Корригированный интервал qt. Удлиненный интервал QT
Здоровье человека - основная составляющая нормальной и качественной жизни. Но не всегда мы чувствуем себя здоровыми. Проблемы могут возникнуть по разным причинам, и их важность также может быть различной. Например, обычная простуда не вызывает у людей опасений, она быстро лечится и не причиняет особого ущерба общему здоровью. Но вот если проблемы возникают с внутренними органами, это уже более опасно для жизни и надолго ухудшает наше самочувствие.
В последнее время очень много людей жалуются на проблемы с сердцем и чаще всего это распространенные заболевания, которые легко лечить и диагностировать. Но бывают случаи, когда у пациента обнаруживается синдром удлиненного интервала QT. В медицине этим термином называют выраженное или приобретенное состояние человека, сопровождающееся увеличением продолжительности данного интервала на отрезке кардиограммы. Причем к данному синдрому приписывают лишь удлинения более 55 мс от нормальных показателей. Причем когда заболевание развивается, показатели отклонения данного интервала могут составлять более 440 мс.
Проявления
В большинстве случаев для самого пациента это заболевание проходит бессимптомно, и самостоятельно обнаружить его практически невозможно. В основном у людей с этим диагнозом нарушаются процессы реполяризации и деполяризации, в связи с изменением симметричной Заметить это можно только в процессе исследований, на основании данных аппаратуры различного рода. Главным фактором, обуславливающим такое состояние, является электрическая нестабильность сердечной мышцы.
Люди, у которых синдром удлиненного интервала QT, при неэффективном лечении или его отсутствии могут заболеть или желудочковой тахикардией. Эти осложнения намного опаснее для жизни пациентов и несут ущерб общему состоянию. В связи с этим при подозрении на наличие этого заболевания следует немедленно заняться своим здоровьем, иначе могут возникнуть нехорошие последствия. К тому же осложнения при этом заболевании довольно серьезные. Они могут привести не только к нарушению работоспособности и ухудшению общего самочувствия пациента, но и к летальному исходу.
Виды
В медицине уже давно исследуется такое отклонение, и с годами ученым удается узнать о нем все больше. Это заболевание разделяют на два вида, а именно приобретенный и врожденный синдром удлинения интервала QT. Определить, какой именно тип у пациента, можно только методом исследований. При врожденном нарушении идет проблема со сбоем генетического кода. При приобретенном на развитие болезни могут влиять различные факторы.
Формы
Также выделяют определенные виды протекания болезни:
- Скрытая форма. Для нее характерны нормальные показатели интервала во время обследования, и первый же приступ синкопе вызывает внезапный летальный исход.
- Наблюдаются приступы синкопе, но интервал QT во время проверки не удлинен.
- Удлинение интервала изолировано и не отражается в анамнезе.
- Синкопальные состояния протекают с удлинением показателя QT, превышающем норму на 440 мс и выше.
Причины
Множество факторов могут повлиять на развитие этого заболевания. Так, например, оно начинает развиваться из-за наследственных заболеваний, в том числе и синдрома Р-У. В таком случае очень частыми являются приступы потери сознания, которые собственно и приводят к развитию данной болезни. А также синдром Е-Р-Л, если у пациента врожденная глухота. С чем связанно такое сочетание симптомов и как именно оно провоцирует развитие болезни, ученым выяснить пока не удалось.
Также мутация генов может вызвать развитие данного заболевания. Это самая основная причина врожденного заболевания, но в некоторых случаях оно проявляется не сразу, а уже в зрелом возрасте, после перенесенных стрессов. Обычно именно проблемы с синтезом белков в натриевых и калиевых каналах становятся факторами, провоцирующими синдром удлиненного интервала QT. Причина может крыться в побочном действии приема некоторых медикаментов. Больше всего угрозу несут сильные антибиотики, которые пациент может принимать для лечения других заболеваний.
Вызвать болезнь могут нарушения метаболизма или диеты, направленные на снижение калорий в пище. Истощение организма в таких ситуациях может отразиться не только на сердце. Поэтому подобные диеты лучше согласовывать с врачом и постоянно находиться под его наблюдением. Истощение может привести к осложнению некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь или Синдром иногда развивается из-за патологий ЦНС и при вегетососудистой дистонии, а также других нарушениях вегетативной нервной системы.
Симптомы
Есть особые признаки, которые говорят о том, что у пациента присутствует синдром удлиненного интервала QT. Симптомы этого заболевания следующие:
- Потеря сознания продолжительностью от пары минут до четверти часа. В некоторых случаях приступ может длиться до двадцати минут.
- Судороги при синоптических состояниях, похожие на приступы эпилепсии внешне, но процессы, провоцирующие их совсем другие.
- Внезапная слабость в теле, сопровождающаяся потемнением в глазах.
- Сильное сердцебиение даже при отсутствии физической деятельности или эмоциональных стрессов.
