Sanitaarmeetodid kopsuhaiguste korral. Bronhipuu kanalisatsiooni võtted Kuidas kopsude kanalisatsiooni tehakse
Lk 100/126
3.3. TERAPIITILINE ENDOSKOOPIA
Endoskoopiliste meetodite terapeutiline väärtus on mõnevõrra madalam nende rollist rindkere organite haiguste diagnoosimisel. Kuid praegu ei saa enamiku hingamisteede põletikuliste ja obstruktiivsete haiguste kompleksravi peaaegu täielikuks pidada ilma üht või teist endoskoopilist sekkumist kasutamata. Ägeda ja kroonilise kopsupõletikuga patsiendid, kellele on näidustatud kirurgiline ravi, vajavad sageli pikka operatsioonieelset ettevalmistust, mis viiakse läbi mädaste koldete endoskoopilise sanitaarsüsteemiga. Kui operatsioonijärgsel perioodil tekivad tüsistused, tekivad sageli näidustused terapeutiliseks endoskoopiaks. Mõnel juhul mängib endoskoopiline ravi suurt rolli ja see on ainus tõhus viis patsientide raviks. Kõige sagedamini kasutatakse selleks bronhoskoopiat ja harvem torakoskoopiat selle kaasaegsetes versioonides.
KROONILISE BRONHIIDI KOHTA BRONHEEDE TERVISTUS
Terapeutilise bronhoskoopia tähtsus muutub ilmseks, kui arvestada bronhipõletiku rolli enamiku krooniliste põletikuliste kopsuhaiguste tekkes. Pikaajaline uurimustöö I.E. Esipova (1976), G.I. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowsp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz näitasid, et ühel või teisel viisil, esmasel või sekundaarsel, osaleb bronhiaalsüsteem patoloogilises protsessis igat tüüpi bronhopulmonaalse põletiku korral. Sel juhul kannatab kõigepealt bronhide evakueerimine, puhastusfunktsioon ning hingamisteede sisalduse suurenemisega on häiritud ventilatsioon ja gaasivahetus. Sellega seoses on ilmne vajadus meetmete järele, mille eesmärk on säilitada ja taastada bronhide läbilaskvus, samuti bronhide isepuhastumise mehhanism. Loomulikult ei saa neid meetmeid taandada ainult bronhoskoopiale. Soovitatav on seda kasutada ainult nendes olukordades, kui konservatiivset ravi, mille üldpõhimõtteid bronhopulmonaalsüsteemi haiguste korral kirjeldab B.E. Votchal (1965), D. M. Zlydnikov (1969), V. I. Struchkov jt. (1973). N.V. Putov ja G.B. Fedosejev (1978), osutub ebaefektiivseks, s.t. staadiumis, mil lima tootmine ületab hingamisteede evakueerimisvõime ja tekib bronhide obstruktsioon ja seejärel mädanemine.
Bronhoskoopia terapeutiline toime bronhiaalsüsteemi kroonilise põletiku korral sõltub kahest põhipunktist: bronhide sisu aspireerimisest ning bronhide mikrofloorale ja lahjendatud rögale otsest mõju avaldavate ravimainete manustamisest, et hõlbustada selle spontaanset eemaldamist. Limaskesta granulatsioonide ja haavandite tekkega bronhoskoopiliste instrumentidega ligipääsetavates bronhipuu osades on soovitatav nende otsene ravi. Kuid sellised muutused esinevad sagedamini hingamisteede tuberkuloosi korral, seega on mehaanilise toime kasutamise sagedus bronhides nende mittespetsiifilise põletiku ajal suhteliselt madal.
Tuleb märkida, et nii nagu kopsuhaiguste diagnoosimisel, kuigi veidi vähemal määral, on ka bronhoskoopiliste ravimeetodite edenemine praegu tingitud bronhofibroskoopi loomisest, mis on muutnud terapeutilise bronhoskoopia kohaliku tuimestuse all suhteliselt ohutuks. patsientidele kergesti talutav protseduur. Praegu kasutatakse erinevaid "bronhoskoopiaravi" meetodeid ja skeeme. Loetleme mõned neist.
Sanitaar-bronhofiberskoopiad ja intrabronhiaalsed paigaldused kohaliku tuimestuse all.
Manipulatsioonid tehakse eelkõige transnasaalselt, mille käigus patsient saab vabalt köhida, sülitada välja röga ja bronhidesse süstitavaid ravimlahuseid. Pärast bronhipuu limaskesta anesteesiat ja selle uurimist eemaldatakse bronhide sisu läbi bronhofiberskoobi valendiku vaakumimemise abil, viies painduva toru distaalse otsa otse röga kogunemiskohtadesse. Biopsiakanali kaudu aspiratsiooni hõlbustamiseks süstitakse kõigepealt bronhide luumenisse 10 ml sooja 1% furagiini kaaliumsoola lahust (naatriumkloriidiga lahustatud furagiin), lisades 1-3 ml mukolüütikumi lahust (tsüsteiin, mistabron). , mukosolviin).
Rikkaliku hüpersekretsiooniga difuusse kahepoolse bronhiidi korral tehakse ülalnimetatud ravimite korduv tilgutamine, viies need läbi kateetri iga lobarbronhi suudmesse ja seejärel visuaalse kontrolli all bronhide sisu aspiratsiooni. Vedeliku manustamise ajal palutakse patsiendil hinge kinni hoida ja aspiratsiooni ajal kõri puhastada. Ühe bronhofibroskoopia käigus pestakse bronhe sõltuvalt endobronhiidi astmest ja ulatusest 20-80 ml vedelikuga. Enne bronhofibroskoopi eemaldamist paigaldatakse bronhide luumenisse proteolüütilised ensüümid, mukolüütikumid ja antibiootikumid (võttes arvesse endobronhiidi olemust ja mikrofloora tundlikkust). Lõhnalise lõhnaga mädase röga korral kasutatakse 5-10 ml 0,5-1% dioksidiinlahuse tilgutamist. Bronhospastilise komponendiga patsientidel lisatakse intrabronhiaalselt manustatavatele lahustele 10 ml 2,4% aminofülliini lahust. Pärast protseduuri asetatakse patsient 5-7 minutiks vaheldumisi paremale ja vasakule küljele ning seejärel palutakse aktiivselt köhida. Ravikuur koosneb 5-20 bronhofiberskoopiast, olenevalt patoloogia iseloomust ja teraapia mõjust. Protseduure korratakse ülepäeviti ja hea talutavuse korral iga päev, sealhulgas ambulatoorselt.
