Пальпация почек и мочевого пузыря: методика проведения. Методика пальпации почек стоя Почки пальпируются при заболевании
Пальпация — это один из методов диагностики заболеваний. Он представляет собой ощупывание места, где располагается исследуемый орган. Пальпация дает возможность получить информацию об органе, его чувствительности и размещении. Ощупывание может проводиться поверхностным или глубоким способом. Пальпация почек — метод исследования этого органа, который позволяет предположить возможный диагноз. Далее, для уточнения и получения детальной информации назначаются дополнительные исследования с помощью специальной аппаратуры, различные анализы.
Почки в норме
Если почки здоровы, то при пальпации их, как правило, не ощущается, и пациент не чувствует ни болезненности, ни дискомфорта во время процедуры. Обследование может проводиться как в положении пациента стоя, так и лежа. Доступными для пальпации, то есть ощутимыми врачом при ощупывании, почки становятся при увеличении органа в полтора-два раза или изменении нормального расположения.
Заболевания, когда прощупываются почки:
- Развитие опухоли,
- Поликистоз,
- Нефроптоз.
При нормальных почках они могут пальпироваться у очень худых людей, причем, как правило, прощупать удается только правую почку, которая обычно располагается ниже левой.
Как проходит пальпация?
Пальпация почек проводится в различных положениях пациента и выполняется разными способами.
Возможные положения тела для пальпации почек:
- Стоя,
- Лежа на спине,
- Лежа на боку,
- Сидя,
- В коленно-локтевом положении.
Чаще всего прибегают к пальпированию в положении лежа и стоя. Когда пациент лежит, ему проще полностью расслабить мышцы, что значительно облегчает пальпацию. При таком варианте обследования врач обычно находится справа от больного. При нефроптозе, то есть опущении одной или обеих почек, наиболее подходящей позой для пальпации будет положение стоя. Во время пальпации больного могут попросить сделать глубокий вдох, выдох или поменять позу, чтобы облегчить доступ к органу.
Пальпация правой почки при положении лежа проходит примерно следующим образом. Врач левую ладонь подкладывает под поясничную область пациента так, чтобы кончики пальцев оказались совсем рядом с позвоночником, а указательный палец — несколько ниже 12 ребра. Во время пальпации левой почки эту же ладонь врач продвигает дальше, размещая ее под левой поясничной областью.
Правая рука располагается со стороны живота пациента. Ощупывание проводится четырьмя слегка согнутыми пальцами, которые устанавливаются чуть ниже ребер перпендикулярно к брюшной стенке ближе к наружному краю прямой мышцы живота. Эти пальцы называют пальпирующими. Их погружают как бы внутрь брюшной полости. Делается это на выдохе при максимально расслабленных мышцах живота. Одновременно ладонь левой руки, которая находится под поясницей, приподнимается кверху навстречу пальпирующим пальцам. В идеале врач должен ощутить соприкосновение своих рук.
В медицине используется специальное сочетание слов «ощущение соприкосновения двух рук». Добиться такого ощущения не всегда удается, так как между руками врача оказываются по два слоя кожи и мышц, плюс петли кишечника. Чтобы улучшить качество пальпации почек может быть накануне процедуры назначено слабительное.
На практике чаще всего погружение пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости производят настолько, насколько возможно в каждом конкретном случае. Далее пациента просят сделать так называемый вдох животом. Если почка у данного человека доступна для пальпации, то пальцы правой руки врача ощутят ее нижний полюс. Теперь врач придавливает ее к задней части полости живота и скользящим движением «проходит» по передней поверхности почки.
Что удается определить в момент пальпации почки:
- Форму,
- Величину,
- Консистенцию,
- Подвижность.
Обычно такая процедура безболезненна, однако у некоторых пациентов может вызывать неприятные ощущения, напоминающие приступ дурноты.
По результатам пальпации врач делает предварительные выводы о состоянии почки, ее тканей, расположении органа и вероятном диагнозе.
Вне зависимости от заболевания, доктор начинает прием пациента с визуального осмотра, сбора анамнеза. Обследование почек включает несколько типов первичного обследования, это пальпация почек, баллотирование или перкуссия. Методики известны очень давно, однако с успехом применяются в современной медицине, отвечая всем требованиям специалиста: понимание общего состояния организма, выяснение патологических изменений различного характера.
Виды обследования пальпацией
- Поверхностная представляет собой исследование методом ощупывания: специалист располагает руки на теле пациента в области поясницы и симметричными поглаживаниями прощупывает расположение органов. Цель – предварительное выяснение отклонений в состоянии почек, например, заметные опухоли, сдвиги положения. Кроме того, поверхностная пальпация почки помогает выявить:
- температурное состояние кожных покровов;
- влажность, чувствительность кожи;
- мышечный тонус, уровень напряжения мышц;
- наличие подкожных уплотнений, инфильтратов.
Важно! Методика проводится только выпрямленными руками без давления в одновременном режиме обеих рук
- Глубокая методика пальпации почек – это более детальное обследование и проводится только профессиональным специалистом. Доктор должен точно знать расположение органов, анатомические особенности тела пациента, уметь проводить углубленные манипуляции. Выполняется процедура одним и более пальцами с давлением на тело пациента. Тип обследования бывает следующих видов:
- скользящая заглубленная проводится методом прощупывания органа в определенном порядке, пальцы врача надавливают тело до нужной глубины, чтобы прижать почку к задней стенке и хорошо ее ощупать;
- бимануальная проводится двумя руками и считается самой оптимальной методикой, при которой левая рука доктора удерживает орган в фиксированном положении, правая пальпирует, одновременно продвигаясь навстречу левой – этот вариант позволяет очень тщательно прощупать орган по всем границам капсулы;
- толчкообразная пальпация применяется для диагностирования состояния печени, селезенки и используется для почек крайне редко, в основном, если правая почка значительно снижена или расширена – методика помогает «увидеть» границы печени и почки.
Методика баллотирования еще называется «толчковой» - доктор легко толкает тело пациента слева, правой рукой осторожно ощупывая левую почку, которая ударяется о левую ладонь. Метод очень хорошо подходит для определения уровня опущения органа. В частности, если прощупывается только нижний край лоханки, это значит первую степень опущения, а вот при второй стадии специалист может прощупать всю поверхность органа. Третья же степень – самая тяжелая, позволяет «увидеть пальцами» всю почку, которая не только свободно помещается в ладонь, но и движется в разные стороны.
Пальпация: техника проведения
Методика допускает любое положение пациента: стоя, лежа на боку или на спине. Левая рука врача ладонью вверх на пояснице, правая в области живота в подреберье. Пациент должен расслабиться и глубоко размеренно дышать. На вдохе, доктор чуть надавливает правой рукой и «продвигает» почку вперед. Отсутствие патологий покажет невозможность прощупать орган в любом положении пациента – почка не пальпируется. Может быть доступным нижний край правой капсулы из-за анатомического расположения органа, но только если пациент астенического сложения.
Для нормально полных и тучных пациентов методика пальпирования в положении стоя не эффективна. Подойдет вариант с наклоном вперед или лежа на боку. Причем лежать придется сначала на одном боку, затем на другом, чтобы доктор как можно тщательнее обследовал оба органа.
Важно! Хорошо пальпируются почки только при наличии аномалий, патологий, отклонений. Например, доктор определит опущение, наличие кист, образований достаточного размера. Баллотированием выясняется наличие гидро-, пионефроза, поэтому пациенту нужно потерпеть манипуляции, чтобы лечащий врач не ошибся с диагнозом
Что касается обследования мочеточника, необходимого при подозрениях на мочекаменную болезнь, то ручная методика применяется редко – в норме мочеточники не поддаются пальпации. В случае болезненности при постукивании или надавливании на одну из 4 точек проекции мочеточников, доктор направляет пациента на дополнительное обследование – это говорит о возможном течении тяжелой патологии.
