Miks on pärast lasikut lai pupill? Lasik - tüsistused ja riskid
Troopilises džunglis saab ellujäämise võtmeks kitsas spetsialiseerumine. On lilli, mis saavad toitu ainult putukate kujul, mida nad püüavad ja tapavad. Ja on putukaid, kes söövad ainult nende lillede püütud kaaslasi. Nii asendatakse nüüd meditsiinis universaalsed arstid ultraspetsialistidega, kellest on saanud meditsiiniteaduse ja -tehnoloogia arengu pantvangid. 20 aastat tagasi peeti silmaarsti kitsaks spetsialistiks, siis tekkisid silmakirurgid ja oftalmoterapeudid, seejärel neuro-silmaarstid, silma endokrinoloogid ja refraktsioonikirurgid. Üha sagedamini kohtame ühe operatsiooni arste ja Fedorovi "Romashkas" olid isegi ühe kirurgilise sekkumise etapi arstid.
Välismaal püütakse peatada uute tehniliste uuenduste kokkuvarisemisest provotseeritud arstide spetsialiseerumise lõputut kitsenemist, luues ulatusliku parameedikute, meie hinnangul parameedikute kihi, kes täidavad osa meditsiinilistest funktsioonidest, mis on peamiselt seotud diagnostiliste protseduuride läbiviimine poolautomaatsete seadmete abil. Tsivilisatsiooni arenguga algatatud spetsialiseerumise ahenemisest on aga võimatu üle saada.
Kitsas spetsialiseerumine viib selleni, et teistes seotud valdkondades muutuvad spetsialisti teadmised pinnapealseks. See raamat võimaldab teiste oftalmoloogia valdkondadega seotud silmaarstidel ja teiste erialade arstidel mõista laserkorrektsiooni põhimõtteid. Lõppude lõpuks on arstidel - "mitte-oftalmoloogidel" sugulasi, sõpru ja patsiente, kes küsivad nõu laserkorrektsiooni kohta. Alati on tore, kui kellegi arvamus on tasakaalus ja põhjendatud.
Raamatu kolmas osa pakub loodetavasti huvi mitte ainult uudishimulikele lugejatele, tulevastele ja endistele patsientidele ning erinevate erialade arstidele, vaid ka refraktsioonikirurgidele endile. Algajatele igatahes. Mitte sellepärast, et siin esitatakse unikaalsed ja tipptasemel andmed refraktsioonikirurgia kohta. Vastupidi, siinkohal tahaksin esile tuua laserkorrektsiooni praktilise poole, mida on teadusmonograafiates, artiklites ja teesides vaid põgusalt mainitud. Mõned diagnostiliste ja kirurgiliste protseduuride ajal kasutatavad väiksemad tehnikad. Aberromeetria andmete tõlgendamise tunnused. Uued esemed refraktsioonikirurgia alal. Algaja kirurg peaks kõik need teadmised saama mitte populaarteaduslikest raamatutest, vaid läbi praktilise koolituse. Kuid Venemaal pole veel ühtegi koolituskeskust, mis õpetaks nägemise eksimerlaseriga korrigeerimise tehnikaid.
Seega annan teile teavet ametroopia ja muude kõrvalekallete eksimerlaseriga korrigeerimise kohta.
Pilk teiselt poolt ehk siis jälle uuringust
Jälle?
Siin tahan vastata küsimusele võimalikult üksikasjalikult, kuid mõistlikes piirides: "Miks on see laserkorrektsiooni jaoks vajalik?" Üldiselt on teave "arenenud kasutaja" tasemel.
Ametroopia
Alustame ametroopia klassifikatsiooniga.
1. Tugev (lühinägelikkus) ja nõrk (hüperoopia) murdumine.
2. Tavapäraselt sfääriline (ilma astigmatismita) ja asfääriline (astigmatismiga).
3. Nõrk (alla 3 dioptrit), mõõdukas (3,25 kuni 6 dioptrit) ja kõrge (üle 6 dioptri) ametroopia.
4. Isomeetriline (silmade vahe on 1 diopter või vähem) ja anisometoopiline (silmade vahe on üle 1 dioptri).
5. Kaasasündinud, varakult omandatud (omandatud koolieelses eas), omandatud koolieas, hilja omandatud.
6. Primaarne ja sekundaarne (indutseeritud).
7. Tüsistunud (silma anatoomilise ja funktsionaalse seisundi muutustega) ja tüsistusteta.
8. Statsionaarne ja progressiivne.
Küsitlus
Esimene on see, kui kaua on patsient kontaktläätsi kandnud ja kui kaua ta need viimati ära võttis. Kui küsisite seda, tähendab see, et täitsite 50% küsitlusest.
Teiseks, millal lühinägelikkus tekkis ja kas see edeneb praegu? Kui see ilmneb pärast kaheksateistkümnendat, siis halvimal juhul võib kahtlustada keratokonust ja paremal juhul võib lühinägelikkus pärast korrigeerimist edasi areneda.
Kolmandaks - epidemioloogiline ajalugu. Teate küll, milleks seda vaja läheb, koos vereanalüüsidega infektsioonide suhtes, aga refraktsioonioftalmoloogia jaoks pole see nii oluline. Peate lihtsalt sundima patsienti analüüsi jaoks verd annetama.
Vajalik ainult visomeetria ("nägemise mõõtmine" - nägemisteravuse testimine) jaoks koos korrektsiooniga. Samas annab ARM palju eelinfot. Kera, mis on suurem kui +5 dioptrit, on põhjust mõelda laserkorrektsioonist ja võimalusel ka läbipaistva läätse aspiratsioonist keeldumisele (vastavalt kolmekordne ultrahelibiomeetria kunstläätse optilise võimsuse järgnevaks arvutamiseks).
Kera, mis on suurem kui –6 dioptrit, sunnib eelnevalt küsima, kas patsiendile on tehtud võrkkesta profülaktiline laserfotokoagulatsioon. Tänapäeval on selline võrkkesta tugevdamine vastuoluline protseduur. Siiski peate oftalmoskoopia ajal siiski tähelepanelikult jälgima võrkkesta katkestusi.
Keratomeetria andmed ühe telje kohta, mis on suuremad kui 46 dioptrit ja kaldus telgedega (umbes 45° või 135°) kompleksne lühinägelik astigmatism, võivad olla keratokonuse tunnused. Keratokonuse kaudseid tunnuseid on palju teisigi, mis peaksid sundima pahhümeetriat ja keratotopograafiat hoolikamalt tegema. Need sisaldavad:
korrigeeritud nägemisteravus alla 0,8;
nägemisteravuse märkimisväärne paranemine ilma prillide korrigeerimiseta, kuid läbi diafragma (väike ava läbimõõduga 1–3 mm);
üllatavalt hea nägemine ilma suurte dioptritega prillideta;
Astigmatismi ja selle telgede optilise võimsuse märgatavad kõikumised korduvate mõõtmiste ajal (sh tsüklopleegia korral).
Samuti väärib märkimist, et kui keratomeetria andmed on alla 40 dioptri, siis võib-olla on patsient juba lühinägelikkuse tõttu keratorefraktiivse operatsiooni läbinud.
Üldiselt tasub silmas pidada seost keratomeetria andmete ja silmamuna anteroposterioorse segmendi (APS) suuruse vahel. Keratomeetria on pöördvõrdeline PZO-ga. Mida suurem on keratomeetria, seda väiksem peaks olema PZO ja vastupidi, mida väiksem on keratomeetria, seda suurem peaks olema PZO (kuni kerge lühinägelikkuse ennetava laserkoagulatsiooni vajaduseni).
Näiteks tavaliselt:
keratomeetria andmetega 43,0 dioptrit peaks PZO olema 24,0 mm;
keratomeetria andmetega 46,0 dioptrit peaks PZO olema 23,0 mm;
keratomeetria andmetega 40,0 dioptrit peaks PZO olema 25,0 mm.
keratomeetria andmed 43,0 ja PZ 26,0 mm, siis on tegemist kerge või mõõduka lühinägelikkusega (selle suhte korral võib vaatamata lühinägelikkuse vähesele astmele tekkida vajadus võrkkesta ennetava laserkoagulatsiooni järele);
keratomeetria andmed 46,0 ja PZO 26,0 mm, siis on tegemist suure lühinägelikkusega;
keratomeetria andmed 40,0 ja PZO 24,0 mm, siis on tegemist kaugnägemisega.
Mis tahes keratomeetria ja PZO vahelise seose rikkumine põhjustab tegelikult lühinägelikkust või kaugnägelikkust. Ja laserkorrektsioon viib keratomeetria ja PZO suhte tagasi normaalseks, muutes sarvkesta kõverust. Mis puudutab keratomeetria ja PZO absoluutväärtusi, mille ma just näites andsin, siis need on puhtalt ligikaudsed arvud, mis illustreerivad ainult mustri põhimõtet. Need suhted ei võta arvesse objektiivi üksikuid parameetreid, mis mõnel võib olla 3 mm paksused ja teistel 5 mm (mida saab määrata ultrahelibiomeetria tegemisega samaaegselt PZO mõõtmisega).
Muide, paljud uuringuparameetrid muutuvad pidevalt üksteisega võrreldes informatiivsemaks ja usaldusväärsemaks. Ja selline numbritega žongleerimine on iga patsiendi uurimisel vajadus.
Silmasisese rõhu kontaktivaba tonomeetria (pneumotonomeetria)
Kergesti ärritatavatel (närvilistel) noortel patsientidel esineb suurenenud oftalmotoonust üsna sageli ja glaukoomi ei tohiks kõigil kahtlustada. Kuid sellistel juhtudel on võimalik ka “noort” glaukoomi silmapilgutada. Mõistlik 2–3 “ekstra” mmHg juures. Art. sellegipoolest viige läbi pupilli meditsiiniline laienemine (müdriaas), mis peaks glaukoomi korral esile kutsuma rõhu tõusu. Ja kui müdriaasi korral jääb rõhk tõusu asemel samaks või isegi väheneb, tähendab see, et mingi koormustest ei kinnitanud glaukoomi. Kui silmasisene rõhk tilkadest siiski tõuseb, kirjutame kohe välja diureetikumid (seetõttu on parem enne müdriaasi küsida, kas patsiendil on eesnäärme adenoom ja kui on, siis parem mitte tilkuda). Kui kahtlustatakse glaukoomi, siis ei tohiks sellist provokatsiooni müdriaatikaga läbi viia. Parem on läheneda uurimisalgoritmi väljatöötamisele konservatiivsemalt: tonomeetria Maklakovi järgi, elektrotonograafia, perimeetria. Kuni te pole glaukoomi diagnoosi pannud või selle ümber lükanud, ei soovita ma laserkorrektsiooni. Pärast korrigeerimist on diagnoosi panemine keerulisem.
Silma hüpertensiooni või sümptomaatilise hüpertensiooniga (kalduvus silmasisese rõhu tõusule) on LASIK-i tulemuse refraktsiooni regressiooni oht. Silma seestpoolt suruv rõhk sarvkestale, mis pärast LASIK-i on esimestel kuudel enne paranemise stabiliseerumist järsku õhemaks muutunud, võib selle veidi välja “punnida” ja 1-2 dioptrit võib tagasi tulla. Täiendav korrektsioon aitab sel juhul nagu tavaliselt, kuid patsienti tuleb sellest eelnevalt hoiatada. Ja silmasisese rõhu suurenenud tähelepanu kohta neljakümne aasta pärast. Ja sellise taandarengu vältimiseks on mõttekas kuu aega pärast operatsiooni tilgutada silmasisest rõhku alandavaid ravimeid. Veelgi enam, parem on välja kirjutada ravimid, mis ei paranda väljavoolu (arutimol), vaid vähendavad pisarate tootmist (betoptik).
Ja edasi. Preoperatiivse läbivaatuse käigus peaks arst pöörama tähelepanu tonomeetriliste andmete ja pahhümeetria andmete (sarvkesta paksuse) vahelisele seosele. Jälle žongleerimine numbritega.
Nägemisteravus
Patsiendi tähelepanu on vaja suunata sellele, mis on madalaim joon, mida ta maksimaalse prillide korrektsiooniga loeb. Täpselt nii palju näeb ta pärast laserkorrektsiooni, kuid ilma prillideta.
Ekskursioon silma eraldusvõime omadustest
Refraktiivkirurgi ja patsiendi vahelise operatsioonieelse suhte areng toob kaasa viimase teadlikkuse suurenemise võimalike tüsistuste ja silmahaiguse tunnuste kohta pärast LASIK-i. Loomulikult on refraktsioonikirurgia efektiivsuse hindamise põhikriteeriumiks nägemisteravus. Kuid nägemisteravus on vaid üks komponentidest laiemas mõistes - "silma eraldusvõime". See on eraldusvõime, mis iseloomustab kõige paremini nägemisakti kvalitatiivseid parameetreid. Seetõttu tuleb laserkorrektsiooni efektiivsuse hindamisel silmas pidada kolme silma eraldusvõime põhikomponenti:
nägemisteravus;
kontrastitundlikkus;
pimestamiskindlus.
Nägemisteravus
Nägemisteravust mõjutavad järgmised murdumistegurid:
difraktsiooni-, kromaatiliste ja monokromaatiliste aberratsioonide olemasolu;
optilist kandjat läbiva valguse mingi osa hajumine (vanusega selline hajumine suureneb);
osa valguse energia neeldumine (absorptsioon) optiliste kandjate poolt, mis tegelikkuses on ainult tinglikult läbipaistvad (mida lühem on lainepikkus, seda vähem jõuab võrkkestani);
kujutise ebaselge kohanemisvõimeline teravustamine võrkkestale, kuna vaateväljas puuduvad teravalt määratletud sihtmärgid.
Kuid pildi tajumise selguse aluseks ei ole ikkagi ainult murdumismehhanism, vaid ka võrkkesta, nägemisraja ja ajukoore toimimine. Mida väiksem on varraste ja koonuste kaasasündinud suurus, seda suurem on inimese nägemisteravus. Nägemisteravus sõltub ka nägemisaistingu kujunemise protsessist ajus. Visuaalse sensatsiooni kujunemisel on kolm etappi.
Oskus märgata objekti olemasolu. Võimalus märgata minimaalse suurusega stiimulit, mis katkestab nähtava homogeense ruumi järjepidevuse, ei ole igat tüüpi visuaalsete objektide puhul konstantne. Näiteks 0,12 mm paksune must karv on valgel taustal näha umbes 12 m kauguselt, kuid sama läbimõõduga punkt on nähtav ainult 60 cm kauguselt.Seda võimet kasutatakse kontrastitundlikkuse testimisel mida arutatakse allpool.
Võimalus eristada üksikasjalikult objekti struktuuri.
Võimalus visuaalset kujutist ära tunda ja tuvastada vastavalt varem teadaolevatele ideedele välismaailma objektide kohta. Isegi kui inimene ei ole võimeline selgelt nägema objekti ehitust üksikasjalikult (eelnev võime), suudab aju oma visuaalse kogemuse põhjal ära arvata, millisest objektist me räägime. Nn ülikõrge nägemisteravuse efekt, mis on tihedalt seotud mitte ainult varem saadud visuaalse info hulgaga, vaid ka inimese vaimse arengu tasemega. Muidugi on siin vigu võimalik. Nägemisteravuse kontrollimisel Golovin-Sivtsevi tabeli abil võib identifitseerimisvõimet kasutav inimene tähed “k” ja “b”, “y” ja “sh”, “i” ja “n” segi ajada.
Teatud murdumisvigade kombineerimine visuaalse kujutise moodustumise protsessidega viib mõnikord paradoksaalsete nähtusteni. Üks selline juhtum on võrkkesta eraldusvõimest kaugemal asuva objekti vaatlemine. See tähendab, et silmast 13 meetri kaugusel valgel taustal paikneva musta karva kujutis projitseeritakse võrkkestale koonuse läbimõõdust väiksema objektina. Seetõttu ei tohiks nii väike objekt olla nähtav. Väikese osa valgusenergia hajumine silma optilises keskkonnas põhjustab aga laiendatud visuaalse stiimuli (juuste) kujutise hägustumist ja selle suurenemist. Ja selline "udune" objekt muutub visualiseerimiseks juurdepääsetavaks silma optilise kandja murdumispuuduse tõttu ja vaatamata võrkkesta fotoretseptorite suuruse lahutusvõimele.
Teiseks paradoksaalseks nähtuseks võib pidada nägemisteravuse paranemist pärast sarvkesta klapi moodustumist, kuid ilma laserablatsioonita. Indutseeritud kõrgema astme monokromaatiliste aberratsioonide ilmnemine põhjustab silma kliinilise fookuse hägustumist. Mitme pildi hulgast valib aju visuaalse kujutise tuvastamise võimet kasutades välja kõige selgema ja äratuntavama.
Seetõttu on võimatu objektiivselt ja korrektselt võrrelda kahe inimese nägemisteravust. Kõik need 1,0 ja 0,1 sõltuvad liiga paljudest põhjustest, et olla laserkorrektsiooni efektiivsuse hindamisel absoluutne tõde. Pole juhus, et viimasel kümnendil on postoperatiivse nägemise kvalitatiivseid omadusi nii aktiivselt uuritud.
Kontrastsuse tundlikkus
Kontrastsuse tundlikkus on võime tuvastada minimaalsed erinevused kahe külgneva ala valgustuses ja eristada neid heleduse järgi.
Nägemisteravus peegeldab nende silmaga nähtavate märkide minimaalset suurust, millel on taustaga maksimaalne kontrastsus. Nägemisteravuse mõõtmise puuduseks on see, et see on ühemõõtmeline. Kontrastsuse tundlikkus võimaldab hinnata 2D ja 3D objekte.
Visuaalse analüsaatori kontrastitundlikkus võimaldab:
Teavitage objekti pisidetailidest.
Tajub objekti terviklikku kujutist.
Analüüsige kvalitatiivselt objekti kontuure.
Vastupidavus pimestamisele
Kui tausta heledus on tugev ja objekti heledus madal, on raske näha objekte, mis on erineva heledussuhtega selgelt nähtavad. Seda nähtust võib täheldada, kui vaadata kauget puud päikese all sädeleva katte taustal. Osalist päikesevarjutust on ka ilma spetsiaalse filtrita võimatu näha. Igapäevaelus kogevad autojuhid sageli pimestamist – pimestamist vastutuleva auto esituledest: tee detailid pole enam näha.
Pimestamine ehk helkimisefekt on tunne, mille põhjustab nägemisvälja ilmuv valgus, mis on tugevam kui see, millega silm on kohanenud ja mis väljendub nägemise ebamugavustundes, halvenenud nähtavuses või ajutises jõudluse kaotuses.
Katarakt, epiteeli turse ja sarvkesta strooma hägusus põhjustavad pimestamise vastupanuvõime vähenemist, mille tagajärjel väheneb pimestamise allika juuresolekul kontrastitundlikkus, st nägemisteravus.
Pärast laserkorrektsiooni, eriti õhukese sarvkesta korral (ja vastavalt laserablatsiooni tsooni ahenemisele), kaebavad patsiendid, hoolimata saavutatud maksimaalsest võimalikust nägemisteravusest, mõnikord nägemise ebamugavustunnet vähese valguse tingimustes. Sellised kaebused on seotud kontrastitundlikkuse ja pimestamiskindluse vähese vähenemisega. Enne laserkorrektsiooni teostamist peab refraktiivkirurg patsienti hoiatama selliste silma lahutusvõime häirete võimalikkusest. Mõnikord kogeb arst suuri raskusi häirete olemuse selgitamisel, kuid patsient peab enne laserkorrektsiooni tegemist otsustama selliste kulude üle operatsioonijärgse nägemise kvaliteedi parandamiseks.
Biomikroskoopia
Kindlasti uurige silmamuna eesmist osa nii kitsa kui ka laia pupilliga. Kitsa pupilliga võite märgata läätse kerge subluksatsiooni märki - vikerkesta värisemine (iridonees), laia pupilliga - kaasasündinud ühe punkti hägusus piki läätse perifeeriat. Parem on mõlemad uuringulehele märkida ja patsienti teavitada. Et te ei peaks pärast LASIK-i vabandusi otsima patsiendile, kellel võib laserkorrektsiooni tüsistusena esineda subluksatsioon ja "esialgne" katarakt.
Biomikroskoopia on teabe varamu ja vastunäidustuste pakkuja. Neid kõiki loetleda on mõttetu. Vaid mõned avaldused kõige populaarsemate tundlike teemade kohta.
Läätse raskekujuline skleroos (fakoskleroos) ei ole laserkorrektsiooni vastunäidustuseks. Patsient peab olema teadlik katarakti tekke võimalusest. Läätse eemaldamise operatsiooni pärast laserkorrektsiooni võib teha mitte varem kui 6 kuud hiljem ja kirurgi tuleb hoiatada kasutatud korrektsioonimeetodist.
Iirise pigmendipiiri hõrenemine või katkemine, koorimine ja madal eeskamber on glaukoomi tunnused.
Kui sidekesta on kalduvus allergilistele reaktsioonidele ja üldiselt, kui on kalduvus allergia kroonilistele ilmingutele, on esimesel operatsioonijärgsel nädalal vaja välja kirjutada antihistamiini tabletid (allergiavastased). Nii saate vähendada difuusse lamellkeratiidi riski.
Kui pterügium ulatub sarvkesta "territooriumile" rohkem kui 1 mm, tuleb esmalt eemaldada pterügium ja seejärel mitte varem kui 1–2 kuu pärast teha LASIK.
Väga laia seniilse kaare (arcus sinilis) või muude sarvkesta düstroofiate korral on parem jälgida progresseerumist aasta aega. Seniilne kaar ei ole loomulikult laserkorrektsiooni vastunäidustuseks, kuid mõni muu nosoloogia võib seda jäljendada. Mitte igat tüüpi sarvkesta düstroofiat ei saa diagnoosida ilma dünaamilise vaatluse ja täiendavate uuringuteta (konfokaalne mikroskoopia, geneetiline konsultatsioon jne).
Eesmine ja tagumine sünheiad (põletiku või vigastuse tõttu sarvkesta või läätse osa iirise "akretsiooni") on võimalusel kõige parem eemaldada sobiva laseriga paar päeva enne uuringut tsüklopleegia korral. Pupilli kuju moonutamine sünheia esinemise tõttu aberromeetria ajal võib negatiivselt mõjutada uuringu usaldusväärsust ja seejärel LASIK-i tulemusi.
Perimeetria
Visuaalne väliuuring, antud juhul skriining (kiire ja laialt levinud), võimaldab diagnoosida võrkkesta ja nägemisnärvi haigusi, aga ka neuroloogilist patoloogiat (eelkõige hüpofüüsi adenoomist tingitud kiasmi kahjustusi jne). Mitte kõik neist ei ole LASIK-i vastunäidustused. Poole nägemisvälja kaotus (homonüümne või heteronüümne hemianopsia), kui haigus ei progresseeru ja patsient näeb prillide korrigeerimisega palju paremini kui ilma selleta, ei ole laserkorrektsiooni vastunäidustuseks. Sageli mõjub sõna "laser" inimestele maagiliselt ja selle abil loodetakse ravida kõiki silmahaigusi. Patsiendil ei tohiks olla valesid lootusi ja ta peab olema teadlik neuroloogilise haiguse progresseerumise ohust tulevikus.
Teine asi on see, et haiguse pideva progresseerumisega, eriti taperetinaalse abiotroofia korral (pärilik haigus, mille tõttu võrkkesta rakud järk-järgult, kuid pöördumatult surevad), on laserkorrektsioon põhimõtteliselt absoluutselt vastunäidustatud. Kui patsient seda nõuab, võib olla erandeid. Kuid patsient peab mõistma, et varem või hiljem muutub ta nägemispuudega ning arstide ülesanne on teda selleks nii emotsionaalselt kui ka tööalaselt ette valmistada, mitte pakkuda talle laserkorrektsiooni.
Oftalmoskoopia
Parem on võrkkesta seisundit üksikasjalikult kajastada konsultatsiooniaruandes, et hiljem ei tekiks väärarusaamu, näiteks "LASIK-i tõttu tekkis lühinägelik koonus". Eelarvamused ja hirmud kasvavad otseses proportsioonis inimeste usuga laserite piiramatutesse võimalustesse.
Muud diagnostilised aspektid on standardsed ja ilma kommentaarideta.
Oftalmoloogias on laialt levinud arvamus, et majutusspasm on võimalik ainult lapsepõlves ja noorukieas. Ja kui inimene on üle neljakümne, siis ei saa lihtsalt spasmi olla. Viga. Tsüklopleegia läbiviimine presbüoopiaga patsientidel põhjustab väga olulisel protsendil juhtudest refraktsiooni muutust. Seetõttu on sõltumata patsiendi vanusest vaja laserablatsiooni parameetreid arvutada AINULT tsüklopleegia käigus saadud andmete põhjal. Ma tean, et sellele küsimusele on erinevaid lähenemisviise, kuid ma ei hakka neid siin mainima.
Laia pupilliga visomeetria ei ole diagnostiline ega tõeste parameetrite saamine. Lihtsalt kord ja harjumus. Ava, mille juures testitakse laia pupillide nägemisteravust, neutraliseerib mõningate aberratsioonide (peamiselt astigmatismi) mõju nägemisele ja parandamata nägemisteravus paraneb (nähtus, mida kasutatakse "augukujulistes" lasernägemisprillides). Sellel "diafragma nägemisel" pole midagi pistmist patsiendi tegeliku eluga.
Keratotopograafia või aberromeetria
Sellest lähemalt järgmises peatükis.
Ultraheli diagnostika
Ultraheli biomeetria, A- ja B-skaneerimine.
Pahümeetria
Ultraheli või optiline. Kardinaalne läbivaatus. Ja lõplik. Pärast seda jääb üle vaid vestlus patsiendiga.
Kõige olulisemad andmed on pahümeetria andmed keskel. Ja isegi mitte keskel, vaid kohas, kus sarvkesta paksus on minimaalne. Kui see punkt ei asu sarvkesta keskpunkti lähedal, vaid lähemal sarvkesta alumisele perifeeriale, on see keratokonuse kaudne märk. Või sarvkesta epiteeli kahjustus uuringu käigus (ultraheli pahümeetria, A-skaneerimine). Lõppude lõpuks on epiteel umbes 50 mikronit paks ja igasugune süvendamine või mikroerosioon võib pahhümeetria andmeid oluliselt moonutada.
Müoopia korrigeerimisel on laserablatsiooniprofiili sügavaim osa keskel. Ja hüpermetroopia korrigeerimisel kasutavad mõned pahhümeetriat tulevase sarvkesta sulkuse piirkonnas, sarvkesta keskpunktist 2,5–3 mm kaugusel. Sarvkest on perifeeriast palju paksem kui keskel. Tundub, et on võimalik arvutada suurem ablatsiooni paksus. Seda ei tohiks teha. Hüpermetroopia laserkorrektsiooniga loome pseudokeratokoonuse sarvkesta profiili koos lokaalse "eendiga" ja vähendame liigselt sarvkesta paksust piki perifeeriat. On liiga suur oht, et pseudokeratokoonus muutub iatrogeenseks.
Ja nüüd sarvkesta paksuse ja silmasisese rõhu vahelisest seosest. Jälle žongleerimine numbritega.