Sanitaar-bronhoskoopia anesteesia all.
Protseduur viiakse läbi jäiga bronhoskoobi abil vastavalt üldtunnustatud tehnikale. Alustuseks eemaldatakse jäiga aspiraatori abil bronhide nähtavatest osadest sisu, misjärel pestakse bronhide puu enim mõjutatud osi 1% furagin K lahusega, tehes korduvad tilgutused 10-15 ml. püüdlus. Manustatud vedeliku üldkogus on 40–80–100 ml, sõltuvalt endobronhiidi raskusastmest ja röga kogusest. Vastavalt näidustustele, samuti terapeutilise bronhofibroskoopia ajal süstitakse bronhidesse antibiootikume, dioksidiini, mukolüütikume ja proteolüütilisi ensüüme. Protseduure korratakse 2-3-päevaste intervallidega. Ravikuuri kestus määratakse põletikulise protsessi leevendamiseks vajaliku bronhoskoopia arvu järgi - 3-4 kuni 11-12.
Kombineeritud sanitaarteraapia. Terapeutiline bronhoskoopia tehakse anesteesia all ja bronhoskoopia tehakse nendevahelistel intervallidel kohaliku tuimestuse all. Ravikuuri alguses tehakse endobronhiaalseid protseduure iga päev ja pärast patsiendi seisundi paranemist ja endobronhiidi sümptomite taandumist - suurenevate intervallidega. Keskmiselt tuleb iga kahe kuni kolme anesteesia all tehtud bronhoskoopia kohta viis kuni kaheksa bronhofiberskoopiat. Bronhofiberskoobi puudumisel saab anesteesia all läbiviidavat sanitaar-bronhoskoopiat edukalt kombineerida ravilahuste intrabronhiaalsete paigaldustega, kasutades kõri süstalt [Molodtsova V.P., 1978].
Erinevat tüüpi bronhoskoopilise ravi efektiivsuse võrdlev uuring 179 kroonilise bronhiidiga patsiendil näitas, et ravikuur jäiga bronhoskoobiga anesteesia all haiguse mittemädasete vormide korral annab positiivseid tulemusi 86,6% juhtudest, terapeutiline bronhofibroskoopia all. lokaalanesteesia ja kombineeritud ravi on võrdselt efektiivsed – vastavalt 78,4% ja 85,7%. Kroonilise bronhiidi mädaste vormide korral viib jäik bronhoskoopia eduni 73,3% juhtudest, bronhofibroskoopia 86,7% ja nende kombinatsioon 94,4%.
Bronhofibroskoopia kasutamine kroonilise bronhiidi ravis võimaldas ravirežiimide muutmise kaudu intensiivistada bronhoskoopilist kanalisatsiooni. Suure tõenäosusega ei tulene varem soovitatud sanitaar-bronhoskoopia sagedusest 2–3-päevaste või pikemate intervallidega mitte niivõrd tegelik vajadus bronhide sisu episoodilise eemaldamise järele ja eriti antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõtt, kuivõrd patsientide võimalused, kes ei talu "kõva" bronhoskoopia sagedasemat kordamist.
Antibiootikumide ja mukolüütikumide igapäevane intrabronhiaalne manustamine aerosoolide kujul bronhoskoopia vaheaegadel kompenseerib seda puudujääki teatud määral. Kuid aerosoolid, isegi ultraheli, nagu näitavad V.P. uuringud. Molodtsova (1978), on ebaefektiivsed mädase bronhiidi korral koos väljendunud bronhide sekretsiooniga.
Raviefekt suureneb oluliselt bronhoskoopia ja igapäevaste intrabronhiaalsete ravimlahuste paigaldamise kombinatsiooniga ning veelgi suuremal määral bronhofibroskoopia kasutamisel. Bronhofibroskoopia, mis nõuab lokaalanesteesiat ja mille koormav mõju patsiendile ei erine vähesel määral intrabronhiaalsest instillatsioonist kõrisüstla või transnasaalse kateetriga, on laiemate võimalustega, kuna see võimaldab mitte ainult ravimite sihipärast manustamist, vaid ka põhjalikku, visuaalselt kontrollitavat. bronhipuu tualettruum. Kohaliku anesteesia all oleva sanitaar-bronhofibroskoopia eeliste hulka kuuluvad ka: et patsient võib bronhide sisu aspireerimise ajal aktiivselt köhida, mille tulemusena eemaldatakse röga bronhipuu sügavamatest osadest. Lõpetuseks võimaldab kohaliku tuimestuse all tehtud bronhofiberskoopia läbi viia terapeutiliste bronhofiberskoopiate kursusi ambulatoorselt või alustada kliinikus haiglas alustatud ravi oluliselt väiksema riskiga kui üldanesteesia korral.
Bronhipuu taastusravile tuleb läheneda terviklikult. On mitmeid sanitaarmeetodeid:
· Terapeutiline bronhoskoopia.
· Endobronhiaalne infusioon.
· Sissehingamine.
· Posturaalne drenaaž.
1. Bronhoskoopia ravi eesmärgil. Terapeutiline bronhoskoopia praeguses staadiumis on peamine bronhipuu sanitaarmeetod, kuna sellel on teiste meetodite ees mitmeid eeliseid. Protseduuri ajal viiakse järjestikku läbi järgmised sammud: bronhide sisu aspireerimine ja ravimite manustamine, mis avaldavad otsest mõju bronhide mikrofloorale ja lahjendavad röga, hõlbustades selle röga eritumist. Terapeutilistel eesmärkidel bronhoskoopiat tuleks teha ainult juhtudel, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, st selles ravi etapis, kus lima tootmine ületab hingamisteede evakueerimisvõimet, mis põhjustab bronhide obstruktsiooni ning seejärel nendes nakatumise ja mädanemise. .
