Изследване на гломерулонефрит. Хроничен гломерулонефрит
Гломерулонефритът е заболяване, при което се уврежда бъбречната тъкан. При това заболяване са засегнати предимно бъбречните гломерули, в които се извършва първичната филтрация на кръвта. Хроничният ход на това заболяване постепенно води до загуба на способността на бъбреците да изпълняват своята функция - да пречистват кръвта от токсични вещества с развитието на бъбречна недостатъчност.
Какво е бъбречен гломерул и как функционират бъбреците?
Кръвта, влизаща в бъбреците през бъбречната артерия, се разпределя вътре в бъбрека през най-малките съдове, които се вливат в така наречения бъбречен гломерул.Какво е бъбречен гломерул?
В бъбречния гломерул кръвотокът се забавя, тъй като течната част на кръвта с електролити и органични вещества, разтворени в кръвта, прониква през полупропускливата мембрана в капсулата на Боуман (която като обвивка обвива бъбречния гломерул от всички страни ). От гломерула клетъчните елементи на кръвта с останалото количество кръвна плазма се екскретират през бъбречната вена. В лумена на капсулата на Боуман филтрираната част от кръвта (без клетъчни елементи) се нарича първична урина.
Какво представлява капсулата на Боуман и бъбречните тубули (примка на Хенле)?
Но освен токсични вещества, в тази урина са разтворени много полезни и жизненоважни вещества – електролити, витамини, протеини и др. За да може всичко полезно за тялото да се върне отново в кръвта и всички вредни да бъдат изхвърлени като част от крайната урина, първичната урина преминава през тръбната система (примката на Хенле, бъбречния тубул). При него протичат постоянни процеси на преминаване на веществата, разтворени в първичната урина, през стената на бъбречния тубул. След преминаване през бъбречния тубул първичната урина задържа в състава си токсични вещества (които трябва да бъдат отстранени от тялото) и губи тези вещества, които не могат да бъдат отстранени.
Какво се случва с урината, след като е филтрирана?
След филтриране крайната урина се екскретира през бъбречния тубул в бъбречното легенче. Натрупвайки се в него, урината постепенно се влива в лумена на уретерите в пикочния мехур.
Какво се случва с гломерулонефрит в бъбреците?
Гломерулите на бъбреците са засегнати главно при гломерулонефрит.
- Поради възпалителната реакция в стената на съдовете на гломерулите настъпват следните промени:
- Стената на съдовете на бъбречния гломерул става пропусклива за клетъчните елементи
- Образуват се микротромби, които запушват лумена на съдовете на гломерулите.
- Притокът на кръв в съдовете на засегнатите гломерули се забавя или дори спира.
- Кръвните клетки навлизат в лумена на капсулата на Боуман.
- Кръвните клетки в лумена на капсулата на Боуман запушват нейния лумен.
- Кръвните клетки запушват лумена на бъбречните тубули.
- Нарушава се целият процес на филтриране на кръвта и първичната урина в засегнатия нефрон (нефронът е комплекс: бъбречен гломерул + капсула на Боуман + бъбречни тубули).
- Поради нарушен кръвен поток в бъбречния гломерул, луменът на неговите съдове се изпразва и се замества от съединителна тъкан.
- В резултат на блокиране на бъбречните тубули от кръвни клетки, техният лумен се изпразва и стените се слепват заедно с заместването на целия нефрон със съединителна тъкан.
- Постепенната "смърт" на нефроните води до намаляване на обема на филтрираната кръв, което е причина за бъбречна недостатъчност.
- Бъбречната недостатъчност води до натрупването на токсични вещества в кръвта и веществата, необходими на тялото, нямат време да върнат останалите бъбречни нефрони в кръвта.
От горното става ясно, че причината за разрушаването на бъбреците е възпалителният процес, който се развива в бъбречните гломерули. Сега накратко за причините за възпаление на бъбречните гломерули.
- Чести инфекциозни заболявания
- ангина, тонзилит
- скарлатина
- инфекциозен ендокардит
- септични състояния
- пневмококова пневмония
- Коремен тиф
- менингококова инфекция
- заушка (заушка)
- варицела (варицела)
- инфекции, причинени от коксаки вируси
- Ревматични и автоимунни заболявания:
- системен лупус еритематозус (СЛЕ)
- системен васкулит
- Болест на Шьонлайн-Хенох
- наследствен белодробно-бъбречен синдром
- Ваксинация и трансфузия на кръвни съставки
- Интоксикация с вещества:
- Отравяне с органични разтворители
- алкохолни напитки
- отравяне с живак
- лъчетерапия, лъчева болест
Видове и симптоми на хроничен гломерулонефрит
Според хода и клиничните прояви се разграничават следните видове:1. Латентен- най-честият (представлява около 45% от всички случаи на хроничен гломерулонефрит). Изглежда неизразено външни симптоми: умерено подуване и повишено кръвно налягане. Повече се проявява чрез данни от лабораторни изследвания: общ анализ на уринатаразкрива повишено ниво на протеин, еритроцити и левкоцити.
2. Хематуричен- рядка форма (не повече от 5% от общия брой пациенти). Проявява се в следното външни признаци: розова или червена урина. В общия анализ на уринатаустановява се увеличен брой променени еритроцити.
3. Хипертоник- често срещана форма (около 20% от общата честота). Проявява се в следното външни симптоми: постоянно повишаване на кръвното налягане, увеличаване на обема на дневната отделена урина, нощни позиви за уриниране. В общия анализ на уринатаоткрива се повишено съдържание на протеин и променени еритроцити, плътността на урината е малко под нормата или в долната граница на нормата.
