Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil. Verejooks varasel sünnitusjärgsel perioodil
6607 0
Varajane sünnitusjärgne verejooks on verejooks, mis tekib esimese 2 tunni jooksul pärast sündi.
Emaka hüpotensioon on emaka kontraktiilsuse nõrkus ja ebapiisav toonus.
Emaka atoonia on emaka toonuse ja kontraktiilsuse täielik kaotus, mis ei allu ravimitele ja muule stimulatsioonile.
Epidemioloogia
Klassifikatsioon
Vt alapeatükki "Verejooksud sünnitusjärgsel perioodil".
Etioloogia ja patogenees
Varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu võib põhjustada platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes, emaka hüpo- ja atoonia, vere hüübimissüsteemi rikkumine ja emaka rebend.
Hüpo- ja atoonilise verejooksu põhjused on sünnitusest tingitud müomeetriumi kontraktiilsuse häired (preeklampsia, somaatilised haigused, endokrinopaatiad, müomeetriumi tsikatritaalsed muutused jne).
Hemostaatilise süsteemi häiretest tingitud verejooksu põhjused võivad olla nii kaasasündinud kui ka omandatud hemostaasisüsteemi defektid, mis esinesid enne rasedust (trombotsütopeeniline purpur, von Willebrandi tõbi, angiohemofiilia), aga ka mitmesugused sünnituspatoloogiad, mis aitavad kaasa dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom ja veritsuse esinemine sünnituse ajal ja varases sünnitusjärgses perioodis. Trombohemorraagilise iseloomuga vere hüübimishäirete areng põhineb intravaskulaarse koagulatsiooni patoloogilise aktiveerimise protsessidel.
Kliinilised nähud ja sümptomid
Platsenta kinnijäänud osadest põhjustatud verejooksu iseloomustab rohke verehüüvetega verejooks, sünnitusjärgse emaka suur suurus, perioodiline lõõgastus ja rohke vere eritumine suguelunditest.
Emaka hüpotensiooniga iseloomustavad verejooksu lained. Veri vabaneb osade kaupa trombide kujul. Emakas on lõtv, selle kokkutõmbed on haruldased ja lühikesed. Õõnsusse kogunevad verehüübed, mille tulemusena emakas suureneb, kaotab normaalse toonuse ja kontraktiilsuse, kuid reageerib tavalistele stiimulitele siiski kontraktsioonidega.
Suhteliselt väike fraktsionaalne verekaotus (150-300 ml) tagab sünnitusjärgse naise ajutise kohanemise hüpovoleemia tekkega. Vererõhk jääb normaalsete väärtuste piiresse. Täheldatakse naha kahvatust ja tahhükardia suurenemist.
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni varases algperioodis süveneb selle kontraktiilse funktsiooni rikkumiste raskusaste, terapeutilised meetmed muutuvad vähem tõhusaks, verekaotus suureneb, šoki sümptomid suurenevad ja DIC areneb.
Emaka atoonia on äärmiselt haruldane tüsistus. Atooniaga kaotab emakas täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Selle neuromuskulaarne süsteem ei reageeri mehaanilistele, termilistele ja farmakoloogilistele stiimulitele. Emakas on lõtv ja läbi kõhuseina halva kontuuriga. Veri voolab välja laia joana või vabaneb suurte trombidena. Sünnitusjärgse naise üldine seisund halveneb järk-järgult. Hüpovoleemia areneb kiiresti, areneb hemorraagiline šokk ja dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon. Kui verejooks jätkub, võib juhtuda ema surm.
Sünnitusabi-günekoloogi praktilises töös on verejooksu jagamine hüpotoonilisteks ja atoonilisteks tinglik diferentsiaaldiagnostika keerukuse tõttu.
Kui hemostaatiline süsteem on häiritud, iseloomustab kliinilist pilti koagulopaatilise verejooksu areng. Hüübimisfaktorite raske defitsiidi korral on hemostaatiliste verehüüvete moodustumine raskendatud, trombid hävivad ja veri on vedel.
Platsenta kinnijäänud osadest põhjustatud verejooksu puhul põhineb diagnoos platsenta ja membraanide põhjalikul uurimisel pärast platsenta sündi. Kui esineb defekt või kahtlus platsenta terviklikkuses, on näidustatud sünnitusjärgse emaka käsitsi uurimine ja platsenta kinnijäänud osade eemaldamine.
Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu diagnoos tehakse füüsilise läbivaatuse ja kliinilise pildi tulemuste põhjal.
Koagulopaatilise verejooksu diagnoos põhineb hemostaasi näitajatel (trombotsüütide puudumine, fibriini/fibrinogeeni lagunemissaaduste suure molekulmassiga fraktsioonide olemasolu).
Diferentsiaaldiagnostika
Verejooks, mis tuleneb platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes, tuleb eristada veritsust, mis on seotud hüpotensiooni ja emaka atooniaga, vere hüübimissüsteemi rikkumisega ja emaka rebendiga.
Emaka hüpotooniat ja atooniat eristatakse tavaliselt pehme sünnikanali traumaatilistest vigastustest. Tugev verejooks suure, lõdvestunud, halva kontuuriga emakaga läbi eesmise kõhuseina viitab hüpotoonilisele verejooksule; verejooks tiheda, hästi kokkutõmbunud emakaga viitab sünnitusteede pehmete kudede kahjustusele.
Koagulopaatiate diferentsiaaldiagnoos tuleks teha muu etioloogiaga emakaverejooksuga.
Verejooks platsenta kinnijäänud osade tõttu
Kui platsenta osad jäävad emakasse, on näidustatud nende eemaldamine.
Emaka hüpotoonia ja atoonia
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis on emaka kontraktiilsus halvenenud ja verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (350–400 ml), tuleks selle patoloogia vastu võitlemiseks kasutada kõiki vahendeid:
■ põie tühjendamine pehme kateetriga;
■ emaka välismassaaž;
■ külma määrimine alakõhule;
■ müomeetriumi kontraktsiooni tugevdavate ainete kasutamine;
■ sünnitusjärgse emakaõõne seinte käsitsi uurimine;
■ parameetrite klemmid vastavalt Bakšejevile;
■ kui võetud meetmed on ebaefektiivsed, on laparotoomia ja hüsterektoomia õigustatud.
Kui verejooks jätkub, on näidustatud vaagna veresoonte emboliseerimine või sisemiste niudearterite ligeerimine.
Hüpotoonilise verejooksu ravis on oluline infusioonravi õigeaegne alustamine ja verekaotuse kompenseerimine, vere ja mikrotsirkulatsiooni reoloogilisi omadusi parandavate, hemorraagilise šoki ja koagulopaatiliste häirete teket ennetavate ainete kasutamine.
Uterotooniline ravi
Dinoprost IV tilguti 1 ml (5 mg) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord
Metüülergometriin, 0,02% lahus, iv 1 ml, üks kord
Oksütotsiini IV tilgutamine 1 ml (5 ühikut) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord.
Hemostaatiline
ja vere asendusravi
Albumiin, 5% lahus, iv tilguti 200-400 ml üks kord päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Aminometüülbensoehape IV 50-100 mg 1-2 korda päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Aprotinin IV tilguti 50 000-100 000 ühikut kuni 5 korda päevas või 25 000 ühikut 3 korda päevas (olenevalt konkreetsest ravimist), ravi kestus määratakse individuaalselt
Hüdroksüetüültärklis, 6% või 10% lahus, 500 ml IV tilguti 1-2 korda päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Sünnitusjärgse perioodi esimese 2 tunni jooksul tekkiv verejooks on kõige sagedamini põhjustatud emaka kontraktiilsuse rikkumisest - selle hüpo- või atoonilisest seisundist. Nende sagedus on 3-4% sündide koguarvust.
Termin "atoonia" näitavad emaka seisundit, mille korral müomeetrium kaotab täielikult kokkutõmbumisvõime. Hüpotensioon mida iseloomustab toonuse langus ja emaka ebapiisav kokkutõmbumisvõime.
