Сестринская карта по реанимации. Сестринская история болезни - заполнение и использование
Учебная история болезни
Терапевтического пациента
Выполнил студент(ка)
Гельмутдинова Л.М.
Группа 41-С
Методический руководитель
Гильмиярова А.Н.
Оценка______________________
Наименование лечебного учреждения
Кигинская ЦРБ
Сестринская история болезни № 123 (учебная)
стационарного больного
Дата и время поступления 02.05.2015 г
Дата и время выписки 14.05.2015 г
Отделение терапевтическое палата № 4
Переведен в отделение………………………………………………
Проведено койко-дней 13
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови О(I) Резус-принадлежность +
Побочное действие лекарств - отрицает
(название препарата, характер побочного действия………………..
1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна
2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4
(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес
89625295789__________________________________________________
родственников и № телефона).
5.Место работы, профессия, должность пенсионерка
________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей - название детского
учреждения, школы);
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной поликлиникой № 1
через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I
· Причина обращения:
1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить
2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить
· Источник информации (подчеркнуть):
пациент , семья, медицинские документы , медперсонал и др. источники
Возможность пациента общаться: да , нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено , отсутствует
Слух: нормальный, снижен , отсутствует
· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.
В настоящий момент:
· История болезни:
Когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет
Как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
Как протекало – в осенне – зимний период обострялось
Проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.
Лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.
· История жизни:
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные
Условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
Перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -
Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,
родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.
Аллергический анамнез:
непереносимость пищи - отрицает
непереносимость лекарств - отрицает
непереносимость бытовой химии - отрицает
Особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет
Вредные привычки: нет
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет
отношение к алкоголю (подчеркнуть)
(не употребляет , умеренно, избыточно)
Образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога
Социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,
рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,
заболевания почек, щитовидной железы).
· Физиологические данные. Объективное исследование:
(нужное подчеркнуть)
3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост 153 см
6. Вес 92 кг
7. Температура 37,5
8. Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен
цвет (гиперемия, бледность , желтушность, цианоз)
дефекты, пролежни (да, нет )
отеки (да, нет )
лимфоузлы (увеличены, не увеличены )
9.Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет) без изменений
деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук
атрофия мышц (да, нет ) боли в позвоночнике
10. Дыхательная система:
число дыхательных движений: 26 в минуту
дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
дыхание ритмичное (да, нет)
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:
симметричность (да , нет) симметричное
кашель (да, нет) влажный
мокрота (да , нет) трудновыделяемая
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) да, нет
Аускультация легких:
дыхание: везикулярное , жесткое - симметричное
хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии
11.Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения
ЧСС 80 дефицит пульса
А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90
Отеки - отсутствуют
аппетит: не изменен, снижен , повышен, отсутствует
глотание: нормальное , затрудненное
съемные зубные протезы (да, нет )
язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом
рвота: (да, нет )
характер рвотных масс
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,
гной, слизь)
живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах
метеоризм, асцит - нет
ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах
болезненность при пальпации (да, нет )
напряжен (да, нет)
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание:
свободное , затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,
цвет пива, прозрачность - прозрачная
14. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский
распределение подкожной клетчатки – в норме
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет
признаки акромегалии: (да, нет)
гинекомастия: (да, нет)
15. Нервная система: психика не нарушена
сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки
тремор - нормальный
нарушение походки:- походка не нарушена
парезы, параличи:- не имеются
Проблемы: |
Планирование |
Реализация | |||
Настоящие |
Краткосрочные |
Долгосрочные | |||
Боль пройдет через 30 минут после приема спазмолитика, пациента не будут беспокоить боли |
пациента не будут беспокоить боли к выписки |
Провести беседу с пациентом, строгое выполнение назначений врача, соблюдение диеты. |
Пациент соблюдает и выполняет все назначения врача и придерживается диеты |
Боль исчезла, цель достигнута |
|
Слабость (недомогание) |
Состояние улучшиться через несколько часов после устранения боли |