Обследование детей мало отличается от методов, применяемых к взрослым пациентам, однако специалист должен четко знать почечные точки детей в зависимости от возраста. Дело в том, что окончательное формирование органов происходит только к 8-11 годам, и недопустимо ошибиться в процессе пальпирования, чтобы не поставить диагноз опущения или другой патологии органа.
Перкуссия
Перкуссия почек – это родственная пальпации методика обследования, проводимая исключительно в положении стоя. Процесс еще называют симптомом Пастернацкого. Характерные отличия – не поглаживание и надавливание, а постукивание. Если органы в норме, пациент не отреагирует на манипуляции доктора, однако при малейших болях следует назначить дополнительные процедуры для выявления патологических почечных процессов.
Важно! Пальпация и перкуссия – визуальные методы диагностики, необходимые для первичного осмотра и выявления возможных патологий в почках. Но если пальпирование – метод более простой, то перкуссия требует от доктора огромного опыта: врач должен по звуку определить наличие новообразований, жидкости в почках и прочие заболевания. Являясь одними из действенных методик, процедуры не могут быть итоговыми: постановка диагноза потребует дополнительных исследований лабораторного и инструментального типа.
Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.
На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая
Техника пальпации почек
Поверхностная пальпация производится всей поверхностью ладони (по или против часовой стрелки), все движения должны быть плавными и бережными
Если у врача нет возможности исследовать почки пациента в горизонтальном положении, он должен приступить к пальпации почек в положении стоя
Виды пальпации
Различают поверхностную и глубокую пальпацию.
Поверхностная пальпация
Поверхностная пальпация почек – это ориентировочное ощупывание, позволяющее сделать предварительные выводы. Врач располагает руки на теле пациента и симметричными поглаживаниями ощупывает тело. Таким образом, врач может:
- Определить температуру, чувствительность, плотность и влажность кожных покровов.
- Определить тонус мышц тела, выявить их напряжение.
- Обнаружить подкожные инфильтраты и уплотнения.
Поверхностное ощупывание проводится выпрямленной рукой, никакого давления вглубь тела врач не выполняет. Можно проводить поверхностное обследование двумя руками одновременно.
Глубокая пальпация
Глубокое ощупывание применяется для детального обследования внутренних органов. Врач, его проводящий, должен не только хорошо представлять себе анатомическую проекцию внутренних органов, но и иметь достаточный опыт в проведении манипуляции. Глубокая пальпация почек и других органов выполняется одним или несколькими пальцами кисти, предполагает значительное давление на тело. Метод делится на следующие виды:
- Глубокая скользящая. Это методическая пальпация, которая предполагает ощупывание внутренних органов в определенной последовательности. Пальцы доктора проникают глубоко внутрь тела и ощупывают прижатый к задней стенке орган.
- Бимануальная. Это ощупывание двумя руками врача. Оптимальный метод для обследования почек. Левая рука доктора удерживает почку в определенном положении, а правая, двигаясь навстречу, пальпирует. При бимануальной пальпации левой рукой можно как бы «подать» орган для исследования правой.
- Толчкообразная. Применяют для диагностики патологий селезенки и печени. Для почечного обследования этот вид не используется.
Техника пальпации
Пальпацию почек можно проводить в положении пациента стоя, лежа на спине, лежа на боку.
Левая рука доктора располагается ладонью на пояснице пациента, а правая – под реберным краем на животе. Больному предлагают расслабиться и глубоко дышать. На вдохе врач проникает правой рукой глубже, а левой слегка «подвигает» почку вперед.
Если у человека нет патологий, в норме почки прощупать не удается. Причем, как в положении стоя, так и лежа. Иногда врачу удается пропальпировать нижний почечный край справа, т.к. он расположен ниже, чем левый. Однако даже это невозможно сделать, если пациент имеет лишний вес.
У полных людей проводить ручное обследование в вертикальном положении смысла нет, результата достигнуть не удастся. Ощупать нижний край здоровой правой почки возможно только у пациентов худощавого телосложения, и у детей. При пальпациив положении стоя, пациенту предлагают немного наклониться вперед.
Людям с лишним весом удобнее проводить ощупывание, лежа на боку. Для того чтобы ощупать правую почку, пациент лежит на левом боку, и на другом для обследования левой почки.
Родственное пальпации обследование, перкуссия, которая проводится в положении стоя, называют симптомом Пастернацкого. В норме пациент никак не реагирует на поколачивание поясничной области. Если же данная манипуляция болезненна, можно заподозрить почечное заболевание.
Когда почка пальпируется
Хорошо пальпируются почки только при патологических изменениях органа. Врач может прощупать их при опущении, при наличии кистозных и других новообразований. При таких патологиях как гидро — и пионефроз успешно проводится ощупывание методом баллотирования. Это толчкообразные движения под поясничной областью, которые врач ощущает второй рукой посредством обследуемого органа.
Надо отметить, что в норме никакие органы, кроме почек не баллотируются.
Ручное обследование мочеточниковых точек применяется при подозрении на патологии в этой области. В норме мочеточники безболезненны и не прощупываются. Если же отмечается болезненность в одной из 4 точек проекции мочеточников, можно заподозрить патологический процесс.
Обследование почек ребенка
У детей применяются те же методы ручного обследования, что и у взрослых. У здоровых детей почки так же не прощупываются, а вот при патологиях могут определяться. При проведении ручного обследования у детей врач предпочитает пальпировать почки в положении лежа на спине и на боку. Ощупывание стоя не всегда возможно, особенно, если ребенок беспокойный.
Для чего проводится перкуссия мочевого пузыря
Мочевой пузырь – внутренняя часть тела, способствующая выведению жидкости из организма, нарушение деятельности которого ведет к развитию заболеваний. При обнаружении следующих симптомов, необходимо обязательно обратиться в медицинское учреждение для выяснения причины:
На приеме, врач проведет ряд первичных исследований. Основным показателем для проведения перкуссии является нарушение мочевыделения. В медицинской практике данное понятие подразумевает под собой обследование, заключающееся в простукивании определенных областей тела, и анализировании звука, появившегося при этом. Описываемая методика проводится при большом количестве скопившейся урины в мочевом резервуаре.
Виды проведения пальпации
Исследование может проводиться несколькими способами. Главное условие – опорожненный мочевой пузырь. В противном случае, диагноз будет неверным. Методы пальпации:
У обоих полов процедура происходит по-разному:
- мужчины – ректально;
- женщины – вагинально.
Техника обследования:
- Человек ложится, либо становится на четвереньки.
- Врач одной рукой надавливает на лобковую область, палец второй руки вводит в анус (влагалище) и надавливает им на пузырь.
Норма мочевого пузыря при прощупывании
При отсутствии патологий пустой пузырь невозможно прощупать, поскольку он находится за лоном. При наполненности орган ощущается, его норма составляет 2-3 см над костью лобка. При наличии воспалительного процесса в органе, он прощупывается за пределами лона, а пациент чувствует боль при надавливании.
Техника выполнения процедуры
Метод пальпации основан на возникновении ощущений, испытываемых пациентом при надавливании на соответствующий орган. С помощью этого способа можно определить текущее состояние мочеполовых органов.
Прощупывая низ живота, можно четко определить силу напряжения брюшных мышц. В период, когда в медицине еще не было современных диагностических аппаратов (УЗИ, КТ, рентген), данный метод был довольно актуальным. Однако в современной практике пальпация все также актуальна.
Выполнение перкуссии пошагово:
- Больного укладывают на спину.
