Методы коррекции ицн. Истмико-цервикальная недостаточность: есть ли шанс доносить беременность? Коррекция истмико цервикальной недостаточности
– нарушение, связанное с открытием шейки матки еще в процессе эмбриогенеза, что приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению. Клинически данная патология обычно никак не проявляется, иногда возможно появление незначительной боли и чувства распирания, выделение слизи с кровью. Для определения патологических изменений и подтверждения диагноза используется ультразвуковое сканирование. Медицинская помощь заключается в установке во влагалище кольца Мейера (специального пессария) или хирургическом наложении швов. Также показана медикаментозная терапия.
Общие сведения
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов . Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН.
При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмико-цервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе. Вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности повышается у женщин, которые перенесли поздние аборты, разрывы, оперативные роды (наложение акушерских щипцов).
Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций , родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности. Также причиной истмико-цервикальной недостаточности могут стать врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы беременной женщины. Достаточно редко встречается врожденная ИЦН, определить которую можно даже при отсутствии зачатия – в подобном случае в момент овуляции будет отмечаться раскрытие шеечного канала более чем на 0,8 см.
Истмико-цервикальная недостаточность нередко наблюдается на фоне гиперандрогении – повышенного содержания мужских половых гормонов в крови пациентки. Увеличение вероятности развития патологии отмечается при сочетании этой проблемы с дефицитом продукции прогестерона. Отягощающим фактором при истмико-цервикальной недостаточности является многоплодие. Наряду с повышенным давлением на шейку матки в подобных случаях часто выявляется увеличение продукции гормона релаксина. По этой же причине истмико-цервикальная недостаточность иногда диагностируется у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития данной патологии повышается при наличии крупного плода, многоводии , присутствии у пациентки вредных привычек, выполнении тяжелой физической работы в период вынашивания.
Классификация истмико-цервикальной недостаточности
С учетом этиологии можно выделить два вида истмико-цервикальной недостаточности:
- Травматическая . Диагностируется у пациенток, в анамнезе которых присутствуют операции и инвазивные манипуляции на цервикальном канале, повлекшие за собой образование рубца. Последний состоит из соединительнотканных элементов, которые не выдерживают повышения нагрузки при давлении плода на шейку матки. По этой же причине возможна травматическая истмико-цервикальная недостаточность у женщин с разрывами в анамнезе. ИЦН данного вида проявляется преимущественно во 2-3 триместре, когда вес беременной матки стремительно повышается.
- Функциональная . Обычно такая истмико-цервикальная недостаточность провоцируется расстройством гормонального фона, вызывается гиперандрогенией или недостаточной продукцией прогестерона. Данная форма нередко возникает после 11 недели эмбриогенеза, что обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции у плода. Эндокринные органы ребенка продуцируют андрогены, которые в совокупности с веществами, синтезирующимися в организме женщины, приводят к ослаблению мышечного тонуса и преждевременному открытию шеечного канала.
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности
Клинически истмико-цервикальная недостаточность, как правило, никак не проявляется. При наличии симптомов признаки патологии зависят от срока, на котором возникли изменения. В первом триместре об истмико-цервикальной недостаточности может свидетельствовать кровомазание, не сопровождающееся болью, в редких случаях сочетающееся с незначительным дискомфортом. На поздних этапах (после 18-20 недель эмбриогенеза) ИЦН приводит к гибели плода и, соответственно, выкидышу. Возникает кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, животе.
Особенность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что даже при своевременном посещении акушера-гинеколога из-за отсутствия явной симптоматики выявить патологические изменения непросто. Обусловлено это тем, что рутинно в ходе каждой консультации объективный гинекологический осмотр не осуществляется, чтобы уменьшить вероятность занесения патогенной микрофлоры. Однако даже в ходе гинекологического исследования заподозрить проявления истмико-цервикальной недостаточности удается не всегда. Поводом для проведения инструментальной диагностики может послужить чрезмерное размягчение или уменьшение длины шейки. Именно эти симптомы зачастую указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность.
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм.