4. Нефротичен- често срещана форма (около 25%). Заболяването се проявява по следния начин външни признаци: високо кръвно налягане, силно подуване, намалено количество отделена дневна урина. Лабораторията се регистрира общ анализ на урината: повишена плътност на урината, повишено съдържание на протеин в урината; биохимия на кръвтаразкрива: намаляване на общия протеин (главно поради албумин), повишаване на холестерола в кръвта.
5. Смесен (нефротично-хипертоничен)- характеризира се със симптоми на двете описани по-горе форми: нефротична и хипертонична.
Методи за диагностициране на хроничен гломерулонефрит
За диагностика на всички видове хроничен гломерулонефрит се използват следните видове изследвания:
Вид диагностика | Защо се назначава? |
Общ анализ на урината | Този анализ разкрива промени в следните показатели: плътност на урината, наличие на протеини и цилиндри, наличие на левкоцити и еритроцити, цвят на урината. |
Химия на кръвта | При този анализ се изследват следните показатели: общ кръвен протеин, кръвен албумин, креатинин, урея, холестерол и всички мастни фракции (липидограма). |
Бъбречна биопсия и микроскопия на биопсията | Този метод на изследване ви позволява да изследвате тъканните промени в структурата на гломерулите на бъбреците и разкрива различни морфологични форми на гломерулонефрит. В много отношения хистологичната форма на гломерулонефрит е критерий за назначаване на адекватно лечение. |
Етапи на хроничен гломерулонефрит
Етап на компенсацияВ началния етап (етап на компенсация) функционалната активност на бъбреците не се променя.Етап на декомпенсация- свързани с прогресирането на заболяването с нарушена бъбречна функция (стадий на декомпенсация). Етап с нарушена бъбречна функция и развитие на хронична бъбречна недостатъчност.
Външни знаци | Лабораторни признаци |
| Общ анализ на урината
|
Уремия- тежка степен на бъбречна недостатъчност. На този етап от заболяването бъбреците окончателно губят способността си да поддържат нормален състав на кръвта.
Диагностика на хроничен гломерулонефрит
Лабораторни признаци на остър гломерулонефрит: | |
Общ анализ на урината: | |
|
|
Тест на Зимницки: | |
|
|
Химия на кръвта: | |
|
|
Имунологичен кръвен тест: | |
|
Лечение на хроничен гломерулонефрит
Вид лечение | Мишена | Практическа информация |
| Елиминирайте източника на хронично възпаление, което е отключващ фактор за автоимунно увреждане на бъбреците |
|
| Намалете тежестта върху бъбреците. Физическата активност ускорява метаболитните процеси, което води до ускоряване на образуването на токсични за организма азотни съединения. | Пациентът се съветва да остане в легнало положение, без да става от леглото, освен ако не е абсолютно необходимо. |
| Нарушаването на бъбреците води до промяна в електролитния баланс на кръвта, загуба на хранителни вещества, необходими на тялото и натрупване на вредни токсични вещества. Адекватната диета може да намали неблагоприятните ефекти от горните фактори. | Таблица номер 7 Характеристики на мощността:
|
| Подобрен кръвен поток. При възпаление в бъбречните гломерули се създават условия за образуване на кръвни съсиреци в техните съдове и запушване на лумена им. Лекарствата от тази група предотвратяват този процес. |
|
Нестероидни противовъзпалителни средства | Има доказателства, че индометацин и ибупрофен влияят върху активността на имунния отговор. Потискането на имунните увреждания на бъбреците води до подобряване на състоянието на бъбреците. | Индометацин
|
| Благоприятен ефект при гломерулонефрит имат средства, които потискат активността на имунната система. Чрез намаляване на активността на имунния отговор, тези лекарства потискат разрушителните процеси в бъбречните гломерули. | Стероидни лекарства:
|
| С развитието на бъбречна недостатъчност може да има задържане на течности в тялото, както и промяна в концентрацията на хормоните, произвеждани от бъбреците. Тези промени често водят до постоянно повишаване на кръвното налягане, което може да се намали само с лекарства. |
|
| Затрудненият кръвоток във възпалените гломерули на бъбреците, натрупването на кръвни клетки в бъбречните тубули изисква активиране на потока на течността в нефрона. Следователно диуретиците могат да имат положителен ефект при гломерулонефрит. |
|
| В случай, че пациент с гломерулонефрит има хроничен фокус на инфекция (хроничен синузит, синузит, ендометрит, уретрит, тонзилит), е необходимо да се санира с антибактериални лекарства. | Във всеки случай видът на антибиотика се избира от лекуващия лекар индивидуално в зависимост от следните фактори:
|
Здравна прогноза за хроничен гломерулонефрит
При липса на лечение заболяването постоянно води до загуба на функционално активни нефрони от бъбреците с постепенно настъпване на бъбречна недостатъчност.При активно лечение с потискане на активността на имунната система, ходът на заболяването се подобрява значително, бъбречната недостатъчност не се развива или времето на нейното начало е значително забавено.
Има данни за пълна ремисия (успешно излекуване на заболяването) по време на лечение с потискане на имунната активност.
Какви са характеристиките на хроничния гломерулонефрит при деца?
Общи характеристики на гломерулонефрит в детска възраст:- Клиничната картина на заболяването може да варира значително.
- Хроничният гломерулонефрит е най-честата причина за хронична бъбречна недостатъчност при деца (с изключение на новородени).
- До 40% от всички случаи на хемодиализа и бъбречна трансплантация при деца се извършват за хроничен гломерулонефрит.
