Муколитический препарат ацетилцистеин в педиат- рической практике: мифы и реальность. Муколитики в лечении болезней органов дыхания: фокус на безопасность Карбоцистеин или амброксол что лучше
Кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РГМУ, Москва
Примерно 20-25% бронхитов у детей протекают с синдромом острой бронхиальной обструкции, преимущественно в возрасте до 4-х лет. Этиология острых обструктивных бронхитов (ООБ) может быть представлена самыми разными вирусами, а также атипичными возбудителями (микоплазма, хламидии). 102
Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами респираторной вирусной инфекции - подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка, их выраженность, характер во многом варьируют в зависимости от того, какой возбудитель привел к болезни. Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й дни болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с тем, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета - он "подсыхает", что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов. Поражение бронхов носит распространенный характер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышны одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы.
Традиционно в лечении ООБ применяют противовирусные препараты, бронхолитики (Р7-адреномиметики, М-холинолитики или их комбинации), по показаниям глюкокортикостероиды, при малопродуктивном кашле назначают отхаркивающую терапию (мукокинетики - препараты термопсиса, алтея), при наличии вязкой мокроты - муколитики и мукорегуляторы (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). У детей раннего возраста возможно использование препаратов внутрь в форме сиропов, а также в ингаляциях.
В связи с вышеперечисленным большой интерес представляют собой препараты, обладающие одновременно муколитическими, мукокинетическими и мукорегулирующими свойствами, в частности Флюдитек (карбоцистеин) и Амброксол.
Флюдитек активирует сиаловую трансферазу (фермент бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов), следствием чего является нормализация соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, восстановление вязкости и уменьшение секреции слизи; способствует регенерации слизистой оболочки бронхов, стимулирует местный иммунитет и обладает противовоспалительной активностью (влияя на медиаторы воспаления).
Амброксол - стимулирует образование сурфактанта, нормализует измененную бронхолегочную секрецию, улучшает реологические показатели мокроты, уменьшает ее вязкость и адгезивные свойства, облегчает ее выведение из бронхов.
Таблица
. Средние величины исследованных показателей у детей сравниваемых групп.
Мы сравнили терапевтическую эффективность препаратов группы Амброксола и Карбоцистеина (Флюдитек) при лечении ООБ у 30 детей в возрасте от 4-х мес. до 5лет с сочетанной ЛОР-патологией (гнойные отиты, синуситы), госпитализированных в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу г. Москвы. Критерием включения детей в группу рандомизированного сравнительного исследования было длительное (более 5 дней) течение ОРВИ, осложненной ООБ с повышенной секрецией слизи в бронхах. Больные были разделены на две группы: в первую группу (Группа 1) вошли 15 пациентов, получавших препарат амброксола в возрастных терапевтических дозировках. Во вторую группу (Группа 2) вошли 15 детей, получавших терапию препаратом карбоцистеина (Флюдитек) в возрастных терапевтических дозировках. Указанное лечение проводилось на фоне комплексной этиотропной и симптоматической терапии, которая не различалась в обеих группах.
Обе группы детей были полностью сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, клинико-лабораторным показателям и характеру сопутствующей патологии. Критериями оценки эффективности мукоактивной терапии служили длительность ООБ, влажного кашля, продолжительность госпитализации. Полученные результаты суммированы в таблице.
Таким образом, анализ полученных данных позволяет утверждать, что эффективность проводимой мукоактивной терапии в группе детей, получавших карбоцистеин, оказалась выше, чем у лечившихся амброксолом. Все дети в обеих группах выздоровели и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии или на амбулаторное долечивание (в основном в связи с сопутствующей ЛОР-патологией). 104
Catad_tema Простуда и ОРВИ - статьи
Муколитические препараты в повседневной практике врача
О.В. Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, д-р мед. наук
Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено у детей раннего возраста.
Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.
Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:
- средства, стимулирующие отхаркивание;
- муколитические (или секретолитические) препараты;
- комбинированные препараты (содержат два и более компонентов).
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ
К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2-3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ
В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен.
Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) - один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона - главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.
Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и антимутагенных свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения . Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы , перекисное окисление липидов и стимулировать фагоцитоз .
Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.
В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность АЦЦ связана с его составом – препарат является производной аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).
АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2-3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2-3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитичес-ким, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно небольшая стоимость бром-гексина, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам - по 12 мг 3 раза в сутки.
Амброксол (Амброгексал, Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.
Таким образом, при лечении больных хроническим обструктивным бронхитом возникает необходимость не только воздействовать на реологию мокроты, но и защищать трахеобронхиальное дерево и паренхиму легких от разрушающего действия муколитических препаратов.
Таким препаратом стал амброксол (Лазолван, Амбросан, Амбробене, Мукосольван), синтезированный на фирме «Берингер Ингельхайм», являющийся активным метаболитом бромгексина (табл. 18.1).
Таблица 18.1
Сравнительная характеристика наиболее часто применяемых муколитиков
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин |
|||||
Молекула | N-(2-амино-3,5-дибромбензил)-N-метилциклогексамин. Производное алкалоида вазицина, *активный метаболит бромгексина | N-ацетил-L-цистеин. Производное цистеина со свободной тиоловой группой | S-карбоцистеин. Производное цистеина с блокированной тиоловой группой |
||||
Механизм действия | Стимуляция выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов (более выражена у амброксола), деполимеризация кислых мукополисахаридов. Секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект | Воздействие на дисульфидные мостики сиаломуцинов поверхностного слоя бронхиальной слизи. Оказывает быстрый эффект. Активен in vitro. Только муколитический эффект | Стимуляция активности сиаловой трансферазы. Стимуляция регенерации слизистой дыхательных путей и продукции нормальной физиологической слизи. Активен только in vivo. Муколитический и мукорегуляторный эффект |
||||
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин | |||||
Точка приложения | Пневмоциты II типа - стимуляция продукции сурфактанта. Бокаловидные клетки - изменение характера продуцируемой слизи. Бронхиальная слизь - разжижение слизи. Для воздействия на слизь требуется проникновение через слизистую оболочку (при пероральном приеме) | Бронхиальная слизь. Локально активен в аэрозоле. При пероральном приеме требуется проникновение через слизистую оболочку для начала действия | Бронхиальная слизь- изменение вязкости, бокаловидные клетки - уменьшение вязкости продуцируемой слизи, слизистая дыхательных путей - уменьшение количества бокаловидных клеток. Для начала действия не требуется проникновения в слизь через слизистую оболочку | ||||
Муколитический эффект | Уменьшает адгезию бронхиального секрета; влияние на вязкость и эластичность менее заметны | Уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной слизи, даже если они очень низки. Слизь становится слишком жидкой,и появляется риск «затопления» бронхов | Оказывает нормализующее действие на вязкость и эластичность слизи вне зависимости от того, повышены или снижены эти показатели, что, в свою очередь, оптимизирует мукоцилиарный транспорт | ||||
Мукорегулирующий эффект и защита слизистой | Активизирует деятельность реснитчатого эпителия путем увеличения содержания сурфактанта и уменьшения вязкости слизи | Нет мукорегуляторного действия. Снижает секрецию IgA, обладает антиоксидантным действием | Активизирует деятельность реснитчатого эпителия, уменьшает количество гиперплазированных бокаловидных клеток, активизирует секрецию IgA, увеличивает количество SH-содержащих компонентов слизи |
см. продолжение
Таблица 18.1 (продолжение)
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин |
|||
Способы введения | Перорально (таблетки, капсулы, капли,сиропы). Интратрахеально (ингаляции и инстилляции). Парентерально (в/м, в/в, п/к). | Перорально (таблетки, капсулы, «шипучие порошки» и таблетки). Интратрахеально (ингаляции, инстилляции). Парентерально (в/м, в/в) | Только перорально - сиропы |
||
Фармакокинетика | Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ; метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов; биодоступность 80%; Ti/2=l час, способен к кумуляции; элиминируется почками; при печеночной недостаточности уменьшается клиренс бромгексина, при почечной - клиренс амброксола | Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ, метаболизируется в печени, биодоступность низкая - 10%, максимальное насыщение через 1-3 часа, Т1/2=1 час, при циррозе печени -до 8 час; элиминация преимущественно печеночная, основной метаболит фармакологически активен, начало действия через 30-90 мин, продолжительность действия до 2-4 час | Полностью всасывается из ЖКТ, Ti/2=3 часа 15 мин, максимальный уровень в крови ко 2-му часу, продолжительность действия до 8 часов |
||
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин | |||
Побочное действие | Амброксол (крайне редко): насморк, рвота, диарея; сыпь на коже и слизистых с зудом или без зуда; одышка (при применении инъекционных форм); анафилактические реакции (растворы для перорального приема содержат сульфаты); Бромгексин: риск увеличения бронхиальной обструкции у особо чувствительных лиц. | Риск усугубления бронхоспазма; риск бронхиального «затопления», необходимость немедленной аспирации разжиженного бронхиального содержимого; высокий риск анафилактических реакций при инъекционных формах (применяются только в стационарах); насморк, стоматит при применении аэрозолей | Незначительные: гастралгия, запоры |
Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, деполимеризуя, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия.
Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходимым применение его у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выраженный отхаркивающий эффект препарата.
Препарат не обладает тератогенным действием, поэтому он, один из немногих, может применяться у беременных женщин и в период лактации. Способность потенцировать синтез сурфактанта и отсутствие тератогенного эффекта дает возможность применять препарат для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, при назначении препарата беременным женщинам в последнем триместре беременности. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 дня, а затем дважды в сутки. Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Мультицентровые исследования по длительному применению амброксола показали, что прием в течение б мес 75 мг препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений хронического обструктивного бронхита и продолжительность антибактериальной терапии (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). При тяжелой хронической почечной недостаточности необходимо снизить дозу или увеличить интервал между приемами.
Бромгексин (Бизолвон, Флегамин, Фулпен) является синтетическим производным алкалоида вазицина (см. таблицу 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) с древних времен применялся на Востоке как отхаркивающее средство. При приеме внутрь препарат превращается в активный метаболит - амброксол. В целом, действие препарата аналогично действию амброксола - уменьшение вязкости секрета бронхиальных желез, воздействие на продукцию мукополисахаридов, высвобождение лизосомальных ферментов. Важным является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс (секретолитический эффект) посредством стимуляции синтеза сурфактанта альвеолярными пневмонитами II порядка, хотя и менее выраженное, чем у амброксола. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям. Отличительной особенностью препарата является его самостоятельное противокашлевое действие. Впрочем, противокашлевой эффект бромгексина может оказаться нежелательным.
Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Фармакокинетика бромгексина дозозависима, препарат при многократном применении может кумулироваться. Применяют в таблетках у взрослых по 8-16 мг 2-3 раза в день. Используют также раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в день. Отхаркивающий эффект при использовании таблетированных форм достигается при приеме 24 мг/сутки на 4-6-й день приема; в легких случаях препарат может быть эффективен при приеме 12-16 мг/сутки. Увеличенное количество мокроты обычно к 7-му дню начинает уменьшаться, отчетливо изменяется ее характер (исчезает гнойный компонент). Вязкость мокроты уменьшается по сравнению с исходным состоянием в 50 раз.
Ингаляции 2 мл раствора дают положительный эффект через 20 мин после приема, сохраняющийся в течение 4-8 часов (возможны повторные ингаляции 2-3 раза в день). Особенно эффективен препарат при одновременном применении в ингаляциях и внутрь. В тяжелых случаях рекомендуется применение парентерально (п/к, в/м, в/в), особенно в послеоперационном периоде и во время проведения ИВЛ для предотвращения скопления вязкой мокроты.
Необходима коррекция дозы и режима дозирования бромгексина при тяжелой печеночной недостаточности. Он не назначается одновременно с кодеинсодержащими препаратами, так как это затрудняет отхождение разжиженной мокроты.
Ацетилцистеин (Мукомист, Мукобене) - производное L-цистеина - активного муколитика, свободного от повреждающего действия протеолитических ферментов. Содержащиеся в его молекуле реактивные сульфгидрильные группы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты
(Ventresca G. Р., 1989). В результате деполимеризации макромолекул мокрота, в том числе и гнойная, становится менее вязкой и адгезивной. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток, секрет которых способен лизировать фибрин, кровяные сгустки.
Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает определенными защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях, что особенно актуально у курильщиков табака (Gillisen A. et al., 1997).
Препарат при обострениях хронического обструктивного бронхита применяют внутрь по 200 мг 3 раза в день в течение 1 -2 нед. Продолжительный (до 6 мес) прием ацетилцистеина в холодное время года может предупреждать развитие обострений и прогрессирования заболевания. К сожалению, высокие дозы или длительный прием ацетилцистеина снижают продукцию IgA, лизоцима, подавляют деятельность реснитчатых клеток, снижая мукоцилиарный клиренс, что Ограничивает применение препарата при необходимости длительного лечения.
Преимущественно ацетилцистеин применяется в виде ингаляций (2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день), интратрахеально в виде медленных инстилляций (по 1 мл 10% раствора каждый час). Для промывания бронхов при лечебной бронхоскопии применяют 5-10% раствор. В случае невозможности интратрахеального применения (коматозное состояние, травма и т. д.) возможно его в/м (1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день) или в/в (10 мл 5% раствора 2 раза в день) введение. Нежелательным является чрезмерное разжижение мокроты при интратрахеальном введении препарата, что требует применения отсоса, чтобы предотвратить «затопление» легких.
Аналогичным действием обладает и 2-меркаптоэтансульфонат натрия - месна (Мистаброн), также имеющий в своей формуле свободную сульфгидрильную группу. Действует препарат быстрее и эффективнее ацетилцистеина. Применяется только в виде ингаляций или капельных внутрибронхиальных вливаний для предупреждения образования слизистой пробки, особенно в условиях интенсивного лечения (ИВЛ). При выраженной слабости пациента, приводящей к неэффективности кашля, препарат можно назначать только при наличии отсоса.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) - обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит и уменьшение количества вырабатываемой слизи.
Помимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).
Таким образом, препарат демонстрирует двойное действие - как муколитик, уменьшая патологическую вязкость и тягучесть слизи, облегчая ее экспекторацию, и как мукорегулятор, улучшая регенерацию слизистой дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежденные отделы дыхательных путей (верхние и нижние дыхательные пути, придаточные пазухи носа), а также среднее и внутреннее ухо.
Возможно его использование при подготовке к бронхоскопии и/или бронхографии. Профилактический прием муколитических препаратов в холодное время года в течение 6 мес приводит к значительному уменьшению частоты и длительности обострений хронического бронхита, в том числе и тяжелых, и сокращению применения антибиотиков (Allegra L. et al., 1996).
Выпускается препарат в виде сиропов или капсул. Среднесуточные дозы для взрослых по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, при длительном приеме (до 6 мес) - 2 раза в день. Продолжительность приема, как правило, от 8-10 дней до 3 нед. В начале лечения через 3-5 дней увеличивается объем мокроты, а позже (к 9 -му дню) снижается.
Тактика назначения муколитиков при хроническом обструктивном бронхите
Терапия муколитическими препаратами показана при повышении вязкости слизи, секретируемой воспаленной слизистой оболочкой воздухоносных путей. И если при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает, то при хронических бронхолегочных заболеваниях наблюдаются значительные дефекты мукоцилиарного клиренса, связанные с повреждением структуры слизистой токсинами микроорганизмов (замедление цилиарных колебаний, разрушение клеточных мембран, некроз клеток с продукцией активных гидрооксианионов, слущивание эпителия и др.).
При обострении хронического обструктивного бронхита назначаются средние терапевтические дозы препаратов в виде таблеток, сиропов, капель, «шипучих» таблеток на 9-14 дней, а в ряде случаев и на более длительный срок. Продолжительность приема муколитических препаратов зависит от достижения клинического эффекта.