V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности
При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева.
Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания.
В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути.
Прогноз и профилактика истмико-цервикальной недостаточности
При истмико-цервикальной недостаточности женщина может доносить малыша до предполагаемой даты родов. Из-за слабого мышечного сфинктера увеличивается риск стремительных родов , при наличии вероятности развития данного состояния беременных госпитализируют в акушерское отделение. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности предполагает своевременное обследование и лечение выявленных заболеваний (особенно гормональных) еще на этапе планирования зачатия. После оплодотворения пациентка должна нормализовать режим труда и отдыха. Важно исключить стрессовые факторы, тяжелую работу. Специалистам следует внимательно следить за состоянием женщины и как можно раньше определить, входит ли она в группу риска по развитию ИЦН.
Невынашивание беременности и остаются важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Актуальность определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота невынашивания беременности составляет 10-25 % от всех беременностей . В основных положениях FIGO 2015 г. по преодолению сверхранних и ранних говорится о том, что за последние 40 лет частота преждевременных родов не уменьшается, а прослеживается тенденция к увеличению невынашивания беременности за счет роста числа неразвивающихся беременностей . Недоношенность служит основной причиной смертности среди новорожденных. На долю недоношенных детей приходится свыше 50 % мертворождений, перинатальная заболеваемость и смертность достигает 75-80 % .
Истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus "перешеек матки" + cervix "шейка матки") - патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 %, и относительный риск этой патологии возрастает с увеличением количества индуцированных родов . В структуре привычной потери беременности на долю ИЦН во II триместре беременности приходится 40 %, а в III триместре ИЦН встречается в каждом третьем случае . Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или вторичная, или посттравматическая ИЦН, возникает в результате предшествующих выскабливаний матки, сопровождавшихся механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, в том числе с применением малых акушерских операций (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), приводящих к разрывам шейки матки. Функциональная ИЦН является результатом изменения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью и, как следствие этого, патологических реакций шейки матки на нейроциркуляторные раздражители.
Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от ее типа и заключается в том, что в связи с укорочением шейки, ее размягчением, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.
Постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются условия функциональной оценки состояния шейки и истмуса.
Беременность в случаях ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, отмечается нормальный тонус матки при пальпации. При осмотре шейки матки в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При бимануальном влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал пропускает палец за область внутреннего зева. Для диагностики ИЦН акушерами-гинекологами используются системы балльных оценок состояния шейки матки .
В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Несмотря на широкое использование эхографии в диагностике аномалий развития плода и другой патологии беременности, до сих пор отсутствуют четко регламентированные критерии для постановки диагноза ИЦН.
По данным А.Д. Липман , следует учитывать следующие критерии: длина шейки матки, равная 30 мм, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке гестации менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки 20 мм и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 29 мм. У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед беременности нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки 37 мм у первобеременных и 45 мм - у повторнобеременных.
По мнению Л.Б. Маркина, А.А. Корытко , отношение длины шейки к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 является критерием ИЦН при норме, равной 1,53.
А.И. Стрижаков и соавт. считают, что характеристикой ИЦН является V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря.
По данным С.Л. Воскресенского , изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и гиперэхогенные линейные эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.
Согласно данным Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицины Плода) , длина цервикального канала при трансвагинальном исследовании в 22-24 нед беременности в норме имеет среднее значение 36 мм (рис. 1). Риск спонтанного прерывания беременности обратно пропорционален длине шейки матки и экспоненциально возрастает, когда длина цервикального канала менее 15 мм. При многоплодных беременностях пороговым значением для экспоненциального увеличения риска является длина шейки матки 25 мм. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам (рис. 2).
Рис. 1.
Рис. 2.
По рекомендациям конгресса FIGO 2012 г., а затем и резолюции Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека 2015 г. показано использование вагинального прогестерона для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности при длине шейки матки 25 мм и менее при трансвагинальной эхографии при сроке гестации 19-24 нед .
