Остър коронарен синдром. Антитромботична терапия при остър коронарен синдром: практическо приложение на препоръките Усложнения на тромболитичната терапия при остър коронарен синдром
4286 0
- анестезия. Облекчаването на ангинозния пристъп е неразделна част от лечението на МИ. Облекчаването на болката трябва да бъде бързо и възможно най-пълно.
- Средствата на избор са наркотични аналгетици, които освен силен аналгетичен ефект имат и изразен седативен ефект.
По-често се използва морфин, който се разрежда в най-малко 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и се инжектира бавно 2-4 mg интравенозно. Ако е необходимо, назначаването се повтаря на всеки 10-15 минути при 2-6 mg до постигане на ефекта или поява на нежелани реакции.
При по-малко интензивна атака тримеперидин (промедол) се предписва интравенозно в доза от 20 mg.
Странични ефекти на опиоидите: артериална хипотония, тежка брадикардия (спряна чрез интравенозна инфузия на атропин от 0,5-1,5 mg), гадене, повръщане (спряна с фенотиазинови производни, метоклопрамид), респираторна депресия. При нарушено дишане се предписва интравенозен налоксон в доза от 0,1-0,2 mg и при необходимост се въвежда отново след 15 минути.
- Понякога се използва невролептаналгезия - комбинация от наркотични аналгетици и невролептици (0,05 mg фентанил и 2,5 mg дроперидол).
- По-рядко използвана е атаралгезията - комбинация от наркотични аналгетици и транквиланти.
- Ако ангинозният пристъп не се купира от горните лекарства, в редки случаи се използват лекарства за инхалационна анестезия [диазотен оксид (азотен оксид)].
- Други методи за облекчаване на болката (епидурална аналгезия, електрическа анестезия) все още не са широко разпространени при лечението на остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента.
- Тромболитична терапия- основният патогенетичен метод за лечение на инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента.
- Тромболитична терапия е показана при пациенти с болка или дискомфорт в гърдите, продължаващи повече от 30 минути, които не се облекчават след прием на нитрати или в покой, с продължителност на заболяването под 12 часа и един от следните признаци на ЕКГ:
Остра (или предполагаема остра) елевация на ST-сегмента в J-точката в два или повече съседни отвеждания, по-голяма от 0,2 mV (2 mm) в отвеждания V1, V2 или V3 и по-голяма от 0,1 mV (1 mm) в останалите води.
Остър ляв блок на бедрата (или вероятно остра блокада), усложняващ анализа на ST сегмента.
Депресия на ST сегмента в предните прекордиални отвеждания, свързана с висока R вълна, предполагаща истински заден МИ. В такива случаи трябва да се направи ЕКГ в допълнителни прекордиални отвеждания V7-V9.
- Важно е да знаете и своевременно да оцените наличието на противопоказания за тромболитична терапия:
Абсолютно:
Хеморагичен инсулт или инсулт с неизвестна етиология в историята;
Исхемичен инсулт през предходните 6 месеца;
Липса на съзнание;
дисекция на стената на аортата;
Увреждане или новообразувания на централната нервна система;
Скорошна (в рамките на предходните 3 седмици) голяма травма, операция или нараняване на главата;
Стомашно-чревно кървене през предходния месец;
Хеморагична диатеза.
Относително:
Преходно нарушение на мозъчното кръвообращение през предходния месец;
Лечение на NACH;
Бременност и първата седмица след раждането;
Протичане на некомпресируеми съдове, като субклавиалната вена;
Травматична реанимация;
Рефрактерна тежка хипертония;
Тежка чернодробна дисфункция;
инфекциозен ендокардит;
Заболяването е в остра фаза.
- Максималният положителен ефект от тромболитичната терапия се проявява през първите 3 часа от началото на заболяването и особено през първия "златен" час. Времето от момента на хоспитализация до началото на тромболитичната терапия не трябва да надвишава 30 минути.
- При наличие на стандартни показания за тромболиза е показано назначаването на някое от тромболитичните лекарства. Изборът на лекарство за тромболиза зависи от неговата наличност и цена. Използването на фибрин-специфични лекарства винаги е за предпочитане. Схемата на приложение и основните характеристики на тромболитиците са представени в таблица. 1.
- Основните странични ефекти на тромболитичната терапия са:
кървене.
хеморагичен инсулт.
Треска.
Артериална хипотония.
Анафилаксия.
реперфузионни аритмии.
- При кървене, причинено от тромболитици, обикновено се прилагат прясно замразена плазма, протамин сулфат, тромбоцитна маса, криопреципитати.
- Възможно е да се прецени ефективността на тромболитичната терапия обективно с помощта на ангиография, индиректно - въз основа на други методи.
С помощта на CAG е възможно директно да се визуализира засегнатата коронарна артерия и да се оцени степента на възстановяване на кръвния поток в нея.
Най-често срещаният и достъпен индиректен метод е да се оцени динамиката на ST сегмента на ЕКГ. С възстановяването на коронарния кръвен поток се наблюдава бързо намаляване на ST сегмента в проводниците, в които е бил повишен. ЕКГ се записва 90 и 180 минути след началото на тромболитичната терапия. Намаляването на ST сегмента с повече от 50% от първоначалното ниво в отвеждането, където покачването му е било максимално, се счита за признак на реперфузия. Ако ST сегментът намалее с указаното количество преди започване на тромболитична терапия, може да се подозира спонтанна реперфузия.
Друг индиректен признак на реперфузия е бързата динамика на маркерите за миокардна некроза.
маса 1
Сравнителна характеристика на тромболитичните лекарства
Характеристики | Стрептокиназа | Алтеплаза | Ретеплаза | Проурокиназа |
Произход Време на полуразпад, мин Метаболизъм Начин на приложение Допълнителна антикоагулантна терапия антигенност фибринова специфичност Риск от развитие на хеморагичен инсулт Риск от системно кървене Ефективността на възстановяването на нарушен кръвен поток след 90 минути Намаляване на смъртността | Стрептокок група С През черния дроб IV инфузия Ацетилсалицилова киселина перорално в доза от 325 mg / ден | Рекомбинантна ДНК През черния дроб Интравенозно в доза от 100 mg: | Рекомбинантна ДНК През бъбреците IV болус от 2 милиона IU, след това 6 милиона IU като инфузия за 60 минути Ацетилсалицилова киселина перорално в доза от 325 mg / ден, интравенозен хепарин неизвестен | Рекомбинантна ДНК През черния дроб Единична интравенозна болус доза от 30-50 mg (0,5 mg/kg телесно тегло) Ацетилсалицилова киселина перорално в доза от 325 mg / ден, интравенозен хепарин
++
|
- Антикоагуланти.
UFH се предписва при използване на фибрин-специфични тромболитици (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза). Когато се използва стрептокиназа, антикоагуланти не са показани. В допълнение, UFH се предписва, ако не се провежда тромболитична терапия. Продължителността на терапията с този антикоагулант в тези случаи е 1-2 дни. UFH се използва и като съпътстваща терапия за TBCA.
Има допълнителни показания за назначаване на UFH: интракардиална тромбоза, тежка сърдечна недостатъчност, венозна тромбоза, белодробна емболия. В такива случаи продължителността на антикоагулантната терапия може да се увеличи.
UFH се използва в доза от 70 U/kg телесно тегло интравенозно като болус (но не повече от 5000 U), след това чрез интравенозна инфузия със скорост 12-18 U/kg телесно тегло на час при поддържане на APTT при 50-70 s (в 1,5 -2 пъти повече от нормалното). Когато се прилага едновременно с блокери на гликопротеин IIb / IIIa рецептори, UFH се прилага болус в доза от 60 IU / kg телесно тегло, но не повече от 4000 IU, като последващата инфузия не се извършва.
- НМГ. LMWH може да се използва като алтернатива на UFH за MI. Доказана е ефикасността и безопасността на две лекарства от тази група при лечението на пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента.
Enoxaparin sodium се прилага подкожно в доза 1 mg/kg телесно тегло на всеки 12 часа Продължителността на лечението е 3-5 дни. При всички пациенти, приемащи еноксапарин, трябва да се изследва бъбречната функция и ако се открият признаци на бъбречна недостатъчност, дозата на лекарството трябва да се намали.
Ревипарин натрий се предписва подкожно 2 пъти на ден в продължение на 7 дни при 3436 IU при пациенти с тегло под 50 kg, 5153 IU - с телесно тегло 50-75 kg и 6871 IU - с телесно тегло над 75 kg.
- Въз основа на сравнима клинична ефикасност, LMWH е за предпочитане поради опростения начин на приложение и липсата на необходимост от лабораторен мониторинг. Въпреки това, поради по-висок риск от кървене, LMWH не се препоръчва при пациенти над 75 години. При тежка бъбречна недостатъчност (концентрация на креатинин в кръвта над 221 µmol/l при мъжете и над 177 µmol/l при жените) е по-добре да се въздържате от предписване на LMWH.
- При антикоагулантна терапия, продължаваща повече от 48 часа, е необходимо да се следи ежедневно нивото на тромбоцитите поради риск от тромбоцитопения.
- При пациенти с тежки разширени вени на долните крайници, анамнеза за тромбофлебит, тежка сърдечна недостатъчност и продължителна почивка на легло, венозна тромбоза и емболия се предотвратяват:
NFG 7500-12500 IU подкожно 2 пъти на ден.
Еноксапарин натрий подкожно 40 mg 1 път на ден или далтепарин натрий подкожно 5000 IU 1 път на ден.
- NACG.
NACT се предписва при необходимост от продължителна антикоагулантна терапия.
LV тромбоза;
Постоянна форма на предсърдно мъждене;
CHF с фракция на изтласкване под 30%;
Тромбоемболизъм в историята.
Обикновено варфарин се предписва с поддържано INR между 2 и 3 (целево ниво 2,5). Ако пациентите получават ацетилсалицилова киселина и/или клопидогрел при липса на тези допълнителни показания, NACG обикновено не се предписва. Има доказателства, че прилагането на варфарин при пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента на възраст под 75 години в допълнение към ацетилсалициловата киселина или като монотерапия води до намаляване на смъртността и честотата на инсултите. Въпреки това, поради риска от кървене, необходимостта от постоянен лабораторен контрол, варфарин рядко се предписва без специални показания. При наличие на противопоказания или непоносимост към антиагреганти, NACG е показан по обичайната схема.
- Дезагреганти.
- Ацетилсалициловата киселина (аспирин) е показана за всички пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST при липса на противопоказания. Назначаването на лекарството е придружено от значително подобряване на прогнозата, намаляване на смъртността и риска от повторен инфаркт. Началната доза е 250-500 mg, ако лекарството не е предписано по-рано. За да се ускори началото на действието, както и при тежко гадене, заболявания на хранопровода, стомаха, е възможно лекарството да се прилага интравенозно при 300-500 mg или под формата на супозитории. Поддържащата доза е 75-150 mg / ден. Обикновено се използват формулировки с ентерично покритие или "меки". След язвено кървене ацетилсалициловата киселина може да бъде предписана не по-рано от 8 седмици по-късно. Ако в анамнезата има индикации за пептична язва, допълнително се предписват инхибитори на протонната помпа (омепразол). По отношение на целесъобразността да се наблюдава ефективността на терапията с ацетилсалицилова киселина с помощта на агрегация, няма общоприета гледна точка.