Основните причини за хроничен гломерулонефрит при деца:
- В повечето случаи причините са неизвестни. Заболяването се развива като първичен хроничен, тоест преди това детето не е имало остър гломерулонефрит.
- Не е изключена ролята на нерационалното лечение на хронични огнища на инфекция (болни зъби, възпалени сливици), тежка хиповитаминоза, хипотермия и недохранване по време на остър гломерулонефрит.
- Определена роля играят бавно протичащите инфекциозни процеси: цитомегаловирусна инфекция, хепатит В, параинфлуенца и др.
- Вродени нарушения на структурата на бъбречната тъкан.
- Наследствени имунодефицити(намалена функция на имунната система поради генетични нарушения).
- нефротичен (едематозно-протеинурен);
- хематуричен;
- смесен.
- Заболяването се развива остро след хипотермия, тонзилит, остра респираторна инфекция, ваксинации или без видима причина.
- Основните симптоми са подуване и наличие на белтък в урината.
- Заболяването продължава дълго време, периодите на подобрение се заменят с нови обостряния. Постепенно се развива хронична бъбречна недостатъчност.
- Обикновено няма оплаквания - детето се чувства добре.
- В урината се откриват малко количество еритроцити и белтък. Понякога такива промени продължават 10-15 години без никакви симптоми.
- Намират се много деца хроничен тонзилит(възпаление на сливиците) и други хронични огнища на инфекция.
- Периодично могат да се появят отоци, болки в гърба, главоболие, умора, болки в корема.
- При някои деца заболяването е придружено от анемия, бледност и повишено кръвно налягане.
- Ако симптомите продължават дълго време, съществува риск от хронична бъбречна недостатъчност.
- Характеризира се с комбинация от примеси на кръв и протеин в урината, оток, повишено кръвно налягане.
- Прояви на високо кръвно налягане: главоболие и световъртеж, болки в долната част на гърба, летаргия, раздразнителност, замъглено зрение, понякога конвулсии.
- Често има анемия, бледност.
- Заболяването е тежко, много рано се развива хронична бъбречна недостатъчност.
Как се извършва диспансерното наблюдение на деца, страдащи от хроничен гломерулонефрит?
Диспансерното наблюдение се извършва до прехвърлянето на детето в клиника за възрастни:
- Хроничен пиелонефрит. Заболяване, при което възпалението се развива главно в таза, чашката, тръбната система на бъбреците.
- Амилоидоза. Заболяване, при което се нарушава метаболизма на протеини и въглехидрати при рак на бъбреците
Възможно ли е да се пие алкохол с гломерулонефрит?
Консумацията на алкохол се отразява негативно на състоянието на всички органи и системи, а бъбреците не са изключение. Алкохолът може да влоши хода на хроничния гломерулонефрит, така че се препоръчва напълно да се откаже от него. Табуто важи и за газираните напитки.Възможно ли е да се ядат дини с гломерулонефрит?
Хората, страдащи от хроничен гломерулонефрит, могат да ядат дини. Но тъй като съдържат много течност, препоръчителното максимално количество консумирани дини се определя в зависимост от формата и стадия на заболяването. Консултирайте се с Вашия лекар. Понякога при хроничен гломерулонефрит дори се препоръчва да се организират разтоварващи "динени" дни.
латентна форма- прогнозата е благоприятна; - хематурична и хипертонична форма- прогнозата е сериозна;
- смесена и протеинурична форма- прогнозата е неблагоприятна.
82 Остър гломерулонефрит: симптоматика, данни от прегледи, лабораторни данни.
Симптоматика: 1. отоци, 2. артериална хипертония, 3. промени в урината. В допълнение, пациентът може да се оплаче от: слабост, главоболие, зрителни нарушения, уриниране (олигурия, полиурия, урина с цвят на месни помия), намалена работоспособност, силно задушаване, задух.
инспекция: едематозно, подпухнало лице, крайници, бледа кожа, поради задух, пациентите са в полуседнало или седнало положение
Палпацията помага да се определи тежестта, локализацията на отока, изместването на бъбреците, тяхното увеличение, пулсът е напрегнат, често бавен.
Перкусията ви позволява да идентифицирате свободната течност в кухините (плеврална)
При аускултация се чуват хрипове в плевралната кухина, вероятно затруднено или непроменено дишане, при аускултация на сърцето - брадикардия, I тон е отслабен, възможен е ритъм на галоп, духащ систоличен шум.
Лабораторни данни: протеинурия, цилиндрурия, хематурия, тестове за пречистване на инсулин и ПАХ дават данни за намаляване на функцията на гломерулния апарат на бъбреците.
Burnok началото на заболяването, слабост, пастозност на клепачите и лицето
Анамнеза: прекаран стрептококов инф.
синдроми: нефротичен, хипертоничен
LII: хематурия, цилиндрурия, левкоцитурия, левкоцитоза, ускорена СУЕ, анемия
възпален pr-ki-C-реактивен протеин +, увеличаване на алфа12 глобулиновите протеинови фракции
биох кръвен тест: хипопротеинемия, хипоалбуминемия, хиперхолестеролемия, хиперлипидемия,
зрително увреждане
имунни пр-ки: по-ниско ниво на комплемента, по-ниско ниво на Т-лимфоцитите
бъбречна биопсия-диф гломерален нефрит
ТРИАДА СИМПТОМИ: НЕФРОТИЧНИ, ХИПЕРТОНИЧНИ, ПИКОЧНИ
клинични прояви: остра циклична, нефротична, латентна
по тежест: лека, умерена, тежка,
83 Хроничен гломерулонефрит: симптоматика, данни от прегледи, лабораторни данни.