Согласно рекомендациям FIGO 2015 г. , длина цервикального канала при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии 35 мм и менее свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее - о высоком риске непосредственно преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более, особенно до 10 мм, также говорит о высоком риске преждевременных родов.
Нами было проведено собственное исследование с целью провести сравнительный анализ данных, полученных при бимануальном влагалищном исследовании и трансвагинальной эхографии шейки матки у беременных женщин с подозрением на ИЦН.
Материал и методы
В проспективном анализе участвовали 103 беременных, поступивших в стационар. Критериями отбора беременных для исследования были: одноплодная беременность, отсутствие регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод, отсутствие пролабирования плодного пузыря. Трансвагинальная эхография проводилась в течение 30 минут после вагинального обследования беременной на кресле акушером-гинекологом.
Ультразвуковые исследования проводились на аппарате SonoAce- 9900 (компании Samsung Medison) трансабдоминальным датчиком 3,5-6 МГц и трансвагинальным датчиком 4,5-7,5 МГц. Вначале, при трансабдоминальной эхографии, оценивались фетометрические показатели, отсутствие врожденных пороков развития и маркеров хромосомных аномалий, отсутствие предлежания плаценты, признаков отслойки плаценты и пролабирования плодного пузыря. Затем проводилось измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком по следующей методике :
- женщина опорожняет мочевой пузырь и укладывается на спину, при этом ноги должны быть согнуты в коленях;
- ультразвуковой датчик вводится во влагалище и располагается в переднем своде (нужно стараться избегать чрезмерного давления на шейку матки, которое может приводить к искусственному увеличению ее длины);
- на экране должно отображаться сагиттальное сечение шейки матки, и эхогенная слизистая эндоцервикса используется как ориентир настоящего месторасположения внутреннего зева, таким образом, удается избегать ошибочного измерения нижнего маточного сегмента;
- использовать калиперы для измерения линейного расстояния между треугольной областью, повышенной эхогенности наружного зева и V-образной выемкой в области внутреннего зева;
- каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.
Измерение длины шейки матки трансвагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.
Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета STATISTICA 6.0. В случаях распределения, отличного от нормального, результаты исследования представляли в виде Ме (25,75 %), где Ме - медиана, а 25,75 % - верхняя и нижняя квартили. Во всех случаях критический уровень значимости р принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Средний срок беременности составил 26 нед 2 дня (23 нед 1 день; 30 нед 2 дня). Средняя длина шейки матки при бимануальном исследовании была достоверно ниже (р
Диагноз ИЦН после бимануального исследования был поставлен в 13 случаях. Лишь в 3 случаях он был подтвержден при трансвагинальной эхографии шейки матки. Гипердиагностика ИЦН отмечалась в 10 случаях после влагалищного исследования. Однако в 14 случаях при трансвагинальной эхографии диагноз ИЦН был поставлен, несмотря на нормальную длину и консистенцию шейки матки при влагалищном исследовании.
У 28 беременных помимо трансвагинального эхографического измерения длины шейки матки была проведена трансабдоминальная цервикометрия. В 6 случаях измерить длину шейки матки и оценить состояние внутреннего зева при трансабдоминальном исследовании не удалось из-за низкого положения головы плода, отсутствия наполнения мочевого пузыря, особенностей подкожно-жировой клетчатки.
Заключение
Трансвагинальная эхография в диагностике ИЦН обладает 100%-ной чувствительностью и 80%-ной специфичностью . При трансабдоминальной эхографии измеренная длина шейки матки может не соответствовать истинной в большинстве случаев, особенно при укороченной шейке матки. Более того, для успешной визуализации требуется наполненный мочевой пузырь женщины, который, сдавливая ее, увеличивает длину шейки матки в среднем на 5 мм.
При проведении плановых ультразвуковых исследований плода, согласно протоколу, в 18-22 нед беременности необходима трансвагинальная эхографическая оценка состояния шейки матки для формирования группы риска по развитию ИЦН и профилактике преждевременных родов.
У женщин группы риска по формированию ИЦН необходим динамический контроль за состоянием шейки матки с применением трансвагинальной цервикометрии, так как бимануальное влагалищное исследование обладает высоким субъективизмом, а повторные исследования могут привести к повышению возбудимости и сократительной активности матки.