- Боли в грудной клетке различного характера, продолжающиеся во время ускоренного сердцебиения, а также сопутствующие им обмороки или головокружения и онемение рук и ног.
Диагностика
Очень часто синдром удлиненного интервала QT, у детей в особенности, протекает без симптомов. В такой ситуации пациент может чувствовать себя абсолютно здоровым и внезапно умереть. Поэтому если человек находится в зоне риска заболевания, то необходимо регулярно обследоваться у врача, чтобы исключить возможность развития болезни. Чтобы диагностировать заболевание, современная медицина использует несколько методов.
Если есть подозрения, что у пациента синдром удлиненного интервала QT и проблемы со здоровьем явно указывают на это, то электрокардиография - это самое важное исследование, позволяющее определить болезнь. Проводя его во время приступа, аппарат покажет признаки желудочковой тахикардии, переходящей в фибрилляцию желудочков. Именно этот метод является основным при определении формы заболевания.
Есть также еще одно исследование, которое позволяет выявить синдром удлиненного интервала QT. Его проводят в течение суток. Поэтому называется оно суточным мониторированием позволяет зафиксировать сердечную деятельность пациента в течение этого периода. К его телу прилепляют небольшой аппарат, который фиксирует показания работы сердца, и после его снятия, специалист занимается расшифровкой записанных устройством данных. Они позволяют определить, есть ли у пациента выраженная ригидная брадикардия, изменяется ли морфология зубца Т, а также есть ли нарушения процессов реполяризации миокарда и желудочковая экстрасистолия.
Лечение
Если у пациента был выявлен синдром удлиненного интервала QT, лечение должно быть комплексным и адекватным, ведь только так можно предотвратить развитие осложнений, которые опасны для здоровья и могут нести летальный исход.
Медикаментозная терапия
Вылечить болезнь можно, используя антиаритмические препараты. Правильно подобранный медикаментозный курс позволит не только устранить симптомы данного заболевания, но и на длительный период стабилизирует работу сердечно-сосудистой системы. Это один из методов, позволяющих вылечить врожденный синдром удлиненного интервала QT LQTS.
Хирургическое лечение
Если у пациента есть риск угрозы жизни из-за аритмии при данном заболевании, специалисты рекомендуют имплантацию электрокардиостимулятора. Его работа заключается в нормализации частоты сокращений сердечной мышцы. Современная медицина разработала специальные устройства, которые определяют патологическое отклонение в работе сердца. Недуг может быть вызван извне. При физических нагрузках, например, устройство не будет реагировать. Но вот если импульсы будут нести патологический характер, он нормализует работу органа.
Операция при таком заболевании, как синдром удлиненного интервала QT, несложная и достаточно безопасная. Кардиостимулятор закрепляют слева от большой грудной мышцы. От него идут электроды, которые хирурги закрепляют на необходимом участке, проводя их через подключичную вену. Устройство можно настраивать посредством программатора. С его помощью можно изменять параметры стимуляции сердца, в зависимости от личных характеристик пациента. Включение прибора будет происходить каждый раз, когда работа сердечной мышцы будет выходить за рамки заданных параметров.
Заключение
Данное заболевание не всегда можно диагностировать, поскольку оно редко проявляется выраженно. Но при этом угроза здоровью пациента очень большая. Поэтому если есть хотя бы незначительный риск его появления, стоит постоянно проходить обследования и консультироваться со специалистами.
Если же диагноз подтвердился, то необходимо комплексное и полноценное лечение этого заболевания, ведь оно может привести к летальному исходу.
Для синдрома удлиненного интервала QT характерны 2 признака: удлинение интервала QT (длительность расчетного интервала QT превышает 0,44 с) и желудочковая тахикардия с обмороками.
В дополнение к этим признакам отмечаются высокая волна U, уплощенный или отрицательный зубец Т, а также синусовая тахикардия.
Врожденная форма данного синдрома встречается реже и является генетически гетерогенным заболеванием, приобретенная форма часто бывает обусловлена антиаритмической терапией.
Врожденную форму синдрома удлиненного интервала QT лечат блокаторами бета-адренергических рецепторов, а при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при необходимости имплантируют кардиовертер/дефибрил-лятор. При приобретенной форме следует, прежде всего, отменить препараты, которые могли стать причиной удлинения интервала QT.
(синоним: синдром QT) делят на врожденную, генетически гетерогенную, форму и приобретенную, или медикаментозную, форму. Врожденная форма встречается крайне редко (1 случай на 10 000 новорожденных). Клиническое значение синдрома QT состоит в том, что как врожденная, так и приобретенная его форма проявляется желудочковой тахикардией.
I. Врожденный синдром удлиненного интервала QT (синдромы Джервелла-Ланге-Нильсена и Романо-Уорда)
В патогенезе врожденного синдрома QT играют роль мутации генов, кодирующих белки ионных каналов, приводящие к недостаточной активности калиевых каналов или повышенной активности натриевых каналов. Синдром удлиненного интервала QT может проявляться в форме синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена и синдрома Романо-Уорда.