Kui silmasisene rõhk (IOP) on 23 mm Hg. Art. (tavalise tasemega kuni 21 mm Hg pneumotonomeetriaga) ja sarvkesta paksus 600 µm on normaalne. Sest paar mmHg. Art. paksu sarvkesta suurenenud "jäikus" (biomehaanilised omadused) suurendab tegelikku survet. See tähendab, et inimese tegelik rõhk ei ole 23, vaid umbes 18 mmHg. Art.
Kui IOP on 20 mm Hg. Art. ja sarvkesta paksus 480 mikronit tähendab suurenenud silmasisest rõhku. Kuna õhuke sarvkest on liiga pehme ja peab tonomeetria käigus vastuvõetavale õhutõukele vastu keskmisest silmast väiksema jõuga, mille jaoks kõik on mõeldud (sarvkesta paksus optilises keskmes on keskmiselt? 550 mikronit).
True IOP aitab määrata hiljuti kasutusele võetud oftalmoloogilist seadet – sarvkesta biomehaaniliste omaduste analüsaatorit.
Diagnostika trivia
Tihti silmitsi pimedas töötavate või, mis veelgi hullem, polaaröö tingimustes elavate patsientidega, hakkab arst läbivaatuse ajal tähelepanu pöörama pupilli suurusele pimedas. Kui pupilli läbimõõt pimedas on oluliselt suurem kui kavandatud laserablatsiooni tsoon, võib see kaasa tuua hämaras nägemise olulise vähenemise ja võimetuse öösel tööülesandeid täita. Ja patsienti tuleb enne laserkorrektsiooni hoiatada.
Tõsi, laserablatsiooni kaasaegsed algoritmid on selliste probleemide riski oluliselt vähendanud. Piisava paksusega on võimalik moodustada väga tasane üleminekutsoon, st väga järk-järguline üleminek sarvkesta strooma aurustumise koha ja laseriga mõjutamata perifeeria vahel.
Intellektuaalse tööga inimest või “kontoriplanktoni” esindajat uurides hakkab arst sihikindlalt otsima kuiva silma sündroomi tunnuseid. Hindamatu diagnostiline meetod on siin Schirmeri test, mis on loodud pisarate tootmise mahu määramiseks. Selleks asetatakse alumiste silmalaugude taha filtri indikaatorpaberi tükid ja palutakse seal 5 minutit suletud silmadega istuda. Kui pisar niisutab 5 minutiga 15 mm või rohkem paberit, on testi tulemus hea ja muretsemiseks põhjust pole. Filterpaberi 0 mm, 5 mm ja 10 mm pisaramärgamine viitab kuiva silma sümptomi erinevale raskusastmele.
Patsientide rahulolu ennustamiseks laserkorrektsiooni tulemustega on oluline ka kõrge lühinägelikkusega patsientide majutuse maht. Kohanemisvõime on sellistel juhtudel sageli nõrgenenud, mis võib pärast korrigeerimist isegi noores eas põhjustada probleeme lähinägemisega.
Siin pole mõtet kõiki selliseid diagnostilisi üksikasju loetleda, selle jaoks on olemas spetsiaalne kirjandus. Kuid te ei tohiks neid unustada.
Vestlus arstiga
Lev Tolstoil on romaani “Sõda ja rahu” viimases osas järgmised sõnad: “Arst... vastavalt arstide kohustustele pidas oma kohuseks välja näha nagu inimene, kelle iga minut on kannatava inimkonna jaoks kallis. ..” See on õige. Tänapäeval pole seda tüüpi arst sageli mitte mõjutatud poos, vaid loomulik seisund, mis on seotud üha suureneva patsientide ja juhtumite vooluga. Eriti oftalmoloogias, eriti refraktsioonikirurgias.
Tehes LASIK-operatsiooni mõnikord rohkem kui kolmekümnele patsiendile päevas, hakkab arst tundma end konveieritöölisena. Jah, kõik sellel konveieril on silutud ja ei vea alt, kuid iga patsiendiga vestlemiseks ei jää aega (tegelikult oli see raamatu kirjutamise üks motiive). Peame lühikeses kõnes sõnastama põhipunktid, mida konkreetne patsient teadma peaks, ja selle mustriga välja lööma ning seejärel vastama tekkivatele küsimustele. Siin on mõned sarnased vasted, millele juhin teie tähelepanu.
Kerge kuni mõõduka lühinägelikkusega patsiendile
Teil on selline ja selline lühinägelikkuse aste. Saate teha laserkorrektsiooni ja kõrvaldada kogu lühinägelikkuse. Raskusi pole. Siiski, igaüks meist ravib erinevalt. Ja kui teie paranemine kulgeb ebatavaliselt, võib 15 protsenti lühinägelikkusest, mis teil praegu on, tagasi tulla. Kui see juhtub ja jääkmüoopia teid häirib, siis mitte varem kui kolm kuud hiljem on võimalik teha laserkorrektsiooni teine etapp (lisakorrektsioon) ja see jääkmüoopia eemaldada. Mitte esimesel, aga teisel korral on teil nägemus, mille me teile lubasime. Millist visiooni me teile lubame? Praegu prillidega nähtavate joonte arv kuvatakse ilma prillideta. Seda mitte sellepärast, et mingi "miinus" jääb alles, vaid see, et teie aju jaoks on see ridade arv sada protsenti. Teil on selline nägemine, kui järgite kõiki infolehel loetletud piiranguid. Peamine piirang on see, et te ei saa oma silmi ja silmalaugusid puudutada ega hõõruda (õigem oleks öelda "pühkima", mitte "hõõruda", kuid nii on see selgem). Parem on mitte puudutada isegi silma kõrval olevat põske. Ja neid nõudeid peate täitma ühe kuu jooksul. Siis mis tahad, aga kuu aega pead hoolitsema.
Ainsad prillid, mida vajate, on lugemisprille pärast neljakümnendat eluaastat. Mitte korrektsiooni pärast, lihtsalt lugemisprillid on vanusenorm. Kas küsimusi on?
Kõrge lühinägelikkusega patsiendile (eriti lühinägelikkus üle 8–10 dioptri või sarvkesta paksus alla 520 µm)
Teil on kõrge lühinägelikkus. Saate teha laserkorrektsiooni ja kõrvaldada kogu lühinägelikkuse. Siiski on võimalus, et osa lühinägelikkusest võib taastuda. Igaüks meist paraneb erinevalt. Ja kui teie paranemine kulgeb ebatavaliselt, võib 15–20 protsenti praegusest lühinägelikkusest taastuda esimesel kuul pärast korrigeerimist. Samuti võib lühinägelikkus teatud määral progresseeruda kogu elu jooksul. Kui jääkmüoopia häirib, siis mitte varem kui kolm kuud hiljem on võimalik teha laserkorrektsiooni teine etapp (lisakorrektsioon) ja see jääkmüoopia eemaldada. Kuid kui sarvkesta paksus (ja see ei ole väga suur) ei võimalda teil kogu jääklüoopiat eemaldada, võib see osaliselt jääda. Teil ei ole kunagi kõrget lühinägelikkust, kuid näiteks -1,0 võib jääda. Sellise lühinägelikkusega ei pea te kogu aeg prille kandma, kuid mõnikord peate neid kasutama (sõidu ajal või telekat vaadates). Kuid neljakümne aasta pärast, kui kõik panevad lugemisprillid ette, võimaldab teie jääklüoopia teil selliseid prille mitte kanda.
Kui jääklüoopiat pole, siis pärast neljakümnendat eluaastat on teil muidugi lugemisprille vaja. Lugemisprillid on eakohased kõigile.
Mis sind veel häirida võib? Tume kohanemishäire. Ma arvan, et sa ei tunne end hämaras ja pimeduses ikka veel eriti mugavalt? Ja pärast korrigeerimist need aistingud intensiivistuvad. Pimedas võivad valgusallikate ümber esineda vikerkaareringid, kahe lähedalasuva valgusallika ühinemine, udusus ja perifeerse nägemise mõningane kaotus. Järk-järgult need defektid vähenevad, kuid jääknähud võivad püsida kogu elu jooksul. Tavaelus sellised vead ei sega, enne parandamist tuleb need lihtsalt teada saada. Millal saab aga pimedas sõita, on raske öelda.
Lubage mul teile meelde tuletada, et peate järgima kõiki märgukirjas loetletud piiranguid. Peamine piirang on see, et te ei saa silmi ja silmalauge puudutada ega hõõruda. Silma kõrval olevat põske on parem mitte liiga palju puudutada. Ja neid nõudeid peate täitma ühe kuu jooksul. Siis mis tahad, aga kuu aega pead hoolitsema. Kas küsimusi on?
Kõrge astigmatismiga patsiendile
Teil on kõrge astigmatismi tase. Astigmatism on sarvkesta (silma läbipaistev pind, mille kaudu me näeme) kaasasündinud ebakorrapärasus. See tähendab, et horisontaalselt on teil nii palju dioptrit. Ja vertikaalselt - nii palju. Nende erinevus on nii palju dioptrit. Garantiiga laserkorrektsiooni abil saate eemaldada 4 dioptrit. Me kõrvaldame peaaegu kogu teie astigmatismi. Kuid aastate jooksul (patsiendi vanus) on keha selle ebatasasusega harjunud ja püüab taastada seda, mis tal oli. Paranemisperioodil võib ta osaliselt õnnestuda. Kui astigmatism osaliselt taastub, siis mitte varem kui kolm kuud hiljem on võimalik teha laserkorrektsiooni teine etapp (lisakorrektsioon) ja eemaldada see jääk astigmatism. Kuid isegi pärast teist etappi on kerge jääk astigmatism võimalik. Kuid see ei mõjuta oluliselt nägemisteravust.
Praegu on LASIK astigmatismi kirurgilise korrigeerimise meetoditest kõige ohutum.
Millist visiooni me teile lubame? Optimaalne tulemus on joonte arv, mida praegu prillidel näete. Pärast laserkorrektsiooni näete neid ilma prillideta. Võib-olla üks-kaks rida vähem või rohkem.
Mis sind veel häirida võib? Tume kohanemishäire. Pimedas võivad valgusallikate ümber esineda vikerkaareringid, kahe lähedalasuva valgusallika ühinemine, udusus ja perifeerse nägemise mõningane kaotus. Järk-järgult need vead vähenevad, kuid jääknähud võivad jääda kogu eluks. Tavaelus sellised vead ei sega, enne parandamist tuleb need lihtsalt teada saada. Millal aga pimedas sõita saab, ei oska öelda.
Ainsad prillid, mida vajate, on lugemisprillid pärast neljakümnendat eluaastat. Mitte korrektsiooni pärast, lihtsalt lugemisprillid on vanusenorm. Kas küsimusi on?
Patsientidel, kellel on hüperoopia üle +3,0 D
Sul on nii ja naa kaugelenägelikkus. Saate teha laserkorrektsiooni. Kuid peamine raskus kaugnägemise laserkorrektsiooniga on praeguste dioptrite osaline tagastamine. Teie nägemisteravus kindlasti paraneb, kuid jääkkasu on võimalik. Kogu aeg kandmiseks pole vaja prille. Võib-olla vajate aja jooksul autoga sõites prille ja kindlasti varem või hiljem lugemisprille. Eriti neljakümne aasta pärast, kui ilmneb ka vanusega seotud kaugnägelikkus.
Kui jääkugnägelikkus on piisavalt suur, siis piisavalt paksu sarvkesta korral saab mitte varem kui kolm kuud hiljem teha laserkorrektsiooni teist etappi. Kuid isegi pärast teist etappi on võimalik kerge kaugnägelikkus.
Tavaliselt võib lühinägelikkuse korrigeerimisel patsiendile lubada head nägemist mõne tunni jooksul. Kaugnägelikkuse korrigeerimisel, eriti üsna kõrge, nagu teil, taastub nägemisteravus järk-järgult. Esiteks paraneb lähinägemine. Seejärel hakkab selge nägemise punkt järk-järgult eemalduma.
Lubage mul teile meelde tuletada, et peate järgima kõiki märgukirjas loetletud piiranguid. Peamine piirang on see, et te ei saa silmi ja silmalauge puudutada ega hõõruda. Silma kõrval olevat põske on parem mitte liiga palju puudutada. Ja neid nõudeid peate täitma kuu aega. Siis mis tahad, aga kuu aega pead hoolitsema.
Patsientide küsimused arstiga vesteldes
Need mõned ülaltoodud stereotüüpsed lühikõned on väga eeskujulikud ja varieeruvad. Kuid need sisaldavad peamist kokkuvõtet teabest, mida patsient peaks enne operatsiooni teadma. Muidugi hakkavad paljud pärast nii lühikest sõnumit küsimusi esitama. Kõige mitmekesisem ja ootamatum. Patsient on stressiolukorras, ei käitu päris adekvaatselt ja esitab asjakohaseid küsimusi. Teatav teadvuse segadus raskendab patsiendi tajumist, mistõttu mõned sõnumi punktid on liialdatud, lihtsustatud nii palju kui võimalik ja osaliselt korratud.
Allpool on vastused patsientide korduma kippuvatele küsimustele. Teised arstid võivad rääkida erinevalt ja vastata küsimustele erinevalt, kuid igal arstil on oma motivatsioon, mis ei ole suunatud patsiendi kahjustamisele.
Millal võin kontaktläätsi kanda?
Mitte varem kui aasta pärast. Ja talute neid raskemini kui enne operatsiooni. Kontaktläätsi tuleb sagedamini eemaldada ja perioodiliselt kursustel tilgutada kunstpisarapreparaate (Oftagel, Systane jne). Te ei pea kandma dioptritega läätsi (erandeid on väga kõrge lühinägelikkuse ja õhukese sarvkesta tõttu kaugnägemise korral). Me räägime värvilistest kontaktläätsedest silmade värvi muutmiseks.
Esimese kolme tunni jooksul kogete vesiseid silmi ja fotofoobiat. Teil ei jää aega visuaalseks stressiks. Edaspidi vastavalt tolerantsile: väsinud - puhanud. Tõsi, mida suurem on visuaalne stress, seda suurem on ajutise silmade kuivuse, mööduva udu ja perioodilise nägemise halvenemise tõenäosus. Kuigi visuaalne stress lõpptulemust ei mõjuta, võib paranemisperiood viibida (tilkade tilgutamine võtab kauem aega). Seda pole vaja karta.
Millal saate tööle tagasi minna?
Järgmisel päeval. Aga kui töö on seotud autojuhtimise või raskete töötingimustega (tolm õhus, kahjulikud aurud, silmaümbruse vigastusoht jne), siis võib tekkida vajadus töölt vabastada (haigusleht "töötingimuste tõttu") . Peate ise olukorda hindama, võttes arvesse kõiki piiranguid. Raske on töötada, te pole oma nägemuses kindel - lähete oma töökoha (või elukoha) kliinikusse ja "süüdistate" laserkorrektsiooni kliinikut. Ideaalne olukord on see, kui kliinik, kus teid opereeriti, saab teile haiguslehe väljastada. Ma arvan, et paar päeva "haiguspuhkust" on täiesti piisav.
Kui kaua peaksite päikeseprille kandma?
Tavaliselt esimesed kolm tundi, kuni esineb fotofoobia. Prillid on ainult teie mugavuse huvides. Nende kasutamiseks on veel üks viis. Nendes on soovitatav magada mitu ööd. Need ei lase sul une ajal kogemata silmi hõõruda. Mõned kliinikud kasutavad selleks okluudrit ja muid seadmeid.
Aga ei mingeid isetehtud silmaklappe! Side ise võib sarvkesta klappi liigutada!
Kui palju maksab teine etapp?
Enamasti on see tasuta. Igal kliinikul on oma reeglid.
Millal on võimalik sportida?
Ühe kuu jooksul tuleks vältida mehaanilist mõju silmadele. Vastavalt sellele välistage meeskonnasport (võite palliga silma lüüa jne) ja võitluskunstid. Soovitav on kuu aja jooksul mitte kogeda maksimaalset jõukoormust. Näiteks jõutõstmise, kulturismi ja jõutõstmise harjutamisel peate vähendama varustuse raskust, suurendama lähenemiste ja korduste arvu ning "töötama vastupidavuse nimel".
Ma lendan mere äärde. Kas saab?
Saab. Õues viibides on soovitatav kanda päikeseprille (UV-kaitsega). Sa ei saa sukelduda (veesamba rõhk on silmadel) ja parem on üldse mitte ujuda. Ennetuslikel eesmärkidel on parem kasutada kunstpisarapreparaate.
Ma lähen pärast korrektsiooni üsna kaugele.
Mida ma peaksin tegema, kui ma kogemata oma silma hõõrun?
Kui pärast kogemata silma hõõrumist tunnete nägemise järsku halvenemist, võõrkeha tunnet silmas, pisaravoolu ja valguskartlikkust, võtke viivitamatult ühendust lähima laserkorrektsiooni teostava kliinikuga või helistage operatsioonile. . Aega loetakse kellas!
Mida teha, kui esimesel kuul saan silmavigastuse ja tunnen nägemise järsku halvenemist, valgusfoobiat, pisaravoolu ja võõrkeha tunnet silmas?
Eelmise küsimuse vastuse jätkuks lisan järgmise. Professionaalne abi sarvkesta klapi traumaatilise nihestuse korral tuleb saada lähitundide jooksul, äärmisel juhul lähipäevade jooksul.
Meditsiiniline protseduur ise on üsna lihtne. Tõstke klapp üles, loputage ja asetage see oma kohale. Täpsemalt vaadake peatükki laserkorrektsiooni tüsistuste kohta.
Kas laserkorrektsiooni teist korda tegemine on ohtlik?
Ei. Esimese korrektsiooni tegemisel jääb sarvkesta paksuse tagavara alles, seega pole raskusi ette näha. Peate lihtsalt järgima piiranguid nagu esimesel korral.
Kui teil on väga õhuke sarvkest, ei ole teine etapp võimalik.
Millal näen hästi pärast lühinägelikkuse laserkorrektsiooni?
Tavaline vastus sellisele küsimusele on järgmine.
"Esimese kolme tunni jooksul on teil pisaravool ja valgusfoobia, nii et sel perioodil pole nägemisteravuse jaoks aega. Õhtuks on nägemisteravus juba 60 protsenti. Järgmisel hommikul umbes 80%. Ja kuu jooksul peaksite saama oma sada protsenti."
See pole täiesti tõsi. Enamiku patsientide jaoks toimub kõik palju kiiremini ja paremini. Mõne jaoks on see pikem ja hullem (siis saame rääkida teisest etapist). Kuid selline vastus küsimusele võimaldab minu arvates patsiendil häälestada õigele suhtumisele laserkorrektsiooni tulemuse suhtes.
Laserkorrektsiooni tüsistused
Tüsistused pärast laserkorrektsiooni?
Ja nad ütlesid mulle...
LASIK on laser, pindmine, ambulatoorne operatsioon. Ja seetõttu, nagu kõik operatsioonid, on tüsistusi.
LASIK on üks ohutumaid kirurgilisi protseduure maailmas.
Enamikku LASIK-i tüsistusi saab tagasi pöörata. Mõnest neist rääkisime eelmises peatükis. Loomulikult tuleb patsienti sellest enne korrektsiooni hoiatada. Sest kõike, mida arst pärast korrektsiooni ütleb, peetakse ettekäändeks tema enda ebaprofessionaalsusele.
Kuid LASIK-i puhul on tõsisemaid tüsistusi, mis vähendavad nägemisteravust. Nende esinemise tõenäosus on kordades väiksem kui üks protsent, kuid need on olemas.
See väike tüsistuste määr on operatsiooni jaoks fenomenaalne. Seetõttu pole kombeks nendest tüsistustest patsientidele rääkida, mis loomulikult paneb kirurgi õlgadele suure vastutuse. Selle küsimuse kohta on järgmised arvamused.
Arstide seas on arvamus, et patsient ei peaks teadma kõiki ravi nüansse, kuna ta võib neid valesti ja subjektiivselt hinnata. Ja ta keeldub ravist, määrates end palju suurema tõenäosusega kurvemale saatusele. Rääkimata vajadusest sisendada patsiendisse optimismi, et luua ravile positiivne emotsionaalne taust. Juriidiliselt on see väga ebakindel olukord, kuna tarbijakaitseseaduse kohaselt on patsiendil õigus teada kõiki nüansse.
Seevastu läänest meile saabunud ravikindlustussüsteem sunnib arsti allkirja vastu viima patsienti kurssi kirurgilise operatsiooni võimalike tüsistustega. Seal ei võitle arst kõiki olemasolevaid meetodeid kasutades niivõrd patsiendi tervise ja elu eest, vaid pigem viib ellu kindlustusseltside poolt antud juhul talle määratud algoritmi. Ta püüab vaid kaitsta ennast ja kindlustusfirmat patsiendi juriidiliste nõuete eest. See on tervishoiutöötajate kõrgete palkade hind. Nii nagu meistriteoste puudumine on Hollywoodi filmide suurte eelarvete hind. Nii me jõudsime selle süsteemini. Seni ainult eksimerlaseri ja ilukirurgia alal.
Refraktiivkirurgid ei varjanud laserkorrektsiooniga kaasnevaid tüsistusi, kuid ei teinud neile ka reklaami, püüdes oma professionaalsusega õigustada reklaamilubadusi. Kuid nüüd hakkab isegi meditsiiniline juhtimine neid küsimusi laiemalt käsitlema. Sest vastuseks vaikimisele oli LASIK-i ohtude kohta kuulujuttude ohjeldamatu kasv. Vaadake lihtsalt Interneti-foorumeid laserkorrektsiooni kohta. Segu teadmatusest ja eelarvamustest. Tõsi, nüüd on ilmunud mitu professionaalset veebisaiti, mis selgitavad ja vastavad tulevaste patsientide küsimustele.
Avalik arvamus on inertne ja kui praegu umbusalduse kasvu laserkirurgia vastu ei murra, siis on seda hiljem raske õigustada. Loodan, et see raamat aitab objektiivselt hinnata eksimerlaserkirurgia võimalusi ja määrata selle koha meditsiiniteenuste osutamisel.
PRK tüsistused
Tüsistustel on erinevad klassifikatsioonid. Ilmumise aja, esinemise, lokaliseerimise järgi. Ilmselt põhineb selles raamatus kõige sobivam klassifikatsioon laserkorrektsiooni tulemuse mõjutamise astmel.
hilinenud reepitelisatsioon;
filamentne epiteliokeratopaatia;
sarvkesta turse;
allergia kasutatud ravimite suhtes;
silmade kuivus (kerge vorm).
Tüsistused, mis nõuavad nende kõrvaldamiseks intensiivset uimastiravi ja mõnikord korduvat sekkumist tagajärgede kõrvaldamiseks:
herpeetilise keratiidi ägenemine;
kuiva silma sündroom (raske aste);
sarvkesta hägustumine (teisisõnu hägusus, subepiteliaalne fibroplaasia või fleur) (kerge);
bakteriaalne keratiit.
epiteeli mittetäielik eemaldamine;
ablatsioonitsooni detsentraerumine;
alakorrektsioon;
lühinägelikkuse hüperkorrektsioon;
murdumisefekti taandareng;
sarvkesta hägustumine (teisisõnu hägusus, subepiteliaalne fibroplaasia või fleur) (raske aste).
LASIK-i tüsistused
Tüsistused, mis halvendavad (pikendavad, muudavad ebamugavaks) paranemisperioodi, kuid ei mõjuta korrigeerimise lõpptulemust:
sarvkesta epiteeli kahjustus silmalau silmalaugude või märgistamise ajal;
ajutine ptoos (silmalau mõningane longus);
mürgine mõju värvaine epiteelile või alusklapi ruumi värvimine pärast märgistamist;
praht (laseriga aurustunud koe jäänused klapi all, patsiendile nähtamatud ja aja jooksul lahustuvad);
epiteeli sissekasv klapi all (ei põhjusta nägemise halvenemist ega ebamugavustunnet);
epiteeli kihi kahjustus klapi moodustumise ajal;
klapi marginaalne või osaline keratomalatsia (resorptsioon);
kuiva silma sündroom (kerge vorm).
Tüsistused, mis nõuavad nende kõrvaldamiseks intensiivset uimastiravi ja mõnikord korduvat sekkumist tagajärgede kõrvaldamiseks, on keratiit.
Tüsistused, mille kõrvaldamiseks on vaja korduvat sekkumist:
klapi ebaõige paigutus;
laserablatsiooni optilise tsooni detsentreerimine;
alakorrektsioon;
hüperkorrektsioon;
klapi serva kokku tõmbamine;
klapi nihe;
epiteeli sissekasv klapi all (põhjustab nägemise halvenemist ja ebamugavustunnet);
praht (kui see on optilise tsooni keskel ja mõjutab nägemisteravust).
Tüsistused, mille puhul kasutatakse muid ravimeetodeid:
klapi ebakvaliteetne lõige (detsentreeritud, mittetäielik, õhuke, rebenenud, väike, triibudega, klapi täielik lõige);
klapi traumaatiline kahjustus (klapi rebend või rebend);
kuiva silma sündroom (krooniline vorm).
Paar sõna nende tüsistuste kohta, mida saab korduva sekkumisega kõrvaldada.
Puru ja epiteeli sissekasv klapi all
Laserablatsiooni, st sarvkesta aine aurustumise käigus tekivad pisikesed osakesed, millest enamik läheb õhku. Siit tuleb "põlemise" lõhn. Kuid väike kogus neid osakesi settib tagasi sarvkestale. Loomulikult pestakse sarvkesta, kuid sarvkesta klapi alla võivad jääda mõned laserablatsiooni tooted koos eraldunud meiboomi näärmetega (silmalaugude servadel olevad näärmed), kirurgikinnastest saadud talgipulber jne. Seda "prügi" nimetatakse prahiks. Enamasti ei mõjuta see nägemist kuidagi ega häiri patsienti ning taandub järk-järgult. Kui praht on piisavalt suur, paikneb sarvkesta optilise tsooni keskkoha lähedal ja patsient märkab seda vaateväljas täpina, siis pestakse alamklapi ruum ja klapp asetatakse ümber. Ei midagi erilist. Sama tehakse siis, kui epiteel (sarvkesta pindmine rakukiht) kasvab klapi all.
Sissekasv tekib sarvkesta klapi ebapiisava kinnitumise, selle ebaühtlaste servade või rakkude sisenemise tõttu operatsiooni ajal klapi alla. Operatsiooni ajal lõksus olevad rakud lahustuvad iseenesest. Sarvkesta serva all kasvav epiteel on ühenduses põhikihiga ja saab pidevat laadimist. Seetõttu võib see kasvada üsna kaugele. See põhjustab klapi lokaalset tõusu, võõrkeha tunnet patsiendis ja refraktsiooni muutust suureneva astigmatismi suunas. Seda astigmatismi pole vaja täiendavalt korrigeerida. Kui see sissekasv eemaldatakse, kaob ka suurem osa astigmatismist. Kuid retsidiiv on täiesti võimalik. Fakt on see, et operatsioonimikroskoobi all on epiteel enamasti nähtamatu. Seetõttu on seda kõike üsna raske eemaldada. Relapsi välistamiseks on erinevaid tehnikaid, eelkõige värvainete kasutamine (kogu alusklapi ruumi püsivalt värvimine), alusklapi ruumi (liidese) pesemine nõrga deksametasooni lahusega ja sissekasvamiskoha põhjalik puhastamine. Epiteeli sissekasvamise kohas on vaja deepiteliseerida väike sarvkesta piirkond. Klapi serv ei tohiks olla rebenenud, vaid sile ja seetõttu tihedamalt sarvkesta voodi külge sobitud.