Etioloogia. Emaka hüpo- ja atoonilise seisundi põhjused on samad, need võib jagada kahte põhirühma: 1) ema seisundid või haigused, mis põhjustavad emaka hüpotensiooni või atooniat (preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, maks, neerud, hingamisteed, kesknärvisüsteem, neuroendokriinsed häired, ägedad ja kroonilised infektsioonid jne); kõik sünnitusjärgse ema äärmuslikud seisundid, millega kaasneb kudede ja elundite, sealhulgas emaka, perfusiooni rikkumine (trauma, verejooks, rasked infektsioonid); 2) emaka anatoomilist ja funktsionaalset alaväärtuslikkust soodustavad põhjused: kõrvalekalded platsenta asukohas, platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes, normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine, emaka väärarengud, platsenta akreetus ja tihendus. kinnitumine, emaka põletikulised haigused (endomüometriit), emakafibroidid, mitmikrasedused, suur loode, destruktiivsed muutused platsentas. Lisaks võivad hüpotensiooni ja emaka atoonia teket soodustada sellised täiendavad tegurid nagu sünnituse kõrvalekalded, mis põhjustavad sünnituse pika või kiire ja kiire kulgu; amnionivedeliku enneaegne väljutamine; kiire loote ekstraheerimine sünnitusabi operatsioonide ajal; emakat kokkutõmbavate ravimite suurte annuste määramine; tööjõu kolmanda etapi liiga aktiivne juhtimine; selliste tehnikate nagu Abuladze, Genteri, Crede-Lazarevitši meetodi põhjendamatu kasutamine (eraldamata platsenta korral); emaka välimine massaaž; nabanööri tõmbamine jne.
Kliiniline pilt. Varasel sünnitusjärgsel perioodil võib esineda kaks verejooksu kliinilist varianti.
Esimene variant: kohe pärast platsenta sündi kaotab emakas kokkutõmbumisvõime; see on atooniline, ei reageeri mehaanilistele, temperatuuridele ja meditsiinilistele stiimulitele; verejooks esimestest minutitest on oma olemuselt rikkalik ja viib sünnitusjärgse naise kiiresti šokiseisundisse. Primaarne emaka atoonia on haruldane nähtus.
Teine variant: emakas perioodiliselt lõdvestub; lihaseid stimuleerivate ravimite mõjul taastub ajutiselt selle toonus ja kontraktiilsus; siis muutub emakas uuesti lõdvaks; verejooks on laineline; selle intensiivistumise perioodid vahelduvad peaaegu täieliku peatumisega; verd kaotatakse 100-200 ml portsjonitena. Ema organism kompenseerib ajutiselt sellise verekaotuse. Kui sünnitusjärgsele naisele antakse õigeaegselt ja piisavas mahus abi, taastub emaka toonus ja verejooks peatub. Kui sünnitusabi viibib või tehakse juhuslikult, on keha kompensatsioonivõime ammendunud. Emakas lakkab reageerimast stiimulitele, tekivad hemostaatilised häired, verejooks muutub massiliseks ja tekib hemorraagiline šokk. Verejooksu kliinilise pildi teine variant varases sünnitusjärgses perioodis on palju tavalisem kui esimene.
Ravi. Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu vastu võitlemise meetodid jagunevad meditsiinilisteks, mehaanilisteks ja kirurgilisteks.
Hüpotoonilise verejooksu alguse korral abi osutamine koosneb meetmete komplektist, mis viiakse läbi kiiresti ja selgelt, raiskamata aega ebaefektiivsete vahendite ja manipulatsioonide korduvale kasutamisele. Pärast põie tühjendamist alustage emaka välist massaaži läbi kõhuseina. Samal ajal manustatakse intravenoosselt ja intramuskulaarselt (või subkutaanselt) ravimeid, mis tõmbuvad kokku emaka lihaseid. Selliste ainetena võite kasutada 1 ml (5 ühikut) oksütotsiini, 0,5-1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Tuleb meeles pidada, et tungaltera preparaadid üleannustamisel võivad pärssida emaka kontraktiilset aktiivsust ja oksütotsiin võib põhjustada vere hüübimissüsteemi häireid. Ärge unustage kohalikku hüpotermiat (jää maos).
Kui need meetmed ei anna püsivat mõju ja verekaotus on jõudnud 250 ml-ni, tuleb viivitamatult alustada emakaõõne käsitsi kontrollimist, eemaldada verehüübed ja kontrollida platsenta asukohta; Kui tuvastatakse peetunud platsenta, eemaldage see ja kontrollige emaka seinte terviklikkust. Õigeaegsel teostamisel annab see operatsioon usaldusväärse gembstaatilise efekti ja hoiab ära edasise verekaotuse. Mõju puudumine emakaõõne käsitsi läbivaatamisel viitab enamikul juhtudel sellele, et operatsioon tehti hilja.
Operatsiooni käigus saab määrata emaka motoorse funktsiooni kahjustuse astme. Säilitatud kontraktiilse funktsiooni korral tunneb kokkutõmbumisjõudu operaatori käsi, hüpotensiooni korral täheldatakse nõrku kontraktsioone ja emaka atoonia korral puuduvad kokkutõmbed vaatamata mehaanilisele ja meditsiinilisele toimele. Kui operatsiooni käigus tuvastatakse emaka hüpotensioon, masseerige emakat rusikaga (ettevaatlikult!). Ettevaatus on vajalik, et vältida verehüübimissüsteemi talitlushäireid suure koguse tromboplatiini võimaliku sattumise tõttu ema vereringesse.
Saadud efekti tugevdamiseks on soovitatav kanda emakakaelale põikõmblus Lositskaja järgi, asetada eetriga niisutatud tampoon tagumise tupevõlvi piirkonda, süstida 1 ml (5 ühikut) oksütotsiini või 1 ml. (5 mg) prostaglandiini F 2 o emakakaela.
Kõik verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi paralleelselt infusioon-transfusioonraviga, mis on piisav verekaotusele.
Kui õigeaegsest ravist (emaka välimine massaaž, emaka kokkutõmbumisainete manustamine, emakaõõne käsitsi läbivaatus õrna välis-sisemassaažiga) ja verejooksu jätkumisel (verekaotus üle 1000 ml) ei ole mõju, on vajalik kohe alustada läbilõiget. Massiivse sünnitusjärgse hemorraagia korral tuleb operatsioon ette võtta hiljemalt 30 minutit pärast hemodünaamiliste häirete tekkimist (vererõhuga 90 mm Hg). Pärast seda perioodi tehtud operatsioon ei taga reeglina soodsat tulemust.
Verejooksu peatamise kirurgilised meetodid põhinevad emaka ja munasarja veresoonte ligeerimisel või emaka eemaldamisel.
Emaka supravaginaalset amputatsiooni tuleks kasutada vaskulaarse ligeerimise mõju puudumisel, samuti platsenta osalise või täieliku akreta korral. Ekstirpatsioon on soovitatav juhtudel, kui emaka atoonia tekib platsenta previa kuhjumise tagajärjel, emakakaela sügavate rebenemistega, infektsiooni olemasolul ja ka juhul, kui verehüübimishäire põhjuseks on emaka patoloogia.
Verejooksu vastu võitlemise tulemus sõltub suuresti võetud meetmete järjestusest ja osutatava abi täpsest korraldusest.
Hilise gestoosi ravi. Ravi maht, kestus ja efektiivsus sõltuvad gestoosi kliinilise vormi ja raskusastme õigest määramisest.
Turse ravi rasedatel naistel(diagnoositud patoloogilise kaalutõusu ja esimese raskusastme mööduva turse korral) saab läbi viia sünnituseelses kliinikus. Kui ravi mõju puudub, samuti I ja III astme turse korral, tuleb rasedad naised haiglasse paigutada.
Ravi seisneb rahuliku keskkonna loomises ja valgu-köögivilja dieedi määramises. Soola ja vedeliku piiranguid ei nõuta; Paastupäevad viiakse läbi kord nädalas: kodujuust kuni 500 g, õunad kuni 1,5 kg. Soovitatav on võtta taimseid diureetikume (neerutee, karulauk), vitamiine (sh tokoferoolatsetaat, C-vitamiin, rutiin). Soovitatav on võtta ravimeid, mis parandavad uteroplatsentaarset ja neerude verevoolu (aminofülliin).
I ja II astme nefropaatia diagnoos nõuab integreeritud lähenemist. Seda tehakse ainult statsionaarsetes tingimustes. Luuakse ravi- ja kaitserežiim, mida toetab palderjani ja emarohu keetmise või tinktuuri ning rahustite (sibazon, nozepam) väljakirjutamine. Rahustite rahustavat toimet saab tugevdada antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) lisamisega.
Dieet ei nõua ranget vedelikupiirangut. Toit peaks sisaldama täisväärtuslikke valke (liha, keedetud kala, kodujuust, keefir jne), puuvilju ja köögivilju. Kord nädalas viiakse läbi paastupäevi (õuna-kohupiim, keefir jne).