Terapeutilist bronhoskoopiat saab teha fiiberoptilise bronhoskoobiga (joonis 1) nii kohaliku kui ka üldnarkoosis. Täiskasvanute bronhide puu sanitaarseks puhastamiseks kasutatakse sagedamini kohaliku anesteesia all olevat fibrobronhoskoopiat (FBS). Seda tehakse bronhoskoopilises ruumis, kuid seda saab teha ka teistes ruumides, sealhulgas patsiendi raske seisundi korral otse palatis.
Riis. 1. Bronhoskoop
Bronhide kontrollimine ja puhastamine algab tavaliselt küljelt, kus patoloogia on väidetavalt vähem väljendunud, ja lõpeb peamise kahjustuse piirkonnaga. Bronhipuu tualett sisaldab hoolikat järjestikust sisu aspireerimist lobar- ja segmentaalokstest, pesemist ükskõikse või antiseptilise lahusega ning raviainete manustamist.
Võib kasutada üksikute lagunemisõõnsuste või piiratud põletikukollete puhastamiseks kopsudes bronhide terapeutiline kateteriseerimine, tehakse bronhoskoopia käigus või iseseisva meetodina. FBS kontrolli all on võimalik toota mikrotrahheotsentees, mille käigus õhuke kateeter süstitakse trahheobronhiaalpuusse perkutaanselt raviainete pikaajaliseks ja sagedaseks (2-4 korda päevas) tilgutamiseks.
Endobronhiaalseks manustamiseks mõeldud ravimite valik sõltub põletikulise protsessi olemusest, need võib jagada järgmistesse rühmadesse:
· Antimikroobsed ained. Endobronhiaalne manustamine aitab tekitada antibiootikumi kõrge kontsentratsiooni otse kahjustuskohas suhteliselt väikese sisaldusega veres, mis vähendab toksiliste reaktsioonide tekke võimalust. Samal ajal säilitavad oma tähtsuse teised manustamisviisid, st kasutatakse antibiootikumide kombineeritud manustamist, võttes arvesse ravimite kokkusobivust.
Enne ravi alustamist kogutakse röga bakterioloogiliseks uuringuks, seejärel viiakse läbi eritiste aspiratsioon, millele järgneb bronhide loputamine. Antibiootikumi valik sõltub mikroobse floora tundlikkusest. Terapeutilise bronhoskoopia jaoks kasutatakse gentamütsiini 160 mg, tseporiini 0,5 g, linkomütsiini 0,5 g, polümüksiini M 0,25 g ja teisi antibiootikume. Sama antibiootikume ülaltoodud annustes kasutatakse ka teiste endobronhiaalse manustamise meetodite jaoks.
Bronhektaasiaga komplitseeritud haiguse rasketel juhtudel ja mädase bronhiidi esinemisel on kõige tõhusam bronhide puu terviklik sanitaarmeetod. Sel juhul tehakse perioodiliselt (umbes kord nädalas) bronhoskoopilist kanalisatsiooni ja bronhoskoopia vaheaegadel manustatakse antibiootikumi endotrahheaalselt läbi kummikateetri igal teisel päeval. Inhalatsioonravi viiakse läbi bronhoskoopiast ja endobronhiaalsest kanalisatsioonist vabadel päevadel kateetri kaudu. Bronhoskoopia arv erinevate haiguste korral on vahemikus 3-4 kuni 11-12.
· Antiseptikumid. Lisaks endobronhiaalseks manustamiseks mõeldud antibiootikumidele kasutatakse peamiste toimeainetena 5-10 ml dioksidiini 1% lahust, furatsiliini lahust 1:5000 ja 0,1% furagiini lahust. Lisaks kasutatakse antiseptilisi lahuseid bronhide pesemiseks enne teiste ravimite manustamist. See protseduur viiakse läbi korduvate 10-15 ml tilgutamisega, millele järgneb aspiratsioon. Manustatava vedeliku üldkogus võib olenevalt röga kogusest varieeruda vahemikus 40 kuni 100 ml.
· Mukolüütikumid kasutatakse bronhide sekretsiooni viskoossuse vähendamiseks. Endobronhiaalseks manustamiseks kasutatakse trüpsiini, kümotrüpsiini, RNaasi, DNaasi koguses 25-50 ühikut. Enne instillatsiooni lahustatakse ensüümid 3 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Proteolüütilistel ensüümidel on ka põletikuvastased omadused ja need suurendavad mikrofloora tundlikkust antibiootikumide suhtes.
Atsetüültsüsteiinil on väljendunud mukolüütiline toime. Endobronhiaalselt manustatakse 5-10% lahust koguses 3-10 ml.
· Bronhodilataatorid. Praegu kasutatakse kolme peamist bronhodilataatorite rühma: adrenomimeetikumid, antikolinergilised ained ja metüülksantiinid. Endobronhiaalselt tilgutatakse sageli 1 ml 5% efedriini lahust ja 5-10 ml 2,4% eufiliini lahust.
2. Endobronhiaalne manustamine kummikateetriga(Nelatoni kateeter).
See meetod on eriti soovitatav bronhiektaasi tüsistuste ja laialt levinud mädase bronhiidi korral. Protseduur viiakse läbi kohaliku anesteesia all. Esimene etapp - istuvas asendis anesteseeritakse nina ja ninaneelu (kuni hääletoruni) 0,5% dikaiini lahusega. Sel juhul peab patsient hingama õigesti: hingama läbi nina, välja hingama suu kaudu. Sissehingamisel tilgutatakse esmalt parima läbitavusega ninasõõrmesse 0,5% dikaiini lahust ja seejärel valatakse täis pipett, mis jaotub ühtlaselt üle limaskesta ja jõuab hääletoruni. 5-7 minuti pärast, kui anesteesia saabub (selle määrab kohmetustunne kurgus), viiakse kateeter läbi vastava ninasõõrme häälesõõrmesse ja seejärel surutakse see sügava sissehingamisega läbi häälesõõrme. hingetorusse. Selle määrab häälekäheduse ilmnemine. Hingetorusse valatakse 3-5 ml segu, mis koosneb 1-2 ml 0,5% dikaiini lahusest ja 2-3 ml 10% novokaiini lahusest. Pärast seda köha kaob. Kõigepealt pestakse bronhid, selleks süstitakse läbi kateetri 10-12 ml füsioloogilist lahust või 3% sooda lahust, furatsiliini lahust 1:5000, 0,1% furagiini lahust. Pärast seda aspireeritakse bronhide sisu elektrilise imemise abil. Seda bronhide loputamist tehakse kuni 8-10 korda või rohkem. Kahepoolses protsessis tehakse bronhide loputamine järjestikku mõlemal küljel. Protseduur lõpetatakse antibiootikumiga täitmisega. Manustamist korratakse igal teisel päeval, ravikuur - 8-12 protseduuri.