Vale paigutus, servade kokkutõmbumine või klapi vale joondamine
Kui kirurg on ebapiisava kogemusega, võib klapp olla valesti paigutatud (ebaühtlaselt, ebaühtlaselt). Või võib patsient kogemata silmalaugu puudutada ja sarvkesta klapi serva kokku tõmmata või nihutada. Sellistel juhtudel viiakse läbi ka uuesti paigaldamine.
Halva kvaliteediga klapi lõige
Kui klapp on halva kvaliteediga, hinnatakse laserablatsiooni võimalust. Kui sarvkesta voodist on avatud piisav ala, võite jätkata nagu tavaliselt. Kui ruumi napib, siis asetatakse klapp ettevaatlikult paika (kinnituseks võib paariks päevaks kontaktläätse peale panna) ja 3-6 kuu pärast tehakse uus lõige ja uus korrektsioon. Kõik see kehtib detsentraliseeritud, mittetäielike, õhukeste, rebenenud (põhjaauk ja muud võimalused), väikeste klappide ja täislõigatud klappide kohta.
Striae klapp on klapp, millel on voldid. Voldid võivad tekkida nii mikrokeratoomi ebastandardse töö või sarvkesta seisundi iseärasuste tõttu kui ka esimestel päevadel silma mehaaniliste mõjude tõttu. Kui klapp on oma kohalt liigutatud, siis tuleb see loomulikult ümber paigutada, kuid voltide jäänused (striiad) jäävad alles. Striiad võivad aberratsioonide tõttu põhjustada nägemise kvaliteedi langust (sellest lähemalt järgmises peatükis). Laserkorrektsiooni teine etapp aitab olukorda parandada.
Laserablatsiooni optilise tsooni detsentraat.
Alaparandus. Hüperkorrektsioon
Kõik on nanotehnoloogiast kuulnud. Teadlased loovad imesid, manipuleerides ainetega molekulaarsel tasemel. Sellises miniatuurses skaalas töötamiseks on vaja superseadmeid. Nanotehnoloogia avab inimkonnale tee tulevikku.
Kuid laserkorrektsiooni läbiviimisel on vaja sarvkesta aurustada 1000 nanomeetri täpsusega. Ja selleks kasutatakse seadmeid, mis on keerukuselt kosmoselaevadele lähedased. Seetõttu kontrollitakse eksimerlaseri täpsust mitu korda päevas - kalibreeritakse.
Sellisest täpsusest aga ei piisa. Iga inimene on liiga individuaalne. On mitmeid hüpoteese, mis seletavad juhuslikke väikeseid lahknevusi laserkorrektsiooni kavandatud ja saadud tulemuste vahel.
Näiteks inimkudede hüdratatsioon varieerub üsna laias vahemikus. Sa ise tead sellest. Mõne inimese nägu võib pärast magamist paisuda. Õhtuks võivad jalad paistetada, eriti neil, kes seisavad terve päeva ühe koha peal. Hullem kui see. Ühel inimesel on lahtine konstitutsioon, kuded on veega küllastunud, teisel aga kuiv, õhuke konstitutsioon ja turseid ei teki peaaegu kunagi. Ja igaühe sarvkest on erinev. Ja vesi neelab ultraviolettkiirgust, sealhulgas ultraviolett-eksimeerlaserit. Seetõttu võib lõdva vesise sarvkestaga inimesel sama arvutusliku laserkiirguse annuse korral tekkida alakorrektsioon, kuna vesi "sööb" palju ära. Ja inimesel, kelle sarvkestas on madal veetihedus, võib tekkida hüperkorrektsioon, mis aurustub kavandatust rohkem mikromeetreid paksust.
Või on näiteks teaduslikke töid, mis tõestavad histoloogilisel tasemel sarvkesta reaktsiooni erinevust LASIK-ile. Sarvkesta klapi moodustamisel ja sarvkesta koe aurustamisel eemaldatakse osa sidekoe mikrokiude - kollageenfibrillid (millest sarvkest enamasti koosneb). Mõned ülejäänud fibrillid, mis on kaotanud ühe kinnituskoha, kahanevad ja paksenevad. See protsess on olemuselt tsentrifugaalne ja võib põhjustada sarvkesta perifeeria kerget, 1–2 mikronit paksenemist, mis peaaegu ei mõjuta selle kumerust. Peaaegu. Selle mõju ulatust ja selle protsessi tõsidust on võimatu igal üksikjuhul eraldi ennustada.
Need on vaid paar hüpoteesi, mis püüavad selgitada ala- või ülekorrigeerimise tõenäosust. Selliseid hüpoteese on palju rohkem.
Praktikas on sellised tüsistused aga äärmiselt haruldased ja nende esinemisel ei riku need teie ülejäänud elu. Teie nägemine paraneb pärast korrigeerimist igal juhul. Ja laserkorrektsiooni teine etapp aitab teil saavutada 100% tulemuse.
Detsentratsiooni osas sõltub palju tehtud diagnostiliste manipulatsioonide peensustest ja silma optilise telje asukoha individuaalsetest omadustest. Silmamuna asendi jälgimissüsteemide ja uute aberromeetrite ilmumine eksimeerlaserites, mille ülesandeks on määrata mitte ainult pupilli keskosa ja sarvkesta keskosa, vaid ka optilise telje lokaliseerimine, on peaaegu viinud selle kõrvaldamiseni. peaaegu täielikult detsentreerimise võimalus.
Detsentreerimist saab kõige paremini korrigeerida eksimerlaseriga, mis võib kõrvaldada kõrgema astme aberratsioonid.
Silma kuivus (krooniline)
See tunduks väike asi. Aga see pisiasi tekitab vahel palju tüli. Pole ime, et nii paljud silmaarstid on viimase viie aasta jooksul sellele probleemile lahendust otsinud.
Kuiva silma sündroomi põhjuseid on palju. Ökoloogia, konditsioneeridest õhk, stress, siseõhu suurenenud kuivus, arvutiga töötamine ja loomulikult suurenenud visuaalne stress.
Pikaajalise visuaalse keskendumise korral, kas autot juhtides või televiisorit vaadates, pilgutab inimene tegelikult harvemini. Loodus on seda nii ette näinud. Ja see silma "kuivamise" ja pisaravoolu vähenemise seisund muutub krooniliseks. Ja siis on õhku. Ja siis on laserkorrektsioon, mis mõnevõrra häirib pisaravoolu närviregulatsiooni. Ajutiselt. Aga kui teil oli kuiva silma sündroom enne korrektsiooni, siis see ei kao ka pärast. Ja mõneks ajaks see intensiivistub.
Tuleb tilgutada kunstpisarapreparaate, sõltuvust neist õnneks ei teki (aga proovige siiski nende kasutamisel rohkem pause teha).
Keratiit
Keratiit on sarvkesta põletik, millega kaasneb valu, nägemise halvenemine, tugev valgusfoobia ja pisaravool. Keratiit võib olla traumaatiline, bakteriaalne, viiruslik, neurotroofne ja teadmata etioloogiaga (põhjusega). Nagu paljud teised haigused, pole keegi keratiidist immuunne. See võib esineda järgmistel juhtudel:
kes kannab kontaktläätsi;
kellel on gripp;
kes puhuti ära;
kes said prügi silma;
kellel on hambavalu;
kellel on sinusiit;
kes sai vihma käes märjaks või külmus ära.
Akadeemilises mõttes jagunevad keratiidi tekke etioloogilised tegurid üldisteks ja kohalikeks. Sagedased põhjused, mis võivad põhjustada keratiiti, on külmetushaigused (ägedad hingamisteede infektsioonid, ARVI), ninakõrvalurgete haigused, kaaries, tuberkuloos, süüfilis jne. Keratiidi lokaalsed põhjused on konjunktiviit, sarvkesta väikesed võõrkehad, kontaktläätsede ebaõige kasutamine, trauma jne.
Pärast silmade laserkorrektsiooni tekib nõrk koht ja igasugune kehainfektsioon võib vallandada keratiidi tekke. Peaasi on keratiit õigeaegselt diagnoosida ja hästi ravida. Seetõttu on enne korrigeerimist vaja läbida üldine vereanalüüs, RW, Hbs Ag, HIV. Soovitav on konsulteerida hambaarsti, otolaringoloogi ja teistega. Loidsete krooniliste haiguste (alates kroonilisest püelonefriidist kuni stomatiidini) esinemisel peab patsient nendest kirurgi hoiatama ja vajadusel läbi viima ennetava ravi.
Vahetult pärast laserkorrektsiooni tekkivat keratiiti ravitakse tilkade ja tablettidega ning sellel ei ole nägemisele tagajärgi. Tavaliselt. Kuid on ka erandeid.
Herpeetilist ja seente keratiiti on raske ravida. Kui teil on varem olnud herpeetiline keratiit ja plaanite teha laserkorrektsiooni, siis hoiatage oma arsti ja alustage ennetava raviga operatsiooni eelõhtul. Herpesviirus, mis on meie kehasse sattunud, ei lahku sellest peaaegu kunagi. Lõppude lõpuks võib huulte külmetus olla ainult kelleltki esmakordselt edastatud infektsioon. Ja teisel korral ja kõigil muudel kordadel on see sageli lihtsalt haiguse ägenemine immuunsuse vähenemise tõttu. Sama juhtub ka silmaga – laseri ultraviolettkiirgus võib aktiveerida herpesviiruse, mis oli sarvkesta varasemas põletikukoldes uinunud. Sellistel juhtudel tuleks laserkorrektsioon läbi viia sobivate ravimite katte all (vähemalt).
Mis puutub seeninfektsioonide raviks, siis lisaks standardsele ravile ei tohiks tähelepanuta jätta ka kaasaegseid üldise seenevastase ravi ravimeid (näiteks flukostaati). Hindamatut abi varajasel diagnoosimisel võib osutada patsient ise, kes tunnistas viivitamatult krooniliste seenhaiguste esinemist, mis võivad lokaliseerida mis tahes kehaosas (otomükoos, jalgade mükoos jne).
LASIK-i tüsistused, mis võivad nägemist oluliselt ja pöördumatult vähendada
Nüüd üksikasjalikumalt nendest LASIK-i tüsistustest, mis võivad nägemist pöördumatult vähendada. Igaühe nende esinemise tõenäosust mõõdetakse kümnendikku ja sajandikku protsenti ning pöördumatu nägemise kaotuse tõenäosus on veelgi väiksem. Kuid see võimalus on olemas.
Klapi traumaatiline vigastus
Tõsised traumaatilised vigastused pärast LASIK-i on äärmiselt haruldased. Esimesel kuul pärast LASIK-i püüavad patsiendid järgida piiranguid ja vältida isegi silmaümbruse valguse puudutamist. Reeglina see neil õnnestub.
Maailma oftalmoloogiateaduslikus kirjanduses on kirjeldusi sarvkesta klapi kadumise kohta vigastuse tõttu. Loomulikult on sarvkesta klapi kaotanud patsiendi jaoks näidustatud erakorraline haiglaravi. Sellise ulatusliku sarvkesta haava paranemine võtab kaua aega ja on valus. Pärast pika paranemisprotsessi lõppu on sellisel patsiendil suured "pluss" dioptrid - indutseeritud või õigemini iatrogeenne hüpermetroopia. Ja nägemise kvaliteedi tõsine langus. Edasine ravi seisneb patsiendi implanteerimises selle asemel (või koos, st faakiliste IOL-idega) silmasisese läätsega (kunstlik lääts, IOL). Intraokulaarne lääts valitakse nii, et see kataks tekkiva dioptripuuduse ja kõrvaldaks iatrogeense kaugnägemise. Sarnane operatsioon tehakse katarakti operatsiooni ajal. See on muidugi kõhuoperatsioon. Kuid see on väljapääs olukorrast sarvkesta klapi kaotuse korral.
Hajus lamellkeratiit (DLK)
Keratiiti on juba eespool käsitletud, kuid DLK tuleks eraldada eraldi rühmaks.
Difuusne lamellkeratiit (DLK) on salakaval selle poolest, et keegi ei tea usaldusväärselt selle tekkepõhjust ega oska seda ennustada ega ära hoida. 2.-4. päeval pärast LASIK-i ilmneb väike ebamugavustunne, millega kaasneb nägemise kaotus ja udu ühes silmas. Seejärel algab nende sümptomite järkjärguline progresseerumine.
Paljud patsiendid tulevad laserkorrektsioonile asustatud piirkondadest, mõnikord kaugelt. Tagasiminekuga pole vaja kiirustada. Isegi kui arst lubab. Jääge kliiniku lähedale, kus teile tehti LASIK, umbes nädal. Ja ebameeldivate sümptomite korral pöörduge arsti poole.
Kui DLK-d ei ravita õigeaegselt intensiivsete hormoonravi kursustega, võite kaotada mitu nägemisteravuse rida. Sarvkesta optilises keskpunktis sarvkesta klapi all tekkinud hägusust on tagajärgedeta üsna raske eemaldada.
DLK puhul on vaja tilgutada silma deksametasooni (eelistatavalt oftaandeksametasooni) või 1% prednisoloonatsetaati 4-6 korda päevas (mõnikord iga tunni tagant). Sama deksametasooni tuleb manustada konjunktiivi alla. Mõnikord on näidustatud isegi üldine hormoonravi. Spetsialiseerunud kliinikus on sarvkesta klapi all võimalik ühekordne loputus deksametasooniga.
DLK profülaktikaks on seni vaid üks nõuanne - allergikutel on soovitav laserkorrektsiooni eelõhtul ja pärast seda võtta profülaktilisi antihistamiine (Kestin, Zyrtec, Erius, Claritin, Loratadine jt). 10-14 päeva.
On oletusi, et DLK põhjus võib olla LASIK-i ajal klapi alla sattunud kirurgikinnaste praht, mikrokeratoomimäärdeaine või talk, kuid otsest seost nende teguritega ei leitud. Kirurgil on siiski parem mängida ja mitte riskida.
Aberratsioonid ja nende korrigeerimine
Aberratsioonid
Idee silmast kui täiuslikust optilisest seadmest omandame koolist füüsika osa “Optika” õppides. Kõrg- või keskkoolides vastavaid teadusi õppides kinnistub see silma idee, omandades lisateavet. Seetõttu on S.N. Fedorov, et silm on ebatäiuslik instrument ja silmaarsti ülesanne on seda parandada, suhtusid paljud arstid pikka aega skeptiliselt.
Mis on laserkorrektsioon, kui mitte looduse vigade parandamine? Looduslikud vead hõlmavad siin lühinägelikkust, kaugnägelikkust ja astigmatismi. Ja mitte ainult. Optikateadlased on sellest juba pikka aega teadnud. Nad teadsid, et ka kõige lihtsama teleskoobi projekteerimisel on vaja mitte ainult optiline süsteem ühte punkti fokuseerida (välistada teleskoobi lühinägelikkus, kaugnägelikkus ja astigmatism), vaid tagada ka saadava pildi kvaliteet. Objektiivid, millest teleskoop on valmistatud, peavad olema heast klaasist, peaaegu ideaalse kujuga ja hästi viimistletud pinnaga. Vastasel juhul on pilt ebaselge, moonutatud ja udune. Siis algas õpe kõrvalekalded– murdumise väikseim karedus ja ebaühtlus. Ja silma aberratsioonide tuvastamise ja mõõtmise seadmete tulekuga tuli oftalmoloogiasse uus mõõde - aberromeetria.
Aberratsioonid võivad olla erinevas järjekorras. Kõige lihtsamad ja tuntumad aberratsioonid on tegelikult lühinägelikkus, kaugnägelikkus ja astigmatism. Neid nimetatakse teise, madalama järgu defokuseerimiseks või aberratsioonideks. Kõrgeimat järku aberratsioonid on sama karedus ja murdumise ebaühtlus, mida juba eespool mainiti.
Ka kõrgema järgu aberratsioonid jagunevad mitmeks järguks. Üldtunnustatud seisukoht on, et nägemise kvaliteeti mõjutavad aberratsioonid peamiselt kuni seitsmenda järguni. Tajumise hõlbustamiseks on olemas Zernike polünoomide komplekt, mis kuvavad ühevärviliste aberratsioonide tüübid murdumis ebaühtluse kolmemõõtmelise mudelina. Nende polünoomide komplekt suudab enam-vähem täpselt kuvada silma murdumise ebaühtlust.
Kust tulevad aberratsioonid?
Kõigil on need olemas. Need moodustavad silma individuaalse murdumiskaardi. Kaasaegsed seadmed tuvastavad kõrgemat järku aberratsioone, mis kuidagi mõjutavad nägemiskvaliteeti, 15% inimestest. Kuid igaühel on murdumise individuaalsed omadused.
Aberratsioonide tarnijad on sarvkest ja lääts.
Aberratsioonide põhjused võivad olla:
kaasasündinud anomaalia (väga väikesed ebakorrapärasused, millel on vähe mõju nägemisele, lenticonus);
sarvkesta trauma (sarvkesta arm pinguldab ümbritsevat kudet, jättes sarvkesta sfäärilisuse ära);
kirurgia (radiaalne keratotoomia, läätse eemaldamine sarvkesta sisselõike kaudu, laserkorrektsioon, termokeratoplastika ja muud sarvkesta operatsioonid);
sarvkesta haigused (keratiidi, katarakti, keratokonuse, keratoglobuse tagajärjed).
Põhjus, miks silmaarstid kõrvalekalletele tähelepanu pööravad, on oftalmoloogiline kirurgia. Ignoreerides kõrvalekaldeid ja arvestamata nende mõju nägemise kvaliteedile, eksisteeris oftalmoloogia üsna pikka aega. Varem uurisid aberratsioone ja võitlesid nende negatiivse mõju vastu ainult teleskoopide, teleskoopide ja mikroskoopide tootjad.
Sarvkesta või läätse operatsioonid (see tähendab sarvkesta sisselõiget) suurendavad kõrgemat järku aberratsioone mitme suurusjärgu võrra, mis võib mõnikord viia operatsioonijärgse nägemisteravuse vähenemiseni. Seetõttu aitas kunstläätsede implanteerimise, keratotoomia ja laserkorrektsiooni laialdane kasutuselevõtt oftalmoloogilises praktikas kaasa diagnostikaseadmete väljatöötamisele: ilmusid keratotopograafid, mis analüüsivad sarvkesta murdumiskaarti, ja nüüd aberromeetrid, mis analüüsivad kogu lainefrondit sarvkesta esipinnast. sarvkest võrkkesta külge.
LASIK-i põhjustatud kõrvalekalded
Korrigeerides defookust (lühinägelikkus, kaugnägelikkus), lisab refraktiivkirurg patsiendile kõrge astme aberratsioone.
Sarvkesta klapi moodustumine mikrokeratoomi poolt põhjustab kõrgema astme aberratsioonide suurenemist.
LASIK-i ajal esinevad tüsistused põhjustavad kõrgema astme aberratsioonide suurenemist.
Paranemisprotsess viib kõrgema järgu aberratsioonide suurenemiseni.
Võitlus LASIK-indutseeritud aberratsioonidega
Mikrokaredust ja ebatasasusi ei olnud võimalik eemaldada pilukiirega eksimerlaseriga. Leiutati ja lasti tootmisse punkt-ablatsiooni võimalusega seade ehk laserkiire läbimõõt on mõnel mudelil alla millimeetri. Zernike polünoomide abil viidi praktikasse arvutiprogrammid, mis võimaldavad laserinstallatsioonis aberromeetrist saadud individuaalset murdumiskaarti automaatselt teisendada kiirt juhtivaks algoritmiks, välistades mitte ainult jääkdefookuse, vaid ka kõrgemat järku aberratsioone. Zernike polünoomidest saab tööriistade komplekt, millest igaüks on mõeldud aberratsioonikompleksi konkreetse komponendi eemaldamiseks. Nagu puusepal, on höövel tasandamiseks, peitel süvendamiseks, saag jagamiseks, kirves lõhestamiseks. Nii lihtne see muidugi pole. Nii nagu kirvel võib olla mitte üks, vaid kümme kasutust, on polünoom mõeldud ruumiliselt üsna keerukate kujundite eemaldamiseks. Kuid põhiprintsiip on selge.
Sellise isikupärastatud laserablatsiooni läbiviimisel peaks sarvkesta kuju lähenema optiliselt ideaalse sfääri tasemele.
Super nägemine
Pärast isikupärastatud laserkorrektsiooni saavutasid mõned patsiendid nägemisteravuse üle 1,0. Patsiendid ei näinud mitte ainult kümmet rida, vaid ka ühtteist, kaksteist ja isegi rohkem. Seda nähtust on nimetatud "järelevalveks".
Teadusringkondades on lahvatanud diskussioon peaaegu inimõiguste rikkumise üle. Kui õige on anda inimesele liiga hea nägemine, sest ta näeb lähedaste nägudel vigu, hakkab eristama iga pikslit arvuti- ja teleriekraanil ning kannatab liigse visuaalse teabe all. Päris teaduslik lähenemine. Võib-olla on see arutelu aktuaalne mõne aasta pärast.
Paralleelselt selle vaidlusega ilmusid aga ka ärilised ettepanekud. Eksimeerkliinikute reklaamid lubasid kõigile supernägemust. Kuid supernägemine pole etteaimatav! Mõned patsiendid saavad hakkama, kuid kümned teised mitte. Lõppude lõpuks määrab järelevalve võime silma fotodetektorite, samade võrkkesta koonuste suuruse järgi. Mida väiksem on koonus ja mida suurem on selle tihedus makulas, seda väiksemat objekti inimene näeb. Lisaks ei ole igat tüüpi kõrgemat järku aberratsiooni mõju nägemisele veel piisavalt uuritud. Seetõttu on superLASIK-i vormis supervisiooni kommertspakkumine (vt eespool) vale. Räägime vaid personaliseeritud laserkorrektsioonist.
Aberratsioonide mõju nägemisele
NSV Liidu ja USA vahelise külma sõja ajal kujunes teaduslik ja sõjalis-tööstuslik spionaaž kahe riigi luureteenistuste üheks olulisemaks töövaldkonnaks. Kui uus Nõukogude hävitaja MiG demonstreeris kohalikes sõdades oma tehniliste omaduste selget eelist vaenlase lennukite ees, tegi USA luure kõik selleks, et Artem Mikojani disainibüroo salajased arendused enda valdusesse võtta. Lõpuks õnnestus neil saada peaaegu terve MiG.
Üks MiG eeliseid Ameerika kolleegide ees oli selle manööverdusvõime ja kiirus, mis tulenes tollasest ülimadalast õhutakistusest lennu ajal. Õhk ei tundunud lennuki kerele üldse vastupanuvõimet, voolas sujuvalt ümber selle kontuuri.
Selle efekti saavutamiseks püüdsid Ameerika lennukikonstruktorid muuta oma lennuki pinna täiesti siledaks, ühtlaseks ja voolujooneliseks. Kujutage ette nende üllatust, kui nad nägid MiG ebatasast ja karedat pinda koos väljaulatuvate neetide ja poltide peadega. Vene lennukite sujuvamaks muutmise saladus osutus lihtsaks ja geniaalseks. Kõik need lennu ajal tekkinud karedused tekitasid lennuki kere ümber omamoodi õhkpadja, mis võimaldas õhutakistust võimalikult palju vähendada.
Võib-olla on see lennukidisainerite müüt või legend, kuid see analoogia illustreerib suurepäraselt silmaarstide suhtumist kõrgeima astme kõrvalekalletesse. Fakt on see, et silmaarstide seisukohad aberratsioonide mõju kohta nägemisele on viimase kümne aasta jooksul läbinud teatud arengu, mis on sarnane Ameerika disainerite arenguga lennuki pinna omaduste osas.
Nagu eespool mainitud, pöörasid silmaarstid suurt tähelepanu kõrvalekallete probleemile, mis oli peamiselt tingitud nägemise kvaliteedi halvenemisest pärast sarvkesta murdumise operatsioone. Patsiendid nägid vajalikku arvu jooni, kuid kaebasid pimedaga kohanemise vähenemise, nähtavate objektide piiride moonutamise ja hägususe üle. Oli ka neid, kelle nägemisteravus praktiliselt nulli refraktsiooniga (st lühinägelikkuse ja kaugnägemise puudumisega) jäi 1–2 rida alla prillidega enne korrigeerimist. Pole üllatav, et suhtumine kõrvalekalletesse oli puhtalt negatiivne, kui omandatud või kaasasündinud patoloogiasse. Just selline suhtumine põhjustas võidujooksu sarvkesta ideaalse sfäärilisuse ja supernägemise pärast.
Nüüd on silmaarstide arvamus muutumas. Esimene märk oli legendaarne silmakirurg Pallikaris (maailmakuulus refraktsioonikirurg ja üks laserkorrektsiooni rajajaid). 2001. aastal Cannes'is tegi ta ettepaneku, et igas inimeses oleks lisaks kaasaegsete instrumentidega salvestatud silmaparameetritele ka "dünaamiline visuaalne tegur". Aeg näitab, milleni selle valdkonna edasine uurimine viib. Üks on kindel: aberratsioonid võivad nii vähendada kui suurendada nägemisteravust.
Võib-olla põhineb "dünaamilise visuaalse teguri" edasine uurimine järgmisel hüpoteesil.
LASIK põhjustab kõrgema järgu aberratsioonide suurenemist. Teadusliku uurimise seisukohast ei pruugi olla täiesti õige kitsendada neid kõrvalekaldeid seitsmele suurusjärgule. Siin on oluline erinevus liidese piirkonnas (alusklapi ruum) optilises tiheduses ja sarvkesta pinna karedus ning paranemisprotsessid (sarvkesta kuju ümbermoduleerimine, kahjustatud fibrillide haardumine, sarvkesta ebatasasused). epiteelikiht jne). Kõik see koos muude kõrvalekalletega põhjustab võrkkesta fookuse hägustumist ja mitme pildi ilmumist. Aju valib majutusmehhanismi abil kõigist esitatud piltidest antud ajaperioodi jooksul kõige selgema ja rahuldavama pildi (multifokaalsuse põhimõte). "Dünaamiline visuaalne tegur", millest sõltub, kas teatud kõrvalekallete kogum parandab konkreetse inimese nägemist või halvendab selle kvaliteeti, on aju individuaalsed omadused saadud kujutise muutlikkusega. Ja see on juba seotud teadvuse ja alateadvuse tasakaalu, psühhomotoorsete omaduste, intelligentsuse, psühholoogilise seisundiga...
Eelduste džunglist konkreetsete küsimusteni. Mis on aberratsioonid?
Kromaatiline, kaldus talade astigmatism, kooma jne Kõik koos moodustavad võrkkestale ümbritseva maailma pildi, mille tajumine on iga inimese jaoks rangelt individuaalne. Igaüks meist näeb maailma tõeliselt ainult omal moel. Ainult täielik pimedus võib olla kõigile ühesugune.
Siin on mitut tüüpi kõrgemat järku aberratsioone.
1. Sfääriline aberratsioon. Kaksikkumera läätse perifeeria läbiv valgus murdub rohkem kui keskel. Silma sfäärilise aberratsiooni peamine "tarnija" on lääts ja teiseks sarvkest. Mida laiem on pupill, st mida suurem osa läätsest visuaalses toimingus osaleb, seda märgatavam on sfääriline aberratsioon. Refraktiivkirurgia korral põhjustab sfääriline aberratsioon kõige sagedamini:
kunstläätsed;
lasertermokeratoplastika.