- Клопидогрел е тиенопиридин, който необратимо инхибира ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация. Лекарството е показано за всички пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST. Обичайната натоварваща доза е 300 mg перорално, но ако PTCA е планирана в рамките на следващите 2 часа, увеличете дозата до 600 mg. Поддържащата доза е 75 mg/ден. Противопоказанията за назначаване на клопидогрел включват потвърдена свръхчувствителност, активно кървене, обостряне на пептична язва и мозъчен кръвоизлив. Доказана е ефикасността на клопидогрел по време на периода на хоспитализация за остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента. Ако е извършена PTCA със стентиране, особено за отделящи лекарство стентове, клопидогрел трябва да се приема в продължение на една година.
- Блокерите на гликопротеин IIb/IIIa рецептори (абциксимаб, тирофибан и други) са неефективни, когато се използват заедно с тромболитици. Показанията за употреба са ограничени до планираната TBCA в случай, че клопидогрел не е предписан или не е имал време да действа.
- Нитроглицерин.
- При пациенти с неусложнен МИ терапията с нитроглицерин не е придружена от подобрение на прогнозата. Въпреки това е обичайно да се провежда инфузионна терапия с нитроглицерин за 12-24 часа при всички пациенти с МИ. Има клинични показания, при които е необходимо назначаването на нитрати: персистиращ ангинален пристъп, признаци на сърдечна недостатъчност, неконтролирана хипертония.
- При инфузия, продължила повече от 24 часа, има голяма вероятност от развитие на толерантност към нитрати. За да се предотврати това, те се предписват периодично, за да се изолира период от време през деня, когато нитратите не действат. Продължителността на такъв период трябва да бъде най-малко 10-12 часа.
- Основният страничен ефект е артериалната хипотония, която обикновено преминава бързо след спиране на инфузията. Доста често се наблюдава силно главоболие, което понякога пречи на продължаването на терапията.
- Първоначалната скорост на инфузия на нитроглицерин трябва да бъде 10 mcg/min. След това скоростта се увеличава с 10 mcg / min на всеки 3-5 минути, докато кръвното налягане се понижи или симптомите се подобрят. Не трябва да понижавате кръвното налягане под 100 mm Hg. при лица с нормално кръвно налягане или повече от 25% от изходното ниво при пациенти с хипертония. Максималната доза (скорост на приложение) нитроглицерин е 200 µg/min.
- Нитратите не трябва да се използват при RV MI.
- β-блокери.
- β-блокерите са сред основните лекарства, използвани при лечението на остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента. Доказано е, че предотвратяват опасни аритмии, намаляват риска от рецидив на инфаркт на миокарда, имат антиисхемичен ефект. Данните относно ефекта върху смъртността при пациенти с остър коронарен синдром с ST-елевация са противоречиви.
При липса на противопоказания, назначаването на β-блокери без вътрешна симпатикомиметична активност е показано при всички пациенти с МИ от първите часове на заболяването. При пациенти с обширен МИ или с признаци на сърдечна недостатъчност лечението с тази група лекарства започва с интравенозно приложение. Обикновено за тази цел се използват пропранолол, есмолол, метопролол или атенолол. Ако β-блокерите не могат да бъдат предписани в първия ден на MI, трябва постоянно да се оценява възможността за тяхното използване в бъдеще.
- Пропранолол се прилага интравенозно по 1 mg на всеки 5-10 минути, в обща доза до 6-10 mg (0,1 mg/kg телесно тегло). При добра поносимост след 1 час лекарството се прилага перорално на 10-20 mg на всеки 4 часа, а максималната дневна доза достига 480 mg.
- Метопролол се използва интравенозно при 5 mg с възможност за повторно приложение след 5-10 минути до обща доза от 15-20 mg. След 1 час лекарството може да се прилага перорално по 25-50 mg на всеки 6-8 часа Максималната дневна доза е до 300 mg.
- Атенолол се предписва интравенозно в доза от 5 mg с възможност за повторно приложение след 5-10 минути до обща доза от 15-20 mg. 1 час след приема на лекарството преминават към приемане на лекарството перорално при 12,5-25 mg на всеки 8-12 часа Максималната дневна доза не трябва да надвишава 200 mg.
- Esmolol се използва като интравенозна инфузия в доза 0,1 mg/kg телесно тегло на минута с увеличение от 0,05 mg/kg телесно тегло на минута на всеки 10-15 минути до постигане на желания терапевтичен ефект. Максималната доза е 0,3 mg/kg телесно тегло на минута. Esmolol се класифицира като лекарство с ултракъсо действие и след спиране на инфузията ефектът му спира след няколко минути. При нестабилна хемодинамика есмололът се счита за лекарство по избор.
Принципът на дозиране на β-блокерите се състои в първоначалното приложение на малки дози, последвано от титриране, докато целевата сърдечна честота в покой стане от 50 до 60 за минута. Ако сърдечната честота е по-малка от 45 минути, дозата на β-блокера трябва да се намали.
При пациенти със сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване на LV се препоръчва използването на селективния β-блокер бисопролол (в доза 2,5-10 mg / ден еднократно) и карведилол, блокиращ α и β-адренергичните рецептори (в доза от 1,25-5 mg / ден веднъж).
- β-блокерите са противопоказани при тежка бронхиална астма, алергични заболявания, AV блокада II-III степен, сино-атриална блокада, синусова брадикардия, SBP под 100 mm Hg, умерена и тежка сърдечна недостатъчност, P-Q интервал над 0,24 c, обструктивна белодробно заболяване.
- АСЕ инхибиториса показани за всички пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента с преден МИ, изразено намаляване на контрактилитета на LV (фракция на изтласкване под 40%), признаци на сърдечна недостатъчност, хипертония, захарен диабет, повторен инфаркт.
- Дългосрочна терапия с АСЕ инхибиторипри такива пациенти това води до значително намаляване на смъртността, риска от повторен МИ и сърдечна декомнепсация. Повечето експерти смятат, че е подходящо да се предписват АСЕ инхибитори на всички пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента при липса на противопоказания, поне по време на периода на хоспитализация.
- Започнете терапия с лекарства с кратко действие (каптоприл 6-12 mg 3-4 пъти на ден) или предписвайте продължителни лекарства (рамиприл, лизиноприл, зофеноприл). За да се постигне оптимален терапевтичен ефект, дозата постепенно се увеличава до максимално поносимата.
- Противопоказания за лечение с ACE инхибитори са артериална хипотония (SBP под 100 mm Hg), тежка бъбречна недостатъчност, двустранна стеноза на бъбречната артерия, индивидуална непоносимост. Най-честите нежелани реакции при лечението с АСЕ инхибитори са артериална хипотония и суха кашлица.
- Ангиотензин II рецепторни блокери- алтернатива на АСЕ инхибиторите: предписват се при непоносимост към АСЕ инхибитори (обикновено поради кашлица). Показанията са същите като при АСЕ инхибиторите.
- Блокери на алдостеронови рецептори.
- Блокерите на алдостероновите рецептори са показани при пациенти с тежка систолна дисфункция (фракция на изтласкване под 40%), които се нуждаят от продължителна диуретична терапия. Използвайте спиронолактон (в доза от 25-100 mg / ден).
- Блокерите на алдостероновите рецептори са противопоказани при тежка бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия (повече от 5 mmol / l). По време на лечението съществува опасност от хиперкалиемия, така че е необходимо внимателно проследяване на концентрацията на този електролит в кръвта.
- Статини.На пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента се предписва липидопонижаваща терапия със статини по време на хоспитализация. За първоначалните стойности на съдържанието на липиди в кръвта се вземат показателите, получени на първия ден от заболяването, тъй като през следващите дни концентрацията на холестерол може да намалее поради развитието на MI. Целевият общ холестерол е доста под 4 mmol/L (160 mg/dL), а LDL е 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Доказано е, че намаляването на концентрацията на LDL до 1,8 mmol/l (70 mg/dl) е придружено от допълнително подобрение на прогнозата. В голямо проучване високата доза аторвастатин (80 mg/ден) води до 16% намаление на сърдечно-съдовия риск в сравнение със стандартните дози (40 mg правастатин).
Шахнович Р.М.
Остър коронарен синдром
Синдром на Kohn, вродена надбъбречна хиперплазия;
Синдром на Кушинг;
тумор на хипофизата, акромегалия;
Глюкокортикоиди, естрогени;
Минералокортикоиди;
Повишено кръвно налягане при заболявания на ендокринните жлези:
Синдром на Kohn, вродена надбъбречна хиперплазия;
Синдром на Кушинг;
тумор на хипофизата, акромегалия;
Метил - тестостерон;
Причини за изолирано повишаване на систоличното кръвно налягане, като симптом на друго заболяване:
Недостатъчност на аортната клапа;
Стеноза на аортните клапи;
Артериовенозна фистула;
тиреотоксикоза;
болест на Paget;
Причини за изолирано повишаване на систоличното кръвно налягане като самостоятелно заболяване:
тиреотоксикоза;
болест на Paget;
хипотиреоидизъм;
Систолна артериална хипертония при млади хора;
Систолна артериална хипертония при възрастни хора.
Заболявания, придружени от рязко повишаване на кръвното налягане:
Психогенна хипервентилация;
хипогликемия;
След сърдечна операция;
респираторна ацидоза;
Състояния, при които има рязко повишаване на кръвното налягане:
След сърдечна операция;
респираторна ацидоза;
Енцефалит;
мигрена
Високото нормално кръвно налягане (АН) и артериалната хипертония (АХ) „бяла престилка” – тяхната прогностична стойност и лечебна тактика във връзка с тях (кои от твърденията са научно доказани):
При индивиди с високо нормално АН и хипертония "бяла престилка", прогнозата за живота не се различава от тези с оптимално АН;
Сред починалите от коронарна артериална болест приблизително 20% през живота са имали BP в диапазона 130-139 mm Hg, а BP 180 - при 7%;
Лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония "бяла престилка" не се нуждаят от профилактика;
Индивидите с високо нормално кръвно налягане са показани да приемат курсове на антихипертензивна терапия;
Хората с хипертония "бяла престилка" често имат диастолна дисфункция, повишено периферно съдово съпротивление.
При индивиди с високо нормално АН и хипертония "бяла престилка", прогнозата за живота не се различава от тези с оптимално АН;
Сред починалите от коронарна артериална болест приблизително 20% през живота са имали BP в диапазона 130-139 mm Hg, а BP 180 - при 7%;
Лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония "бяла престилка" не се нуждаят от профилактика;
Индивидите с високо нормално кръвно налягане са показани да приемат курсове на антихипертензивна терапия;
Хората с хипертония "бяла престилка" често имат диастолна дисфункция, повишено периферно съдово съпротивление.
Високото нормално кръвно налягане (АН) и артериалната хипертония (АХ) "бяла престилка": тяхната прогностична стойност и медицинска тактика във връзка с тях (кои от твърденията са научно доказани):
Лицата с хипертония "бяла престилка" се лекуват с антихипертензивни лекарства;
Индивидите с хипертония на бялата престилка често имат затлъстяване, дислипидемия, хиперинсулинемия и захарен диабет;
Показано е, че лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония на бялата престилка се наблюдават в продължение на 6 месеца. и осигуряване на нефармакологична интервенция;
Наличието при тези индивиди на общ риск от развитие на коронарна болест на сърцето над 20% за 10 години служи като индикация за немедикаментозно и медикаментозно лечение, вкл. насочени към контролиране на кръвното налягане.