Симптомите се появяват 3-7 дни след излагане на провокиращ фактор (латентен период), могат да бъдат открити и случайно по време на медицински преглед Повтарящи се епизоди на хематурия Оток, уринарен синдром, артериална хипертония в различни форми - нефротичен или остър нефритен синдром (нефротична форма, смесена форма - до 10%, хипертонична форма - 20-30%). Възможна е комбинация от прояви на остър нефритен и нефротичен синдром. Оплаквания от главоболие, потъмняване на урината, оток и намалена диуреза. Обективно - пастозност или оток, повишено кръвно налягане, разширяване на границите на сърцето вляво.Телесната температура е нормална или субфебрилна.
Клинични прояви в различни клинични форми
Латентен CGN(50-60%). Липсват отоци и артериална хипертония. В урината протеинурията е не повече от 1-3 g / ден, микрохематурия, левкоцитурия, отливки (хиалин и еритроцит) ”Могат да се трансформират в нефротични или хипертонични форми. Развитието на CRF се случва в рамките на 10-20 години. Хипертоничен CGN. Клинични прояви на синдрома на артериална хипертония. В урината има лека протеинурия, понякога микрохематурия, цилиндрурия. CRF се формира в рамките на 15-25 години. Хематуричен CGN. В урината - повтаряща се или персистираща хематурия и минимална протеинурия (по-малко от 1 g / ден). Няма екстраренални симптоми. CRF се развива в 20-40% в рамките на 5-25 години. Нефротична форма- Клинични и лабораторни прояви на нефротичен синдром. смесена форма. Комбинацията от нефротичен синдром, артериална хипертония и / или хематурия. Обикновено се отбелязва при вторичен CGN, системни заболявания (SLE, системен васкулит), CRF се формира в рамките на 2-3 години.
Клинична картина в зависимост от морфологичната форма
Мезангиопролиферативен CGN. Изолиран уринарен синдром. Остър нефритен или нефротичен синдром. Макро или микрохематурия - болест на Бергер. ХБН се развива бавно. Мембранозни CGNпроявява се с нефротичен синдром (80%). Мембранопролиферативен CGNЗапочва с остър нефритен синдром, 50% от пациентите имат нефротичен синдром.Изолиран уринарен синдром с хематурия. Характерни са артериална хипертония, хипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия. Курсът е прогресиращ, понякога бързо прогресиращ. Гломерулонефрит с минимални изменения. Нефротичен синдром, в 20-30% от случаите с микрохематурия. Артериалната хипертония и бъбречната недостатъчност са редки. Фокална сегментна гломерулосклероза. нефротичен синдром. В урината, еритроцитурия, левкоцитурия. Артериална хипертония. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност е естествено. Фибропластичен гломерулонефрит. Нефротичен синдром (до 50%). HPN. Артериална хипертония.
Лабораторни данни В кръв- умерено повишаване на ESR (при вторичен CGN може да се открие значително увеличение, което зависи от основното заболяване), повишаване на нивото на CEC, антистрептолизин О, намаляване на съдържанието на комплемент в кръвта (имунокомплекс CGN ), при болестта на Бергер се открива повишаване на съдържанието на IgA. Намалени концентрации на общ протеин и албумин(значително - с нефротичен синдром), повишени концентрации на а7 и В глобулини, хипогамаглобулинемия с нефротичен синдром. При вторичен CGN, причинен от системни заболявания на съединителната тъкан (лупусен нефрит), углобулините могат да бъдат повишени. Хипер и дислипидемия (нефротична форма). Намален GFR, повишени нива на урея и креатинин, анемия, метаболитна ацидоза, хиперфосфатемия и др. (ARF на фона на хронична бъбречна недостатъчност или хронична бъбречна недостатъчност). В урината, еритроцитурия, протеинурия(масивна с нефротичен синдром), левкоцитурия, цилиндри - гранулирани, восъчни (с нефротичен синдром).
инструментални данни При ултразвукова или прегледна урография размерът на бъбреците е нормален или намален (при хронична бъбречна недостатъчност), контурите са гладки, ехогенността е дифузно повишена Рентгенография на гръдните органи - разширяване на границите на сърцето до вляво (с артериална хипертония) ЕКГ - признаци на левокамерна хипертрофия Бъбречна биопсия (светлинна, електронна микроскопия, имунофлуоресцентно изследване) позволява да се изясни морфологичната форма, активността на CGN, да се изключат бъбречни заболявания с подобни симптоми.
ДиагностикаПри намаляване на диурезата, поява на тъмна урина, оток или пастообразно ™ лице, повишаване на кръвното налягане (може да е нормално), се извършва набор от изследвания: измерване на кръвното налягане, общ OAK, OAM, определяне на дневен протеинурия, концентрация на общ протеин и оценка на протеинограмата, кръвни липиди. Задълбоченото физикално и клинико-лабораторно изследване е насочено към идентифициране на възможна причина за ХГН - общо или системно заболяване. Ултразвукът (рентгенография) на бъбреците ви позволява да изясните размера и плътността на бъбреците. Оценка на бъбречната функция - тест на Reberg-Tareev, определяне на концентрацията на урея и / или креатинин в кръвта. Диагнозата се потвърждава чрез бъбречна биопсия.
Диференциална диагнозас хроничен пиелонефрит, остър гломерулонефрит, нефропатия на бременността, хроничен тубулоинтерстициален нефрит, алкохолно увреждане на бъбреците, амилоидоза и диабетна нефропатия, както и увреждане на бъбреците при дифузни заболявания на съединителната тъкан (предимно SLE) и системен васкулит.