Antihüpertensiivse ravi intensiivsus sõltub gestoosi raskusastmest. I astme nefropaatia korral võite piirduda no-shpa, aminofülliini, papaveriini, dibasooli enteraalse või parenteraalse manustamisega; II astme nefropaatia korral on ette nähtud metüüldopa ja klonidiin.
Magneesiumsulfaati on aastaid edukalt kasutatud nefropaatia raviks – ideaalne vahend gestoosi raviks, millel on patogeneetiliselt põhinev rahustav, hüpotensiivne ja diureetiline toime. See pärsib trombotsüütide funktsiooni, on spasmolüütikum ja kaltsiumi antagonist, suurendab prostatsükliini tootmist ja mõjutab endoteeli funktsionaalset aktiivsust. D. P. Brovkin (1948) pakkus välja järgmise skeemi magneesiumsulfaadi intramuskulaarseks manustamiseks: 24 ml 25% lahust manustatakse kolm korda 4 tunni pärast, viimane kord 6 tunni pärast.Praegu on I astme nefropaatia puhul väiksemad magneesiumsulfaadi annused. kasutatakse: kaks korda päevas 10 ml 25% lahust manustatakse intramuskulaarselt. II astme nefropaatia korral eelistatakse ravimi intravenoosset manustamisviisi: magneesiumsulfaadi esialgne tunniannus on 1,25-2,5 g kuivainet, päevane annus on 7,5 g.
Uteroplatsentaarse verevoolu parandamiseks ja neerude mikrotsirkulatsiooni optimeerimiseks on ette nähtud infusioonravi (reopolüglutsiin, glükoosi-novokaiini segu, hemodez, isotoonilised soolalahused ja hüpoproteineemia korral albumiin). Infundeeritud lahuste kogumaht on 800 ml.
Ravimite kompleks sisaldab vitamiine C, B r B 6, E.
Ravi efektiivsus sõltub nefropaatia raskusastmest: I astmega on ravi reeglina efektiivne; I kraadiga on vaja palju vaeva ja aega. Kui 2 nädala jooksul. Kui püsivat mõju ei ole võimalik saavutada, tuleb rase sünnituseks ette valmistada.
III astme nefropaatia viiakse läbi intensiivravi osakonnas või osakonnas. See gestoosi staadium koos preeklampsia ja eklampsiaga viitab rasketele gestoosi vormidele. Alati on oht selle üleminekuks toksikoosi arengu järgmistesse faasidesse (preeklampsia, eklampsia) ja oht loote elule. Seetõttu peab teraapia olema intensiivne, patogeneetiliselt põhjendatud, terviklik ja individuaalne.
Arstid (sünnitusarst ja elustamisarst) seavad ja lahendavad raviprotsessi käigus järgmised põhiülesanded:
1) tagama kaitserežiimi;
2) kõrvaldada veresoonte spasmid ja hüpovoleemia;
3) ennetada või ravida loote hüpoksiat.
Naine peab jääma voodisse. Talle määratakse väikesed rahustid: klotsepiid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepaam (Tazepam) jne. Rahustava toime tugevdamiseks lisatakse antihistamiinikumid (difenhüdramiin, pipolfeen, suprastin).
Paralleelselt viiakse läbi veresoonte spasmi eemaldamine ja hüpovoleemia kõrvaldamine. Ravi algab tavaliselt magneesiumsulfaadi ja reopolüglütsiini intravenoosse tilguti manustamisega. Sõltuvalt vererõhu algtasemest lisatakse 400 ml reopolüglütsiinile (vererõhul 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, üle 130 mm) 30-50 ml 25% magneesiumsulfaati. Hg - 50 ml). Keskmine lahuse manustamiskiirus on 100 ml/tunnis. Magneesiumsulfaadi intravenoosne manustamine nõuab patsiendi hoolikat jälgimist: vältige vererõhu järsku langust, jälgige neuromuskulaarse ülekande võimalikku pärssimist (kontrollige põlvereflekse), jälgige hingamist (võimalik hingamiskeskuse depressioon). Kõrvaltoimete vältimiseks võib pärast hüpotensiivse tulemuse saavutamist infusioonikiirust vähendada kuni 1 g kuivaine magneesiumsulfaadi säilitusannuseni 1 tunni jooksul.
Magneesiumsulfaadiga ravi kombineeritakse spasmolüütikute ja vasodilataatorite (no-spa, papaveriin, dibasool, aminofülliin, metüüldopa, apressiin, klonidiin jne) määramisega.
Vajadusel kasutage ganglione blokeerivaid ravimeid (pentamiin, hügronium, imehhin jne).
Hüpovoleemia kõrvaldamiseks kasutatakse lisaks reopolüglütsiinile hemodezi, kristalloidilahuseid, glükoosi ja glükoosi-novokaiini segu, albumiini, reoglumaani jt. Ravimite valik ja infusiooni maht sõltub hüpovoleemia astmest, kolloid-osmootsest koostisest ja vere osmolaarsus, tsentraalse hemodünaamika seisund, neerufunktsioon III staadiumi nefropaatia infundeeritud lahuste koguhulk on 800-1200 ml.
Diureetikumide kaasamine raskete gestoosivormide kompleksravisse peaks olema ettevaatlik. Diureetikumid (Lasix) on ette nähtud generaliseerunud turse, kõrge diastoolse vererõhu ja tsirkuleeriva plasmamahuga, samuti ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ja kopsuturse korral.
Südameravimid (Korglukon), hepatotroopsed ravimid (Essentiale) ja vitamiinid Bj, B6, C, E on vajalik komponent OPG-preeklampsia raskete vormide ravis.
Kogu raviainete kompleks aitab korrigeerida hüpovoleemiat, vähendada perifeerset arteriospasmi, reguleerida valkude ja vee-soolade ainevahetust, parandada mikrotsirkulatsiooni ema elutähtsates organites ning avaldada positiivset mõju uteroplatsentaarsele verevoolule. Trentali, sigetiini, kokarboksülaasi, hapniku sissehingamise ja hüperbaarilise hapnikuga varustamise seansside lisamine parandab loote seisundit.
Kahjuks ei saa olemasoleva raseduse taustal loota raske nefropaatia täielikule kõrvaldamisele, seetõttu on intensiivravi läbiviimisel vaja patsienti ette valmistada õrnaks sünnituseks. Raskete tüsistuste vältimiseks, mis võivad põhjustada ema ja loote surma, on selge ja püsiva toime puudumisel raviperiood 1-3 päeva. /
Preeklampsia ajalugu, koos kompleksse intensiivraviga (nagu III staadiumi nefropaatia puhul) hõlmab see vältimatu abi andmist, et vältida krampide teket. See abi seisneb neuroleptilise droperidooli (2-3 ml 0,25% lahust) ja diasepaami (2 ml 0,5% lahust) kiires intravenoosses manustamises. Rahustavat toimet saab tugevdada 2 ml 1% promedooli lahuse ja 2 ml 1% difenhüdramiini lahuse intramuskulaarse süstimisega. Enne nende ravimite manustamist võite anda hapnikuga fluorotaananesteesia lühiajalise maski.
Kui kompleksne intensiivravi on efektiivne, läheb gestoos preeklampsia staadiumist II ja III astme nefropaatia staadiumisse ning patsiendi ravi jätkub. Kui 3-4 tunni möödudes mõju ei ole, tuleb otsustada naise sünnituse üle.
Eklampsia ajalugu
HELLP sündroomi levik. HELLP-sündroomi kompleksse intensiivravi efektiivsuse määrab suuresti selle õigeaegne diagnoosimine. Reeglina on vaja patsiendid üle viia mehaanilisele ventilatsioonile, jälgida laboratoorseid parameetreid, hinnata vere hüübimissüsteemi ja diureesi. Hemostaatilise süsteemi stabiliseerimiseks, hüpovoleemia kõrvaldamiseks ja antihüpertensiivseks raviks mõeldud ravi on põhimõtteliselt oluline. On teateid kõrgest efektiivsusest HELLP-sündroomi ravis koos plasmavahetusega koos värske külmutatud plasma, immunosupressantide ja kortikosteroidide ülekandega.
Sünnituse juhtimine. Sünnitus raskendab gestoosi kulgu ja süvendab loote hüpoksiat. Seda tuleks kohaletoimetamise aja ja viisi valimisel meeles pidada.
