Повреждение нервов конечностей. Поражение периферического нерва
- | E-mail |
- | Печать
Клиника повреждения нервов. Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере. Нарушение проводимости нервного ствола наступает в момент повреждения нерва.
Повреждение плечевого сплетения нервов.
Плечевое сплетение образовано 5 спинальными нервами; соединяясь, они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний стволы). Первичные стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний.
По локализации различают две основные формы повреждения: верхний паралич при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С 5 и С 6 корешков и нижний паралич (типа Клюмпке-Дежерина) - при повреждениях вторичных стволов в. подключичной области или нижнего ствола, составленного из пучков С 8 -Th 1 , корешков.
При травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться как симптомы корешкового поражения в виде выпадения функции мышц плечевого пояса, так и клиника сегментарного поражения. В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация.
При поражении среднего ствола наблюдается выпадение функции разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кисти, указательного и среднего пальцев.
Поражение нижнего ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблюдается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча.
Для повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения. При повреждении латерального ствола нарушаются сгибание предплечья, пронация и абдукция руки. Чувствительность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клиникой поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль дорзальной стороны всех отделов руки.
Наиболее характерными признаками отрыва корешков плечевого сплетения являются изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон-рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии).
Повреждение подкрыльцового нерва.
Подкрыльцовый нерв начинается от вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С 5 , С 6 или С 4 -С 6 корешков). При изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и подкрыльцового нервов. Для этого вида травмы характерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирован своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждениях при передних и нижних вывихах, переломах головки и шейки плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц. Поднимание и отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Чувствительность нарушается в изменчивых пределах по наружно-задней поверхности плеча. При длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной мышцы, которая может приводить к подвывихам и вывихам плеча.
Повреждение мышечно-кожного нерва.
Мышечно-кожный нерв - самый изменчивый среди других длинных ветвей плечевого сплетения, В большинстве случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но может являться и производным только передней ветви верхнего первичного ствола. Редко наблюдается изолированное его поражение. Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения. Клиническая картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц. Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частичное сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва.
Повреждение срединного нерва.
Срединный нерв начинается двумя ножками от вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. При повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинной мышцы, нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. Нарушается пронация. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев, а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательному и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев. Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при одновременном разгибании средних и концевых фаланг. Нарушается противопоставление I и V пальцев.
При повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья выпадают из функции двигательные волокна мышц возвышения I пальца. Потеря оппозиции и нарушения функции приведения I пальца ведут к образованию «обезьяньей кисти». Болевая чувствительность выпадает на ладонно-лучевой поверхности кисти, на I-III пальцах и по лучевому краю IV пальца, наступает атрофия сгибателей предплечья и мышц возвышения I пальца. Характерны при повреждении срединного нерва вегетативные расстройства и вазомоторные нарушения. Кожа этих пальцев истончается, делается гладкой, с иневато-блестящей, поперечные складки на тыльной поверхности концевых и средних фаланг, ладонной поверхности исчезают, ногти становятся мутными, искривляются. Больные не могут производить царапающих движений указательным пальцем при положенной руке.
Повреждение локтевого нерва.
Локтевой нерв. При повреждениях нерва на уровне нижней трети предплечья невозможно приведение и разведение всех пальцев, приведение I пальца вследствие выпадения функции всех межкостных мышц, червеобразных мышц III-IV пальцев и выпадение функции мышц мизинца. Потеря чувствительности наступает на коже 1/2 IV-V пальцев. Если повреждение нерва произошло на уровне средней трети предплечья, где нерв делится на велярную и дорзальную ветви кисти, то выпадает чувствительность на дорзально-локтевой поверхности кисти и на тыльной поверхности IV-V пальцев. При повреждении локтевого нерва на данном уровне нарушается хватательная функция кисти со снижением в ней мышечной силы. Паралич приводящей и короткой сгибающей мышц I пальца приводит к снижению силы основной его фаланги. Гиперэкстензия в пястно-фаланговых суставах I и IV-V пальцев приводит к функциональной слабости кисти. Паралич червеобразных мышц при сохранности общего разгибателя пальцев приводит к гиперэкстензии основных фаланг. Мизинец отведен от IV пальца. При высоком ранении кисть отклоняется в лучевую сторону (вследствие паралича глубоких сгибателей). Сгибание основных и конечных фаланг IV-V пальцев нарушены. Приведение и разведение всех пальцев и приведение I пальца невозможны. Вследствие атрофии указанных мышц полностью исчезает возвышение мышц мизинца и частично мышц большого пальца с западением I межпальцевого промежутка. Атрофия мелких мышц кисти ведет к западению межкостных промежутков и кисть получает вид «руки скелета» или «когтистой лапы». Больной не может произвести царапающих движений мизинцем, не может развести и свести пальцы при плотно приложенной ладони к столу. При попытке растягивать лист бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцем поврежденная рука соскальзывает с бумаги. При частичном повреждении клиническая картина может быть весьма разнообразной. Характерны болевой синдром, трофические язвы, гиперкератоз.