Несмотря на то, что эффективность и достоверность оценки шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии уже давно является неоспоримой, критерии для постановки диагноза ИЦН постоянно корректируются.
Литература
- Рекомендации Международной федерации акушеровгинекологов (FIGO) 2015 года. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень / Под ред. Радзинского В.Е. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 8 с.
- Профилактика невынашивания и преждевременных родов в современном мире. Резолюция Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека (Берлин, 18-21 марта 2015 года) Информационный бюллетень. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 4 с.
- Журавлев А.Ю., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания при истмико-цервикальной недостаточности // Охрана материнства и детства. 2000. № 1. С. 24-35.
- Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина, 2006. С. 331-335.
- Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. С. 304.
- Липман А.Д. Ультразвуковые критерии истмикоцервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1996. № 4. С. 5-7.
- Маркин Л.Б., Корытко А.А. 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов, Москва, 1991. С. 37.
- Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., Медицина, 1991. С. 23-31.
- Воскресенский С.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике невынашивания беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 3. С. 118-119.
- Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под редакцией Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. С. 133-137.
Истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) – это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности во II иIII триместрах беременности. Иными словами, это такое состояние шейки матки при беременности, при котором она начинает истончаться, становясь мягкой, укорачиваться и раскрываться, теряя способность удерживать плод в матке в сроках до 36 недель. ИЦН является частой причиной невынашивания беременности в сроках с 16 до 36 недели.
Причины ИЦН
В соответствии с причинами ИЦН делятся на:
- органическую ИЦН – в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), выскабливаниях (при аборте/выкидыше или для диагностики некоторых заболеваний), при лечении заболеваний, например, эрозии или полипа шейки матки методом конизации (иссечения части шейки) или диатермокоагуляции (прижигании). В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая менее эластичная и более ригидная (более твердая, жесткая, неэластичная). В результате этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри.
- функциональную ИЦН , которая развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН еще недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.
И в том и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод.
Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что, в конечном счете, приводит к позднему выкидышу (с 13 до 20 недели беременности) или преждевременным родам (с 20 до 36 недель беременности).
Симптомы ИЦН
Клинические проявления ИЦН во время беременности и вне ее отсутствуют. Следствием ИЦН во II и III триместрах является самопроизвольное прерывание беременности, которое часто сопровождается преждевременным излитием околоплодных вод.
Вне беременности истмикоцервикальная недостаточность ничем не грозит.
Диагностика ИЦН при беременности
Единственным достоверным способом диагностики является влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах. При влагалищном исследовании обнаруживаются следующие признаки (в отдельности или в комбинации друг с другом): укорочение шейки, в тяжелых случаях - резкое, размягчение ее и истончение; наружный зев может быть как закрыт (чаще у первородящих), так и зиять; цервикальный (шеечный) канал может быть закрыт или пропускать кончик пальца, один палец или два, иногда с разведением. При осмотре в зеркалах может быть обнаружено зияние наружного зева шейки матки с пролабирующим (выступающим) плодным пузырем.
Иногда при сомнительных данных влагалищного исследование на ранних этапах развития диагностировать ИЦН помогает УЗИ, при котором можно обнаружить расширение внутреннего зева.
Осложнения ИЦН при беременности
Самым тяжелым осложнением является прерывание беременности на различных сроках, которое может начаться с излития околоплодных вод или без него. Часто ИЦН сопровождается инфицированием плода вследствие отсутствия барьера для патогенных микроорганизмов в виде закрытой шейки матки и цервикальной слизи, которая в норме предохраняет полость матки и ее содержимое от бактерий.
Лечение ИЦН при беременности
Методы лечения делятся на оперативные и неоперативные/консервативные.