2. Optiliste kiirte kaldenurkade aberratsioonid. Murduvate pindade asfäärilisus. See kujutab optilise süsteemi teljest väljaspool asuvate helendavate punktide kujutiste keskpunktide mittevastavust. Need jagunevad suurte kaldenurkade aberratsioonideks (kaldtalade astigmatism) ja väikesteks kaldenurkadeks (kooma).
Koomal pole reanimaatorite teadaoleva diagnoosiga midagi pistmist. Selle aberromeetriline muster sarnaneb ringiga, mis asub sarvkesta optilises keskmes ja on jagatud joonega kaheks ühtlaseks pooleks. Ühel poolel on kõrge optiline võimsus ja teisel poolel on madal optiline võimsus. Sellise aberratsiooni korral näeb inimene helendavat punkti komana. Sellise aberratsiooniga inimesed kasutavad objektide kirjeldamisel sõnu “saba”, “vari”, “lisakontuur”, “topeltnägemine”. Nende optiliste efektide suund (aberratsioonimeridiaan) võib olla erinev. Kooma põhjuseks võib olla kaasasündinud või omandatud silma optilise süsteemi tasakaalustamatus. Sarvkesta optiline telg (millel paikneb läätse fookus) ei lange kokku läätse teljega ja kogu optiline süsteem ei ole fokuseeritud võrkkesta keskele, maakula. Kooma võib olla ka üks keratokonuse murdumise ebatasasuse komponente. LASIK-i ajal võib kooma tekkida laserablatsioonitsooni detsentreerimise või sarvkesta paranemisomaduste tõttu kaugnägemise laserkorrektsiooni käigus.
3. Moonutamine - objekti ja selle kujutise geomeetrilise sarnasuse rikkumine - moonutus. Objekti punktid, mis asuvad optilisest teljest erineval kaugusel, on kujutatud erinevate suurendustega.
Laserkorrektsioon ei ole aberratsioonide korrigeerimisel monopolist. Kunstläätsed ja kontaktläätsed on juba välja töötatud, mis kompenseerivad teatud tüüpi kõrgemat järku aberratsioone.
Ekskursioon kõrvalekallete oftalmoloogilise klassifikatsiooni kohta
Aberratsioonid jagunevad kolme põhirühma:
difraktsioon;
kromaatiline;
ühevärviline.
Difraktsioon Aberratsioonid ilmnevad siis, kui valgusvihk läbib läbipaistmatu objekti lähedalt. Valguslaine kaldub oma suunast kõrvale, läbides selge piiri läbipaistva keskkonna (õhu) ja läbipaistmatu keskkonna vahel. Silmas on see läbipaistmatu keskkond iiris. Valguskiire see osa, mis läbib mitte pupilli keskosa, vaid selle serva, kaldub kõrvale, mis viib valguse hajumiseni piki perifeeriat.
Kromaatiline aberratsioonid tekivad järgmise optilise nähtuse tõttu. Päikesevalgus, nagu juba mainitud, koosneb väga erineva lainepikkusega valguslainetest. Nähtav valgus ulatub lühikese lainepikkusega violetsetest kiirtest kuni pikalaineliste punaste kiirteni. Kas mäletate loendamisriimi nähtava valguse spektri – vikerkaarevärvide – meeldejätmiseks?
« TO iga O jahimees ja tahab h ei, G de Koos läheb f adhan."
TO punane, O ulatus, ja kollane, h roheline, G sinine, Koos sinine, f lilla
Igal seda tüüpi kiirtel on oma murdumisnäitaja. Iga värv murdub sarvkestas ja läätses erinevalt. Jämedalt öeldes fokusseerivad objekti sinise ja rohelise osa kujutist emetroni võrkkest ja selle taga olevad punased osad. Selle tulemusena osutub võrkkesta värvilise objekti kujutis hägusemaks kui mustvalge. Kolmemõõtmeline video põhineb kromaatilise aberratsiooniga seotud efektil.
Ühevärviline aberratsioonid on tegelikult refraktsioonikirurgide peamine uurimisobjekt. Just monokromaatilised aberratsioonid jagunevad kõrgema ja madalama järgu aberratsioonideks. Madala astme monokromaatilised aberratsioonid: lühinägelikkus, kaugnägelikkus ja astigmatism. Kõrgemat järku monokromaatilised aberratsioonid: sfääriline aberratsioon, kooma, kaldkiire astigmatism, välja kõverus, moonutus, ebakorrapärased aberratsioonid.
Kõrgemat järku monokromaatiliste aberratsioonide kompleksi kirjeldamiseks kasutatakse Zernike (Zernike) matemaatilise formalismi polünoome. On hea, kui need on nullilähedased ja lainefrondi RMS (ruutkeskmise ruutkeskmine) hälve on väiksem kui 1/14 lainepikkusest või võrdne 0,038 μm (Marechali kriteerium). Need on aga refraktsioonikirurgia peensused.
Zernike polünoomide standardtabel on omamoodi kolmemõõtmeliste aberratsioonide illustratsioonide kogum kuni seitsmenda järguni: defookus, astigmatism, kaldkiire astigmatism, kooma, sfääriline aberratsioon, kolmik, nelileht ja nii edasi, kuni kaheksandikuni (trefoil, tetrafoil, pentafoil, hexafoil...) . "Trefoil" tähistab kolme kuni kaheksa ühtlast ringi suurenenud optilise võimsusega sektorit. Nende esinemist võib seostada stroomafibrillide, sarvkesta teatud tüüpi jäigastuvate ribide peamiste tsentripetaalsete suundadega.
Silma aberratsioonimuster on väga dünaamiline. Monokromaatilised aberratsioonid varjavad kromaatilisi. Pupilli laienemisel pimedamas ruumis suurenevad sfäärilised aberratsioonid, kuid vähenevad difraktsiooniaberratsioonid ja vastupidi. Vanusega seotud akommodatsioonivõime langusega hakkavad kõrgemat järku aberratsioonid, mis olid varem stiimuliks ja suurendasid akommodatsiooni täpsust, nägemise kvaliteeti vähendama. Seetõttu on praegu raske kindlaks teha igat tüüpi aberratsiooni positiivsete ja negatiivsete mõjude olulisust iga inimese nägemisele.
Aberromeetria (keratotopograafia funktsiooniga) roll operatsioonieelsel uurimisel
Selle kohta on kõik juba öeldud. Aberromeetria andmete põhjal koostatakse individuaalne lainefrondi kaart, mille parameetrite alusel viiakse läbi personaliseeritud laserkorrektsioon. Enamikul patsientidel on kõrgemat järku aberratsioonide tase pehmelt öeldes väga väike. Ja pole vaja kasutada isikupärastatud laserablatsiooni. Autorefraktokeratomeetria andmed on piisavad. Kuid see ei tähenda, et te ei peaks isikupärastama. Lõppude lõpuks, kui teil on aberratsioone, saab neid tuvastada ainult aberromeetria abil. Ja korrigeerimisega saavutate tõenäolisemalt parema nägemisteravuse kui kunagi varem prillide või isegi kontaktläätsede kasutamisel.
Riis. 17.
Silma lainefrondi analüsaator (keratotopograafia funktsiooniga aberromeeter). Keratotopograafia olemus on järgmine. Helendavad kontsentrilised ringid projitseeritakse sarvkesta esipinnale (Placido ketas) (b) ja nende peegeldust pildistab seade (A). Projitseeritud ja peegeldunud ringide parameetrite erinevuse põhjal arvutab seade sarvkesta kõveruse 10 000 punktis ja genereerib murdumise “kaardi”
Isikupärastatud laserablatsiooni tehakse ka täiendavaks korrektsiooniks, korrigeerimiseks pärast muid operatsioone ja õhukeste sarvkestade puhul.
Mis puutub diagnoosimisse kui sellisesse, see tähendab patoloogia otsimisse, siis siin on peamine asi, et keratokonust ei jääks vahele.
Veel kord keratokonusest
Refraktiivkirurgil on keratokonust vastavate seadmete abil üsna lihtne tuvastada. Aga see pole probleem. Probleemiks on vastutus. Nii nagu sapööritöö raskus ei seisne ainult käsitöö keerukuse tundmises. Raskus seisneb selles, et sapöör teeb ainult ühe vea. Keratokonusega ei saa valesti minna. Mitte kunagi. Ja selleks peate pidevalt meeles pidama selle kaudseid märke:
lühinägelik astigmatism, sageli kaldus telgedega;
sarvkesta optiline võimsus on üle 46 dioptri;
õhuke sarvkest;
üllatavalt hea nägemine ilma prillideta ja üllatavalt halb prillidega raske astigmatismi korral;
astigmatismi progresseerumine;
sarvkesta lokaalne eend, sageli alumises sektoris.
Just seda eendit ei saa keratotopograafia (või aberromeetria) ajal märkamata jätta. Väljaulatuvusega kaasneb optilise võimsuse suurenemine. Üldtunnustatud värvinäidiku standardvärvid värvivad madalama optilise võimsusega (dioptrid) alad lainefrondi kujutisel siniseks ja suurema optilise võimsusega (dioptrid) alad punaseks. Klassikaline keratokonus ilmub punase laiguna sarvkesta alumises paremas või alumises vasakpoolses sektoris.
Muide, tavaline kõrge astigmatism näeb välja nagu punane liblikas. Mõnikord kaotavad selle liblika tiivad oma sümmeetria. Üks tiib muutub tohutuks, liigub allapoole ja teine muutub väiksemaks. Nagu liiv liivakellas, voolab optiline jõud ülevalt alla. See võib juba olla keratokonuse ilming. Sel juhul laserkorrektsiooni teha ei saa (vt peatükk 6).
Kes talub pärast LASIK-i omandatud kõrvalekaldeid halvemini?
Labiilse psüühika ja laiade pupillidega noored. Igaühel meist on valguses erinev pupillide suurus. Keskmine on kolm millimeetrit, kuid mõnel on sünnist saati paar millimeetrit rohkem. Ja mida suurem on pupill, seda suurem on sarvkesta ja läätse pindala, mis osaleb nägemistegevuses. Ja mida rohkem väikseid ebatasasusi moonutab pilti. Reeglina ei pööra aju sellistele pisiasjadele tähelepanu. Nii nagu see välistab visuaalsest infost klaaskehas hõljuvad hägusused (enamikul lühinägelikul on need olemas) ja inimene pöörab neile tähelepanu vaid vahel, vaadates pimestavat valget lund või näiteks eredat arvutiekraani. Kuid peente, loominguliste ja närviliste loomuste puhul on taju sageli kõrgem ja see võib aidata kaasa asjaolule, et nad pööravad sellistele stiimulitele pidevalt tähelepanu. See ei ole valivus, vaid närvisüsteemi iseärasus, näiteks individuaalne valutundlikkuse lävi.
Sellistel juhtudel võite proovida aju aberratsioonidega harjuda või õigemini juhtida tähelepanu sellelt probleemilt kõrvale, tilgutades kuuks ajaks pupilli ahendavaid tilku (pilokarpiin). Kui see taktika ebaõnnestub, tuleb kõrgema järgu aberratsioonide vähendamiseks teha täiendavaid parandusi.
Kus võib silmaarst igapäevases praktikas kohata kõrgema astme kõrvalekaldeid?
Keratokonuse korral jääb nägemisteravus prillide täieliku korrigeerimisega sageli alla 1,0. Kui testida nägemist läbi kolmemillimeetrise või väiksema ava, paraneb nägemisteravus oluliselt (vt eespool). Mõlemal juhul on juhtunu põhjuseks aberratsioonid.
Pärast katarakti eemaldamist koos kunstläätse implanteerimisega ei näe patsient sageli isegi prillide täieliku korrigeerimise korral 1,0. Mitte kõigil juhtudel ei seostata seda võrkkesta haiguste, amblüoopia või sekundaarse kataraktiga.
Kunstlääts on väiksema läbimõõduga kui loomulik. Mõnikord ei pruugi kunstlääts olla loodis. Sarvkesta sisselõikega operatsiooni tegemisel muutub sarvkesta sfääriline kuju. Kõik need põhjused põhjustavad kõrgeimat sorti aberratsioone. Viimase abinõuna saab neid vähendada personaliseeritud laserkorrektsiooniga (bioptika kohta lähemalt järgmises peatükis).
Aberromeetria on mõttekas läbi viia nn ööpimeduse korral, mis väljendub hämaras nägemisteravuse halvenemises, kuid millega ei kaasne tõsiseid võrkkesta haigusi (tapetoretinaalne abiotroofia jne).
Näiteid võib tuua palju. Aberratsioonide kahtluse korral võib patsiendi suunata uuringutele refraktsioonikirurgia keskusesse.
Kirurgilised nüansid
Teadustöödes, konverentsidel peetud kõnedes ja muud tüüpi silmaarstide vahelises professionaalses suhtluses üle maailma käsitletakse laserkorrektsiooni erinevaid aspekte. Selline suhtlus on äärmiselt informatiivne ja sellel on suur mõju osutatavate meditsiiniteenuste kvaliteedi parandamisele. Kuid on üks valdkond, mida sellise suhtluse ajal peaaegu ei puudutata - LASIK-i praktilised omadused. Sellised omadused kanduvad tavaliselt õpetajalt õpilasele üle juba töökohal oleva kutseõppe käigus. Kõige sagedamini ei sõltu laserkorrektsiooni lõpptulemus neist, vaid just nemad loovad iga kirurgi, iga kliiniku individuaalse stiili. Väikeste praktiliste teadmiste killude kogunemine aja jooksul toob kaasa uute meetodite, vahendite ja arenguteede esilekerkimise. Kvantiteet muutub kvaliteediks.
Kahjuks pole Venemaal ühtegi laserkorrektsiooni koolituskeskust, mis koondaks oma töösse selliseid refraktsioonikirurgide praktilise töö nüansse.
Sellel ekskursioonil tutvustatakse mitmeid standardtehnikas LASIK-i läbiviimise funktsioone.
Laserablatsiooni parameetrite arvutamine
1. Tootjalt eksimeerlasersüsteemi ostmisel koos seadmega kaasas reeglina arvutiprogrammid, mis teisendavad iga patsiendi aberromeetria andmed automaatselt laserablatsiooni ruumiliseks algoritmiks. See algoritm koosneb kolmest etapist:
sfäärilise ametroopia kõrvaldamine;
silindrilise ametroopia kõrvaldamine - astigmatism;
murdumise ebaregulaarse komponendi kõrvaldamine - kõrgemat järku monokromaatilised aberratsioonid.
Enamikul patsientidest puudub kolmas etapp või see võtab väga väikese osa kogu kavandatud laserablatsiooni sügavusest. Kui laserablatsiooni eeldatav sügavus kolmandas etapis on väike (näiteks alla 3 mikroni), on soovitatav mitte välistada selle rakendamist LASIK-i ajal. Kerge ebakorrapärasus mitte ainult ei mõjuta oluliselt postoperatiivset nägemisteravust, vaid võib üldiselt olla pisarate ümberjaotumisega seotud aberromeetria viga.
Fakt on see, et pisarate jaotumisel sarvkesta pinnal oftalmoloogilise läbivaatuse ajal on üsna märkimisväärne negatiivne mõju. Pupilli laiendavate tilkade tilgutamine ärritab silma limaskesta ja aitab kaasa pisarate normaalse tekke muutumisele. Eriti nendel patsientidel, kellel on pikaajaline kontaktläätsede kandmine. Lisaks palub arst aberromeetria ajal patsiendil paar sekundit mitte pilgutada. Tilkade tilgutamise taustal piisab paarist sekundist sageli pisarate ettearvamatuks ja ebaühtlaseks ümberjaotumiseks sarvkesta pinnal kuni “kuivade laikude” ilmumiseni - pisarakile täieliku kuivamise tsoonid. sarvkest. Sellistes tingimustes saab aberromeetria usaldusväärsust suurendada, paludes patsiendil vahetult enne uuringut mitu korda silmi pilgutada. Samuti on soovitatav teha aberromeetria vähemalt kaks korda mõlemas silmas. Laserablatsiooni parameetrite arvutamisel võimaldab kahe või enama uuringu põhjal arvutatud kolmanda etapi väärtuste ja kontuuride võrdlemine hinnata kõrgema järgu monokromaatiliste aberratsioonide saadud mõõtmiste usaldusväärsust ja olulisust.
2. Autorefraktokeratomeetria ja aberromeetria käigus saadud ametroopia väärtuste vahel on paratamatult väike erinevus. Parameetrite erinevus on eelkõige seotud uuritava tsooni läbimõõduga. Autorefraktomeetri uurimisala on tavaliselt 3 mm, aberromeetril aga palju suurem ala. Seetõttu on LASIK-i murdumistulemuste hindamine aberromeetria andmete ja autorefraktomeetria andmete abil "kaks suurt erinevust". Ja kumb on õigem, selle määrab ainult patsiendi nägemisteravus ja kvaliteet.
3. Varem peeti haloefektide puudumise võtmeks ainult ühte parameetrit - laserablatsiooni optilise tsooni läbimõõtu. Mida suurem on optiline tsoon, st mida suurem on sarvkesta murdumise väärtuse korrigeerimise tsoon, seda väiksem on nägemiskvaliteedi negatiivsete muutuste võimalus laia pupilli tingimustes (hämarus, osaline pimedus). Nüüd on prioriteediks veel üks parameeter - järkjärguline üleminek optilisest tsoonist sarvkesta pinnale, mida ei ole laserkiirgusega kiiritatud (mööduv tsoon). Kaasaegsete eksimeerlaserite üleminekutsooni profiilil võib olla rohkem kui seitse gradatsiooni - alates teravast üleminekust, mida tuleb kasutada õhukese ja kõrge ametroopia astmega sarvkesta korral, kuni väga sujuva üleminekuni, mis võib märkimisväärselt vähendada soovimatute valgusefektide tõenäosus. Kuid üleminekutsooni soodsa profiili saamiseks on vaja selle kestust pikendada. Ja mööduva tsooni kestuse suurenemine viib optilise tsooni vähenemiseni. Soovitatav optiliste ja siirdetsoonide läbimõõtude suhe on 5,5 mm, 7,5 mm või rohkem. Kuid kui olete sunnitud valima järsu ülemineku optiliselt siirdetsoonile, on mõttekas optilise tsooni suurust suurendada ja siirdetsooni suurust vähendada. See on kirurgi valik.
4. Üleminekutsooni suurus tuleb arvutada, võttes arvesse sarvkesta klapi kavandatud suurust. Kui sarvkesta läbimõõt on väike ja kumerus suur, tekib operatsiooni käigus väiksema läbimõõduga klapp.
Näiteks kui klapi läbimõõt on planeeritud 8,5 mm, ei tohiks üleminekuala suurus olla suurem kui 7,5 mm. Ja võttes arvesse klapi kerge detsentreerumise võimalust või lahknevust selle tegeliku ja kavandatud läbimõõdu vahel, on soovitatav üleminekutsooni suurust vähendada 7 mm-ni.
LASIK-i etapid
1. Pärast patsiendi asetamist operatsioonilauale asetatakse tema sõrmele tavaliselt pulssoksümeetri andur, mis võimaldab jälgida patsiendi pulsisagedust ja hapnikutaset veres reaalajas. Südame löögisageduse tõusu 100 löögini minutis või rohkem võib pidada inimese loomulikuks reaktsiooniks stressiolukorras. Kuid kui pulss on alla 60 löögi minutis, peaks see arsti teavitama. Ja pulsisagedust alla 50 võib pidada laserkorrektsiooni suhteliseks vastunäidustuseks. Harvaesineva pulsi (bradükardia) levinumad põhjused: südame vasaku vatsakese hüpertroofia inimestel, kes on varem intensiivselt tegelenud spordiga (kergejõustik, jooksmine, suusatamine jne) ja kalduvus minestada (kokkukukkunud seisund) stressi tõttu. Kui vasaku vatsakese hüpertroofia ajal tekkivat bradükardiat võib võrdsustada normaalse variandiga, siis bradükardia kui minestamise (kokkuvarisemise) esilekutsuja laserkorrektsiooni ajal on ebasoovitav nähtus.
Seetõttu soovitatakse arstil pulsi aeglustumisel alustada patsiendiga vestlust, mille käigus ta püüab teda rahustada. Arsti kõne peaks olema rahulik, enesekindel ja kiirustamata. Hääle tämber on võimalikult madal. Patsiendile on vaja kaastunnet tunda. Tasub väljendada kahetsust, et ta on nii mures ja lubab valu puudumist. Võite panna oma käe tema otsaesisele või templipiirkondadele (loomulikult läbi steriilse koe). Kui selle raviga tõuseb pulss 5-10 sekundi jooksul 70-80 löögini minutis, võite alustada operatsiooni. Operatsiooni ajal tuleb jälgida ka pulsisagedust. Kõige olulisem selles mõttes on vaakumrõnga pealekandmise hetk. Kui selle kasutamine põhjustab südame löögisageduse tõusu, on see keha soodne reaktsioon. Kuid mõnikord (üliharva) võib vaakumrõnga paigaldamisest tulenev silmasisese rõhu tõus põhjustada pulsisageduse langust. Sellise reaktsiooni võib põhjustada näiteks patoloogilise okulokardi refleksi olemasolu patsiendil. Silmarefleks on närvisüsteemi ebatüüpiline reaktsioon silmamunadele avaldatavale survele, mis väljendub südame löögisageduse aeglustumises. Sellise reaktsiooni ja muude minestusseisundite korral on parem laserkorrektsioon ajutiselt katkestada, et patsienti rahustada. Kui pulss on esialgu madal (alla 50), võib minestamise vältimiseks soovitada enne operatsiooni määrata 0,1%, umbes 0,5 ml atropiini või mõne muu ravimi subkutaanne või intravenoosne manustamine, alustades palderjani- või emarohutinktuurist.
Arvestades, et harvaesineva pulsi põhjuseks võib olla algav väike epilepsiahoog, infarktijärgne seisund või varem diagnoosimata südamerütmihäire, on soovitav anestesioloog viibida operatsioonisaalis. Kõik patsiendid ei talu kergesti operatsiooni ootamisega kaasnevat stressi ja anestesioloog aitab neil toime tulla närvisüsteemi erinevate negatiivsete reaktsioonidega.
2. Silmalaugude laiendaja (blefarostaat) pealekandmine. Patsiendi esimene kohtumine instrumentidega. Soovitav on see kohtumine toimuda sõbralikul alusel. Valu LASIK-i alguses aitab kaasa silmalaugude tahtmatule kokkutõmbumisele kogu operatsiooni vältel, see tähendab pidevat valu. See mitte ainult ei vähenda patsiendi võimet kontrollida oma pilgu fikseerimist, vaid ahendab mõnevõrra ka palpebraalset lõhet, muutes seeläbi muude manipulatsioonide tegemise keeruliseks. Valulikud aistingud silmalau silmalaugude pealekandmise ajal soodustavad sarvkesta kokkupuudet oksaga ja silmalaugude reflektoorset spasmi.
Sarvkesta puudutamine blefarostaadi haru külge on võimalik, kui patsient ei kontrolli ennast täielikult. Sellisel patsiendil, kui arst puudutab ülemist silmalaugu, hakkavad silmad "jooksema" eri suundades, kaldudes ülespoole rulluma. Lisaks võite silmadesse tilgutada valuvaigistavaid tilku ja proovida patsienti rahustada. Arsti rahulik, enesekindel ja kiirustamata kõne võib ka siin "ime teha".
Pärast lõualuu sisestamist alumisele silmalaule järgneb sageli refleksne spasm. Suutmatus ühe silma silmalauge sulgeda võib mõnel patsiendil isegi paanikat tekitada, pannes käima erutuse nõiaringi: paanika? suurenenud silmalaugude spasm? suurenenud valu? paanika. Sellise tsükli vältimiseks on soovitatav laiendada palpebraalset lõhet järk-järgult ja silmalaugude kokkutõmbumishoogude vahel. Vedrublefarostaadi kasutamisel suurendage järk-järgult selle maksimaalset rõhku ja kruviga blefarostaati kasutades saavutage kolme kuni nelja sammuga vajalik palpebraalse lõhe laius. Kui tekib suletud erutustsükkel, saate vabastada lõualuude surve silmalaugudele ja rahustada patsienti. Praegu ei saa te valuvaigisteid tilku kasutada. Refleksiivne kaitsereaktsioon vedeliku silma sattumisel ainult tugevdab silmalaugude spasme.
3. Visuaalse telje asukohta arvestades on vaja rakendada mikrokeratoomi vaakumrõngast. Selleks peab patsient vaatama fikseerimiskohta. Sarvkesta väikese läbimõõduga võib selline rõnga asukoht aga lõikamise ajal põhjustada perikorneaalsete veresoonte ühepoolset kahjustust. Väikeste sarvkestade puhul on parem asetada rõngas limbusest võrdsele kaugusele.
4. Enne lõike tegemist tuleb sarvkesta pinda niisutada, sest kuivamispiirkondades võib tekkida lokaalne deepitelisatsioon või isegi klapi perforatsioon.
Sarvkesta klapi moodustumise ajal ei ole soovitatav täielikult loota pea liikumise automaatsele peatujale, vaid kontrollida lõikeastet pilguga. Kahjuks pole see kõigis mikrokeratoomimudelites võimalik. Visuaalne juhtimine võimaldab peatada mikrokeratoomi pea liikumise, kui on oht klapi täielikuks läbilõikamiseks. Pöörlevates mikrokeratoomides on täieliku lõikamise ohtu õigeaegselt märgata rohkem kui lineaarsetes, kuna kork kulgeb mööda ringjoont, mille keskpunkt asub silma optilisel teljel ja selle teekond on pikem (pool lõike pikkusest). ring on selle läbimõõdust suurem, mis annab kirurgile rohkem aega reageerida täieliku lõikamise ohu ilmnemisele).
Automaatsete mikrokeratoomide eelised manuaalsete ees on sama olulised kui manuaalsete eelised automaatsete ees.
Mõnel mikrokeratoomi mudelil on vähendatud vaakumi tase, mida kasutatakse laserablatsiooni ajal silmamuna käsitsi tsentreerimiseks ja paigal hoidmiseks. Vaakumrõngas ja selle käepide võivad aga häirida automaatset silmade jälgimise süsteemi (automaatne jälgimine). Ja patsiendi silm keskendub palju täpsemalt (lihtsalt fiksatsioonimärki vaadates) kui rõnga abil. Nii et nüüd kasutatakse vähendatud vaakumitaset palju harvemini. Näiteks kui patsiendil on kaasasündinud nüstagm (tahtmatud rütmilised silmaliigutused).
5. Laserablatsiooni tegemisel on ülioluline patsiendi pilgu fikseerimine soovitud märgile. Kui patsient fikseerib oma pilgu valesti, toob see kaasa ablatsioonitsooni detsentratsiooni ja vajaduse korrigeerimise teise etapi järele.
Illustreerimiseks saame anda võimaliku algoritmi patsiendiga suhtlemiseks olukorras, kus on vaja patsiendi pilk fikseerida punasele märgile ehk sihtimislaseri (diood või heelium-neoon) kiirele.
Arst:
Patsient: Asi pole selles.
Arst: Jah. See on pigem punane laik. Kas sa näed teda?
Patsient: Jah.
Arst:
Selline dialoog on kõige soodsam. Ta tõestab, et patsient on piisavalt adekvaatne ja näeb jälge, mida tuleb vaadata. Arst teab, et sarvkesta klapi eemaldamisega on patsiendi nägemine väga udune. Punane täpp näib talle suure, ebaühtlase, uduse kohana. Arst provotseerib patsiendi tahtlikult kujuteldavasse vaidlusesse punkti puudumise üle, kontrollides adekvaatsust ja tähelepanelikkust. Kuid võimalik on ka teine dialoogi pööre.