Високото нормално кръвно налягане (АН) и артериалната хипертония (АХ) "бяла престилка": тяхната прогностична стойност и медицинска тактика във връзка с тях (кои от твърденията нямат научни доказателства):
Лицата с хипертония "бяла престилка" се лекуват с антихипертензивни лекарства;
Индивидите с хипертония на бялата престилка често имат затлъстяване, дислипидемия, хиперинсулинемия и захарен диабет;
Показано е, че лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония на бялата престилка се наблюдават в продължение на 6 месеца. и осигуряване на нефармакологична интервенция;
Наличието при тези индивиди на общ риск от развитие на коронарна болест на сърцето над 20% за 10 години служи като индикация за немедикаментозно и медикаментозно лечение, вкл. насочени към контролиране на кръвното налягане.
Задължителни методи за изследване на пациенти с артериална хипертония (АХ):
Разпит на пациента, включително анамнеза, фамилна история;
Физическо изследване;
Палпация и слушане на каротидните, бъбречните артерии, аортата;
ЕКГ, радиография на сърцето;
Общ анализ на кръв и урина;
Допълнителни методи за изследване на пациенти с артериална хипертония (АХ):
Общ анализ на кръв и урина;
Протромбинов индекс на кръвта;
Общ холестерол в кръвта, триглицериди, креатинин, кръвна захар;
Echo KG, ултразвук на каротидни артерии, аорта, бъбречни артерии, бъбреци;
Ежедневна екскреция на катехоламини, ренинова активност в кръвта, съдържание на алдостерон в кръвта.
Методи, които установяват наличието и тежестта на увреждане на таргетните органи при пациенти с артериална хипертония (АХ):
MR томография или рентгенова томография на надбъбречните жлези;
ECHO KG, ултразвук на каротидни артерии;
Ултразвук на бъбречните артерии;
Ултразвук на аортата;
Оценка на състоянието на очното дъно.
Методи за определяне наличието на заболявания, които причиняват артериална хипертония (АХ):
MR томография или рентгенова томография на надбъбречните жлези;
ECHO KG, ултразвук на каротидни артерии;
Ултразвук на бъбречните артерии;
Ултразвук на аортата;
аортография;
Показания за допълнително изследване на пациенти с артериална хипертония:
Хипертония, открита при пациент на възраст под 20 години;
АХ, възникнала при пациент на възраст над 65 години;
Рефрактерна към комбинирана терапия на хипертония;
Откриване на кардиомегалия при пациент с хипертония;
Появата на камерна тахикардия.
Показания за хоспитализация на пациенти с артериална хипертония:
Хипертония, открита при пациент на възраст под 20 години;
АХ, възникнала при пациент на възраст над 65 години;
Рефрактерна към комбинирана терапия на хипертония;
Откриване на кардиомегалия при пациент с хипертония;
Появата на камерна тахикардия.
При здрави хора повишаването на нивата на инсулин се свързва с храната;
Приблизително половината от пациентите с хипертония имат персистираща хиперинсулинемия;
Всички индивиди със затлъстяване имат хиперинсулинемия;
Появата на хиперинсулинемия при затлъстяване и хипертония отчасти се дължи на намаляване на усвояването на инсулин в черния дроб;
Няма връзка между затлъстяването и хиперинсулинемията.
При здрави хора повишаването на нивата на инсулин се свързва с храната;
Приблизително половината от пациентите с хипертония имат персистираща хиперинсулинемия;
Всички индивиди със затлъстяване имат хиперинсулинемия;
Появата на хиперинсулинемия при затлъстяване и хипертония отчасти се дължи на намаляване на усвояването на инсулин в черния дроб;
Няма връзка между затлъстяването и хиперинсулинемията.
Връзката между хиперинсулинемията в норма и при пациенти с артериална хипертония (твърденията имат доказателства):
Хиперинсулинемията при хипертония се дължи на възникващата тъканна толерантност за използване на глюкозата под влияние на инсулина и не влияе пряко на нивото на кръвното налягане;
Инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система и може да повиши кръвното налягане;
Инсулинът не влияе върху нивото на кръвното налягане при пациенти с хипертония;
Връзката между хиперинсулинемията в норма и при пациенти с артериална хипертония (твърденията нямат доказателства):
Хиперинсулинемията при хипертония се дължи на възникващата тъканна толерантност за използване на глюкозата под влияние на инсулина и не влияе пряко на нивото на кръвното налягане;
Инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система и може да повиши кръвното налягане;
Инсулинът не влияе върху нивото на кръвното налягане при пациенти с хипертония;
Инсулинът предизвиква вазодилатация, като стимулира образуването на азотен оксид и предотвратява повишаването на кръвното налягане.
Разпространението на RVAG сред всички пациенти с повишено кръвно налягане е не повече от 1%;
Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAG, се среща при почти 2/3 от пациентите;
Разпространението на RVAG сред всички пациенти с повишено кръвно налягане е не повече от 1%;
Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAG, се среща при почти 2/3 от пациентите;
Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAG, се открива при 10%.
Разпространение на реноваскуларната артериална хипертония (RVAH):
Разпространението на RVAG сред всички деца с високо кръвно налягане е високо;
Честотата на откриване на реноваскуларна артериална хипертония (RVAH) във високорискови групи:
Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAG се открива в 10-15% от случаите;
Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива при почти 1/3 от пациентите;
Радиоизотопната ренография след тест с каптоприл разкрива значително намаляване на кръвния поток от страната на лезията;
Определяне на активността на плазмения ренин, която рязко намалява след тест с каптоприл;
Разпространението на RVAG в групата пациенти с висок риск от наличието му достига 25%.
Методи за диагностициране на реноваскуларна артериална хипертония (РВАХ):
Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAG се открива в 10-15% от случаите;
Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива при почти 1/3 от пациентите;
Радиоизотопната ренография след тест с каптоприл разкрива значително намаляване на кръвния поток от страната на лезията;
Определяне на активността на плазмения ренин, която рязко намалява след тест с каптоприл;
Разпространението на RVAG сред всички деца с високо кръвно налягане е високо;
Причини за артериална хипертония при тумори, локализирани в надбъбречните жлези:
параганглиом;
първичен хипералдостеронизъм;
Ренин-секретиращ тумор;
Болест на Кушинг;
Причини за артериална хипертония при тумори, локализирани извън надбъбречните жлези:
параганглиом;
първичен хипералдостеронизъм;
Ренин-секретиращ тумор;
Болест на Кушинг;
Синдром на Кушинг (ACTH стимулира хиперглюкокортикоидизъм);
Причини за артериална хипертония при вродени дефекти в синтеза на хормони:
Ренин-секретиращ тумор;
Болест на Кушинг;
Синдром на Кушинг (ACTH стимулира хиперглюкокортикоидизъм);
Хипералдостеронизъм поради потискане на синтеза на дексаметазон;
Минералокортикоидна хиперкапния (дефицит на ензима 11 бета-хидроксистероид дехидрогеназа).
Некорелирани фактори, чието значение за определяне на степента на коронарен риск през 10 години от живота на пациента, е установено в епидемиологични проучвания (по-специално във Framingham):
затлъстяване;
хиперинсулинемия;
Хиперурикемия;
Диабет;
възраст;
Корелирани фактори, чието значение за определяне на степента на коронарен риск през 10 години от живота на пациента, е установено в епидемиологични проучвания (по-специално във Framingham):
хиперинсулинемия;
Хиперурикемия;
Диабет;
Пушенето.
Степента на повишаване на кръвното налягане (1-3 степен);
Мъже - над 55 г., жени - над 65 г.;
жени в менопауза;
пушене;
Наднормено телесно тегло;
Мъже - над 55 г., жени - над 65 г.;
жени в менопауза;
пушене;
Наднормено телесно тегло;
Стесняване на артериите на ретината;
Стесняване на артериите на ретината;
Дезинсерция на ретината;
Инсулт, преходен мозъчно-съдов инцидент;
Безболезнени депресии на ST сегмента, открити на Холтер ЕКГ.
Рискови фактори, влияещи върху прогнозата, които трябва да се вземат предвид при стратифициране на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и Международната група от работни групи):
Диабет;
Семейни случаи на развитие на сърдечно-съдови заболявания след 60-годишна възраст;
Увреждане на таргетните органи, засягащо прогнозата, което трябва да се вземе предвид при стратификация на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и MTF):
левокамерна хипертрофия;
Наличието на атеросклеротични плаки в артериите;
застойна сърдечна недостатъчност;
Протеинурия, концентрация на креатинин в кръвта 1,2 - 2 mg%; I. Бъбречна недостатъчност;
Съпътстващи заболявания, влияещи върху прогнозата, които трябва да се вземат предвид при стратифициране на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и ITF):
Семейни случаи на развитие на сърдечно-съдови заболявания след 60-годишна възраст;
левокамерна хипертрофия;
Наличието на атеросклеротични плаки в артериите;
застойна сърдечна недостатъчност;
бъбречна недостатъчност;
Дисекираща аортна аневризма, интермитентно накуцване.
Висок риск (20-30%) от развитие на сърдечно-съдови усложнения в продължение на 10 години при следните групи пациенти с артериална хипертония I стадий. (Препоръки на СЗО и MTF):
Мъж на 60 години, холестерол - под 6,5 mmol/l, без други рискови фактори, ехокардиография - дебелина на междукамерната преграда 13 mm;
Жена на 55 години, холестерол под 6,5 mmol/l, диаметър на артериите и вените на ретината 1:3;
Жена на 50 години, холестерол под 6,5 mmol/l, ултразвуково изследване на каротидни артерии - атеросклеротично стеснение на артерията вляво с 40%;
Жена на 50 години, холестерол под 6,5 mmol/l, без други рискови фактори, концентрация на креатинин в кръвта 2 mg%;
Мъж на 45 г., стенокардия при усилие, холестерол - 6,8 mmol/l, без други рискови фактори;
Много висок риск (повече от 30%) от развитие на сърдечно-съдови усложнения в продължение на 10 години при следните групи пациенти с артериална хипертония в първи стадий. (Препоръки на СЗО и MTF):
Мъж на 60 години, холестерол - под 6,5 mmol/l, без други рискови фактори, ехокардиография - дебелина на междукамерната преграда 13 mm;
Жена на 55 години, холестерол под 6,5 mmol/l, диаметър на артериите и вените на ретината 1:3;
Жена на 50 години, холестерол под 6,5 mmol/l, ултразвуково изследване на каротидни артерии - атеросклеротично стеснение на артерията вляво с 40%;
Мъж на 45 г., стенокардия при усилие, холестерол - 6,8 mmol/l, без други рискови фактори;
Жена на 50 години прекара хеморагичен инсулт на 48 години, холестерол - 6 mmol/l, без други рискови фактори.
Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показано при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест 20%;
Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показано при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест 40%;
Медикаментозно лечение и нелекарствена интервенция започват незабавно при пациенти със стабилно повишаване на кръвното налягане (180/100 mm Hg или повече).
Нелекарствените мерки трябва да се извършват само при пациенти с умерено повишаване на кръвното налягане;
Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показано при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест 20%;
Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показано при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест 40%;
Медикаментозно лечение и нелекарствена интервенция започват незабавно при пациенти със стабилно повишаване на кръвното налягане (180/100 mm Hg или повече).
