с.
- Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I: a comparison be- tween intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation 1987;76:142-154.
- Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Comparison of the predictive value of ST segment elevation resolution at 90 and 180 min after start of streptokinase in acute myocardial infarction: a substudy of the Hirudin for improvement of Thrombolysis (HIT)-4 study/ Eur. Heart J. 1999;20:1563- 1571.
- de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H.,et.al. ST-segment resolution and infarct related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am.J.Cardiol.2000;85:299-304.
- Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Arrhythmias in the assess- ment of coronary artery reperfusion following thrombolytic therapy. Chest. 1988 Oct;94(4):727-30.
- Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et.al. Reperfusion arrhythmia: a marker of restoration of antegrade flow during intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J. 1983 Jan;105(1):26-32.
- Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van He- mel N.M. Predictive value of ventricular arrhythmias for patency of the in- farct-related coronary artery after thrombolytic therapy Br.Heart J 1991;66:143-146.
- ESC Guidelines for percutaneous coronary interventions Eur. H.J. 2005;26:804-847.
- Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour Lancet 1996,348 (9030):771-775.
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии М., 2001.-528 с.
- Староверов И.И., Коткин К.Л. Опыт применения отечественного тромболитика проурокиназы рекомбинантной (пуролаза) в лечении больных острым инфарктом миокарда. Практ.врач 2003, №2, с.21-22.
- Староверов И.И., Коткин К.Л. Пуролаза-отечественный тромболитический препарат 3-его поколения. Использование при остром инфаркте миокарда. Русский медицинский журнал (Кардиология) 2004, т.12, №9, с.3-7.
- Carmeliet E. Cardiac ionic currents and acute ischemia: from channels to ar- rhythmias Physiol. Rev. 1999, Vol.79 (3):917-1017.
Тромболитики следует применять как можно раньше после появления первых симптомов тромбоза. Наилучшие результаты тромболизиса отмечаются в течение первых 1-4 ч от начала клинических симптомов, поэтому тромболизис начинают не дожидаясь результатов исследований на маркеры некроза миокарда, тем более, что в первые часы результат может быть отрицательным. Время от момента поступления пациента до начала введения тромболитика не должно превышать 30 мин.
Решение о назначении тромболитиков принимают после тщательного сопоставления возможной пользы и риска такого лечения. При относительных противопоказаниях к тромболизису иногда предпочтительнее хирургическое вмешательство, если оно возможно в короткие сроки.
Тромболитики вводят внутривенно, не смешивая с другими лекарственными средствами. Ввиду короткого периода полувыведения для реализации эффекта необходима сравнительно продолжительная или повторная внутривенная инфузия препарата. Исключение составляют препараты с более длительным периодом полувыведения (анистреплаза, ретеплаза, тенектеплаза), которые можно вводить болюсом однократно, что удобно на догоспитальном этапе.
Медикаментозно индуцированный фибринолиз сопровождается реактивным ростом тромбогенности крови (главным образом за счет активации тромбоцитов), поэтому для предотвращения реокклюзии при ОКС (15-20% больных) необходимо одновременное назначение антитромбоцитарных средств (АЦСК + клопидогрел) и антитромбинов (гепарин, НМГ (эноксапарин), фондапаринукс) на протяжении несколькихдней.
Положительное влияние тромболизиса на прогноз при ОКС существенно сильнее у более тяжелых пациентов, оно растет пропорционально риску смерти.
У 10-40% больных с артериальными тромбозами тромболитики могут быть неэффективны. Среди возможных причин: нетромботическая окклюзия артерии (кровоизлияние в бляшку, расслоение, окклюзия кусочком ткани после ЧKB, тяжелый коронароспазм при отравлении кокаином), плохой доступ тромболитиков (нарушения перфузии вследствие кардиогенного шока или плохого коллатерального кровотока), некоторые особенности тромбоза.
Требуется постоянное наблюдение за пациентом в течение не менее 3, а лучше - 24 ч после начала тромболизиса для оценки его эффективности и своевременного распознавания осложнений.
Главное осложнение тромболитической терапии - кровотечения, в том числе внутричерепные кровоизлияния. Стрептокиназе и анистреплазе (АПСАК) свойственны также аллергические реакции и редко - анафилактический шок.
Показания к проведению тромболизиса (при отсутствии противопоказаний):
ОКС с подъемом сегмента ST в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов при условии подъема ST более 1 мм как минимум в 2 соседних грудных отведениях или как минимум в 2 отведениях от конечностей;
ОКС в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов с возникновением «новой» или предположительно «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Тромболизис также целесообразен, если имеет место:
Заднебазальный (истинный задний) инфаркт миокарда в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов (характеризуется
Высокими зубцами R в V 1-2 , депрессией сегмента ST в V 1-3 и/или изолированным подъемом ST в задних отведениях (V) и нередко высокими остроконечными зубцами Тв V 1-3); инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST(в период 12-24 ч после начала симптоматики) при сохраняющихся симптомах ишемии и подъеме SТ более 1 мм как минимум в двух соседних грудных или как минимум в двух отведениях от конечностей. Несмотря на большое количество фибринолитиков, изученных в ангиографических и клинических исследованиях, на практике предпочтение отдают стрептокиназе, алтеплазе, а также более удобным в использовании тенектеплазе и ретеплазе.