Слабость (недомогание)исчезнет к выписки |
Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима, организовать лечебно- охранительный режим, выполнение назначений врача |
выполняет назначения врача, обеспечивает доступ свежего воздуха (проветривает палату 2 раза в день), соблюдает физический и психический покой |
Слабость (недомогание) прошло, цель достигнута |
Переживание по поводу исхода заболевания (страх) |
Успокоить пациента |
Вселить в пациента веру в благополучный исход |
Успокоить, провести беседу о его заболевании, методах обследования, лечения, провести беседу с родственниками, соседями по палате |
Расположила пациента к себе, похвалила, сказала что все будет хорошо, рассказала о заслугах его лечащего врача. Объяснила суть лечения. Сказала родственникам что он нуждается в их поддержке |
Пациент спокоен и верит в благополучный исход заболевания, цель достигнута |
Нарушение питания (снижен аппетит) |
Аппетит улучшиться при соблюдение диеты |
Аппетит улучшиться к выписке при соблюдение диеты |
Провести беседу о правильном питании, соблюдение диеты, об эффективности диеты |
Диету соблюдает, знает эффективность соблюдении диеты |
Аппетит улучшился, цель достигнута |
ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Лекарственный препарат |
Механизм действия |
Противо-показания |
Наблюдаемый терапевти-ческий |
Побочные эффекты, возможные у пациента |
Побочные эффекты, наблюдаемые у пациента |
Побочные эффекты, возможные у медсестры |
||||
Tab . Metronidazoli метронидазол |
0,5 №10, по ½ таблетки 2 раза в день во время еды. |
Противопротозойный и противомикробный препарат |
Гиперчувствительность, лейкопения, почечная/печеночная недостаточность. |
диарея, снижение аппетита,тошнота, рвота, кишечная колика, запоры, бессонница,головная боль, судороги, лихорадка |
Аллергия |
|||||
Tab . Ranitidini ранитидин |
0,15 №20 по 1 таблетке 2 раза в день. |
Блокатор H2-гистаминовых рецепторов II поколения. |
Гиперчувствительность,почечная и/или печеночная недостаточность |
Тошнота, алопеция, головокружение, повышенная утомляемость, сонливость |
Аллергия |
|||||
Tab. No-spa но-шпа |
0,04 № 20 по 1 таблетке 2 раза в день |
спазмолитическое |
Гиперчувствительность, выраженная печеночная и почечная недостаточность |
головная боль, головокружение, бессонница. учащенное сердцебиение, снижение АД. |
Аллергия |
|||||
Tab . Allocholum аллохол |
№ 30, по 1 таблетке 3 раза в день |
Желчегонное средство, снижает процессы гниения и брожения в кишечнике. |
калькулезный холецистит, обтурационная желтуха, острый гепатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки |
Усиливает секреторную функцию клеток печени, рефлекторно повышает секреторную и двигательную активность органов ЖКТ. |
Диарея, аллергические реакции. |
Аллергия |
||||
Tab . Praziquanteli Празиквантел |
0,06 №1, после ужина в 22.00 первая доза - 1,5 таблетки. Вторая доза в 02.00 - 1 таблетка. Третья доза - 06.00 - 1 таблетка. |
Противоглистные средства |
Повышенная чувствительность к препарату, детский возраст до 4 лет, печеночная недостаточность, |
головная боль, головокружение, сонливость, миалгии, боли в животе, тошнота, рвота; лихорадка, кожные высыпания |
Аллергия |
|||||
Sol . Glucosi раствор глюкозы |
раствор для инфузий |
улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез. |
Гипергликемия, сахарный диабет, анурия, гипонатриемия. |
улучшает обмен веществ |
Гипергликемия, лихорадка, гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность. |
Аллергия |
||||
Sol . Acidi ascorbinici раствор аскорбиновой кислоты |
5%-2ml раствор для инфузий |
обладает восстановительными свойствами, участвует в окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, |
Тромбофлебиты, склонность к тромбозам, сахарный диабет. |
Гипергликемия, глюкозурия, артериальная гипертензия. |
Аллергия |
ГОСУДАРСТВЕННОЕ Бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНЗДРАВА РФ
«МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ колледж»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
(учебная)
“Сестринское дело в педиатрии”
Сестринский диагноз: боли в эпигастральной области , снижение аппетита (изжога),переживание по поводу исхода заболевания (страх), слабость.
Исполнила – Николаева А.С гр.81-02
Проверил преподаватель – Романюк. И.Я
Томск-2013г
ФИО пациента: Тимофеев Евгений Александрович
Пол: муж. возраст :13 лет
Адрес г.Томск ул.Пролетарская 7
дата поступления : 05,06,2013
дата выписки :---
проведено койко – дней :
родители (ФИО, возраст, место работы):
Мать : Тимофеева Надежда Петровна, 38 лет, домохозяйка.
Отец : Тимофеев Александр Семенович, 40 лет, машинист – бульдозера.
Жалобы: при поступлении - боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после приема обильной и жирной пищи. Боли длятся в течение нескольких часов, иррадиируют в правое подреберье. Для купирования болей пациент самостоятельно принимал но-шпу, алмагель и смекту, боль уменьшалась на 40 минут, затем усиливалась вновь. Постоянная тошнота, изжога, отрыжка воздухом, горечь во рту, рвота съеденной пищей. Рвота облегчения и уменьшения болей не приносила.
в настоящий момент: боли в эпигастральной области, изжога, снижение аппетита, переживание по поводу исхода заболевания (страх), слабость.
Анамнез заболевания
Когда началось : Со слов пациента, указанные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка) отмечает в течение последних 2 лет. Речную рыбу употреблял многократно.
Как началось : Данное заболевание началось остро. После обильного приема пищи возникли сильные боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, изжогой, слабостью. Однократная рвота не принесла облегчения.