84 Нефротичен синдром: симптоматика, лабораторни данни. Протеинурия, видове протеинурия, диагностична стойност на изолирането на протеинурия. нефротичен синдром- това е комплекс от клинични и лабораторни симптоми, който се характеризира с оток (често масивен), тежка протеинурия над 3,5 g на ден, хипоалбуминемия, хиперлипидемия, липидурия (мастни цилиндри, овални мастни тела в уринарния седимент), повишено съсирване на кръвта. се появява по същия начиннезависимо от причината, която го е предизвикала. Характеризира се с масивна протеинурия, хипо- и диспротеинемия, хиперлипидемия (по-специално хиперхолестеролемия) и оток.
-протеинурия, надвишаващи 3,0-3,5 g на ден и достигащи 5,0-10,0-15,0 g. До 80-90% от протеина, отделен с урината, се състои от албумини. Той е един от основните патогенетични фактори на хипо- и диспротеинемия. Хипопротеинемия - нивото на общия протеин в кръвния серум намалява до 60 g / l, а в тежки случаи - до 50-40 и дори 30-25 g / l. - оток. с нефротичен синдром при пациенти с хроничен гломерулонефрит. Най-честите оплаквания пациенти за обща слабост, загуба на апетит, жажда, сухота в устата, намалено количество на урината, главоболие, дискомфорт или тежест в лумбалната област, по-рядко за гадене, повръщане, подуване на корема и редки изпражнения. Болните са неактивни, понякога адинамични, бледи. Телесната температура е нормална или понижена, кожата е студена и суха на допир. Често се отбелязва пилинг на кожата, чупливи нокти и коса. Границите на сърцето са в нормалните граници, но при наличие на трансудат (течност) в перикардната кухина те се изместват във всички посоки. Броят на сърдечните контракции и пулсът се забавят и само при сърдечна недостатъчност и анемия се развива тахикардия. Сърдечните звуци са заглушени, а с хидроперикард са глухи. Кръвното налягане често е нормално, но може да е ниско. ЕКГ показва признаци на миокардна дистрофия, нисък волтаж на всички зъби. В белите дробове с голям оток се определя скъсяване на перкуторния звук, отслабване на дишането и често влажни фини мехурчета в долните части, които трябва да се разглеждат като застойни. Езикът често е обложен, коремът е увеличен, понякога има увеличение на размера на черния дроб (например при амилоидоза или циркулаторна недостатъчност). При някои пациенти нефротичният синдром може да бъде придружен от така наречената нефротична диария със загуба на големи количества протеин през стомашно-чревния тракт (протеинова диария), за която се смята, че е свързана с повишаване на пропускливостта на чревната лигавица. При пациенти с нефротичен синдром се наблюдава намаляване на основния метаболизъм, което е свързано с намаляване на функцията на щитовидната жлеза. Смята се, че намалената функция на щитовидната жлеза причинява до известна степен нарушение на протеиновия и мастния метаболизъм и допринася за намаляване на уринирането (олигурия). Олигурия е един от характерните и постоянни признаци на нефротичен синдром. Дневната диуреза обикновено не надвишава 1000 ml, често не повече от 400-600 ml. В същото време при пациенти със запазена бъбречна функция относителната плътност на урината е нормална или повишена (до 1030-1040) поради високата концентрация на протеини и други осмотично активни вещества в нея. Хематурия (кръв в урината) не е характерна за нефротичния синдром, но е възможна, по-често под формата на микрохематурия, по-рядко може да бъде умерена и още по-рядко тежка. Утайката също така съдържа трансформиран от мазнини епител, холестеролни кристали и понякога капки неутрална мазнина. В някои случаи може да има малка и нестабилна левкоцитурия. От страна на периферната кръв, най-постоянният признак на нефротичен синдром е повишаването на ESR, което може да достигне 60-85 mm / h. Броят на левкоцитите и съставът на левкоцитната формула обикновено не претърпяват забележими промени. . Понякога има преходна еозинофилия, свързана, очевидно, с приема на определени лекарства и повишена чувствителност на тялото към тях. Възможно е увеличаване на броя на тромбоцитите (до 500-600 хиляди) и леко понижаване на нивото на червените кръвни клетки и хемоглобина. повишено съсирване на кръвта, което може да варира от леко повишение до развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Това води до нарушаване на микроциркулацията в гломерулните капиляри и допринася за по-бързото развитие на хиалиноза и склероза на гломерулите с нарушена бъбречна функция. Клинично се разграничават две форми на нефротичен синдром - чист и смесен. Твърди се, че чистият нефротичен синдром възниква, когато протича без хипертония и хематурия. Смесената форма включва тези случаи на заболяването, когато признаците, характерни за нефротичния синдром, се комбинират с хипертония или хематурия. Някои автори наричат такива варианти на нефротичен синдром съответно нефротично-хипертонични и нефротично-хематурични форми.
Видове протеинурия.Според количеството протеин в урината и видовете протеинови структури: 1. Протеин на Tamm-Khrsval 2. селективен (токо албумини). 3. неселективни (албумини, глобулини), 4. масивни (повече от 3 g на литър урина). По причини: тубулна, преливна протеинурия, функционална, ортостатична, фебрилна, извънбъбречна, протеинурия при затлъстяване.
Диагностичната стойност на протеинурията се състои в това, че тя може да определи вида на бъбречните и други патологии, степента на тяхното развитие, естеството на необходимото лечение.