3. Sissehingamise meetod. Eelistatud inhalatsioonitehnika on nebulisaatori kasutamine (joonis 2): sunnitud sissehingamise manöövreid ei ole vaja, on tagatud patsiendi sissehingamise hea koordineerimine ravimi vabanemisega ning ravimi suurem jõudmine hingamisteedesse. saavutatakse. Lisaks tagab pikem sissehingamine nebulisaatori kasutamisel (umbes 10-12 minutit) ravimi suurema efektiivsuse, kuna röga tekitatud barjäär ravimi ja retseptorite vahel on edukamalt ületatud. Nebulisaatori ja kompressori kombinatsioonil on ultrahelipihusti ees mitmeid eeliseid. Nebulisaatori kasutamisel saavutatakse parem dispersioon, mille käigus inhaleeritav ravim tungib väiksematesse hingamisteedesse; Lisaks soojendab ultraheliinhalaator veidi ravimit, mis võib muuta antibiootikumi omadusi.
Riis. 2. Nebulisaator
Sissehingamisel kasutatakse antibiootikume, mukolüütikume, bronhodilataatoreid, antiseptikume jne Aerosoolinhalatsioon antibiootikumid viiakse läbi 2 korda päevas 10-12 päeva jooksul. Sagedamini kasutatakse gentamütsiini igapäevaseid inhalatsioone annuses 80–160 mg päevas ja tobramütsiini spetsiaalset sulfaadivaba vormi suurtes annustes (300 mg 2 korda päevas), mis võimaldab saavutada ravimi maksimaalset kontsentratsiooni rögas. .
Nagu mukolüütikumid Tavaliselt kasutatakse N-atsetüültsüsteiini (ACC, mukosolviin) ja ambroksooli (lasolvaani). Tavaliselt määratakse ACC 300-400 mg 2-3 korda päevas, ambroksool - 30 mg 3 korda päevas.
Nebulisaatorid võimaldavad korraga sisse hingata suuri annuseid bronhodilataatorid. Tavaliselt kasutatakse β2-agoniste ja antikolinergikume. β 2 -agonistidest on paremini uuritud salbutamooli (Ventolin) ja fenoterooli (Beroteca) toimet. Salbutamooli ühekordne annus nebuliseerimiseks on 2,5-5 mg, fenoterool - 0,5-0,75 mg, sissehingamise sagedus kuni 4 korda päevas. Ainus saadaolev antikolinergiline ravim pihustamiseks on tänapäeval ipratroopiumbromiid (Atrovent). Tavaline inhaleeritav annus ravimi nebulisaatori kaudu manustamisel on 0,5 mg iga 6-8 tunni järel.
4. Posturaalne (positsiooniline) drenaaž. Posturaalse drenaaži tegemisel võtab patsient asendi, mis tagab eritiste eraldamise kahjustatud bronhidest. Seega, kui bronhiektaasia kõige sagedamini lokaliseerub basaalsegmentides, ripub lamavas asendis patsient keha peaotsa voodist 40-45% nurga all. Posturaalse drenaaži efektiivsus suureneb oluliselt rögalahtistite ja mukolüütikumide, hingamisharjutuste ja rindkere massaaži samaaegsel manustamisel. Protseduur viiakse läbi vähemalt 2-3 korda päevas.
Traditsioonilise posturaalse drenaaži alternatiiviks on hiljuti välja pakutud meetod rindkere kõrgsageduslikud kompressioonid (võnkumised) spetsiaalsete seadmete abil.
Kirjandus
1. Avdeev S. N. Nebulisaatorite kasutamine kliinilises praktikas // Vene meditsiiniajakiri. - 2001. - nr 5. - lk 189-196.
2. Saperov V. N. Praktiline pulmonoloogia: õpik. käsiraamat / V. N. Saperov, I. I. Andreeva, G. G. Musalimov. - Cheboksary: Tšuvaši kirjastus. Ülikool, 2006. - 658 lk.
3. Smirnova M. S., Kuznetsov A. N., Menkov N. V. Inhalatsiooniteraapia pulmonoloogias: õpik. - Nižni Novgorod: Nižni Novgorodi riiklikust meditsiiniakadeemiast, 2003. 102 lk.
.
Kasutatud ravimid:
Kõige tõhusam on ravis bronhide puu sanitaarhooldus. Kanalisatsioonimeetodid jagunevad tavaliselt passiivseteks, mis hõlmavad asendilist (positsioonilist) drenaaži ja rögalahtistit, ja aktiivseteks, mis seisnevad bronhide sisu aspireerimises, nende pesemises (loputamises) ja sellele järgnevas raviainete sisestamises bronhidesse [Struchkov V.I., Lokhvitsky S.V., 1972].
Bronhipuu positsioonilist äravoolu tuleks pidada kohustuslikuks, mis viiakse läbi rangelt vastavalt lokaliseerimisele. Basaalbronhoektaasi korral eemaldatakse eritised bronhidest, riputades keha üle voodiserva või tõstes oluliselt voodi jalaotsa; kui bronhektaasia lokaliseerub IV ja V segmendis - lamades selili, voodi peaots on langetatud ja haige külje alla asetatud padi.
Bronhektaasiaga patsientidel tuleb posturaalset drenaaži teha vähemalt 2 korda päevas (hommikul pärast und ja õhtul enne magamaminekut). Haiguse ägenemise ajal tuleb drenaaži kasutada korduvalt, iga kord, kuni bronhipuu on sisust täielikult vaba.