Характерными признаками синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена
являются:
удлинение интервала QT
глухонемота
эпизоды обмороков и внезапная смерть.
При синдроме Романо-Уорда глухонемоты нет.
Первые клинические проявления врожденного синдрома QT появляются уже в детском возрасте. Характерны повторные эпизоды обмороков, появляющиеся на фоне симпатикотонии, например, когда ребенок плачет, испытывает стресс или кричит.
К важнейшим -признакам синдрома QT
относятся:
удлинение интервала QT, т.е. длительность расчетного интервала QT превышает 0,44 с (в норме он равен 0,35-0,44 с)
желудочковая тахикардия (пируэтная тахикардия: быстрая и полиморфная форма)
синусовая брадикардия в покое и при нагрузке
уплощенный или отрицательный зубец Т
высокая или двухфазная волна U и слияние зубца Т и волны U
зависимость продолжительности интервала QT от ЧСС
При измерении интервала QT следует проявить внимательность, чтобы не включить в интервал волну U (корригированный интервал QT; интервал QTC по Базетту). Относительный интервал QT (например, по Лепешкину или Хегглину и Гольцману) измерить проще, но значение его при этом менее точное. В норме оно составляет 100±10%.
При синдроме QT отмечается неравномерное удлинение фазы реполяризации, что облегчает механизм повторного входа волны возбуждения, способствуя появлению желудочковой тахикардии (torsade de pointes, пируэтная тахикардия) и фибрилляции желудочков.
Лечат синдром QT блокаторами бета-адренергических рецепторов, а в случае резистентности к этим препаратам имплантируют кардиовертер/дефибриллятор.
Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда) .ЧСС 90 ударов в минуту, длительность QT 0,42 с, относительная длительность интервала QT составляет 128%, откорректированный интервал QTC удлинен и равен 0,49 с.
II. Приобретенный синдром удлиненного интервала QT
Причины, вызывающие приобретенный синдром удлиненного интервала QT
, могут быть разные. Ниже перечислены только имеющие наибольшее клиническое значение:
антиаритмические препараты (например, хинидин, соталол, амиодарон, аймалин, флекаинид)
нарушение электролитного баланса (например, гипокалиемия)
блокада ножки ПГ и уширение комплекса QRS
гипотиреоз
ИБС
антибиотикотерапия (например, эритромицином)
злоупотребление алкоголем
миокардит
церебральное кровоизлияние
В типичных случаях приобретенный синдром QT бывает связан с приемом антиаритмических препаратов, особенно хинидина и соталола. Клиническое значение данного синдрома велико, учитывая, что, как и при врожденной форме, приобретенный синдром QT сопровождают приступы желудочковой тахикардии.
Частота возникновения приступов желудочковой тахикардии у больных с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT составляет 2-5%. Типичным примером являются так называемые хинидиновые обмороки. Изменения на ЭКГ такие же, как при врожденном синдроме QT.
Лечение подразумевает, прежде всего, отмену «причинного» препарата и введение, помимо прочего, раствора лидокаина.
Особенности ЭКГ при синдроме удлиненного интервала QT
:
Изменение интервала QT (в норме интервал QTC <0,44 с)
Склонность к желудочковой тахикардии
Врожденная форма: при обмороках некоторым больным показана имплантация кардиовертера/дефибриллятора
Приобретенная форма: отмена антиаритмических препаратов (частая причина синдрома)
Синдром удлиненного интервала QT – это врожденная или приобретенная патология, которая проявляется увеличением продолжительности интервала QT на ЭКГ более чем на 50 мс от нормальной для данной ЧСС или более 440 мс.
Классификация
1. Врожденный синдром удлиненного интервала QT:
1.1. Генетические формы – синдром Романо-Уорда и Ервелла-Ланге-Нильсена.
1.2. Спорадические формы.
2. Приобретенные формы синдрома:
1.1. Последствия приема лекарственных препаратов – хинидина, новокаинамида, дизопирамида, энкаинида, флекаинида, кордарона, этацизина, пропафенона, соталола и других.
1.2. В результате нарушений метаболизма.
1.3. При низкокалорийной диете.
1.4. Заболевания центральной и вегетативной нервной системы.
1.5. Заболевания сердечно-сосудистой системы – ИБС, пролапс митрального клапана.
Синдром Романо-Уорда характеризуется генетически обусловленным сочетанием удлиненного интервала QT и приступов потери сознания.
Синдрома Ервелла-Ланге-Нильсена отличается от синдрома Романо-Уорда наличием врожденной глухоты.
Этиология
Доказано, что врожденный синдром удлиненного интервала QT является следствием мутации в генах, кодирующих калиевые или натриевые каналы клеточных мембран, что приводит к увеличению продолжительности потенциала действия, а, следовательно, и процессов реполяризации всего миокарда. Известно 5 генетических вариантов синдрома, за каждый из которых ответственны "свои" гены, локализованные в разных хромосомах. В трех случаях из пяти к удлинению интервала QT ведет уменьшение проницаемости калиевых каналов, в одном случае – натриевых каналов и в одном случае точный механизм замедления реполяризации пока остается неизвестным.