Одновременные повреждения срединного и локтевого нервов.
Повреждение указанных нервов на плече приводит к очень тяжелым нарушениям функции конечностей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофии соответствующей мускулатуры передняя поверхность предплечья становится совершенно плоской. Ладонная поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают.
Повреждение лучевого нерва.
Лучевой нерв. Даже при повреждении лучевого нерва в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше. При наиболее частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадает функция мышц преимущественно на тыльной поверхности предплечья. В таких случаях активные разгибательные движения в кисти невозможны, она свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно. Супинация нарушена. Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. При облокачивании на стол, при вертикальном положении предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку, то кисть больного падает мгновенно. Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это является признаком неполного нарушения проводимости лучевого нерва. Больной кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднять выпрямленный указательный палец и положить его на средний и обратно. При параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинной отводящей мышцы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку ладонью вверх. Вегетативные нарушения проявляются в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ранении лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав.
Повреждение бедренного нерва.
Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1-2 см ниже. Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышцу бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна, размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основного ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только при ранении нерва или выше пупартовой связки, или непосредственно под ней. При более высоких перерывах в тазу составляющих его корешков I-IV поясничных нервов может нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резко нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и пояснично-подвздошной области, исследование коленного рефлекса, который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чувствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы.
Повреждение седалищного нерва.
Седалищный нерв является самой крупной длинной ветвью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра.
Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов.
Повреждение большеберцового нерва.
Большеберцовый нерв в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранения большеберцового нерва встречаются в области подколенной ямки и в области канала внутренней лодыжки. При изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых. При сохранении малоберцового нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. При ранениях на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к изменению свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваются язвы, В положении лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее.
Повреждение малоберцового нерва.
Малоберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже, в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранениях общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведения стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена: вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно. Явления раздражения бывают резко выраженными. Вегетативные расстройства проявляются главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыле стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.
- Нейропраксия: временный блок проводимости
- Аксонотмезис: разнообразное повреждение внутренней структуры, восстановление неустойчиво
- Нейротмезис: пересечение нерва, самостоятельное восстановление невозможно
Sunderlend (1951)
- Повреждение первой степени: временная ишемия и нейропраксия, полностью обратимы.
- Повреждения второй степени: имеет место дегенерация аксонов, но эндоневрий сохранен и потому способен к регенерации после устранения компрессии.
- Повреждения третьей степени: эндоневрий разрушен, но периневральная оболочка интактна. Регенерация возможна, но развивается фиброз и поперечные связи ограничивают восстановление.
- Повреждения четвертой степени: интактен только эпиневрий. Целостность нервного ствола сохранена, но внутренние повреждения значительны. Восстановление маловероятно. Поврежденный сегмент должен быть иссечен с восстановлением или пластикой нерва.
- Повреждения пятой степени: нерв пересечен и требует восстановления.
Повреждения второй, третьей и четвертой степени по Sunderlend соответствуют аксонотмезису по Seddon. При второй степени восстановление хорошее, при четвертой плохое.
Патофизиология
Нейропраксия
Обратимый физиологический блок проводимости нерва, утрата некоторых видов чувствительности и мышечной силы, с последующим самопроизвольным разрешением через несколько дней или недель. Вызывается механическим давлением, ведущим к сегментарной демиелинизации, обычно проявляющейся как:
- «Костыльный» паралич
- «Паралич субботней ночи» (паралич от давления при опьянении)
- Более легкий турникетный паралич
- Хирургическая ретракция
- Переломы со смещением.
Аксонотмезис
Более тяжелое поражение, как правило, после закрытых переломов и вывихов. Означает буквально разрыв аксонов. Утрата проводимости по аксону без повреждения эндоневральных и периневральных структур.
Патофизиология :
Дистальнее места повреждения и на несколько миллиметров проксимальнее аксоны дезинтегрированы и подвергаются резорбции путем фагоцитоза. Валлеровская дегенерация проходит в течение нескольких дней, сопровождается заметной пролиферацией шванновских клеток и фибробластов, выстилающих эндоневральные трубки. Денервированные окончания нервов (двигательные концевые пластинки и чувствительные рецепторы) постепенно атрофируются, и при отсутствии реиннервации в течение двух лет они утрачивают способность к восстановлению. Через несколько часов после травмы начинается дегенерация аксона, вероятно, поддерживаемая нейротрофическими факторами, вырабатываемыми шванновскими клетками дистальнее места повреждения. Многочисленные тонкие немиелинизированные побеги растут от проксимальной культи в эндоневральную трубку. Эти аксональные отростки растут по 1-2 мм в сутки, волокна большего размера медленно покрываются новой миелиновой оболочкой. В конечном счете они достигают окончания нерва и восстанавливают функцию.
Нейротмезис
Означает пересечение нерва, например, открытое ранение или выраженная тракция.
