Лечение на хронична лимфоцитна левкемия 3 степен. Съвременни проблеми на науката и образованието
Описание:
Хроничната лимфоцитна левкемия е рак на лимфната тъкан, при който туморните лимфоцити се натрупват в периферната кръв, костния мозък и лимфните възли. За разлика от острата левкемия, туморът расте доста бавно, в резултат на което хемопоетичните нарушения се развиват само в късните стадии на заболяването.
Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия:
Слабост
Увеличени лимфни възли
Тежест в корема (в лявото подребрие)
Склонност към инфекции
изпотяване
Отслабване
Най-често първият симптом на хронична лимфоцитна левкемия е увеличаването на размера на лимфните възли. Поради увеличения далак може да се появи усещане за тежест в корема. Пациентите често изпитват значителна обща слабост, губят тегло и имат повишена честота на инфекциозни заболявания. Симптомите се развиват постепенно за дълъг период от време. В приблизително 25% от случаите заболяването се открива случайно при кръвен тест, назначен по друга причина (клиничен преглед, изследване за нехематологично заболяване).
Етапи на хронична лимфоцитна левкемия:
Съществуват няколко подхода за определяне на етапите на хроничната лимфоцитна левкемия - системите Rai, Binet и International Working Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. Всички те отчитат факта, че продължителността на живота на пациентите с хронична лимфоцитна левкемия зависи от степента на тумора (броя на засегнатите групи лимфни възли) и степента на нарушаване на хемопоезата в костния мозък. Нарушението на хематопоезата на костния мозък, причинено от туморен растеж в костния мозък, води до развитие на анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки в кръвта) и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите). Определянето на стадия на хронична лимфоцитна левкемия ви позволява да решите необходимостта от започване на лечение и да изберете най-подходящия режим на лечение за пациента.
В съответствие със съвременната система за стадиране на хроничната лимфоцитна левкемия, предложена от Международната работна група по хронична лимфоцитна левкемия, се разграничават три етапа:
Стадий А - когато са засегнати не повече от 2 групи лимфни възли (или при липса на засягане); и липсват.
Стадий B - засегнати са 3 или повече групи лимфни възли; липсват тромбоцитопения и анемия.
Етап С - наличие на тромбоцитопения или анемия, независимо от броя на засегнатите групи лимфни възли.
В зависимост от наличието на определени симптоми към буквеното обозначение на стадия на хронична лимфоцитна левкемия могат да се добавят римски цифри:
I - при наличие на лимфаденопатия
II - с увеличен далак (спленомегалия)
III - при наличие на анемия
IV - при наличие на тромбоцитопения
Диагностика:
За да се постави диагнозата хронична лимфоцитна левкемия, е необходимо да се проведат следните изследвания:
Медицински преглед
Клиничен кръвен тест с броя на левкоцитите
Изследването на костния мозък разкрива модела на лезията, характерен за това заболяване.
Имунофенотипизирането на клетки от костен мозък и периферна кръв разкрива специфични имунологични маркери, характерни за туморните клетки при хронична лимфоцитна левкемия.
Биопсия на засегнатия лимфен възел с неговото морфологично и имунологично изследване.
Определянето на нивото на β2-микроглобулин помага да се предвиди хода на заболяването.
Цитогенетичният анализ ни позволява да получим данни за характеристиките на туморните клетки, които в някои случаи имат прогностично значение.
Определянето на нивото на имуноглобулините ви позволява да определите колко висок е рискът от развитие на инфекциозни усложнения при даден пациент.
Лечение на хронична лимфоцитна левкемия:
За лечение се предписва следното:
За разлика от много други тумори, се смята, че при хронична лимфоцитна левкемия не е препоръчително да се провежда терапия в ранните стадии на заболяването. Това се дължи на факта, че при повечето пациенти в началния стадий на хронична лимфоцитна левкемия заболяването има „тлеещ“ характер и пациентите могат да издържат дълго време без лечение, като се чувстват нормално и поддържат обичайния си начин на живот. Лечението трябва да започне само когато се появят признаци на прогресия на заболяването, които включват:
Бързо увеличаване на броя на лимфоцитите в кръвта
Прогресивно увеличаване на лимфните възли
Значително увеличение на далака
Повишена анемия и тромбоцитопения
Появата на туморни симптоми - треска, нощно изпотяване, загуба на тегло, силна слабост
Има няколко подхода за лечение на хронична лимфоцитна левкемия:
Доскоро химиотерапията с хлорбутин беше стандартното лечение на хронична лимфоцитна левкемия. В момента е доказано по-ефективно използването на нова група лекарства, така наречените пуринови аналози, представител на които е Флудара.
Ефективните методи за лечение на хронична лимфоцитна левкемия включват биоимунотерапия с използване на моноклонални антитела. Въвеждането на тези лекарства ви позволява селективно да унищожавате туморните клетки, без да увреждате здравите тъкани на тялото.
Ако ефективността на други методи на лечение е незадоволителна, може да се извърши високодозова химиотерапия с трансплантация на хематопоетични стволови клетки. използва се като спомагателен метод за лечение при наличие на голяма туморна маса.
Понякога е показано отстраняване на далака (спленектомия), когато този орган е значително увеличен.
Изборът на метод на лечение е много важно решение, което трябва да се основава на точни данни относно диагнозата, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента. Обсъждането на проблемите на лечението с пациента и, ако желае, с неговите близки е неразделен елемент от одобрението на цялостната програма за лечение.
Състои се от лимфоцити. Заболяването може да бъде безсимптомно в първите етапи, но може да доведе до сериозни усложнения, ако лечението не започне навреме.
Епидемиология
Заболяването е широко разпространено сред населението, но най-често засяга европейците.
Показва, че има 3 случая на 100 000 души годишно, както и че:
- заболяването засяга предимно възрастни хора;
- жените страдат от него 2 пъти по-рядко;
- заболяването може да бъде наследено;
Класификация
В съвременната медицинска практика има 9 форми на хронична лимфоцитна левкемия:
- Доброкачествени.Заболяването прогресира изключително бавно, а усложненията, ако се развият, настъпват едва в напреднала възраст. При доброкачествена форма пациентът може да живее до 50 години.
- Прогресивен.Броят на левкоцитите в кръвта и размерът на лимфните възли и далака нарастват бързо. Това причинява ранно развитие на усложнения и кратък живот (до 10 години).
- Тумор.Характеризира се с увеличаване на размера на лимфните възли.
- Костен мозък.Характеризира се с обширни лезии на костния мозък.
- Спленомегалитичен.Характеризира се с бързо увеличаване на размера на далака.
- Усложнява се от цитолитичен син-мом.В тази форма туморните клетки умират под въздействието на имунната система, което причинява интоксикация на тялото.
- Пролимфоцитна.Характеристика на тази форма е бързото й развитие, увеличаване на далака и периферните лимфни възли. Имунологичният анализ показва или В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия, или Т-клетъчна природа на лимфоцитна левкемия, най-често първата.
- Усложнява се от парапротеинемия.В този случай туморните клетки отделят протеин, който не трябва да присъства в тялото.
- . Наречен е така, защото туморните клетки имат процеси, които на външен вид са подобни на въси.
- Т-образна форма.Заболяването се развива бързо, като засяга предимно кожата.