Arst: Palun vaadake punast punkti.
Patsient vaikib.
Arst: Kas näete punast punkti?
Patsient: Jah. Asi pole selles.
Dialoogi sellise arenguga tekib kahtlus patsiendi piisava tähelepanelikkuse taseme suhtes. Kuid vastus "See pole mõte" viitab tähelepanu naasmisele.
Arst: Palun vaadake punast punkti.
Patsient vaikib.
Arst: Kas näete punast punkti?
Patsient: Jah.
Arst: See on rohkem nagu punane laik kui täpp. Jah?
Patsient: Jah.
Arst: Vaadake ainult punase laigu keskosa. Ärge kasutage oma silmi. Nüüd tuleb krahh. Ärge kartke. See on lihtsalt terav heli.
Siin kahtleb arst patsiendi suutlikkuses juhiseid rangelt järgida. Laserablatsiooni ajal on suurem oht, et silm liigub soovitud asendist eemale. Arst peaks olema tähelepanelik ja võib-olla patsienti uuesti juhendama, hoiatades teda punaselt märgilt eemale vaatamast.
Kui patsient ei vasta arsti küsimustele, ei saa laserkorrektsiooni jätkata.
6. Laserablatsioonitsooni joondusjuhised võivad olla erinevad. Põhimõtteliselt peaks ablatsioonitsooni keskpunkt asuma kohas, kus silma optiline telg lõikub sarvkestaga. Selle punkti määramine laserkorrektsiooni ajal võib aga mõnikord olla üsna keeruline, isegi kui järgite rangelt põhitingimust - patsiendi pilgu fikseerimist valgusmärgile. Sarvkesta ristumiskoht sarvkesta optilise teljega ei lange kokku sarvkesta ja pupilli anatoomilise keskpunktiga, seega saab selliseid orientiire kasutada ainult ligikaudseks tsentreerimiseks.
Ablatsioonitsooni keskpunkti ligikaudseks määramiseks on veel üks viis. Kui punane laserkiir langeb kokku silma optilise teljega, peegeldub see kollatähnilt sellega rangelt risti, mis põhjustab peegelduse, täppide ja valgusvihu ümber oleva halo. Kuid selline peegeldus võib ilmneda siis, kui kiir peegeldub mitte ainult kollatähnilt, vaid ka võrkkesta paramakulaarselt osalt.
Kaasaegsetes arvutiprogrammides lasersärituse parameetrite arvutamiseks aberromeetria andmete põhjal on spetsiaalne funktsioon, mis võimaldab teil määrata sarvkesta ja silma optilise telje lõikepunkti asukohta silma anatoomilise keskpunkti suhtes. sarvkest. Kuid see meetod on oma olemuselt ainult soovituslik, kuna nii aberromeetria kui ka laserkorrektsiooni ajal on võimatu patsiendi pea asendit täielikult korrata. Ja sarvkesta anatoomilise keskuse lokaliseerimine ei ole alati usaldusväärne.
Laserablatsiooni tsooni keskpunkti määramine on sageli soovituslik. Müoopia ja lühinägeliku astigmatismi korrigeerimisel pole see aga põhimõttelise tähtsusega. Tsooni, kus murdumismuutused pärast lühinägelikkust ablatsiooni on võrdselt rahuldavad, läbimõõt on üks millimeeter või rohkem (olenevalt lühinägelikkuse astmest). Seetõttu ei põhjusta mõne kümnendiku millimeetri suurune viga ablatsioonitsooni joondamisel olulisi tagajärgi operatsioonijärgsele nägemisteravusele.
Teine asi on kaugnägemise laserkorrektsioon. Ideaalis peaks eksimerlaseriga moodustatud sarvkesta pinna koonusekujulise eendi ots ühtima silma optilise teljega. Isegi ablatsioonitsooni väike detsentratsioon võib põhjustada kompleksse hüperoopia ja ebaregulaarse astigmatismi. See on üks paljudest hüpermetroopia ja hüpermetroopse astigmatismi eksimerlaseriga korrigeerimise puudustest.
7. Enne laserablatsiooni teostamist on mõttekas pöörata tähelepanu moodustunud sarvkesta voodi parameetritele. Eksimerlaserisse sisseehitatud kirurgilise mikroskoobi optikas on märgid, mis võimaldavad ligikaudselt (!) hinnata kavandatava laserablatsiooni tsooni suurust ja selle asukohta. Kui sarvkesta klapi (ja vastavalt ka sarvkesta voodi) mõningase detsentratsiooni või selle ebapiisava suuruse tõttu satub planeeritud ablatsiooni piir sängi serva lähedale ja ulatub isegi sellest välja, siis tuleb seda muuta. eksimerlaseri seadistusi ning vähendada siirde- ja optilisi tsoone. Kui see tingimus ei ole täidetud, tekib tõenäoliselt alakorrektsioon ja refraktsiooni regressioon.
8. Laserablatsiooni ei ole soovitav katkestada. Ablatsiooni ajutise katkestamise põhjuseks on kas joondamise rikkumine või takistuse tekkimine, mis segab laserkiire jõudmist sarvkesta kihi pinnale.
Kaasaegsetes laserites esineb vale joondus peamiselt siis, kui automaatne jälgimine, silmamuna asukoha automaatse jälgimise süsteem, ebaõnnestub. Selline süsteem ei ole võimeline mitte ainult liigutama eksimerlaseri pead piisava kiirusega pärast väikeseid silmaliigutusi, vaid suudab samal ajal ise tuvastada sarvkesta keskpunkti ja määrata selle suhtes kavandatud ablatsiooni tsooni. Kuid kirurg ei tohiks seda kiire asendi seadistust täielikult usaldada. Maamärkide asukoht ja seega ka parameetrid, mille alusel automaatne jälgimissüsteem töötab, võivad moonutada või täielikult varjata järgmisi tegureid.
Liiga lai pupill. Enamikul juhtudel saab seda probleemi hõlpsasti lahendada, suurendades kirurgilise välja valgustuse heledust. Isegi jääkravimitest põhjustatud müdriaasi korral reageerib õpilane valgusele, läbimõõt veidi väheneb. Täieliku ravimist põhjustatud müdriaasi korral on parem laserkorrektsioon edasi lükata.
Kui automaatse jälgimissüsteemi "vaatevälja" satub võõrkeha - tampoon, salvrätik või isegi patsiendi nina jne. Segavad esemed on vaja eemaldada. Nina puhul on soovitatav pöörata patsiendi pead veidi küljele, nihutades sellega nina tagaosa operatsiooniväljast eemale.
Sarvkesta pinna väljendunud karedus pärast selle kuivamist. Soovitatav on laserit käsitsi tsentreerida. Enamasti pärast 3–8 laserimpulssi (skaneerimist) kare pind lõpetab "pimestamise" ja automaatne jälgimine on juba võimeline töötama (laserablatsiooni tegemisel tehakse mitukümmend skaneeringut, mõnikord üle saja). Siiski esineb ka vastupidist olukorda - laserkiire detsentreerimine ablatsiooni ajal, mis on tingitud automaatse jälgimise ekslikust taastamisest kõrvalise valguse pimestamise mõjul. Automaatjälgimise operatsiooni pidev visuaalne jälgimine kirurgi poolt võimaldab sellist riket tuvastada ja õigeaegselt parandada.
Isegi loetletud põhjuste puudumisel, mis häirivad automaatse jälgimise tööd, tuleks selle toimimist jälgida. Võib ilmneda automaatse jälgimise tõrkeid, mis ei ole ülaltoodud teguritega täielikult seotud. Alustades erinevatest süsteemi disainifunktsioonidest või tarkvara tõrgetest, lõpetades defektidega seadme tööreeglites.
Takistuse ilmnemine, mis segab laserkiire jõudmist sarvkesta pinnale ja sunnib katkestama laserablatsiooni:
Tupferiga ablatsioonipiirkonda sattumine. See ei pruugi mitte ainult häirida automaatset jälgimist, vaid põhjustada ka ebaregulaarset operatsioonijärgset astigmatismi. Ja siin pole mõtet mitte niivõrd juhuslikus ja põgusas tupferi tabamuses kirurgiavälja keskel, kuivõrd tahtlikus ja pikaajalises manipuleerimises sarvkesta sängi sunnitud püsivaks äravooluks.
Patsiendi pea äkiline liikumine reaktsioonina valjule helile.
Patsiendi käte välimus operatsioonivälja piirkonnas. Selline hädaolukord sunnib mitte ainult ablatsiooni katkestama, vaid ka kordama kõiki aseptilisi ja antiseptilisi meetmeid, sealhulgas operatsioonivälja ja kirurgi käte ravi, instrumentide vahetust jne.
Patsiendi silmalaugude vabastamine silmalaugude laiendaja okstest, millega kaasnevad vilkuvad liigutused.
Ebapiisavalt fikseeritud sarvkesta klapi spontaanne kukkumine sarvkesta voodile.
Vedeliku tungimine ablatsiooni läbiva sarvkestakihi pinnale.
9. Isegi kui automaatne jälgimine töötab, on laserablatsiooni protsessi pidev visuaalne jälgimine vajalik. Sellise kontrolli eesmärk on ennekõike sarvkestakihi pinnale vedelikukihi ilmumise hetke varajane avastamine. Sarvkestakihi pinnal olev vedelik moodustub:
sidekesta õõnsusse ja sarvkesta pinnale tilkunud ravimite jäänused;
kahjustatud perikorneaalsest võrgust lekkiv veri;
ablatsiooni käigus sarvkestast vabanev vedelik.
Konjunktiiviõõnest siseneb vedelik sarvkesta voodi pinnale, kõige sagedamini klapi pedikuli küljelt. Sel hetkel moodustab sarvkesta klapi volt omamoodi kapillaari, millesse sarvkesta ja sidekesta esipinnast moodustatud pilu kaudu siseneb vedelik. Mõnikord on vajalik selle kapillaari korrapärane või pidev drenaaž kuiva tampooni abil, isegi ablatsiooni ajal. Samu meetmeid tuleb võtta ka siis, kui kahjustatud perikorneaalsest võrgust lekib veri. Perikorneaalse võrgustiku kahjustused tekivad üsna harva ja selle põhjuseks on:
väga väike sarvkesta läbimõõt;
sarvkesta vertikaalse ja horisontaalse läbimõõdu märgatav erinevus;
sarvkesta veresoonte idanemine kontaktläätsede pikaajalisel kandmisel.
Vedeliku kihi välimust pole raske märgata. Ablatsiooni käigus näeb kirurg sarvkesta voodi pinnal värelevat sinist laiku. Vedelikukihi välimust visualiseeritakse kui ootamatult tekkivat ja tsentripetaalselt laialivalguvat “loigut” virvendava koha piirkonnas. Laigu heleduse ja ühtluse muutumine, samuti kaasneva heli (pragunemise) helitugevus on täiendavad märgid vedeliku ilmumisest.
Kui sarvkestakihi pinnale ilmub vedelikukiht, tuleb laserablatsioon koheselt peatada ja eemaldada kuiva tuffiga. Vedelik neelab suurema osa eksimerlaseri kiirest energiast, mis võib põhjustada jääk-ametroopiat ja ebaregulaarset astigmatismi.
Operatsioonijärgne patsiendi juhtimine
1. Esimestel päevadel pärast hüpermetroopia korrigeerimist on patsiendi refraktsioon tavaliselt "miinus". Operatsioonijärgne lühinägelikkus ehk kerge lühinägelik astigmatism ei ole mitte ainult prognostiliselt soodne murdumine, vaid isegi soovitav. Enamikul juhtudel esineb refraktsiooni regressioon pärast hüpermetroopia mis tahes astme korrigeerimist. Ja varajane lühinägelik murdumine võimaldab hüpermetroopia laserkorrektsiooni lõplikul, pikaajalisel, stabiliseeritud ja pikaajalisel tulemusel olla emmetroopiale lähemal.
2. Patsient talub kõige mugavamalt nõrka lühinägeliku refraktsiooni pärast müoopia laserkorrektsiooni. Kuid siin on kogu mõte jääk-ametroopia koguses. Mõnikord vähendab isegi jääkmüoopia –0,75 dioptrit patsiendi nägemisteravust 0,1–0,3 võrra. Seetõttu väärib tähelepanu isegi väga nõrk lühinägelikkus esimesel päeval pärast laserkorrektsiooni.
Arsti käitumisalgoritm on järgmine. Esiteks vaadake akommodatsioonispasmi astet preoperatiivse oftalmoloogilise läbivaatuse ajal (st vahet ilma tsüklopleegia ja tsüklopleegia refraktsiooni vahel). Akommodatsioonispasmi ulatuse ligikaudne kokkulangevus operatsioonijärgse refraktsiooniga on täiendav argument korrigeerimise tulemuste rahuldavaks hindamisel. Eriti kõrge nägemisteravuse korral ilma prillide korrigeerimiseta.
Aga kui nägemisteravus ilma prillide korrigeerimiseta on plaanitust veidi madalam, murdumine on -1,0 dioptrit või rohkem (koos kerge akommodatsioonispasmiga vastavalt operatsioonieelsele uuringule) ja avastatakse astigmatism, siis räägime alakorrektsioonist, mis on tõenäoliselt tingitud lasertsooni ablatsiooni detsentreerimine Detsentratsiooni märke saab usaldusväärsemalt tuvastada aberromeetria abil. Igal juhul on tõelise jääkmüoopia korral soovitatav 1–2 kuu jooksul välja kirjutada silmasisese rõhu taset langetavate ravimite tilgutamine. Sama retsept tuleks välja kirjutada ka siis, kui õhukese sarvkesta või suure lühinägelikkusega seotud refraktsiooni taandarengu oht on suurem.
Selliste ravimite väljakirjutamine mitte ainult ei vähenda glükokortikoidide võimalike kõrvaltoimete astet, vaid vähendab ka survet sarvkestale silma seest. See ei ole tavaline eesmärk. Puuduvad tõendid selle kohta, et IOP soodustaks sarvkesta remodulatsiooni, mis viib refraktsiooni regressioonini. Pigem, vastupidi, on rohkem tõendeid selle kohta, et epiteeli rakukihtide pidev suurenemine sarvkesta välispinna operatsioonijärgse "sisenemise" piirkondades on rohkem süüdi refraktsiooni regressioonis. Kuid arstid hakkasid selliseid ravimeid välja kirjutama empiiriliselt ja igal juhul pole neist kahju.
Muide, silmasisese rõhu normaalse taseme alandamiseks on parem kasutada mitte väljavoolu parandavaid ravimeid (arutimool jne), vaid silmasisese vedeliku tootmist vähendavaid ravimeid või kombineeritud ravimeid (betoptik jne. ).
3. Refraktiivkirurg ei tohiks pidada lisakorrektsiooni parimaks võimaluseks laserkorrektsiooni tulemusega rahulolematu patsiendi nõuete rahuldamiseks. Eriti hüpermetroopia korral. Vaatamata paksule sarvkestale ja laserablatsiooni väikesele sügavusele, suurendab iga täiendav hüpermetroopia korrigeerimine iatrogeense keratokonuse tekke riski. Ja arvutustel pole sellega midagi pistmist. Selle teabe said arstid tänu vigastatud patsientidele ja seda ei tohiks ignoreerida. Nägemise kvaliteet pärast hüpermetroopia eksimeerlaserkorrektsiooni ei pruugi olla rahuldav, kuid lisakorrektsioon ei aita alati. See on veel üks argument mitte ainult kõrge, vaid mõnikord isegi mõõduka hüpermetroopia korrigeerimise vastu.
Kirurgilisi nüansse on palju (mõned on loetletud selles peatükis). Mõned neist parandavad laserkorrektsiooni tulemuste kvaliteeti, teised on ainult arsti individuaalset käekirja iseloomustavad, teised võivad osutuda isegi eelarvamusteks, millel pole aja jooksul tähendust. Kuid sellised pisiasjad väärivad tähelepanu, kasvõi seetõttu, et need võivad olla väikesed sammud kirurgi oskuste parandamisel.
Uued tooted refraktsioonikirurgia alal
Igal aastal ilmub oftalmoloogiasse arvukalt uusi diagnostika- ja ravimeetodeid. Mõne aasta pärast võib kõik selles peatükis kirjeldatu muutuda tavapäraseks, enamiku silmakliinikute töö lahutamatuks osaks. Ja mõnda uuendust peetakse kliinilises praktikas ebavajalikuks ja neid kasutatakse ainult teadustegevuses.
Diagnostikaseadmed
Keratotopograaf silmamuna eesmise segmendi kolmemõõtmelise kujutise funktsiooniga (Pentacam). See võimaldab mitte ainult uurida sarvkesta eesmise ja tagumise pinna murdumist, vaid ka läbi viia mittekontaktset pahümeetriat (määrab sarvkesta paksuse), määrata läätse optilise tiheduse, mõõta läätse eesmise nurka. kambrisse ja annavad üldiselt esikambri kolmemõõtmelise kujutise. Seade ei anna refraktsioonikirurgia jaoks uusi omadusi. Sama keratotopograafia nagu tavaliselt. Võib-olla on keratokonuse diagnoos paljastavam. Mitte ainult lokaalne murdumisvõime suurenemine, vaid ka sarvkesta väljaulatuvuse asukoht sagitaaltasandil, st profiilis, ja keratokonuse tipu pahhümeetria. Samas iirise ja läätse täpsem diagnoos operatsioonieelsel läbivaatusel.
Optilised skannerid. Neid on väga palju. Siin on vaid mõned:
laserskaneeriv konfokaalne oftalmoskoop (retinotomograaf HRT);
optiline koherentsitomograaf (Stratus OCT);
skaneeriv laserpolarimeeter (GDx VCC);
võrkkesta paksuse analüsaator (RTA).
Nende peamine eesmärk on võrkkesta seisundi digitaalne analüüs. Pärast laserkorrektsiooni sarvkesta paksus väheneb, mis raskendab tegeliku silmasisese rõhu määramist. Sellises olukorras ei pruugi glaukoomi teket märgata. Skannerid suudavad diagnoosida glaukoomi sõltumata rõhu mõõtmisest (st madalrõhu glaukoomi). Need tuvastavad väikseid muutusi nägemisnärvi kettas, mis langevad glaukoomi korral suurenenud silmasisese rõhu mõjul või vastavad muutused võrkkesta paksuses.
Lisaks on kahel esimesel skanneril modifikatsioonid, mis võimaldavad teil sarvkesta uurida. HRT laserskaneerival oftalmoskoobil on sarvkesta moodul, mis võimaldab sarvkesta konfokaalset mikroskoopiat. Ja optilise koherentsuse tomograafil on mudelid, mis võimaldavad pildistada sarvkesta sagitaaltasandil. See võimaldab mõõta mitte ainult sarvkesta paksust, vaid ka näiteks sarvkesta klapi paksust või hinnata katarakti sügavust jne. Sellist seadet saab kasutada mitte ainult operatsioonieelsel uurimisel, vaid ka sarvkesta seisundi operatsioonijärgne dünaamiline jälgimine pärast sarvkesta refraktsioonioperatsiooni (sh LASIK).
Konfokaalne mikroskoop. Selline mikroskoop võib olla kas eraldiseisev seade (Confoscan) või laserskanneri moodul (HRT retinotomograafi Rostocki moodul). Selle ülesanne on silmamuna eesmise segmendi sarvkesta ja teiste kudede intravitaalne histoloogia. Seade praktiliselt ei puuduta silma, kuid rakutasandi sarvkest muutub arvutimonitoril nähtavaks. Määrata saab sarvkesta epiteeli-, strooma- või endoteelirakkude (HRT) tihedust või mõõta sama sarvkesta klapi paksust. Ja palju muud.
HAR on end hästi tõestanud LASIK-i operatsioonijärgsel jälgimisel, pärilike sarvkesta düstroofiate diferentsiaaldiagnostikas ja katarakti fototerapeutilise ravi näidustuste määramisel. Ja kui tegemist on madala rõhuga glaukoomi diagnoosimisega, nimetatakse seda üldiselt "kuldstandardiks". Kuid tegelikult ei ole selle kliinilise rakenduse ulatus veel täielikult määratletud ja on väljatöötamisjärgus (vt raamatut "Silma lasertomograafia: eesmine ja tagumine segment." Aznabaev B.M. et al.).
Sarvkesta biomehaaniliste omaduste analüsaator. Kui refraktsioonikliinikus ei ole optilist skannerit glaukoomi diagnoosimiseks, siis on kliinikus vajalik sarvkesta biomehaaniliste omaduste analüsaator.
Möödub mitu aastat ja nägemise laserkorrektsiooni läbinud inimestest jõuab enamik neljakümne aastaseks. Pärast neljakümnendat eluaastat on kõigil inimestel oht kae ja glaukoomi tekkeks. Glaukoomi õigeaegseks avastamiseks peab igaüks selles vanuses silmasisest rõhku mõõtma vähemalt kord aastas. Laserkorrektsiooni läbinud peaksid laskma oma vererõhku mõõta refraktsioonikliinikutes. Ainus seade, mis näitab õhukese (muide, liiga paksu) sarvkestaga inimeste tegelikku rõhku, on sarvkesta biomehaaniliste omaduste analüsaator.
Uus laserkorrektsioonis
Eksimerlasersüsteeme täiustatakse pidevalt, kuid revolutsioonilisi uuendusi peaaegu pole. Muidugi, kui arvestada isikupärastatud laserkorrektsiooni, automaatset silmade jälgimissüsteemi, laserkiire punkttoite ja kirurgilise välja ventilatsioonisüsteemi (mikrotolmuimejaga sarnase struktuuriga ablatsioonitoodete evakueerimine) ei ole uued. , kuid üsna standardne. Põhiliste uuenduste hulka kuuluvad hetkel femtosekundiline laser, epimikrokeratoom ja presbüoopia eksimer laserkorrektsioon. Need uued tooted ei ilmunud eelmisel ega üle-eelmisel aastal, kuid nende kasutuselevõtt kliinilisse praktikasse alles algab praegu.
Femtosekundiline laser
Femtosekundiline laser võimaldab moodustada sarvkesta klapi ilma mikrokeratoomi kasutamata, samuti sarvkestasiseseid kanaleid sarvkesta rõngaste implanteerimiseks.
Eelis mikrokeratoomi ees on see, et manipuleerimine on PEAAEGU kontaktivaba ja pole vaja tekitada vaakumit, mis aitab tõsta silmasisest rõhku 50 mm Hg-ni. Art. ja suurenenud kontroll sarvkesta klapi moodustumise protsessi üle.
Puuduseks on seadme väga kõrge hind, mis on võrreldav eksimerlaseri maksumusega, protseduuri kestus ja sarvkesta voodi vähem sile pind. Viimased kaks tegurit on seadme täiustamise käigus tehniliselt kõrvaldatavad, kuid selle maksumus lähiajal oluliselt ei vähene. Kolm aastat tagasi usuti, et femtosekundiline laser ei jõua kunagi laialt levinud kliinilisse praktikasse. Nüüd on aga päris mitmed USA refraktsioonikliinikud seadme ostnud ja võtnud selle konkursil üheks peamiseks argumendiks. Venemaal ilmusid femtosekundilised laserid Moskvas ja Tšeboksaris.
Vaatamata femtosekundilise laseri minimaalsetele eelistele mikrokeratoomi ees, võib suurenenud konkurents refraktsiooniteenuste turul kaasa tuua seadmete laialdase kasutuselevõtu meie riigis. Tõsi, ka mikrokeratoomide tootjad ei anna alla, täiustades pidevalt oma tooteid. Femtosekundlasel laseril pole mikrokeratoomi ees veel põhimõttelist eelist.
Epimikrokeratoomid
Nende seadmete nimed võivad olla erinevad, kuid olemus on sama. Üsna suur hulk patsiente, kellel on LASIK-i vastunäidustused (enamasti õhuke sarvkest), jääb tänapäevase refraktsioonikirurgiaga "katmata". See sai peamiseks ajendiks meetodi otsimisel, mis ühendaks PRK ja LASIK-i eelised ja millel pole oma puudusi. Kompromissi võib pidada mikrokeratoomiks, mis on võimeline moodustama umbes 50 mikroni paksuse sarvkesta klapi, mis koosneb ainult sarvkesta epiteelikihist. Meetodit nimetatakse EpiLASIKiks. Näidustused selleks on endiselt kasvamas, kuid mil määral see vabaneb PRK puudustest (murdumistulemuse väljendunud regressioon mõõduka ja kõrge ametroopiaga, hägusus - sarvkesta hägusus), näitab aeg. Selle kaks vaieldamatut eelist PRK ees on ebamugavustunde vähenemine pärast operatsiooni (algul kontaktläätse abil) ja paranemisprotsess. Ja LASIK-i eeliseks on võimalus korrigeerida isegi üliõhukese sarvkestaga (kuid mitte kõrge ametroopiaga).
Presbüoopia eksimer laserkorrektsioon
Presbüoopia on vanusega seotud kaugnägelikkus (vt 1. peatükk). Presbüoopia kirurgiliseks korrigeerimiseks on tehtud palju katseid. Kuid neil kõigil oli kaks raskust. Esimene on see, et lähinägemist on raske parandada ilma kaugnägemist halvendamata. Teine on see, et presbüoopia edeneb alati, lisades iga kümnendiga dioptrit ja neutraliseerides seeläbi mis tahes korrektsiooni mõju.
Nüüd püüavad nad sarvkesta täpset laserkiirt kasutades muuta multifokaalseks läätseks ehk siis mitme fookusega läätseks. Ka võrkkestale tekib mitu kujutist ning aju valib nende hulgast välja pildi, mis hetkel selgem on. Peate midagi lähedalt vaatama – aju valib fookuse, mis annab lähedalt selgema pildi. Peate vaatama kaugusesse – aju valib teise pildi, mis on selle eesmärgi jaoks sobivam.
See saavutatakse erinevate personaliseeritud laserablatsiooni algoritmidega. On ideid sarvkesta astmeliseks ja ablatsioonitsooni doseeritud detsentreerimiseks. Ja palju muud. Edasised uuringud näitavad, kui tõhus ja kauakestev see on.
Alternatiivid LASIK-ile. Müoopia, kaugnägelikkuse ja astigmatismi kirurgilise korrigeerimise uued meetodid
Nüüd kerkib küsimus LASIK-i alternatiivi kohta peamiselt laserkorrektsiooni vastunäidustuste olemasolul. Teised meetodid on kas riskantsemad või on nende tulemused vähem prognoositavad ja vähem täpsed.
Selge läätse aspiratsioon (CLA). Phakic ja multifokaalsed IOL-id. Bioptilised operatsioonid
Kui teil on väga kõrge lühinägelikkus või kaugnägelikkus, on LASIK mõttetu. Dioptrid küll vähenevad, kuid päris palju neid jääb alles ning patsient ei saa ilma prillideta hakkama, kuigi nende optiline võimsus väheneb oluliselt.
Kuna sarvkesta vahetamine pole võimalik, siis tasub mõelda läätse vahetamisele. Lihtsalt objektiivi optilise võimsuse vähendamine või suurendamine ei toimi. Väliskapsli kahjustuste korral muutub lääts häguseks ja tekib traumaatiline katarakt. Seetõttu on kaks võimalust: kas eemaldada läbipaistev lääts ja implanteerida selle asemele kunstlik lääts (intraokulaarne lääts – IOL) või asetada läätse kõrvale fakiline IOL. Esimesega sarnaseid operatsioone tehakse katarakti eemaldamiseks. Kuid siin ei eemaldata ja aspireeritakse (imetakse läbi mikrotuubuli välja) mitte hägune, vaid läbipaistev lääts.