- Действие осуществляется от пупка к лону (сверху вниз). Палец (плессиметр) кладется на живот, второй рукой врач наносит по нему легкие удары при постепенном снижении на 2 см. Дно органа определяется возникновением притупления.
Для диагностирования некоторых видов патологий используют специальную методику – «симптом Пастернацкого». Для этого человек должен сесть или стоять. Способ выявление симптома: врач проводит перкуссию в месте 12 ребра и движется к позвоночному столбу. При появлении боли у пациента можно предположить о наличии патологии мочевого пузыря.
Чтоб обследовать внутренние органы мочеполовой сферы, используется способ глубокой пальпации. Когда мочевой пузырь человека здоровый и опустошен, его трудно прощупать, поэтому перед процедурой его необходимо опорожнить. Как проводится пальпация:
- Больной принимает положение лежа, расслабляется.
- Доктор осторожно надавливает рукой на нижнюю часть живота, постепенно увеличивая нажим в пупочной зоне, для ощупывания контура органа.
Во время процесса больной должен рассказывать о том, что чувствует (локализация болевого синдрома, как проявляется).
Особенности проведения у женского пола
Поскольку строение малого таза у женщин особенное, диагностика осуществляется 2 раза:
- С наполненным мочевым пузырем.
- С опустошенным органом.
Диагностика в 2 этапа необходима, чтобы не перепутать исследуемый орган с маткой, растягиваемой при вынашивании малыша, либо опухоли. Нередко практикуется метод бимануальной вагинальной пальпации. Суть заключается в следующем: одна рука находится во влагалище женщины, другая давит на лобковую зону.
Данная техника позволяет обнаружить новообразования, уплотнение органа, выяснить плотность, определиться со схемой терапии. Следует отметить, появление боли не всегда указывает на развитие патологии.
Пальпация мочевого пузыря у маленьких детей
В детском возрасте пальпация пузыря осуществляется врачом посредством обеих рук одновременно. Перед обследованием ребенок должен сходить в туалет. При острой, хронической задержке мочеотделения орган пальпируется как гибкое, флюктуирующее образование, верхушка которого порой доходит до пупка. В норме полный пузырь прощупывается у детей-грудничков.
Пальпирование почек у взрослых и детей
Почки здорового человека пальпации не поддаются, при прощупывании отсутствует дискомфорт. Осмотру подвержены только увеличенные в размере органы, а также смещенные. Процедура проводится врачом при:
Однако пальпация может проводиться у худощавых людей и пациентов с тонкой брюшиной. Исследование проводится только справой стороны, так как правая почка ниже уровня левой почки.
К детям данная процедура тоже применима. Техника обследования аналогична прощупыванию у взрослого человека. При отсутствии заболевании, почки не удается прощупать. Пальпация может проводиться в стоячем положении, лежа на спине, боку.
Пальпация почек в норме
В нормальном состоянии, при отсутствии развития патологий орган не удается прощупать, процедура не доставляет боли, какого-либо дискомфорта. При патологиях органов мочеотведения почки пальпируются. Немаловажно проанализировать гибкость, гладкость почечных капсул, консистенцию, имеются ли уплотнения, болезненность. От собранных данных будет зависеть предположительный диагноз.
Симптом Пастернацкого
Большое значение при исследовании отводится определению симптома Пастернацкого. Методика необходима для оценки болезненности. Во время сеанса медицинский работник становится за спину больного. Левую руку ставит в зону 12 ребра, левее позвоночного столба. Ребром ладони правой руки осуществляет серию коротких легких ударов по левой руке. Выраженность боли характеризует тип симптома: отрицательный, положительный, слабовыраженный. Положительный эффект наблюдается при:
- мочекаменной болезни;
- воспалении почек;
- паранефрите.
Не стоит исключать и прочие причины болезненности – остеохондроз, болезни ребер, поясничных мышц, заболевания желчного пузыря, панкреатит.
Исследование органов лежа на спине
Алгоритм прощупывания в лежачем положении:
- Пациент ложится на кушетку и полностью расслабляется, глубоко дышит.
- Врач становится по правую сторону больного, левую руку располагает под телом исследуемого в поясничной зоне ближе к позвоночнику.
- Правую руку ставит на живот под ребрами перпендикулярно брюшине.
- Когда пациент выдыхает, правая рука врача плавно погружается, пытаясь достигнуть задней стенки живота, стремясь приблизиться к пальцам левой руки.
Если почка нормального размера, то обе руки доктора почти сойдутся, особенно это касается худых людей. При увеличенном размере органа его нижний край либо целую почку можно ощутить пальцами.
Процедура с левой почкой аналогична. Исследование помогает определить:
- размер увеличенного органа;
- форму;
- подвижность;
- консистенцию;
- болезненность.
Пальпирование лежа на боку
Плотным пациентам больше подходит способ прощупывания, лежа на боку. Для обследования органа слева, пациент ложится на правый бок. Техника проведения процедуры такая, как и лежа на спине. Отличие в том, что врач сидит, а пациент лежит лицом к нему, тело немного наклонено, мышцы полностью расслаблены.
Анатомия почек
Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).
Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.
Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.
В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.
Техника пальпации почек
Пальпаторное исследование в медицине бывает двух видов:
- поверхностное (благодаря ему врач определяет точки наибольшей болевой чувствительности, а также производит предварительную оценку общего состояния больного);
- глубокое (позволяет специалисту непосредственно исследовать необходимый орган, определить его основные характеристики, локализацию, размеры и т.д.).
Поверхностная пальпация всегда должна предшествовать глубокому обследованию, так как при некоторых состояния резкое и интенсивное надавливание на почки может вызвать сильный приступ боли и ухудшить состояние больного. Ее проведение заключается в равномерном и мягком ощупывании передней брюшной стенки, без глубокого погружения.
Оцениваются следующие критерии:
- температурная реакция, влажность кожных покровов, точки болевой чувствительности;
- наличие инфильтратов или уплотнений на поверхности брюшной стенки (под кожей);
- выраженность защитного мышечного напряжения
Наибольшее значение для диагностики имеет глубокая пальпация почек, которая может проводиться в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном.
Глубокая пальпация почек в положении лежа
После того как пациент примет горизонтальное положение на кушетке или другой твердой поверхности, его просят максимально расслабиться и не напрягать мышцы передней брюшной стенки.
Ниже представлен алгоритм пальпаторного исследования:
- врач занимает положение справа от пациента, после чего левая рука подводится под правую поясничную область обследуемого;
- правой рукой специалист начинает медленно погружаться в брюшную полость соответствующей стороны (при этом пальцы должны быть слегка согнуты в фалангах);
- на каждом выдохе больного врач производит более глубокое погружение, пытаясь достигнуть задней стенки брюшной полости (движение идет по направлению к левой руке, которая лежит под поясницей);
- если у пациента отсутствует увеличение почки, то возможен практически полный контакт обеих рук, особенно если речь идет о больных с небольшой массой тела и отсутствием выраженной жировой прослойке на передней поверхности живота;
- прослойке на передней поверхности живота;
- когда наблюдается увеличение размеров почки, ее нижний край или весь орган можно легко определить кончиками пальцев (на этом этапе очень важно выполнять пальпацию очень бережно, чтобы не спровоцировать приступ сильной боли);
- благодаря пальцевому обследованию врач может определить примерные размеры увеличенной почки, ее форму, консистенцию, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности;
- после того как пальпация справа будет окончена, подведенную под поясничную область руку продвигаю дальше, пока она не достигнет левой части спины (проекция левой почки), техника дальнейшего исследование аналогична предыдущему.
Глубокая пальпация почек в положении стоя
Желательно проводить обследование больного не только в положении лежа, но и стоя. Для этого пациента просят встать на ноги, выпрямиться и завести обе руки за голову. Врач усаживается перед больным на стул и проводит пальпаторное исследование, ход которого описан выше.