Об эффективности муколитической терапии (критерии эффективности по Wettengel et al. ) можно говорить, оценивая ее влияние на:
Самочувствие (улучшение качества жизни);
Симптомы (уменьшение или исчезновение одышки в покое или при нагрузке, уменьшение и облегчение кашля, изменение характера мокроты);
Показатели функции внешнего дыхания (особенно такие как ОФВ 1 , ФЖЕЛ, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости, а также газы крови, характеризующие наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности).
При лечении муколитическими препаратами стабильный клинический эффект отмечается на 2-4-й день в зависимости от характера и тяжести течения болезни.
ЗАО «Издательство БИНОМ» 2000 Ч81 Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ» , 1999. ... in Developed Countries 1950-2000 . - Oxford, Oxford University ... дозе 1500 мкг/сутки и 2000 мкг/сутки - при...
- естественные науки - физико-математические науки - химические науки - науки о земле (геодезические геофизические геологические и географические науки) (7)
Список учебниковБИНОМ за 2000 издательством Ч81 Т 384 Технотронные...
- естественные науки - физико-математические науки - химические науки - науки о земле (геодезические геофизические геологические и географические науки) (8)
Список учебников... / Дьячков, Павел Николаевич. - М. : БИНОМ . Лаборатория знаний, 2011. - 488 с. ... Российской Федерации за 2000 –2008 годы. ... работе развивается сформулированная в выпущенной издательством «Юрлитинформ» в 2008 г. ... -1 1794707 823. Ч81 Т 384 Технотронные...
Таким образом, при лечении больных хроническим обструктивным бронхитом возникает необходимость не только воздействовать на реологию мокроты, но и защищать трахеобронхиальное дерево и паренхиму легких от разрушающего действия муколитических препаратов.
Таким препаратом стал амброксол (Лазолван, Амбросан, Амбробене, Мукосольван), синтезированный на фирме «Берингер Ингельхайм», являющийся активным метаболитом бромгексина (табл. 18.1).
Таблица 18.1
Сравнительная характеристика наиболее часто применяемых муколитиков
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин |
|||||
Молекула | N-(2-амино-3,5-дибромбензил)-N-метилциклогексамин. Производное алкалоида вазицина, *активный метаболит бромгексина | N-ацетил-L-цистеин. Производное цистеина со свободной тиоловой группой | S-карбоцистеин. Производное цистеина с блокированной тиоловой группой |
||||
Механизм действия | Стимуляция выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов (более выражена у амброксола), деполимеризация кислых мукополисахаридов. Секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект | Воздействие на дисульфидные мостики сиаломуцинов поверхностного слоя бронхиальной слизи. Оказывает быстрый эффект. Активен in vitro. Только муколитический эффект | Стимуляция активности сиаловой трансферазы. Стимуляция регенерации слизистой дыхательных путей и продукции нормальной физиологической слизи. Активен только in vivo. Муколитический и мукорегуляторный эффект |
||||
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин | |||||
Точка приложения | Пневмоциты II типа - стимуляция продукции сурфактанта. Бокаловидные клетки - изменение характера продуцируемой слизи. Бронхиальная слизь - разжижение слизи. Для воздействия на слизь требуется проникновение через слизистую оболочку (при пероральном приеме) | Бронхиальная слизь. Локально активен в аэрозоле. При пероральном приеме требуется проникновение через слизистую оболочку для начала действия | Бронхиальная слизь- изменение вязкости, бокаловидные клетки - уменьшение вязкости продуцируемой слизи, слизистая дыхательных путей - уменьшение количества бокаловидных клеток. Для начала действия не требуется проникновения в слизь через слизистую оболочку | ||||
Муколитический эффект | Уменьшает адгезию бронхиального секрета; влияние на вязкость и эластичность менее заметны | Уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной слизи, даже если они очень низки. Слизь становится слишком жидкой,и появляется риск «затопления» бронхов | Оказывает нормализующее действие на вязкость и эластичность слизи вне зависимости от того, повышены или снижены эти показатели, что, в свою очередь, оптимизирует мукоцилиарный транспорт | ||||
Мукорегулирующий эффект и защита слизистой | Активизирует деятельность реснитчатого эпителия путем увеличения содержания сурфактанта и уменьшения вязкости слизи | Нет мукорегуляторного действия. Снижает секрецию IgA, обладает антиоксидантным действием | Активизирует деятельность реснитчатого эпителия, уменьшает количество гиперплазированных бокаловидных клеток, активизирует секрецию IgA, увеличивает количество SH-содержащих компонентов слизи |
см. продолжение
Таблица 18.1 (продолжение)
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин |
|||
Способы введения | Перорально (таблетки, капсулы, капли,сиропы). Интратрахеально (ингаляции и инстилляции). Парентерально (в/м, в/в, п/к). | Перорально (таблетки, капсулы, «шипучие порошки» и таблетки). Интратрахеально (ингаляции, инстилляции). Парентерально (в/м, в/в) | Только перорально - сиропы |
||
Фармакокинетика | Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ; метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов; биодоступность 80%; Ti/2=l час, способен к кумуляции; элиминируется почками; при печеночной недостаточности уменьшается клиренс бромгексина, при почечной - клиренс амброксола | Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ, метаболизируется в печени, биодоступность низкая - 10%, максимальное насыщение через 1-3 часа, Т1/2=1 час, при циррозе печени -до 8 час; элиминация преимущественно печеночная, основной метаболит фармакологически активен, начало действия через 30-90 мин, продолжительность действия до 2-4 час | Полностью всасывается из ЖКТ, Ti/2=3 часа 15 мин, максимальный уровень в крови ко 2-му часу, продолжительность действия до 8 часов |
||
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин | |||
Побочное действие | Амброксол (крайне редко): насморк, рвота, диарея; сыпь на коже и слизистых с зудом или без зуда; одышка (при применении инъекционных форм); анафилактические реакции (растворы для перорального приема содержат сульфаты); Бромгексин: риск увеличения бронхиальной обструкции у особо чувствительных лиц. | Риск усугубления бронхоспазма; риск бронхиального «затопления», необходимость немедленной аспирации разжиженного бронхиального содержимого; высокий риск анафилактических реакций при инъекционных формах (применяются только в стационарах); насморк, стоматит при применении аэрозолей | Незначительные: гастралгия, запоры |
Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, деполимеризуя, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия.
Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходимым применение его у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выраженный отхаркивающий эффект препарата.
Препарат не обладает тератогенным действием, поэтому он, один из немногих, может применяться у беременных женщин и в период лактации. Способность потенцировать синтез сурфактанта и отсутствие тератогенного эффекта дает возможность применять препарат для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, при назначении препарата беременным женщинам в последнем триместре беременности. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 дня, а затем дважды в сутки. Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Мультицентровые исследования по длительному применению амброксола показали, что прием в течение б мес 75 мг препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений хронического обструктивного бронхита и продолжительность антибактериальной терапии (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). При тяжелой хронической почечной недостаточности необходимо снизить дозу или увеличить интервал между приемами.
Бромгексин (Бизолвон, Флегамин, Фулпен) является синтетическим производным алкалоида вазицина (см. таблицу 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) с древних времен применялся на Востоке как отхаркивающее средство. При приеме внутрь препарат превращается в активный метаболит - амброксол. В целом, действие препарата аналогично действию амброксола - уменьшение вязкости секрета бронхиальных желез, воздействие на продукцию мукополисахаридов, высвобождение лизосомальных ферментов. Важным является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс (секретолитический эффект) посредством стимуляции синтеза сурфактанта альвеолярными пневмонитами II порядка, хотя и менее выраженное, чем у амброксола. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям. Отличительной особенностью препарата является его самостоятельное противокашлевое действие. Впрочем, противокашлевой эффект бромгексина может оказаться нежелательным.
Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Фармакокинетика бромгексина дозозависима, препарат при многократном применении может кумулироваться. Применяют в таблетках у взрослых по 8-16 мг 2-3 раза в день. Используют также раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в день. Отхаркивающий эффект при использовании таблетированных форм достигается при приеме 24 мг/сутки на 4-6-й день приема; в легких случаях препарат может быть эффективен при приеме 12-16 мг/сутки. Увеличенное количество мокроты обычно к 7-му дню начинает уменьшаться, отчетливо изменяется ее характер (исчезает гнойный компонент). Вязкость мокроты уменьшается по сравнению с исходным состоянием в 50 раз.