От формата зависи не само прогнозата, но и рисковите групи. По този начин Т-формата най-често засяга младите японци.
причини
Не е известно със сигурност защо възниква хронична лимфоцитна левкемия. Има няколко теории, най-популярната от които е вирусно-генетичната.
Тази теория гласи, че вирус, който нахлува в човешкото тяло, подкопава защитните сили на тялото поради определени фактори. Поради отслабена имунна система, вирусът прониква в незрелите клетки на костния мозък и лимфните възли, като по този начин причинява неконтролираното им делене без етап на съзряване. Днес са известни 15 вида вируси, които са способни на такъв процес.
Факторите, които определят разрушителното въздействие на вируса, включват:
- излагане на йонизиращо лъчение;
- излагане на силни рентгенови лъчи;
- излагане на лакови пари и други химикали;
- продължителна употреба на златни соли и силни антибиотици;
- съпътстващи вирусни заболявания;
- наличие на чревни инфекции;
- постоянен стрес;
- предишни операции;
Решаваща роля играе генетичната предразположеност към заболяването. По-голямата част от пациентите са имали фамилна анамнеза за хронична лимфоцитна левкемия.
Клинични симптоми
Симптомите на хронична лимфоцитна левкемия могат да бъдат комбинирани в няколко синдрома, които се характеризират с определен набор от симптоми:
- Хиперпластични.Основава се на растеж на туморни клетки, изразяващ се в увеличени лимфни възли, подуване на шията и лицето. Поради увеличения далак пациентът може да почувства остра болка, локализирана в горната част на корема.
- Опияняващ.Когато туморните клетки се унищожат, продуктите на разпадане се натрупват в тялото, което води до отравяне. Това води до обща слабост, повишена умора и изпотяване, трайно повишена температура и загуба на тегло.
- Анемичен.Свързани с липсата на определени метали и микроелементи в организма. Изразява се със слабост, световъртеж, шум в ушите, задух, болка в областта на гръдния кош.
- Хеморагичен.Ако се прояви, то е слабо. Изразява се с подкожни и субмукозни кръвоизливи, както и с кървене от носа, венците, матката и други органи.
Заболяването може да бъде придружено и от синдром на имунна недостатъчност, характеризиращ се с отслабен имунитет. Факт е, че при хронична лимфоцитна левкемия левкоцитите се образуват в малки количества, така че тялото не може да устои на инфекции.
Етапи на заболяването
Хроничната левкемия се разделя на 3 етапа:
- Първоначално.Единственият етап, който не изисква лечение. По време на този етап броят на белите кръвни клетки в кръвта се увеличава леко, а далакът леко се увеличава по размер.
- Разширено.По време на този етап започват да се появяват описаните по-горе синдроми. Необходимо е да се консултирате с лекар, така че болестта да не премине в следващия етап.
- Терминал.Придружен от усложнения, появата на вторични тумори.
При ранна диагностика заболяването може да бъде спряно, така че ако имате някакви съмнения, трябва да посетите лекар.
Усложнения
Най-често пациентите умират не директно от лимфоцитна левкемия, а от нейните усложнения. Най-честите са инфекциозни, причинени от вируси и бактерии. Заболяването може да бъде усложнено и от:
- алергична реакция към ухапвания от насекоми;
- анемия;
- повишено кървене;
- появата на вторичен тумор;
- невролевкемия;
- бъбречна недостатъчност;
Появата на усложнения зависи от формата и стадия на тумора. Понякога болестта може да възникне и без тях.
Диагностични методи
Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия започва с анамнеза и анализ на симптомите. След това на пациента се предписват:
- и биохимични.
- Анализ на урината.
- Пункция на костен мозък. По време на процедурата костта се пробива и съдържанието й се отстранява. Изследването ни позволява да идентифицираме естеството на туморните клетки.
- Трепанобиопсия. Точно изследване, което ви позволява да оцените състоянието на костния мозък.
- Пункция или отстраняване на лимфни възли с цел тяхното изследване.
- Цитохимични тестове за определяне на вида на тумора.
- Цитогенетични изследвания на костен мозък. Откриват се наследствени мутации.
- Лумбална пункция за определяне на лезии на нервната система.
- Ултразвук и рентгеново изследване за оценка на състоянието на органите.
- MRI за идентифициране на степента на процеса.
- ЕКГ за откриване на нарушения на сърдечния ритъм.
По време на диагностиката може да се нуждаете от допълнителна консултация с лекари, например терапевт, кардиолог и др.
Кръвна картина
За хронична лимфоцитна левкемия кръвен тест разкрива повишен брой бели кръвни клетки.
Стойността се увеличава до голяма степен поради зрелите клетки. Сред тях може да има млади форми, наречени пролимфоцити и лимфобласти. Броят на последните може да се увеличи до 70% по време на обостряне на заболяването.
Хроничната левкемия се характеризира с повишен брой левколитични клетки. Във втория и третия етап анализът може да открие анемия и тромбоцитопения.
Лечение на хронична лимфоцитна левкемия при деца и възрастни хора
Струва си да се отбележи, че хроничната лимфоцитна левкемия не винаги изисква лечение. Така че на ранен етап е показано наблюдение от лекар.
Трансплантацията на костен мозък се счита за радикален и ефективен метод на лечение. Въпреки това, той се използва изключително рядко поради сложността на процедурата и голямата вероятност от отхвърляне на материала.
Основният метод за лечение на хронична лимфоцитна левкемия е химиотерапията, която може да се проведе съгласно следните сценарии:
- Монотерапия с глюкокортикостероиди.Използва се при наличие на автоимунни усложнения. Основното лекарство е преднизолон в доза от 60-90 mg / ден.
- Терапия с алкилиращи средства, например хлорамбуцил или циклофосфамид. Понякога може да се комбинира с преднизолон.
- Кладрибин + Преднизолон.Често тази терапия постига пълни ремисии.
Заедно с това могат да се използват хемостатични и детоксикиращи лекарства.
Хранене
Ако се открие хронична левкемия, е показано правилно хранене. Необходимо е да се ограничи приема на мазнини до 40 грама, като се замени с протеини.
Важно е да наблегнете на пресни растителни храни, които съдържат много витамини.Показани са и билкови лекарства с високо съдържание на желязо и аскорбинова киселина.
Прогноза и продължителност на живота
Възможно е да се предвиди хода на заболяването само въз основа на показатели за неговата активност.
- Статистиката показва, че хроничната лимфоцитна левкемия има бавен ход от само 30%. В този случай смъртта настъпва не поради болестта, а по други причини.
- От друга страна, рязко развитие се наблюдава в 15% от случаите, които завършват със смърт 2-3 години от момента на поставяне на диагнозата.
- В противен случай заболяването се наблюдава на два етапа:при бавно прогресиращи и терминални случаи, които продължават до 10 години, до смъртта на пациента.
Предотвратяване
Няма специфична профилактика срещу хронична левкемия. Основната превантивна мярка е навременното лечение на левкемия с антибиотици. Здравословен начин на живот, чиито основни правила са:
- поддържане на дневен режим;
- умерена физическа активност;
- отказ от лоши навици;
Препоръчително е да спазвате диета с минимално количество мазнини и високо съдържание на фибри.