Posturaalse drenaaži mõju saab tugevdada rögalahtistite määramisega: 3% kaaliumjodiidi lahus, termopsise ürdi leotis (0,6: 180,0) 1 spl iga lahust 4 - 6 - 8 korda päevas; bromheksiin või bisolvoon tablettidena 4–8 mg 3 korda päevas või inhalatsioonidena; mucovist 3 ml 20% lahuse aerosoolina jne. On tõestatud, et krooniliste kopsuhaigustega patsientidel suurendab posturaalne drenaaž kombinatsioonis vibratsioonimassaaži ja köhimisega kopsude forsseeritud elutähtsuse kiirust.
Bronhide kanalisatsiooni aktiivsed meetodid. Rõhutades bronhide puu passiivsete sanitaarmeetodite tähtsust, tuleb siiski märkida, et bronhide isepuhastuva refleksi väljendunud pärssimine KOK-i ja eriti bronhektaasiaga patsientidel ei võimalda loota tõhusale vabanemisele. bronhide puu eemaldamine selle sisust, kasutades ainult neid meetodeid.
Oluliseks on muutunud aktiivsed, omamoodi invasiivsed bronhoektaasia ja kahjustatud bronhide drenaažimeetodid - hingetoru ja bronhide mikrodrenaaž (perkutaanne mikrotrahheostoomia), bronhoskoopiline drenaaž, bronhipuu loputus, endobronhiaalne kateteriseerimine röntgenikontrolli all koos sisu aspiratsiooniga. bronhoektaasia ja sellele järgnev antimikroobsete, põletikuvastaste, bronhodilataatorite ja muude ravimite manustamine.
Bakterite tungimise teed:
1. orofarüngeaalsete eritiste mikroaspiratsioon;
2. söögitoru/mao sisu aspireerimine;
3. nakatunud aerosooli sissehingamine;
4. hematogeenselt kaugest nakatunud kohast;
5. eksogeenne tungimine nakatunud piirkonnast (näiteks pleuraõõnde); otsene hingamisteede infektsioon intensiivraviosakonna töötajatelt intubeeritud patsientidel. Erilist tähelepanu tuleks pöörata ülaltoodu viimasele punktile, sest Just siis, kui trahheobronhiaalpuu sanitaarreegleid ei järgita, nakatuvad hingamisteed patogeense mikroflooraga.
LDP taastamisel tuleb järgida järgmisi reegleid:
1. kasutage ainult steriilseid kateetreid ja siledate servadega otsikuid;
2. kandke kindaid ja hoidke pintsette imemiskohta toodud kateetri proksimaalsest otsast; kateetri läbimõõt ei tohiks olla suurem kui pool trahheostoomi või endotrahheaalse toru luumenist; imemine ei tohiks kesta üle 15 sekundi;
3. enne kanalisatsiooni suurendage hapniku kontsentratsiooni sissehingatavas segus.
Sihtmärk: normaalse hingamise säilitamine trahheostoomi kaudu, trahheobronhiaalpuu sanitaarhooldus
Näidustused: endotrahheaalse toru olemasolu, trahheostoomia.
Varustus: steriilne: mask, meditsiinilised kindad, kateetrid, marli salvrätikud, aluspüksid, vatitupsud, keermestatud sond, sisemine trahheostoomi toru, sobiva suurusega pipetid, kandik, pintsetid; 0,82% furatsiliinilahus, 70% alkohol, 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahus (söögisoodat), Lassara pasta, soe keedetud vesi, elektriline imemine, jääkmaterjali kandik, konteiner desinfitseerimislahusega.
Järjestus:
1. Imemiskateetrid peavad olema steriilsed ja asetatud spetsiaalsele lauale antiseptilises lahuses (tavaliselt furatsiliini lahuses) Iga imemise seanss tuleb läbi viia eraldi kateetriga Pärast kasutamist tuleb kateeter pesta, töödelda antiseptiliselt ja steriliseerida .
2. Aspiratsiooni ajal tuleb kateetrit (kui see on ummistunud paksu lima, koorikute vms) imemisega pesta ainult antiseptilise lahusega, selleks kasutatakse tavaliselt eraldi anumasse valatud furatsiliini lahust.
3. Pärast iga imemist on soovitatav tilgutada trahheostoomi 1-2 ml antiseptilist ainet (furatsiliini lahus jne).
4. Järgmise 2-3 päeva jooksul pärast trahheostoomiat tuleks läbi viia üldprofülaktiline antibiootikumravi (määratakse makroliidid, poolsünteetilised penitsilliinid jne)
5. Aspiratsioonitehnika range järgimine:
Imemiskateetri välisläbimõõt peaks olema väiksem kui pool trahheostoomitoru läbimõõdust
· Kateeter peab olema pooljäik, kuna kõva kateeter vigastab limaskesta, pehme aga ei lase seda sisestada hingetoru ja bronhide alusosadesse, kleepub aspireerimisel kergesti kokku
· Ühe imemise kestus ei tohiks ületada 5 sekundit, üksikute imemiste vahelised intervallid peaksid olema vähemalt 5 sekundit
· Enne ja pärast imemist on soovitav jälgida, et patsient hingaks hapnikuga rikastatud õhku
· Imekateeter tuleb sisestada siis, kui imemine ei tööta või kasutades spetsiaalset t-i, mille üks auk avaneb kateetri paigaldamise hetkel, mis välistab alarõhu tekkimise kateetris ja seeläbi kateetri imemise. selle ots hingetoru ja bronhide seina külge, lima imemine ja segamine kateetri nihutamisel trahheobronhiaalpuu alusosadesse ehk teisisõnu ei tohi kateetri sisestamisel röga välja imeda.
· Imemine peaks olema sisse lülitatud ainult aspiratsiooni ajal ja kateetri trahheostoomilt eemaldamisel
· Kateeter tuleb sisestada ja hingetorust eemaldada aeglaselt ja ettevaatlikult (atraumaatiliselt) – aspiratsiooni ajal tuleb vältida kateetri imemist hingetoru ja bronhide limaskestale, kuna see kahjustab limaskesta, mis suurendab nakkuslike tüsistuste oht ja armide teke, kõige vähem traumaatilise tagab augu külgmise asukohaga ja pimeda koonusekujulise kõvera otsaga kateetrite kasutamine (Timani kateetrid jne)
6. Esimese 2 tunni jooksul pärast trahheostoomi tegemist tuleb hingetorust ja bronhidest aspireerida iga 20-30 minuti järel, seejärel iga 1-2 tunni järel või harvemini (kuid vajalik).