Существует множество обучающих видео, которые наглядно показывают и объясняют все этапы пальпации (их легко можно найти в любой поисковой системе интернета).
Состояния, при которых можно пропальпировать почки
Определить почки при пальпации можно в следующих ситуациях:
- астеническое телосложение человека или выраженная худоба (полное отсутствие жировой прослойки), в результате чего нижний край органа легко определяется методом глубокой пальпации;
- опущение почек разной степени выраженности (одно или двусторонний нефроптоз), при котором почки частично или полностью смещаются из их анатомического ложа, вплоть до опускания в полость малого таза;
- значительное увеличение размеров органа возможно при ряде заболеваниях.
К таким состояниям относятся:
- кистозная болезнь почек (происходит замещение нормальных тканей множественными кистами разных размеров);
- гидронефроз (длительные застойные явления приводят к резкому расширению чашечно-лоханочного аппарата, при этом наблюдается прогрессирующая атрофия здоровых тканей);
- объемные образования в почках (например, абсцесс) или онкологические процессы доброкачественного или злокачественного происхождения.
Заключение
Как уже говорилось выше, в обычном состоянии почки здорового человека не пальпируются, однако существуют индивидуальные особенности строения человеческого тела, его конституция и другие факторы, которые определяют физиологическое положение органа.
При появлении каких-либо неприятных или болевых ощущений со стороны органов мочевыделительной системы, необходимо обратиться за помощью к врачу, а не заниматься самодиагностикой. Только квалифицированный специалист способен правильно провести пальпацию, а также другие методики объективного обследования.
При пальпации правой почки: левая находится на пояснице, а правая - на животе. При глубоком дыхании больного животом верхняя рука на выдохе постепенно погружается вглубь, двигаясь параллельно позвоночнику и стремясь достигнуть задней брюшной стенки. Нижняя рука одновременно приподнимает мышцы поясничной области.
При пальпации создается впечатление соприкосновения правой и левой рук. После того как пришло ощущение соприкосновения рук (если при этом почка не пальпируется), необходимо попросить больного глубоко вдохнуть - почка при этом опускается, и если она доступна пальпации, ощущается ее плотная консистенция. При этом почка безболезненна. В случае наличия увеличенной почки или ее резкого опущения следует использовать метод баллотирования (метод Гюйона).
Существует метод пальпации почки стоя, предложенный С. П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, умеренно наклонившись вперед. Врач проводит манипуляцию сидя на стуле, при этом мышцы живота пациента должны быть расслаблены.-Болезненность при пальпации почек или области их расположения характерна для воспалительного поражения, но может наблюдаться и при остро возникающем растяжении капсулы иной природы - например, за счет отека паренхимы почек при остром гломерулонефрите (ОГН) или при закупорке мочеточника камнем.
Однако у большинства больных почку пропальпировать не удается. Обычно она прощупывается только у выраженных астеников при ее опущении, у резко и быстро похудевших лиц, у многорожавших женщин (астеничного телосложения). Если почка пальпируется отчетливо, следует рассмотреть вопрос об опущении или дистонии почки (это состояние, когда почка в процессе эмбрионального развития не поднялась полностью из малого таза). В случае отчетливого прощупывания органа следует его оценка. Обычно почка безболезненна, поверхность ее ровная, гладкая, бобовидной формы, упругоэластичная. Если почка увеличена, она легко пальпируется, и тогда необходимо выяснить причины увеличения (поликистоз, опухоль и др.).
Мочеточниковые точки определяют путем надавливания в области спины и живота, они бывают болезненны при воспалительных процессах в лоханке и мочеточниках.
Пальпация мочевого пузыря(МП) возможна только при заполнении его мочой или при наличии в нем опухолевого процесса. В заполненном состоянии МП пальпаторно определяется в виде овального образования, дно которого находится на том или ином уровне выше лонного сочленения, что зависит от степени его наполнения. Последнее определяет и положение правой руки исследователя. Поэтому пальпацию МП принято предварять его перкуссией.
При воспалительном поражении мочевого пузыря пальпация органа или области его расположения болезненна. При опухоли МП пальпаторно определяется плотное безболезненное, иногда бугристое образование.
Перкуссия при исследовании почек не применяется вследствие глубокого расположения органов.
Над лобком можно определить переполненный мочевой пузырь, что подтверждается наличием притупления. Перкуссия МП производится вдоль белой линии живота в направлении от пупка к лонному сочленению. При достижении дна мочевого пузыря вместо тимпанического звука определяется тупой.
Лабораторные и инструментальные методы исследования органов мочевыделения. После проведения объективного исследования почек и мочеточников, а также других систем у органов переходят к лабораторной и инструментальной диагностике, которую осуществляют в следующей последовательности:
- выполнение анализа мочи, в спорных случаях проведение нескольких аналогичных анализов - для убеждения в их достоверности;
- проведение основных функциональных тестов;
- рентгенологическое исследование;
- ультразвуковая диагностика;
- проведение радиологического исследования с использованием препаратов, выделяемых преимущественно почками, но меченных изотопами (осуществляется в случае необходимости);
- выполнение биопсии почки, проведение световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии - для уточнения диагноза и выбора тактики лечения (осуществляются по мере необходимости).
При лабораторном исследовании почек необходимо помнить об основных элементах их функционирования. При патологических крайностях они могут проявляться в форме определенных симптомов.
Источники
- http://2pochki.com/diagnostika/tehnika-palpacii-pochek
- http://DvePochki.com/diagnostika/palpaciya-pochek.html
- https://UroHelp.guru/diagnostika/metod/palpaciya-pochek-i-mochevogo.html
- https://pochki5.ru/other/palpatsiya-pochki.html
Почки - это одни из самых значимых органов мочевыделительной системы. Именно они отвечают за очищение крови от токсичных продуктов и вредных примесей, удаляют переработанные вещества. В последние годы резко возросло количество почечных заболеваний, которые сопровождаются нарушением формы и размеров органа. Для первичной диагностики многие врачи прибегают к методу пальпации, помогающему установить признаки различных патологий.
Что представляет собой пальпация почек
Пальпация почек - это одна из методик для начального исследования этих органов мочевыделительной системы путём прощупывания их через переднюю и заднюю брюшную стенку. Такой способ осуществляется доктором любой специальности с целью определения имеющихся нарушений формы, чувствительности или положения органа.
Пальпация почек осуществляется преимущественно старшим медицинским персоналом
Пальпация проводится в качестве предварительной диагностики и требует обязательного подтверждения полученных результатов с помощью лабораторных или инструментальных исследований.
Таблица: преимущества и недостатки методики
Плюсы | Минусы |
Процедуру может провести доктор любой специальности | Нужен определённый опыт со стороны врача, чтобы заподозрить ту или иную патологию |
Длительность пальпации занимает не более 10 минут и не наносит вред организму | Во время проведения процедуры могут возникнуть неприятные ощущения (усиление болезненности) |
Эта методика может выполняться в том числе и у лежачих парализованных пациентов | При большом количестве жировых отложений или сильно развитой мускулатуре не удаётся получить достоверных данных |
Не требуется наличие специального оборудования | Мелкие структурные изменения могут быть пропущены |
Выявляется расположение органа | Невозможно оценить функциональные нарушения деятельности органа |
Диагностическое значение этого исследования
Пальпация не является особо чувствительным методом, а очень многое зависит от внимательности и опыта медицинского персонала, однако именно благодаря этому способу можно определить наличие некоторых заболеваний. Пренебрегать первичной диагностикой не рекомендуется: она относительно достоверна и зачастую может дать нужную информацию.