Какво е хронична лимфоцитна левкемия, нейните симптоми и методи на лечение в това видео:
Около 30% от пациентите (две трети от пациентите със стадий А в началото) имат бавно прогресиращ ход на CLL и продължителността на живота им е близка до общата популация. При малка група пациенти с тлееща ХЛЛ лечението никога не е необходимо. Наличието на такава група пациенти оправдава тактиката на зорко наблюдение до появата на индикации за терапия.
Препоръчва се.Започване на терапия за ХЛЛ при наличие на следните индикации съгласно критериите на IwCLL 2008.
Един или повече симптоми на интоксикация:
Загуба на тегло с 10% от телесното тегло за 6 месеца (ако пациентът не е взел мерки за отслабване);
Слабост (ECOG ≥2, увреждане);
Субфебрилна температура без признаци на инфекция;
Нощно изпотяване, което продължава повече от месец без признаци на инфекция.
Нарастваща анемия и/или тромбоцитопения поради инфилтрация на костен мозък.
Автоимунна анемия и/или тромбоцитопения, резистентна към преднизолон.
Голям размер на далака (6 см под ребрената дъга), очевидно увеличение на органа.
Масивна и нарастваща лимфаденопатия.
Времето на удвояване на лимфоцитите (LDT) е по-малко от 6 месеца.
Ниво на сила на препоръките I A.
Коментар.Пациентите в стадий А с AIHA или ITP трябва да получат лечение за тези усложнения (напр. преднизолон), а не антилевкемична терапия. Ако автоимунното усложнение не реагира добре на стероидната терапия, може да се използва имунохимиотерапия, насочена към CLL. Асимптомната хипогамаглобулинемия и наличието на моноклонална секреция сами по себе си не са индикация за лечение. Идентифицирането на отрицателни прогностични маркери, включително делеция на 17p, не е индикация за започване на терапия. Някои пациенти със стадий А и 17p делеция може да не се нуждаят от лечение за дълго време (особено пациенти със соматично хипермутирани IGVH гени).
3.2 Избор на тактика за лечение на CLL.
Изборът на терапия при пациенти с ХЛЛ се базира на три групи фактори:Естество на заболяването: тежест на клиничните прояви, наличие на неблагоприятни прогностични фактори (17p делеция, ТР53 мутация);
Състояние на пациента: възраст, соматичен статус, придружаващи заболявания, продължителност на живота, несвързана с ХЛЛ;
Фактори, свързани с лечението: наличието на противопоказания за дадено лекарство, качеството и продължителността на отговора към предишно лечение, естеството на токсичността на предишното лечение.
Хроничната лимфоцитна левкемия в момента е нелечима и повечето пациенти са в напреднала възраст. В тази връзка възрастта, броят и тежестта на съпътстващите заболявания определят целите на лечението в по-голяма степен, отколкото биологичните характеристики на туморните клетки (с изключение на 17p делеция и ТР53 мутации). Следователно разпределението на пациентите в терапевтични групи се основава на техния соматичен статус и коморбидност. Има три терапевтични групи. При пациенти с добър соматичен статус без съпътстващи заболявания е необходимо да се стремим да постигнем пълна ремисия, ако е възможно с премахване на минимално остатъчно заболяване, тъй като само такава тактика може да доведе до увеличаване на продължителността на живота. При пациенти в напреднала възраст с множество съпътстващи заболявания е необходимо да се стремим да постигнем ефективен контрол на тумора, като същевременно избягваме ненужната токсичност. При пациенти в напреднала възраст с органна недостатъчност целта на лечението е палиативна. Съществува обективна скала за оценка на броя и тежестта на съпътстващите заболявания – CIRS (Cumulative Illness Rating Score). В реалната клинична практика не се изисква оценка на кумулативния коморбиден индекс. Понастоящем понятието „значителна коморбидност” не може да бъде обективно и възпроизводимо дефинирано. В тази връзка разпределението на пациентите в терапевтични групи се определя от решението на лекаря.
3.2.1 Първа линия на лечение на ХЛЛ при млади пациенти с добър соматичен статус.
Препоръчва се.Стандартната първа линия терапия при млади пациенти с добър соматичен статус е схемата FCR (флударабин**, циклофосфамид**, ритуксимаб**).Убедително ниво на препоръки I B .
Коментар. Тази препоръка се основава на резултатите от проучвания, показващи превъзходството на режима на FC над монотерапията с флударабин, както и на рандомизираното проучване CLL8, което за първи път в историята на лечението на CLL показва увеличение на общата преживяемост на пациентите. Актуализирани през 2016 г., резултатите от проучването CLL8 показват, че групата с FCR е имала 69,4% преживяемост при средно проследяване от 4,9 години в сравнение с 62% в групата с FC (коефициент на риск [HR] = 0,68, 95 % доверителен интервал (CI) 0.535-0.858, p = 0.001). Средната преживяемост без прогресия (PFS) при пациенти с IGHV мутации, лекувани с FCR режима, не е постигната. Дългосрочните резултати от първото проучване на FCR, проведено в MD Anderson Cancer Center, показват 6-годишна обща преживяемост и преживяемост без прогресия от съответно 77% и 51%, но FCR се свързва с висока честота на нежелани събития, особено цитопении и инфекциозни усложнения. Например, в проучването CLL8, левкопения и неутропения от степен 3–4 според общите критерии за токсичност (CTC) са наблюдавани при 24 и 34% от пациентите, получаващи FCR, а 25% са развили инфекции от степен 3–4. Намаляването на токсичността е възможно чрез намаляване на дозите на химиотерапевтичните лекарства (FCR-Lite), намаляване на броя на курсовете на FCR или чрез заместване на флударабин** и циклофосфамид** с бендамустин**. При пациенти без IGVH мутации и цитогенетични аномалии, свързани с лоша прогноза (del(17p), del(11q)), е възможно да се намали броят на курсовете, без да се намалява ефективността на лечението. Според проучване във фаза II, режимът на БР (бендамустин + ритуксимаб) е придружен от по-ниска честота на неутропения и CTC 3-4 инфекции степен (10,3% и 6,8% от пациентите, получаващи БР в терапия от първа линия). Проучването CLL10 показа, че режимът BR е по-малко токсичен от режима FCR, въпреки че е по-малко ефективен. 564 пациенти с добро физическо състояние (CIRS резултат ≤6, креатининов клирънс 70 ml на минута) без 17p делеция бяха рандомизирани на шест цикъла на FCR или BR. Общият процент на отговор (OR) и в двете групи е 97,8%. Степента на пълна ремисия е по-висока при пациенти, получаващи FCR (40,7% спрямо 31,5%, p = 0,026). Ерадикация на минимално остатъчно заболяване е постигната при 74,1% от пациентите в FCR групата и 62,9% в BR групата (р = 0,024). Средният GFS също е по-дълъг в групата на FCR (53,7 срещу 43,2 месеца, коефициент на риск = 1,589, 95% CI 1,25–2,079, p = 0,001). Авторите отбелязват малки разлики в групите пациенти преди лечението. Вариант на CLL без IGHV мутации е идентифициран при 55% от пациентите, лекувани с FCR и 68% от лекуваните с BR (p = 0,003). Пациентите на възраст над 70 години са 14% в групата на FCR и 22% в групата на BR (p = 0,020), така че има повече пациенти в групата на BR с по-неблагоприятна прогноза. Пациентите, получаващи FCR, са имали по-нисък среден брой лечения (5,27 срещу 5,41, p = 0,017). Неутропенията и инфекциозните усложнения от степен 3-4 на тежест според CTC са значително по-често регистрирани в групата на FCR (87,7% срещу 67,8%, с лечение; няма статистически значима разлика между групите (3,9% срещу 2,1%). Резултатите показват по-висока ефективност на FCR по отношение на нивата на пълна ремисия, степента на ерадикация на минимално остатъчно заболяване и преживяемост без прогресия.В това отношение FCR остава стандартът за лечение на първа линия при пациенти с добър физически статус. Режимът FCR при пациенти в напреднала възраст е свързан с по-висок риск от развитие на тежка неутропения и инфекциозни усложнения, поради което при пациенти в напреднала възраст с добро физическо състояние и висок риск от инфекции режимът BR трябва да се разглежда като алтернативна терапия от първа линия, въпреки че е по-ниска по ефективност спрямо FCR.Освен това проучването CLL10 показа, че ефективността на схемите с BR и FCR при пациенти над 65-годишна възраст е сравнима.Многоцентрово руско проучване показа, че схемата с BR е сравнително безопасна и много ефективна при първа линия лечение при пациенти с ХЛЛ при предписване на бендамустин** в доза 90 mg/m2 с комбинация от ритуксимаб** в доза 375 mg/m2 в цикъл 1 и 500 mg/m2 в цикли 2 – 6.