Оперативное лечение ИЦН
Оперативный метод заключается в наложении швов на шейку матки с целью ее сужения, и проводится только в стационаре. Существуют различные методики наложения швов, эффективность их практически одинакова. Перед лечением производят УЗИ плода, оценивают его внутриутробное состояние, расположение плаценты, состояние внутреннего зева. Из лабораторных анализов назначают обязательно анализ мазка на флору и в случае, когда обнаруживаются воспалительные изменения в нем, проводят лечение. Операция проводится под местным обезболиванием, после операции больной назначают спазмолитические и обезболивающие препараты с профилактической целью в течение нескольких дней.
Через 2-3 дня оценивают состоятельность швов и при благоприятном их состоянии пациентку выписывают под наблюдение врача женской консультации. Осложнениями процедуры могут быть: повышение тонуса матки, дородовое излитие околоплодных вод, инфицирование швов и внутриутробное инфицирование плода.
При отсутствии эффекта и прогрессировании ИЦН беременность пролонгировать не рекомендуют, так как швы могут прорезаться, вызвав кровотечение.
Противопоказаниями для наложения швов на матку являются:
Непролеченные инфекции мочеполовой системы ;
- наличие в прошлом прерываний беременности во II и III триместрах (привычное невынашивание);
- наличие внутриутробных пороков развития плода , не совместимых с жизнью;
- маточное кровотечение ;
- тяжелые сопутствующие заболевания, которые являются противопоказанием для пролонгирования беременности (тяжелые сердечнососудистые заболевания , нарушение функции почек и/или печени, некоторые психические заболевания , тяжелые гестозы II половины беременности – нефропатия II иIII степеней, эклампсия и преэклампсия);
- повышение тонуса матки , не поддающееся медикаментозной лечению;
- прогрессирование ИЦН – быстрое укорочение, размягчение шейки матки, открытие внутреннего зева.
Консервативное лечение ИЦН
Неоперативный метод заключается в сужении шейки матки и препятствовании ее раскрытию установкой пессария. Пессарий - это кольцо из латекса или резины, которое «надевают» на шейку матки таким образом, чтобы своими краями оно упиралось в стенки влагалища, удерживая кольцо на месте. Данный способ лечения может быть использован только в тех случаях, когда канал шейки матки закрыт, т. е. на ранних стадиях ИЦН или при подозрении на нее, а также может быть дополнением к наложению швов.
Каждые 2-3 дня пессарий извлекают, дезинфицируют и устанавливают вновь. Метод обладает меньшей эффективностью, в отличие от первого, но имеет несколько преимуществ: бескровность, простота выполнения и отсутствие необходимости в стационарном лечении.
Прогноз исхода беременности при ИЦН
Прогноз зависит от стадии и формы ИЦН, от наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и от срока беременности. Чем меньше срок беременности и чем больше открыта шейка матки, тем хуже прогноз. Как правило, при ранней диагностике беременность удается пролонгировать у 2/3 всех пациенток.
Профилактика ИЦН
Заключается в бережном проведении выскабливаний, осмотре и ушивании разрывов шейки матки после родов, проведение пластики шейки матки при обнаружении старых разрывов вне беременности, лечение гормональных нарушений.
Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.
МКБ-10: N96 – Привычный выкидыш;
О26.2 – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.
Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.
Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):
наследственные заболевания у членов семьи;
наличие в семье врожденных аномалий;
рождение детей с задержкой умственного развития;
наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;
наличие случаев перинатальной смертности;
исследование кариотипа родителей;
цитогенетический анализ абортуса;
консультация генетика.
При наступившей беременности:
пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.
Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):
внутриматочные синехии;
субмукозная миома матки;
приобретенные анатомические дефекты:
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
анамнез (чаще позднее прерывание беременности);
гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;
гистероскопия;
УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;
МРТ – органов малого таза.
гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;
медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг
Особенности течения беременности (при двурогой матке):
на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;
угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;
развитие ИЦН;
ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.
Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации.
Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН
повреждение шейки матки в родах,
инвазивные методы лечения патологии шейки матки,
искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;
гиперандрогения,
дисплазия соединительной ткани,
многоплодие,
многоводие,
крупный плод;
травма шейки матки в анамнезе:
врожденные аномалии развития матки;
функциональные нарушения
повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности
анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.