Патофизиология :
Быстрая валлеровская дегенерация, но эндоневральная трубка разрушена и фиброз препятствует проникновению регенерирующих аксонов в дистальный сегмент и достижению органов-мишеней.
Чаще всего регенерирующие волокна смешиваются с пролиферирующими шванновскими клетками и фибробластами на месте повреждения, образуя неврому.
Даже после хирургического сшивания нерва, никогда не происходит полного восстановления, аксоны часто не попадают в дистальный сегмент. В случае проникновения они могут не попасть в нужную шванновскую трубку или могут не иннервировать соответствующий орган.
Если сшивание нерва отсрочено, или расстояние регенерации слишком большое, возможна необратимая дегенерация окончаний нервов при гибели концевых пластинок. Регенерировавшие волокна могут остаться не полностью миелинизированными.
Лечение повреждений нервов
Наблюдение
- При низкоэнергетическом повреждении или кратковременном сдавлении вероятно самопроизвольное восстановление проводимости или сегментарной демиелинизации.
- Следить за развитием симптома Тинеля и ожидаемого восстановления двигательной активности.
- Обычно до улучшения проходит несколько недель.
- При затруднении в отнесении повреждения ко 2, 3 или 4 степени, показателями служат механизм повреждения и задержка ожидаемого восстановления.
Ранняя ревизия
- При высокоэнергетическом повреждении или открытом ранении вероятен нейротмезис.
- Чем раньше будет выполнена ревизия поврежденного нерва, его восстановление или пластика, тем лучше будут результаты.
- Хирургическая находка невромы на протяжении является большой проблемой - что лучше, сшивать или делать пластику?
- Интраоперационная стимуляция нерва позволит наблюдать за дистальными подергиваниями. Попросить анестезиолога не использовать миорелаксанты и блокаду плечевого сплетения.
Шов нерва
- Необходимы операционный микроскоп, очень тонкие инструменты и ультратонкий шовный материал. При адаптации концов нерва использовать в качестве ориентира эпиневральные сосуды и периневральные пучки.
- Ослабить контакт эпиневрия по периферии.
- Избегать натяжения при сшивании. Не допускать выпирания по линии шва.
- Внутренние периневральные швы не требуются.
- Послеоперационное ведение - если шов надежный, целью раннего движения является обеспечение поверхности скольжения вокруг нерва.
Пластика нерва
- Не следует сшивать нерв с натяжением.
- Если операция выполняется в отсроченном порядке, концы нерва ретрагированы и требуется иссечение концевых фиброзных культей.
- Для резекции концов нерва использовать лезвие №11 или специальный триммер для нерва, не использовать ножницы (так как они давят волокна нерва).
- Интерпозиционная пластика нерва:
- Традиционно для замещения дефекта нерва используют невральные аутотрансплантаты (трансплантат ствола нерва), фиксируемые микрошвами или фибриновым клеем.
- Невральные вставки также претерпевают валлеровскую дегенерацию и обеспечивают формирование тубулярной структуры для регенерирующих проксимальных аксонов.
- Нервы-доноры:
- Суральный нерв
- Латеральный кожный нерв предплечья
- Задний межкостный нерв в 4-м канале проксимальнее удерживающей связки разгибателей для пластики пальцевого нерва.
Энтубуляция
Чтобы избежать пластики нерва, необходимо отграничить внешнее окружение. Пространство заполняется регенерирующим нервом. Лиофилизированная мышца, силикон и вена использовались с целью создания проводника, результаты не ясны. Биодеградируемые трубки являются самым последним изобретением с обнадеживающими результатами (при пластике пальцевых нервов, по меньшей мере эквивалентно пластике нерва).
Невротизация
Транспозиция проксимального нерва в другие дистальные культи нервов. Используется в хирургии плечевого сплетения.
Невролиз
Восстановление нерва на протяжении может быть остановлено из-за циркулярного фиброза. Устранение его способствует восстановлению. Целесообразно использование антиадгезивного геля или мембраны вокруг освобожденного от рубцов сегмента.
Транспозиция сухожилий
Может быть выполнено рано (например, круглый пронатор на короткий лучевой разгибатель кисти для обеспечения разгибания запястья на период восстановления лучевого нерва) или поздно (при неудачном восстановлении поврежденного нерва). Обсуждается ниже.
Прогноз после повреждения нерва
- Степень повреждения : нейропраксия всегда восстанавливается полностью, аксонотмезис может и не произойти, нейротмезис - нет, если нерв не восстановлен.
- Уровень : чем выше повреждение, тем хуже прогноз.
- Тип нерва : чисто двигательные или чисто чувствительные нервы восстанавливаются лучше, чем смешанные, так как меньше вероятность неправильного прорастания аксонов.
- Размер дефекта : при резекции больше критической длины шов безуспешен.
- Возраст : у детей результаты лучше, чем у взрослых.