Не се препоръчва.Използване на анти-CD52 моноклоналното антитяло алемтузумаб в комбинация с FC.
Коментар.Тази комбинация е свързана с висока токсичност, цитопения и инфекциозни усложнения. В международното фаза III клинично изпитване HOVON, комбинацията от флударабин, циклофосфамид и подкожен алемтузумаб (FCA) води до по-висока честота на опортюнистични инфекции в сравнение със схемата FC без повишаване на свързаната с лечението смъртност. Проучване фаза III от френска група, сравняващо FCR и FCA като терапия от първа линия, беше завършено преждевременно поради високата токсичност в групата на FCA. Комбинацията от FC с алемтузумаб не трябва да се използва при пациенти от първа линия.
3.2.2 Лечение на ХЛЛ при пациенти в старческа възраст със значителна коморбидност.
Лечението на тази група пациенти включва хлорамбуцил** в комбинация с ритуксимаб**, режими с намалена доза с флударабин** и бендамустин** в комбинация с ритуксимаб.
Не се препоръчва.Монотерапия с флударабин**.
Коментар.Понастоящем това лечение не се препоръчва. Монотерапията с флударабин в 5-дневен формат е по-малко ефективна в сравнение с режима FC и има по-изразен имуносупресивен ефект. Проучването CLL5 на германската група показа, че монотерапията с хлорамбуцил е по-безопасна от монотерапията с флударабин. В допълнение, пациентите, получаващи флударабин, са по-склонни да имат втори тумор (26% спрямо 15%, p = 0,07), включително кожни тумори (11% спрямо 2%, p = 0,07) и синдром на Рихтер (9% спрямо 2%, р = 0,05).
Препоръчва се.Хлорамбуцил** с ритуксимаб**.
Ниво на сила на препоръките I A .
Коментар.Добавянето на анти-CD20 моноклонално антитяло към хлорамбуцил подобрява резултатите от лечението с приемлива токсичност. Две нерандомизирани проучвания на P. Hillmen и R. Foa, пробите от пациенти, при които се различават по коморбидност, показват, че добавянето на ритуксимаб към хлорамбуцил увеличава средната преживяемост без прогресия от 18 на 24 месеца, с изключение на пациенти с del11q , при които DFS е 12 месеца.
Проучват се и други комбинации с хлорамбуцил**. Основна стъпка напред е добавянето на анти-CD 20 тип II моноклонално антитяло obinutuzumab към хлорамбуцил. Тази комбинация е изследвана в проучването CLL11. Проучването включва 781 пациенти с придружаващи заболявания (6 точки по скалата CIRS и/или креатининов клирънс< 70 мл в минуту). Пациентов рандомизировали на три группы: монотерапия хлорамбуцилом (Clb), комбинация хлорамбуцила с ритуксимабом (R-Clb) и комбинация хлорамбуцила с обинутузумабом (GA101 ). Частота инфузионных реакций и особенно тяжелых инфузионных реакций была выше при применении G-Clb в сравнении с R-Clb (реакции 1–4-й и 3–4-й степени по СТС: 66 и 20% по сравнению с 38 и 4%, соответственно). Это связано с более быстрым разрушением клеток ХЛЛ и активацией нормальных иммунных клеток. Инфузии препарата следует проводить при наличиии доступа к средствам экстренной медицинской помощи с адекватным мониторингом. У пациентов с большой массой опухоли оправдана предфаза в виде 1 – 2 курсов монотерапии хлорамбуцилом, направленной на уменьшение массы опухоли. Адекватная профилактика инфузионных реакций (премедикация антигистаминными препаратами и дексаметазоном в/в, введение первой дозы в два этапа, профилактический отказ от антигипертензивных препаратов) позволяет справляться с инфузионными реакциями. В большинстве случаев они возникают только при первой инфузии обинутузумаба, так как гиперлимфоцитоз обычно полностью разрешается за неделю.
Важно е също така, че цитопенията, особено неутропенията, се наблюдава по-често при групи пациенти, получаващи схеми на G-Clb и R-Clb, в сравнение с монотерапия с хлорамбуцил (степен на неутропения 3-4 според CTC: 33 и 28% срещу 10%), но това не доведе до увеличаване на честотата на инфекциозните усложнения (инфекциозни усложнения от 3-4 степен според CTC: 12, 14 и 14%). Най-висок процент на отговор и пълни ремисии се наблюдава в групата с G-Clb (OR - 77,3%, CR - 22,3%). В групата на R-Clb OO и CR са 65,6 и 7,3%, в групата на хлорамбуцил 31,4 и 0%. Режимът G-Clb позволява ерадикация на MRD в периферната кръв и костния мозък съответно при 37,6 и 19,5% от пациентите. Средната PFS при пациенти, които са постигнали пълна MRD-отрицателна ремисия в групата на обинутузумаб плюс хлорамбуцил, достига 56,4 месеца. Средната PFS при пациенти, получаващи монотерапия с хлорамбуцил, е само 11,1 месеца, при пациенти в групата на R-Clb е 16,3 месеца (p< 0,0001). Обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом позволяет увеличить БПВ до 28,7 месяца (р.
Комбинацията от офатумумаб и хлорамбуцил (O-Clb), друго анти-CD20 антитяло, е изследвана в проучване OMB110911. Монотерапията с хлорамбуцил е сравнена с комбинацията от офатумумаб и хлорамбуцил (O-Clb). Проучването включва 447 първични пациенти с CLL, които имат противопоказания за флударабин. В сравнение с монотерапията с хлорамбуцил, нивата на OR и CR са значително по-високи с добавянето на офатумумаб (OR 82%, включително 12% CR, срещу 69%, включително съответно 1%, p< 0,001); медиана БПВ также была выше в группе O-Clb (22,4 месяца против 13,1, р.
Препоръчва се.Използване на режими с намалена доза с флударабин.
Ниво на сила на препоръките I A .