У больных с врожденной формой синдрома удлиненного интервала QT имеется распространенное поражение проводящей системы сердца (в том числе СА узла) и рабочего миокарда в совокупности с поражением симпатических ганглиев, что дает основание относить данное состояние к кардионейропатиям.
При приобретенной форме синдрома удлиненного интервала QT блокада трансмембранного тока ионов достигается за счет специфического действия лекарственных средств, влияния вегетативной нервной системы или элетролитных нарушений.
Патогенез
В патогенезе синдрома большое значение придается развитию дисбаланса симпатической иннервации сердца. Напомним, что иннервация синоатриального узла осуществляется правым, а атриовентрикулярного узла левым симпатическим нервами. Миокард желудочков имеет двустороннюю симпатическую иннервацию. У пациентов с удлиненным интервалом QT снижается тонус правосторонней иннервации сердца и повышается активность левосторонних ганглиев. В результате формируется асимметрия иннервации сердца, которая ведет к появлению дисперсии реполяризации или возникновению поздних постдеполяризаций. Изменение скорости трансмембранных токов, которое происходит в результате нарушения структуры ионных каналов, способствует повышению чувствительности отдельных клеток к наличию постдеполяризаций, которые ранее не достигали порогового уровня. У больных с замедленной реполяризацией желудочков (синдром удлиненного QT) это провоцирует электрическую нестабильность миокарда с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
Клиника
Для синдрома удлиненного интервала QT характерно сочетание практически бессимптомного течения и внезапной смерти, которая может наступить на фоне полного здоровья или периодических случаев потери сознания.
Наиболее характерным клиническим признаком данного заболевания является наличие синкопальных состояний. Продолжительность потери сознания во время приступа составляет, как правило, 1-2 минуты, но может достигать 20 минут. У части пациентов аналогами синкопе являются внезапная слабость, потемнение в глазах, сердцебиение и боль за грудиной. Синкопальные состояния, приводящие к ишемии центральной нервной системы, в ряде случаев сопровождаются судорогами и могут имитировать эпилептический припадок, поэтому такие больные нередко наблюдаются у невропатологов с диагнозом "эпилепсия". Иногда увеличение продолжительности интервала QT на ЭКГ сочетается с врожденной глухотой, а приступы потери сознания у этих пациентов ошибочно связывают с вестибулярными нарушениями.
В настоящее время выделяют четыре клинических варианта течения синдрома:
1. Сочетание синкопальных состояний и удлинения интервала QT более 440 мс.
2. Изолированное удлинение интервала QT более 440 мс без синкопе в анамнезе.
3. Синкопе в отсутствие удлинения интервала QT.
4. Скрытая форма – нормальная продолжительность интервала QT, внезапная смерть во время первого синкопе.
На ЭКГ во время приступов наиболее часто регистрируется желудочковая тахикардия. Угрозу жизни представляет двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа "пируэт", которая нередко является результатом проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов. Случаи внезапной смерти обычно связаны с трансформацией желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков, которая может произойти как при первом приступе аритмии, так и в результате повторяющихся частых эпизодов желудочковой тахикардии.
Диагностика
Для диагностики врожденного синдрома удлиненного интервала QT предложен ряд больших и малых критериев.
К большим критериям относят
Удлинение интервала QT более 440 мс,
Синкопе,
Случаи удлинения QT в семье.
Среди малых критериев –
Врожденная глухота,
Альтернация зубца Т,
Брадикардия и нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков.
Синдром удлиненного QT диагностируется при наличии у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев.
Для диагностики заболевания показано проведение суточного мониторирования ЭКГ, во время которого можно выявить:
1. Периоды выраженной ригидной брадикардии, связанной с поражением синусового узла и вегетативной нервной системы.
2. Изменение (альтернацию) морфологии зубца Т.
3. Нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков (дисперсия реполяризации, инверсия зубца Т).
4. Эпизоды желудочковой экстрасистолии высоких градаций.
5. Пароксизмы желудочковой тахикардии, в том числе типа "пируэт".
Прогноз
Прогноз врожденной формы синдрома в большинстве случаев неблагоприятный, из-за высокой вероятности развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти. К факторам риска внезапной смерти при синдроме Романо-Уорда среди взрослых пациентов относятся: синкопе в анамнезе, женский пол, документированные эпизоды фибрилляции желудочков и тахикардии типа пируэт. Неблагоприятное прогностическое значение также имеют политопные и ранние желудочковые экстрасистолы и альтернация зубца Т.