7. Enne iga trahheostoomia imemist tuleb teha umbes 5 minuti jooksul raskekujulise raku löök- ja vibratsioonimassaaž, mis hõlbustab röga eemaldamist. Samal eesmärgil võib enne imemist trahheostoomi süstida 10-15 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust.
8. Bronhidest imemisel on vaja kasutada posturaalse drenaaži mõju ja võtteid, mis võimaldavad kateetri sisestada vaheldumisi vasakusse ja paremasse peabronhi (vasakusse bronhi sisestamisel pööratakse patsiendi pea ja tema hingetoru nihkub paremale, kui sisestatakse paremasse peabronhi, pööratakse pea ja hingetoru nihkumine vasakule); Posturaalse drenaaži ajal tuleb teha löökpillid, vibratsioon ja muu rindkere massaaž.
9. Nakkuslike tüsistuste vältimiseks tuleks desinfitseerida ka manseti kohal asuv ruum, mis võimaldab läbida aspiratsioonikanaliga trahheostoomitoru
TRAHEOSTOOMIA RAVI
Sihtmärk: normaalse hingamise säilitamine trahheostoomi kaudu, trahheobronhiaalpuu sanitaarhooldus
Näidustused: trahheostoomi olemasolu
Varustus: steriilsed: mask, steriilsed kindad, kateetrid, marli padjad, vatitupsud, keermestatud sond, sisemine trahheostoomi toru, sobiva suurusega pipett, kandik, pintsetid, 0,82% furatsiliini lahus, 70% alkohol, 2% - naatriumvesinikkarbonaadi lahus (söögisoodat ), Lassara pasta, soe keedetud vesi, elektriline imemine, jääkmaterjali salv, konteiner desinfitseerimislahusega.
Toimingute järjestus:
1. Pese käed, pane kätte kindad ja mask
2. Istutage patsient maha, eemaldage määrdunud side, asetage see jäätmesalvesse
3. Keerake keermestatud sondi ümber vatt ja niisutage seda sooja veega
4. Eemaldage sisekumm, pühkige selle sisepind vatiga sondile ja asetage see prügisalve.
5. Seisake patsiendi küljel
6. Tilgutage välistorusse soe steriilne soodalahus
7. Asetage pipett jäätmesalve
8. Sisestage kateeter torusse 10-15 cm sügavusele, lülitage elektriline imemine sisse ja eemaldage hingetoru sisu, eemaldades kateetrit aeglaselt 15-25 sekundiks.
9. Korrake protseduuri 2-3 korda
10. Töötlege nahka stoomi ümber furatsiliiniga, kuivatage salvrätikuga, kandke nahale Lassari pasta, asetage trahheostoomi toru alla marli salvrätikud)
11. Sisestage sisekumm
12. Kata trahheostoomia 0,02% furatsiliini lahusega niisutatud niiske kahekihilise salvrätikuga, mis on kinnitatud ümber kaela nagu põll)
13. Viige kinnitusside läbi välise trahheostoomi toru vasaku silma
14. Asetage kahekordne kiht sidet piki kaela tagaosa, sisestage side välise trahheostoomi toru paremasse kõrva, siduge sideme otsad kaela paremale küljele.
15. Desinfitseerige hooldustarbed
16. Eemaldage kindad, kastke desinfektsioonivahendiga anumasse, peske käed.
9. MANIPULATSIOON "ÕHUKANALI SISSEJUHATUS"
Hingamisteede sisestamine suu kaudu
1. Näidustused:
a. Ülemiste hingamisteede täielik või osaline obstruktsioon. b. Kokkusurutud lõuad teadvuseta või intubeeritud patsientidel.
c. Vajadus aspiratsiooni järele orofarünksist.
2. Vastunäidustused:
a. Lõualuude või hammaste murrud.
b. Bronhospasmi ajalugu või äge episood.
3. Anesteesia: lokaalne niisutamine 10% lidokaiini lahusega okserefleksi mahasurumiseks.
4. Varustus:
a. Plastist või pehme servaga kanal.
b. Pahtlilabida.
c. Elektriline imemine.
5. Asend: Lamades selili või külili
6. Tehnika:
a. Ava suu, vajuta spaatliga keelepõhjale ja liiguta keel neelust ettepoole.
b. Sisestage hingamisteed suhu nõgusa poolega lõua poole nii, et selle distaalne ots oleks suunatud, kuid ei ulatuks orofarünksi tagumise seinani; õhukanali äärik peaks 1-2 cm lõikehammaste tagant välja ulatuma.
c. Kasutage alalõualuu tõstmise tehnikat, mis tõstab keele neelu seinast eemale.
d. Vajutage õhukanalit ja lükake see 2 cm suhu, nii et selle kõver toetub keelealusele. e. Alternatiivina võib hingamisteed sisestada nõgusa poolega suulae poole. Pärast selle otsa jõudmist keelele (sel juhul spaatlit ei kasutata); keerake õhukanalit 180° ja seejärel liigutage seda mööda keelt. Seda meetodit ei soovitata kasutada, kui patsiendil on lahtised hambad või suutrauma, kuna hingamisteede väänamine võib põhjustada hammaste nihkumist või verejooksu suurenemist.
7. Tüsistused ja nende kõrvaldamine:
a. Bronhospastilise reaktsiooni tekkimine Säilitage hingamisteede läbilaskvus, kasutades jaotises A kirjeldatud meetodeid.
b. Iiveldus või oksendamine Pöörake pea küljele ja imege.
c. Hingamisteede ebaõige paigutuse tõttu süvenev hingamisteede obstruktsioon Eemaldage hingamisteed ja vajadusel sisestage see uuesti.
Hingamisteede sisestamine läbi nina
1. Näidustused:
a. Ülemiste hingamisteede obstruktsioon teadvuse säilinud patsientidel.
b. Hammaste või orofarünksi trauma.
c. Hingamisteede ebapiisav avanemine pärast suukaudse hingamisteede sisestamist.
