Съвременно лечение на сепсис. Лечение на сепсис и септичен шок
Антимикробните средства са съществен компонент на комплексната терапия на сепсиса. През последните години бяха получени убедителни доказателства, че ранната, адекватна емпирична антибиотична терапия при сепсис води до намаляване на смъртността и заболеваемостта (категория доказателства С). Серия от ретроспективни проучвания също предполага, че адекватната антибиотична терапия намалява смъртността при сепсис, причинен от грам-отрицателни микроорганизми (категория доказателства C), грам-положителни микроорганизми (категория доказателства D) и гъбички (категория доказателства C). Предвид данните за подобрени резултати от заболяването с ранна адекватна антибиотична терапия, антибиотиците за сепсис трябва да се предписват веднага след изясняване на нозологичната диагноза и до получаване на резултатите от бактериологичното изследване (емпирична терапия). След получаване на резултатите от бактериологично изследване, режимът на антибиотична терапия може да бъде променен, като се вземат предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност.
Етиологична диагноза на сепсис
Микробиологичната диагностика на сепсиса е определяща при избора на адекватни схеми на антибиотична терапия. Антибактериалната терапия, насочена към известен патоген, осигурява значително по-добър клиничен ефект от емпиричната терапия, насочена към широк спектър от вероятни патогени. Ето защо на микробиологичната диагноза на сепсиса трябва да се обърне не по-малко внимание от избора на терапевтичен режим.
Микробиологичната диагностика на сепсиса включва изследване на вероятния фокус(и) на инфекция и периферна кръв. В случай, че същият микроорганизъм е изолиран от предполагаемия фокус на инфекцията и от периферната кръв, неговата етиологична роля в развитието на сепсис трябва да се счита за доказана.
При подчертаване различни патогениот фокуса на инфекцията и периферната кръв, е необходимо да се оцени етиологичното значение на всеки от тях. Например, в случай на развитие на сепсис
на фона на късна нозокомиална пневмония, когато е изолирана от дихателните пътища П. аеругинозавъв висок титър и от периферна кръв - коагулазоотрицателен стафилокок, последният най-вероятно трябва да се разглежда като заразяващ микроорганизъм.
Ефективността на микробиологичната диагностика зависи изцяло от правилното вземане и транспортиране на патологичния материал. Основните изисквания в този случай са: максимално приближаване до източника на инфекция, предотвратяване на замърсяване на материала с чужда микрофлора и пролиферация на микроорганизми по време на транспортиране и съхранение преди началото на микробиологичното изследване. Тези изисквания могат да бъдат изпълнени в най-голяма степен при използване на специално проектирани индустриални устройства (специални игли или системи за вземане на кръвни проби, съвместими с транспортни среди, контейнери и др.).
Трябва да се изключи използването на хранителни среди, приготвени в лабораторията за хемокултура, памучни тампони за материал за вземане на проби, както и различни видове импровизирани средства (ястия от хранителни продукти). Специфичните протоколи за вземане и транспортиране на патологичен материал трябва да бъдат съгласувани с микробиологичната служба на институцията и стриктно спазвани.
От особено значение при диагностицирането на сепсис е изследването на периферната кръв. Най-добри резултатиможе да се получи чрез използване на среди за промишлено производство (флакони) в комбинация с автоматични анализатори на бактериален растеж. Трябва обаче да се има предвид, че бактериемията, наличието на микроорганизъм в системното кръвообращение, не е патогномоничен признак на сепсис. Откриването на микроорганизми дори при наличие на рискови фактори, но без клинични и лабораторни данни за синдром на системен възпалителен отговор, трябва да се разглежда не като сепсис, а като преходна бактериемия. Появата му е описана след терапевтични и диагностични манипулации, като бронхо- и фиброгастроскопия, колоноскопия.