Състоянието на пациента зависи от стадия и формата на заболяването. В етапа на компенсация тя може да бъде задоволителна (латентна форма), умерена и тежка. В стадия на бъбречна декомпенсация състоянието винаги е тежко.
Съзнанието е запазено в стадия на компенсация, в стадия на бъбречна недостатъчност може да бъде замъглено до кома (уремия).
Данните от общия преглед зависят главно от формата на заболяването. При нефротичната форма основните прояви са широко разпространено подуване на глезените, лицето, тялото, гениталиите, след това пациентите показват признаци на натрупване на течност в кухините (асцит, хидроторакс, хидроперикард). Може да има тежък задух, конвулсии поради мозъчен оток, намалено зрение до слепота поради оток на ретината. Кожата е суха, нееластична, люспеста, настъпва силно отслабване на мускулите поради хипопротеинемия.
Механизмът на отока в първите години на хроничния гломерулонефрит е същият като при острия. В бъдеще се развива хипопротеинемия поради голяма и постоянна протеинурия, което води до намаляване на онкотичното налягане и повишен оток. Поради спада на онкотичното налягане и повишената филтрация при хроничен гломерулонефрит се развива хиповолемия и хипонатриемия, което стимулира излишното производство на алдостерон. Получава се порочен кръг. Увеличаването на капилярната пропускливост също е важно.
При хипертонична форма са характерни признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система: бледност на кожата поради спазъм на артериолите, зрително увреждане поради кръвоизливи в ретината, задух; след остър мозъчно-съдов инцидент - признаци на хемипареза с едностранна мускулна атрофия.
Смесената форма се характеризира с комбинация от характеристики.
При латентна форма често е възможно да се открие само леко подуване на клепачите.
С развитието на бъбречна декомпенсация се появява миризма на амоняк от устата, летаргия се увеличава, настъпва по-нататъшно влошаване на зрението, може да се открие хеморагична диатеза и се развива уремия.
Симптоми на хроничен гломерулонефрит при изследване на сърдечно-съдовата система.
При преглед, палпация, перкусия и аускултация на сърцето промените ще бъдат същите като при острия гломерулонефрит и се дължат на артериална хипертония. Следователно те ще бъдат изразени в хипертонични и смесени форми.
Кръвното налягане се повишава: систолното до 200 mm Hg, диастоличното - до 120 mm Hg, докато степента на повишаване на систолното налягане е по-голяма от диастолното. Пулсовото налягане намалява. Повишаването на кръвното налягане е постоянно. Артериалната хипертония при хроничен гломерулонефрит се основава на пролиферативно-склерозиращ процес, който води до повишено производство на ренин, т.е. основният механизъм за повишаване на кръвното налягане е активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Също така, определена роля играе намаляването на депресорната функция на бъбреците - нарушение на производството на простагландини.
Палпация на бъбреците.
Бъбреците не се палпират, болезнеността не е типична.
6.3.7.6. Лабораторна и инструментална диагностика на хроничен гломерулонефрит.
Клиничен анализ на урината.
При физически преглед:
- в стадия на компенсация количеството и плътността на урината не се променят при хипертонични, латентни и смесени форми, при нефротична поради тежка протеинурия, плътността на урината е повече от 1020.
- в стадия на декомпенсация настъпва хипостенурия, полиурия, преминаваща в олигурия.
При биохимично изследване се определя протеинурията, която е основният и задължителен симптом на хроничния гломерулонефрит. Протеинурията е постоянна, нейната величина зависи от формата на заболяването:
- при хипертоничен и латентен, количеството на протеина е незначително, под 1 g/l.
- с нефротичен и смесен винаги повече от 1 g / l - 1-20 g / l.
Микроскопското изследване на утайката на урината показва:
- хематурия - обикновено малка, само микрохематурия (до 10-15 в зрителното поле), по-често се открива в теста на урината според Nechiporenko, по-изразена при хипертонични и смесени форми.
- левкоцитурия - възможни са не повече от 10-15 на зрително поле, като индикатор за възпаление, но броят на еритроцитите винаги преобладава над броя на левкоцитите.
- цилиндрурията е задължителен симптом на хроничен гломерулонефрит, доста значителен, има хиалинови, гранулирани цилиндри, с нефротична форма - восъчна, което служи като лош прогностичен знак, тъй като показва големи деструктивни промени в бъбречната тъкан. При хипертонични и латентни форми цилиндрурията е по-слабо изразена.
- бъбречни епителни клетки - повече седимент при нефротичната форма.
Анализ на урината по Нечипоренко - определя се увеличен брой цилиндри, особено при нефротична форма. Броят на левкоцитите и еритроцитите е умерено повишен с преобладаване на еритроцитите над левкоцитите.
Бактериологично изследване на урина - липсват бактерии.
Функционални изследвания на бъбреците.
Тест по Зимницки: в стадия на декомпенсация се открива полиурия, след това олигурия, никтурия, изохипостенурия.
Тест на Reberg - определя се намаляване на филтрацията до 40-50 ml / min, в крайния стадий на бъбречна недостатъчност до 1-5 ml / min, намаляване на реабсорбцията до 60-80%.
Клинични и биохимични кръвни изследвания.
Клиничен кръвен тест: при пациенти с хроничен гломерулонефрит, особено в стадия на бъбречна декомпенсация, се открива тежка хипорегенеративна анемия. Броят на еритроцитите може да спадне до 1,0x1012 в 1 литър кръв и по-малко. Често се установява токсична левкоцитоза, достигаща 20/30x109 в 1 литър кръв, изместване наляво, ускорена СУЕ, тромбоцитопения.