Лечение
У пациентов с приобретенными формами удлиненного интервала QT устранение этиологических факторов обычно приводит к нормализации показателей ЭКГ и состояния больного. Лечение может заключаться в отмене или уменьшении дозы антиаритмического или любого другого препарата, вызвавшего значительное увеличение продолжительности интервала QT, коррекции метаболических нарушений, лечении заболеваний сердца или центральной нервной системы.
У больных с врожденным синдромом удлиненного QT необходимо обследовать близких родственников для выявления синдрома и своевременного лечения.
Приступы потери сознания обычно провоцируются физической нагрузкой или эмоциональным возбуждением. Следует отметить высокую частоту синкопальных состояний и внезапной смерти больных с удлиненным интервалом QT во время плавания. Поэтому таким пациентам следует рекомендовать ограничение нагрузок, в том числе, исключить плавание.
Основу патогенетической терапии у больных с синдромом удлиненного интервала QT составляет применение β-блокаторов. Их действие основано на устранении дисбаланса вегетативной (симпатической) иннервации сердца и уменьшении степени дисперсии реполяризации миокарда желудочков. Следует иметь ввиду, что отмена препарата может провоцировать возникновение аритмии из-за повышения чувствительности β-рецепторов к влиянию катехоламинов на фоне длительной блокады.
К немедикаментозным методам лечения относится удаление левого звездчатого ганглия, что значительно снижает частоту возникновения аритмии. Учитывая тот факт, что жизнеугрожающие аритмии у больных с синдромом удлиненного интервала QT часто возникают на фоне длительных пауз перед очередным синусовым импульсом, таким пациентам показана имплантация ИВР, который берет на себя роль водителя ритма в случае появления продолжительных пауз в собственном ритмовождении. Для купирования приступов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Задача для самостоятельного решения студентами
Больной В. 72 года поступил с жалобами на головокружение, слабость, головную боль.
Из анамнеза известно, что около 10 лет отмечает повышение АД максимально до 150/90 мм рт ст, сопровождающееся болями в левой половине грудной клетки, 8 лет назад перенес инфаркт миокарда. В последующие годы страдал стенокардией. Настоящее ухудшение около 1 месяца, когда стал отмечать немотивированную слабость, головокружение, сердцебиение, сменяющееся «остановками сердца». Вчера внезапно во время ходьбы закружилась голова, и больной кратковременно потерял сознание. Обморок продолжался не более 10 сек, со слов сопровождающих его лиц, не сопровождался неврологической симптоматикой. КСП доставлен в кардиологическое отделение.
При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, отеков, цианоза нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 45 в мин, АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, б/б, печень не увеличена. Ректальное исследование: на перчатке кал коричневого цвета.
В общем анализе крови : лейкоциты 6.5*10 9 /л, эритроциты 3,4*10/ 12 /л, гемоглобин 154 г/л, тромбоциты 290*10/ 9 /л СОЭ 5 мм/ч
В биохимическом анализе крови : холестерин 7,2 ммоль/л, ЛПНП 2,5 ммоль/л, ЛПВП 1,4 ммоль/л, КФК 40 ЕД/л (N), АСТ 23 ЕД\л, тропониновый тест отрицательный
Анализ кала на скрытую кровь отрицательный
Проведено ЭКГ исследование:
1. Диагноз?
2. Какие заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются развитием синдрома МЭС?
3. Назовите методы исследования, необходимые для дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих синдром МЭС.
4. Симптоматическое и радикальное лечение данного больного.
Литература
1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма.-М.: Медпрактика, 2000.-165с.
2. Аритмии сердца: в 3-х т. /Под ред. В.Д. Мандела.- М.: Медицина, 1996.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии.-М.: Медпрактика, 2002.-272 с.
4 Гусак В.К., Кузнецов А.С., Комиссаров С.И., Басов О.И. Постоянная электрокардиостимуляция.-Донецк: Донеччина, 2000.-225 с.
5. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца.- М., Медицина, 1993.-319 с.
6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С.-Пб.: Фолиант.-1998.-637 с.
7. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Атлас электрокардиограмм. С.-Пб.: Фолиант.-1999.-409 с.
8. Малая Л.Т. Ритмы сердца.-Харьков,1993.-656 с.
9. Мерцательная аритмия. /Под ред.С.А.Бойцова.-С.-Пб.: Элби-СПБ.-2001.-334 с.
10. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. М.: МЕДпресс, 2000.-312 с.
11. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.-М.:Медицина.-1983.-528 с.
12. Руксин В.В. Неотложная кардиология.-С.-Пб.: Невский диалект, 2001.-50
13. Синдром удлиненного интервала QT. /Под ред. М.А.Школьниковой.-М.: Медпрактика, 2001.-127с.
14. Фомина И. Г. Неотложная терапия в кардиологии. Справочник -М.:Медицина, 1997.-256 с.
15. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца.-С.Пб: Инкарт, 2001.-212 с.
Синдром удлиненного интервала Q-T приковывает к себе пристальное внимание как фактор внезапной сердечно-сосудистой смерти, впервые описанный французским кардиологом Дессертеном в 1966 г. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала Q-T являются предвестниками фатальных нарушений сердечного ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти.