Ингаляции 2 мл раствора дают положительный эффект через 20 мин после приема, сохраняющийся в течение 4-8 часов (возможны повторные ингаляции 2-3 раза в день). Особенно эффективен препарат при одновременном применении в ингаляциях и внутрь. В тяжелых случаях рекомендуется применение парентерально (п/к, в/м, в/в), особенно в послеоперационном периоде и во время проведения ИВЛ для предотвращения скопления вязкой мокроты.
Необходима коррекция дозы и режима дозирования бромгексина при тяжелой печеночной недостаточности. Он не назначается одновременно с кодеинсодержащими препаратами, так как это затрудняет отхождение разжиженной мокроты.
Ацетилцистеин (Мукомист, Мукобене) - производное L-цистеина - активного муколитика, свободного от повреждающего действия протеолитических ферментов. Содержащиеся в его молекуле реактивные сульфгидрильные группы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты
(Ventresca G. Р., 1989). В результате деполимеризации макромолекул мокрота, в том числе и гнойная, становится менее вязкой и адгезивной. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток, секрет которых способен лизировать фибрин, кровяные сгустки.
Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает определенными защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях, что особенно актуально у курильщиков табака (Gillisen A. et al., 1997).
Препарат при обострениях хронического обструктивного бронхита применяют внутрь по 200 мг 3 раза в день в течение 1 -2 нед. Продолжительный (до 6 мес) прием ацетилцистеина в холодное время года может предупреждать развитие обострений и прогрессирования заболевания. К сожалению, высокие дозы или длительный прием ацетилцистеина снижают продукцию IgA, лизоцима, подавляют деятельность реснитчатых клеток, снижая мукоцилиарный клиренс, что Ограничивает применение препарата при необходимости длительного лечения.
Преимущественно ацетилцистеин применяется в виде ингаляций (2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день), интратрахеально в виде медленных инстилляций (по 1 мл 10% раствора каждый час). Для промывания бронхов при лечебной бронхоскопии применяют 5-10% раствор. В случае невозможности интратрахеального применения (коматозное состояние, травма и т. д.) возможно его в/м (1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день) или в/в (10 мл 5% раствора 2 раза в день) введение. Нежелательным является чрезмерное разжижение мокроты при интратрахеальном введении препарата, что требует применения отсоса, чтобы предотвратить «затопление» легких.
Аналогичным действием обладает и 2-меркаптоэтансульфонат натрия - месна (Мистаброн), также имеющий в своей формуле свободную сульфгидрильную группу. Действует препарат быстрее и эффективнее ацетилцистеина. Применяется только в виде ингаляций или капельных внутрибронхиальных вливаний для предупреждения образования слизистой пробки, особенно в условиях интенсивного лечения (ИВЛ). При выраженной слабости пациента, приводящей к неэффективности кашля, препарат можно назначать только при наличии отсоса.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) - обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит и уменьшение количества вырабатываемой слизи.
Помимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).
Таким образом, препарат демонстрирует двойное действие - как муколитик, уменьшая патологическую вязкость и тягучесть слизи, облегчая ее экспекторацию, и как мукорегулятор, улучшая регенерацию слизистой дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежденные отделы дыхательных путей (верхние и нижние дыхательные пути, придаточные пазухи носа), а также среднее и внутреннее ухо.
Возможно его использование при подготовке к бронхоскопии и/или бронхографии. Профилактический прием муколитических препаратов в холодное время года в течение 6 мес приводит к значительному уменьшению частоты и длительности обострений хронического бронхита, в том числе и тяжелых, и сокращению применения антибиотиков (Allegra L. et al., 1996).
Выпускается препарат в виде сиропов или капсул. Среднесуточные дозы для взрослых по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, при длительном приеме (до 6 мес) - 2 раза в день. Продолжительность приема, как правило, от 8-10 дней до 3 нед. В начале лечения через 3-5 дней увеличивается объем мокроты, а позже (к 9 -му дню) снижается.
Тактика назначения муколитиков при хроническом обструктивном бронхите
Терапия муколитическими препаратами показана при повышении вязкости слизи, секретируемой воспаленной слизистой оболочкой воздухоносных путей. И если при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает, то при хронических бронхолегочных заболеваниях наблюдаются значительные дефекты мукоцилиарного клиренса, связанные с повреждением структуры слизистой токсинами микроорганизмов (замедление цилиарных колебаний, разрушение клеточных мембран, некроз клеток с продукцией активных гидрооксианионов, слущивание эпителия и др.).
При обострении хронического обструктивного бронхита назначаются средние терапевтические дозы препаратов в виде таблеток, сиропов, капель, «шипучих» таблеток на 9-14 дней, а в ряде случаев и на более длительный срок. Продолжительность приема муколитических препаратов зависит от достижения клинического эффекта.
Об эффективности муколитической терапии (критерии эффективности по Wettengel et al. ) можно говорить, оценивая ее влияние на:
Самочувствие (улучшение качества жизни);
Симптомы (уменьшение или исчезновение одышки в покое или при нагрузке, уменьшение и облегчение кашля, изменение характера мокроты);
Показатели функции внешнего дыхания (особенно такие как ОФВ 1 , ФЖЕЛ, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости, а также газы крови, характеризующие наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности).
При лечении муколитическими препаратами стабильный клинический эффект отмечается на 2-4-й день в зависимости от характера и тяжести течения болезни.
Необходимо учитывать, что у ряда больных хроническим бронхитом после первого дня терапии адгезия и вязкость мокроты могут значительно увеличиться в результате отделения мокроты, накопившейся в бронхах и содержащей большое количество клеточного детрита, воспалительных элементов, белков и т. д. В последующие же дни реологические свойства мокроты улучшаются, достоверно увеличивается ее количество, снижается вязкость и адгезия (обычно к 4-му дню применения отхаркивающих лекарственных средств), что указывает на правильность выбора препарата, а к 6-8-м суткам лечения происходит стабилизация клинического эффекта. При применении муколитиков уровень адгезии снижается на 40-50%.
У больных с хроническим обструктивным бронхитом хороший эффект наблюдается при сочетании бронхолитических препаратов с муколитиками. Наличие вязкой мокроты препятствует доступу ингаляционных препаратов к слизистой бронхов, поэтому «отмывание» слизистой может усиливать эффективность препаратов и, соответственно, уменьшать дозу последних. Следует отметить, что р2-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) и теофиллин потенцируют мукоцилиарный клиренс; теофиллин и М-холинолитики (ипратропиум бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение мокроты. В то же время применение ингаляционных средств, в том числе и через небулайзер, оксигенотерапия, могут повреждать альвеолярный и бронхиальный сурфактант. Поэтому у таких больных препаратом выбора должны служить амброксол и бромгексин, стимулирующие выработку сурфактанта и тем самым ускоряющие достижение ремиссии.
- естественные науки - физико-математические науки - химические науки - науки о земле (геодезические геофизические геологические и географические науки) (8)
Список учебников... / Дьячков, Павел Николаевич. - М. : БИНОМ . Лаборатория знаний, 2011. - 488 с. ... Российской Федерации за 2000 –2008 годы. ... работе развивается сформулированная в выпущенной издательством «Юрлитинформ» в 2008 г. ... -1 1794707 823. Ч81 Т 384 Технотронные...
Catad_tema ОРВИ у детей - статьи
Мукоактивная терапия при лечении острых респираторных инфекций у детей
Н.A. Соловьева, Г.А. Кулакова, Е.А. Курмаева
Казанский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО
Важным защитным механизмом верхних и нижних дыхательных путей от агрессивного влияния окружающей среды является мукоцилиарный клиренс. Реснички и слизь на поверхности эпителия образуют единый функциональный комплекс, который при нормальной реологии секрета выполняет защитную функцию. Воспаление дыхательных путей, приводящее к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств мокроты, сопровождается снижением муко-цилиарного клиренса. При значительном повышении вязкости мокроты выключаются и клиренс, и кашель, т.е. механизмы собственной защиты. Поэтому важно выбрать оптимальный вариант проведения муколитической терапии. Мукорегуля-торы нормализуют слизи железистыми клетками, вязкость и реологические свойства слизи, улучшают мукоцилиарный клиренс (карбоцистеин - Флюдитек). Препарат «Флюдитек» обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиоксидантным свойствами, потенцирует действие антибиотиков и других противомикробных препаратов в терапии заболеваний дыхательных путей. Включение препарата «Флюдитек» в лечение острого бронхита является патогенетически обоснованным, позволяет сократить сроки лечения и повысить качество жизни пациента.