Какие патологии можно выявить благодаря пальпации почек:
- нефроптоз (опущение органа с той или другой стороны) и избыточную подвижность;
- гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы);
- нефрокальциноз (отложение кальцинатов в мягких тканях) и мочекаменную болезнь;
- воспалительный процесс (пиелонефрит, гломерулонефрит);
- увеличение размеров почки из-за отёка;
- изменение поверхности органа (появление бугристости, выпячиваний или ямок);
- злокачественное или доброкачественное новообразование.
Фотогалерея: какие недуги можно обнаружить таким способом
Почечная киста - это образование, заполненное жидкостью Гидронефроз возникает из-за перерастяжения лоханки Злокачественное новообразование нередко становится причиной гибели пациента
Показания и противопоказания к выполнению процедуры
Как и любое другое исследование, пальпация требует обоснований для проведения. Показаниями к её осуществлению служат:
- интенсивный болевой синдром в поясничной области;
- подозрение на развитие злокачественного или доброкачественного новообразования;
- дифференциальный диагноз между повреждением почек и поясничным остеохондрозом (дистрофическим нарушением целостности позвоночных дисков);
- необходимость определения формы и расположения органа.
В некоторых ситуациях избыточное давление на брюшную стенку может привести к нежелательным последствиям и спровоцировать ухудшение состояния больного. Тогда лучше отказаться от пальпации и заменить её более щадящим способом. К противопоказаниям для проведения процедуры относят:
- Беременность. В этом случае прощупать почки практически невозможно, так как почти весь объём живота занимает увеличенная матка, которая смещает внутренние органы. А также давление на брюшную стенку может негативно сказаться на состоянии малыша и женщины или же спровоцировать преждевременное начало родовой деятельности.
- Подозрение на наличие гнойного процесса в почках. При пальпации может произойти случайный разрыв и нарушение целостности капсулы, в результате чего содержимое абсцесса попадёт в полость малого таза и на брюшину, вызвав заражение крови.
- Нахождение пациента в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также обострение хронических психических заболеваний. В этом случае человек может нанести вред не только себе, но и окружающим людям. Рекомендуется переждать острый период и уже тогда проводить пальпацию почек.
- Переломы позвоночника, костей малого таза. Даже незначительное движение в этом случае может спровоцировать смещение костных фрагментов и привести к нежелательным осложнениям.
В своей практике мне приходилось сталкиваться с неприятными последствиями проведения пальпации почек у пациента, находящегося в алкогольном опьянении. Интерн, который слишком сильно давил на брюшную стенку, спровоцировал у мужчины интенсивный приступ тошноты, окончившийся рвотой. Чтобы избежать этого, не рекомендуется проводить пальпацию человеку, находящемуся под воздействием алкогольных напитков.
Каким образом пациенту подготовиться к пальпации почек
Подобное исследование не является инвазивным (не сопряжено с проникновением медицинского оборудования в организм). Это означает, что совершенно необязательно придерживаться диеты или не пить воду или любые другие жидкости. Единственное, что врачи рекомендуют, это не употреблять пищу в течение 30 минут до начала исследования. У пациентов с крайне чувствительным желудком при его переполнении пальпация брюшной стенки может вызвать явления изжоги или незначительную тошноту, а также сопровождается лёгким дискомфортом.
Не забывайте, что если вы испытываете волнение перед началом исследования, нужно сообщить об этом доктору. Мне встречался один пациент, который панически боялся щекотки и крайне негативно реагировал на любые прикосновения к брюшной стенке. Так как проведение пальпации было необходимо для дифференциальной диагностики, я постаралась максимально успокоить мужчину и подробно рассказала о том, как проходит исследование. Больной расслабился и доверился мне, а затем удалось осуществить пальпацию без каких-либо курьёзных происшествий.
Техника проведения процедуры и результаты
Обследование проходит за закрытой дверью или за ширмой в кабинете доктора. Пациенту необходимо снять верхнюю часть одежды, обнажив живот и поясницу. Пальпация проводится в следующих положениях:
- Пациент ложится на спину, под головой не должно быть валиков и подушек, верхние конечности свободно вытянуты вдоль туловища. Правую руку врач располагает под рёберной дугой исследуемого органа, а левая помещается на нижней части спины. Больному нужно вдохнуть и начать медленно выдыхать. В это время доктор производит сближение ладоней и ощупывает почку. Затем процедура проводится с другой стороны.
Пальпация почек из положения лёжа на спине - самый эффективный способ такой диагностики
- Лёжа на боку. Пациент переворачивается на бок, складывает одну руку за голову, вторую располагает вдоль туловища. Доктор устанавливает руки на передней брюшной стенке и пояснице также, как и при предыдущем виде исследования. На выдохе происходит медленное надавливание и соединение ладоней между собой.
Такое положение позволяет определить сторону повреждения
- Стоя. Больного просят наклониться под углом не менее 40–45 градусов и сделать глубокий вдох. Руки доктора располагаются на тех же местах, на выходе начинается их сближение. С помощью этой методики в 90% случаев выявляется изменение положения органа.
Пальпация почек из положения стоя выявляет смещение органа
Что можно обнаружить в ходе пальпации:
- Вариант нормы. При отсутствии каких-либо морфологических и функциональных отклонений почки располагаются в нижней части спины на уровне последних грудных и первых поясничных позвонков. Нащупать границы здорового органа можно только у людей с крайне тонкой жировой прослойкой. В остальных случаях почки не пальпируются, а эта область полностью безболезненна.
- Изменение положения. Опущение органа сопровождается его отсутствием на нужном месте. Почка может обнаружиться выше или ниже своего обычного уровня, а также иногда выявляется феномен блуждания. При этом орган может свободно перемещаться относительно забрюшинного пространства, что служит поводом для проведения операции.
- Деформация и увеличение размеров почки. Эти симптомы характерны для кист, злокачественных новообразований, гнойных процессов, ограниченных капсулой, кальцинатов. В зависимости от плотной или мягкой консистенции органа можно сделать предположение о разновидности заболевания.
- Изменение характера поверхности. Здоровая почка - ровная и гладкая, не имеет ямок и выступов. Появление бугристости свидетельствует о раке, мелкоочаговом гнойничковом процессе или о поликистозных изменениях.
- Возникновение болезненности. Этот симптом сопровождает практически все почечные патологии, в результате чего он применяется только для дифференцировки между собой поражения мочевыделительной и костной системы.
Видео: доктор рассказывает о проведении процедуры
Особенности пальпации почек у детей
Многие малыши испытывают страх перед людьми в белых халатах. Для нормализации эмоционального фона и уменьшения стресса необходимо, чтобы при исследовании почек рядом с ребёнком находился один из его родителей. Если же осуществить это невозможно, следует отвлекать малыша с помощью игрушек или песенок, а также проводить процедуру в игровой форме.
Перед началом пальпации ладони доктора обязательно должны быть тёплыми. Воздействие холода даже через резиновые перчатки может привести к рефлекторному мышечному спазму и нарушить процедуру обследования, что однажды произошло у одного из моих коллег. В результате этого пришлось около 10 минут потратить на то, чтобы успокоить и расслабить малыша. Лишь затем стало возможным повторное осуществление процедуры.
Пальпация почек у ребёнка не отличается от таковой у взрослых
У новорождённых и грудничков пальпация почек проводится только в положении лёжа. Рука накладывается чуть выше, чем у взрослого человека (это связано с маленьким объёмом грудной клетки), а давление оказывают не 4 пальца, а 2 или 3. Детям более взрослого возраста исследование проводится в трёх положениях (лёжа на спине и на боку, стоя). Если малыш ведёт себя беспокойно, необходимо повторить пальпацию не менее 2 раз, чтобы получить максимально достоверные данные.