- Сроки восстановления : решающий неблагоприятный фактор. При раннем восстановлении результаты лучше. Через несколько месяцев вероятность восстановления становится меньше, эта тенденция сохраняется и далее.
- Сочетанные повреждения : повреждение сосудов, сухожилий и других структур затрудняет восстановление функции, даже если сам нерв восстановится.
- Хирургическое вмешательство : школа, опыт и специальное оснащение необходимы для лечения повреждений нервов. При отсутствии условий выполнить хирургическую обработку раны и направить пациента в специализированное учреждение.
Послеоперационная реабилитация
Шинирование
Даже если требуется шинирование, можно позволить некоторые движения дистальных отделов конечности без нагрузки на зону восстановления для обеспечения скольжения тканей вокруг зоны шва.
Пальцевой нерв: если шов без натяжения и нет диастаза, шинирование не показано. В случае, если иммобилизация необходима, используют защитную шину на две недели.
Крупные нервы: если шов выполнен без натяжения (например, пластика, нервная трубка), шина не требуется. Шинирование будет уменьшать скольжение и оказывать вредное воздействие (локальная тракция из-за спаечного процесса). Может потребоваться шинирование для предупреждения или коррекции вторичных изменений после повреждения нерва с целью предупреждения контрактуры или улучшения функции (профилактика когтистой деформации пальцев и отводящая первый палец шина).
Обучение пациентов
- Уход за кожей
- Предупреждение дальнейших повреждений
- Подбадривание в отношении болей, связанных с регенерацией нерва.
Упражнения
- Поддержание активных движений мышц, сохранивших иннервацию
- Сохранение пассивных движений парализованных мышц (после операции в течение восьми недель нельзя пассивно разгибать конечность в суставах на уровне повреждения).
Другие аспекты
- Оценка для установления исходного состояния
- Лечение рубцов
- Чувствительное переобучение
- Десенситизация
- Не рекомендуется использовать конечность в повседневной активности до четырех недель после операции.
Травмы периферических нервов, в том числе и их ушибы – гораздо чаще встречается в военное время, и неоценимый вклад в их изучение, как это ни прискорбно, вносят вооруженные конфликты. По сравнению, в годы первой мировой войны повреждения нервов и сплетений составили (по отношению ко всем видам ран) 1-5%, а при современных войнах – уже 13-16%, вследствие минно-осколочного вооружения и частых контузий. Конечно, военными травмами нервов их поражение не исчерпывается, и в мирное время также встречаются стихийные бедствия, ДТП и многие другие факторы, ведущие к травмам.
О частоте встречаемости
На первом месте по частоте встречаемости оказываются нейропатии лучевого нерва и малоберцового, . Затем, на втором месте – поражения седалищного нерва и локтевого нерва, и замыкает «почетную тройку» срединные нейропатии и поражение пояснично-крестцового сплетения. С большим «отставанием» встречаются поражения подмышечного нерва, кожно-мышечного, бедренного нервов.
Как правило, травмы нервов бывают, как об этом уже сказано, в виде невропатий (поражения отдельных нервов), так и в виде плексопатий, или поражения пучков и сплетений.
О классификации поражений нервов
Существуют множество различных классификаций поражения нервов:
- этиологическая: огнестрельные, контузионные, спортивные, дорожно-транспортные, производственные, бытовые и даже медицинские (постинъекционные, жгутовые) поражения;
Значительно богаче классификация по механизму действия травмирующего фактора. Так, встречаются:
- резаные, рубленые колотые открытые раны нервов;
- тракционные, при вывихах конечностей;
- компрессионные при падении и ударах;
- компрессионно-тракционные (например, при автомобильных авариях);
- компрессионно-ишемические (например, жгутовые, костыльные при неправильном перемещении на костылях), лямочные при ношении неправильно подобранных сумок и рюкзаков, рубцовые при компрессии нерва рубцовой тканью, туннельные синдромы при компрессии нерва в области «узких» анатомических образований.
Вследствие всего богатства воздействия поражающих факторов с нервом может случиться что угодно, от разрыва до полного перерождения, появлению рефлекторно-дистрофических синдромов вследствие невроапраксии (его сотрясения).
Известен закон : чем дальше от центральной нервной системы поврежден нерв, тем больше шансов на его восстановление : то есть, более дистальное повреждение способствует лучшему и скорейшему выздоровлению. Нервная проводимость вследствие ушиба нервов изменяется, и это изменение возникает по нескольким причинам:
- поражаются длинные сегменты, или участки нервов вследствие его растяжения, когда смещается конечность;
- вследствие сдавливания, либо размозжения участков нервной ткани, иногда вследствие нанесения тупых ударов;
- иногда нерв может сдавливаться под жгутом, манжетой, либо тугой повязкой, в том числе и гипсовой. Это может приводить к ятрогенным, или медицинским травмам;
- нерв после заживления перелома может попадать в область костной мозоли, при ее разрастании.