Как протекало : В течение 3 дней ребенок находился дома, указанные жалобы не уменьшались. Рвота возникала еще 2 раза. Для облегчения болей принимал смекту, но-шпу. Данные лекарственные препараты помогали только на 30-40 минут, затем боли снова усиливались. пациент обратился к участковому педиатру и был направлен в клиники СибГМУ в детское отделение с диагнозом: хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма.
1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на-правлен.
ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.
ЗАПОМНИТЕ»
НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!
ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.
2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).
3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:
Отказа пациента от госпитализации,
Диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),
Если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.
Дополнительно вносится информация:
Номер паспорта,
Номер и серия страхового полиса.
ПОМНИТЕ!
Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли-клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе-редана эта информация.
4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа-ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя-ние на момент госпитализации.
5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад-рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч-реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на-личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.
ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или , выде-лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ , год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".
Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от-деление (см. приложение № 1).
6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).
7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па-циентом и КОНТАКТНЫМИ.
Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци-онных заболеваний!
Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля-ются в дез. камеру.
8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:
В бухгалтерию,
В «ледовую,
В историю болезни пациента.
9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.
Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ-ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе-нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.
В этом случае заполнение необходимой документации проводит-ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.
Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут-ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме-сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".
По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со-стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.
ЗАПОМНИТЕ!
ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ-НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.
Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно-сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.
Медицинская сестра п/о подчиняется:
Заведующему п/о,
Старшей медсестре п/о,
Дежурному врачу п/о.
ПОМНИТЕ!
Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен-ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.
В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР-МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.
Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО-МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.
ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)
Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович
Страховой полис: №096754
Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года ___
Регион___ ___________________
Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев-ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75
Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ
подр | Врач | К | Ледицинские услуги | К-во | Дата | |
Код | Фамилия | Код | Наименование | |||
Кострова | забор крови | 1.V.96 | ||||
Наименование лечебного учрежденияБМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Отделение к ардиологическое палата №5
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Возраст 63 года
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Субъективные данные |
Объективные данные |
Проблема пациента |
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет ____________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст . Пульс твердый, напряженный |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия) |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота ) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет не знает о диете при повышении АД |
Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете |
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный ) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
Сон (не нарушен , прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Состояние кожи и слизистых (нормальная , сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность , цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое , грязное) Санитарная обработка (полная , частичная) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Температура тела 36,6 °С ____________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да , нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике |
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да , нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение |
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Сознание ясное Речь (нормальная , нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное , нарушено) Слух (нормальный , снижен) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать |
Нарушенные потребности:
Выделять.
Избегать опасности.
Быть здоровым.
Двигаться.
Работать.
Отдыхать и общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.
Гипертензия.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Приоритетная:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Потенциальные:
Риск ухудшения состояния.
Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).
Дата и время выписки
Отделение Радиологическое палата № 8
Проведено койко-дней
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна.
2. Пол женский.
3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26
.
.
(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность пенсионер .
.
.
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен пациент ___________________________________________
через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки
.
I этап – субъективное обследование
1. Причина обращения:
а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании.
б) ожидаемый результат полное выздоровление
.
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент , семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .
.
3. Возможность пациента общаться: да , нет
Речь (подчеркнуть): нормальная , нарушена, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное , снижено, отсутствует
Слух: нормальный , снижен, отсутствует.
4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту
.
.
.
.
5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер.
.
6. Вредные привычки: отрицает.
.
Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________
.
II этап – объективное исследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.
2. Поведение: адекватное , неадекватное.
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая) , печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________
4. Сон: нормальный, бессонница , беспокойный _______________________
5. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.
6. Рост 162 см.
7. Вес 85 кг.
8. Температура: по степени подъема _36,8 о С __________________________
по характеру температурной кривой __нормальная ______
9. Состояние кожи и видимых слизистых:
влажность умеренная
цвет бледно-розовый
наличие отеков отсутствуют
дефекты (пролежни): локализация __нет __________________________
стадия развития _____________________________
10. Дыхание:
частота 20 в мин
глубина глубокое
ритм ритмичное
Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет .
Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.
влажный, сухой.
11. Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота 74 уд/мин
наполнение полное
напряжение умеренное
ритм ритмичное
Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..
12. Пищеварительная система (подчеркнуть):
аппетит (не изменен , снижен, повышен, отсутствует)
глотание (нормальное , затрудненное)
стул (оформлен , запор, понос, недержание).
13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):
мочеиспускание (свободное , затруднено, болезненное, учащенное)
цвет мочи (обычный , изменен-гематурия, цвет «пива»)
прозрачность: да , нет.
локализация _в области глотки___________________________________
характер __режущие________________________________ ____________
длительность _при глотании______________________________ _______
III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):
дышать, есть , пить , выделять, двигаться, поддерживать состояние , поддерживать температуру, спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).