Пальпация почек - довольно действенная методика, которая при отсутствии специальных технологий позволяет врачу заподозрить начальные изменения органов и тканей. Зачастую именно этот способ помогает терапевту решить, нужна ли пациенту консультация нефролога или уролога. Однако данные пальпации без инструментального подтверждения не могут быть использованы для постановки диагноза. Именно поэтому следует пройти полный комплекс обследований перед началом лечения.
Пальпация — это один из методов диагностики заболеваний. Он представляет собой ощупывание места, где располагается исследуемый орган. Пальпация дает возможность получить информацию об органе, его чувствительности и размещении. Ощупывание может проводиться поверхностным или глубоким способом. Пальпация почек — метод исследования этого органа, который позволяет предположить возможный диагноз. Далее, для уточнения и получения детальной информации назначаются дополнительные исследования с помощью специальной аппаратуры, различные анализы.
Почки в норме
Если почки здоровы, то при пальпации их, как правило, не ощущается, и пациент не чувствует ни болезненности, ни дискомфорта во время процедуры. Обследование может проводиться как в положении пациента стоя, так и лежа. Доступными для пальпации, то есть ощутимыми врачом при ощупывании, почки становятся при увеличении органа в полтора-два раза или изменении нормального расположения.
Заболевания, когда прощупываются почки:
- Развитие опухоли,
- Поликистоз,
- Нефроптоз.
При нормальных почках они могут пальпироваться у очень худых людей, причем, как правило, прощупать удается только правую почку, которая обычно располагается ниже левой.
Как проходит пальпация?
Пальпация почек проводится в различных положениях пациента и выполняется разными способами.
Возможные положения тела для пальпации почек:
- Стоя,
- Лежа на спине,
- Лежа на боку,
- Сидя,
- В коленно-локтевом положении.
Чаще всего прибегают к пальпированию в положении лежа и стоя. Когда пациент лежит, ему проще полностью расслабить мышцы, что значительно облегчает пальпацию. При таком варианте обследования врач обычно находится справа от больного. При нефроптозе, то есть опущении одной или обеих почек, наиболее подходящей позой для пальпации будет положение стоя. Во время пальпации больного могут попросить сделать глубокий вдох, выдох или поменять позу, чтобы облегчить доступ к органу.
Пальпация правой почки при положении лежа проходит примерно следующим образом. Врач левую ладонь подкладывает под поясничную область пациента так, чтобы кончики пальцев оказались совсем рядом с позвоночником, а указательный палец — несколько ниже 12 ребра. Во время пальпации левой почки эту же ладонь врач продвигает дальше, размещая ее под левой поясничной областью.
Правая рука располагается со стороны живота пациента. Ощупывание проводится четырьмя слегка согнутыми пальцами, которые устанавливаются чуть ниже ребер перпендикулярно к брюшной стенке ближе к наружному краю прямой мышцы живота. Эти пальцы называют пальпирующими. Их погружают как бы внутрь брюшной полости. Делается это на выдохе при максимально расслабленных мышцах живота. Одновременно ладонь левой руки, которая находится под поясницей, приподнимается кверху навстречу пальпирующим пальцам. В идеале врач должен ощутить соприкосновение своих рук.
В медицине используется специальное сочетание слов «ощущение соприкосновения двух рук». Добиться такого ощущения не всегда удается, так как между руками врача оказываются по два слоя кожи и мышц, плюс петли кишечника. Чтобы улучшить качество пальпации почек может быть накануне процедуры назначено слабительное.
На практике чаще всего погружение пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости производят настолько, насколько возможно в каждом конкретном случае. Далее пациента просят сделать так называемый вдох животом. Если почка у данного человека доступна для пальпации, то пальцы правой руки врача ощутят ее нижний полюс. Теперь врач придавливает ее к задней части полости живота и скользящим движением «проходит» по передней поверхности почки.
Что удается определить в момент пальпации почки:
- Форму,
- Величину,
- Консистенцию,
- Подвижность.
Обычно такая процедура безболезненна, однако у некоторых пациентов может вызывать неприятные ощущения, напоминающие приступ дурноты.
По результатам пальпации врач делает предварительные выводы о состоянии почки, ее тканей, расположении органа и вероятном диагнозе.
tvoyaybolit.ru
Почки, расположенные на обычном месте и имеющие нормальные размеры, чаще всего не пальпируются, за исключением лиц с тонкой брюшной стенкой и при отсутствии метеоризма. У лиц, имеющих лишь одну почку, являющуюся физиологически компенсаторно увеличенной, она может прощупываться. Следует помнить, что пораженная болезненным процессом почка не всегда прощупывается, а прощупываемая почка не всегда оказывается больной.
Издавна считают наиболее удобным производить ощупывание почек в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведенными ногами. Ощупывание почек производят двуручно. Если пальпация почки в положении больного на спине оказывается недостаточной, то производят ощупывание в положении больного на боку, противоположном пальпируемой почке, или в вертикальном положении, стоя или сидя, как это рекомендовал С. П. Боткин.
Увеличенная в размерах почка, определяемая пальпацией, указывает на поражение ее каким-либо процессом. Иногда увеличение почки является единственным признаком заболевания, приводящего больного к врачу.
Увеличение в размерах почки может быть врожденным и приобретенным. В первом случае оно может быть обусловлено аномалией ее, например удвоенной почкой, дистопированной почкой, поликистозной почкой и т. д., при тонкой брюшной стенке иногда удается прощупать перешеек подковообразной почки.
Во втором случае увеличение почки может быть за счет опухоли, гидронефроза, перинефрита. Почка, измененная в результате гидронефроза или пионефроза либо содержащая опухоль, может прощупываться в виде большого увеличенного бугристого образования различной плотности и консистенции. Двустороннее увеличение почек указывает на поликистоз их.
Увеличение одной почки у детей скорее всего говорит в пользу смешанной опухоли почки (опухоль Вильмса). Опухоли верхней части живота у детей почти без исключения являются новообразованиями почек.
Если при пальпации почки отмечается болезненность и ощупывание ее сопровождается напряжением брюшной стенки, то это говорит о воспалительном процессе в ней. Однако на основании одной пальпации далеко не всегда бывает возможным решить вопрос не только о характере патологического процесса в почке, но столь же часто не представляется возможным отнести пальпируемое образование к тому или другому органу забрюшинного пространства или к органам брюшной полости. Важным симптомом, говорящим в пользу опухолевидного образования в забрюшинном пространстве, является признак баллотирования.
Помимо пальпаторных признаков, ценной является перкуссия пальпируемого органа или новообразования; наличие тимпанита над ними скорее всего указывает на опухоль забрюшинного пространства. Раздувание толстого кишечника воздухом (per rectum) также позволяет до некоторой степени установить локализацию и характер опухоли.
Так, например, неисчезновение в подреберье опухоли при раздутом кишечнике указывает на ее отношение к органам брюшной полости, и, наоборот, если опухоль в подреберье после раздувания кишечника исчезает и на ее месте взамен бывшего притупления появится тимпанит, то это свидетельствует в пользу локализации прощупывавшегося образования в забрюшинном пространстве.
Однако ни один из перечисленных методов не позволяет с абсолютной достоверностью определить характер пальпируемой опухоли и ее принадлежность к тому или другому органу. Любая пальпируемая опухоль в области почки, даже при ясной клинической картине, требует всестороннего урологического обследования больного.
Известное диагностическое значение имеет определение симптома Пастернацкого: при нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра (некоторые клиницисты пользуются при определении этого симптома ударами кулака) возникает боль вследствие сотрясения воспаленного органа.
Следует иметь в виду, что симптом Пастернацкого бывает выраженным не только при наличии калькулезных или воспалительных процессов в почке, в околопочечном пространстве, в позвоночнике, но и в соседних с почкой органах, а также в момент почечной колики или вскоре после нее. В то же время отсутствие симптома Пастернацкого еще никоим образом не исключает патологического процесса в почке или в околопочечном пространстве.