При травме нерва, даже очень кратковременное, но сильное воздействие может привести к нарушению миелиновой оболочки и нарушению проведения импульсов. Развивается прогрессирующая дистальная атрофия нервного волокна, и, как следствие, нарушение функции нижележащей части.
Примерно так выглядит миелиновая оболочка на нервном волокне
О клинической картине поражения нервов при ушибах и травмах
Как и другие расстройства, плексопатии и невропатии травматического генеза могут проявляться:
- чувствительными нарушениями, которые носят в том числе, болевой характер, с развитиями различных парестезий;
- двигательные нарушения, которые заключаются в мышечной слабости, прогрессирующей или стойкой гипотрофии мышц, иннервируемых данным нервом, либо снижением тургора кожи над областью паретичных мышц;
- вегетативно – трофическими расстройствами: повышенной ломкостью ногтей, выпадением волос, появлением мраморного цвета кожи либо ее синюшности, вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса, при травме части нерва, который несет вегетативно-трофические волокна;
- важно, что кроме классической триады (чувствительных, двигательных и вегетативных выпадений функций) могут развиться симптомы излишней патологической продукции нервной ткани. К ним относятся рефлекторные мышечные контрактуры, появление избыточного оволосения, или гипертрихоза, появление излишнего кожного ороговения (гиперкератоза), или таких расстройств, как гиперпатия и каузалгия.
Гиперпатия – это состояние патологической боли, которая задействует более древние виды чувствительности, называемые протопатической, в отличие от новейшей, более точной и локализованной – эпикритической чувствительности. При этом наносимое раздражение чувствуется неточным, расплывчатым, болезненным, и неприятным, то есть появляется эмоциональная окраска ощущений.
Этот вид «извращенной боли» возникает как раз после травм нервов, при состояниях, когда изоляция нерва (или процессы ремиелинизации) прошли недостаточно. Отличительным признаком гиперпатии является то, что ощущение воздействия длится больше времени, чем это продолжается на самом деле: существует «обман» нервной системы. Второй вариант появления гиперпатии – патологические процессы в высших, но подкорковых центрах анализа боли, например, в зрительных буграх или в таламусе.
Каузалгией же называют жгучие, интенсивные боли. Чаще всего, они возникают при травмах седалищного нерва на ноге и срединного на руке. Характерным признаком такой периферической травмы является то, что увлажнение конечности (прикладывание мокрого полотенца) уменьшает неприятные ощущения. Еще более неприятно, что эта боль выходит «за рамки» физиологической иннервации данного нерва и захватывают соседние участки.
Эти патологические типы болей часто сопровождаются хронической бессонницей, депрессией, и даже могут привести к суициду в особых случаях.
Некоторые типичные признаки поражения отдельных сплетений и нервов
При поражении шейного сплетения прежде всего, плохо начинает сгибаться и разгибаться шея, часто снижается чувствительность в области кожи за ушами, в области плеч и надплечья, и даже до подключичной области и зоны 1 межреберья.
Поражение плечевого сплетения приводит к яркой симптоматике: верхний паралич Эрба проявляется выпадением функции лопаточных мышц, проксимальных отделов, руки и плеча, при сохранности движений мышц кисти и пальцев.
Поражение нижнего пучка, или паралич Дежерина-Клюмпке, вызывает дистальный паралич мелких мышц кисти, с их атрофией. Как правило, верхние мышцы работают без изменения. В некоторых случаях, при этом может возникать симптом Горнера: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение одного зрачка), и энофтальм, или уменьшение размеров глазного яблока с его западением.
При патологии нервов пояснично – крестцового сплетения возникают следующие часто встречающиеся симптомы:
Болезнь Рота, или парестетическая мералгия. Возникает при компрессии наружного кожного нерва бедра. Часто это бывает при ношении узких брюк, с брючным поясом. Проявляется нарушением чувствительности на наружной области бедра, «ползанием мурашек».
В случае ушиба и травмы бедренного нерва нарушается такой вид деятельности, как простой подъем по лестнице, а именно затрудняется разгибание и выпрямление ноги в коленном суставе. Постепенно вследствие этого развивается похудение и атрофия передних бедренных мышц.
В случае поражения седалищного нерва, как самого длинного и толстого нерва нашего тела может возникнуть множество нарушений. Так, при нарушениях в полости таза появляется нарушение вращения бедра, свисание стопы и пальцев, появляется гипотрофия мышц бедра и голени вместе со стопой, так как поражены и малоберцовый, и большеберцовый нервы, которые составляют седалищный нерв.
Что касается поражения большеберцового нерва, то для него характерно ухудшение сгибания в голеностопном суставе, и пациент не может стоять на носках. Возникает «когтеобразная» стопа, и нарушается чувствительность в области пятки.
При поражении общего малоберцового нерва возникает свисание стопы, появляется «пришлепывание» стопы при ходьбе, или «петушиная походка».
Конечно, этими примерами не ограничивается все многообразие поражений нервов вследствие травмы и ушибов. Важно нам, простым людям, знать одно: что лечение повреждений периферических нервов должно быть быстрым.