Ключевые слова:
мукоцилиарный клиренс, кашель, дети, мукоактивная терапия, карбоцистеин (Флюдитек).
Mucoactive therapy in treatment of acute respiratory infection in children
N.A. SOLOVYOVA, G.A. KULAKOVA, E.A. KURMAEVA
Kazan State Medical University
Mucociliary clearance is an important defence mechanism of upper and lower lower respiratory airways from aggressive environmental impact. Cilia and mucus on the surface of the epithelium form a single functional complex that at normal reology of secretion has a protective function. Infammation of the airways, resulting in damage to the ciliated epithelium and changes in rheological properties of sputum, is accompanied by a decrease in mucociliary clearance. With a signifcant increase in the viscosity of mucus the clearance and cough are off, i.e. mechanisms of self-protection. Therefore, it is important to choose the best option of mucolytic therapy. Mucoregulators regulate the production of mucous with gland cells, normalizing the viscosity and rheological properties of the mucus, improving mucociliary clearance (carbocisteine - Fluditec). The drug Fluditec has immunomodulatory, anti-infammatory and antioxidant properties, potentiates the action of antibiotics and other antimicrobial agents in the treatment of diseases of the respiratory tract. The inclusion of the drug Fluditec in treatment of acute bronchitis is explained with pathogenetics, can reduce treatment time and improve the quality of life of the patient.
Key words:
mucociliary clearance, cough, children, mucoactive therapy, carbocisteine (Fluditec).
В физиологических условиях слизистая оболочка верхних дыхательных путей благодаря существующим факторам защиты успешно справляется с агрессивным влиянием окружающей среды, вторжением инородных частиц. Важным защитным механизмом является образование трахео-бронхиального секрета, который представляет собой совокупный продукт секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов. Один из основных защитных механизмов слизистой оболочки - мукоцилиарный клиренс. Реснички мерцательного эпителия дыхательных путей обеспечивают постоянное движение секрета в направлении полости рта и удаление избытка слизи, инородных частиц, микроорганизмов . Оптимальная работа ресничек мерцательного эпителия возможна лишь при нормальной реологии слизистого секрета (вязкости, эластичности, адгезивности). В состав слизи, вырабатываемой клетками слизистой оболочки дыхательных путей, входят иммуноглобулины (А, М, G, Е), ферменты (лизоцим, лактоферрин), что обеспечивает бактерицидный эффект. Слизистый секрет состоит из двух фаз: более поверхностного и густого геля и золя, в котором осуществляется движение ресничек . Реснички совершают двухфазное движение: эффективный удар, во время которого они достигают слоя геля и перемещают его, затем распрямление. Таким образом, реснички и слизь на поверхности эпителия образуют единый функциональный комплекс .
На функцию мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы. Парализует движение ресничек табачный дым. Неблагоприятно сказывается вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего воздуха. Повреждающим является действие токсинов вирусов и бактерий. В этих случаях нарушается координация движения, пространственная ориентация, активность ресничек. Кроме того, происходит и нарушение ультраструктуры клеток мерцательного эпителия, уменьшение количества ресничек и их потеря. Нарушается функция ресничек и в сенсибилизированном организме . Причем затруднено удаление как слишком вязкого, так и слишком жидкого секрета. Вязкость и эластичность секрета зависят от количества воды и входящих в его состав муцинов .
При воспалении значительно увеличивается секреция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудата. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется и состав секрета - уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов. Густой и вязкий секрет застаивается в дыхательных путях, что приводит к вентиляционным нарушениям и способствует размножению бактерий. Кроме того, изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А (s-IgA). Это способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке респираторного тракта и создает благоприятные условия для их размножения.
Увеличение продукции слизи является защитной реакцией слизистой оболочки на вторжение патогенных агентов. Однако гиперпродукция слизи из защитного процесса превращается в патологический. Возникает так называемый порочный круг - адгезия триггеров приводит к развитию воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки, увеличивается продукция и изменяется реология слизи, нарушается мукоцилиарный клиренс, что способствует контаминации микроорганизмов и персистированию патологического процесса . Таким образом, воспаление дыхательных путей, приводящее к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств мокроты, сопровождается снижением мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом основным механизмом очищения дыхательных путей компенсаторно становится кашель. При гиперсекреции кашель может давать очищение более чем на 50%, компенсируя этим возможные нарушения мукоцилиарно-го транспорта. Но при значительном повышении вязкости выключаются и клиренс, и кашель, т.е. механизмы собственной защиты .
Кашель способствует удалению чужеродных веществ из дыхательных путей, и в нормальных условиях имеет второстепенное значение. В основе кашля лежит сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из респираторного тракта инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом, и слизи скапливающейся в респираторном тракте. Механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркация трахеи, крупные бронхи . Следует отметить, что количество рецепторов в бронхах сокращается по мере уменьшения их диаметра. В терминальных бронхах кашлевых рецепторов нет, что объясняет причину отсутствия кашля при их избирательном поражении при наличии симптомов дыхательной недостаточности . Кашель может быть вызван и раздражением рецепторов, сконцентрированных в области наружного слухового прохода, слизистой оболочки придаточных пазух носа и глотки, а также рефлексогенных зон, расположенных на плевре, париетальной брюшине, диафрагме, перикарде. В то же время кашель может сопровождать и другие заболевания, в частности патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и др.
При болезнях органов дыхания характер и интенсивность кашля зависят от преимущественной зоны поражения. Так, для ларингита характерно появление грубого, «лающего» кашля, сопровождающегося осиплостью голоса или афонией. При трахеите типичен сухой кашель с чувством саднения за грудиной. В дебюте острого бронхита чаще отмечается сухой малопродуктивный кашель с последующей его трансформацией в более влажный, глубокий. При аускультации в первые дни заболевания выслушиваются сухие рассеянные хрипы, по мере появления мокроты в бронхах начинают выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезающие при откашливании. При развитии обструктивного компонента за счет сужения просвета бронхов появляются сухие свистящие хрипы. Кашель становится приступообразным, сухим, навязчивым. В первые дни развития пневмонии, когда основной патологический процесс локализуется в альвеолах, кашель обычно не является основным симптомом заболевания и отмечается непродуктивное покашливание. В зависимости от объема поражения легочной ткани в клинической картине заболевания может доминировать дыхательная недостаточность в сочетании с выраженными симптомами интоксикации и характерными изменениями, выявляемыми при проведении аускультации и перкуссии легких, - локальное ослабление легочного дыхания с наличием крепитирующих хрипов, притупление перкуторного звука над областью воспаления. Сухой непродуктивный кашель, возникающий на глубоком вдохе, сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита .
Для проведения рациональной терапии кашля необходимо установить его причины и определить способ их устранения.
Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия
Прямое действие | ||
---|---|---|
Препараты, разрывающие полимеры секрета | Тиолитики - производные цистеина | Ацетилцистеин, цистеин, месна, метилцистеин, этилцистеин, L-цистеин, гуайфенезин, имозимаза, террилитин |
Производные алколоида визина (бензиламины) | Бромгексин, амброксол, лазолван | |
Протеолитические ферменты | Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза | |
Препараты, способствующие регидратации секрета | Неорганический йод, соли натрия и калия, гипертонические солевые растворы | |
Непрямое действие | ||
Препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс | Фитопрепараты | Препараты термопсиса, алтея, солодки, истода, эфирные масла |
Синтетические соединения | терпингидрат, ликорин | |
Препараты, регулирующие выработку секрета | Производные карбоцистеина | Карбоцистеин и его лизиновая соль |
Терапия кашля включает:
- мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов и восстановлениюадекватного муко-цилиарного клиренса;
- применение противокашлевых препаратов по показаниям;
- использование антибактериальной терапии при доказанной бактериальной инфекции .