Мочеточники. Определить увеличение мочеточника методом обычной пальпации удается исключительно редко, так как мочеточник, располагаясь в глубине забрюшинного пространства, даже при значительном его увеличении обычно не пальпируется. Иногда удается прощупать конкремент крупных размеров в нижней части мочеточника или больших размеров периуретеральный инфильтрат специфической или неспецифической этиологии.
Пальпация нижней трети мочеточника облегчается при бимануальном исследовании через влагалище у женщин и прямую кишку у мужчин с одной стороны и через переднюю брюшинную стенку - с другой. Хорошо удается пальпировать камни, находящиеся в интрамуральном или юкста-везикальном отделе мочеточника, через влагалище, а также туберкулезно инфильтрированный мочеточник в нижней его части в виде толстого плотного тяжа. Во всех других случаях вопрос об увеличении мочеточника может быть решен только на основании уретрографического исследования.
medclin.ru
При осмотре необходимо обращать внимание на особенности общего и физического развития, на состояние подкожного жирового слоя, мышц (похудание, увеличение массы тела, в том числе за счет задерживающейся жидкости), изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения).
Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной почечной недостаточностью, когда развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция, связанная с ретенцией алюминия при плохой очистке используемой воды.
При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных наблюдаются возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушением зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга).
Отеки — важный и характерный признак заболевания почек. Выраженность их различна: от пастозности лица, стоп до анасарки с обнаружением жидкости в полостях. Почечные отеки следует дифференцировать от сердечных, алиментарных, обменно-электролитных и эндокринных. Задержка жидкости может наблюдаться при отсутствии явных отеков. Для выявления таких скрытых отеков следует контролировать изменения массы тела и сопоставлять ее с изменением диуреза, проводить волдырную пробу Олдрича (изотонический раствор натрия хлорида 0,2 мл, введенный внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин).
Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии нефрита еще при отсутствии анемии. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушно-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечается у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью.
При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения.
Пальпация почек и мочевого пузыря
В норме почки почти никогда не пальпируются. Лишь у очень худощавых людей астенической конституции (чаще у женщин) иногда удается прощупать нижний полюс правой почки, которая располагается в забрюшинном пространстве несколько ниже, чем левая. Чаще всего почки прощупываются при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз и др.) или же при их опущении (нефроптозе).
Пальпация почек может проводиться при различном положении больного: на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д. В большинстве случаев, однако, почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В первом случае пальпация почек оказывается обычно более удобной, поскольку она выполняется при большем расслаблении мышц брюшного пресса. В то же время при пальпации почек в положении стоя (по методу С.П. Боткина) можно иногда лучше выявить их опущение.
При пальпации почек в горизонтальном положении по методу Образцова-Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки его располагаются на грудной клетке, мышцы живота максимально расслаблены. Врач, как и обычно в таких случаях, сидит на стуле справа от больного.
При пальпации правой почки врач подкладывает ладонь своей левой руки под поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, а указательный палец располагался чуть ниже XII ребра. При пальпации левой почки ладонь продвигают дальше и располагают под левой поясничной областью.
Несколько согнутые четыре пальца правой руки устанавливают чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота.
При выдохе больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц брюшной стенки пальпирующие пальцы постепенно погружают вглубь брюшной полости, тогда как ладонью левой руки, напротив, надавливают на поясничную область, стремясь как бы приблизить ее к пальпирующей правой руке.
Во многих учебниках и руководствах обычно указывают, что погружение правой руки продолжают до появления ощущения соприкосновения ее пальцев с подложенной на поясничную область левой рукой. На практике студентам нередко не удается получить такого ощущения, в результате чего вся методика пальпации почек остается для них порой не совсем понятной.
Здесь следует иметь в виду, что термин «ощущение соприкосновения двух рук», используемый при характеристике пальпации почек, нужно понимать с определенной осторожностью. Нетрудно заметить, что при пальпации почек между правой и левой руками врача соответственно окажутся: толстый слой поясничных мышц, петли кишечника, заполненные содержимым, мышцы передней брюшной стенки, слой подкожной жировой клетчатки и сама кожа. Имея между двумя руками такую «прокладку», которая нередко бывает внушительной толщины, получить ощущение «соприкосновения» двух рук на практике удается не так часто. В этой связи некоторые авторы с целью уменьшения толщины указанной «прокладки» совершенно справедливо рекомендовали назначать слабительное накануне пальпации почек. Поэтому во многих случаях пальцы правой руки погружают вглубь брюшной полости ровно настолько, насколько это позволяют расслабление мышц брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного.
Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать глубокий вдох «животом». Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс подойдет под пальцы правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.
В момент пальпации удается также определить форму почки (в норме — бобовидную), величину (в норме длинник почки составляет около 12 см, поперечник — около 6 см), подвижность, консистенцию (обычно плотную, упругую, эластичную), поверхность (гладкую). Как правило, пальпация почки оказывается для пациента безболезненной, однако у части пациентов может появляться в момент пальпации неприятное ощущение, напоминающее тошноту.
В тех случаях, когда отчетливо прощупывается нижний полюс почки, можно уже говорить о наличии нефроптоза I степени. При нефроптозе 11 степени удается пальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени подвижность почки настолько возрастает, что она может определяться в паховой области, переходя иногда даже в другую половину живота. При этом, как правило, увеличивается подвижность и второй почки.
Указанные выше свойства, получаемые при ощупывании почки, могут изменяться при различных заболеваниях. Так, при опухолевом поражении, и поликистозе почка увеличивается в размерах, а ее поверхность становится бугристой. При гидронефрозе почка приобретает очень мягкую консистенцию и дает даже в некоторых случаях ощущение флюктуации.
Пальпируемую почку необходимо отличать от печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки. Прежде всего почка отличается от указанных органов своей характерной бобовидной формой, а от желчного пузыря и толстой кишки — своей более плотной консистенцией.
Печень, в отличие от правой почки, расположена более поверхностно, и для ее определения не нужно погружать пальпирующие пальцы глубоко в брюшную полость. От селезенки левая почка отличается своим более вертикальным и медиальным положением. При пальпации почки создается впечатление, что она как бы «ускользает» вверх; при пальпации печени и селезенки такого ощущения не возникает. Перкуссия над областью почек, прикрытых петлями кишечника, дает, в отличие от перкуссии над печенью и селезенкой, тимпанический звук.
Наконец, почка обладает способностью к баллотированию (прием Гюйона). В тех случаях, когда почка пальпируется, можно нанести пальцами левой руки короткие быстрые толчки по поясничной области. При этом почка приблизится к пальпирующим пальцам правой руки и, ударившись о них, отойдет назад. Подобное баллотирование не является характерным при пальпации печени и селезенки.
Пальпация почек в вертикальном положении больного проводится аналогичным образом. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле.
Метод пальпации иногда применяется и для исследования мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь не прощупывается. При значительном переполнении мочевого пузыря его удается пропальпировать в лобковой области в виде округлого эластичного образования.
В некоторых случаях у больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются характерные болезненные точки. К ним относятся реберно-позвоночниковая точка (в углу между XII ребром и позвоночником), верхняя и нижняя мочеточниковые точки. Первая из них располагается у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка, вторая — в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с вертикальной линией, проходящий через лобковый бугорок.
Определение симптома Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря
Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает в норме тимпанический звук. Однако при значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появляться тупой звук.
В диагностике многих заболеваний почек применяют метод поколачивания — определение симптома Пастернацкого . Оценивая этот симптом, врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют обычно в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.