Так, при «параличе садовой скамейки», когда человек спит, положив руку под голову, а затем понимает, что у него «повисла» кисть, нужно не мешкая, обратиться к врачу, или в отделение неврологии уже утром. Но вот что характерно, обычно так засыпают крепко выпившие люди, а наутро, они предпочитают опохмелиться, вместо того, чтобы начинать срочное лечение. А алкоголь сам по себе является фактором, существенно ухудшающий течение любой нейропатии и плексопатии.
Довольно часто, кроме консервативного лечения, требуется операция, например, по декомпрессии нервного ствола или вылущиванию его из костной мозоли.
Хирургическое вмешательство
Это производят нейрохирурги, специализирующиеся на периферической нервной системе – довольно редкая врачебная специальность, поскольку «обычные» нейрохирурги работают на центральной нервной системе – головном и спинном мозге. Иногда требуется вмешательство микрохирургов, специализирующихся на кисти, поскольку устройство этого органа очень сложное, и при компрессионно-ишемических нейропатиях нужно обращаться именно туда, при их расположении вблизи кисти.
Ушиб нерва
Под управлением головного и спинного мозга работают все органы с помощью периферических нервов. Данные волокна могут быть повреждены из-за различных обстоятельств. Отклонения от нормального функционирования нервных окончаний называют невритом. При ушибе нервного ствола происходит кровоизлияние или надрывы. Внутри пучка или ствола образуются невромы. При ушибах нервный ствол утолщается, а поверхность становится менее ровной и плотной. Нервные волокна можно разделить на две группы: первая - отвечающие за движение, вторая - за чувствительность. В результате нервы можно поделить на два вида: чувствительные и двигательные. Следует заметить, что наиболее часто встречаются комбинированные типы.
Симптомы ушиба нерва
Повреждение нервов можно распознать по таким признакам - прекращение сокращения мышц и понижение (либо полное отсутствие) чувствительности в зоне питания органов и тканей нервами. Через некоторое время мышцы ждёт атрофия и замена соединительными тканями, трофические изменения возникают и на коже.
Локтевой нерв
Нанесение вреда данному нерву сопровождается полным отсутствием движений мелких мышц кости. Это означает, что пальцы могут принимать положение подобное к когтям у птиц. Нарушается сгибание IV и V пальцев. Происходит парализация межкостных мышц. Вытягивание большого пальца - невозможно (паралич приводящей мышцы). Проявляются расстройства, связанные с чувствительностью поверхности кисти и ладони.
Срединный нерв
Этот тип повреждения характеризуется параличом лучевого сгибателя кисти, а также длинной мышцы ладони. В таких случаях кисть сгибается и отклоняется в сторону локтя. Происходит нарушение пронации и сгибания I, II и III пальцев. Лучевая сторона кисти, а также тыльная часть первых трёх пальцев теряют чувствительность.
Бедренный нерв
Нанесение травмы бедренному нерву сопровождается проблемами с разгибанием голени в коленном суставе, ослабляется сгибание бедра, наблюдается атрофия четырехглавой бедренной мышцы, отмирание коленного рефлекса. Теряется чувствительность передней части бедра.
Малоберцовой нерв
Следствие повреждения - обвисание стопы вниз либо внутрь, цепляние носком земли во время передвижений, Отсутствие возможности ступать на пятку. Анестезия возникает на внешней части поверхности голени и тыльной части стопы.
Большеберцовой нерв
Ушиб большеберцового нерва сопровождается параличом мышц, которые отвечают за сгибание стопы (и пальцев), поворачивание её внутрь. Разрушается ахиллов рефлекс. Анестезия задней части голени, стопы и пальцев. На задней группе мышц голени и мышцах подошвы развивается атрофия. Стопа обретает вида когтя из-за паралича межкостных мышц. В результате таких повреждений становится невозможным хождение на пальцах.
Седалищный нерв
Получение травмы седалищного нерва сопровождается полным параличом поверхности стопы и пальцев.
Виды повреждений нерва
Причины возникновения повреждения - переломы, удары, падения либо вывихи суставов, неудачные хирургические вмешательства, огнестрельные ранения и т. д. Факторами травм периферической нервной системы могут быть насильственные и быстрые вытяжения конечностей. Травмы в основном делят на две категории: закрытая и открытая. Открытые повреждения отличаются от закрытых наличием ранений (рванные, колотые, резанные и др.) и большей вероятностью занесения инфекции. При закрытых травмах распознавание повреждения ствола более затруднительно, особенно в случаях огнестрельных ранений, когда поражается большой масштаб тканей.
Перед тем как поставить диагноз: сотрясение, ушиб или сдавление нервов, пациент обязан пройти целый комплекс наблюдений. Нервные повреждения делятся на полные повреждение волокна, и частичные - повреждается только фрагмент волокна нервного ствола.