2. Vastunäidustused:
A. Ninaõõne oklusioon.
b. Nina ja koljupõhja luumurrud.
c. Nina vaheseina kõrvalekalle.
d. Koagulopaatia.
e. Tserebrospinaalvedeliku lekkimine ninast.
f. Transsfenoidaalse hüpofüsektoomia ajalugu. g. Tagumise neeluklapi moodustumine, et katta anamneesis kraniofaciaalne defekt.
3. Anesteesia:
a. Hinnake visuaalselt ninasõõrmete avatuse astet (suhteline suurus, verejooksu või polüüpide olemasolu) või tehke järgmine test. Patsient peab läbi nina välja hingama väikesele peeglile või larüngoskoobi labale. Suurem kondensatsioonikoha suurus näitab avatumat ninasõõret.
b. Kohaliku anesteesia ja vasokonstriktsiooni tagamiseks ninakäikudes kasutage järgmist segu: 10 mg fenüülefriini 10 ml 2% lidokaiini geelis.
c. Sisestage vardal olev tampoon valitud ninasõõrmesse ja oodake kohaliku tuimestuse mõju.
d. Sisestage vardal olevad tampoonid ettevaatlikult järjest sügavamale ninasõõrmesse, kuni kolm tampooni on samaaegselt nina tagaseina tasemel, põhjustamata patsiendile olulist ebamugavust. e. Pärast selle pakkimistehnika kasutamist on tavaliselt võimalik sisestada 7,5 mm õhukanal läbi ninaõõne. f. Kui tampoone ei ole võimalik kasutada, võib lidokaiini-fenüülefriini segu süstida süstlaga otse ninaõõnde.
4. Varustus:
a. Vatipulgad vardale.
b. Erineva kaliibriga nina õhukanalid (tavaliselt 6,0–8,0 mm)
c. 2% lidokaiini geel. d. Fenüülefriin. e. Elektriline imemine. 5. Asend: Lamades selili, külili, istudes.
6. Tehnika:
a. Sisestage hingamisteed ettevaatlikult ninasse nõgusa poolega kõvasuulae poole. b. Viige õhukanal suulaega paralleelselt ninna alumise koncha all.
c. Kui tekib vastupanu neelu tagumises osas, pöörake õhukanalit ettevaatlikult 60–90° ja jätkake neelu sisestamist; Abiks võib olla ka õhukanali pööramine 90° vastupäeva ja seejärel pärast kurgu läbimist tagasi algasendisse.
d. Kui õhukanal keskmise jõuga läbi ei lähe, kasutage väiksema kaliibriga kanalit.
e. Kui hingamisteed ei liigu, tõmmake see 2 cm välja, tõmmake sellest läbi väike imemiskateeter ja proovige seejärel hingamisteed sisestada, kasutades kateetrit juhisena.
Kroonilise bronhiidi efektiivne ravi nõuab mitmesuguste endobronhiaalse kanalisatsiooni meetodite ja ravimite aerosoolide laialdast kasutamist. Lihtsaim endobronhiaalne kanalisatsioon on nina kaudu sisestatud kõrisüstla või kummikateetri kasutamine.
Endotrahheaalsed infusioonid larüngeaalse süstlaga tehakse koos larüngeaalvõlliga või ilma. Suurenenud okserefleksiga inimestel tuimestatakse keelejuure limaskest. Protseduur viiakse läbi patsiendi istudes. Patsient tõmbab keele ettepoole marlipadja abil; 3 - 5 ml lahust süstitakse keelejuure taha ja visuaalse kontrolliga - täpsemalt inspiratsiooni ajal kõri.
Kui infusioonid tehakse ilma visuaalse kontrollita, on protseduuri efektiivsuse kriteeriumiks köha ilmnemine vahetult pärast infusiooni. Infusioonide arvu määrab protseduuri efektiivsus, röga kogus ja mädanevus, tavaliselt infundeeritakse 30-50 ml indiferentset kuumutatud lahust (isotooniline naatriumkloriidi lahus, nõrk furatsiliini lahus).
Protseduur viiakse läbi iga päev. Hea bronhide äravoolu meetod on infusioon kõri süstlaga. Pärast röga väljaköhimist võib ravimeid manustada, kuid sellise ravimi manustamise efektiivsus ja otstarbekus on küsitav.
Lahuste infundeerimisel läbi kummikateetri anesteseeritakse nina, neelu ja kõri limaskest novokaiini, dikaiini, trimekaiini või Hirschi segu lahusega, tilgutades neid sissehingamise ajal pipetiga läbi nina. Patsient märgib tuimust ja tuimust kurgus.
Kateeter, mille ots on õliga määritud, juhitakse sissehingamise ajal läbi nina madalalt hingetorusse. Õigel sisestamisel on iseloomulikud kateetri rikke tunne, fonatsioonihäired, köha ja tugev õhuvool kateetri perifeersest otsast köhimisel.
Patsient fikseerib kateetri sõrmedega nina lähedal. Mugav on kasutada 20 grammist süstalt. Tavaliselt kasutatakse furatsiliini kuumutatud lahust 1:5000, mis manustatakse sissehingamisel väikeste portsjonitena 3–5 ml (kokku 50–150 ml), mis koos rögaga pesemise ajal välja köhitakse. Protseduur viiakse läbi iga päev.
Obstruktiivse sündroomi korral on soovitatav eelnevalt kasutada bronhodilataatoreid. Tüsistused võivad hõlmata kerget hemoptüüsi ja allergilisi reaktsioone anesteetikumide lahustele (mis nõuab hoolikat anamneesi kogumist ja asjakohaste testide kasutamist).
Meetod on väga tõhus, eriti viskoosse ja mädase röga korral. Röga viskoossus, mädanemine ja kogus väheneb, kuni see täielikult kaob. Kopsude ventilatsiooni määr paraneb.
Kroonilise bronhiidi korral on ravimite otstarbekus manustada läbi kummikateetri, kuid mõnikord manustatakse 2–3 ml 1–5% askorbiinhappe lahust ja 1 ml aaloeekstrakti.
Bronhoektaasi või kaasuva kroonilise kopsupõletiku esinemisel võib intratrahheaalselt manustada 3-5 ml antibiootikumi või mukolüütilist lahust ning keha asend manustamise ajal peaks hõlbustama nende sattumist kahjustatud piirkonda.