Синдром удлиненного Q-T интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала Q-T на стандартной ЭКГ с угрожающими для жизни желудочковыми тахикардиями (torsade de pointes - франц. пируэт). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами головокружения, потери сознания и могут закончиться фибрилляцией желудочков и внезапной смертью.
Интервал Q-T- это расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца Т на кривой ЭКГ. С точки зрения электрофизиологии он отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков. Длительность интервала Q-T зависит от частоты сердечных сокращений и пола человека. В норме у женщин интервал О-T в среднем немного длиннее, чем у мужчин того же возраста. У здоровых людей в покое имеется лишь незначительная вариабельность процессов реполяризации, поэтому изменение интервала Q-T минимально. Удлинение интервала Q-T диагностируют в том случае, если средняя длительность Q-T превышает 0,44 с.
Существует два наиболее изученных механизма аритмий при синдроме удлиненного Q-T интервала.
- Первый - внутрисердечные нарушения реполяризации миокарда, а именно повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту адреналина, норадреналина и других синтетических адреномиметиков. Так, например, хорошо известен факт удлинения Q-T при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда.
- Второй патофизиологический механизм - дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия) и другие генетические аномалии, особенно на фоне врожденной глухоты. Самое опасное, что человек может долгое время не догадываться о существовании такой патологии и применять ЛС и их сочетания, влияющие на интервал Q-T.
ПРЕПАРАТЫ, УДЛИНЯЮЩИЕ ИНТЕРВАЛ Q-T
Удлинение интервала Q-T может иметь место при таких электролитных нарушениях, как гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия. Подобные состояния возникают под воздействием многих факторов, например при длительном приеме диуретиков, особенно петлевых (фуросемид), а также сильных слабительных. Описано развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлинения интервала Q-T со смертельным исходом у женщин, находившихся на малобелковой диете с целью похудения и принимавших фуросемид. Q-T интервал может удлиняться и при применении терапевтических доз ряда ЛС, в частности хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина и др. (см. таблицу). Удлинение электрической систолы желудочков может наблюдаться при отравлении лекарствами и веществами, оказывающими кардиотоксическое действие и замедляющими процессы реполяризации. Например, пахикарпин в токсических дозах, ряд алкалоидов, которые блокируют активный транспорт ионов (К + , Мg 2+)
СЕРДЦЕ И ЛЕКАРСТВА
В последнее время органы фармаконадзора различных стран, в том числе FDA (США), Австралии и Канады, а также отечественный Государственный экспертный центр обращают внимание врачей и фармацевтов на опасность развития аритмий, связанных с приемом широко известных препаратов, особенно при их сочетанном назначении с другими лекарственными средствами (ЛС), удлиняющими интервал Q-T в клетку миокарда и оказывают ганглиоблокирующее действие. Известны также случаи удлиненного интервала Q-T и фатальных нарушений ритма при отравлениях барбитуратами, фосфорорганическими инсектицидами и ртутью, укусах скорпионов.
При аритмиях или их угрозе должны быть отменены все препараты, способные удлинить Q-T интервал. Необходима коррекция электролитов сыворотки крови, особенно калия, кальция и магния. В ряде случаев этого бывает достаточно для нормализации величины и дисперсии интервала Q-T и профилактики желудочковых нарушений ритма.
ДОМПЕРИДОН И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
В декабре 2012 г. Австралийское агентство по контролю за медицинской продукцией (TGA) опубликовало результаты фармакоэпидемиологических исследований, указывающие на то, что применение домперидона может быть связано с риском развития серьезных желудочковых экстрасистолий или внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов, принимающих препарат в суточных дозах выше 30 мг, и лиц старше 60 лет. Эти выводы подтвердили предостережения канадских органов фармаконадзора, опубликованные в 2007 г. Поэтому приема домперидона следует избегать при наличии нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, пороков сердца, а при отсутствии противопоказаний начинать с наименьшей дозы. Домперидон, несмотря на безрецептурный статус отпуска, не следует применять детям. Необходимо отказаться от совместного использования с ингибиторами CYP3A47, которые могут повысить его уровень в плазме, такими как итраконазол, ампренавир, атазанавир, фозампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, дилтиазем, верапамил, апрепитант и др. Кроме того, домперидон противопоказан для одновременного применения с другими препаратами, продлевающими интервал Q-T.