Eklampsia leegion, koosneb erakorralisest abist ja intensiivsest kompleksravist, mis on levinud raskete gestoosivormide raviks. Esmaabi krambihoogude tekkeks on järgmine:
1) patsient asetatakse tasasele pinnale ja tema pea pööratakse küljele;
2) suu laiendaja või spaatliga avada ettevaatlikult suu, sirutada välja keel ning puhastada ülemised hingamisteed süljest ja limast;
3) alustada abiventilatsiooni maskiga või viia patsient kunstlikule ventilatsioonile;
4) sibasoon (seduxen) manustatakse intravenoosselt - 4 ml 0,5% lahust ja manustamist korratakse tund aega hiljem koguses 2 ml, droperidool - 2 ml 0,25% lahust või dipratsiin (pipolfeen) - 2 ml a 2,5% lahus;
5) alustada magneesiumsulfaadi intravenoosset tilguti manustamist.
Esimene magneesiumsulfaadi annus peaks olema šokeeriv: kiirusega 5 g kuivainet 200 ml reopolüglütsiini kohta. Seda annust manustatakse 20-30 minuti jooksul vererõhu languse kontrolli all. Seejärel minnakse üle säilitusannusele 1-2 g/h, jälgides hoolikalt vererõhku, hingamissagedust, põlvereflekse, eritunud uriini hulka ja magneesiumi kontsentratsiooni veres (võimalusel).
Krambisündroomi poolt komplitseeritud gestoosi kompleksravi viiakse läbi vastavalt III staadiumi nefropaatia ja preeklampsia ravi reeglitele koos mõningate muudatustega. Kolloidseid lahuseid tuleb kasutada infusioonilahustena, kuna sellistel patsientidel on kolloidne osmootne rõhk madal. Infusiooni kogumaht ei tohi ületada 2-2,5 l/päevas. Tunni diureesi range jälgimine on kohustuslik. Üks eklampsia kompleksravi elemente on kohene sünnitus.
POLÜhüdramnion. MADAL VESI
Lootevesi on vedel keskkond, mis ümbritseb loodet ning on selle ja ema keha vahepealne. Lootevesi kaitseb raseduse ajal loodet surve eest, võimaldab suhteliselt vabalt liikuda ning aitab kaasa õige asendi ja esitusviisi kujunemisele. Sünnituse ajal tasakaalustab lootevesi emakasisese rõhu, lootekoti alumine poolus on füsioloogiline stiimul sisemise os-piirkonna retseptoritele. Sõltuvalt raseduse kestusest moodustub lootevesi erinevatest allikatest. Raseduse varases staadiumis täidab kogu amnioni pind sekretoorset funktsiooni, hiljem toimub vahetus suuremal määral platsenta amnionipinna kaudu. Teised veevahetuse kohad on loote kopsud ja neerud. Lootevee vee ja teiste komponentide suhe säilib tänu pidevale ainevahetuse dünaamilisele regulatsioonile ning selle intensiivsus on igale komponendile omane. Lootevee täielik vahetus toimub 3 tunni jooksul.
Lootevee maht ja koostis sõltuvad raseduse kestusest, loote kaalust ja platsenta suurusest. Raseduse edenedes suureneb lootevee maht 30 ml-lt 10. nädalal maksimaalse väärtuseni 38. nädalal ja seejärel väheneb 40. nädalaks, ulatudes sünnituse ajal 600-1500 ml-ni, keskmiselt 800 ml.
Etioloogia. Polühüdramnion võib kaasneda erinevate raseduse tüsistustega. Polühüdramnion avastatakse kõige sagedamini kroonilise infektsiooniga rasedatel naistel. Näiteks püelonefriit, tupe põletikulised haigused, äge hingamisteede infektsioon, spetsiifilised infektsioonid (süüfilis, klamüüdia, mükoplasmoos, tsütomegaloviiruse infektsioon). Polühüdramnion diagnoositakse sageli ekstragenitaalse patoloogiaga rasedatel naistel (suhkurtõbi, Rh-konflikti rasedus); mitmikraseduste, loote väärarengute esinemisel (kesknärvisüsteemi, seedetrakti kahjustused, polütsüstilised neeruhaigused, luustiku kõrvalekalded). On ägedaid ja kroonilisi polühüdramnioneid, mis arenevad kõige sagedamini raseduse teisel ja kolmandal trimestril.
Kliiniline pilt. Sümptomid on üsna väljendunud, kui ägedalt arenev polühüdramnion. Kõhus ja alaseljas on üldine halb enesetunne, valu ja raskustunne. Diafragma kõrgest asendist tingitud ägeda polühüdramnioniga võib kaasneda õhupuudus ja südamefunktsiooni häired.
Chronges polühüdramnion tavaliselt puuduvad kliinilised ilmingud: rase naine kohaneb lootevee aeglase kogunemisega.
Diagnoos põhineb kaebuste, rasedate üldseisundi, välise ja sisemise sünnitusabi läbivaatuse ning spetsiaalsete uurimismeetodite hindamisel.
Kaebused rasedatel (kui neid on) väheneb isutus, õhupuudus, halb enesetunne, raskustunne ja valu kõhus ja alaseljas.
Kell objektiivne uurimine on naha kahvatus, nahaaluse rasvakihi vähenemine; Mõnedel rasedatel naistel suureneb kõhu venoosne muster. Kõhuümbermõõt ja emakapõhja kõrgus ei vasta rasedusperioodile, ületades neid oluliselt. Emakas on järsult suurenenud, pinges, tiheda elastse konsistentsiga, sfäärilise kujuga. Emaka palpeerimisel määratakse kõikumine. Loote asend on ebastabiilne, sageli põiki, kaldus, võib-olla tuharseisus; palpeerimisel muudab loode kergesti oma asendit, loote osad on raskesti palpeeritavad, mõnikord üldse mitte määratud. Esitlev osa asub kõrgel, hääletades. Loote südamelööke on raske kuulda ja see on summutatud. Mõnikord väljendub loote liigne motoorne aktiivsus. Polühüdramnioni diagnoosimisel on abiks tupeuuringu andmed: emakakael lüheneb, sisemine os avaneb veidi, määratakse pinges lootekott.
Täiendavatest uurimismeetoditest on informatiivne ja seega kohustuslik ultraheli skaneerimine, võimaldab teha fetomeetriat, määrata loote hinnangulist kaalu, selgitada gestatsiooniiga, määrata lootevee mahtu, tuvastada loote väärarenguid, määrata platsenta lokaliseerimine, selle paksus, küpsemisstaadium, kompensatsioonivõimalused.
Kui diagnoositakse polühüdramnion, on vaja läbi viia uuringud, et selgitada välja selle esinemise põhjus. Kuigi see pole alati võimalik, tasub selle poole püüelda. On ette nähtud kõik uuringud, mille eesmärk on tuvastada (või selgitada selle raskusastet) suhkurtõbi ja isosensibiliseerimine Rh faktoriga; selgitada arengudefektide olemust ja loote seisundit; tuvastada võimaliku kroonilise infektsiooni olemasolu.
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi polühüdramnionide, hüdatidiformse mooli, astsiidi ja hiiglasliku munasarjatsüstiga. Ultraheli skaneerimine pakub selles osas hindamatut abi.
Raseduse kulgemise tunnused. Polühüdramnioni esinemine viitab suurele riskile nii emale kui ka lootele.
Kõige tavalisem tüsistus on raseduse katkemine Rasedus. Ägeda polühüdramnioniga, mis areneb sageli enne 28. nädalat, tekib raseduse katkemine. Kroonilise polühüdramnioniga võivad mõned naised raseduse lõpuni kanda, kuid sagedamini lõpeb see enneaegse sünnitusega. Teine tüsistus, mis sageli kaasneb raseduse katkemise ohuga, on membraanide enneaegne rebend nende degeneratiivsete muutuste tõttu.
Lootevee kiire rebend võib põhjustada nabaväädi või loote väikeste osade prolapsi ning soodustada normaalse asukohaga platsenta enneaegset irdumist.
Sageli areneb rasedatel polühüdramnion alumise õõnesveeni kompressiooni sündroom. Lamavas asendis olevad naised hakkavad kaebama pearingluse, nõrkuse, kohinate ja silmade ees vilkuvate laikude üle. Küljele keerates sümptomid kaovad, kuna alumise õõnesveeni kokkusurumine peatub ja venoosne tagasivool südamesse suureneb. Alumise õõnesveeni kompressioonisündroomi korral halveneb emaka ja fetoplatsentaarse kompleksi verevarustus, mis mõjutab emakasisese loote seisundit.