Коментар.Възможно е прилагането на схемата FCR-Lite при пациенти в напреднала възраст - намалена доза флударабин** и циклофосфамид** (F - 20 mg/m² вместо 25 mg/m², C - 150 mg/m² вместо 250 mg/ m²) и по-висока доза ритуксимаб** (на дни 1 и 15 от всеки цикъл), последвана от ритуксимаб за 3 месеца като поддържаща терапия до прогресия. Общият и пълен отговор при 65 пациенти са съответно 94% и 73%, а медианата на PFS е 5,8 години: по-благоприятен резултат в сравнение с резултатите от режима FCR. Честотата на цитопенията и инфекциозните усложнения от степен 3–4 според CTC е съответно 11 и 6%, което е по-ниско от подобни нива при използване на стандартния режим на FCR. Това проучване обаче не описва напълно групата пациенти в напреднала възраст: средната възраст на пациентите е само 58 години.
Възможно е да се намали броят на циклите на FGR.Френска изследователска група проучи схемата FC4R6, при която флударабин и циклофосфамид бяха дадени в стандартни дози, но бяха приложени само 4 цикъла. Ритуксимаб е приложен 6 пъти: в първите 2 цикъла два пъти (на дни 1 и 15) и след това 1 инжекция в цикли 3 и 4. Честотата на OR е 93,6%, честотата на CR е 19,7%, липсата на MRD е регистрирана в 36. 7% от пациентите в популацията на пациентите с добър соматичен статус са на възраст над 65 години. Обща преживяемост от 36 месеца е постигната при 87,4% от пациентите. Добавянето на леналидомид при повишаване на дозата от 5 до 15 mg към режима FCR-Lite (FCR-L или FCR2), описан по-горе, е успешно проучено при 20 нелекувани пациенти. След само четири цикъла на FCR2 с рутинно приложение на пегфилграстим, честотата на OR и CR достига 95 и 75%, неутропения и инфекциозни усложнения от степен 3–4 според CTC са регистрирани съответно в 52 и 8% от случаите. Според руско рандомизирано проучване, използването на режима FCR-Lite повишава средната преживяемост без прогресия на възрастни пациенти с CLL до 37,1 месеца (в сравнение с 26 месеца при режима Chl-R).
Установено е, че различни режими на FCR с намалена доза са приемливи и по-малко токсични, но те могат да бъдат по-малко ефективни от стандартния режим на FCR. Групите пациенти, участващи в тези проучвания, не характеризират точно популацията от пациенти в напреднала възраст. Тези пациенти са били по-млади и са имали по-добро физическо състояние от по-възрастните пациенти със значителни съпътстващи заболявания, които са участвали в проучването CLL11.
Препоръчва се.Използване на комбинация от бендамустин** с ритуксимаб**.
Ниво на сила на препоръките I A .
Коментар.Схемите BR и Clb-R при пациенти в напреднала възраст бяха сравнени в проучването MABLE - 357 пациенти (както първични, така и с рецидив) бяха рандомизирани на схеми BR и Clb-R в съотношение 1:1. Проучването показа по-висок процент на пълни ремисии в групата на BR, както и увеличение на LFS (39,6 месеца срещу 29,9, съответно, p = 0,003).Пробата на пациентите в това проучване се различава от пробата CLL11 (медиана на CIRS= 3). Важно е също, че пробата е смесена, включени са както първичните пациенти, така и тези с рецидив.
През 2015 г. бяха публикувани данни от проучването Resonate-2, което сравнява монотерапията с ibrutinib и chlorambucil като първа линия лечение на CLL при пациенти в напреднала възраст. Проучването включва 272 пациенти на възраст над 65 години. Повечето от включените не са били кандидати за режими, подобни на FCR, но само няколко са имали тежки съпътстващи заболявания (само 44% са имали креатининов клирънс< 70 мл/мин и 33% CIRS6). Медиана возраста больных составила 73 года (70% пациентов были старше 70 лет), 45% пациентов имели III или IV стадию по Rai, 20% – делецию 11q22,3. В исследовании продемонстрировано значительное превосходство ибрутиниба по сравнению с хлорамбуцилом по всем показателям. Продемонстрировано увеличение БПВ на фоне приема ибрутиниба до 92,5% в течение 24 месяцев (в группе хлорамбуцила медиана БПВ составила 15 месяцев), а также снижение риска смерти на 84%. Терапия ибрутинибом в первой линии не сопровождалась значительным повышением нежелательных явлений и не требовала пребывания пациентов в стационаре. При медиане срока наблюдения за больными, получавшими ибрутиниб 24 месяца, прогрессия наблюдалась всего у трех пациентов.
Ибрутиниб е одобрен от здравните власти на САЩ за лечение от първа линия на пациенти с CLL и е включен в насоките на NCCN като лечение от първа линия за пациенти в напреднала възраст. През май 2016 г. Ibrutinib е регистриран за употреба в първа линия лечение на възрастни пациенти с CLL в Русия.
3,2,3 Лечение на възрастни пациенти с ХЛЛ.
Групата на възрастните пациенти включва пациенти с ниска продължителност на живота поради възрастта, органна недостатъчност и тежки съпътстващи заболявания. Изборът на терапия в тази група се определя от текущата клинична ситуация. Оптимално е да се извършват най-малко токсичните варианти на лечение. Целта на лечението е палиативна.
3.3 Поддържаща терапия за CLL.
Към днешна дата са публикувани няколко проучвания за употребата на CD20 антитела като поддържаща терапия при CLL. Данните за ефикасност предполагат, че когато се постигне частична ремисия или се открие остатъчна популация от CLL клетки в кръвта или костния мозък, поддържащата терапия с ритуксимаб може да удължи времето до рецидив. Наскоро представени данни от френското проучване FC4R6 предполагат, че поддържащата терапия с ритуксимаб повишава DFS, но не и OS и води до значително увеличаване на неутропенията и инфекциите. Експертният съвет на Руското дружество по хематология не е постигнал консенсус по този въпрос.3.4 Избор на втора и следваща линия терапия за CLL.
Изборът на терапия за рецидиви зависи от следните фактори:Първа линия терапия;
Време на рецидив;
Клиничната картина е при рецидив.
При пациенти с ранен рецидив следвайте препоръките, представени в раздела „Лечение на високорискова ХЛЛ“.
При пациенти с късен рецидив изборът зависи от терапията от първа линия. Възможни са повторни курсове, съдържащи флударабин, при условие че по време на тази терапия не е наблюдавана значителна токсичност на първата линия - тежки продължителни цитопении, водещи до многомесечни прекъсвания в лечението и развитие на тежки инфекциозни усложнения. Като терапия от втора линия можете да се върнете към същия режим. Ако преди това е бил третиран с FC програма, FCR може да се използва като втора линия. При пациенти с цитопения режимът R-HDMP (ритуксимаб плюс високи дози стероиди) може да бъде ефективен. Проучвания във фаза II са предоставили убедителни доказателства за ефективността на режима на БР (бендамустин + ритуксимаб). Пациентите, лекувани преди това с хлорамбуцил, могат да се възползват от схемите бендамустин, BR и FCR-Lite.