Биохимичен анализ на кръвта: в стадия на бъбречна компенсация нивото на остатъчния азот и уреята може да остане в нормалните граници, възможно е повишаване на нивата на креатинина. Характерни са хиперлипидемия и хиперхолестеролемия, повишава се съдържанието на a2- и g-глобулини в кръвта, хипопротеинемия, особено изразена при пациенти с нефротични и смесени форми. В стадия на бъбречна недостатъчност в кръвта се повишава нивото на креатинин, пикочна киселина, остатъчен азот, урея, повишава се хипопротеинемията.
ЕКГ. При хипертонична форма: признаци на левокамерна хипертрофия, при нефротична форма и развитие на хидроперикард - намаляване на напрежението, при хидроторакс - натоварване на дясното сърце.
Рентгенография на гръдния кош. Промените са идентични с тези при остър гломерулонефрит.
Данни от ултразвукови и изотопни методи за изследване. В стадия на компенсация промените ще бъдат същите като при острия гломерулонефрит.В стадия на декомпенсация, когато настъпи набръчкване на бъбреците, върху ренограмите над двата бъбрека се записват абсолютно прави линии с леко първоначално повдигане. Изотопните и ултразвуковите изследвания разкриват значително намаляване на бъбреците.
Това е имуновъзпалително заболяване на бъбреците. Засяга предимно бъбречните гломерули. В по-малка степен в процеса участват интерстициална тъкан и бъбречни тубули. Гломерулонефритът възниква като самостоятелно заболяване или се развива с някои системни патологии. Клиничната картина се състои от уринарни, едематозни и хипертензивни синдроми. С диагностична стойност са данните от тестове на урина, проби на Зимницки и Реберг, ултразвук на бъбреците и ултразвук на бъбречните съдове. Лечението включва лекарства за корекция на имунитета, противовъзпалителни и симптоматични средства.
Главна информация
- увреждане на бъбреците от имуновъзпалително естество. В повечето случаи развитието на гломерулонефрит се дължи на прекомерен имунен отговор на организма към антигени от инфекциозен характер. Има и автоимунна форма на гломерулонефрит, при която увреждането на бъбреците възниква в резултат на разрушителните ефекти на автоантитела (антитела към клетките на собственото тяло).
Гломерулонефритът е на второ място сред придобитите бъбречни заболявания при деца след инфекциите на пикочните пътища. Според статистиката на съвременната урология, патологията е най-честата причина за ранна инвалидност при пациенти поради развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Развитието на остър гломерулонефрит е възможно на всяка възраст, но като правило заболяването се среща при пациенти на възраст под 40 години.
Причини за гломерулонефрит
Причината за заболяването обикновено е остра или хронична стрептококова инфекция (тонзилит, пневмония, тонзилит, скарлатина, стрептодермия). Заболяването може да се развие в резултат на морбили, варицела или SARS. Вероятността от патология се увеличава при продължително излагане на студ в условия на висока влажност ("окопен" нефрит), тъй като комбинацията от тези външни фактори променя хода на имунологичните реакции и причинява нарушение на кръвоснабдяването на бъбреците.
Има доказателства, че гломерулонефритът е свързан със заболявания, причинени от определени вируси, Toxoplasma gondii, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. В по-голямата част от случаите увреждането на бъбреците се развива 1-3 седмици след стрептококова инфекция, а резултатите от изследванията най-често потвърждават, че гломерулонефритът е причинен от "нефритогенни" щамове на b-хемолитичен стрептокок от група А.
Когато в детския екип се появи инфекция, причинена от нефритогенни щамове на стрептококи, симптомите на остър гломерулонефрит се наблюдават при 3-15% от заразените деца. При провеждане на лабораторни изследвания се откриват промени в урината при 50% от децата и възрастните около пациента, което показва торпиден (безсимптомен или асимптоматичен) ход на гломерулонефрит.
След скарлатина се развива остър процес при 3-5% от децата, лекувани в домашни условия, и при 1% от пациентите, лекувани в болница. ARVI може да доведе до развитие на гломерулонефрит при дете, което страда от хроничен тонзилит или е носител на кожен нефритогенен стрептокок.
Патогенеза
Комплексите антиген-антитяло се отлагат в капилярите на бъбречните гломерули, нарушавайки кръвообращението, в резултат на което се нарушава процесът на производство на първична урина, водата, солта и метаболитните продукти се задържат в тялото и нивото на антихипертензивните фактори намалява. Всичко това води до артериална хипертония и развитие на бъбречна недостатъчност.
Класификация
Гломерулонефритът може да бъде остър и хроничен. Има два основни варианта за протичане на остър процес:
- Типичен (цикличен). Характерни са бързо начало и значителна тежест на клиничните симптоми;
- Латентен (ацикличен). Изтрита форма, характеризираща се с постепенно начало и леки симптоми. Представлява значителна опасност поради късна диагностика и склонност към преминаване към хроничен гломерулонефрит.
При хроничен гломерулонефрит са възможни следните варианти на протичане:
- Нефротичен. Преобладават уринарните симптоми.
- Хипертоник. Има повишаване на кръвното налягане, уринарният синдром е лек.
- Смесени. Това е комбинация от хипертоничен и нефротичен синдром.
- Латентен. Доста често срещана форма, характеризираща се с липса на оток и артериална хипертония с лек нефротичен синдром.
- Хематуричен. Отбелязва се наличие на еритроцити в урината, други симптоми липсват или са слабо изразени.