Sageli raseduse ajal, mida komplitseerib polühüdramnion, täheldatakse loote alatoitumust.
Raseduse ja sünnituse juhtimine. Rasedad naised, kellel on kahtlustatav polühüdramnion, kuuluvad haiglaravile, et selgitada diagnoosi ja tuvastada selle arengu põhjus. Pärast diagnoosi kinnitamist valige raseduse edasise juhtimise taktika.
Kui uuringu käigus avastatakse eluga kokkusobimatuid loote arengu kõrvalekaldeid, on naine valmis rasedust katkestama loomuliku sünnitusteede kaudu. Infektsiooni tuvastamisel viiakse läbi piisav antibakteriaalne ravi, võttes arvesse ravimite toimet lootele. Kui ema ja loote vere vahel esineb isoseroloogiline kokkusobimatus, viiakse rasedus läbi vastavalt aktsepteeritud taktikale. Pärast suhkurtõve tuvastamist viiakse läbi ravi selle kompenseerimiseks.
Viimastel aastatel on olnud tendents mõjutada lootevee hulka lootele mõjudes. Indometatsiin, mida naine saab annuses 2 mg/kg päevas, vähendab loote diureesi ja seeläbi lootevee hulka. Mõnel juhul kasutavad nad amniotsenteesi koos liigse vee evakueerimisega.
Kahjuks ei ole amniootilise vedeliku koguse vähendamisele suunatud ravimeetmed alati tõhusad.
Paralleelselt patogeneetiliselt põhineva raviga on vaja mõjutada loodet, kes on sageli kroonilise hüpoksia seisundis, millega kaasneb puudulikkuse tõttu alatoitumus. Selleks kasutage vahendeid, mis parandavad uteroplatsentaarset vereringet. Määrake spasmolüütikumid, ravimid, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi (reopolüglutsiin, trental, kellamäng), mis mõjutavad ainevahetusprotsesse (riboksiin, tsütokroom C), antioksüdandid (tokoferoolatsetaat, unitiool). Oksübaroteraapia annab häid tulemusi.
Sünnitus polühüdramnionide juuresolekul toimub tüsistustega. Sageli täheldatakse tööjõu nõrkust. Polühüdramnion põhjustab emaka lihaskiudude ülevenitamist ja nende kontraktiilsuse vähenemist. Sünnitusabi algab lootekoti avamisega. Amniotoomia tuleb teha ettevaatlikult, instrumendiga ja lootevett tuleb vabastada aeglaselt, et vältida platsenta irdumist ning nabanööri ja loote väikeste osade prolapsi. 2 tundi pärast lootekoti avamist tuleb intensiivse sünnituse puudumisel alustada sünnitust stimuleeriva raviga. Verejooksu vältimiseks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil on väljutusperioodi “viimase tõukega” vajalik manustada intravenoosselt metüülergometriini või oksütotsiini. Kui sünnitav naine sai
sünnituse stimuleerimine, kasutades emaka kokkutõmbuvate ainete intravenoosset manustamist, seejärel jätkatakse sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
Madal vesi. Kui amnionivedeliku kogus täisaegse raseduse ajal on alla 600 ml, peetakse seda oligohüdramnioniks. See on väga haruldane.
Etioloogia. Praeguseks ei ole oligohüdramnioni etioloogia selge. Oligohüdramnioni juuresolekul täheldatakse sageli loote kasvupeetuse sündroomi; võib-olla on selles olukorras pöördvõrdeline seos: hüpotroofilise loote puhul on neerufunktsioon halvenenud ja tunnise diureesi vähenemine põhjustab amnionivedeliku koguse vähenemist. . Oligohüdramnioniga on loote liigutused ruumipuuduse tõttu piiratud. Sageli tekivad loote naha ja amnioni vahele adhesioonid, mis loote kasvades nööride ja niitidena välja venivad. Emaka seinad sobivad tihedalt lootele, painutades seda, mis põhjustab selgroo kõverust ja jäsemete väärarenguid.
Kliiniline pilt. Oligohüdramnioni sümptomid ei ole tavaliselt väljendunud. Raseda naise seisund ei muutu. Mõned naised kogevad valusaid loote liigutusi.
Diagnostika. See põhineb emaka suuruse ja rasedusaja vahelisel lahknevusel. Sel juhul on vaja läbi viia ultraheliuuring, mis aitab kindlaks teha täpse lootevee koguse, selgitada gestatsiooniiga, määrata loote suurust, tuvastada võimalikke väärarenguid ning viia läbi meditsiiniline geneetiline uuring koorionivilluse biopsiaga. .
Raseduse kulg. Oligohüdramnion põhjustab sageli raseduse katkemist. Esineb hüpoksiat, alatoitumust ja loote arenguhäireid.
Sünnitus kulgeb sageli pikaajaliselt, kuna esiosa kohale tihedalt venitatud tihedad membraanid takistavad sisemise neelu avanemist ja esiosa edasiliikumist. Sünnitusabi algab lootekoti avamisega. Pärast selle avamist on vaja kestad laialt hajutada, et need ei segaks sisemise neelu avanemist ja pea edasiliikumist. 2 tundi pärast amniotoomiat, kui sünnitus ei ole piisavalt intensiivne, määratakse sünnitust stimuleeriv ravi.
Sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodiga kaasneb sageli suurenenud verekaotus. Üks verejooksu vältimise abinõu on metüülergometriini või oksütotsiini profülaktiline manustamine teise perioodi lõpus.
- verejooks sünnitusteedest, mis esineb varases või hilises sünnitusjärgses perioodis. Sünnitusjärgne hemorraagia on enamasti suure sünnitusabi komplikatsiooni tagajärg. Sünnitusjärgse hemorraagia raskusaste määrab verekaotuse hulk. Verejooks tuvastatakse sünnitusteede uurimisel, emakaõõne uurimisel ja ultraheliuuringul. Sünnitusjärgse hemorraagia ravi nõuab infusioon-transfusioonravi, uterotooniliste ainete manustamist, rebendite õmblemist ja mõnikord ka hüsterektoomiat.
RHK-10
O72
Üldine informatsioon
Sünnitusjärgse hemorraagia oht on see, et see võib põhjustada suure verehulga kiire kaotuse ja ema surma. Tugevat verekaotust soodustab intensiivne emaka verevool ja suur haavapind peale sünnitust. Tavaliselt on raseda organism valmis füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotuseks sünnituse ajal (kuni 0,5% kehamassist) intravaskulaarse veremahu suurenemise tõttu. Lisaks väldib sünnitusjärgset verejooksu emakahaavast emakalihaste suurenenud kokkutõmbumine, emakaarterite kokkusurumine ja nihkumine sügavamatesse lihaskihtidesse koos vere hüübimissüsteemi samaaegse aktiveerumisega ja trombide moodustumisega väikestes veresoontes.
Varajased sünnitusjärgsed verejooksud tekivad esimese 2 tunni jooksul pärast sündi, hilised võivad tekkida 2 tunnist 6 nädalani pärast lapse sündi. Sünnitusjärgse hemorraagia tulemus sõltub kaotatud vere mahust, verejooksu kiirusest, konservatiivse ravi efektiivsusest ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tekkest. Sünnitusjärgse hemorraagia ennetamine on sünnitusabi ja günekoloogia kiireloomuline ülesanne.
Sünnitusjärgse hemorraagia põhjused
Sünnitusjärgne hemorraagia tekib sageli müomeetriumi kontraktiilse funktsiooni rikkumise tõttu: hüpotensioon (emaka lihaste toonuse vähenemine ja ebapiisav kontraktiilne aktiivsus) või atoonia (emaka toonuse täielik kadu, selle kokkutõmbumisvõime, müomeetriumi reageerimise puudumine stimulatsioon). Sellise sünnitusjärgse verejooksu põhjused on fibroidid ja emaka fibroidid, armiprotsessid müomeetriumis; emaka liigne paisumine mitmikraseduse ajal, polühüdramnion, pikaajaline sünnitus suure lootega; emaka toonust vähendavate ravimite kasutamine.