Резултатите от три проучвания показват високата ефективност на ibrutinib при лечението на рецидивираща CLL. Ефективността на монотерапията с ибрутиниб при пациенти с рецидиви е 71–90%. Ефикасността на комбинацията от бендамустин, ритуксимаб и ибрутиниб (iBR) е значително по-добра от ефективността на режима на BR при пациенти без делеция на 17p.Средната DFS при пациенти, лекувани с режима на BR, е 13,3 месеца, докато в групата на iBR медианата не е достигната (2-годишна DFS възлиза на 75%). Косвено сравнение на резултатите от две различни изпитвания, проведени от международна група изследователи, показва сравнима ефективност на монотерапията с ibrutinib и режима iBR при пациенти с рецидив на CLL. Тези данни изискват потвърждение в рандомизирано проучване, но допълнително подчертават високата ефективност на лекарството. Ibrutinib е сравнително ефективен в групата на високорисковите пациенти, при пациенти с маркери за лоша прогноза (рефрактерност към пуринови аналози, неблагоприятни хромозомни аберации). Важно заключение от тези проучвания е, че колкото по-рано започне терапията с ibrutinib, толкова по-ефективна е тя. Последните данни от проучването HELIOS показват, че PFS2 (преживяемост без прогресия след повторно лечение) е по-добра с iBR, отколкото с BR. В същото време ибрутиниб има по-малка токсичност от възможните комбинации от други лекарства, препоръчвани за лечение на CLL. По този начин монотерапията с ибрутиниб или комбинациите с химиотерапия могат да бъдат ефективно използвани за лечение на пациенти с рецидивираща хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом.
Изборът на трета и следваща линия терапия не се регулира от тези препоръки.
3.5 Показания за лъчева терапия при ХЛЛ.
Не се препоръчва.Използването на лъчева терапия като единствен метод за първично лечение на CLL.– онкологично заболяване, придружено от натрупване на атипични зрели В-лимфоцити в периферната кръв, черния дроб, далака, лимфните възли и костния мозък. В началните етапи се проявява като лимфоцитоза и генерализирана лимфаденопатия. С прогресирането на хроничната лимфоцитна левкемия се наблюдават хепатомегалия и спленомегалия, както и анемия и тромбоцитопения, проявяващи се със слабост, умора, петехиални кръвоизливи и повишено кървене. Има чести инфекции, причинени от намален имунитет. Диагнозата се установява въз основа на лабораторни изследвания. Лечението е химиотерапия, трансплантация на костен мозък.
Главна информация
Хроничната лимфоцитна левкемия е заболяване от групата на неходжкиновите лимфоми. Придружен от увеличаване на броя на морфологично зрелите, но дефектни В-лимфоцити. Хроничната лимфоцитна левкемия е най-честата форма на хематологични злокачествени заболявания, представляваща една трета от всички левкемии, диагностицирани в САЩ и европейските страни. Мъжете са засегнати по-често от жените. Пиковата честота настъпва на възраст 50-70 години, през този период се откриват около 70% от общия брой хронични лимфоцитни левкемии.
Младите пациенти са рядко засегнати, преди 40-годишна възраст първите симптоми на заболяването се появяват само при 10% от пациентите. През последните години експертите отбелязват известно „подмладяване“ на патологията. Клиничният ход на хроничната лимфоцитна левкемия е много променлив, може да варира от продължителна липса на прогресия до изключително агресивен вариант с фатален изход в рамките на 2-3 години след диагностицирането. Има редица фактори, които помагат да се предскаже хода на заболяването. Лечението се провежда от специалисти в областта на онкологията и хематологията.
Етиология и патогенеза на хронична лимфоцитна левкемия
Причините за възникването му не са напълно изяснени. Хроничната лимфоцитна левкемия се счита за единствената левкемия с непотвърдена връзка между развитието на заболяването и неблагоприятните фактори на околната среда (йонизиращо лъчение, контакт с канцерогенни вещества). Експертите смятат, че основният фактор, допринасящ за развитието на хронична лимфоцитна левкемия, е наследственото предразположение. Типичните хромозомни мутации, които причиняват увреждане на онкогените в началния стадий на заболяването, все още не са идентифицирани, но проучванията потвърждават мутагенния характер на заболяването.
Клиничната картина на хроничната лимфоцитна левкемия се дължи на лимфоцитоза. Причината за лимфоцитозата е появата на голям брой морфологично зрели, но имунологично дефектни В-лимфоцити, неспособни да осигурят хуморален имунитет. Преди това се смяташе, че анормалните В лимфоцити при хронична лимфоцитна левкемия са дълголетни клетки и рядко претърпяват делене. Впоследствие тази теория беше опровергана. Изследванията показват, че В-лимфоцитите се размножават бързо. Всеки ден в тялото на пациента се образува 0,1-1% от общия брой атипични клетки. При различни пациенти са засегнати различни клетъчни клонове, така че хроничната лимфоцитна левкемия може да се разглежда като група от тясно свързани заболявания с обща етиопатогенеза и сходни клинични симптоми.
При изучаването на клетките се разкрива голямо разнообразие. Материалът може да бъде доминиран от широкоплазмени или тесноплазмени клетки с млади или набръчкани ядра, почти безцветна или ярко оцветена гранулирана цитоплазма. Пролиферацията на анормални клетки се случва в псевдофоликули - клъстери от левкемични клетки, разположени в лимфните възли и костния мозък. Причините за цитопения при хронична лимфоцитна левкемия са автоимунно разрушаване на кръвни клетки и потискане на пролиферацията на стволови клетки, причинено от повишаване на нивото на Т-лимфоцитите в далака и периферната кръв. В допълнение, при наличието на убийствени свойства, разрушаването на кръвните клетки може да бъде причинено от атипични В лимфоцити.
Класификация на хроничната лимфоцитна левкемия
Като се вземат предвид симптомите, морфологичните признаци, скоростта на прогресия и отговорът на терапията, се разграничават следните форми на заболяването:
- Хронична лимфоцитна левкемия с доброкачествено протичане. Състоянието на пациента остава задоволително дълго време. Има бавно увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта. Може да минат няколко години или дори десетилетия от момента на поставяне на диагнозата до стабилно увеличение на лимфните възли. Пациентите запазват работоспособността и обичайния си начин на живот.
- Класическа (прогресивна) форма на хронична лимфоцитна левкемия. Левкоцитозата нараства с месеци, а не с години. Паралелно се наблюдава увеличение на лимфните възли.
- Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Отличителна черта на тази форма е лека левкоцитоза с изразено увеличение на лимфните възли.
- Костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Прогресивната цитопения се открива при липса на увеличение на лимфните възли, черния дроб и далака.
- Хронична лимфоцитна левкемия с увеличен далак.
- Хронична лимфоцитна левкемия с парапротеинемия. Отбелязват се симптоми на една от горните форми на заболяването в комбинация с моноклонална G- или M-гамопатия.
- Прелимфоцитна формах хронична лимфоцитна левкемия. Отличителна черта на тази форма е наличието на лимфоцити, съдържащи нуклеоли, в натривки от кръв и костен мозък, тъканни проби от далака и лимфните възли.
- Косматоклетъчна левкемия. Цитопения и спленомегалия се откриват при липса на увеличение на лимфните възли. При микроскопско изследване се откриват лимфоцити с характерно „младешко” ядро и „неравна” цитоплазма с начупвания, назъбени ръбове и кълнове под формата на косми или власинки.