Кои пациенти с хипертония са показани за нелекарствен контрол на артериалното налягане:
Медикаментозно лечение и нелекарствена интервенция започват незабавно при хипертоници с увреждане на таргетните органи;
Лечението с лекарства започва при пациенти с коронарен риск от 20% или повече, като се поддържа кръвно налягане в рамките на 140/90 mm Hg и по-високо, въпреки че се провежда в продължение на 3 месеца. нелекарствени мерки;
Медикаментозно лечение започва при пациенти с коронарен риск под 20%, при поддържане на кръвно налягане над 160/95 mm Hg, въпреки нелекарствените мерки, предприети в продължение на 3 месеца;
Провеждат се немедикаментозни мерки при млади пациенти с артериална хипертония I ст. в рамките на 6-12 месеца.
Кои пациенти с хипертония са показани за медицински контрол на кръвното налягане:
Медикаментозно лечение и нелекарствена интервенция започват незабавно при хипертоници с увреждане на таргетните органи;
Лечението с лекарства започва при пациенти с коронарен риск от 20% или повече, като се поддържа кръвно налягане в рамките на 140/90 mm Hg и по-високо, въпреки че се провежда в продължение на 3 месеца. нелекарствени мерки;
Медикаментозно лечение започва при пациенти с коронарен риск под 20% при поддържане на кръвно налягане над 160/95 mm Hg, въпреки нелекарствени интервенции в продължение на 3 месеца;
Провеждат се немедикаментозни мерки при млади пациенти с артериална хипертония I ст. в рамките на 6-12 месеца.
Първи избор на антихипертензивна терапия при пациенти с увредена чернодробна функция:
метил допа;
атенолол;
надолол, целипролол;
Верапамил, дилтиазем;
група нифедипин;
Вторият избор на антихипертензивна терапия при пациенти с увредена чернодробна функция:
метил допа;
атенолол;
надолол, целипролол;
Верапамил, дилтиазем;
Диуретици.
Първият избор на лекарството при пациенти с артериална хипертония и ритъмни нарушения (синусова тахикардия, суправентрикуларни, камерни аритмии):
диуретици;
Централни антагонисти;
Верапамил;
дилтиазем;
Първият избор на лекарството при пациенти с артериална хипертония и ритъмни нарушения (синусова брадикардия, синдром на болния синус, AV блокада):
диуретици;
Централни антагонисти;
Нифедипин-ретард и други лекарства от тази група;
АСЕ инхибитори;
Първият избор на антихипертензивна терапия, която трябва да се провежда дълго време, при пациенти с изразена форма на дислипидемия:
Дилтиазем-ретард;
Верапамил-ретард;
Кардиоселективни бета-блокери;
Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл);
Вторият избор на антихипертензивна терапия, която трябва да се провежда дълго време, при пациенти с изразена форма на дислипидемия:
Дилтиазем-ретард;
Верапамил-ретард;
Кардиоселективни бета-блокери;
Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл);
АСЕ инхибитори с кратко действие (каптоприл);
Лекарства на първи избор при пациенти с високо кръвно налягане и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН):
сърдечни гликозиди;
нитрати;
АСЕ инхибитори;
Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин);
Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);
Лекарства на втори избор при пациенти с високо кръвно налягане и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН):
сърдечни гликозиди;
нитрати;
АСЕ инхибитори;
Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин);
Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);
Лекарства, които имат най-изразен антихипертензивен ефект при монотерапия:
Бета-блокери;
калциеви антагонисти;
АСЕ инхибитори;
Алфа1 - блокери;
Лекарства, които не влошават качеството на живот и най-ефективно намаляват кръвното налягане при монотерапия:
Бета-блокери;
калциеви антагонисти;
АСЕ инхибитори;
Алфа1 - блокери;
Лекарства, които не повлияват неблагоприятно други рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови усложнения и най-ефективно намаляват кръвното налягане, когато се използват самостоятелно:
Бета-блокери;
калциеви антагонисти;
АСЕ инхибитори;
Алфа1 - блокери;
Ключови думи:остър коронарен синдром, антитромботични средства, антиагреганти
ВЪВЕДЕНИЕ И ДЕФИНИЦИИ.
Нестабилната стенокардия и миокардният инфаркт са форми на коронарна болест на сърцето, които изискват спешна помощ за предотвратяване на опасни усложнения, вкл. фатален. Обикновено, макар и не винаги, причината за тези състояния е руптура на атеросклеротична плака или ерозия на ендотела, последвана от тромбоза на коронарната артерия и развитие на остра исхемия. Както показват многобройни проучвания, колкото по-рано започне необходимото лечение, толкова по-голяма е надеждата за благоприятна прогноза за конкретен пациент. Ето защо се обръща специално внимание на ранното разпознаване на острата миокардна исхемия, което е изключително важно да се извърши още на етапа на първоначалния преглед на пациента. Именно за тази цел е въведен терминът "остър коронарен синдром" (ОКС).
Така, ОКС е всяка комбинация от клинични симптоми или признаци, предполагащи миокарден инфаркт (МИ) или нестабилна стенокардия (УА). Включва МИ (със или без персистираща ST елевация, диагностициран чрез промени в ензимите или биомаркерите, чрез късни ЕКГ признаци) и НС (фиг. 1).
Терминът OKS е въведен във връзка с:
с необходимостта от започване на лечение преди установяване на окончателната диагноза на тези състояния;
използва се за обозначаване на болни хора при първи контакт и
налага необходимостта от тяхното лечение, като пациенти с МИ или НС.
Тъй като на предварителния етап на диагностика не винаги е възможно да се направи разлика между NS и MI, както и други заболявания, които имат подобна клиника, препоръчително е да се отдели ВЕРОЯТЕН ACS като предварителна диагноза в случай на спешна хоспитализация на пациента и ВЪЗМОЖНО ОКС като вторична диагноза, ако по-вероятно причината за обжалването е друго заболяване, но ОКС все още не е изключено.
Острата миокардна исхемия може да е признак за развиващ се МИ (със или без образуване на Q зъбец), но не винаги означава некроза на кардиомиоцитите (нестабилна стенокардия).
От клинична гледна точка е важно да се разграничи ОКС с персистираща ST елевация на ЕКГ от ОКС без персистираща ST елевация (Фигура 1).
болен с ОКС с персистираща ST елевацияса пациенти с гръдна болка или дискомфорт и персистираща ST елевация или „нов“ (нов или предполагаемо нов) пълен ляв бедрен блок на ЕКГ. Постоянната елевация на ST-сегмента предполага наличие на остра пълна оклузия на коронарната артерия от тромб. Основната задача на лечението в тази ситуация е бързото и стабилно възстановяване на лумена на съда (реоклузия). За това се използват тромболитични средства (при липса на противопоказания) или директна ангиопластика (перкутанна коронарна интервенция - PCI). ОКС с елевация на ST показва развитието на МИ (МИ с елевация на ST)
болен с ACS без персистираща ST елевацияса пациенти с гръдна болка или дискомфорт и ЕКГ промени, показателни за остра миокардна исхемия, но без елевация на ST сегмента. Тези пациенти може да имат персистиращи или преходни ST депресии, инверсия на Т-вълната, сплескване или псевдонормализация, въпреки че някои пациенти може да имат нормална ЕКГ при приемане. Тромболитиците не се използват при лечението на такива пациенти поради недоказана ефикасност. Основните цели на лечението са поддържане на проходимостта на коронарната артерия чрез ограничаване и предотвратяване на интракоронарна тромбоза и дистален тромбоемболизъм, елиминиране на исхемията (консервативно или оперативно - PCI). Резултатът от ОКС без елевация на ST може да бъде NS или MI (МИ без елевация на ST). Препоръчително е да се дадат точни дефиниции на изброените клинични форми.
Снимка 1
КЛАСИФИКАЦИЯ И ПРОТИЧАНИЕ НА ОСТРИ КОРОНАРНИ СИНДРОМ
инфаркт на миокарда (остър, развиващ се или скорошен) според клиничните признаци се установява въз основа на типични промени в биохимичните маркери на миокардната некроза(повишаване и постепенно понижаване на нивата на тропонин или по-бързо покачване и понижаване на нивата на CK-MB), в комбинация с поне един от следните признаци:
(а) исхемични симптоми;
(б) развитие на необичайни Q зъбци на ЕКГ;
(c) ЕКГ промени, показателни за исхемия (ST елевация или депресия, Т промени);
(d) интервенции на коронарните артерии (PCI).
МИ с персистираща ST елевация (UTI ST)- "нова" или предполагаемо "нова" персистираща ST елевация в два или повече съседни отвеждания на ниво J-точка от 0,2 mV (2 mm) или повече в отвеждания V1, V2 или V3, или 0,1 mV (1 mm ) в други отвеждания (в комбинация с типични промени в маркерите за некроза).
МИ без персистираща ST елевация (IMBP ST)- "нова" или предполагаемо "нова" депресия на ST сегмента или само промени на Т-вълната (симетрична инверсия от 0,1 mV или повече) в 2 или повече съседни отвеждания в комбинация с исхемични симптоми под формата на ретростернален дискомфорт (болка) или клинични еквиваленти във формата:
- "безпричинно" гадене, повръщане;
- персистираща диспнея, свързана с левокамерна недостатъчност;
- "безпричинна" слабост, световъртеж или синкоп.
Комбинацията от тези симптоми с типични промени в некротичните маркери е задължителна.
Термините ST UTI и ST STEMI се използват временно до окончателното дефиниране на типа MI (с или без формиране на Q зъбец, неопределен тип)
Нестабилна ангиназа разлика от IMBP, ST не се придружава от значителни промени в маркерите на миокардна некроза. Осигурява:
Ангина, която се появява в покой и продължителна (обикновено повече от 20 минути);
- за първи път ангина пекторис на ниво най-малко 3 FC;
- прогресивна стенокардия, под формата на нейното увеличение от 1 FC до поне 3 FC.
Както е известно, съвременната тактика за лечение на пациенти с ACS предполага възможността за ранна хирургична интервенция, особено при пациенти с висок риск от неблагоприятен изход. Въпреки това днес в Русия само ограничен брой големи медицински центрове имат капацитет за извършване на спешни интервенции на коронарните артерии (PCI, CABG). Ето защо за повечето пациенти адекватната консервативна терапия е единственият възможен вариант за лечение.
Целта на лечението на ACS е да елиминира исхемията и нейните усложнения, да предотврати развитието на миокардна некроза (или нейното по-нататъшно разпространение), да подобри и стабилизира коронарния кръвен поток и в крайна сметка да подобри прогнозата на пациентите.
Въз основа на сходството на патогенезата на ACS трябва да се разгледат основните насоки на тяхната лекарствена терапия:
лизис на тромб, обтуриращ коронарната артерия (за ОКС с елевация на ST);
предотвратяване на по-нататъшно образуване на тромби, микроемболизация и създаване на условия за спонтанен лизис на тромб, който не затваря лумена на съда;
елиминиране на исхемия и предотвратяване на нейното възникване;
симптоматична терапия (облекчаване на болката, лечение на сърдечна недостатъчност, шок, аритмии и др.)
Започване на мерки за вторична профилактика на МИ
Основните групи фармакологични средства, използвани при лечението на ОКС, са антитромботични средства, антиангинални средства, както и лекарства от други групи.
ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ОКС:
1. Антитромботични средства:
2. Антиангинални средства:
3. Други средства:
ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОСНОВНИТЕ ГРУПИ ФАРМАКОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ОКС
Антитромботични средства
Антитромботичните агенти са предназначени да предотвратят или ограничат тромбозата, както и разрушаването на получения кръвен съсирек. Те могат да бъдат разделени на 3 големи групи: антиагреганти, антикоагуланти и тромболитици. Преди да се докоснем до точките на приложение на действието на лекарствата от всяка от групите, е необходимо накратко да се спрем на основните етапи и механизми на коагулацията на кръвта.
Хемостазата се осъществява чрез регулирано взаимодействие на съдови, тромбоцитни и плазмени фактори (фиг. 2.).
Съдовият компонент на хемостазата спомага за намаляване на кървенето от увредения съд поради неговото свиване и компресиране от изтичащата кръв, но особено важно е, че излагането на субендотелния слой, богат на колаген и тъканен тромбопластин, предизвиква каскада от коагулационни реакции .
Тромбоцитният компонент на хемостазата осигурява бързо образуване на тромбоцитни съсиреци на мястото на увреждане на съда. В допълнение, тромбоцитите освобождават вазоконстрикторни вещества, а техните мембрани осигуряват повърхност и фосфолипидни компоненти за образуването на ензимно-кофакторни комплекси на следващия етап на коагулация. Взаимодействието на плазмените коагулационни фактори води до завършване на образуването на тромб, като го подсилва с фибринови нишки. Типичният артериален интракоронарен стенозиращ тромб се състои от бяла глава (тромбоцитен съсирек на мястото на увреждане на ендотела) и червена опашка поради застой на кръвта.
Тромбоцитната хемостаза включва 2 етапа: адхезия (залепване) на тромбоцитите към открития колаген на съдовата стена (чрез фактора на von Willebrand, използвайки рецептори Ib, както и рецептори Ia) и тяхното последващо агрегиране (чрез свързване на IIb и IIIa рецептори на тромбоцитите към фибриногена молекули и други адхезивни протеини). Най-мощните стимулатори на агрегацията са тромбоксан А2 и ADP, секретирани от самите тромбоцити в резултат на взаимодействието на техните мембрани с колаген и тромбин. Тромбоксан А2 се синтезира от арахидонова киселина с помощта на ензима циклооксигеназа (инхибиран от аспирин).
"Плазменият" стадий на коагулация може да бъде иницииран по 2 начина: чрез вътрешен механизъм, активиран от собствените коагулационни фактори на кръвта при контакт с отрицателно заредена повърхност на тромбоцитите, и чрез външен механизъм, активиран от тъканния тромбопластин, който се появява в циркулиращата кръв само когато съдът е повреден.
Фигура 2
ОСНОВНИ ТОЧКИ НА ДЕЙСТВИЕ НА ОСНОВНИТЕ АНТИТРОМБОТИЧНИ ЛЕКАРСТВА
Общият фактор в алтернативните пътища на кръвосъсирване е активирането на фактор X. Последният, в комбинация с активиран фактор V, прокоагулантен фосфолипид и Ca 2+ йони, причинява превръщането на протромбина в тромбин (фактор II) на повърхността на тромбоцитите, което , от своя страна, превръща фибриногена във фибрин (фактор I) и активира фибрин-стабилизиращия фактор (фактор XIII).
Във вътрешния коагулационен път фактор X се активира чрез последователно активиране на фактори XII (в присъствието на високомолекулен кининоген и прекаликреин), XI и IX, под действието на комплекс, състоящ се от активирани фактори IX, VIII, прокоагулант фосфолипид и калциеви йони. При външния коагулационен път фактор X се превръща в активната си форма чрез активиран фактор VII в комбинация с тъканен тромбопластин.
Инхибиторите на плазмената коагулация са: инхибитор на "пътя" на тъканния фактор - TFPI (инхибира Xa, както и комплекса "VIIa + тъканен тромбопластин"), антитромбин III (инхибира тромбин, фактори Xa и IXa), протеин С (инактивира факторите Va и VIIIa ), протеин S и тромбомодулин, както и хепариноподобни съединения, които в комбинация с тромбин и антитромбин III повишават активността на последния. Продуктите от разграждането на фибрин (разтворим фибрин, фибрин-мономерни комплекси) също имат антитромбинов ефект.
Излишните фибринови съсиреци се отстраняват от фибринолитичната система, за да се възстанови проходимостта на съда.
Развитието и прогресирането на атеросклерозата на коронарните артерии е тясно свързано с тромбозата. Известно е, че тромботична оклузия на артерия се развива само в областта на атеросклеротичната плака (обикновено поради нейното разкъсване или разслояване). Поради това антитромботичните средства заемат едно от централните места в профилактиката и лечението на усложненията на коронарната артериална болест.
Антиагреганти (антиагреганти)
Натрупаните доказателства сочат, че ролята на тромбоцитите в патогенезата на коронарната артериална болест не се ограничава до образуването на интракоронарен тромб. Известно е, че тромбоцитите участват в развитието на самата атеросклеротична плака, като стимулират пролиферацията на гладкомускулни клетки (тромбоцитен растежен фактор), както и появата на интрамурални тромби. Следователно, антиагрегантите са необходими не само за предотвратяване на интраваскуларна тромбоза, но и за забавяне на прогресията на атеросклерозата. Тези лекарства са доказали своята ефективност както при коронарните, така и при церебралните и периферните артерии. Тези агенти намаляват функционалната активност на тромбоцитите, предимно тяхната способност за агрегиране. Блокирането на агрегацията може да бъде постигнато чрез инхибиране на ефектите на тромбоксан А2 (аспирин), ADP (тиенопиридини) или чрез неутрализиране на самите IIb/IIIa тромбоцитни гликопротеинови рецептори (абсиксимаб и др.).
АНТИПЛОМБОЦИТНИ ЛЕКАРСТВА (АНТИАГРЕГАНТИ):
Инхибитори на метаболизма на арахидоновата киселина:
1) инхибитори на циклооксигеназата:
ацетилсалицилова киселина (ASA), индобуфен, трифлусал
2) блокери на тромбоксан:
пикотамид, ридогрел, вапипрост
Лекарства, които повишават съдържанието на сАМР в тромбоцитите:
1) тромбоцитни PDE инхибитори
дипиридамол, трифлусал
2) стимуланти на аденилат циклаза
илопрост
Блокери на ADP-рецепторите (тиенопиридини):
тиклопидин; клопидогрел
Антагонисти на IIc / IIIa гликопротеинови тромбоцитни рецептори:
Абциксимаб; ептифибатид, тирофибан, ламифибан
В комплексното лечение на ОКС се използва активно само ограничен списък от антиагреганти: това е инхибитор на циклооксигеназата - ацетилсалицилова киселина, блокери на ADP-рецепторите, тиенопиридини - клопидогрел и тиклопидин, както и антагонисти на гликопротеинови рецептори IIc / IIIa - асциксимаб, ептифибатид и тирофибан.
Аналозите на дипиридамол и простациклин са показали неефективност при лечението на ОКС, а блокерите на тромбоксана не са показали полза от аспирина.
Препоръчително е да се дадат някои принципи за употребата на антитромбоцитни средства при ACS:
· антиагреганти - крайъгълен камък в лечението на остри коронарни синдроми и следователно задължителен компонент на терапията;
те трябва да се предписват възможно най-рано, като лечението започва с натоварващи дози;
Аспирин се предписва на всички пациенти с ОКС при липса на противопоказания; при непоносимост към аспирин се заменя с клопидогрел;
Антиагрегантите обикновено се комбинират с въвеждането на хепарин или неговите фракции с ниско молекулно тегло;
В случай на консервативна тактика за прилагане на ACS е препоръчително да се комбинират антиагреганти с различни механизми на действие, въпреки че това е свързано с висок риск от хеморагични усложнения;
Активността на антитромбоцитната терапия се определя от тежестта на прогнозата на пациента със задължителното отчитане на възможния риск от кървене.
Ацетилсалицилова киселина (Аспирин, Акуприн, Екотрин, Плидол, Буферин; чревни форми - Аспирин Кардио и Тромбо АСС; за интравенозно приложение - Аспирин-DL-лизин).
Фармакодинамика:Ацетилсалициловата киселина (ASA) инхибира циклооксигеназата в тъканите и тромбоцитите, което води до блокиране на образуването на тромбоксан А2, един от основните индуктори на тромбоцитната агрегация. Блокирането на тромбоцитната циклооксигеназа е необратимо и продължава през целия живот на пластините, т.е. за 7-10 дни, което причинява значителна продължителност на ефекта, който продължава дори след отстраняване на лекарството от тялото. При дози над 300 mg/ден ASA инхибира ендотелната продукция на антиагреганта и вазодилататора простациклин, което е една от допълнителните причини за използване на по-ниски дози от лекарството (75-160 mg/ден) като антиагрегант. Дози аспирин под 75 mg вероятно ще бъдат по-малко ефективни, а дози над 160 mg/ден повишават риска от кървене.
Действието на ASA започва в рамките на 5 минути след поглъщането и достига максимум след 30-60 минути, като остава стабилно през следващите 24 часа.Необходими са най-малко 72 часа за възстановяване на функционалното състояние на тромбоцитите след еднократна доза малки дози ASA .
Аспиринът намалява честотата на МИ и смърт от сърдечно-съдови причини при пациенти с НС, следователно аспирин се дава на всички пациенти със съмнение за ОКС при липса на противопоказания.При продължителна употреба на аспирин след стабилизиране на състоянието на пациентите се постига дълготраен превантивен ефект.
Фармакокинетика:Бионаличността на ASA при перорално приложение е 50-68%, максималната плазмена концентрация се създава след 15-25 минути (4-6 часа за чревноразтворими форми с продължително освобождаване). Когато се абсорбира, ASA се метаболизира частично в черния дроб и червата, за да образува салицилова киселина, по-слаб антитромбоцитен агент. Следователно, в спешна ситуация, за да се увеличи бионаличността и да се ускори началото на ефекта, първата таблетка ASA се дъвче в устата, което осигурява абсорбцията на лекарството в системното кръвообращение, заобикаляйки черния дроб. Полуживотът на ASA е 15-20 минути, на салициловата киселина - 2-3 ч. Екскрецията на ASA се осъществява под формата на свободна салицилова киселина през бъбреците.
Показания:лечение на ОКС; вторична профилактика на МИ; предотвратяване на тромбоза и реоклузия след CABG, PCI, пластика на периферни артерии; профилактика на тромбоемболизъм при хронично предсърдно мъждене, след протезиране на сърдечни клапи, с преходна церебрална исхемия, периферна съдова болест.
Противопоказания:непоносимост към ASA, тежки алергии под формата на пристъпи на бронхоспазъм (включително бронхиална астма, комбинирана с риносинусопатия - "аспиринова астма"); хемофилия и тромбоцитопения; активно кървене, вкл. кръвоизливи в ретината; ерозивни и язвени процеси в стомашно-чревния тракт или други източници на кървене от стомашно-чревния тракт или пикочните пътища; тежка неконтролирана хипертония; тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност.
Приложение за ACS:ако пациентът не е приемал ASA преди приемане, първата доза от лекарството (325-500 mg) трябва да се дъвче в устата (използвайте обикновен, а не чревен аспирин). Поддържаща доза - 75-162 mg (може да се използват ентерални форми) веднъж дневно след хранене. В проучвания, които са доказали положителния ефект на аспирина при ОКС, са използвани главно "прости" (не чревни) форми на лекарството. Предимствата на ентеричните форми на АСК пред конвенционалните форми по отношение на честотата на хеморагичните усложнения не са доказани.