Sünnitusjärgset verejooksu võib põhjustada platsentajäänuste peetus emakaõõnes: platsenta sagarad ja membraanide osad. See takistab emaka normaalset kokkutõmbumist, provotseerib põletiku teket ja äkilist sünnitusjärgset verejooksu. Platsenta osaline kogunemine, sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine, koordineeritud sünnitus ja emakakaela spasmid põhjustavad platsenta eraldumise halvenemist.
Sünnitusjärgset hemorraagiat provotseerivad tegurid võivad olla endomeetriumi hüpotroofia või atroofia, mis on tingitud varem tehtud kirurgilistest sekkumistest - keisrilõige, abort, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž. Sünnitusjärgse hemorraagia tekkimist võib soodustada kaasasündinud anomaaliatest põhjustatud hemokoagulatsiooni rikkumine emal, antikoagulantide kasutamine ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi areng.
Sageli tekib sünnitusjärgne hemorraagia vigastuste (rebendite) või sugutrakti dissektsiooni tõttu sünnituse ajal. On suur risk sünnitusjärgseks verejooksuks koos gestoosi, platsenta previa ja enneaegse irdumise, raseduse katkemise ohuga, loote platsenta puudulikkusega, loote tuharseisus, endometriidi või emakakaelapõletiku esinemisega emal, krooniliste südame-veresoonkonna ja kesknärvisüsteemi haigustega, neerudega. , ja maks.
Sünnitusjärgse hemorraagia sümptomid
Sünnitusjärgse hemorraagia kliinilised ilmingud määratakse verekaotuse hulga ja intensiivsuse järgi. Atoonilise emaka puhul, mis ei allu välistele meditsiinilistele manipulatsioonidele, on sünnitusjärgne verejooks tavaliselt tugev, kuid see võib olla ka laineline ja emakat kokkutõmbavate ravimite mõjul kohati taanduda. Arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia ja kahvatu nahk määratakse objektiivselt.
Verekaotust kuni 0,5% ema kehakaalust peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks; kaotatud vere mahu suurenemisega räägivad nad patoloogilisest sünnitusjärgsest hemorraagiast. Verekaotust, mis ületab 1% kehakaalust, peetakse massiliseks ja üle selle kriitiliseks. Kriitilise verekaotuse korral võib tekkida hemorraagiline šokk ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom koos pöördumatute muutustega elutähtsates elundites.
Hilisel sünnitusjärgsel perioodil tuleks naist hoiatada intensiivse ja pikaajalise lochia, erepunase eritise koos suurte verehüüvetega, ebameeldiva lõhna ja näriva valuga alakõhus.
Sünnitusjärgse hemorraagia diagnoosimine
Kaasaegne kliiniline günekoloogia hindab sünnitusjärgse hemorraagia riski, mis hõlmab raseduse ajal hemoglobiini taseme, punaste vereliblede ja trombotsüütide arvu jälgimist vereseerumis, veritsusaega ja vere hüübimist ning vere hüübimissüsteemi seisundit (koagulogrammi). . Emaka hüpotooniat ja atooniat saab diagnoosida sünnituse kolmandas etapis lõtvumise, müomeetriumi nõrkade kontraktsioonide ja sünnitusjärgse perioodi pikema kulgemise järgi.
Sünnitusjärgse hemorraagia diagnoos põhineb vabanenud platsenta ja membraanide terviklikkuse põhjalikul uurimisel, samuti sünnikanali vigastuse tuvastamisel. Üldnarkoosis teostab günekoloog hoolikalt emakaõõne käsitsi läbivaatuse, et tuvastada rebenemiste, platsenta allesjäänud osade, verehüüvete, olemasolevate väärarengute või müomeetriumi kokkutõmbumist takistavate kasvajate olemasolu või puudumist.
Hilise sünnitusjärgse hemorraagia ennetamisel on oluline roll vaagnaelundite ultraheliuuringul 2-3. päeval pärast sündi, mis võimaldab tuvastada allesjäänud platsentakoe fragmente ja lootemembraane emakaõõnes.
Sünnitusjärgse hemorraagia ravi
Sünnitusjärgse hemorraagia puhul on esmatähtis selle põhjuse väljaselgitamine, võimalikult kiire peatamine ja ägeda verekaotuse vältimine, ringleva veremahu taastamine ja vererõhu taseme stabiliseerimine. Sünnitusjärgse hemorraagia vastu võitlemisel on oluline integreeritud lähenemisviis, kasutades nii konservatiivseid (meditsiiniline, mehaaniline) kui ka kirurgilisi ravimeetodeid.
Emaka lihaste kontraktiilse aktiivsuse stimuleerimiseks, põie kateteriseerimiseks ja tühjendamiseks, lokaalne hüpotermia (jää alakõhul), emaka õrn välismassaaž ja kui tulemust pole, siis uterotooniliste ainete intravenoosne manustamine ( tavaliselt metüülergometriin koos oksütotsiiniga), prostaglandiinide süstimine emakakaela. Vere mahu taastamiseks ja ägeda verekaotuse tagajärgede kõrvaldamiseks sünnitusjärgse hemorraagia ajal viiakse läbi infusioon-transfusioonravi verekomponentide ja plasmat asendavate ravimitega.
Sünnitusjärgse hemorraagia kirurgilised sekkumised viiakse läbi samaaegselt elustamismeetmetega: verekaotuse kompenseerimine, hemodünaamika ja vererõhu stabiliseerimine. Nende õigeaegne rakendamine enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist päästab sünnitava naise surmast.
Sünnitusjärgse hemorraagia ennetamine
Ebasoodsa sünnitusabi ja günekoloogilise anamneesiga, hüübimishäiretega ja antikoagulante kasutavatel naistel on suur risk sünnitusjärgse verejooksu tekkeks, seetõttu on nad raseduse ajal eriarsti järelevalve all ja saadetakse spetsiaalsetesse sünnitusmajadesse.
Sünnitusjärgse hemorraagia vältimiseks antakse naistele ravimeid, mis soodustavad emaka piisavat kokkutõmbumist. Kõik sünnitavad naised veedavad esimesed 2 tundi pärast sündi sünnitusosakonnas meditsiinitöötajate dünaamilise järelevalve all, et hinnata verekaotuse suurust varasel sünnitusjärgsel perioodil.
- Verine eritis suguelunditest mahuga üle 400 ml. Sõltuvalt verejooksu põhjusest on eritise värvus helepunasest tumepunaseni. Võib esineda verehüübeid. Veri voolab välja spurtidena, katkendlikult. Verejooks tekib olenevalt põhjusest kohe pärast lapse sündi või mõne minuti pärast.
- Pearinglus, nõrkus, naha ja limaskestade kahvatus, tinnitus.
- Teadvuse kaotus.
- Vererõhu langus, sagedane, vaevumärgatav pulss.
- Platsenta (beebikoha) vabanemise pikaajaline puudumine - rohkem kui 30 minutit pärast lapse sündi.
- Platsenta osade "puudus" selle uurimisel pärast sündi.
- Emakas on palpatsioonil (palpatsioonil) lõtv, määratakse naba tasemel, see tähendab, et see ei tõmbu kokku ega vähene.
Vormid
Sõltuvalt kaotatud vere mahust eristatakse ema seisundi 3 raskusastet:
- kerge aste (verekaotuse maht kuni 15% ringleva vere kogumahust) - ema pulss suureneb, vererõhk veidi langeb;
- keskmine kraad (verekaotuse maht 20-25%) – vererõhk langeb, pulss on sagedane. Tekib pearinglus ja külm higi;
- raske (verekaotuse maht 30-35%) - vererõhk on järsult langenud, pulss on sagedane, vaevumärgatav. Teadvus on hägune, neerude poolt toodetava uriini hulk väheneb;
- äärmiselt raske (verekaotuse maht üle 40%) - vererõhk on järsult langenud, pulss on sagedane, vaevumärgatav. Teadvus on kadunud, urineerimine puudub.
Põhjused
Suguelundite verejooksu põhjused sünnitusjärgsel perioodil on:
- (kudede, tupe terviklikkuse rikkumine (koed tupe sissepääsu ja päraku vahel);
- (platsenta patoloogiline kinnitumine):
- platsenta tihe kinnitumine (platsenta kinnitumine emaka seina basaalkihis (sügavamal kui emaka limaskesta detsiduaalne (kus tavaliselt peaks kinnituma) kiht);
- platsenta accreta (platsenta kinnitumine emaka seina lihaskihi külge);
- platsenta accreta (platsenta kasvab lihaskihiks rohkem kui poole paksusest);
- platsenta idanemine (platsenta kasvab läbi lihaskihi ja tungib emaka kõige välimisse kihti - seroosne);
- emaka hüpotensioon (emaka lihaskiht tõmbub nõrgalt kokku, mis takistab verejooksu peatumist ning platsenta eraldumist ja vabanemist);
- pärilikud ja omandatud vere hüübimissüsteemi defektid.