АЗИТРОМИЦИН И ДРУГИЕ МАКРОЛИДНЫЕ АНТИБИОТИКИ
Также особую тщательность следует проявлять при назначении макролидов, в частности препаратов азитромицина, доступных в виде таблеток, капсул, порошков для приготовления пероральных суспензий и лиофилизата для инъекционных растворов. Дело в том, что в отношении азитромицина еще в марте 2013 г. FDA информировало о риске развития патологических изменений электрической проводимости сердца, которые могут приводить к потенциально летальным аритмиям. Нужно помнить, что группу риска составляют пациенты с удлинением интервала Q-T в анамнезе, гипокалиемией или гипомагниемией, брадикардией, а также пациенты, применяющие антиаритмические средства класса IA (хинидин, прокаинамид) и класса III (дофетилид, амиодарон, соталол). Поэтому необходимо избегать сочетанного приема данных ЛС с азитромицином и другими макролидами во избежание развития потенциально опасных аритмий. При выборе альтернативной антибактериальной терапии для таких пациентов следует помнить, что и другие препараты-макролиды, а также фторхинолоны могут вызвать удлинение интервала Q-T.
Таким образом, при назначении данных препаратов необходимо выяснять наличие противопоказаний и лекарственной несовместимости. Пациенты, которые принимают подобные препараты, при развитии у них перебоев в работе сердца или нарушения частоты сердечных сокращений и сердечного ритма (в частности, сильного сердцебиения - тахикардии), головокружения, потери сознания или судорог должны прекратить прием всех препаратов и немедленно обратиться за медицинской помощью.
Лекарственные препараты, которые способны удлинять Q-T интервал
Фармакологическая группа | Препараты |
Антиаритмические средства | IA класс - хинидин, новокаинамид,дизопирамид 1С класс - энкаинид, флекаинидIII класс - амиодарон, соталол, сематилид |
Психотропные(психолептические)средства | тиоридазин, трифлуоперазин, галоперидол, циталопрам, эсциталопрам и др. |
Местноанестезирующие средства | лидокаин |
Трициклические антидепрессанты | имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, доксепин и др. |
Антигистаминные средства | терфенадин, астемизол |
Антибиотики и химиотерапевтические средства | эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин и др. макролиды, пентамидин, сульфаметоксазол (триметоприм), фторхинолоны |
Противогрибковые средства (азолы) | кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол |
Диуретики | тиазидные диуретики, петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота) и др., кроме калийсберегающих |
Стимуляторы перистальтики(пропульсанты) | домперидон |
Этиология и встречаемость синдрома удлиненного QT . Синдромы удлиненного QT (LQT) - разнородная панэтническая группа нарушений, получивших название каналопатий, поскольку они вызываются дефектами в ионных каналах сердца. Распространеность синдромов удлиненного QT приблизительно 1 на 5000-7000 человек. Большинство случаев удлиненного QT вызвано мутациями в пяти известных генах ионных каналов сердца (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).
Генетика, лежащая в основе , сложна. Во-первых, существует локусная гетерогенность. Наиболее частый из синдромов удлиненного QT, аутосомно-доминантный синдром Романо-Уорда (MIM №192500), вызван преимущественно мутациями в двух локусах, KCNQ1 и KCNH2, а также содействующим третьим локусом, SCN5A.
Во-вторых, разные мутантные аллели в одном и том же локусе могут вызывать два различающихся синдрома удлиненного QT , синдром Романо-Уорда и аутосомно-рецессивный синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (MIM №220400).
Патогенез синдрома удлиненного QT
Синдром удлиненного QT вызывается дефектами реполяризации в клетках сердца. Реполяризация - управляемый процесс, требующий баланса между направленным внутрь клетки потоком натрия и кальция и из клетки - калия. Дисбаланс удлиняет или укорачивает длительность потенциала действия, вызывающего соответственно удлинение или сокращение интервала QT на электрокардиограмме.
Большинство случаев синдрома удлиненного QT вызваны мутациями с утратой функции в генах, кодирующих субъединицы или полные белки каналов калия (названия этих генов начинаются с KCN). Эти мутации уменьшают реполяризацию, тем самым продлевая потенциал действия клетки и уменьшая порог для последующей деполяризации.
У других пациентов с синдромом удлиненного QT мутации с усилением функции в гене натриевого канала, SCN5A, ведут к повышенному притоку натрия, вызывая аналогичные изменения потенциала действия и эффекты реполяризации.
Фенотип и развитие синдрома удлиненного QT
Синдромы удлиненного QT характеризуются удлинением интервала QT и аномалиями зубца Т на электрокардиограмме, включая тахиаритмию и полиморфную желудочковую тахикардию. Желудочковая тахикардия характеризуется изменением амплитуды и скручиванием комплекса QRS. Полиморфная желудочковая тахикардия связана с удлиненным интервалом QT и обычно заканчивается спонтанно, но может упорствовать и прогрессировать в фибрилляцию желудочков.
При самом частом варианте синдрома удлиненного QT , Романо-Уорда, обмороки из-за аритмии сердца - наиболее частый признак. Если ребенок остается недиагностированным или не получает лечение, синкопальные состояния повторяются и могут быть летальными в 10-15% случаев. Тем не менее от 30 до 50% индивидуумов с синдромом удлиненного QT никогда не имеют синкопальных симптомов. Сердечные эпизоды чаще всего встречаются в возрасте от 9 до 12 лет, уменьшаясь со временем.