Terminoloogia on järgmine.
Aphakia on silm ilma läätseta (seda tehti varem, nüüd ainult rasketel juhtudel).
Pseudofaakia on silm ilma oma läätseta, kuid kunstliku läätsega.
Fakiline IOL on kunstlääts, mis asetatakse silma ilma läätse eemaldamata.
Nende tehnikate eelisteks on see, et on võimalik kõrvaldada peaaegu igasugusel määral lühinägelikkust või hüperoopiat ning tooriliste IOL-ide olemasolul astigmatismi.
Puuduseks, nagu iga teise kõhuõõneoperatsiooni puhul, on tõsiste tüsistuste võimalus. Muidugi püüab iga kliinik riski nullini viia ja see peaaegu õnnestub. Silma kaotamise oht on minimaalne. Peamised võimalikud tüsistused: infektsioon (endoftalmiit), hemorraagia (ekspulsiivne hemorraagia, hemoftalmos) ja düstroofia (sarvkesta epiteel-endoteliaalne düstroofia).
Isegi tüsistuste puudumisel muutub fakilise IOL-i paigaldamisel selle lääts aja jooksul sageli häguseks (fakiline IOL puudutab loomuliku läätse kapslit ja krooniline mikrotrauma põhjustab katarakti).
Kui lääts on täielikult välja vahetatud, kaob kohanemisvõime, st patsient näeb hästi kas kaugele või lähedale. Lahenduseks on multifokaalsete IOL-ide implanteerimine, millel on mitu koldet, nii et aju ise valib antud hetkel sobiva fookuse. Kuid IOL-i optilist võimsust on võimatu iga kord täpselt arvutada ja seda ideaalselt paigutada. Sageli jääb pärast selliseid operatsioone väike "pluss", "miinus" või astigmatism, rääkimata kõrgemat järku aberratsioonidest. Korduv operatsioon suurendab järsult tüsistuste riski ja teist korda ei saa garanteerida täpset refraktsiooniviga. Seetõttu hakati hiljuti pärast IOL-i implanteerimist optilise võimsuse oluliste vigade korral läbi viima LASIK-i. Seda kombinatsiooni nimetati bioptikaks.
Bioptika ("bi", "optika") on muutus kahes optilises kandjas - sarvkestas ja läätses. Bioptiline kirurgia hõlmab nüüd erinevaid operatsioonide kombinatsioone: PRK + phakic IOL implantatsioon, tangentsiaalne keratotoomia + katarakti fakoemulsifikatsioon, LASIK + läbipaistva läätse aspiratsioon multifokaalse IOL implantatsiooniga. Palju erinevaid operatsioone erinevates kombinatsioonides.
LASIK + läbipaistva läätse aspiratsiooni (või katarakti fakoemulsifikatsiooni) läbiviimiseks on välja pakutud palju meetodeid. Näiteks tehakse ettepanek esmalt luua sarvkesta klapp, paar päeva hiljem aspireerida lääts IOL-i implantatsiooniga ja seejärel kuu aega hiljem teha laserablatsioon jääkastigmatismi eemaldamiseks. See lähenemine vähendab IOL-i nihkumise ohtu laserkorrektsiooni ajal (nimelt vaakumrõnga paigaldamise ajal) ja samal ajal eemaldab mitte ainult kaasasündinud, vaid ka jäägid (ilmub IOL-i võimsuse ebatäpse valimise jne tagajärjel). ) astigmatism. Kui aga IOL 3–6 kuu jooksul pärast implanteerimist ei “ripne” (puuduvad murdumis- ega aberromeetrilised kõikumised), siis pole seda vaakumrõngaga võimalik liigutada. Seetõttu on ka LASIK-i tegemine kuus kuud pärast IOL-i implanteerimist õigustatud ja ohutu.
Kõrge lühinägelikkuse kirurgilise korrigeerimise ajal bioptilise operatsiooni läbiviimisel või ainult läbipaistva läätse aspireerimisel on üks ebameeldiv nüanss. Kõrge võrkkesta irdumise oht raske lühinägelikkusega silmas pärast kõhuõõneoperatsiooni suureneb kordades, isegi vaatamata võrkkesta ennetavale laserkoagulatsioonile. Kui laserkorrektsioonil on vastunäidustusi ja kõhuõõneoperatsiooni ajal tüsistuste oht, võite jätkata prillide või kontaktläätsede kasutamist. Tõsi, lisaks kõhuoperatsioonidele on LASIK-ile veel üks alternatiiv.
Intrakorneaalsed (intrasarvkestasisesed) läätsed ja rõngad
Kui sarvkest on õhuke, selle asemel, et implanteerida läätse silma sisse, võite selle paigaldada sarvkesta paksusele. Rangelt võttes on see sama, mis LASIK, kuid pärast sarvkesta klapi loomist ei pea te laserablatsiooni tegema, vaid lihtsalt asetage klapi alla spetsiaalne mikrolääts. ( Tegelikult pole välja lõigatud mitte klapp, vaid spetsiaalne tasku sarvkesta paksuses. Operatsiooni käik on mõistmise hõlbustamiseks liialdatud.) See on hüpermetroopia jaoks. Müoopia korrigeerimisel on võimatu positiivse objektiivi asemel negatiivset läätse panna. Seda kattev sarvkesta klapp kõrvaldab kogu selle negatiivsuse.
Seetõttu ei implanteerita lühinägelikkuse korrigeerimisel läätse, vaid sisestatakse rõngas piki sarvkesta perifeeriat. Rõnga poolt üles tõstetud sarvkesta perifeeria muudab kumera positiivse läätse esipinna negatiivseks.
Selle meetodi puudusteks on murdumisefekti mitte väga kõrge täpsus ning suutmatus kõrvaldada astigmatismi ja kõrgemat järku aberratsioone. Kuid ohutuse mõttes on see peaaegu sama hea kui LASIK. Viimastes välisautorite teadustöödes kasutatakse femtosekundi laserit sarvkesta tunneli moodustamiseks intrasarvkesta rõngaste jaoks. Selline töö annab lootust, et aja jooksul muutub see meetod LASIK-i tõeliseks konkurendiks õhukese sarvkestaga patsientide lühinägelikkuse ja kaugnägemise korrigeerimisel.
Ekskursioon oftalmoloogilisse implantoloogiasse
Moskva Riikliku Raadiotehnika, elektroonika ja automaatika instituudi veebisaidi www.fcyb.mirea.ru materjalide põhjal (Implantaadid oftalmoloogias. Babushkina N.A.)
Oftalmoloogias kasutatakse implantaate peamiselt järgmistel eesmärkidel.
1. Refraktiivsete haiguste (lühinägelikkus, hüpermetroopia, presbüoopia, astigmatism) häirete korrigeerimiseks. Phakic refraktsiooniläätsed, läbipaistvad läätsede asendused, sarvkesta implantaadid ja sklera implantaadid.
2. Katarakti kirurgiliseks raviks. Erinevat tüüpi silmasisesed läätsed läätsede asendamiseks.
3. Võrkkesta kahjustused (pigmentoosne retiniit, kollatähni degeneratsioon, taperetinaalne abiotroofia, rasked võrkkesta kahjustused komplitseeritud kõrge lühinägelikkusega jne). Elektrilised stimulatsioonimeetodid.
Implantatsioon refraktsioonikirurgia korral.
Esimesed katsed murdumisvigu parandada tehti rohkem kui 200 aastat tagasi. Need protseduurid, mille viisid läbi Tadini (1790) ja Casannatta (1790), olid suunatud läätse modifitseerimisele ja silma anteroposterioorse suuruse vähendamisele. 100 aastat hiljem näitas V. Fukala, et läbipaistva läätse eemaldamine kõrge lühinägelikkuse korral annab positiivse tulemuse. Kuid selle refraktsioonioperatsiooni levikut takistasid sagedased tüsistused - mädane infektsioon ja võrkkesta irdumine. Enamiku selle probleemi ajalugu uurinud inimeste sõnul oli see astigmatismi keratotoomia, mille viis läbi 1885. aastal Norra silmaarst L. Schiotz, esimene refraktsioonioperatsioon.
Kõik silma refraktsiooni korrigeerimiseks mõeldud implantaadid võib jagada järgmistesse rühmadesse.
Phakic läätsed (PRL, Phakic Refractive Lens) – paigaldatakse paralleelselt elava läätsega.
IOL, mis asendab elavat läätse.
Sklera implantaadid (SEB-id, sklera laienemisribad).
Sarvkestasisesed rõngad (ICR, Intra Corneal Ring).
Tänaseks on umbes 1500 IOL-i mudelit, mida toodab üle 30 ettevõtte üle maailma.
Presbüoopia ravis on juhtival kohal kaks tehnoloogiat: täiendavad sklera segmendid ehk skleraimplantaadid (SEB-d, sklera laienemisribad) ja faakilised presbüoopilised IOL-id.
Intrasarvkesta rõngad (vt eespool). Selle toimingu põhimõtteline erinevus, nagu autorid arvasid, on meetodi pöörduvus. Implantaati saab eemaldada, kui on vaja nägemist korrigeerida või kui sarvkesta rõngastega ei olda rahul.
Teleskoopilised IOL-id. Tekib võrkkesta haigus – ealine kollatähni degeneratsioon (AMD), mis toob kaasa tsentraalse nägemise kaotuse ja tajutava kujutise geomeetria moonutamise ning täieliku nägemise kaotuse. Pildi korrigeerimiseks kasutatakse spetsiaalseid teleskoopklaase, suurendusklaase ja videoteksti suurendajaid.
Riis. 18.
Mõned intraokulaarsete läätsede (IOL) mudelid ja erinevad haptika vormid
– haptika (kinnitus), – optiline osa (objektiiv). A– eesmise kambri fakiline lääts; B, C, G– läätsed läätse vahetamiseks (asetatakse läätsekapslisse); B, D, E– tagumise kambri faakilised läätsed; F– vikerkestale kinnitamiseks mõeldud lääts.
Kohanevate IOL-ide kasutamine. Synchrony IOL-i eesmine optiline osa, millel on suurem optiline võimsus, on võimeline kolmemõõtmeliseks liikumiseks - intensiivsemalt anteroposterioorses suunas ja vähem silma optilise telje suhtes puutuva nurga all. Aksiaalne liikumine on murdumise muutuste aluseks, kuid esiläätse tangentsiaalne liikumine võib kaasa tuua optika murdumisgradiendi muutumise, mis suurendab fookuse sügavust ja parandab lähinägemist.
IOL-ide väljavaated. Tulevikus erinevate IOL-mudelite hulk ainult suureneb. Juba on olemas läätsed kromofoorainega, mis toimib kollase filtrina. See on vajalik võrkkesta kaitsmiseks kahjuliku ultraviolettkiirguse eest, mis terves silmas blokeerib osaliselt elusläätse. Silmasisese rõhu jälgimiseks võetakse IOL-idesse ka mikrosensoreid. Kuid peamised jõupingutused on suunatud IOL-ide peamiste puuduste kõrvaldamisele: pimestamise efekt, optilised aberratsioonid, majutuse kadu ja helendavate halode ilmumine eredate valgusallikate ümber. Optilised aberratsioonid on proportsionaalsed läätse paksusega, seega on tulevased IOL-id väga õhukesed.
Hiljuti leiutas Medennium nutika objektiivi. See IOL on võimeline muutma oma kuju kehatemperatuuril tahkest vardast sfääriliseks geelitaoliseks mahutavaks läätseks, mis täidab kapslikoti täielikult. Hetkel on see seade omadustelt kõige lähedasem looduslikule läätsele. Neid saab eritellimusel valmistada, kasutades magnetresonantstomograafia andmeid kapsli koti täpse suuruse kohta ja implanteerida läbi nii väikese sisselõike kui 1,0 mm.
Tulevikus on võimalik simuleerida läätsede võimsust ka operatsioonijärgsel perioodil.
Tänu liiga optimistlikule meediakajastusele ümbritseb teadlaste tööd elektriimplantaatide väljatöötamisel kõige rohkem müüte. Ja see pole üllatav. Tänapäeval on pöördumatu pimeduse ravis kõige lootustandvam suund elektriimplantaadid. Võrkkesta ja nägemisnärvi kahjustusi peetakse praegu surmaotsuseks – inimkond pole veel õppinud, kuidas taastada nii palju surnud närvirakke. Ja elektriimplantaatide arendamine annab lootust pimedast ülesaamiseks.
Tänapäeval on üle maailma umbes 15 teadlaste rühma, kes tegelevad kunstliku võrkkesta praktilise uurimise ja arendamisega.
Elektriliste tehisvõrkkesta implantaatide tööskeem on järgmine.
Fotodetektor muudab valguse elektrisignaaliks. Konverter (mikroprotsessor) kodeerib vastuvõetud elektrisignaali ümber impulsside jadaks, mida neuronid saavad tajuda. Elektroodid, olles saanud andurilt signaali, stimuleerivad neuroneid, tekitades seeläbi aktsioonipotentsiaale ja edasist informatsiooni edastamist närvikeskustesse.
Paigutuse järgi jagunevad fotodetektorid järgmisteks osadeks:
sisemine (põhjapõhjale paigaldatud fotodetektorite maatriks);
väline (kaamera paigaldatud spetsiaalsetesse klaasidesse).
Füüsiliselt on muundur mikroprotsessor, seega peab see olema varustatud energiaga. Konverteri ja elektroodide toiteks ei jätku valgusenergiat, seega peab olema väline taastuvenergiaallikas. Selline allikas asub väljaspool inimkeha ja saab toidet patareidest. Energia edastamine toimub juhtmevabalt elektromagnetilise induktsiooni alusel: selleks asetatakse spetsiaalsete prillide “kõrvadesse” saatemähis ning silma kõvakesta implanteeritakse mikroskeemide ja elektroodidega ühendatud vastuvõtumähis. See ei kehti tehisräni võrkkesta (ASR) tehnoloogia kohta, kus muundurit pole üldse ning elektroodidega stimuleerimine toimub valgusenergiat kasutades. Artificial Silicon Retina on 2 mm läbimõõduga ja 25 mikroni paksusega räni kiip, millele asetatakse 5000 elektroodi. Iga elektroodi külge on ühendatud fotodiood, mis muudab valguse elektrilisteks impulssideks, mis seejärel edastatakse võrkkesta rakkudesse. Kiip töötab ainult valgusenergiaga ja ei vaja väliseid toiteallikaid. Prekliinilised testid on näidanud elektroretinogrammi (ERG) signaalide ja mõnikord visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide (VEP) olemasolu ajus.
Sõltuvalt elektroodide asukohast eristatakse neid:
epiretinaalne tehnoloogia (EPI-RET). Epiretinaalse tehnoloogia puhul asetatakse elektroodid võrkkesta kohale ja stimuleerivad selle ganglionrakke;
subretinaalne tehnoloogia (SUB-RET). Subretinaalne tehnoloogia hõlmab elektroodide paigutamist pigmendikihi ja võrkkesta retseptorite vahele;
implantaatide paigaldamine nägemisnärvi. Euroopa projekti MIVIP (Microsystems Based Visual prosthesis) teadlaste rühm uurib nägemisnärvi stimuleerimist otse elektroodidega. Protees sisaldab välist kambrit, titaankorpuses olevat neurostimulaatorit koos manseti kujul oleva spiraalse elektroodiga ning liidest teabe ja energia edastamiseks raadiolainete kaudu. Elektrood implanteeritakse silmamuna taha vabasse ruumi, kus nägemisnärvi ei kata ajukelme, mis nõrgestaks stimulatsiooni;
implantaatide paigaldamine ajukoore visuaalsetesse piirkondadesse. Kunstlike nägemissüsteemide viimist ajukoore visuaalsesse tsooni on uuritud alates 1960. aastatest. Kogu proteesisüsteem koosneb välisest kaamerast, andurist, elektroodide komplektist ning liidesest info ja energia juhtmevabaks edastamiseks. Neurostimulaator on nõelelektroodide maatriks, mis on valmistatud bioloogiliselt ühilduvatest materjalidest: Si või IrOx. Eelistatav on räni, kuna sellesse saab integreerida mikroprotsessori elemente. Aju on viskoelastne materjal, seega peab elektroodide sisestamine olema väga kiire (1 m/s). Vastasel juhul tekivad veresoonte kahjustused ja kortikaalse pinna deformatsioon. Elektroodid paigaldatakse esmasesse visuaalsesse ajukooresse (piirkond V1 või Brodmanni väli 17).
Oftalmoloogia ei seisa paigal. Igal aastal ilmub uusi lahendusi. Keemia, elektroonika ja arvutitehnoloogia areng võimaldab tänapäeval kasutada kvaliteetseid implantaate erinevate silmahaiguste tagajärgede likvideerimiseks. Vaatamata psühholoogilisele barjäärile, mille inimene peab implantatsiooniga nõustumiseks ületama, ja arvukatele võimalikele tüsistustele, on implantatsioon paljude inimeste jaoks ainus võimalus nägemist taastada ja elukvaliteeti parandada.
Erineva suurusega pupillid on üsna haruldased, kuid ka seda juhtub. Selleks, et mõista, miks see juhtub, peate tutvuma õpilase struktuuriga. Niisiis, pupill on omamoodi auk, mille moodustavad iirise vabad servad. Asukoht ei ole kesklinnas, vaid veidi sisse- ja allapoole nihkunud. Must ava tähistab võrkkesta. Pupill täidab põhifunktsiooni võrkkestale edastatavate valguskiirte arvu reguleerimiseks. Kui inimene vaatab eredat valgust, väheneb pupilli läbimõõt veidi, mille tõttu valguskiired katkevad.
Selle tulemuseks on selged pildid. Pimedas muutub auk, vastupidi, laiemaks. Pupilli ahenemine ehk laienemine saavutatakse lihasega, mida innerveerivad sümpaatilised närvid. Kuid sulgurlihast kontrollivad parasümpaatilised närvid. Seega, kui inimene kogeb hirmutunnet, tugevat ehmatust või valu, aktiveerub sümpaatiline närvisüsteem, mistõttu pupill laieneb. Lisaks võib pupill laieneda, kui silmamuna pöördub nina poole ja kui vaadata objektilt, mis on kauge pildi lähedal. Seda peetakse normiks. Kui erineva suurusega õpilasi sellistel asjaoludel ei täheldata, siis tuleks rääkida patoloogiast, mida nimetatakse anisokoriaks.
Erinevad pupillide suurused jagunevad kahte põhitüüpi - füsioloogiliseks ja kaasasündinud. Füsioloogiline anisokooria määratakse siis, kui pupillide suurused erinevad, kuid haigusi pole tuvastatud. Seda seisundit võib seostada inimkeha individuaalsete omadustega. Lisaks on haigus jagatud alatüüpideks, sõltuvalt inimese vanusest, kuna põhjused on erinevad.
Vastsündinud, lapsed
Äsja sündinud lapse erineva suurusega pupillid viitavad patoloogia kaasasündinud vormile. See võib olla ka märk mõnest muust haigusest või häirest. Näiteks kui anisokoria tekib äkki, võib põhjus olla ajukahjustus, neoplasmi esinemine, vereringesüsteemi aneurüsm koljuõõnes või entsefaliit. Kui laps sündis patoloogiaga, võib põhjuseks olla autonoomse närvisüsteemi väheareng või iirise kaasasündinud haigused. Reeglina kaasneb sellega silmalaugude rippumine või strabismus. Vanemate laste vanusekategooriale on iseloomulik erinev etioloogia. Seega on lapse erineva suuruse põhjused järgmised:
- Mis tahes ajuosa või nägemisaparaadi vigastus.
- Varasemad silmaoperatsioonid. Kõige sagedamini on sel juhul kahjustatud sfinks või iiris.
- Entsefaliit, meningiit.
- Iirise ja veresoonte aneurüsmi põletikulised protsessid.
- Neoplasmid ajus.
- Mürkidega mürgitus ja üleannustamine ravimite võtmisel.
- Adie sündroom.
Täiskasvanud elanikkond
Erinevate õpilaste suuruse põhjused täiskasvanutel:
- Oftalmoloogilise iseloomuga haigused. Nende hulka kuuluvad uveiit, iridotsükliit ja iriit. Samuti tagajärjed pärast operatsiooni ja implantaadi olemasolu nägemisaparaadi õõnsuses.
- Neuroloogilise iseloomu põhjused koos ereda ilminguga pimedas. Tunnus: patoloogiline kõrvalekalle hõlmab rohkem ahenenud (väiksema suurusega) pupilli. See juhtub Eydie, Horneri sündroomi ja silma motoorsete närvikiudude mitteisheemilise kahjustusega. Horneri sündroom väärib erilist tähelepanu, kuna see areneb suure hulga aju, emakakaela lülisamba ja vähi patoloogiate taustal. Seda liiki iseloomustab pupillide laienemise viivitus äkiliste valgusmuutuste ajal. Näiteks kui inimene läheb valgustatud ruumist täiesti pimedasse.
- Neuroloogilised haigused, mille puhul anisokoria on eredas valguses rohkem väljendunud. Laienenud pupillis täheldatakse patoloogilist häiret. See vorm tekib nägemisaparaadi motoorsete närvide halvatuse tõttu, mis areneb ajuinsultide, aneurüsmide, neoplasmide ja põletikuliste protsesside taustal.
- Teine põhjus erineva suurusega õpilastele võib olla teatud ravimite rühmade pikaajaline kasutamine. Näiteks antikolinergilised või sümpatomimeetikumid. Üsna sageli esineb anisokoria koos vöötohatisega, mis paikneb tsiliaarsetes ganglionides.
Peamised sümptomid
- Nägemisteravuse vähenemine ja ähmane nägemine.
- Objektide lõhenemine ja nägemise kaotus.
- Hirm ereda valguse ja peavalude ees.
- Teadvuse häired ja valu nägemisaparaadis.
- Iiveldus ja oksendamine.
- Suurenenud kehatemperatuur.
Diagnoos ja ravi
Selleks, et diagnoosida haigus, mille puhul on täheldatud erineva suurusega õpilasi, peate konsulteerima silmaarstiga. Pärast põhjalikku uurimist määrab arst sobiva ravi.
Diagnostika
Diagnoos hõlmab visuaalse aparatuuri ja instrumentaalsete uurimismeetodite visuaalset uurimist. See võib olla oftalmoskoopia, kontrastainega magnetresonantstomograafia või EEG. Lisaks mõõdab silmaarst silmasisest rõhku ja uurib tserebrospinaalvedelikku. Lisaks saab teha kopsude röntgenikiirgust ja aju vereringesüsteemi Doppleri sonograafiat.
Ravi meetodid
Ravimeetod määratakse erineva suurusega õpilaste etioloogia ja põhjuse alusel. Seega, kui diagnoositakse kaasasündinud või füsioloogiline vorm, ei pruugita ravi üldse välja kirjutada, kuna seda ei peeta patoloogiliseks kõrvalekaldeks. Põletikuliste protsesside korral kasutatakse antibakteriaalset ravi, neoplasmide korral kirurgilist sekkumist. Kui täheldatakse entsefaliiti, meningiiti jms, viiakse läbi ainult terviklik ravi. Kui haigus ei vaja ravi, kuid patsient soovib defekti parandada, võidakse määrata operatsioon. Paljudel juhtudel võib kasutada silmatilkadega ravi. Tihedamini. Sõltuvalt sellest, miks erineva suurusega pupillid tekivad, võidakse välja kirjutada põletikuvastased ja kortikosteroidravimid.
TÄHELEPANU! Ise ravimine ja silmatilkade kasutamine on rangelt keelatud. Pidage meeles, et ravimteraapiat saab määrata ainult silmaarst pärast põhjalikku uurimist.
Tüsistused
Kui te ei pööra kiiresti tähelepanu erineva suurusega pupillidele, eriti kirurgilist sekkumist vajaval kujul, võivad tekkida tõsised häired, mis võivad põhjustada silma-, vereringe- ja ajuhaiguste teket. Mõnel juhul võib tulemus olla surmav.
LASIK operatsioon on enim reklaamitud ja laialdasemalt teostatav nägemise korrigeerimine astigmatismi ja teiste haiguste korral. Igal aastal tehakse maailmas miljoneid operatsioone.
Selle eelistest on palju räägitud, kuid võimalikke tüsistusi ei käsitleta sageli. Pärast LASIK-i täheldatakse ligikaudu 5% juhtudest ühe või teise raskusastmega tüsistusi. Tõsised tagajärjed, mis oluliselt vähendavad nägemisteravust, esinevad vähem kui 1% juhtudest. Enamikku neist saab kõrvaldada ainult täiendava ravi või operatsiooniga.
Operatsioon viiakse läbi eksimerlaseriga. See võimaldab teil korrigeerida kuni 3 dioptrilist astigmatismi (lühinägelik, hüperoopiline või segatud). Seda saab kasutada ka kuni 15 dioptrilise lühinägelikkuse ja kuni 4 dioptrilise kaugnägelikkuse korrigeerimiseks.
Kirurg kasutab sarvkesta ülaosa lõikamiseks mikrokeratoomi tööriista. See on nn klapp. Üks ots jääb sarvkesta külge. Klapp pööratakse küljele ja avatakse juurdepääs sarvkesta keskmisele kihile.
Seejärel aurustab laser selles kihis mikroskoopilise osa koest. Nii moodustub sarvkesta uus korrapärasem kuju, nii et valguskiired on suunatud täpselt võrkkestale. See parandab patsiendi nägemist.
Protseduur on täielikult arvutiga juhitav, kiire ja valutu. Pärast valmimist asetatakse klapp oma kohale tagasi. Mõne minutiga kleepub see kindlalt ja õmblusi pole vaja.
LASIK-i tagajärjed
Kõige levinumad (umbes 5% juhtudest) on LASIK-i tagajärjed, mis raskendavad või pikendavad taastumisperioodi, kuid ei mõjuta oluliselt nägemist. Neid võib nimetada kõrvaltoimeteks. Need on tavaliselt osa tavalisest operatsioonijärgsest taastumisprotsessist.
Reeglina on need ajutised ja neid täheldatakse 6-12 kuud pärast operatsiooni, kui sarvkesta klapp paraneb. Kuid mõnel juhul võivad need muutuda püsivaks nähtuseks ja tekitada ebamugavust.
Kõrvaltoimed, mis ei põhjusta nägemisteravuse langust, on järgmised:
Tuleb meeles pidada, et LASIK on pöördumatu protseduur, millel on oma vastunäidustused. See hõlmab silma sarvkesta kuju muutmist ja pärast selle läbiviimist on võimatu nägemist algsesse olekusse taastada.
Kui korrigeerimise tulemusena tekivad tüsistused või rahulolematus tulemusega, on patsiendi võime nägemist parandada piiratud. Mõnel juhul on vaja korduvat laserkorrektsiooni või muid toiminguid.
Lasernägemise korrigeerimise tüsistused LASIK-tehnoloogia abil. 12 500 tehingu analüüs
Sarvkesta refraktiivne lamellkirurgia pärineb 1940. aastate lõpust dr Jose I. Barraqueri tööga, kes esmakordselt mõistis, et silma optilist võimsust saab muuta sarvkesta koe eemaldamise või lisamisega1. Mõiste "keratomileusis" pärineb kahest kreekakeelsest sõnast "keras" - sarvkesta ja "smileusis" - lõikama. Kirurgiline tehnika ise, nende operatsioonide instrumendid ja seadmed on nendest aastatest alates oluliselt arenenud. Alates sarvkesta osa käsitsi eemaldamise tehnikast kuni sarvkesta ketta külmutamise kasutamiseni koos sellele järgneva müoopilise keratomileusi (MCM) raviga2.