Има индикации, че някои пациенти може да са резистентни към аспирин, въпреки че няма надеждни клинични тестове за потвърждаване на това състояние. При пациенти с висок риск от тромботични усложнения е необходимо да се допълни ASA с други антитромбоцитни средства (клопидогрел, антагонисти на IIc / IIIa тромбоцитни гликопротеинови рецептори).
Странични ефекти:кървене, диспепсия и ерозивни и язвени лезии на езофагогастродуоденалната зона, бронхоспазъм, остра подагрозна атака поради нарушена екскреция на урат, алергични реакции.
Лекарствени взаимодействия: отслабване на действието на антихипертензивни и диуретици, повишен риск от кървене, когато се прилага с индиректни антикоагуланти, други НСПВС, потенциране на действието на хипогликемични средства и др.
Тиклопидин (Тиклид, Тиклин)
Фармакодинамика:Тиклопидинът, лекарство от групата на тиенопиридините, блокира ADP рецепторите на тромбоцитните мембрани, като инхибира агрегацията и дегранулацията. Лекарството увеличава образуването на азотен оксид от ендотелните клетки, намалява вискозитета на кръвта.
Според големи проучвания тиклопидинът намалява риска от усложнения при пациенти след PCI със стентиране, както и честотата на съдови усложнения при пациенти с мозъчно-съдови заболявания. Лекарството е ефективно при лечението на облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници, а при пациенти с гломерулонефрит повишава креатининовия клирънс и намалява тежестта на протеинурията.
Действието на тиклопидин започва бавно, 1-2 дни след приложението, пикът на ефекта пада на 3-6-ия ден от лечението, а продължителността на действие достига 4-10 дни. Следователно лекарството не е средство от "първа линия" за лечение на ОКС.
Фармакокинетика:Бионаличността на тиклопидин е 80-90% (увеличава се, когато се приема след хранене), а максималната плазмена концентрация се достига след 2 часа, полуживотът след приема на първата доза е 12-13 часа, увеличава се до 4-5 дни с редовен прием на лекарства. Стабилна концентрация на лекарството в плазмата се създава на 2-3-та седмица от лечението. Метаболизмът на лекарството се извършва в черния дроб, екскрецията на метаболитите се извършва в урината, част от лекарството се екскретира непроменена в жлъчката.
Показания:вторична профилактика на МИ; предотвратяване на тромбоза и реоклузия след PCI, CABG; лечение на ОКС; профилактика на инсулт при пациенти с преходна церебрална исхемия; предотвратяване на тромбоза при облитериращи заболявания на периферните артерии.
Противопоказания:хеморагична диатеза; хематологични нарушения: неутропения, агранулоцитоза, тромбоцитопения; стомашно-чревно кървене, вътречерепен кръвоизлив (и индикации за тях в историята); тежка чернодробна недостатъчност; възраст до 18 години; бременност и кърмене; свръхчувствителност към лекарството.
Приложение за ACS: 250 mg 2 пъти дневно след хранене. При бъбречна недостатъчност дозата на тиклопидин се намалява. Едновременното приложение с ASA изисква голямо внимание поради високия риск от кървене. През първите 3 месеца от лечението веднъж на всеки 2 седмици се прави кръвен тест с преброяване на формираните елементи, вкл. тромбоцити.
Странични ефекти:се срещат при половината от пациентите, това са диспепсия (30-40%), кървене (лекарството се отменя 10-14 дни преди планирана хирургична операция), неутропения (2,5%), агранулоцитоза (0,8%) и тромбоцитопения в първия 3 месеца лечение (треска, тонзилит, афтозен стоматит, пурпура), чернодробна дисфункция, хемолиза, замайване, главоболие, шум в ушите.
Клопидогрел (плавикс)
Фармакодинамика:Клопидогрел, член на тиенопиридиновата група, инхибира агрегацията на тромбоцитите чрез необратима и селективна блокада на техните ADP рецептори.
Антитромбоцитният ефект се развива 2 часа след приема на натоварващата доза от лекарството (намаляване на агрегацията с 40%). Максималният ефект (60% потискане на агрегацията) се наблюдава на 4-7-ия ден от продължително прилагане на поддържаща доза от лекарството и продължава 7-10 дни (продължителност на живота на тромбоцитите).
Според голямото проучване CAPRIE, клопидогрел е също толкова ефективен, колкото аспирина, а може би дори малко по-ефективен при вторичната профилактика на МИ, исхемичен инсулт и съдова смърт.
В сравнение с тиклопидина, началото на действието е по-бързо и поносимостта е по-добра (хематологичните и диспептичните усложнения са много по-редки), така че клопидогрел е за предпочитане за лечение на ОКС.
Комбинацията от клопидогрел с АСК е по-безопасна от комбинацията от АСК с тиклопидин, въпреки че рискът от кървене все още е повишен. Въпреки това, едновременното приложение на клопидогрел и аспирин е по-ефективно при лечението на ОКС без ST елевация, отколкото само аспирин. В допълнение, лекарството в комбинация с аспирин значително подобрява резултатите от PCI.
Фармакокинетика:Бионаличността на лекарството е висока, максималната плазмена концентрация се създава след 1 ч. Клопидогрел е пролекарство, неговият метаболит има активност след биотрансформация в черния дроб. Времето на полуживот е 8 ч. Лекарството се екскретира с урината и изпражненията.
Показания:лечение на ОКС; вторична профилактика на МИ, инсулт, тромбоза на периферните артерии; предотвратяване на тромбоза и реоклузия след PCI.
Противопоказания:индивидуална непоносимост; активно кървене; ерозивни и язвени процеси в стомашно-чревния тракт; тежка чернодробна недостатъчност; възраст под 18 години.
Приложение за ACS:ако пациентът не е приемал клопидогрел преди приемане, тогава първата доза от лекарството е 300 mg (4 таблетки) перорално веднъж (натоварваща доза), след това дневната поддържаща доза е 75 mg (1 таблетка) веднъж дневно, независимо от храната прием, от 1 до 9 месеца
Ако пациентът е планиран за CABG (но не и PCI), клопидогрел не се предписва или отменя 5 и за предпочитане 7 дни преди операцията, за да се предотврати опасно кървене.
Странични ефекти:диспепсия и диария, стомашно-чревно кървене, вътречерепен кръвоизлив, неутропения (главно през първите 2 седмици от лечението), кожен обрив.
Лекарствени взаимодействия:повишен риск от кървене, когато се прилага с ASA и НСПВС
Абциксимаб (Абциксимаб, РеоПро)
Фармакодинамика:Абциксимаб (AB) е член на групата на гликопротеин IIc/IIIa тромбоцитни рецепторни антагонисти. IIc / IIIa рецептори (алфа IIb бета 3 интегрини) са разположени на повърхността на тромбоцитите. В резултат на активирането на тромбоцитите конфигурацията на тези рецептори се променя, което повишава способността им да фиксират фибриноген и други адхезивни протеини. Свързването на молекулите на фибриногена към IIc/IIIa рецепторите на различни тромбоцити води до свързване на пластините една с друга - агрегация. Този процес не зависи от вида на активатора и е последният и единствен механизъм на тромбоцитната агрегация.
AB-Fab-фрагмент от химерни човешко-миши моноклонални антитела 7E3, има висок афинитет към IIc/IIIa тромбоцитни гликопротеинови рецептори и се свързва с тях за дълго време (до 10-14 дни). В резултат на блокиране на повече от 80% от рецепторите, тромбоцитната агрегация се нарушава в крайния си етап. След спиране на приема на лекарството настъпва постепенно (в рамките на 1-2 дни) възстановяване на агрегационната способност на тромбоцитите.
АВ е неспецифичен лиганд; той също така блокира ендотелиоцитните витронектинови рецептори, участващи в миграцията на ендотелни и гладкомускулни клетки, както и Mac-1 рецептори върху активирани моноцити и неутрофили. Клиничното значение на тези ефекти обаче все още не е ясно. Наличието на антитела към АВ или към неговия комплекс с тромбоцитния рецептор може да причини анафилаксия и опасна тромбоцитопения.
Доказана е способността на лекарството да подобрява значително прогнозата при пациенти, подложени на PCI, предимно при пациенти с ACS, както и при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения.
Ефективността на АБ при консервативно лечение на ОКС не е доказана (за разлика от ептифибатид и тирофибан). Проучват се възможностите за комбиниране на лекарството и други гликопротеин IIc/IIIa рецепторни антагонисти с тромболитици при лечението на ОКС с ST елевация.
Фармакокинетика:При интравенозно приложение стабилна концентрация на АВ се поддържа само чрез непрекъсната инфузия, след нейното прекратяване тя бързо намалява в рамките на 6 часа и след това бавно (в продължение на 10-14 дни) поради фракцията на лекарството, свързана с тромбоцитите. Лекарството се екскретира с урината.
Показания:Предотвратяване на тромбоза и реоклузия във връзка с PCI (включително с поставяне на стент) при пациенти с ОКС (с и без елевация на ST сегмента), както и при високорискови пациенти.
Противопоказания:вътрешно кървене; кървене от стомашно-чревния тракт в историята (през последните 6 седмици); нарушение на церебралната циркулация (включително анамнеза в рамките на 2 години или при наличие на значителни остатъчни неврологични прояви); интракраниална неоплазма; предишни нарушения на коагулацията (хеморагична диатеза, тромбоцитопения
Приложение за ACS: IV болус (10-60 минути преди PCI) в доза от 0,25 mg/kg, след това 0,125 mcg/kg/min (max 10 mcg/min) за 12-24 часа.
Предпазни мерки.Лекарството трябва да се изтегли в спринцовка през филтър от 0,2-0,22 микрона с ниско ниво на свързване с протеини, за да се намали вероятността от тромбоцитопения поради наличието на протеинови примеси. Не се препоръчва употребата на Ab след ангиопластика, ако след операцията е приложен декстран. Контролът на коагулацията се извършва първоначално на всеки 15-30 минути по време на ангиопластика и на всеки 12 часа до отстраняване на катетрите. Оценени показатели: активирано време на кръвосъсирване (на ниво 300-350 s), съдържание на хемоглобин, хематокрит, брой на тромбоцитите.
Странични ефекти:кървене (включително интракраниално, ретроперитонеално), брадикардия, AV блокада, хипотония, диспепсия (гадене, повръщане), объркване, зрителни нарушения, хиперимунни реакции (тромбоцитопения, анемия, левкоцитоза, плеврален излив, пневмонит, кожен обрив, анафилактичен шок). Рискът от кървене е повишен при хора на възраст над 70 години и с тегло под 70 kg. Лечението на тежко кървене включва трансфузия на тромбоцити.
Ептифибатид (Интегрилин)
Фармакодинамика:Ептифибатид (Ep) е блокер на гликопротеин IIb / IIIa тромбоцитни рецептори от класа на RGD миметиците. По същество механизмът на действие е подобен на Ab, но Ep има селективност за IIc/IIIa рецептори.
Действието на Ер настъпва веднага след интравенозно приложение в доза 180 mcg/kg. Потискането на агрегацията е обратимо. 4 часа след спиране на интравенозната инфузия в доза от 2 mcg / kg / min, тромбоцитната функция достига повече от 50% от първоначалното ниво.
За разлика от АБ, лекарството вероятно е ефективно при консервативно лечение на ОКС.