Оценка шейки матки вне беременности:
Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.
Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.
Подготовка к беременности:
лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.
Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.
осмотр шейки в зеркалах;
влагалищное исследование;
УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;
мониторинг проводится с 12 недель.
мониторинг включает:
Клиническое проявление ИЦН:
ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;
дискомфорт внизу живота и пояснице;
слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
скудные кровянистые выделения из половых путей;
измерение длины шейки матки:
24-28 недель – длина шейки 45-35 мм,
32 недели и более – 30-35 мм;
укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.
Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
пролабирование плодного пузыря,
укорочение шейки матки менее 25-20 мм,
раскрытие внутреннего зева,
размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.
Условия для хирургической коррекции ИЦН:
живой плод без пороков развития;
срок беременности не более 25 недель гестации;
целый плодный пузырь;
нормальный тонус матки;
отсутствие признаков хориоамнионита;
отсутствие вульвовагинита;
отсутствие кровянистых выделений.
После наложения шва:
бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.
Показания к снятию швов:
срок беременности 37 недель,
подтекание, излитие вод,
кровянистые выделения,
прорезывание швов.
3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%).
Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы
7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;
на 21-22 день – прогестерон;
анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);
осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;
тесты функциональной диагностики 3 цикла;
гормональное обследование:
УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников
20-21 день – изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм)
биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.
Недостаточность лютеиной фазы:
Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;
Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.
при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга
Гиперандрогения яичникового генеза:
Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;
Дексаметазон только в I триместре ¼ - ½ таблетки;
мониторинг ИЦН.
Надпочечниковая гиперандрогения:
увеличение в плазме крови 17ОП
лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.
Гиперандрогения смешанного генеза:
Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности
Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности
Мониторинг ИЦН.
Антифосфолипидный синдром:
С ранних сроков гестации:
ВА, антифосфолипидные антитела
антикардиолипиновые антитела
гемостазиограмма
индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.
каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;
УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;
II – III триместрах – обследование функции печени и почек;
УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;
КТГ с 33 недель беременности;
контроль гемостазиограммы перед и во время родов;
контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.
Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:
Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)
Магне В6, Магнерат – в I триместре
Магния сульфат 25% - во II-III триместре
β-адреномиметики – с 26-27 недель
(Партусистен, Гинипрал) в III триместре
нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг
Дюфастон 20 мг до 16 недель
Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель
Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона
Этамзилат – I триместр беременности
Аспирин – II триместр беременности.
Называют патологию, при развитии которой наблюдается укорачивание и размягчение шейки матки, сопровождающееся ее открытием. У женщин, вынашивающих ребенка, заболевание может спровоцировать самопроизвольный аборт.
В естественном состоянии маточная шейка подобна мышечному кольцу, способному удержать плод в маточной полости до установленного природой срока. Нагрузка, возникающая при зачатии ребенка, по мере его развития возрастает, поскольку из-за увеличивающегося объема околоплодной жидкости нарастает и внутриматочное давление.
В итоге при формировании ИЦН маточная шейка не в состоянии справляться с нагрузкой.
Симптоматика ИЦН проявляется не слишком явно, поскольку и кровотечения, и болезненность при раскрытии маточной шейки отсутствует, могут возникать обильные бели, частое мочеиспускание и ощущение тяжести в нижней части живота.
Показания и противопоказания к использованию пессариев
При развитии ИЦН рекомендации специалистов помимо полного покоя включают хирургическое вмешательство либо использование специальных колец, надеваемых на шейку матки и предохраняющих ее от раскрытия. Такие приспособления, изготавливаемые из пластика и силикона, носят название пессариев.
Существует ряд показаний и противопоказаний к применению акушерских пессариев . Для начала рассмотрим ИЦН и клинические рекомендации применения пессариев:
- основное показание — наличие истмико-цервикальной недостаточности у пациентки с частичным либо полным открытием шейки;
- выкидыши, преждевременная родовая деятельность, сопровождающие предыдущие беременности;
- дисфункция яичников либо инфантилизм половых органов;
- кольцо может быть установлено в качестве дополнительной страховки, если предшествующая беременность закончилась кесаревым сечением, в случае многоплодной беременности, при наличии значительных физических нагрузок либо тяжелом психоэмоциональном состоянии, когда зачатие произошло после продолжительного лечения бесплодия.