Seejärel üleminek võtetele, mis ei nõua kudede külmutamist ning vähendavad seetõttu läbipaistmatuse ja ebaregulaarse astigmatismi tekke riski, tagades patsiendile kiirema ja mugavama taastumisperioodi 3,4,5. Professor V. V. Beljajevi töö andis tohutu panuse lamellkeratoplastika arendamisse, selle histoloogiliste, füsioloogiliste, optiliste ja muude mehhanismide mõistmisse. ja tema koolid6. Dr Luis Ruiz pakkus välja in situ keratomileusis, kasutades esmalt käsitsi keratoomi ja 1980ndatel automatiseeritud mikrokeratoomi - Automated Lamellar Keratomileusis (ALK).
Esimesed ALK kliinilised tulemused näitasid selle operatsiooni eeliseid: lihtsus, kiire nägemise taastamine, tulemuste stabiilsus ja tõhusus kõrge müoobi korrigeerimisel. Puudusteks olid aga ebaregulaarse astigmatismi suhteliselt kõrge protsent (2%) ja tulemuste prognoositavus 2 dioptri piires7. Trokel jt8 pakkusid välja fotorefraktiivse keratektoomia 1983. aastal (25). Kiiresti sai aga selgeks, et suure lühinägelikkuse astmega suureneb oluliselt tsentraalse läbipaistmatuse oht, operatsiooni murdumisefekti taandareng ning väheneb tulemuste prognoositavus. Pallikaris I. jt 10, ühendades need kaks meetodit üheks ja kasutades (autorite endi sõnul) Pureskin N. (1966) 9 ideed, lõigates välja jalalaba sarvkesta tasku, pakkusid välja operatsiooni, mille abil nad nimega LASIK – Laser in situ keratomileusis. 1992. aastal Buratto L. 11 ja 1994. aastal Medvedev I.B. 12 avaldas oma kirurgilise tehnika variandid. Alates 1997. aastast on LASIK pälvinud üha enam tähelepanu nii refraktsioonikirurgide kui ka patsientide endi poolt.
Igal aastal tehtud operatsioonide arv ulatub juba miljonitesse. Kuid operatsioonide ja neid operatsioone teostavate kirurgide arvu suurenemisega koos näidustuste laienemisega suureneb tüsistustele pühendatud tööde arv. Käesolevas artiklis soovisime analüüsida LASIK-operatsiooni struktuuri ja tüsistuste esinemissagedust 12 500 operatsiooni põhjal, mis tehti Moskva, Peterburi, Novosibirski ja Kiievi linnade Excimer kliinikutes ajavahemikus juulist 1998 kuni märtsini 2000. Mis puudutab lühinägelikkust. ja müoopiline astigmatism, tehti 9600 operatsiooni (76,8%) hüpermetroopia, hüpermetroopse astigmatismi ja segaastigmatismi korral - 800 (6,4%), ammetroopia korrigeerimised varem opereeritud silmades (pärast radiaalset keratotoomiat, PRK, sarvkesta siirdamist, Thermokera , pseudofaakia ja mõned teised) - 2100 (16,8%).
Kõik vaadeldavad toimingud viidi läbi NIDEK EC 5000 eksimerlaseriga, optiline tsoon - 5,5-6,5 mm, üleminekutsoon - 7,0-7,5 mm ja mitmetsooniline ablatsioon kõrgel tasemel. Kasutati kolme tüüpi mikrokeratoome: 1) Moria LSK-Evolution 2 - keratoomipea 130/150 mikronit, vaakumrõngad vahemikus -1 kuni + 2, käsitsi horisontaalne lõikamine (72% kõigist operatsioonidest), mehaaniline pöörlev lõige (23,6%) 2 ) Hansatom Baush&Lomb - 500 operatsiooni (4%) 3) Nidek MK 2000 - 50 operatsiooni (0,4%). Reeglina tehti kõik LASIK-i operatsioonid (üle 90%) üheaegselt kahepoolselt. Lokaalne tuimestus, operatsioonijärgne ravi - lokaalne antibiootikum, steroid 4 - 7 päeva, kunstpisar vastavalt näidustustele.
Refraktsiooni tulemused vastavad maailma kirjanduse andmetele ja sõltuvad lühinägelikkuse ja astigmatismi esialgsest astmest. George O. Warning III teeb ettepaneku hinnata refraktsioonikirurgia tulemusi nelja parameetri järgi: efektiivsus, prognoositavus, stabiilsus ja ohutus 13. Efektiivsus viitab operatsioonijärgse korrigeerimata nägemisteravuse ja operatsioonieelse parima korrigeeritud nägemisteravuse suhtele. Näiteks kui operatsioonijärgne nägemisteravus ilma korrigeerimiseta on 0,9 ja enne operatsiooni maksimaalse korrektsiooniga oli patsient 1,2, siis on efektiivsus 0,9/1,2 = 0,75. Ja vastupidi, kui enne operatsiooni oli maksimaalne nägemine 0,6 ja pärast operatsiooni näeb patsient 0,7, siis on efektiivsus 0,7/0,6 = 1,17. Prognoositavus on kavandatud murdumise ja saadud murdumise suhe.
Ohutus on maksimaalse nägemisteravuse suhe pärast operatsiooni ja selle indikaatori suhe enne operatsiooni, s.o. Ohutu operatsioon on siis, kui enne ja pärast operatsiooni on maksimaalne nägemisteravus 1,0 (1/1=1). Kui see koefitsient väheneb, suureneb operatsiooni risk. Stabiilsus määrab murdumistulemuse muutuse aja jooksul.
Meie uuringus oli suurim rühm lühinägelikkuse ja lühinägeliku astigmatismiga patsiendid. Müoopia alates - 0,75 kuni - 18,0 D, keskmine: - 7,71 D. Vaatlusperiood alates 3 kuust. kuni 24 kuud Maksimaalne nägemisteravus enne operatsiooni oli üle 0,5 97,3%. Astigmatism vahemikus - 0,5 kuni - 6,0 D, keskmine - 2,2 D. Keskmine operatsioonijärgne refraktsioon - 0,87 D (-3,5 kuni + 2,0), 40 aasta pärast kavandati patsientidel jääkmüoopia. Ettenähtavus (* 1 D, kavandatud murdumisest) - 92,7%. Keskmine astigmatism 0,5 D (0 kuni 3,5 D). Korrigeerimata nägemisteravus oli 0,5 või kõrgem 89,6% patsientidest, 1,0 või kõrgem 78,9% patsientidest. Maksimaalse nägemisteravuse 1 või enama joone kaotus - 9,79%. Tulemused on esitatud tabelis 1.
Tabel 1. LASIK-operatsiooni tulemused lühinägelikkuse ja lühinägeliku astigmatismiga patsientidel 3-kuulise jälgimisperioodiga. või rohkem (9600-st juhtumist oli tulemusi võimalik jälgida 9400-l, s.o 97,9%)
Tüsistused pärast nägemise laserkorrektsiooni LASIK-i abil
Korrus: täpsustamata
Vanus: täpsustamata
Kroonilised haigused: täpsustamata
Tere! Palun öelge, millised tüsistused võivad tekkida pärast nägemise laserkorrektsiooni LASIK meetodil?
Nad ütlevad, et tagajärjed võivad olla mitte ainult kohe pärast operatsiooni, vaid ka pikaajalised, mitu aastat hiljem. Milline?
Sildid: nägemise laserkorrektsioon, CVS, laserkorrektsioon, laseriga nägemise korrigeerimine, lasik meetod, lasik, sarvkesta erosioon, difuusne lamellkerati, silma hõõrumine pärast korrigeerimist, silma erosioon pärast operatsiooni, silma hõõrumine pärast lasikut
Võimalikud tüsistused pärast nägemise laserkorrektsiooni
Keratokonus on sarvkesta eend koonuse kujul, mis on tekkinud sarvkesta hõrenemise ja silmasisese rõhu tagajärjel.
Iatrogeenne keratektaasia areneb järk-järgult. Aja jooksul sarvkesta kude pehmeneb ja nõrgeneb, nägemine halveneb ja sarvkest deformeerub. Rasketel juhtudel tehakse doonori sarvkesta siirdamine.
Ebapiisav nägemise korrigeerimine (hüpokorrektsioon). Jääkmüoopia korral, kui inimene saab 40-45 aastaseks, korrigeeritakse seda puudujääki presbüoopia väljakujunemisega. Kui operatsiooni tulemusena tekkiv nägemiskvaliteet patsienti ei rahulda, on võimalik sama meetodi või täiendavate võtete abil korduv korrektsioon. Sagedamini esineb hüpokorrektsioon inimestel, kellel on kõrge lühinägelikkus või kaugnägelikkus.
Ülekorrektsioon on nägemise ülemäära paranemine. Nähtus on üsna haruldane ja kaob sageli umbes kuu jooksul iseenesest. Mõnikord on vaja kanda nõrku prille. Kuid oluliste hüperkorrektsiooni väärtuste korral on vaja täiendavat laseriga kokkupuudet.
Indutseeritud astigmatism ilmneb mõnikord patsientidel pärast LASIK-i operatsiooni ja see elimineeritakse laserraviga.
"Kuiva silma" sündroom - silmade kuivus, võõrkeha olemasolu silmas, silmalau kleepumist silmamuna külge. Pisar ei niisuta kõvakest korralikult ja voolab silmast välja. "Yugo silma sündroom" on kõige levinum tüsistus pärast LASIK-i. Tavaliselt kaob see tänu spetsiaalsetele tilkadele 1-2 nädalat pärast operatsiooni. Kui sümptomid ei kao pikka aega, on võimalik see defekt kõrvaldada, sulgedes pisarakanalid korkidega, nii et pisarad jäävad silma ja pesta seda hästi.
Hayes tekib peamiselt pärast PRK protseduuri. Sarvkesta hägustumine on paranevate rakkude reaktsiooni tulemus. Nad toodavad saladust. mis mõjutab sarvkesta läbipaistvust. Defekti kõrvaldamiseks kasutatakse tilka. mõnikord laser sekkumine.
Operatsiooni ajal tekkivate juhuslike kriimustuste tõttu võivad tekkida sarvkesta erosioonid. Kui operatsioonijärgsed protseduurid viiakse läbi õigesti, paranevad need kiiresti.
Öise nägemise halvenemine esineb sagedamini liiga laiade pupillidega patsientidel. Kui pupill laieneb laseriga kokkupuutealast suuremale alale, tekivad eredad äkilised valgussähvatused, halode ilmumine objektide ümber ja vaateobjektide valgustus. Need segavad öösel autoga sõitmist. Neid nähtusi saab tasandada, kandes väikeste dioptritega prille ja tilgutades õpilasi ahendavaid tilkasid.
Klapi moodustamisel ja taastamisel võivad tekkida tüsistused kirurgi süül. Klapp võib osutuda õhukeseks, ebaühtlaseks, lühikeseks või lõpuni ära lõigata (seda juhtub äärmiselt harva). Kui klapile tekivad voldid, on võimalik klappi kohe pärast operatsiooni või sellele järgnevat laserpinna taastamist ümber suunata. Paraku jäävad operatsiooni läbinud inimesed igaveseks traumade ohutsooni. Äärmusliku mehaanilise pinge korral on klapi eraldumine võimalik. Kui klapp kaob täielikult, ei saa seda uuesti kinnitada. Seetõttu on vaja rangelt järgida operatsioonijärgse käitumise reegleid.
Epiteeli sissekasv. Mõnikord toimub sarvkesta pinnakihi epiteelirakkude sulandumine klapi all asuvate rakkudega. Kui nähtus on väljendunud, eemaldatakse sellised rakud kirurgiliselt.
"Sahara sündroom" või difuusne lamellkeratiit. Kui võõrad mikroosakesed klapi alla satuvad, tekib seal põletik. Pilt teie silmade ees muutub uduseks. Ravi jaoks on ette nähtud kortikosteroidide tilgad. Kui selline tüsistus tuvastatakse kiiresti, peseb arst pärast klapi tõstmist opereeritud pinda.
Regressioon. Suure lühinägelikkuse ja hüpermetroopia astme korrigeerimisel on võimalik kiiresti taastada patsiendi nägemine operatsioonieelsele tasemele. Kui sarvkest säilitab oma paksuse, viiakse läbi korduv korrigeerimisprotseduur.
Praegu on liiga vara teha lõplikke järeldusi nägemise laserkorrektsiooni positiivsete ja negatiivsete külgede kohta. Tulemuste stabiilsusest saab rääkida siis, kui töödeldakse kogu statistikat 30-40 aastat tagasi opereeritud inimeste seisundi kohta. Lasertehnoloogiaid täiustatakse pidevalt, mis võimaldab kõrvaldada mõned eelmise taseme toimingute defektid. Ja nägemise laserkorrektsiooni üle peaks otsustama patsient, mitte arst. Arst peab ainult õigesti edastama teabe parandustüüpide ja -meetodite ning selle tagajärgede kohta.
Sageli juhtub, et patsient ei ole korrektsiooni tulemustega rahul. Lootes saada 100% nägemist ja seda saamata langeb inimene masendusse ja vajab psühholoogi abi. Inimese silm muutub vanusega ning 40-45. eluaastaks areneb tal välja presbüoopia ning ta peab lugemiseks ja tööl olles kandma prille.
See on huvitav
USA-s saab laseriga nägemise korrigeerimist teha mitte ainult oftalmoloogiakliinikutes. Toimingute tegemiseks varustatud väikesed punktid asuvad ilusalongide läheduses või suurtes kaubandus- ja meelelahutuskompleksides. Igaüks võib läbida diagnostilise läbivaatuse, mille tulemuste põhjal teostab arst nägemise korrigeerimise.
Hüpermetroopia (kaugnägelikkuse) kuni +0,75 kuni +2,5 D ja astigmatismi kuni 1,0 D raviks on välja töötatud LTK (laser termiline keratoplastika) meetod. Selle nägemise korrigeerimise meetodi eelisteks on see, et operatsiooni ajal ei tehta silmakoesse kirurgilist sekkumist. Patsient läbib operatsioonieelse läbivaatuse ja enne operatsiooni tilgutatakse talle anesteetikumid.
Spetsiaalse infrapunakiirguse impulss-holmiumlaseriga lõõmutatakse kude sarvkesta perifeerias 8 punktis läbimõõduga 6 mm, põlenud kude kahaneb. Seejärel korratakse seda protseduuri järgmises 8 punktis läbimõõduga 7 mm. Sarvkesta koe kollageenkiud termilise mõjuga kohtades surutakse kokku ja tsentraalsed
Pinge tõttu muutub osa kumeramaks ja fookus nihkub ettepoole võrkkestale. Mida suurem on tarnitava laserkiire võimsus, seda intensiivsem on sarvkesta perifeerse osa kokkusurumine ja seda tugevam on murdumisaste. Laseri sisseehitatud arvuti arvutab patsiendi silma eeluuringu andmete põhjal automaatselt välja operatsiooni parameetrid. Laser kestab vaid umbes 3 sekundit. Inimene ei tunne mingeid ebameeldivaid aistinguid, välja arvatud kerge kipitustunne. Silmalaugude laiendajat ei eemaldata kohe silmast, et kollageenil oleks aega hästi kokku tõmbuda. Seejärel korratakse operatsiooni teisel silmal. Seejärel asetatakse 1-2 päevaks silma pehme lääts, 7 päevaks tilgutatakse antibiootikume ja põletikuvastaseid tilku.
Kohe pärast operatsiooni tekib patsiendil valgusfoobia ja liiva tunne silmas. Need nähtused kaovad kiiresti.
Silmas algavad taastavad protsessid ja murdumisefekt tasandub järk-järgult. Seetõttu tehakse operatsioon "reserviga", jättes patsiendi lühinägelikkuse nõrgaks kuni -2,5 D. Umbes 3 kuu pärast lõpeb nägemise taastumise protsess ja inimene taastub normaalse nägemise juurde. 2 aasta jooksul nägemine ei muutu, kuid operatsiooni mõju kestab 3-5 aastat.
Praegu on LTK meetodil nägemise korrigeerimine soovitatav ka presbüoopia (vanusega seotud nägemise halvenemise) korral. 40–45-aastastel inimestel esineb sageli kaugnägelikkust, kui väikeseid objekte ja trükitud fonte on raske eristada. See juhtub tänu sellele, et terasraam kaotab aastate jooksul oma elastsuse. Samuti nõrgenevad seda toetavad lihased.
LTK meetodil põhineva nägemise regressiooni vähendamiseks on välja töötatud termokeratoplastika pikemaajalise toimega tehnika: dioodtermokeratoplastika (DTC). DTC-s kasutatakse konstantset dioodlaserit, mille puhul laseri poolt edastatava kiire energia jääb konstantseks ja lõõmutuspunkte saab rakendada suvaliselt. Seega on võimalik reguleerida koagulantide sügavust ja asukohta, mis mõjutab sarvkesta koe paranemise kestust ja vastavalt ka DTC toime kestust. Samuti viiakse suure hüpermetroopia korral läbi LASIK-i ja DTK meetodite kombinatsioon. DTC puuduseks on astigmatismi ja kerge valu võimalus operatsiooni esimesel päeval.
Tüsistused pärast LASIK-i
ja tema turvalisus
Nagu me teame, võib LASIK-operatsioon alguses tunduda hirmutav, kuid tegelikult on Opti LASIK® lasernägemise korrigeerimine kiire, ohutu ja peaaegu kohe pärast seda on teil lõpuks nägemine, millest olete alati unistanud!
LASIK-i silmaoperatsiooni ohutus
Korrigeerivat laseroperatsiooni peetakse tänapäeval üheks kõige levinumaks protseduuriks. Need, kes selle läbisid, on selle üle väga õnnelikud. LASIK-operatsiooni läbinud patsientide küsitluse tulemused. näitas, et ilmatu 97 protsenti neist (see on muljetavaldav!) ütles, et soovitaks seda protseduuri oma sõpradele.
Tuginedes Ameerika Ühendriikides operatsiooni ohutuse ja tõhususe hindamiseks läbi viidud kontrollitud kliiniliste uuringute tulemustele, on FDA FDA: Toidu- ja Ravimiameti lühend, USA tervishoiu- ja inimteenuste osakonna föderaalne agentuur, mis vastutab ravimite ja meditsiinitoodete ohutust ja tõhusust. aastal heaks kiidetud LASIK kasutamiseks ja sellest ajast alates on LASIKist saanud tänapäeval kõige laialdasemalt aktsepteeritud nägemise laserkorrektsiooni vorm, millest saab igal aastal kasu ligikaudu 400 000 ameeriklast. 1 93 protsendil juhtudest on patsientide nägemine pärast LASIK-i vähemalt 20/20 või parem. Muljetavaldav on see, et see operatsioon kestab vaid mõne minuti ja on peaaegu valutu.
Loomulikult, nagu iga teise kirurgilise protseduuri puhul, on mõned ohutuskaalutlused ja tüsistused, millega võite kokku puutuda. Enne mis tahes otsuste tegemist vaadake kiiresti LASIK-i võimalikke tüsistusi.
Tüsistused pärast LASIK-i
Lasertehnoloogia ja kirurgide oskused on viimase 20 aasta jooksul märkimisväärselt arenenud pärast seda, kui FDA LASIK-i esmakordselt 1999. aastal heaks kiitis, kuid keegi ei suuda täpselt ennustada, kuidas silm pärast operatsiooni paraneb. Nagu iga kirurgilise protseduuriga, on ka LASIK-iga seotud riskid. Lisaks lühiajalistele kõrvaltoimetele, mida mõned patsiendid pärast operatsiooni kogevad (vt Pärast LASIK-i silmaoperatsiooni), võivad mõnedel inimestel esineda haigusseisundeid, mis kestavad kauem, kuna paranemisprotsess on üksikisikute vahel erinev.
Allpool on loetletud mõned LASIK-i tüsistused, mida peaksite oma kirurgiga arutama, kui need tekivad pärast operatsiooni.
FDA ei jälgi iga operatsiooni tingimusi ega kontrolli arstide kabinette. Kuid valitsus nõuab, et kirurgid oleksid litsentseeritud riiklike ja kohalike asutuste kaudu ning reguleerivad meditsiinitooteid ja -seadmeid, nõudes kliinilisi uuringuid, mis tõestavad iga laseri ohutust ja tõhusust.
Lugeda abimaterjali õige arsti valiku kohta. jätkake järgmise jaotisega.
Kommentaarid arvustuse kohta
Andrey 6. juuni 2012 Kõik on võimalik! Tean kindlalt, et AILAZi vastu valmistatakse nüüd ette kohtuasi, seda arstide hooletuse tõttu.
Oksana Sergeevna Averyanova, AILAZ keskus 14. september 2012 Helistasin ja ei saanud konkreetselt teada patsiendi nime - "kannatanu" ega juhtumi asjaolusid. Vastus tuli väidetavalt mõjutatud isiku "esindajalt". Kohtust pole meie kliinikusse ühtegi kõnet tulnud.
Lasernägemise korrigeerimine
Sõnumid: 2072 Registreeritud: laupäev 26. märts 2005 04:40 Saatja: Barnaul
Mu abikaasa tegi seda hiljuti. Tundub õnnelik
Operatsioonijärgne periood on kolm päeva, teine on kõige raskem, sest silmad on vesised ja valutavad, on suurenenud valguse ärrituvus ja kõik helge, kuid seegi pole hirmutav. Lasiku operatsioonil, kui epiteelikiht sisse lõigatakse ja seejärel tagasi asetatakse, on vähem ebameeldivaid aistinguid (mitte põletatakse ära ja siis kasvab uus), kuid nad selgitasid meile, et Lasiku puhul on suurem oht, et midagi läheb. viltu minema.
Nagu ma aru saan, pole erilist garantiid, et nägemine ei hakka uuesti halvenema, see on miinus. Seevastu neile, kes läätsesid hästi ei talu, on see siiski lahendus, kasvõi mõneks aastaks.
Arvan, et teen ka endale operatsiooni, aga alles peale teist korda sünnitamist, kuigi räägitakse, et operatsioon pole loomuliku sünnituse vastunäidustus, peale sünnitust on ikka hirmus, mul isiklikult olid silmad punased, kunagi ei tea. .
Kogun arvustusi nägemise laserkorrektsiooni kohta.
Kui see ei ole keeruline, palun nägemise laserkorrektsiooni läbinutel siin tellimusest loobuda!
Võimalusel märkige lühinägelikkuse aste (astigmatism, kaugnägelikkus), laserkorrektsiooni meetod ja millal see juhtus, aistingud operatsiooni ajal jne. Võite näidata kliinikut - mis siis, kui see kedagi aitab?
Kõige tähtsam on tulemus.
LASIK on tänapäeval Ameerika Ühendriikides üks enim valitud kirurgilisi protseduure. Inimeste ettekujutus LASIK-ist põhineb suuresti reklaamil, mis meelitab patsiente teadlikult operatsioonile, andmata patsientidele teavet riskide, kõrvaltoimete ja vastunäidustuste kohta.
LASIK-operatsioonist saadav kasu on selge, samas kui riskid ja negatiivsed mõjud ei ole üldsusele hästi teada. On naiivne eeldada, et kirurg, kellel on rahaline huvi patsiendi LASIK-i valiku vastu, annab piisava teadliku nõusoleku.
LASIK on pöördumatu ja võib põhjustada pikaajalisi kurnavaid tüsistusi. 100% juhtudest pärast LASIK-i on kahjulikud mõjud isegi kliiniliselt oluliste tüsistuste puudumisel. Sellises kontekstis ei ole operatsiooni valik vastuvõetav, kuna on olemas ohutumad alternatiivid prillide või kontaktläätsede kujul.
Sissejuhatus
Kui esimesed laserid said FDA heakskiidu LASIK-ile, teadsid vähesed inimesed protseduuri tüsistustest ja pikaajalisest ohutusest. Varased kliinilised uuringud ei uurinud LASIK-i kahjulikke mõjusid piisavalt põhjalikult. Sellest ajast alates on mitmed meditsiinilised uuringud tuvastanud LASIK-i riske. Nüüd on oftalmoloogilistes meditsiiniajakirjades laialdaselt teatatud, et tüsistused, nagu silmade kuivus ja nägemise halvenemine vähese valgusega, on tavalised ning et sarvkesta klapi moodustumine vähendab püsivalt sarvkesta tõmbetugevust ja biomehaanilist terviklikkust. 1999. aastal, pärast LASIK-i esialgset populaarsust, Marguerite B. McDonald, emeriitkirurg ja seejärel ajakirja meditsiiniline peatoimetaja. Silmamaailmütles juhtkirjas: Oleme just hakanud häkkima selle riigi tõusva LASIK-i kõvera vastu. Kirurgilisi tehnikaid on kõigi rahuldamiseks enam kui küll, kui oleme avatud teabe jagamiseks ausalt ja avalikult ning hoolimata kolleegide vastupanukatsetest, kui pakume patsiendile teistsugust vaatenurka, mille tulemused on ebarahuldavad. Kes ütles: "Kui mõõn tuleb, tõusevad kõik sadamas olevad paadid?" Tänapäeval otsivad paljud silmapaistvad refraktsioonikirurgid vastuvõetavamaid ja ohutumaid pinnaablatsioonitehnikaid, nagu PRK ja LASEK, mis ei tekita sarvkesta klappi. LASIK on endiselt kõige sagedamini teostatav protseduur.
Kuiv silm
Ameerika Oftalmoloogiaakadeemia 2002. aastal avaldatud aruandes väideti, et kuiva silma sündroom on LASIK-i kõige levinum tüsistus /1/. Refraktiivkirurgid on teadlikud, et LASIK kutsub esile kuiva silma, samas kui patsiendid ei ole täielikult informeeritud selle seisundi etioloogiast, kroonilisest olemusest ja raskusastmest.
"Minu kuiv silm pärast LASIK-i ei ole isiklik probleem, nagu mõned silmaarstid ütlevad. See ei ole tõsi. Arvan, et 10% ajast olen ma pime selle valu tõttu, et ei saa silmi avada. Kui mulle tehti operatsioon, öeldi mulle, et vaid vähesel arvul patsientidel tekivad selle protseduuriga tüsistused. See on oluline tõend selle kohta, et see kriitiline kõrvalmõju on üsna tavaline.". David Shell, LASIK-i patsient, kes tunnistas 2002. aasta augustis FDA paneeli ees.
Püsiv silmade kuivus ja elukvaliteet pärast LASIK-i
Patsient valib LASIK-operatsiooni elukvaliteedi paranemise ootuses. Selle asemel elavad paljud LASIK-indutseeritud kuiva silma kroonilise valu all. FDA veebisaidil öeldakse, et kuiv silm võib pärast LASIK-i olla kauakestev (http://www.fda.gov/cdrh/LASIK/risks.htm). Patsienti tuleb teavitada, et LASIK-operatsioon lõikab läbi pisarate tootmise eest vastutavad sarvkesta närvid ja et need närvid ei taastu enam normaalseks. Suutmatus kuivust tajuda ja sellele reageerida võib põhjustada optilise pinna (silma) kahjustamist.
Kuiva silma kestuse ja raskusastme (tunnuste) meditsiinilised uuringud.