В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом Пастернацкого расценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный и резкоположительный. Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент печеночной колики), остром пиелонефрите, паранефрите и т.д. Следует, однако, иметь в виду, что положительный симптом Пастернацкого может наблюдаться при остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом, заболеваниях ребер, поясничных мышц, а иногда и при заболеваниях органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).
Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря. При этом, расположив палец-плессиметр горизонтально, перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторпо в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой. Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.
Аускультация почек
Очень важна аускультация области почек, почечных сосудов, которую необходимо проводить у всех больных с заболеванием почек, как и у лиц, имеющих повышенные цифры артериального давления, асимметрию пульса на руках, но по существу такая аускультация живота в околопочечной зоне с обеих сторон должна быть обязательной при обследовании всех больных.
Выявление шума (стенотического систолического) в области почек заставляет думать о возможном поражении почечных артерий (врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии), что затем верифицируется специальным ангиографическим исследованием. Артериальное давление следует измерять на обеих руках (асимметрия аретриального давления), а также на ногах.
ilive.com.ua
Пальпация почек
Пальпирование относится к одной из самых давних метод и позволяет сделать первичные выводы о состоянии здоровья внутренних органов. В норме пальпация не вызывает болезненных ощущений при отсутствии патологий.
Виды
Существует 2 типа пальпации почек: прощупывание поверхностное (не требующее сильного надавливания вглубь тела) и глубокое. В процессе выполнения диагностики больной должен находился в положении лежа на спине. К исключениям можно отнести школу Образцова – осмотр выполняют и горизонтально, и в вертикальном положении пациента (стоя,сидя).
Поверхностная
Осмотр ориентируется на легкое ощупывание для первичных выводов о состоянии почек. Выпрямленные руки врача одновременно выполняют симметричное поглаживание для ощупывания тела (без давления).
Поверхностная пальпация позволяет определить:
- Чувствительность (наличие боли), температуру, уровень влажности и плотность кожи пациента.
- Уплотнения и инфильтраты под кожным покровом.
- Тонус брюшных мышц и уровень их напряжения.
Глубокая
Для более точного обследования почек применяется прощупывание глубокого типа. Пальпацию выполняют несколькими пальцами (или одним) с давлением вглубь тела пациента.
Глубокий тип пальпирования определяет такие виды:
- Бимануальный – ощупывание при помощи двух рук считается наиболее оптимальным методом для диагностики почек. Выполняется следующим образом: левая рука удерживает орган в удобном положении, а правая рука пальпирует почку. Руки двигаются навстречу друг другу.
- Скользящий – последовательное медленное прощупывание почек и других внутренних органов. Орган, прижатый к задней стенке, ощупывается несколькими пальцами врача.
Существует также третий вид глубокой пальпации – толчкообразный, однако к нему прибегают для диагностики почек. Применяется для обследования печени и селезенки.
Применение бимануальной техники пальпации почки
Благодаря глубокой пальпации можно диагностировать такие болезни как:
- Нефроптоз — опущение почки.
- Опухоль.
- Дистопия – аномальное расположение (смещение) почки.
- Гидронефроз – увеличение полостей органов.
- Поликистоз – кисты в почках.
Пальпация внутренних органов может проходить в положении лежа (на боку, на спине), в коленно-локтевом положении, сидя, а также стоя.
Техники выполнения
По Образцову-Стражеско
Первой в списке техник выполнения пальпации стоит наиболее распространенная методика по Образцову-Стражеско – глубокая скользящая пальпация. До открытия Василия Парменовича Образцова считалось, что прощупать можно исключительно серьезные изменения внутренних органов. Василий Парменович доказал, что пропальпировать брюшную полость можно у здорового пациента, а не только у больного.
Техника по Образцову имеет название методическая, поскольку она выполняется последовательно: начинается осмотр с сигмовидной кишки, далее слепая кишка, подвздошная (терминальный отдел) и поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник, отделы печени, селезенка и поджелудочная железа.
Правила выполнения техники:
- Слегка сгибаем пальцы на правой руке и начинаем ощупывать необходимый орган. Обратим внимание, что для выполнения пальпации нужно детально знать месторасположение конкретного органа.
- Далее формируем кожную складку.
- Кончики пальцев (или одного пальца) скользят по органу в брюшной полости по направлению к задней стенке.
Благодаря глубокой методической скользящей пальпации возможно выяснить консистенцию (плотность), размер, уровень болезненности органа.
На видео техника выполнения пальпации почек по Образцову-Стражеско:
По Боткину
Сергей Петрович Боткин впервые предложил проводить бинумальное прощупывание почек не в лежачем, а в стоячем (или сидячем) положении тела пациента. Метод применим только для пациентов с нормальным или умеренным весом, а также у детей – у полных людей в вертикальном положении увеличенная брюшная стенка нависает. Особенное значение методика по Боткину имеет при нефроптозе (блуждающая почка или, проще говоря, – смещение органа в области таза).
В вертикальном положении опущение почки происходит под действием ее тяжести, что позволяет врачу более точно определить аномалию – избыточная подвижность обтекаемого органа, скользящего между пальцами.
На видео пальпация почек по Боткину:
По Гленару
Технику пальпирования по Гленару используют гораздо реже двух выше описанных методик.
Проведение диагностики проходит следующим образом:
- Пациента укладывают в лежачее положение (на спину).
- Левая рука врача обхватывает бок пациента таким образом, чтобы большой палец проходит в подреберье, а другие пальцы в поясничной области, сзади.
- Вторая рука помещается в подреберье, как бы продолжая большой палец левой руки.
- Пациент делает глубокий вдох, благодаря чему правая или левая почка передвигается нижней частью к большому пальцу левой руки.
- Почку захватывают и она под давлением движется вверх к подреберью.
- Пальцы правой руки выполняют скользящую пальпацию передней поверхности органа.
Метод Гленара, как и по Боткину, эффективен для определения наличия или отсутствия нефроптоза у пациента, а также выявления опухолей или увеличения почки.
Техника пальпации почек по Гленару
По Гюйону
Еще одна модификация техники Образцова-Стражеско – тело также располагается горизонтально, но различие состоит в том, что левая рука больного медленно двигается к правой руке. Методика используется для диагностики заболеваний у детей, и пальпация применяется только одним пальцем руки (это связано с небольшими размерами органов пациента).
Пальпирование по Гюйону имеет название баллотирование почки и позволяет пропальпировать почку, когда ни один из других методов не подходит. Выполняется таким образом: сгибая пальцы, врач продвигает почку толчкообразными движениями вперед.
Перкуссия
Использование перкуссии дает возможность дифференцировать наличие опухолей (злокачественные, доброкачественные). Если глубокое и поверхностное прощупывание отличается поглаживанием и надавливанием, то перкуссия представляет собой постукивание (или поколачивание).
Иногда при перкуссии можно прослушать тимпанический звук — это означает, что присутствует образование жидкости или прочие отклонения от нормы. Самостоятельно выполнять перкуссию не рекомендуется – простукивание почек требует большого опыта и соответствующих умений.
Видео о перкуссии почек:
Диагностическое значение
Применяют пальпацию проникающего типа для диагностирования болезненности в мочеточниках и почках. Процедура проводится в обязательном порядке, если у пациента возникли боль, отеки, кровь при мочеиспускании или болезненное мочеиспускание, песок в моче и прочие жалобы.
После пальпации необходимо пройти ряд действий для составления диагноза:
- Общий анализ мочи.
- Рентген почек.
- Ультразвук органов.
- Радиологическое обследование.
- Биопсия почек, иммунофлюоресцентная, световая и электронная микроскопия.
Пальпация брюшной полости является неотъемлемой частью диагностирования почечных заболеваний, но более точное представление о состоянии пациента возможно только после проведения анализов и рентгена.