Существует множество препаратов, способных прямо или косвенно влиять на кашель . Противокашлевые препараты могут иметь центральное действие (угнетать кашлевой центр) и периферическое (подавляют чувствительность кашлевых рецепторов). Первые делятся на наркотические (кодеин, дионин, морфин), они не используются в педиатрической практике из-за тяжелых побочных эффектов в виде угнетения дыхания и рефлексов, снотворного действия, привыкания и атонии кишечника; и ненаркотические (синекод, глаувент, глауцин, тусупрекс, седотуссин и др.), не вызывающие привыкания, угнетения дыхательного центра и атонии кишечника. К противокашлевым препаратам периферического действия относятся лидокаин (местный анестетик), либексин. Противокашлевые средства у детей назначают только при мучительном, навязчивом, болезненном, непродуктивном кашле, нарушающем состояние и сон ребенка, например при коклюше. Наличие обильного количества мокроты является противопоказанием для назначения противокашлевых препаратов, так как кашель является эффективным механизмом ее эвакуации. Противопоказанием является и бронхообструктивный синдром, легочные нагноения и кровотечения, первые сутки после ингаляционного наркоза.
Мукоактивные препараты, влияющие на характеристики секрета слизистой дыхательных путей, включают следующие группы . Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей - как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). В то же время механизм действия муколитиков отличен, поэтому они обладают разной эффективностью .
Ацетилцистеин - один из муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Кроме того, отличительной чертой ацетилцистеи-на является его способность разжижать гнойную мокроту с последующей ее эвакуацией .
Сравнительные характеристики действия некоторых групп мукоактивных препаратов
Эффективность ацетилцистеина обусловлена его муколитической, антиоксидантной и антитоксической активностью. Антиоксидантное действие связано с нейтрализацией окислительных радикалов и синтезом глутатиона, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, эндо- и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта . Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью - препарат эффективен при отравлении разными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола .
В большом количестве исследований изучалась безопасность лечения ацетилцистеином больных с заболеваниями бронхолегочной системы. Тошнота и стоматиты отмечены у 2% больных. У некоторых восприимчивых больных, особенно у пациентов с гиперреактивностью бронхов, ацетилцистеин может вызвать бронхоспазм различной степени выраженности . Побочные эффекты обычно проявляются в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта - изжоги, тошноты, диспепсии, диареи и редко рвоте. В редких случаях наблюдаются головная боль и шум в ушах, снижение АД, увеличение ЧСС (тахикардия), кровотечения .
Фармацевтически несовместим с антибиотиками (пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, тетрациклин и амфотерицин В) и протеолитическими ферментами.
Бромгексин - муколитическое (секретолитическое) средство, оказывает отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Снижает вязкость мокроты (деполимеризует мукопротеиновые и мукополисахаридные волокна, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета); активирует мерцательный эпителий, увеличивает объем и улучшает отхождение мокроты. Стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания. Эффект проявляется лишь через 2-5 дней от начала лечения. Бромгексин способствует проникновению антибиотиков (амоксициллин, эритромицин, цефалексин, окситетрациклин), сульфаниламидных лекарственных средств в бронхиальный секрет в первые 4-5 дней противомикробной терапии. Побочные действия: головокружение, головная боль; тошнота, рвота, диспептические расстройства, боль в животе, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение активности печеночных трансаминаз; кожные высыпания, зуд, крапивница, ринит, ангионевротический отек; одышка, повышение температуры тела и озноб. C осторожностью при заболеваниях бронхов, сопровождающихся чрезмерным скоплением секрета .
Амброксол - муколитическое средство, стимулирует пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад). Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт. Побочные действия: аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях - аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. Редко - слабость, головная боль, диарея, сухость во рту и дыхательных путях, экзантемы, ринорея, запоры, дизурия. При длительном применении в высоких дозах - гастралгия, тошнота, рвота. Не следует комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами, затрудняющими выведение мокроты. Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, во избежание неспецифического раздражения дыхательных путей и их спазма перед ингаляцией амброксола необходимо применять бронхолитики . Ферментные препараты - разжижают слизь путем ферментации составляющих элементов (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), в детской практике не применяются.
Отхаркивающие - как правило, растительные препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс (корень алтея, трава термопсиса, корень солодки, хлорид аммиака, натрия цитрат, терпингидрат и др.). Данная группа увеличивает количество продуцируемого секрета и не рекомендуется при обильном его количестве. У детей их следует применять с осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к рвоте и аспирации. Поэтому препараты этой группы имеют ограниченное применение .
Мукогидратанты - препараты, способствующие регидратации секрета, внедрению воды в структуру слоя «золь» секрета. Это гипертонические солевые и содовые растворы, йодсодержащие препараты (натрия и калия йодид). Препараты стимулируют бронхиальную секрецию, разжижают мокроту, усиливают перистальтику мерцательного эпителия.
Мукорегуляторы - группа препаратов, регулирующие выработку слизи железистыми клетками, нормализующих вязкость и реологические свойства слизи, улучшающих мукоцилиарный клиренс (карбоцистеин, степронин, летостеин). Последняя группа привлекает особое внимание, так как для улучшения выведения мокроты следует не просто разжижить слизь, но и нормализовать ее вязкость. Так, если секрет слишком вязкий, ресничкам сложнее его продвигать. В избыточно жидкой среде мукоцилиарный транспорт неэффективен .
Представителем мукорегуляторов является препарат «Флюдитек», который выпускается в виде сиропа, содержащего 50 мг/мл карбоци-стеина (взрослая форма) и 20 мг/мл (детская форма), по 125 мл во флаконе. Флюдитек применяется у детей старше 2 лет при респираторных заболеваниях, сопровождающихся нарушением выведения мокроты из дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, острый и хронический бронхит, трахеобронхит, фарингит, ринит, синусит, средний отит), а также для подготовки пациента к бронхоскопии и бронхографии .
При приеме внутрь препарат «Флюдитек» быстро и практически полностью всасывается, пиковой концентрации в крови достигает в течение 2-3 ч., терапевтическая концентрация в плазме крови сохраняется в течение 8 часов после приема. Метаболизируется в желудочно-кишечном тракте, выводится преимущественно с мочой, в неизменном виде и частично в виде метаболитов . При одновременном приеме карбоцистеина и глюкокортикостероидов наблюдается взаимное усиление фармакологических действий этих препаратов. Препарат «Флюдитек» потенцирует действие антибиотиков и других противомикробных препаратов в терапии заболеваний дыхательных путей. Усиливает бронхолитическое действие теофиллина. Одновременный прием с противокаш-левыми и атропиноподобными средствами снижает эффективность приема карбоцистеина .
Флюдитек - муколитический и мукорегулирующий препарат, обладающий помимо этого иммуномодулирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Действующее вещество препарата карбоцистеин способен регулировать секреторную функцию бокаловидных клеток, которые находятся в слизистой оболочке бронхов.
Карбоцистеин снижает количество и активность бокаловидных клеток, уменьшая, таким образом, секрецию слизи, облегчая ее эвакуацию из просвета дыхательных путей, нормализуя дренажную функцию бронхов. Регулируя действие фермента сиалилтрансферазы, карбоцистеин приводит к нормализации количественного соотношения кислых (сиаломуцины) и нейтральных (фукомуцины) муцинов. Это приводит к разжижению мокроты, так как препарат увеличивает количество гидрофильных муцинов, способных удерживать воду, таким образом, снижая вязкость и густоту секрета .
Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт, способствует восстановлению структуры эпителиальной ткани, выстилающей дыхательные пути. Прием препарата «Флюдитек» стимулирует двигательную активность ворсинок реснитчатого эпителия, увеличивает эффективность мерцательного толчка, стимулирует очистительную активность бронхов . Кроме того, препарат обладает противовоспалительным действием за счет повышения ингибирующей активности сиаломуцинов относительно кининов и улучшения микроциркуляции . Такой механизм действия способствует скорейшему купированию воспалительного процесса и, соответственно, восстановлению нормальной функции дыхательных путей.