О том, что анатомический перерыв нерва уничтожил волокно, свидетельствует парализация всех мышц и анестезия в зоне действия поражённого нерва. Это означает, что тело не реагирует на уколы или нанесения резких раздражений иглой либо другими острыми предметами. В результате на травмированных участках появляются посинения кожного покрова, понижения температуры, нарушения процесса потоотделения. Повреждение вегетативных волокон в составе нервов проявляется в повышенной сухости кожных покровов, появлении отёков, шелушении и в некоторых случаях - язвенных образованиях.
Доврачебная помощь при повреждении нервных волокон
Первая помощь исходит от местонахождения повреждённого нерва, но независимо от того, закрытого или открытого характера травма, существует несколько правил, которых необходимо придерживаться до медицинского обследования.
Первое, что необходимо сделать - предоставить спокойствие повреждённому участку тела. Целесообразно наложение охлаждающего компресса, так как холод способствует снижению болевых ощущений. Часто пациенты пытаются растянуть защемлённые нервы, при этом разрушаются волокна ещё больше и болевые ощущения только усиливаются. Поэтому делать лишние движения — категорически воспрещено. Если не получается поддерживать повреждённую часть тела самостоятельно, то можно закрепить её с помощью повязки. Особенно в случаях, когда рана открытая и необходимо остановить кровотечение - повязки становятся незаменимыми, главное - правильно их наложить (не очень слабо, но и не слишком туго). Если полученные травмы на позвоночнике, то больного необходимо положить и уже так транспортировать в больницу. Ни в коем случае нельзя сажать пострадавшего, растягивать ноги или руки, либо проводить другие подобные действия. Для снижения чувствительности к касаниям, можно принимать обезболивающие препараты (препарат брома, люминал, инъекции анальгина 50%-2 мл, или амидопирина 4%—6 мл внутримышечно). Препараты не следует применять, если есть подозрение на повреждение внутренних органов.
Через неделю при благоприятном течении можно применять осторожные массажи, пассивную и активную гимнастику. Если функциональность нерва не восстанавливается, необходимо обратиться за помощью в медицинские учреждения.
Действия врача, направленные на подтверждение диагноза
В период проведения исследования необходимо полностью изолировать больного, избавив его от ненужных отвлекающих факторов. Первое, на что обращает внимание врач, это положение пальцев, кисти, стопы. Отклонения от стандартной позиции свидетельствуют о характере и степени травмы нерва. Помимо этого, происходит сравнение цвета кожи обследуемого участка со здоровой поверхностью, отмечаются изменения структуры ногтей, степень вазомоторных расстройств, если есть ранения или рубцы - их состояние, сопоставляется с расположением сосудисто-нервного пучка.
После тщательного осмотра врач приступает к получению сведений о температуре кожи повреждённого участка, вздутии тканей, эластичности, влажности. Для составления диагноза необходимо сравнить ощущения на травмированной области и симметричных здоровых участках. С целью постановки правильного диагноза пациент должен пройти обследование, состоящие из нескольких этапов:
Проверка тактильной чувствительности проводится с помощью касания кисточки, ваты либо других лёгких предметов.
Восприятие боли проверяется уколом острым предметом (игла, булавка и др.). Рекомендовано по очереди проверять тактильные и болевые раздражения.
Чувствительность к температурным изменениям различается с помощью пробирок, содержащих холодную и горячую воду.
Чтобы определить локализацию раздражения пациент должен указать место укола (во время укола глаза пациента - закрыты).
Чувство двухмерного раздражения определяется написанием на повреждённых участках букв или фигур, при этом больной должен определить, что именно было обозначено на поверхности кожи.
Для определения состояния мышечного чувства, суставам конечностей придают различных положений, которые пациент должен распознавать без контроля зрением.
Стереогноз определяется возможность исследуемого, узнавать предмет, основываясь на его разносторонних ощущениях.
Лечение и реабилитация
Основные задачи лечения при ушибе нерва:
Ликвидация или ослабление болевого синдрома.
Обеспечение нормального питания аксонов, защита мотонейронов.
Уменьшение либо полное устранение спаечных и рубцовых процессов.
Предупреждение или уменьшение атрофии мышц.
Обеспечение нормальной функциональной нагрузки нервной системы в целом.
Закрытые травмы, как правило, требуют консервативного лечения, периодом от 1 до 2 месяцев. Восстановление состоит из физиотерапии (массаж, физкультура, тепловые процедуры, диатермия и др.), приёма медикаментов, способствующих регенерации нерва, восстановления чувствительности и нарушенных функций. Обязательным является приём анальгетиков - средств, снимающих болевые ощущения. Важно придерживаться правильного положения повреждённых участков, для этого используют шины или другие фиксирующие аппараты.
В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, через 3-8 месяцев после получения травмы прибегают к оперативному лечению. Как показывает практика лечения пациентов с ушибами нервов - чем раньше выполнить восстановительные операции, тем перспективнее возможность полного выздоровления и восстановления утраченных функций систем. Период восстановления нерва зависит от степени повреждения, локализации и своевременного лечения. Для устранения последствий, например, повреждения кисти оптимальный период реабилитации составляет 3-6 месяцев после нанесения травмы.