Эпизоды могут происходить в любом возрасте , если спровоцированы приемом медикаментов, удлиняющих интервал QT. Нефармакологические триггеры сердечных событий при синдроме Романо-Уорда отличаются в зависимости от ответственного гена. Триггеры LQT1 - обычно адренергические стимулы, включая физическую нагрузку и внезапные эмоции (испуг). Лица с LTQ2 находятся в риске как при нагрузке, так и в покое, а также при слуховых стимулах, например звонок будильника или телефона. Пациенты с LQT3 имеют эпизоды с замедлением сердечных показателей в периоды отдыха и сна.
Кроме того, 40% случаев LQT1 проявляют себя до 10-летнего возраста; симптоматика появляется до 10 лет жизни только в 10% случаев LTQ2 и крайне редко при LQT3. Синдром LQT5 редкий, о течении и триггерах известно меньше.
Синдром удлиненного QT имеет неполную пенетрантность, как с точки зрения электрокардиографических аномалий, так и синкопальных эпизодов. До 30% больных могут иметь интервалы QT, перекрывающиеся с нормальными колебаниями. Варьирующаяся экспрессия заболевания может происходить как внутри семьи, так и между семьями. Из-за неполной пенетрантности для точного диагноза у членов семьи часто необходима нагрузочная электрокардиография.
Синдромы удлиненного QT могут сопровождаться дополнительными данными при медицинском осмотре. Например, синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (MIM №220400) характеризуется глубокой врожденной нейросенсорной глухотой в сочетании с синдромом удлиненного QT. Это аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое также определенными мутациями в одном из двух генов (KCNQ1 и KCNE1), участвующих в развитии аутосомно-доминантного синдрома Романо-Уорда.
Гетерозиготные родственники пациентов с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена не глухие, но имеют 25% риск развития синдрома удлиненного QT.
Особенности фенотипических проявлений синдрома удлиненного QT
:
Длинный QTc (>470 мс для мужчин, >480 мс для женщин)
Тахиаритмия
Синкопальные эпизоды
Внезапная смерть
Лечение синдрома удлиненного QT
Лечение синдрома удлиненного QT направлено на предотвращение синкопальных эпизодов и остановки сердца. Оптимальное лечение зависит от идентификации ответственного в данном случае гена. Например, терапия b-адреноблокаторами до начала симптомов - наиболее эффективный метод при LQT1 и, отчасти, при LQT2, но его эффективность при LQT3 незначительна. При лечении b-адреноблокаторами необходимо тщательно проверять соответствие возрастным дозам, не прерывать прием лекарственных средств.
Для больных с брадикардией могут оказаться необходимыми водители ритма; может потребоваться доступ к внешним дефибрилляторам. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы могут быть необходимыми больным с LQT3 или некоторым лицам с синдромом удлиненного QT, для которых проблематична терапия бета-адреноблокаторами, например больным бронхиальной астмой, депрессией или сахарным диабетом, а также пациентам с остановкой сердца в анамнезе.
Некоторые лекарства, например антидепрессивный препарат амитриптилин, фенилэфрин и дифенилгидрамин, или противогрибковые лекарства, включая флуконазол и кетоназол, должны быть исключены из-за их действия, удлиняющего интервал QT или повышения симпатико-тонии. Исключают также виды деятельности и спорта, связанные с интенсивной физической нагрузкой и эмоциональным стрессом.
Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда) .ЧСС 90 ударов в минуту, длительность QT 0,42 с, относительная длительность интервала QT составляет 128%, откорректированный интервал QTC удлинен и равен 0,49 с.
Риски наследования синдрома удлиненного QT
Лица с синдромом Романо-Уорда имеют 50% шанс родить ребенка с унаследованными мутациями в гене. Поскольку частота новых мутаций низкая, большинство больных имеют пораженного родителя (хотя, возможно, бессимптомного). Чрезвычайно важны и могут оказаться жизнесохраняющими подробный семейный анамнез и тщательная кардиологическая оценка членов семьи. Риск повторения для сибсов пациентов с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена - 25%, как и ожидается при аутосомно-рецессивном заболевании. Пенетрантность изолированного синдрома удлиненного QT без глухоты для гетерозиготных носителей синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена - 25%.
Пример синдрома удлиненного QT . А.Б., 30-летняя женщина с синдромом удлиненного QT (LQT), обратилась в генетическую клинику вместе с мужем, поскольку они планируют беременность. Пара хочет знать риск повторения этого заболевания у детей и подходящие методы генетического тестирования и пренатальной диагностики. Женщина также обеспокоена потенциальным влиянием беременности на ее собственное здоровье. Диагноз синдрома LQT установлен в начале третьего десятилетия жизни, когда она проходила обследование после внезапной смерти ее 15-летнего брата. В целом она - здоровый человек с нормальным слухом, отсутствием дисморфических признаков.