Симптоми на гломерулонефрит
Симптомите на остър дифузен процес се появяват една до три седмици след инфекциозно заболяване, обикновено причинено от стрептококи (тонзилит, пиодерма, тонзилит). За острия гломерулонефрит са характерни три основни групи симптоми: уринарни (олигурия, микро- или макрохематурия), едематозни, хипертонични. Остър гломерулонефрит при деца, като правило, се развива бързо, протича циклично и обикновено завършва с възстановяване. При остър гломерулонефрит при възрастни по-често се наблюдава изтрита форма, която се характеризира с промени в урината, липса на общи симптоми и тенденция към хронифициране.
Заболяването започва с треска (възможна е значителна хипертермия), втрисане, обща слабост, гадене, загуба на апетит, главоболие и болка в лумбалната област. Пациентът става блед, клепачите му се подуват. При остър гломерулонефрит се наблюдава намаляване на диурезата през първите 3-5 дни от началото на заболяването. След това количеството отделена урина се увеличава, но нейната относителна плътност намалява. Друг постоянен и задължителен признак на гломерулонефрит е хематурия (наличие на кръв в урината). В 83-85% от случаите се развива микрохематурия. При 13-15% е възможно развитието на груба хематурия, която се характеризира с урина с цвят на "месни помия", понякога черна или тъмнокафява.
Един от най-специфичните симптоми е подуване на лицето, изразено сутрин и намаляващо през деня. Трябва да се отбележи, че задържането на 2-3 литра течност в мускулите и подкожната мастна тъкан е възможно без развитие на видими отоци. При деца в предучилищна възраст с наднормено тегло единственият признак на оток понякога е известно удебеляване на подкожната тъкан.
При 60% от пациентите се развива хипертония, която може да продължи до няколко седмици, ако заболяването е тежко. В 80-85% от случаите острият гломерулонефрит причинява увреждане на сърдечно-съдовата система при деца. Възможни нарушения на функцията на централната нервна система и уголемяване на черния дроб. При благоприятен курс, навременна диагноза и започване на лечение, основните симптоми (оток, артериална хипертония) изчезват в рамките на 2-3 седмици. Пълното възстановяване се наблюдава след 2-2,5 месеца.
Всички форми на хроничен гломерулонефрит се характеризират с рецидивиращ курс. Клиничните симптоми на екзацербация наподобяват или напълно повтарят първия епизод на остър процес. Вероятността от рецидив се увеличава през пролетно-есенния период и настъпва 1-2 дни след излагане на дразнител, който обикновено е стрептококова инфекция.
Усложнения
Острият дифузен гломерулонефрит може да доведе до развитие на остра бъбречна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, остра бъбречна хипертонична енцефалопатия, интрацеребрален кръвоизлив, преходна загуба на зрение. Фактор, който увеличава вероятността от преход от остра форма към хронична, е хипопластичната бъбречна дисплазия, при която бъбречната тъкан се развива зад хронологичната възраст на детето.
При хроничен дифузен процес, характеризиращ се с прогресивен ход и резистентност към активна имуносупресивна терапия, резултатът е вторичният набръчкан бъбрек. Гломерулонефритът заема едно от водещите места сред бъбречните заболявания, което води до развитие на бъбречна недостатъчност при деца и ранна инвалидизация на пациентите.
Диагностика
Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза (наскоро пренесено инфекциозно заболяване), клинични прояви (оток, артериална хипертония) и лабораторни данни. Според резултатите от анализите са характерни следните промени:
- микро- или макрохематурия. При тежка хематурия урината става черна, тъмнокафява или придобива цвета на "месни помия". При микрохематурия няма промяна в цвета на урината. В първите дни на заболяването урината съдържа предимно свежи еритроцити, след това алкални.
- умерена (обикновено в рамките на 3-6%) албуминурия в рамките на 2-3 седмици;
- гранулирани и хиалинни цилиндри с микрохематурия, еритроцитни - с макрохематурия според резултатите от микроскопията на уринарния седимент;
- никтурия, намалена диуреза по време на теста на Зимницки. Запазването на концентрационната способност на бъбреците се потвърждава от високата относителна плътност на урината;
- намаляване на филтрационния капацитет на бъбреците според резултатите от изследване на ендогенния креатининов клирънс;
Според резултатите от общ кръвен тест при остър гломерулонефрит се открива левкоцитоза и повишаване на ESR. Биохимичен кръвен тест потвърждава повишаване на съдържанието на урея, холестерол и креатинин, повишаване на титъра на AST и ASL-O. Характеризира се с остра азотемия (увеличаване на съдържанието на остатъчен азот). Извършва се ултразвук на бъбреците и ултразвук на съдовете на бъбреците. Ако данните от лабораторните изследвания и ултразвука са съмнителни, за потвърждаване на диагнозата се извършва бъбречна биопсия и последващо морфологично изследване на получения материал.
Лечение на гломерулонефрит
Лечението на патологията се извършва в болница. Диета № 7, предписва се почивка на легло. На пациентите се предписва антибиотична терапия (ампицилин + оксацилин, пеницилин, еритромицин), имунитетът се коригира с нехормонални (циклофосфамид, азатиоприн) и хормонални (преднизолон) лекарства. Комплексът от терапевтични мерки включва противовъзпалително лечение (диклофенак) и симптоматична терапия, насочена към намаляване на отока и нормализиране на кръвното налягане.
Впоследствие се препоръчва санаториално-курортно лечение. След прекаран остър гломерулонефрит пациентите са под наблюдението на нефролог в продължение на две години. При лечението на хроничен процес по време на обостряне се провежда набор от мерки, подобни на лечението на остър гломерулонефрит. Режимът на лечение по време на ремисия се определя въз основа на наличието и тежестта на симптомите.