При спазване на строги изисквания за правилно вземане на материал и използване на съвременни микробиологични техники, положителна хемокултура при сепсис се наблюдава в повече от 50% от случаите. При изолиране на типични патогени като напр Стафилококи ауреус, Клебсиела pneumoniae, Pseudomonas аеругиноза, гъби, един положителен резултат обикновено е достатъчен за поставяне на диагноза. Въпреки това, когато се изолират микроорганизми, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата ( Стафилококи епидермидис, други коагулазо-отрицателни стафилококи, дифтероиди), две положителни хемокултури са необходими за потвърждаване на истинска бактериемия. Съвременните автоматични методи за изследване на хемокултура позволяват да се фиксира растежа на микроорганизмите в рамките на 6-8 часа инкубация (до 24 часа), което дава възможност да се получи точна идентификация на патогена след още 24-48 часа .
За провеждане на адекватен микробиологичен кръвен тест трябва стриктно да се спазват следните правила.
1. Кръв за изследване трябва да се вземе преди да се предпишат антибиотици. Ако пациентът вече получава антибиотична терапия, тогава кръвта трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството. Редица търговски среди за изследване на кръвта съдържат сорбенти на антибактериални лекарства, което повишава тяхната чувствителност.
2. Стандартът за изследване на кръвта за стерилност е вземането на материал от две периферни вени с интервал до 30 минути, като кръвта трябва да се вземе от всяка вена в два флакона (със среда за изолиране на аероби и анаероби). Напоследък обаче осъществимостта на тестването за анаероби беше поставена под въпрос поради незадоволителното съотношение цена/ефективност. На висока цена Консумативиза изследване честотата на изолиране на анаероби е изключително ниска. На практика, с ограничени финансови ресурси, е достатъчно да се ограничите до вземане на кръв в един флакон за изследване на аероби. Ако се подозира гъбична етиология, трябва да се използват специални среди за изолиране на гъбичките.
Показано, това голямо количествовземането на проби няма предимство по отношение на честотата на откриване на патогени. Вземането на кръвни проби в пика на треската не повишава чувствителността на метода ( доказателство категория C). Има препоръки за вземане на кръвни проби два часа преди достигане на пика на треската, но това е осъществимо само при пациенти, при които повишаването на температурата има стабилна периодичност.
3. Кръвта за изследване трябва да се вземе от периферна вена. Не е показана полза от вземането на артериална кръв ( доказателство категория C).
Не е разрешено вземането на кръв от катетъра!Изключение правят случаите на предполагаем сепсис, свързан с катетър. В този случай целта на изследването е да се оцени степента на микробно замърсяване на вътрешната повърхност на катетъра и вземането на кръв от катетъра е адекватно на целта на изследването. За да направите това, трябва да се извърши едновременно количествено бактериологично изследване на кръвта, получена от интактна периферна вена и от съмнителен катетър. Ако един и същ микроорганизъм е изолиран от двете проби и количественото съотношение на замърсяване на пробите от катетъра и вената е равно или повече от 5, тогава катетърът най-вероятно е източник на сепсис. Чувствителността на този диагностичен метод е повече от 80%, а специфичността достига 100%.
4. Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва при внимателно спазване на асептиката. Кожата на мястото на венепункция се третира двукратно с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за най-малко 1 минута. Непосредствено преди вземане на проби кожата се третира със 70% алкохол. При извършване на венепункция операторът използва стерилни ръкавици и стерилна суха спринцовка. Всяка проба (около 10 ml кръв или обемът, препоръчан от инструкциите на производителя на флакона) се изтегля в отделна спринцовка. Капакът на всеки флакон със средата се третира с алкохол, преди да се пробие с игла за инокулиране на кръв от спринцовка. В някои системи за хемокултури се използват специални линии, които позволяват да се вземе кръв от вената без помощта на спринцовка - гравитационно, под действието на засмукване на вакуум във флакон с хранителна среда. Тези системи имат предимството на елиминира един от етапите на манипулация, потенциално увеличаващ вероятността от замърсяване - използването на спринцовка.
Внимателната обработка на кожата, капачките на флаконите и използването на търговски системи за вземане на кръв с адаптер може да намали степента на замърсяване на пробите до 3% или по-малко)