- Т-клетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Наблюдава се в 5% от случаите. Придружен от левкемична инфилтрация на дермата. Обикновено прогресира бързо.
Има три клинични стадия на хроничната лимфоцитна левкемия: начален, напреднали клинични прояви и терминал.
Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия
В началния етап патологията е асимптоматична и може да бъде открита само чрез кръвни изследвания. В продължение на няколко месеца или години пациент с хронична лимфоцитна левкемия проявява лимфоцитоза от 40-50%. Броят на левкоцитите е близо до горната граница на нормата. В нормално състояние периферните и висцералните лимфни възли не са увеличени. По време на инфекциозни заболявания лимфните възли могат временно да се увеличат, а след възстановяване отново да намалеят. Първият признак на прогресия на хроничната лимфоцитна левкемия е стабилно увеличение на лимфните възли, често в комбинация с хепатомегалия и спленомегалия.
Първо се засягат цервикалните и аксиларните лимфни възли, след това възлите в медиастинума и коремната кухина, след това в областта на слабините. При палпация се откриват подвижни, безболезнени, плътно еластични образувания, които не са споени с кожата и близките тъкани. Диаметърът на възлите при хронична лимфоцитна левкемия може да варира от 0,5 до 5 или повече сантиметра. Големите периферни лимфни възли могат да се издуят с образуването на видим козметичен дефект. При значително увеличение на черния дроб, далака и висцералните лимфни възли може да се наблюдава компресия на вътрешните органи, придружена от различни функционални нарушения.
Пациентите с хронична лимфоцитна левкемия се оплакват от слабост, безпричинна умора и намалена работоспособност. Кръвните изследвания показват повишаване на лимфоцитозата до 80-90%. Броят на червените кръвни клетки и тромбоцитите обикновено остава в нормални граници; някои пациенти проявяват лека тромбоцитопения. В по-късните стадии на хронична лимфоцитна левкемия се отбелязват загуба на тегло, нощно изпотяване и повишаване на температурата до ниски нива. Характерни са имунните нарушения. Пациентите често страдат от настинки, цистит и уретрит. Има склонност към нагнояване на рани и често образуване на язви в подкожната мастна тъкан.
Причината за смъртта при хронична лимфоцитна левкемия често са тежки инфекциозни заболявания. Възможно е възпаление на белите дробове, придружено от колапс на белодробната тъкан и тежки вентилационни смущения. Някои пациенти развиват ексудативен плеврит, който може да бъде усложнен от руптура или компресия на гръдния лимфен канал. Друга често срещана проява на напреднала хронична лимфоцитна левкемия е херпес зостер, който в тежки случаи става генерализиран, засягайки цялата повърхност на кожата, а понякога и лигавиците. Подобни лезии могат да се наблюдават при херпес и варицела.
Други възможни усложнения на хроничната лимфоцитна левкемия включват инфилтрация на вестибулокохлеарния нерв, придружена от увреждане на слуха и шум в ушите. В терминалния стадий на хронична лимфоцитна левкемия може да се наблюдава инфилтрация на менингите, медулата и нервните коренчета. Кръвните изследвания разкриват тромбоцитопения, хемолитична анемия и гранулоцитопения. Възможно е хроничната лимфоцитна левкемия да се трансформира в синдром на Рихтер - дифузен лимфом, проявяващ се с бърз растеж на лимфните възли и образуване на огнища извън лимфната система. Около 5% от пациентите оцеляват до развитие на лимфом. В други случаи настъпва смърт от инфекциозни усложнения, кървене, анемия и кахексия. Някои пациенти с хронична лимфоцитна левкемия развиват тежка бъбречна недостатъчност поради инфилтрация на бъбречния паренхим.
Диагностика на хронична лимфоцитна левкемия
В половината от случаите патологията се открива случайно, по време на преглед за други заболявания или по време на рутинен преглед. При поставяне на диагнозата се вземат предвид оплакванията, анамнезата, данните от обективен преглед, резултатите от кръвни изследвания и имунофенотипизиране. Диагностичният критерий за хронична лимфоцитна левкемия е увеличаването на броя на левкоцитите в кръвния тест до 5 × 109 / l в комбинация с характерни промени в имунофенотипа на лимфоцитите. При микроскопско изследване на кръвна натривка се откриват малки В-лимфоцити и сенки на Gumprecht, възможно в комбинация с атипични или големи лимфоцити. Имунофенотипизирането потвърждава наличието на клетки с анормален имунофенотип и клоналност.
Етапът на хронична лимфоцитна левкемия се определя въз основа на клиничните прояви на заболяването и резултатите от обективно изследване на периферните лимфни възли. За съставяне на план за лечение и оценка на прогнозата за хронична лимфоцитна левкемия се извършват цитогенетични изследвания. Ако се подозира синдром на Рихтер, се предписва биопсия. За да се определят причините за цитопенията, се извършва стернална пункция на костния мозък, последвана от микроскопско изследване на пункцията.
Лечение и прогноза за хронична лимфоцитна левкемия
В началните етапи на хронична лимфоцитна левкемия се използва тактика на изчакване и вижте. На пациентите се предписват прегледи на всеки 3-6 месеца. Ако няма признаци на прогресия, те се ограничават до наблюдение. Показанието за активно лечение е увеличаване на броя на левкоцитите наполовина или повече в рамките на шест месеца. Основното лечение на хроничната лимфоцитна левкемия е химиотерапията. Най-ефективната лекарствена комбинация обикновено е комбинацията от ритуксимаб, циклофосфамид и флударабин.
В случай на персистираща хронична лимфоцитна левкемия се предписват големи дози кортикостероиди и се извършва трансплантация на костен мозък. При пациенти в напреднала възраст с тежка соматична патология, използването на интензивна химиотерапия и трансплантация на костен мозък може да бъде трудно. В такива случаи се провежда монохимиотерапия с хлорамбуцил или това лекарство се използва в комбинация с ритуксимаб. При хронична лимфоцитна левкемия с автоимунна цитопения се предписва преднизолон. Лечението се провежда до подобряване на състоянието на пациента, а продължителността на курса на лечение е най-малко 8-12 месеца. След стабилно подобрение на състоянието на пациента лечението се спира. Индикация за възобновяване на терапията са клинични и лабораторни симптоми, показващи прогресия на заболяването.
Хроничната лимфоцитна левкемия се счита за практически нелечимо дългосрочно заболяване с относително задоволителна прогноза. В 15% от случаите се наблюдава агресивен курс с бързо нарастване на левкоцитозата и прогресия на клиничните симптоми. Смъртта при тази форма на хронична лимфоцитна левкемия настъпва в рамките на 2-3 години. В други случаи има бавна прогресия, средната продължителност на живота от момента на диагностицирането варира от 5 до 10 години. При доброкачествен курс продължителността на живота може да бъде няколко десетилетия. След завършване на курса на лечение се наблюдава подобрение при 40-70% от пациентите с хронична лимфоцитна левкемия, но рядко се откриват пълни ремисии.
За много хора диагнозата лимфоцитна левкемия или рак на кръвта звучи като смъртна присъда. Но малко хора знаят, че през последните 15 години в медицината се появи мощен арсенал от лекарства, благодарение на който е възможно да се постигне дългосрочна ремисия или така нареченото „относително излекуване“ и дори премахването на фармакологичните лекарства.