Ravimid manustatakse protseduuri lõpus pärast pesemist 0,25% novokaiini lahusega, mis vähendab köharetseptorite tundlikkust ja hoiab ära ravimi kohese väljaköhimise. Raske hingamispuudulikkusega, eriti olulise kopsuemfüseemiga patsientidele on protseduur vastunäidustatud, kuna neil on seda äärmiselt raske taluda.
T. A. Grabiltseva jt. (1981) kombineerisid edukalt intratrahheaalseid infusioone furatsiliini lahuse 1:5000, Kalanchoe mahla lahjendatud 1:2 või 1-0,5% dioksidiinlahusega induktotermiaga peribronhiaalse koe infiltratiivsete muutuste korral või ultraviolettkiirgusega läbi põldude juhuks. endobronhiaalse põletiku korral. O.I. Korol ja V.P. Molodtsova (1977) märkisid endobronhiaalse kanalisatsiooni tugevamat mõju koos põletikulise protsessi väljendunud aktiivsusega bronhides.
Levinud on bronhide bronhoskoopiline puhastamine. Eelistatav on transnasaalne fibrobronhoskoopia kohaliku tuimestuse all [Lukomsky G.I. et al., 1976], kuna säilivad spontaanne hingamine ja köharefleks ning võimalik on täiendav hapnikuga varustamine. Protseduuri taluvad hästi isegi raskelt haiged patsiendid. Sel juhul on võimalik sisu aspireerimine kõigist lobaarsetest ja segmentaalsetest bronhidest.
Pärast aspireerimist pestakse bronhid sooja indiferentse lahusega (isotooniline naatriumkloriidi lahus). Bronhiaobstruktsioonist tingitud atelektaaside korral võib lima aspireerimine ja mukolüütikumide sihipärane manustamine taastada nende läbilaskvuse. Fiberoptilist bronhoskoopiat saab teha iga päev.
Bronhide loputamist kasutatakse ka suure koguse vedelikuga, kuid G.I.Lukomskaja jt sõnul. (1982), kroonilise bronhiidi korral on see meetod vähem efektiivne kui terapeutiline bronhoskoopia.
Erinevate endobronhiaalse kanalisatsiooni meetodite kasutamisel mitu korda päevas on vajalik posturaalne drenaaž.
Aerosoolravi. Erinevate ravimainete aerosoolid on levinud hingamisteedesse manustamiseks, eriti viimastel aastatel seoses ultraheli kasutamisega aerosoolide tootmiseks.
Ultraheli inhalaatorid võimaldavad saada väga homogeenseid ja tihedaid optimaalse osakeste suurusega aerosoole, mis tungivad bronhide puu perifeersetesse osadesse. Aerosoolide kujul olevate ravimite kasutamine võimaldab luua kõrge lokaalse kontsentratsiooni ja soodustab aine ühtlast jaotumist bronhipuus.
Läbi bronhide limaskesta imendunud ravimained satuvad bronhide veenide ja lümfiteede kaudu paremasse südamesse ning taas kopsudesse. Endobronhiaalselt manustatud ravimid võivad kopsukoes püsida pikka aega.
Endobronhiaalse sanitaar- ja aerosoolravi meetodid ei asenda, vaid täiendavad üksteist ja neid kasutatakse erinevate eesmärkide saavutamiseks.
"Kroonilised mittespetsiifilised kopsuhaigused"
N.R.Palejev, L.N.Tsarkova, A.I.Borohhov
Aktiivset bakteriaalset põletikulist protsessi võib pidada näidustuseks kroonilise bronhiidi antibakteriaalsete ainete määramiseks. On täheldatud, et antibakteriaalne ravi on seda tõhusam, mida tugevam on põletiku aktiivsus. Antibiootikumid. Antibiootikumravi põhiprintsiibid on välja toodud peatükis “Krooniline kopsupõletik”. Kroonilise bronhiidi korral esineb põletikuline protsess sageli madala aktiivsusega, mis on suuresti määratud selle endobronhiaalse lokaliseerimisega. Peribronhiaalse põletikuga...
Viimastel aastatel on üha enam kasutatud ravimeid, mille eesmärk on mikro- ja makroorganismide vahelise võitluse kontekstis mitte patogeeni mahasurumine, vaid organismi kaitsevõime stimuleerimine - immunoregulatoorsed ained. Viimastel aastatel on laialt levinud levamisool (Decaris), mille nakkusvastase toime avastasid 1971. aastal G. Renoux ja M. Renoux: ravim tugevdas järsult kaitsvat toimet...
Kõige olulisemad on puriini derivaadid, antikolinergilised ravimid, efedriin ja β-adrenergilised stimulandid. Puriini derivaatidest kasutatakse aminofülliini meil laialdaselt bronhodilataatorina. Vastavalt toimemehhanismile on aminofülliin cAMP fosfodiesteraasi inhibiitor. A. Szentivanyi (1968) püstitatud hüpoteesi kohaselt on β-adrenergilistel retseptoritel oluline roll bronhide lihastoonuse reguleerimisel. β-adrenergiline retseptor on esindatud rakumembraanide adenüültsüklaasi molekuliga, millel on retseptori lõpp...
Efedriin toimib α- ja β-adrenergilistel retseptoritel ning see on selle sagedane eelis selektiivsete β-adrenergiliste stimulantide kaasaegsete aerosoolide ees. Esiteks vähendab efedriin bronhospasmi, toimides bronhide β2-adrenergilistele retseptoritele; teiseks vähendab see bronhide limaskesta turset, toimides bronhide veresoonte α-adrenergilistele retseptoritele. Olgu veel öeldud, et kroonilisele bronhiidile iseloomulik hommikune õhupuudus on suuresti tingitud rögapeetusest, ...
Röga kogunemine bronhidesse on kroonilise bronhiidi patogeneesis oluline lüli, mis mõnel juhul tuleb esile. Liigne kogus võib bronhide lima muutuda kaitsefaktorist patogeenseks. Paks viskoosne lima võib kergesti ummistada väikseid bronhe ja põhjustada hingamisprobleeme. Mukotsiliaarse puudulikkuse korral tekivad tingimused infektsiooni tungimiseks läbi bronhide limaskesta. Tõhus mukotsiliaarne...