- hüpotensioon või emaka atoonia (emaka lihaskiht tõmbub kokku nõrgalt või ei tõmbu üldse kokku);
- platsenta osade kinnipidamine (sünnituse kolmandas etapis ei eraldunud platsenta osad emakast);
- (vere hüübimissüsteemi häired koos trombide (verehüübed) intravaskulaarse moodustumisega ja verejooksuga).
- raske (raseduse tüsistus, millega kaasneb turse, vererõhu tõus ja neerufunktsiooni kahjustus);
- (uteroplatsentaarse verevoolu rikkumine väikseimate veresoonte tasemel);
- (loote kaal üle 4000 grammi).
- uterotooniliste ravimite (emaka kokkutõmbeid stimuleerivate ravimite) ebaratsionaalne kasutamine;
- :
- sünnituse nõrkus (emaka kokkutõmbed ei too kaasa emakakaela laienemist ja loote liikumist mööda sünnitusteid);
- jõuline töötegevus.
Diagnostika
- Anamneesi ja kaebuste analüüs - millal (kui kaua aega tagasi) tekkis verine eritis suguelunditest, selle värvus, kogus, mis eelnes selle esinemisele.
- Sünnitusabi ja günekoloogilise ajaloo analüüs (varasemad günekoloogilised haigused, kirurgilised sekkumised, rasedused, sünnitus, nende omadused, tulemused, selle raseduse kulgemise tunnused).
- Raseda üldine läbivaatus, vererõhu ja pulsi määramine, emaka palpatsioon (tunnetamine).
- Väline günekoloogiline läbivaatus - käte ja palpatsiooni abil määrab arst emaka kuju ja selle lihaskihi pinge.
- Emakakaela uurimine vaakumis – arst uurib tupepeegeldi abil emakakaela vigastuste ja rebendite suhtes.
- Emaka ultraheliuuring (ultraheli) - see meetod võimaldab teil määrata platsenta osade olemasolu (lapse koht) ja nabaväädi asukohta, emaka seinte terviklikkust.
- Emakaõõne käsitsi uurimine võimaldab teil selgitada platsenta eemaldamata osade olemasolu. Arst pistab käe emakaõõnde ja katsub selle seinu. Kui leitakse ülejäänud platsenta osad, eemaldatakse need käsitsi.
- Vabanenud platsenta terviklikkuse ja kudede defektide olemasolu kontrollimine.
Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Ravi peamine eesmärk on peatada verejooks, mis ohustab ema elu.
Konservatiivne ravi, olenemata verejooksu perioodist, peaks olema suunatud:
- verejooksu põhjustanud põhihaiguse ravi;
- verejooksu peatamine fibrinolüüsi inhibiitorite abil (ravimid, mis peatavad verehüüvete loomuliku lahustumise);
- verekaotuse tagajärgedega võitlemine (vererõhu tõstmiseks vesi- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine).
- verekomponentide ülekanne (koos irdumisest põhjustatud märkimisväärse verekaotusega);
- ema kopsude mehaaniline ventilatsioon (kui ta ei suuda iseseisvalt säilitada piisavat hingamisfunktsiooni).
- emakaõõne käsitsi uurimine (arst uurib emakaõõnde oma käega, et teha kindlaks platsenta eemaldamata osade olemasolu);
- platsenta käsitsi eraldamine (arst kasutab platsenta emakast eraldamiseks kätt);
- emaka massaaž (arst masseerib emakaõõnde sisestatud käega selle seinu, stimuleerides seeläbi selle kokkutõmbumist ja peatades verejooksu);
- uterotooniliste ravimite (emaka kokkutõmbumist soodustavate ravimite) manustamine.
- emaka isheemia (emakat varustavate veresoonte kinnikiilumine);
- hemostaatilised (hemostaatilised) õmblused emakal;
- emakaarterite emboliseerimine (verevoolu takistavate osakeste viimine veresoonde).
Kui verejooksu põhjus on, siis tehakse rekonstrueerivad operatsioonid (õmblemine,).
Tüsistused ja tagajärjed
- Kuveleri emakas - mitu hemorraagiat emaka seina paksusesse, leotades seda verega.
- - vere hüübimissüsteemi tõsine häire koos mitmete trombide (verehüübed) ja verejooksuga.
- Hemorraagiline šokk (närvisüsteemi, vereringe- ja hingamissüsteemi elutähtsate funktsioonide progresseeruv häire, mis on tingitud olulisest kogusest verekaotusest).
- Sheehani sündroom () on hüpofüüsi (sisesekretsiooninääre, mis reguleerib enamiku keha endokriinsete näärmete talitlust) isheemia (verevarustuse puudumine), millega kaasneb selle funktsiooni puudulikkus (hormoonide tootmise puudumine).
- Ema surm.
Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Sünnitusabi hemorraagia ennetamine hõlmab mitmeid meetodeid:
- raseduse planeerimine, õigeaegne ettevalmistus selleks (krooniliste haiguste avastamine ja ravi enne rasedust, soovimatu raseduse vältimine);
- raseda õigeaegne registreerimine sünnituseelses kliinikus (kuni 12 rasedusnädalat);
- regulaarsed visiidid (1. trimestril kord kuus, 2. trimestril üks kord 2-3 nädala jooksul, 3. trimestril üks kord 7-10 päeva järel);
- emaka suurenenud lihaspinge leevendamine raseduse ajal tokolüütikumide (emaka lihaspingeid vähendavad ravimid) abil;
- õigeaegne avastamine ja ravi (raseduse tüsistused, millega kaasneb turse, vererõhu tõus ja neerufunktsiooni kahjustus);
- raseda dieedi järgimine (mõõduka süsivesikute ja rasvade sisaldusega (v.a rasvased ja praetud toidud, jahu, maiustused) ja piisav valgusisaldus (liha- ja piimatooted, kaunviljad)).
- Rasedate ravivõimlemine (väiksem füüsiline aktiivsus 30 minutit päevas - hingamisharjutused, kõndimine, venitused).
- Sünnituse ratsionaalne juhtimine:
- vaginaalse sünnituse või keisrilõike näidustuste ja vastunäidustuste hindamine;
- uterotooniliste ravimite (emaka kokkutõmbeid stimuleerivate ravimite) piisav kasutamine;
- emaka põhjendamatu palpeerimise ja nabanööri tõmbamise välistamine sünnitusjärgsel perioodil;
- episio- või perineotoomia (naise kõhukelme (koe tupe sissepääsu ja päraku vahel) dissektsioon arsti poolt kõhukelme rebenemise ennetava meetmena);
- vabanenud platsenta terviklikkuse ja kudede defektide olemasolu uurimine;
- uterotooniliste ravimite (emaka lihaste kontraktsioone stimuleerivate ravimite) manustamine varases sünnitusjärgses perioodis.
See on tingitud asjaolust, et see patoloogia on 60-70% naistest peamine ja otsene surmapõhjus. Sellest järeldub, et sünnitusjärgne hemorraagia on emade suremuse süsteemis üks olulisemaid kohti. Muide, märgitakse, et sünnitusabi verejooksude seas on juhtiv roll hüpotoonilistel, mis avanevad pärast sünnitust esimese 4 tunni jooksul.
Võimalikud põhjused
Võimaliku hüpotoonilise verejooksu peamisteks põhjusteks võivad olla: emaka atoonia ja hüpotensioon, halb vere hüübimine, emakaõõnest väljumata lapse koha osa, pehmete kudede vigastus sünnitusteedes.
Mis on emaka hüpotensioon
Emaka hüpotoonia on seisund, mille korral toonus ja selle kokkutõmbumisvõime järsult vähenevad. Tänu võetud meetmetele ja kontraktiilset funktsiooni stimuleerivate ainete mõjul hakkab lihas kokku tõmbuma, kuigi sageli ei võrdu kontraktiilse reaktsiooni jõud löögi jõuga. Sel põhjusel areneb hüpotooniline verejooks.
Atoonia
Emaka atoonia on seisund, mille puhul ravimid, mille eesmärk on emakat stimuleerida, ei suuda seda kuidagi mõjutada. Emaka neuromuskulaarse süsteemi aparaat on halvatud. Seda seisundit ei esine sageli, kuid see võib põhjustada tõsist verejooksu.