А. Macci et al. (2009) показали противовоспалительное действие карбоцистеина путем уменьшения продукции провоспалительных цитокинов. Кроме того, карбоцистеин значительно снижает оксидативный стресс, предотвращая образование свободных радикалов при воспалительном процессе .
Прием карбоцистеина также приводит к повышению концентрации секреторного иммуноглобулина А, таким образом повышая местную иммунную защиту .
Исследования эксфолиативных цитограмм детей с инфекционным ринитом и аденоидитом, проведенные Г.Д. Тарасовой и соавт., свидетельствуют об урегулировании процесса фагоцитоза и уменьшении количества микроорганизмов при включении препарата «Флюдитек» в комплекс лечения . T. Sumitomo et al. (2012) опубликовали результаты исследования действия карбоцистеина на инфекционный процесс, вызванного Streptococcus pneumonia в культуре альвеолярных эпителиоцитов человека in vitro . Показано, что применение карбоцистеина предотвращает адгезию патогена или уменьшает ее прочность .
Результаты исследований M. Yamaya et al. (2010) показали, что карбоцистеин ингибировал проникновение и размножение вируса сезонного гриппа А при заражении культуры клеток трахеального эпителия человека вирусом. Кроме того, карбоцистеин ограничивал воспалительный ответ, что проявлялось снижением концентрации провоспалительных цитокинов и, как следствие, протекцией клеток дыхательного эпителия от разрушения .
Таблица 1.
Оценка в баллах клинических симптомов ОРЗ на фоне терапии мукоактивными препаратами
Кашель сухой | Кашель влажный | Ринит | Интоксикация | Одышка | Балл |
---|---|---|---|---|---|
Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Нет | 0 |
Слабый | Слабый | Затруднение носового дыхания | Слабая | При физической нагрузке | 1 |
Умеренный | Умеренный | Умеренный | Умеренная | В покое | 2 |
Выраженный | Выраженный | Выраженный | Выраженная | “ | 3 |
Сильно выраженный | Сильно выраженный | Сильно выраженный | Сильно выраженный | Сильно выраженный | 4 |
Таблица 2.
Клиническая эффективность мукоактивных средств у наблюдавшихся пациентов с ОРЗ (в баллах)
Клинические симптомы | до лечения | 3-й день | 5-й день | Средний балл за 7 дней |
---|---|---|---|---|
Основная группа (Флюдитек), n=30 | ||||
Кашель сухой | 2,52 | 2,00 | 1,00 | 0,31 |
Кашель влажный | 2,55 | 1,7 | 1,08 | 0,5 |
Ринит | 2,26 | 2,23 | 1,29 | 0,26 |
Интоксикация | 2.56 | 1,69 | 0,57 | 0,07 |
Хрипы сухие | 2,57 | 1,85 | 0,33 | 0 |
Хрипы влажные | 2,1 | 2,0 | 0,83 | 0,16 |
Группа сравнения (ацетилцистеин), n=20 | ||||
Кашель сухой | 2,56 | 2,22 | 1,50 | 0,50 |
Кашель влажный | 2,5 | 2,00 | 1,30 | 1,00 |
Ринит | 2,2 | 2,42 | 1,35 | 0,37 |
Интоксикация | 2,5 | 1,8 | 0,8 | 0,5 |
Хрипы сухие | 2,55 | 2,00 | 0.66 | 0,5 |
Хрипы влажные | 2,0 | 2,23 | 1,12 | 0,6 |
Исследования M. Asada еt al. (2012) выявили, что при заражении респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции in vitro культуры эпителиальных клеток человеческой трахеи использование карбоцистеина приводило к ингибированию размножения вируса, а при профилактическом использовании - к предотвращению проникновения вирионов в клетки путем снижения мембранной экспрессии рецепторов к РС-вирусу .
Х. Ясуда и соавт. (2010) изучили воздействие муколитического препарата карбоцистеина на риновирусную инфекцию. Результаты показали, что карбоцистеин уменьшил выделение вируса, количество РНК вируса в клетках, подверженность клетки инфекции и концентрацию интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8 после инфицирования риновирусом .
Карбоцистеин действует во всех отделах дыхательной системы, в том числе на верхние и нижние дыхательные пути, придаточные пазухи носа. Эффект препарата также наблюдается при наличии патологических процессов в среднем ухе. Главным механизмом эвакуации слизи из околоносовых пазух и полости среднего уха является мукоцилиарный клиренс. Именно за счет его усиления карбоцистеина является эффективным препаратом в лечении как острых, так и хронических риносинуситов и отитов. Г.Л. Балясинская и соавт. (2006) исследовали эффект Флюдитека в комбинации с антибактериальной терапией (антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 3-го поколения и макролиды) и деконгестантами у детей с острым риносинуситом, острым экссудативным средним отитом и острым ринофарингитом.
Авторы отметили быстрое наступление положительного эффекта при применении препарата «Флюдитек» и нормализацию реологических свойств слизи при отсутствии увеличения объема секрета, пришли к выводу об эффективности, безопасности и патогенетической оправданности применения препарата для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей.
Действие препарата «Флюдитек» многогранно, а эффективность и безопасность проверена многими клиническими исследованиями и подтверждена высоким профилем безопасности .
Таблица 3.
Средние величины у детей в группах сравнения
Y.C. Duijvestijn et al. (2009) провели систематический обзор 34 исследований, включавших 2064 ребенка старше 2 лет, с целью выявления эффективности и профиля безопасности муколитиков при ОРЗ. Авторы сделали вывод о высоком профиле безопасности карбоцистеина у детей старше 2 лет .
Мы сравнили терапевтическую эффективность препаратов Карбоцистеина (Флюдитек) и Ацетилцистеина (АЦЦ) при лечении ОРЗ у детей (см. табл. 1-3).
Флюдитек был использован у 30 больных в возрасте от 2 до 12 лет, среди них 18 пациентов с диагнозом «острый бронхит», 12 - с диагнозом «острый трахеит». Контрольную группу составили 20 детей, аналогичной возрастной группы получающих АЦЦ (16 пациентов с диагнозом «острый бронхит», 4 - «острый трахеит»). В основной группе исследования отмечались следующие симптомы: субфебрильная температура у 16 пациентов, выраженная головная боль и слабость - у 16, осиплость голоса - у 15, симптомы затрудненного носового дыхания и слизистое отделяемое - у 19, кашель преимущественно сухой - у 19 наблюдаемых, хрипы сухие - у 10 и влажные крупнопузырчатые выслушивались у 8 пациентов. В контрольной группе отмечались следующие симптомы: субфебрильная температура у 12 пациентов, выраженная головная боль и слабость - у 12, осиплость голоса - у 4, симптомы затрудненного носового дыхания и слизистое отделяемое - у 16, кашель преимущественно сухой - у 16 наблюдаемых, а влажный кашель - у 4. Хрипы сухие выслушивались у 9 и влажные крупнопузырчатые - у 7 пациентов контрольной группы. Всем пациентам проводили стандартное лечение ОРЗ, включавшее при необходимости НПВС (при повышении температуры до фебрильных цифр), симптоматические средства.
Пациенты основной группы дополнительно получали Флюдитек (в течение 7 дней в виде сиропа 20 мг/мл в возрастной дозе). Контрольная группа дополнительно получала АЦЦ в возрастной дозе. Уже в первые дни после начала приема препарата «Флюдитек» у больных бронхитом отмечалось более быстрое уменьшение клинических симптомов, у 19 (63%) пациентов отмечалось изменение кашля с непродуктивного на продуктивный, эффект наблюдался у всех пациентов на 3-й день от начала приема препарата. В контрольной группе улучшение симптомов отмечалось у 7 (35%) пациентов, клинический эффект отмечен на 5-й день приема препарата. В основной группе на 3-й день после начала лечения значительно улучшилось носовое дыхание, изменился характер секрета и облегчилось его отхождение. В группе контроля аналогичные изменения появились на 5-й день лечения. В результате лечения препаратом «Флюдитек» в группе наблюдения не отмечено ни одного осложнения. Препарат хорошо переносился практически всеми больными (аллергическая реакция отмечалась в 2 (6%) случаях), в контрольной группе аллергические реакции отмечены в 4 (20%) случаях.