Какво е лимфоцитна левкемия и какви са причините за нейната поява?
Това е рак, който засяга левкоцитите, костния мозък, периферната кръв и в процеса участват лимфоидни органи.
Учените са склонни да смятат, че причината за заболяването е на генетично ниво. Т. нар. фамилна предразположеност е силно изразена. Смята се, че рискът от развитие на заболяването при близки роднини, а именно деца, е 8 пъти по-висок. Въпреки това не е открит специфичен ген, причиняващ заболяването.
Заболяването е най-разпространено в Америка, Канада и Западна Европа. А лимфоцитната левкемия е почти рядка в азиатските страни и Япония. Дори сред азиатците, родени и израснали в Америка, това заболяване е изключително рядко. Такива дългосрочни наблюдения доведоха до заключението, че факторите на околната среда не влияят върху развитието на болестта.
Лимфоцитната левкемия може да се развие и като вторично заболяване след лъчева терапия (в 10% от случаите).
Смята се, че някои вродени патологии могат да доведат до развитието на болестта: синдром на Даун, синдром на Wiskott-Aldrich.
Форми на заболяването
Острата лимфоцитна левкемия (ОЛЛ) е рак, който морфологично се представя от незрели лимфоцити (лимфобласти). Няма специфични симптоми, по които може да се постави точна диагноза.
Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е тумор, състоящ се от зрели лимфоцити и е дълготрайно, индолентно заболяване.
Симптоми
Симптоми, характерни за LL:
- увеличаване на периферните лимфни възли, черен дроб, далак;
- повишено изпотяване, кожни обриви, леко повишаване на температурата:
- загуба на апетит, загуба на тегло, хронична загуба на сила;
- мускулна слабост, болка в костите;
- имунна недостатъчност ─ имунологичната реактивност на организма е нарушена, възникват инфекции;
- имунна хемолиза ─ увреждане на червените кръвни клетки;
- имунна тромбоцитопения ─ води до кръвоизливи, кървене, наличие на;
- вторични тумори.
Етапи на лимфоцитна левкемия в зависимост от формата на заболяването
Етапи на ВСИЧКИ:
- Първична атака ─ периодът, когато се появят първите симптоми, посетете лекар и поставете точна диагноза.
- Ремисия (отслабване или изчезване на симптомите) ─ настъпва след лечението. Ако този период продължава повече от пет години, тогава пациентът се диагностицира с пълно възстановяване. Клиничният кръвен тест обаче трябва да се извършва на всеки шест месеца.
- Рецидив ─ възобновяване на заболяването на фона на видимо възстановяване.
- Резистентност ─ имунитет и резистентност към химиотерапия, когато няколко курса на лечение са неуспешни.
- Ранна смъртност ─ пациентът умира по време на химиотерапия.
Етапите на CLL зависят от кръвната картина и степента на засягане на лимфоидните органи (лимфни възли на главата и шията, подмишниците, слабините, далака, черния дроб) в патологичния процес:
- Етап А ─ патологията обхваща по-малко от три области, тежка лимфоцитоза, нисък риск, преживяемост повече от 10 години.
- Етап B ─ засегнати са три или повече области, лимфоцитоза, среден или междинен риск, преживяемост 5-9 години.
- Стадий C ─ засегнати са всички лимфни възли, лимфоцитоза, тромбоцитопения, висок риск, преживяемост 1,5-3 години.
Какво включва диагнозата?
Стандартни изследвания за диагностика:
- Клинични методи на изследване ─ подробен кръвен тест (левкоцитна формула).
- Имунофенотипизирането на левкоцитите е диагностика, която характеризира клетките (определя техния тип и функционално състояние). Това ни позволява да разберем естеството на заболяването и да предвидим по-нататъшното му развитие.
- Трепанобиопсията на костен мозък е пункция с екстракция на пълен фрагмент от костен мозък. За да бъде методът възможно най-информативен, взетата тъкан трябва да запази структурата си.
- Цитогенетичните изследвания са задължителни в онкохематологията. Методът включва анализ на хромозомите на клетките на костния мозък под микроскоп.
- Молекулярно-биологични изследвания ─ генна диагностика, ДНК и РНК анализ. Помага да се диагностицира заболяването в ранните етапи, да се планира и обоснове по-нататъшното лечение.
- Имунохимично изследване на кръв и урина ─ определя параметрите на левкоцитите.
Съвременно лечение на лимфоцитна левкемия
Подходът за лечение на ALL и CLL е различен.
Лечението на остра лимфоцитна левкемия протича на два етапа:
Не сте сигурни в правилността на предписаната Ви диагноза и лечение? Видео консултация със специалист от световна класа ще ви помогне да разсеете съмненията си.Това е реална възможност да се възползвате от квалифицирана помощ от най-добрите от най-добрите и да не плащате повече за нищо.
- Първият етап е насочен към постигане на стабилна ремисия чрез унищожаване на патологични левкоцити в костния мозък и кръвта.
- Вторият етап (терапия след ремисия) е унищожаването на неактивни левкоцити, което в бъдеще може да доведе до рецидив.
Стандартни лечения за ВСИЧКИ:
Химиотерапия
Системни (лекарствата навлизат в общия кръвен поток), интратекални (химически лекарства се инжектират в гръбначния канал, където се намира цереброспиналната течност), регионални (лекарствата действат върху определен орган).
Лъчетерапия
То бива външно (облъчване със специален апарат) и вътрешно (поставяне на херметически затворени радиоактивни вещества в самия тумор или близо до него). Ако съществува риск от разпространение на тумора в централната нервна система, се използва външна лъчева терапия.
TCM или THC
Трансплантация на костен мозък или хематопоетични стволови клетки (прекурсор на кръвни клетки).
Биологична терапия
Насочени към възстановяване и стимулиране на имунитета на пациента.
Възстановяването и нормализирането на функцията на костния мозък настъпва не по-рано от две години след химиотерапията.
CLL се лекува с химиотерапия и TKI терапия, тирозин киназни инхибитори. Учените са изолирали протеини (тирозин кинази), които насърчават растежа и производството на бели кръвни клетки от стволови клетки. TKI лекарства блокират тази функция.
Прогноза и продължителност на живота
Раковите заболявания са на второ място в света по смъртност. Делът на лимфоцитната левкемия в тази статистика не надвишава 2,8%.
важно!
Острата форма се развива предимно при деца и юноши. Прогнозата за благоприятен резултат в условията на иновативни технологии за лечение е много висока и възлиза на повече от 90%. На възраст 2-6 години настъпва почти 100% възстановяване. Но трябва да се спазва едно условие – своевременно търсене на специализирана медицинска помощ!
Хроничната форма е заболяване на възрастните. Има ясна закономерност в развитието на заболяването, свързана с възрастта на пациентите. Колкото по-възрастен е човекът, толкова по-голяма е вероятността от възникване. Например на 50 години има 4 случая на 100 000 души, а на 80 години това са вече 30 случая на същия брой хора. Пикът на заболяването настъпва на 60-годишна възраст. Лимфоцитна левкемияПо-често се среща при мъжете, като представлява 2/3 от всички случаи. Причината за тази полова диференциация не е ясна. Хроничната форма е нелечима, но прогнозата за десетгодишна преживяемост е 70% (през тези години заболяването никога не се повтаря).