Verejooksu provotseerivad tegurid
Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu põhjused võivad olla erinevad. Üks peamisi põhjusi on organismi kurnatus, s.o. kesknärvisüsteem nõrgeneb pika ja valuliku sünnituse tõttu, kestev sünnitus nõrgeneb, lisaks võib põhjuseks olla kiire sünnitus ja oksütotsiini tarvitamine. Muud põhjused on raske gestoos (nefropaatia, eklampsia) ja hüpertensioon. Sünnitusjärgne hüpotensiivne verejooks on väga ohtlik.
Järgmine põhjus võib olla emaka alaväärtus anatoomilisel tasandil: emaka kehv areng ja väärarengud; mitmesugused fibroidid; armide olemasolu emakal pärast eelnevaid operatsioone; põletikust või abortidest põhjustatud haigused, mis on asendanud olulise osa lihaskoest sidekoega.
Lisaks on varajase hüpotoonilise verejooksu tagajärjed: emaka düsfunktsioon, st. selle tõsine venitamine polühüdramnioni tagajärjel, rohkem kui ühe loote olemasolu, kui loode on suur; previa ja madal platsenta kinnitus.
Hüpotensioon või atoonia
Hüpotoonilise ja atoonilise iseloomuga verejooks võib tekkida mitme ülaltoodud põhjuse kombinatsiooni tulemusena. Sel juhul muutub verejooks ohtlikumaks. Lähtudes asjaolust, et esimeste sümptomite ilmnemisel võib hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu erinevuse leidmine olla keeruline, oleks õige kasutada esimest määratlust ja diagnoosida emaka atoonia juhul, kui võetud meetmed on olnud ebaefektiivsed.
Mis on verejooksu peatamise põhjus?
Platsenta irdumise ja platsenta sündimise tagajärjel tekkinud verejooksu peatamist seletatakse tavaliselt kahe peamise teguriga: müomeetriumi tagasitõmbumine ja trombi moodustumine platsenta veresoontes. Müomeetriumi suurenenud tagasitõmbumine põhjustab venoossete veresoonte kokkusurumist ja keerdumist ning spiraalsete arterite tagasitõmbumist emaka lihase paksusesse. Pärast seda algab trombide moodustumine, mida soodustab vere hüübimise protsess. Verehüüvete moodustumise protsess võib kesta üsna pikka aega, mõnikord mitu tundi.
Sünnitavaid naisi, kellel on suur risk varajase sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu tekkeks, tuleb hoolikalt anesteseerida, kuna kokkutõmbed, millega kaasneb tugev valu, põhjustavad kesknärvisüsteemi häireid ja vajalikke suhteid subkortikaalsete moodustiste ja vastavalt ka ajukoor. Selle tulemusena on võimalik geneerilise dominandi rikkumine, millega kaasnevad samaväärsed muutused emakas.
Kliiniliselt väljendub selline verejooks selles, et see võib sageli alata sünnitusjärgsel perioodil ja seejärel muutuda verejooksuks varases sünnitusjärgses perioodis.
Hüpotensiooni kliinilised variandid
M.A. Repina (1986) tuvastas kaks emaka hüpotensiooni kliinilist varianti. Selle teooria kohaselt on esimese variandi puhul algusest peale verekaotus tohutu. Emakas muutub lõtvaks, atooniliseks ja reageerib nõrgalt selle kokkutõmbumist soodustavate ravimite manustamisele. Hüpovoleemia areneb kiiresti, algab hemorraagiline šokk ja sageli esineb dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom.
Teooria teises versioonis on verekaotus ebaoluline, kliiniline pilt on iseloomulik emaka hüpotoonilisele seisundile: korduv verekaotus vaheldub lühiajalise müomeetriumi toonuse taastumisega ja verejooksu ajutise peatumisega konservatiivse ravi tulemusena ( nagu kontraktiilsete ainete kasutuselevõtt, emaka välimine massaaž). Suhteliselt väikeste korduvate verekaotuste tagajärjel hakkab naine ajutiselt harjuma progresseeruva hüpovoleemiaga: vererõhk veidi langeb, nahk muutub kahvatuks ja nähtavad limaskestad, tekib kerge tahhükardia.
Kompenseeritud osalise verekaotuse tulemusena jääb hüpovoleemia tekkimine meditsiinitöötajatele sageli märkamatuks. Kui emaka hüpotensiooni algstaadiumis ravi oli ebaefektiivne, hakkab selle kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustus edenema, reaktsioonid terapeutilisele toimele muutuvad lühiajaliseks ja verekaotuse maht suureneb. Mingil etapil hakkab verejooks märkimisväärselt suurenema, mis toob kaasa patsiendi seisundi järsu halvenemise ning hakkavad arenema kõik hemorraagilise šoki ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tunnused.
Esimese etapi meetmete tõhususe kindlaksmääramine peaks olema suhteliselt kiire. Kui 10-15 minutit. Kui emakas tõmbub halvasti kokku ja hüpotooniline veritsus sünnitusjärgsel perioodil ei lõpe, tuleb viivitamatult läbi viia emaka manuaalne kontroll ja teha rusikale emakamassaaž. Praktilise sünnitusabi kogemuse põhjal aitab õigeaegne emaka käsitsi läbivaatus, kogunenud trombidest puhastamine ja seejärel rusikaga masseerimine tagada õige emaka hemostaasi ja ennetada tõsist verekaotust.
Olulist teavet, mis määrab emaka asjakohase manuaalse uurimise vajaduse varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu korral, annab M. A. Repin oma monograafias “Verejooks sünnitusabi praktikas” (1986). Tema tähelepanekute kohaselt on sellesse surnud inimeste ligikaudne aeg verejooksu algusest kuni emakaõõne käsitsi läbivaatamiseni keskmiselt 50–70 minutit. Lisaks näitab asjaolu, et see operatsioon ei avaldanud mõju ja müomeetriumi hüpotoonilise seisundi püsimine, mitte ainult seda, et operatsioon tehti hilja, vaid ka seda, et verejooksu peatamise prognoos on ebatõenäoline isegi muude ravimite kasutamisel. konservatiivsed ravimeetodid.
Kinnitusmeetod N. S. Bakšejevi järgi
Teises etapis on vaja kasutada tehnikaid, mis aitavad kaasa vähemalt vähimagi emaka verevoolu vähenemisele, mida on võimalik saavutada, vajutades sõrmega aordile, kinnitades parameetrit, ligeerides suuri veresooni jne. paljude meetodite hulgast on populaarseim N. S. Bakšejevi järgi klammerdamismeetod, tänu millele õnnestus paljudel juhtudel peatada hüpotooniline emakaverejooks, mis omakorda aitas vältida emaka eemaldamise operatsiooni.
N. S. Bakšejevi meetodit kasutatakse juhul, kui verekaotus ei ole liiga suur (mitte rohkem kui 700–800 ml). Klambrite olemasolu parameetritel ei tohiks ületada 6 tundi. Juhtudel, kui rakendatud klambrite juuresolekul verejooks ei peatu, vähemalt väikestes kogustes, on vaja kaaluda emaka õigeaegne eemaldamine. Seda operatsiooni nimetatakse supravaginaalseks amputatsiooniks või hüsterektoomiaks. Õigeaegselt tehtud hüsterektoomia operatsioon on kõige usaldusväärsem meetod hüpotensiivse verejooksu peatamiseks pärast sünnitust.
Õigeaegsed ja vajalikud meetmed
See on tingitud veritsushäirete ohust. Seega on emaka hüpotensiooniga võitlemisel ja hemodünaamika taastamisel vaja hoolikalt jälgida patsiendil tekkivate verehüüvete olemust, mis voolab suguelunditest, samuti naha petehhiaalsete hemorraagiate esinemist, eriti süstekohas.
Kui ilmnevad vähimadki hüpofibrinogeneemia sümptomid, alustatakse koheselt vere hüübimisomadusi suurendavate ravimite manustamist. Kui sel juhul tekib küsimus emaka eemaldamise kohustusliku operatsiooni kohta, on vajalik ekstirpatsioon, mitte emaka amputatsioon. Seda seletatakse asjaoluga, et tõenäoliselt võib allesjäänud emakakaela känd olla vere hüübimishäire korral patoloogilise protsessi jätkuks. Ja hüpotoonilise verejooksu peatamine peab olema õigeaegne.