Таким образом, включение препарата «Флюдитек» в лечение острого бронхита является патогенетически обоснованным, позволяет сократить сроки лечения и повысить качество жизни пациента, кроме этого, следует отметить и безопасность данного препарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. - Рязань, 2000.
2. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Возможности мукоактивной терапии в лечении больных ОРЗ // Эффективная фармакотерапия , пульмонология и оториноларингология. - Авг. 2010.
3. Полевщиков А.В. Риносинуситы: механизмы развития воспаления слизистых оболочек и пути воздействия на него / Матер. ХV1 съезда оториноларингологов РФ. - Сочи, 2001.
4. Рязанцев С.В. Роль мукоактивной терапии в ком плексном лечении острых и хронических синуситов // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 5 (18). - С. 123-6.
5. Bals R. Cells types of respiratory epithelium: morphology, molecularbiology and clinical signifcance // Pneumologie. - 1997. - Vol. 51. - С. 142-9.
6. Toremalm N.G. The mucociliary apparatus // Rhinology. - 1983. - Vol. 21. - Р. 197-202.
7. Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине / В 2 т. (пер. с англ.). - М.: Мир, 1997.
8. Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н. Современные мукоактив-ные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. - 2007. - № 1, приложение Consilium-medicum. - С. 53-56.
9. Зайцева О.В. Педиатрия. - 2007. - № 1. - С. 33-37.
10. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей. В кн.: Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / под ред. С.Ю. Ка-ганова. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 123-140.
11. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. - 2002. - № 10(4). - С. 153-7.
12. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания // Рос. мед. вести. - 1997. - № 2(4). - С. 9-18.
13. Bron J. Relative biovailability of carbocysteine from three dosage forms. Investigated in healthy volunteers // Biopharm Drug Dis-posit. - 1988. - Vol. 9. - Р. 97-111.
14. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей. - М., 2006.
15. Шмелев Е.И. Кашель при воспалительных заболеваниях легких: диагностика и лечение. - М., 2009.
16. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения // Педиатрия. - 2010. - № 1.
17. Ревякина В.А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии // Педиатрия. - 2006. - Т. 8, № 2.
18. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // РМЖ. - 2009. - № 19. - С. 1217-22.
19. Национальная программа «ОРЗ».
20. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра, рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. - М., 2002.
21. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Эффективность и безопасность ацетилцистеина в педиатрической практике. - Педиатрия. - 2012. - № 1.
22. Чучалин А.Г., Соодаева С.К., Авдеев С.Н. Флуимуцил: механизмы действия и значение в терапии заболеваний органов дыхания // «Замбон Груп», 20091 Брессо (Милан), Италия, 2005.
23. De Flora S., Cesarone C.F., Balansy R.M. et al. N-acetylcys- trine. The experimental background // J Cell Biochem. - 1995. - Vol. 22. - Р. 33-41.
24. Zafarullah M., Li W.Q., Sylvester J. et al. Molecular mechanisms of N-acetylcysteine actions // Cell Mol Life Sci. - 2003. - Vol. 60. - Р. 6-20.
25. Herwaarden C.L.A, Bast A., Dekhuljzen P.N.R. The role of N-acetylcysteine in the treatment of COPD: experimental studies. In: C.L.A. Herwaarden et al., eds. COPD: diagnosis and treatment // Amsterdam: Excerpta Medica. - 1996. - P. 118-22.
26. Bergstrand H., Bjornson A., Eklund A. et al. Stimuli-induced su-peroxide radical generation in vitro by human alveolar makrophages from smokers: modulation by N-acetylcysteine treatment in vivo // J Free Radic Biol Med. - 1986. - Vol. 2. - Р. 119-27.
27. Alonso E.M., Sokol R.J., Hart J. et al. Fulminant hepatitis associated with centrilobular hepatic necrosis in young children // J Pediatr. - 1995. - Vol. 127. - Р. 888-94.
28. Penna A.C., Dawson K.P., Penna C.M. Is prescribing paracetamol «pro re nata» acceptable? // J Paediatr Child Health. - 1993. - Vol. 29. - Р. 104-6.
29. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., Dyher K.S. et al. 1997 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System // Am J Emerg Med. - 1998. - Vol. 16. - Р. 443-97.
30. Acetaminophen toxicity in children. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108, № 4. - Р. 1020-4.
31. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Эффективность и безопасность аце-тилцистеина в педиатрической практике // Педиатрия. - 2012. - № 1.
32. Chodosh S. Safety of acetylcysteine // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (Suppl. 111). - Р. 169.
33. Maini V. et al. Controlled endoscopic study on gastroduodenal safety of acetylcysteine after oral administrationт // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (Suppl. 111). - Р. 147-50.
34. РЛС. Энциклопедия лекарств. - 2012.
35. Инструкция по препарату «Флюдитек».
36. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. - М., 1999.
37. Марушко Ю.В. Применение карбоцистеина в терапии респираторной патологии у детей // Современная педиатрия. - 2012. - №4 (44). - С. 1-6.
38. Орлова А.В., Гембицкая Т.Е. Бронхиальный секрет: образование, выведение и изменение под влиянием лекарств // Аллергия. - 1999. - № 4.
39. Рязанцев С.В. Роль Флюдитека (карбоцистеина) в муколити-ческой терапии верхних дыхательных путей и уха / С.В. Рязанцев // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6.
40. Carbocisteine normalizes the viscous property of mucus through regulation of fucosylated and sialylated sugar chain on airway mucins / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. - 2010. - Vol. 641, № 2-3. - P. 226-228.
41. Chang A.B. Cough throughout life: children, adults and the senile / A.B. Chang, J.G. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. - 2007. - Vol. 20. - P. 371-382.
42. Yamaya M. Inhibitory effects of carbocisteine on type A seasonal infuenza virus infection in human airway epithelial cells / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2010. - Vol. 299, № 2. - P. 160-168.
43. Carbocysteine: clinical experience and new perspectives in the treatment of chronic infammatory diseases / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. // Expert Opinion in Pharmacotherapy. - 2009. - Vol. 10, № 4. - P. 693-703.
44. Мизерницкий Ю.Л. Современные мукоактивные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей / Ю.Л. Мизер-ницкий, И.Н. Ермакова // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 67-71.
45. Тарасова Г.Д. Флюдитек в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей / Г.Д. Тарасова, Т.В. Иванова, П.Г. Протасов // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6 (19). - С. 77-81.
46. S-carboxymethylcysteine inhibits adherence of Streptococcus pneumoniae to human alveolar epithelial cells / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. // Journal of Medical Microbiology. - 2012. - Vol. 61. - P. 101-108.
47. Asada M. l-carbocisteine inhibits respiratory syncytial virus infection in human tracheal epithelial cells / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Respiratory Physiology and Neurobiology. - 2012. - Vol. 180, № 1. - P. 112-118.
48. Ясуда Х. Карбоцистеин ингибирует развитие риновирусной инфекции в эпителиальных клетках трахеи человека / Х. Ясуда, M. Ямая, T. Сасаки // Совр. педиатрия. - 2010. - № 3 (31). - С. 10-17.
49. Балясинская Г.Л. Значение мукоактивной терапии в лечении острых синуситов у детей / Г.Л. Балясинская, С.Р. Люманова, Р.И. Ланда // Рос. оториноларингол. - 2006. - № 6 (25). - С. 84-86.
50. Causes and clinical features of subacute cough / Kwon N.H., Oh M.J., Min T.H. // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 1142-1147.
51. Бойкова Н.Э. Муколитическая терапия при заболеваниях верхних отделов дыхательного тракта у курящих подростков / Н.Э. Бойко-ва, Г.Д. Тарасова // Совр. педиатрия. - 2011. - № 2 (36). - С. 1-4.
52. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic bron- cho-pul-monary disease / Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. // Cochrane Database Syst Rev. - 2009 Jan. - Vol. 21, № 1. - CD003124.