Фармакокинетика:Фармакокинетиката на ЕП при приложение в препоръчителните дози е линейна и максималната концентрация се достига бързо. Степен на свързване с протеини 25%. Полуживотът е 2,5 ч. Екскрецията на лекарството е приблизително 50% с урината.
Показания:Предотвратяване на тромбоза и реоклузия във връзка с PCI (включително с инсталиране на стент); остър коронарен синдром без елевация на ST (в комбинация с ASA, UFH или LMWH и вероятно с тиклопидин).
Противопоказания:Хеморагична диатеза или тежко патологично кървене през следващите 30 дни; тежка артериална хипертония (систолично кръвно налягане над 200 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 110 mm Hg) по време на антихипертензивна терапия; голяма операция през последните 6 седмици; инсулт през предходните 30 дни или анамнеза за хеморагичен инсулт; зависимост от хемодиализа поради бъбречна недостатъчност; едновременна употреба на друг инхибитор на IIc / IIIa тромбоцитни рецептори за парентерално приложение; свръхчувствителност към лекарството.
Приложение за ACS: IV болус инжекция в доза от 180 mcg/kg за 1-2 минути, след това капково в доза от 2 mcg/kg/min (при ниво на серумен креатинин до 2 mg/dl), в доза от 1 mcg /kg/min (при ниво на креатинин 2-4 mg/dl) за 72 часа или до изписване. При необходимост времето за лечение може да се увеличи до максимум 96 часа. Ако се планира PCI, ЕР започва непосредствено преди операцията и продължава най-малко 12 ч. Активираното време на кръвосъсирване трябва да се контролира на ниво от 200-300 s.
Странични ефекти:предимно кървене.
Антикоагуланти
Целта на антикоагулантната терапия е инхибирането на плазмените коагулационни фактори, за да се предотврати образуването или да се ограничи разпространението на кръвни съсиреци. Тези средства включват директни и индиректни антикоагуланти. Първите действат чрез директно инхибиране на тромбина и други коагулационни фактори, вторите нарушават синтеза на коагулационните фактори, в резултат на което последните губят своята активност. Антикоагулантите са доказали ефективността си при превенцията и лечението както на венозна, така и на артериална тромбоза и емболия, по-специално при лечението на ACS.
ЛИТЕРАТУРА
1) Основна и клинична фармакология / Под. изд. Б.Г. Кацунга. пер. от английски. изд. Е.Е. Звартау: В 2 тома. - М.: Бином - Санкт Петербург: Невски диалект, 1998. - Т.2. - С.26-43.
2) Снежна буря V.I. Наръчник по клинична фармакология на сърдечно-съдови лекарства. - 2-ро изд., преработено. и допълнителни - М.: Издателство БИНОМ - Санкт Петербург: Невски диалект, 2002. - 926 с.
3) Регистър на лекарствата на Русия. Енциклопедия на лекарствата. М.: RLS, 2004. - 1497 с.
6) Руксин В.В. Спешна кардиология. - 4-то изд., преработено. и допълнителни Санкт Петербург: "Невски диалект", 2000. - 503 с.
7) Наръчник на Видал. Фармацевтиката в Русия: Наръчник. М .: AstraPharmService, 2003.- 1488 с.
8) Алперт J.C. и Thygesen K., et al. Предефиниране на инфаркт на миокарда - Консенсусен документ на Обединеното европейско дружество по кардиология/Комисия на Американския колеж по кардиология за предефиниране на инфаркт на миокарда. Обединеното европейско дружество по кардиология/комитет на Американския колеж по кардиология. // JACC. - 2000. - Vol.36, No. 3. - P.959-969.
9) Antman E.M. et al. Насоки на ACC/AHA за лечение на пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт - Резюме Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки (комитет за писане за преразглеждане на насоките от 1999 г. за управление на пациенти С остър миокарден инфаркт) // JACC. - 2004. - кн. 44, № 3. - С. 671-719.
10) Bertrand M.E. et al. Лечение на остри коронарни синдроми при пациенти без персистираща елевация на ST сегмента. Работната група за управление на острите коронарни синдроми на Европейското дружество по кардиология. // Eur Heart Journal. - 2002. - Т.23. - С.1809-1840.
11) Braunwald E. et al. Насоки на ACC/AHA за лечение на пациенти с нестабилна ангина и миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента. Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно практическите насоки (Комитет за лечение на пациенти с нестабилна ангина) // Вестник на Американския колеж по кардиология. - 2000. -Кн. 36, бр. 3. - P.970-1062.
12) Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Актуализиране на насоките за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента-обобщена статия Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно практическите насоки (Комитет за лечение на пациенти С нестабилна ангина // JACC. - 2002. -Кн. 40, бр. 7.-P.1366-1374.
13) Лечение на остри коронарни синдроми: остри коронарни синдроми без персистираща елевация на ST сегмента. Препоръки на работната група на Европейското дружество по кардиология. // Eur Heart Journal. - 2000. - Т.21. - P.1406-1432.
Методът се основава на непрекъснато 12-канално ЕКГ мониториране при пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST по време на тромболитична терапия. В случай, че след прилагане на тромболитично лекарство има рязко и бързо (за време не повече от 10 минути от началото на повишаването на елевацията) повишаване на степента на елевация на ST до 140% или повече от първоначално с бърза обратна динамика (не повече от 15 минути), след което направете заключение за ефективна тромболитична терапия. Анализът на изместването на ST с непрекъснат ЕКГ мониторинг може значително да намали времето, необходимо за оценка на ефективността на тромболитичната терапия в сравнение с оценката на дискретно записани електрокардиограми - по-малко от 90 минути при всички пациенти, по-малко от час - при почти половината от пациентите, което е изключително важно за навременното определяне на по-нататъшното лечение.тактика.
Технологията е предназначена за кардиолози, реаниматори на болници, спешни лекари. Нивото на използване на диагностичната технология е федерално.
Организация-разработчик:
Федерална държавна институция „Федерален център по сърце, кръв и ендокринология на името на N.N. В. А. Алмазова Росмедтехнологии. Юридически адрес: 197341, Санкт Петербург, ул. Аккуратова, 2.
Доцент доктор Демидова М.М., д-р Тихоненко В.М., д-р Бурова Н.Н.
Технологията е издадена на: Федерална държавна институция „Федерален център по сърце, кръв и ендокринология на името на N.N. В. А. Алмазова Росмедтехнологии.
СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА
ACS - остър коронарен синдром
ОМИ - остър миокарден инфаркт
PCI - перкутанни интервенции
ЕКГ - електрокардиограма
LPNG - ляво краче на Хисовия сноп
ПНПГ - дясно краче на Хисовия сноп
LV - лява камера
ВЪВЕДЕНИЕ
Острият коронарен синдром (ОКС) е една от водещите причини за смърт и инвалидност сред населението в трудоспособна възраст по света. Според международни проучвания смъртността от остър миокарден инфаркт (ОМИ) с елевация на ST сегмента през първия месец варира от 30 до 50%. Възможно е значително намаляване на смъртността при бързо възстановяване на коронарния кръвен поток в свързаната с инфаркт артерия. По този начин въвеждането на тромболитична терапия и коронарни интервенции в клиничната практика намали смъртността при ОМИ с елевация на ST от 18% на 8,4%.
Понастоящем реперфузионната терапия е основната стратегия за лечение на пациенти с ОМИ с елевация на ST-сегмента. Изборът на метод за реперфузионна терапия се определя от времето от началото на болковия синдром, прогнозата на пациента, риска от тромболитична терапия и наличието на квалифицирана лаборатория за транслуминална балонна ангиопластика. Провеждането на транслуминална балонна ангиопластика, наред с безспорните предимства, е свързано с методически трудности, необходимостта от скъпо оборудване и екип от опитни оператори. Широкото използване на перкутанни интервенции за ACS в Русия е ограничено от липсата на достатъчен брой рентгенови ендоваскуларни лаборатории, работещи целенасочено върху острия коронарен синдром 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Предимствата на тромболитичната терапия са относителната простота на процедурата и по-голямата достъпност, включително на предболничния етап и в болници, които нямат възможност за извършване на перкутанни интервенции (PCI). Следователно тромболитичната терапия в момента е най-широко използваният метод за реперфузионна терапия.
Възможно е да се оцени ефективността на тромболитичната терапия или чрез оценка на кръвния поток в артерията, свързана с инфаркт, с помощта на скалата TIMI по време на коронарна ангиография, която често е трудна за изпълнение в клиничната практика, или чрез индиректни признаци. Те включват изчезването на синдрома на болката, възстановяването на хемодинамичната и / или електрическата стабилност на миокарда и динамиката на ST сегмента според електрокардиограмата (ЕКГ).
Указанията за лечение на пациенти с ОМИ с елевация на ST-сегмента показват, че понижение на ST сегмента с повече от 50% от изходното ниво в отвеждане с максимална степен на елевация на ST след 180 минути от началото на терапията показва успешна реперфузия с 90% вероятност. Според други източници се предлага намаляването на ST да се счита за пълно, ако е ≥70%, частично - в диапазона от 30% -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .
Съгласно съвременните руски и международни препоръки, заключението за ефективността на тромболитичната терапия по косвени критерии се прави след 90 и 180 минути от началото на приложението на лекарството.
В случаите, когато тромболитичната терапия е неуспешна, повторното приложение на тромболитични лекарства е неефективно - на пациента се показва транслуминална балонна ангиопластика. Тъй като обемът на спасения миокард е тясно свързан с времето, изминало от началото на ангинозния пристъп до момента на възстановяване на коронарния кръвоток, решението за провеждане на "спасяваща PCI" трябва да се вземе за кратко време. С оглед на изключителното значение на вземането на навременно решение за необходимостта от хирургична реваскуларизация при пациенти с неуспешна тромболиза, съществува необходимост от търсене на по-ранни неинвазивни маркери за ефективността на тромболитичната терапия.
Технологията позволява значително да се намали времето, необходимо за оценка на ефективността на тромболитичната терапия в сравнение с оценката с помощта на дискретно записани електрокардиограми. Намаляването на времето, необходимо за оценка на ефективността на тромболитичната терапия, е важно за навременното определяне на по-нататъшната тактика на лечение, по-специално решението за насочване на пациента за PCI след неефективна системна тромболиза, тъй като обемът на запазения миокард и преживяемостта на пациента са тясно зависими върху времето за възстановяване на кръвния поток при сърдечен удар свързана артерия.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ТЕХНОЛОГИЯ
Остър коронарен синдром с елевация на ST, тромболитична терапия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ
Няма абсолютни противопоказания.
Относителни противопоказания - ситуации, при които е трудно да се оцени крайната част на камерния комплекс на ЕКГ - пълна блокада на LBBB, пълна блокада на RBBB, изразени цикатрициални промени с ЕКГ признаци на LV аневризма.
ЛОГИСТИЧНА И ТЕХНИЧЕСКА ПОДДРЪЖКА НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНИКА
Ежедневен 12-канален ЕКГ монитор, например "Кардиотехника - 04", Инкарт, Санкт Петербург. Държавен номер регистрация - FS022b2004/0046-04.
ОПИСАНИЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНОЛОГИЯ
Извършва се при пациенти с ОКС с елевация на ST по време на тромболитична терапия с непрекъснато 12-отвеждащо ЕКГ мониториране.