При серьёзных повреждениях нервных стволов пациентов ждёт госпитализация в нейрохирургические стационары. Сроки лечения ушиба нерва определяются после решения о клиническом прогнозе. При отсутствии анатомического перерыва, оперативное лечение не показано. Если началась регенерация нерва, то период восстановления составляет 3 - 4 месяца. Учитывая темпы возобновления функций нерва, пациент может возвращаться к труду, направляться на экспертизы с целью получения свидетельства об инвалидности, либо продолжать лечение.
После оперативного вмешательства и полного заживления последствий, больным рекомендуют физиотерапию: тепловые ванны, парафин или озокерит. Затем назначается массаж, лечебная гимнастика, грязелечение под контролем специалистов.
Повреждение нерва может быть вызвано аутоиммунными заболеваниями, болезнями двигательных нейронов, раком, инфекцией или сахарным диабетом. Оно также возможно из-за острых или прогрессирующих повреждений или недостатка питательных веществ. Лечение зависит от того, как был поврежден нерв: защемлен, частично или полностью разрушен.
Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. Перед применением любых методов проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Шаги
Лечение легкого повреждения нерва
- Если у вас есть медицинская страховка, она может не покрывать физиотерапию. В случае неясностей проконсультируйтесь со своей страховой компанией.
- Возможно, вам придется подождать несколько недель или месяцев после получения травмы, прежде чем приступить к данному методу лечения. Нерву может потребоваться определенное время, чтобы зажить и отрасти.
- Если вам тяжело выполнять упражнения на земле, попробуйте заниматься в бассейне, где вес вашего тела будет частично уравновешиваться водой. После того как вы окрепнете, попробуйте выполнять силовые упражнения.
-
Запишитесь на сеансы иглоукалывания. Некоторые пациенты говорят, что иглоукалывание успокаивает нервы и позволяет им самим срастаться и восстанавливаться.
Рассмотрите возможность небольшой операции. Повреждение нерва бывает вызвано его сжатием или защемлением. В подобных случаях часто помогают небольшие операции, которые проводят в амбулаторных условиях. Такие операции рекомендуют при симптомах радикулопатии, обнаружении защемления нервного корешка при МРТ, постоянной боли в нерве, которая длится более шести месяцев, и прогрессирующей двигательной слабости.
Пройдите терапию “переобучения” нерва. Возможно, вашему нерву понадобится повторная тренировка с помощью этой специальной терапии. Такая терапия состоит обычно из двух этапов, “раннего” и “позднего”. В ходе лечения нервы “настраиваются” на правильное восприятие.
Будьте терпеливы. Если нерв был частично поврежден или защемлен, со временем он может восстановиться самостоятельно. На это уходит время из-за того, что часть нерва после повреждения отмирает, и нерву необходимо время, чтобы отрасти между живыми концами.
Принимайте нестероидные противовоспалительные препараты или Парацетамол. Эти препараты принимают для снятия эпизодической острой боли или не более 2 недель, в зависимости от показаний врача.
Попробуйте физиотерапию. Физиотерапию чаще применяют при защемлении, а не более серьезных повреждениях нервов. Она помогает устранить повреждение, а также укрепить нерв и повысить его гибкость. Проконсультируйтесь у своего врача насчет физиотерапии.
Лечение тяжелого повреждения нерва
- Повреждения нервов нередко случаются при порезах кухонным ножом или разбитым стеклом.
- Обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи, если вы недавно имели дело со свинцом, мышьяком, ртутью или другими токсичными веществами. Прежде чем начать лечение, необходимо вывести эти вещества из организма.
-
Рассмотрите возможность операции по соединению или трансплантации нервов. Такая операция может потребоваться для восстановления нерва при его тяжелом повреждении. Если операция окажется успешной, нерв отрастет и восстановится со скоростью около 2-3 сантиметров в месяц.
-
Заново обучите свое тело. При восстановлении после повреждения нерва организм проходит обычно четыре стадии. Процесс восстановления требует заживления клеток и их “перенастройки” для того, чтобы они могли правильно передавать сигналы в головной мозг.
- Для этого может понадобиться физиотерапия. Специалист покажет вам упражнения, направленные на увеличение объема движений, которые помогут заново обучить тело и полностью восстановиться.
- Восстановление может занять некоторое время. Нервы не восстанавливаются за одну ночь. Для восстановления могут потребоваться недели, месяцы или даже годы. В сложных случаях нерв может не восстановиться полностью. Врач должен быть в состоянии дать прогноз относительно того, сколько времени займет восстановление после конкретной травмы.
Обратитесь за медицинской помощью. Немедленно обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи при травме в случае онемения или покалывания в конечностях. При порезе постарайтесь остановить кровотечение по пути в пункт медицинской помощи.