Несмотря на несомненную пользу, которую приносит использование пессариев, у метода существуют определенные противопоказания. Это может быть индивидуальная непереносимость устройства либо заметный дискомфорт при продолжительном ношении кольца, патология плода и, соответственно, необходимость аборта, узость влагалищного входа либо наличие кольпита, которое может поспособствовать смещению пессария, кровянистые выделения. В этих случаях для сохранения плода могут использовать подшивание маточной шейки.
Особенности использования акушерского кольца
В соответствии со статистикой, риск самопроизвольного аборта при установке кольца и преждевременной родовой деятельности уменьшается на 85%. При этом существует определенная профилактика ИЦН при беременности и рекомендации по установке приспособления:
- перед тем как установить пессарий, женщина должна пролечить наличествующие патологии;
- сам процесс способен вызвать кратковременные болевые ощущения;
- чтобы снизить неприятные ощущения, потребуется смазывание кольца специальными кремами либо гелями;
- пессарии изготавливают разных размеров и форм, их правильный подбор — залог грамотной и точной установки и высокой скорости адаптации пациентки к устройству;
- кольцо может незначительно давить на пузырь, женщине часто требуется несколько дней для привыкания;
- при низкой установке пессария по причине физиологических особенностей женского организма у пациентки может участиться мочеиспускание.
При снятии пессария неприятные ощущения отсутствуют, процесс проходит заметно легче установки. После ее устранения на протяжении семи суток потребуется проводить санацию родовых путей. Снятие кольца не вызывает преждевременную родовую деятельность.
Поведение при ношении пессария и профилактические мероприятия
Обычно поведение пациентки с установленным акушерским кольцом ничем не отличается от образа жизни других беременных дам, однако имеется ряд рекомендаций, пренебрегать которыми не стоит:
- при диагностировании ИЦН и установке акушерского кольца запрещены сексуальные контакты, перевозбуждение, способствующее повышению маточного тонуса;
- ношение пессария не требует особенного гигиенического ухода, однако сдавать мазок потребуется регулярно с интервалом в две или три недели. В зависимости от результатов может быть назначено орошение либо использование суппозиториев;
- необходим контроль положения кольца и наблюдение за состоянием маточной шейки;
- пессарий следует носить практически все оставшееся время до родов после его установки. Обычно извлечение кольца проводят на 36-38 неделе;
- досрочное снятие кольца возможно при развитии воспалительных процессов, при необходимости провоцирования преждевременного разрешения от бремени при наличии определенных медицинских показателей.
При этом даже при своевременной установке устройства нельзя гарантировать сохранение беременности до позднего срока — родовая деятельность может начаться даже при наличии акушерского кольца. Осложнения после удаления пессария отсутствуют.
Что касается профилактики ИЦН, при ее наличии во время беременности к следующему зачатию следует приступать не ранее, нежели спустя два года. После этого потребуется как можно скорее посетить гинеколога и встань на учет, выполняя рекомендации ведущего специалиста.
Даже наличие истмико-цервикальной недостаточности при своевременном обращении к специалисту позволит обеспечить все необходимые условия для роста ребенка, его развития и появления на свет.
При диагностировании ИЦН отчаиваться не следует, чтобы доносить ребенка до рассчитанного срока и обеспечить ему естественное появление на свет потребуется:
- правильно подобрать тактику ведения беременности;
- разработать лечебно-охранительный режим;
- создать у женщины нужный психологический настрой.
Такой подход позволит ребенку родиться в срок и обеспечит ему крепкое здоровье.
Наши пессарии акушерские при беременности — действенная мера профилактики и лечения ИЦН. Изделия прошли все нужные клинические испытания и имеют все необходимые сертификаты и разрешения.