Преди началото на тромболитичната терапия на пациента се поставят електроди за запис на ЕКГ в 12 отвеждания. Ако се използва Холтер монитор за запис на ЕКГ, тогава електродите от горните крайници се прехвърлят в областта на ключицата отдясно и отляво, електродите от долните крайници - в областта на илиачните гребени. Започва непрекъснат запис на електрокардиограмата. Изчислява се величината на изместване на ST в стандартната точка - 0,08 s от точка j за всяко от отвежданията. По-удобно е да използвате оборудване за запис на ЕКГ, което ви позволява да правите това автоматично. В хода на тромболитичната терапия динамиката на ST сегмента се анализира непрекъснато, в продължение на 60 минути, във всички записани отвеждания. В случай на повишаване на елевацията на ST в отвеждането, където елевацията е била максимална, до 140% или повече от първоначалната за време, не по-голямо от 10 минути от началото на повишаването на елевацията и възстановяване до първоначалното ниво в не повече от 15 минути, се прогнозира дали тромболитичната терапия ще бъде успешна.
ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ И НАЧИНИ ЗА ОТСТРАНЯВАНЕТО ИМ
Няма усложнения, тъй като за мониториране на електрокардиограмата се използват хипоалергенни електроди за еднократна употреба.
ЕФЕКТИВНОСТ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ
За оценка на ефективността на медицинската технология са изследвани 30 пациенти с ОМИ с ST елевация на възраст 53±9 години, 24 от тях са мъже. Всички пациенти са приети в клиниката в рамките на 6 часа от появата на симптоми на миокарден инфаркт, което е индикация за тромболитична терапия, и не са имали противопоказания. При постъпването на пациентите бяха поставени електроди и започна непрекъснат 12-канален ЕКГ запис. Стойността на ST беше изчислена на компютър с медицинска проверка и ST графика. Веднага след началото на непрекъснатия ЕКГ запис се извършва системна тромболиза с проурокиназа 6 милиона единици по стандартната схема. Като контрола използвахме метод за оценка на ефективността на системната тромболиза според стандартните индиректни електрокардиографски критерии - за това беше записана ЕКГ преди началото, 90 и 180 минути след реперфузионната терапия.
При анализа на непрекъснатия ЕКГ запис по време на тромболитична терапия, при 53% от изследваните, 5-7 минути след началото на приложението на проурокиназата, се регистрира заострен ST пик. В рамките на 5,6±3,7 минути се наблюдава повишаване на елевацията на ST до 140-500% от първоначалната стойност, след което елевацията на ST сегмента веднага намалява - 9,8±5,1 минути преди първоначалните стойности. Според данните от експериментални изследвания, по време на реперфузия има бърза хиперполяризация на клетките, още по-голямо краткотрайно скъсяване на продължителността на потенциала на действие в сравнение с периода на исхемия, което е придружено от промени на повърхностната ЕКГ под формата на изместване в положителна посока на нивата на TQ, ST и пика на T-вълната, което дава основание да се счита, че заостреният пик на ST елевация се дължи на възстановяването на кръвния поток в артерията, свързана с инфаркт. Реперфузионни аритмии, представени главно от ускорен идиовентрикуларен ритъм или тежка синусова брадикардия, са открити при 50% от тези, които са имали характерен модел на ST графика с остър пик, записани са във времевия интервал близо до ST пика.
В 81% от случаите, когато се регистрира подчертан пик на повишаване на елевацията на ST, след пика на ST, той напълно намалява и се стабилизира на ниво, близко до изолинията - след 94±52 минути от началото на тромболизата. В групата, където няма специфичен пик, времето на намаляване на ST е 243 ± 151 минути, при 3 души изобщо няма понижение на ST в рамките на 36 часа. В групата, където не е регистриран типичен пик, времето на намаляване на ST до изолинията е повече от 140 минути при 85% от пациентите, докато в групата с пик е само при 25% (разлики между групите според Метод на Фишер p = 0,00095).
При провеждане на непрекъснато ЕКГ наблюдение с анализ на моделите на промените на ST е възможно да се направи заключение за ефективността на тромболитичната терапия след регистриране на остър пик, след което ST започва да намалява. При 46% от изследваните пациенти заключението за ефективността на тромболитичната терапия е направено в рамките на 90 минути. При оценка на ефективността на тромболитичната терапия по стандартния метод при същите пациенти след 90 минути, терапията е ефективна само при 33% от пациентите и само след 180 минути - при 63%. Прилагането на предложения метод значително съкрати времето за оценка на ефективността на тромболитичната терапия.
БИБЛИОГРАФИЯ
- Армстронг А., Дънкан Б., Оливър М.Ф. et al. Естествена история на острите коронарни инфаркти. Обществено проучване. Br.Heart J.1972;34:67-80.
- Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Принос на тенденциите в процентите на преживяемост и коронарни събития към промените в смъртността от коронарна болест на сърцето: 10-годишни резултати от 37 популации по проекта MONICA на СЗО. Мониторинг на тенденции и детерминанти при сърдечно-съдови заболявания. Lancet 1999; 353: 1547-57.
- Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. Проспективно проучване на характеристиките, лечението и резултатите на пациенти с остри коронарни синдроми в Европа и Средиземноморския басейн. Евро сърдечно проучване за остри коронарни синдроми (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
- ACC/AHA насоки за управление на пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт Circulation 2004; 110: e82-e293.
- Лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента/насоки на ESC. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
- Диагностика и лечение на пациенти с ОМИ с ЕКГ с елевация на ST. Руските препоръки на VNOK. Москва 2007 152с.
- Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. ал. Проучване за тромболиза при миокарден инфаркт (TIMI). Фаза I: сравнение между интравенозен тъканен плазминогенен активатор и интравенозна стрептокиназа. Клинични находки при изписване от болницата. Circulation 1987; 76: 142-154.
- Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Сравнение на прогностичната стойност на резолюцията на елевацията на ST сегмента на 90 и 180 минути след началото на стрептокиназата при остър миокарден инфаркт: подпроучване на Хирудин за подобряване на проучването Thrombolysis (HIT)-4/ Eur. Heart J. 1999; 20: 1563-1571.
- de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et.al. Резолюция на ST-сегмента и свързана с инфаркт артериална проходимост и поток след тромболитична терапия. Am. J. Cardiol. 2000;85:299-304.
- Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Аритмии при оценката на реперфузията на коронарната артерия след тромболитична терапия. Гръден кош. 1988 октомври;94(4):727-30.
- Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et al. Реперфузионна аритмия: маркер за възстановяване на антеградния поток по време на интракоронарна тромболиза за остър миокарден инфаркт. Am Heart J. 1983 януари; 105 (1): 26-32.
- Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Прогностична стойност на вентрикуларните аритмии за проходимостта на свързаната с инфаркт коронарна артерия след тромболитична терапия Br.Heart J 1991;66:143-146.
- Насоки на ESC за перкутанни коронарни интервенции Eur. H.J. 2005; 26: 804-847.
- Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. ал. Ранно тромболитично лечение при остър миокарден инфаркт: преоценка на златния час Lancet 1996,348(9030):771-775.
- Орлов В.Н. Ръководство за електрокардиография М., 2001.-528 с.
- Староверов И.И., Коткин К.Л. Опитът в използването на вътрешна тромболитична рекомбинантна проурокиназа (пуролаза) при лечението на пациенти с остър миокарден инфаркт. Практ.врач 2003, No 2, с. 21-22.
- Староверов И.И., Коткин К.Л. Purolase е домашно тромболитично лекарство от 3-то поколение. Употреба при остър миокарден инфаркт. Руско медицинско списание (кардиология) 2004, т.12, № 9, стр.3-7.
- Carmeliet E. Сърдечни йонни токове и остра исхемия: от канали до аритмии Physiol. Rev. 1999, том 79 (3): 917-1017.
Тромболитиците трябва да се използват възможно най-рано след появата на първите симптоми на тромбоза. Най-добрите резултати от тромболизата се наблюдават през първите 1-4 часа от началото на клиничните симптоми, така че тромболизата започва, без да се чакат резултатите от изследванията на маркерите за миокардна некроза, особено след като резултатът може да бъде отрицателен в първите часове. Времето от момента на пристигането на пациента до началото на тромболитичното приложение не трябва да надвишава 30 минути.
Решението за предписване на тромболитици се взема след внимателно сравнение на възможните ползи и рискове от такова лечение. При относителни противопоказания за тромболиза, хирургическата интервенция понякога е за предпочитане, ако е възможно за кратко време.
Тромболитиците се прилагат интравенозно, без да се смесват с други лекарства. Поради краткия полуживот е необходима относително дълга или многократна интравенозна инфузия на лекарството, за да се реализира ефектът. Изключение правят лекарствата с по-дълъг полуживот (анистреплаза, ретеплаза, тенектеплаза), които могат да се прилагат като единичен болус, което е удобно в доболничния етап.
Индуцираната от лекарства фибринолиза е придружена от реактивно повишаване на тромбогенността на кръвта (главно поради активиране на тромбоцитите), следователно, за да се предотврати повторна оклузия при ACS (15-20% от пациентите), е необходимо едновременно да се предписват антитромбоцитни средства (ACSK + клопидогрел) и антитромбини (хепарин, НМХ (еноксапарин), фондапаринукс) в продължение на няколко дни.
Положителният ефект на тромболизата върху прогнозата при ОКС е много по-силен при по-тежки пациенти, нараства пропорционално на риска от смърт.
При 10-40% от пациентите с артериална тромбоза тромболитиците могат да бъдат неефективни. Възможните причини включват: нетромботична артериална оклузия (хеморагия на плака, дисекция, оклузия на парче тъкан след PCI, тежък коронарен спазъм при отравяне с кокаин), лош достъп до тромболитици (нарушена перфузия поради кардиогенен шок или лош колатерален кръвен поток), някои характеристики на тромбоза.
Необходимо е постоянно наблюдение на пациента най-малко 3, а за предпочитане 24 часа след началото на тромболизата, за да се оцени нейната ефективност и своевременно разпознаване на усложненията.
Основното усложнение на тромболитичната терапия е кървенето, включително вътречерепен кръвоизлив. Стрептокиназата и анистреплазата (APSAK) също се характеризират с алергични реакции и рядко - анафилактичен шок.
Показания за тромболиза (при липса на противопоказания):
OKS със сегментно повдигане ST впрез първите 12 часа от началото на клиничните симптоми, подлежащи на покачване СВповече от 1 mm в най-малко 2 съседни отвеждания на гърдите или най-малко 2 отвеждания на крайниците;
ОКС през първите 12 часа от началото на клиничните симптоми с появата на "нова" или предполагаемо "нова" пълна блокада на блока на левия пакет.
Тромболизата също е подходяща, ако:
Заден базален (истински заден) инфаркт на миокарда през първите 12 часа от началото на клиничните симптоми (характеризиращи се с
високи зъби Рвъв V 1-2, депресиран сегмент ST в V 1-3 и/или изолиран лифт ST взадни отвеждания (V) и често високи шипове телевизор V 1-3); миокарден инфаркт с елевация на сегмента ST(inпериод 12-24 часа след началото на симптомите) с персистиращи симптоми на исхемия и ST елевация с повече от 1 mm в поне два съседни гръдни или поне два отвеждания на крайниците. Въпреки големия брой фибринолитици, изследвани в ангиографски и клинични проучвания, на практика се предпочитат стрептокиназата, алтеплазата, както и по-удобните за използване тенектеплаза и ретеплаза.