Kuiva silmahaigus on mõne patsiendi jaoks pärast LASIK-operatsiooni valulik krooniline seisund. 2001. aastal näitasid Hovanesian, Shah ja Maloney, et 48% LASIK-i patsientidest teatasid 6 kuud pärast operatsiooni kuivuse sümptomitest, sealhulgas haavanditest, teravast valust ja silmalau kleepumist silmamuna külge.
2004. aastal avaldatud Mayo kliiniku uuring näitas, et 3 aastat pärast LASIK-i oli sarvkesta närvitihedus vaid 60% operatsioonieelsest tasemest. 2006. aastal teatasid Baylor College of Medicine teadlased silmade kuivusest 36%-l kõikidest patsientidest rohkem kui 6 kuud pärast LASIK-i ja 41%-l silmadest (klapi koagulatsioon?) /4/. Need uuringud põhinesid pigem objektiivsetel meditsiinilistel testidel kui patsientide küsitlustel, mis on oluline, kuna närvikahjustusega patsientidel ei pruugi tekkida kuivust.
Teaduskirjandus on täis juhtumite aruandeid ja aruandeid LASIK-indutseeritud kuiva silma kohta. See tüsistus on meditsiinis laialdaselt tuntud kui LASIK-i patsientide kõige levinum kaebus, nii et probleemi kinnitab ekspertide konsensus. Enamik kuiva silma ravimeetodeid pakuvad ainult osalist sümptomaatilist leevendust. LASIK-indutseeritud kuiva silma ei saa taastada. Interneti-reklaamid ja foorumid, mis on pühendatud pärast LASIK-i kuiva silmaga patsientidele, annavad tunnistust sellest laialt levinud tüsistusest.
Öise nägemise halvenemine
Viimase kümnendi jooksul on USA-s tehtud miljoneid LASIK-operatsioone. Paljud patsiendid kannatavad nüüd öise nägemise hägususe all. Mõned patsiendid, eriti need, kellel on pupillid laienenud, on öösel (autodega) sõitmisel ohus ega saa enam elada normaalset iseseisvat elu.
"Iga päev, kui ma sõidan tööle ja kuulan raadiot, kuulen palju reklaame, sealhulgas selle keskuse reklaame, kus mulle tehti operatsioon, mis räägivad 95, 98 protsendist patsientidest, kelle nägemisteravus on 20/20 või 20. /40 või parem. , mida esitletakse kui õnnestumist. Pean seda kriteeriumi edukaks. Kuid mõnikord väga nõrgas päevavalguses halveneb nägemine pimestamise, halode, arvukate pildihalode tõttu, kuna mul oli LASIK oma 8 mm pupilliga...
Seadmete FDA heakskiit peab hõlmama mitte ainult luba kasutada teatud lühinägelikkuse, astigmatismi või hüpermetroopia piires, vaid ka teatud pupilli suuruse piires, nii et nende seadmete kasutamist väljaspool pupilli suurusele kehtestatud piirnorme loetakse seadme kasutamine...". Mitch Ferro, LASIK-i patsient, kes tunnistas 2002. aasta augustis FDA paneeli ees.
Kahjuks pööras FDA sellele soovitusele kurdiks ega lisanud LASIK-i vastunäidustuseks õpilase suuruse piiranguid ei heakskiitmisse ega suure pupillide olemasolu. Selle asemel kiitis FDA heaks LASIK-laserid, millel on ebamäärane märkus suurte pupillide kohta. Nende märkuste edastamine patsientidele oli FDA äranägemisel, kuid seda ei jõustatud, rikkudes sellega paljude suurte õpilastega patsientide täielikku teadliku nõusoleku õigust.
LASIK-i patsiendid märgivad sageli nägemise kvaliteedi halvenemist sõltuvalt valgustingimustest. Patsientidel, kelle pupill laieneb rohkem kui LASIK-ravipiirkond, on suurenenud risk nägemist kahjustavate nägemishäirete ja kontrastitundlikkuse kaotuse tekkeks /5/. Isegi normaalse pupilliga patsiendid on ohus, kuna laser kaotab sarvkesta kallakul oma efektiivsuse, mille tulemuseks on ettenähtust väiksem optiline tsoon /6/. Uuemad lasertehnoloogiad püüavad seda kompenseerida laserenergia suurendamisega ablatsioonitsooni perifeeria ümber, kuid see meetod eemaldab rohkem sarvkesta kihte, mis suurendab kirurgiliselt indutseeritud keratektaasia riski /7/.
2004. aastal avaldatud uuringus jäid pimedaks kohandatud pupillide läbimõõt murdumiskirurgia kandidaatidel vahemikku 4,3–8,9 mm ja keskmine läbimõõt 6,5 mm /8/. See leid selgitab, miks paljudel patsientidel on esimestel päevadel pärast refraktsioonikeratektoomiat tõsised öise nägemise aberratsioonid, kui kasutatakse väikeseid optilise tsooni seadistusi (4 mm piires). Püüdes ületada lahknevust optilise tsooni ja pupilli läbimõõdu vahel, suurendati ravitsooni järk-järgult mitme aasta jooksul. Kuid isegi tänapäeval üldiselt kasutatav 6,5 mm tsoon ei hoia ära aberratsioone laia pupilliga patsientidel, samuti kõrge korrektsiooniastmega ja sellega seotud väikese efektiivse optilise tsooniga.
Pildi halvenemine ja hämaras visuaalsed aberratsioonid olid pärast LASIK-i ennustatavad. Neid probleeme on laialdaselt uuritud ja kirjeldatud seoses varasemate refraktsiooniprotseduuridega, nagu keratotoomia ja PRK, ning neid on seostatud pupilli suurusega /9/. Kui sarvkesta optiline võimsus ei ole pupilli läbimõõdu piires konstantne, põhjustab see nägemishäireid ja kontrastitundlikkuse kaotust. Pärast katarakti operatsiooni või läätse vahetust kurdavad patsiendid ka öist nägemist, kui pupill laieneb. Isegi kui ohutuse huvides kasutatakse LASIK-i asemel fakilist silmasisest läätse, kogevad mõned patsiendid püsivat öise nägemise häirimist.
Avalik mure LASIK-operatsiooni mõju pärast
Dr Leo Maguire hoiatas ette terviseriski eest, mis tuleneb laseroperatsioonijärgsest öise nägemise halvenemisest /10/. Järgnev on väljavõte ajakirja American Journal of Ophthalmology 1994. aasta märtsinumbris avaldatud juhtkirjast:
"Loodan, et lugeja mõistab nüüd, kuidas patsiendil võib päevavalguses olla kliiniliselt vastuvõetav nägemisteravus 20/20 ja ta jääb öösel vastuvõtlikuks kliiniliselt ohtlikele nägemishälvetele, kui patsiendi nägemissüsteem peab tegelema muutunud refraktsiooni, suurenenud pimestamise ja vähenenud kontrastsuse tuvastamisega. ja kindlasti halvenenud perifeerne nägemine. Öösel hukkub autoõnnetustes neli korda rohkem inimesi kui päeval ja see arv on hästi kindlaks tehtud. Öine sõit nõuab täiskasvanutelt ohtlikku visuaalset kogemust ilma aberratsioonideta. Öise nägemise aberratsioonide arutamisel räägime refraktsioonikirurgia valusatest mõjudest.
Teaduskirjanduse lühike kronoloogia öise nägemise halvenemise kohta pärast sarvkesta refraktsioonioperatsiooni
Tegureid, mis mõjutavad halba öist nägemist hämaras pärast refraktsioonioperatsiooni, on artiklites käsitletud ja eksperdid on teatanud kaks aastakümmet:
1987 «Selleks, et patsiendil jääks fikseerimispunkti keskele pimestamisevaba tsoon, peab sarvkesta optiline tsoon olema suurem kui pupilli sissepääs. Mida suurem on optiline tsoon, seda suurem on pimestamisevaba tsoon” /11/.
1993 "Optilise tsooni läbimõõt peaks olema vähemalt sama suur kui pupilli läbimõõt, et vältida pimestamist foveaalses piirkonnas, ja suurem kui pupilli suurus, et vältida pimestamist parafoveaalses piirkonnas" /12/.
1996 “Öösel pupilli laienemisel jõuavad sarvkesta töödeldud ja töötlemata pindu läbivad valguskiired erinevatesse kohtadesse võrkkestani ja tekitavad halo” /13/.
1997 „Sarvkesta ülekandefunktsiooni muutuste arvutused näitavad, et PRK-st tingitud visuaalse eraldusvõime märkimisväärne kaotus on vastuvõetav, mõju muutub väga oluliseks pupilli suuruse suurenedes“ /14/.
1998 “...pärast PRK-d määrab pupilli läbimõõt suures osas aberratsioonide arvu ja iseloomu” /15/.
1999 "Funktsionaalne nägemine muutub halvemaks kontrastsuse vähenemise ja pupillide suuruse suurenemisega" /16/.
2000 "Optiliste aberratsioonide suurenemine oli oluliselt seotud pupilli tegeliku suurusega" /17/.
“Seega ei pruugi optilisel süsteemil esineda murdumisvigu pupilli keskosas ja kasvav viga keskkohaga külgnevas piirkonnas. Saadud pilt võib väikese pupillide läbimõõduga olla selge, kuid suurenedes halveneda” /18/.
2002 "Suhe pupillide suuruse ja optilise selguse vahel on kõige olulisem selle häirete minimeerimiseks radiaalses keratotoomias. PRK-s ja LASIK-is on olulised tegurid ka pupilli suurus, diameeter ja ablatsioonitsooni asukoht” /19/.
LASIK-i tööstus ei suuda kohandada teaduslikke tõendeid selle kohta, kui oluline on sobitada efektiivne optiline tsoon patsiendi pupilli suurusega. Selle tulemusena on paljudel LASIK-i patsientidel halb nägemine vähese valguse tingimustes.
Iatrogeenne keratektaasia
Sarvkest puutub pidevalt kokku normaalse väljapoole suunatud silmasisese rõhuga. Sarvkesta kollageenplaadid tagavad selle kuju ja biomehaanilise stabiilsuse. LASIK õhutab sarvkesta ja rebib kollageeniplaadid, nõrgestades sarvkesta oluliselt. Tulemuseks on tagumise sarvkesta edasine väljaulatumine, mis võib areneda keratektaasiana tuntud seisundini, mida iseloomustab korrigeeritud nägemisteravuse kadu ja võimalik sarvkesta kahjustus, mis nõuab sarvkesta siirdamist.
FDA, laseritootjad ja refraktsioonikirurgid tunnistavad, et sarvkesta klapi paksusel, ablatsiooni sügavusel ja optilise tsooni läbimõõdul peavad olema sarvkesta biomehaanika põhjal piirangud. Kui FDA kiitis algselt heaks laserite kasutamise LASIK-i jaoks, kehtestati pärast LASIK-operatsiooni klapi all oleva sarvkesta paksuseks minimaalselt 250 mikronit, et vältida sarvkesta ebastabiilsust ja progresseeruvat ettepoole paisumist. Uuemad teaduskirjanduse aruanded on näidanud, et 250 mikronist ei piisa sarvkesta biomehaanilise stabiilsuse tagamiseks /20, 21/. Vastuseks on mõned kirurgid lõpetanud LASIK-i tegemise või suurendanud oma praktikas sarvkesta jääkpaksust. Kuid suurem osa kirurge järgis jätkuvalt FDA algset 250 mikroni reeglit, kuigi see piir osutus ebapiisavaks.
250 mikroni reeglit rikutakse sageli kirurgilise protseduuri käigus kogemata, kuna LASIK-i klapi moodustavad mikrokeratoomid on halvasti prognoositavad ja tekitavad erineva paksusega klappe /22/. Sel põhjusel tuleb klapi paksust mõõta operatsioonisiseselt. Enamik kirurge ei kasuta operatsiooni ajal neid olulisi mõõtmisi, mis seab oodatust paksema klapiga patsiendid suuremasse ohtu.
Keratektaasia võib areneda kuude või aastate jooksul pärast näiliselt edukat LASIK-i /23/. Kuna enamikul juhtudest on teatatud vähem, võib nende dramaatiliste tüsistuste tegelik osakaal jääda teadmata. Ainus viis kirurgiliselt indutseeritud keratektaasia vältimiseks on LASIK-i enda peatamine. Oluline on meeles pidada, et LASIK on üks võimalus (st on olemas alternatiiv). Puudub meditsiiniline põhjus, miks patsiente ei ohusta elupäästva kirurgilise protseduuri tõttu nägemise kaotus.
Sarvkesta mittetäielik paranemine pärast LASIK-i
Inimese sarvkest ei suuda pärast LASIK-i täielikult paraneda. 2005. aastal avastasid Emory ülikooli teadlased pärast LASIK-i kõigis uuritud sarvkestades püsivaid patoloogilisi muutusi, sealhulgas difuusne lamellkeratiit (Sahara liivad), klapi eraldumine stroomakihist, epiteeli sissekasv klapi all selle servas, liidese ummistus epiteelirakud ning purunenud ja juhuslikult orienteeritud kollageenfibrillid /24/. Uuring näitas, et tervenemisreaktsioon ei taasta kunagi täielikult normaalset sarvkesta stroomi.
Teine uuring näitas, et LASIK-i klapp tekitas armi, mille tõmbetugevus oli vaid 28,1% normaalse sarvkesta tõmbetugevusest ja klapp ise taastus ainult 2,4% normaalväärtusest (25). See väljaanne teatab, et üks autoritest tõstis klapi 11 aastat pärast LASIK-i, näidates taas pikaajalist nõrgenemist liideses pärast LASIK-ravi. Teated ventiilide nihestuse hiliste juhtumite kohta kinnitavad, et LASIK-i patsiendid muutuvad eluaegseks haavatavaks klapi traumaatilise vigastuse suhtes.
Muud tüsistused ja põhjused muretsemiseks
LASIK-operatsiooni tagajärjel on täheldatud muid nägemist ohustavaid tüsistusi, nagu infektsioonid, võrkkesta ja kollatähni eraldumised ning rebendid ja verejooksud, nägemisnärvi kahjustused, difuusne lamellkeratiit, ebaühtlane klapp, klappide voltimine ja triibud, epiteeli ja epiteeli defektid sissekasv . Nendel ja muudel tüsistustel võivad olla tugevad, pikaajalised kõrvalmõjud.
Kahepoolne samaaegne LASIK
LASIK-i tegemine mõlemale silmale samal päeval on kirurgile mugav ja rahaliselt kasulik, kuid mitte patsiendi huvides. 2003. aasta uuringus Ameerika Katarakti- ja Refraktiivkirurgia Seltsi (ASCRS) liikmete seas ei pakkunud 91% küsitletud kirurgidest patsientidele võimalust opereerida ühte silma korraga /27/. Kahepoolne samaaegne LASIK seab patsiendi mõlema silma nägemise kaotuse ohtu ja jätab patsiendilt õiguse anda teadlik nõusolek teise silma operatsiooniks.
Ebatäpne silmasisese rõhu mõõtmine pärast LASIK-i
Sarvkesta paksuse ja selle biomehaaniliste omaduste muutused LASIK-i tõttu mõjutavad silmasisese rõhu mõõtmist, mille tulemuseks on vale madalad väärtused. LASIK-i patsientidel on eluaegne risk tuvastamatu silma hüpertensiooni tekkeks, mis võib areneda glaukoomiks. Glaukoom on peamine pimedaks jäämise põhjus.
Raskused katarakti operatsioonil pärast LASIK-i
Nagu kõigil inimestel, tekib LASIK-i patsientidel mingil hetkel katarakt. LASIK-i tõttu muutunud sarvkesta pind raskendab silmasisese läätse võimsuse täpset mõõtmist katarakti operatsiooni ajal. See võib pärast katarakti eemaldamist põhjustada "refraktiivse üllatuse" ja seab LASIK-i patsiendi ohtu korduva operatsiooni järele.
LASIK-i tulemused - lähinägemise halvenemine (lähinägemise kaotus)
Patsiendid on tavaliselt halvasti informeeritud, et nad vajavad lugemisprille pärast 40. eluaastat, olenemata sellest, kas neil on LASIK või mitte. Lühinägelikud patsiendid, kes ei ole läbinud refraktsioonioperatsiooni, näevad ka pärast 40. eluaastat prillide eemaldamisega loomulikult lähedalt. LASIK suurendab vajadust lugemisprillide järele, kuna see nihutab silma fookust lähedalt kaugele. Lähinägemise kaotus pärast LASIK-i lühinägelikkuse korrigeerimist mõjutab paljusid igapäevaseid tegevusi, mitte ainult lugemist. 40-aastased LASIK-i patsiendid võivad avastada, et nad lihtsalt leppisid mõne prilli asemel teiste prillidega.
Sarvkesta keratotsüütide progresseeruv kadu pärast LASIK-i
Mayo kliiniku uuring näitas sarvkesta keratotsüütide tiheduse püsivat vähenemist pärast LASIK-i /28/. Keratotsüütide rakud on sarvkesta toimimiseks hädavajalikud. Sarvkesta keratotsüütide progresseeruv kadu võib pärast LASIK-i avaldada pikaajalist mõju sarvkesta stabiilsusele, murdumisstabiilsusele ja sarvkesta rakulisele terviklikkusele. Oftalmoloogid on arutanud, et keratotsüütide progresseeruv kadu võib lõpuks viia LASIK-järgse ektaasia tekkeni /28, 29/.
Piiratud tingimused taastusraviks pärast LASIK-i
LASIK on pöördumatu ja täiendavad katsed visuaalseks rehabilitatsiooniks pärast ebaõnnestunud LASIK-i on äärmiselt piiratud. Jäigad gaasi läbilaskvad kontaktläätsed võivad parandada nägemist, kui patsient talub läätsi ja saab neid paigaldada. Kontaktläätsede paigaldamise protsess pärast LASIK-i võib olla kulukas, aeganõudev ja LASIK-i indutseeritud kuiva silma sündroomi tõttu keeruline. Paljud patsiendid näevad halva nägemisega meeleheitlikult vaeva. Äärmuslikel juhtudel võib osutuda vajalikuks sarvkesta siirdamine.
Patsiendi rahulolu
LASIK-i edu määrab “LASIKi tööstuses” korrigeerimata nägemisteravuse mõõtmine eredas valguses. Patsiendid korrigeerivad oma nägemist prillide või kontaktläätsede eemaldamiseks ega tea, et see võib põhjustada nägemise kvaliteedi halvenemist. Patsientide ülevaated (uuringud) näitavad üldiselt kõrget rahulolu LASIK-iga. Kuid murettekitav hulk "rahulolevaid patsiente" teatavad ka tüsistustest, nagu nägemishäired ja silmade kuivus.
1994. aasta märtsis avaldatud American Journal of Ophthalmology juhtkirjas, mida siin juba mainiti, hoiatas dr Leo Maguire patsientide eksitavate rahulolumäärade eest:
«Keratorefraktiivse operatsiooni läbinud patsiendid võivad olla nii tulemusega rahul kui ka halvenenud nägemisega. Kuidas saab refraktsioonkirurgia olla võimalik tervishoiuprobleem, kui patsient on tulemusega rahul? Selle probleemi lahutamatuks osaks on see, et kaebusteta patsient on nägemise vähenemiseta patsient. Seda argumenti ei ole põhjalikult uuritud. Keratorefraktsiooniga seotud kirjandus sisaldab murettekitavaid näiteid nägemispuudega patsientidest, kes seavad ennast ja teisi öiste mootorsõidukiõnnetuste ohtu, kuid on siiski tulemusega rahul.
2001. aastal PRK ja LASIK patsientide seas läbi viidud küsitlusest selgus, et 19,5% teatasid tööraskustest, 27,1% ebasoodsatest sümptomitest, 34,9% nägemisprobleemidest, 33,7% pimedaks jäämisest tingitud kahjustustest ja 41,5% autojuhtimise raskustest /30/.
Ühes aruandes väidavad teadlased, et sellised tegurid nagu Hawthorne'i efekt (staadioniefekt?) ja kognitiivne dissonants võivad mängida rolli patsientide rahulolus LASIK-i tulemustega [31]. "Staadioniefekt" avaldab positiivset mõju küsitlustulemustele, sest patsiendid tajuvad, et nad on õppeprotsessi kaasatud. Kognitiivne dissonants on suhtumise või veendumuse muutumine sisemise konflikti kõrvaldamiseks koos pöördumatu protseduuri negatiivsete tagajärgedega.
LASIK-i tööstus väidab, et puuduvad tõendid halvasti sooritatud LASIK-i seose kohta depressiooni või enesetapuga. Siiski on tõenäoline, et kui LASIK-i näiline edu võib avaldada positiivset mõju elukvaliteedile, peaksime eeldama, et ebaõnnestunud LASIK võib samuti avaldada negatiivset mõju elukvaliteedile.
Uusimad tehnoloogiad
Lainefronti arvestav LASIK ja lainefrondi optimeerimine LASIKiga
Uusimad lasertehnoloogiad on välja töötatud selleks, et vähendada aberratsioonide ja häirete mõju öönägemisele. Kuna olemasolevate tehnoloogiate komplikatsioonid said avalikkuse negatiivse vastuse, hakati alternatiivsete tehnoloogiate väljatöötamist ja turustamist. Tüsistuste “tegelikust” määrast ei räägita avalikult mitte siis, kui protseduur on populaarne, vaid siis, kui surutakse peale uut, “täiustatud” tehnoloogiat. LASIK-i tööstus ja LASIK-i kirurgid propageerivad agressiivselt uusi tehnoloogiaid kui "ohutumaid ja tõhusamaid", süüdistades vanemaid tehnoloogiaid minevikus esinevates tüsistustes. Kuigi lainefrondi ja lainetele optimeeritud LASIK-i kasutuselevõtuga kaasnes hüpe, on uuringud näidanud, et need meetodid on tegelikult suurendama, kuid ei vähenda kõrget järku aberratsioone, mis vähendavad nägemisteravust võrreldes terve silmaga /32, 33/. Lainefrondi LASIK-i käsitleva kirjanduse ülevaade viib järeldusele, mis ei toeta väidet, et lainefrondi LASIK on parem kui tavaline LASIK /34/. Wavefront, nagu ka varasemad refraktsioonikirurgia tüübid, ei suuda oma lubadusi täita.
Klapi loomine femtosekundilise laseriga (Intralace-LASIK).
Mehaanilised mikrokeratoomi terad on seotud tüsistustega klapi moodustumise ja epiteeli kahjustuste ajal. Femtosekundi laseril põhinevat keratoomi propageeritakse nüüd ohutu alternatiivina. Uuringud on näidanud, et femtosekundiline laser loob klapi, mille kõrvalekalle prognoositust on väiksem kui mehaanilised mikrokeratoomid. Kuid see ei vähenda enamiku LASIK-protseduuriga seotud tüsistuste arvu ja lisaks toob kaasa raske fotofoobia /35/ - selle konkreetse tehnoloogia tüsistus. Femtosekundiline laser muudab ventiili tõstmise keerulisemaks kui siis, kui see oleks tekitatud labaga, mis võib suurendada klapi purunemise esinemissagedust.
Femtosekundiline laserkeratoom nõuab ventiili moodustumise ajal pikemat silma fikseerimist kui mehaaniline keratoom. Terade mikrokeratoomide kasutamisel ületas klaaskeha irdumise juhtumeid üldiselt 13% ja kõrge lühinägelikkusega patsientidel üle 21% /36/. Fikseerimisrõnga kokkupuuteaja pikendamine femtosekundilise laseri kasutamisel suurendab tõenäoliselt oluliselt klaaskeha irdumise väärtusi, aga ka muid tõsiseid tüsistusi: võrkkesta irdumine, kollatähni hemorraagia, võrkkesta veeni oklusioon ja LASIK-ist tingitud nägemisnärvi kahjustus.
Praeguste kirjandusülevaadete uurimisel ilmnevad femtosekundilise laseriga seotud probleemid, nimelt: klapi väärareng, liidese põletik, klapi kortsumine, nakkuslik keratiit, sarvkesta strooma põletik (sarvkesta sündroom?), paranemise hilinemine, kollatähni hemorraagia ja gaasimullide ilmumine eeskambrisse pärast kirurgilist sekkumist /37 - 43/. FDA meditsiiniseadmete kõrvalnähtude andmebaas (http://www.fda.gov/cdrh/maude.html) sisaldab mitmeid aruandeid femtosekundiliste laserkeratoomide kohta.
Järeldus
Nägemist on alati peetud kõigist viiest meelest kõige olulisemaks. Valitud kirurgilise protseduuri tagajärjel tekkiv nägemise kaotus võib kaasa tuua intensiivseid kogemusi, mis on raskemad kui „teiste meelte tajumise“ halvenemise tõttu. LASIK-operatsioon tehakse tervetele ja hea korrigeeritud nägemisega silmadele, seetõttu tuleks LASIK-i teha kõrgemal tasemel kui teisi meie valitud meditsiinilisi protseduure.
Kasutatavad LASIK-i ebaõnnestumise kriteeriumid peaksid hõlmama indutseeritud nägemishäireid, kuiva silma, sarvkesta kõrvalekaldeid ja halva tulemuse psühholoogilist mõju.
Patsientidele ei antud täielikku tõde LASIK-i negatiivsete mõjude kohta; seetõttu ei saanud nad anda teadlikku nõusolekut. LASIK-i tööstus on olnud läbitungimatu meditsiiniliste uuringute tulemuste suhtes, mis peaksid parandama ohutusstandardeid. Selle asemel seisavad LASIK-i kirurgid vastu ohutusstandardite tõstmisele potentsiaalsete kandidaatide rühmade tuvastamisel ja end vastutuse eest kaitsmisel.
American Medical Association toetab teatud meditsiinieetika põhimõtteid. Üks neist kõlab: "Arst järgib professionaalsuse norme, on aus kõigis töösuhetes, võitleb selle eest, et avalikustada arsti puudused: nii isiklikus kui ka kompetentsuses, kalduvuses valetada ja pettusi, korraliku eesmärgi nimel. olemasolu(http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/2512.html).
Valge vaikuse sein, mille lõi dr Marguerite McDonald 1999. aastal, rikub seda põhimõtet.
Refraktiivkirurgia puhul on olnud ja on praegu tõsiasi, et patsiendi huvid on finantshuvide järel teisel kohal. Arstid peavad eetiliselt seadma esikohale patsiendi huvid. LASIK ei ole vajalik kirurgiline protseduur, kuid see kahjustab kindlasti iga patsiendi silmi; seega on see meditsiini põhidoktriini rikkumine: "Peaasi, et mitte halba teha." Seetõttu tuleks LASIK-i praktika lõpetada.
Myagkikh A.I.
1. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Agapitos PJ, de Luise VP, Koch DD. Laser in situ keratomileusis lühinägelikkuse ja astigmatismi korral: ohutus ja tõhusus. Ameerika Oftalmoloogiaakadeemia aruanne. Oftalmoloogia. 2002 jaanuar; 109(1):175-87.
2. Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Kuiva silma ja korduva erosiooni sündroomi sümptomid pärast refraktsioonioperatsiooni. J Katarakti refrakt-kirurg. 2001 aprill; 27(4):577-84.
3. Calvillo MP, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Sarvkesta reinnervatsioon pärast LASIK-i: prospektiivne 3-aastane pikisuunaline uuring. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004 nov; 45(11):3991-6.
4. De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, Hamill MB, Manuel FK, Hassan SS, Wilhelmus KR, Pflugfelder SC. Kuiva silma tekke esinemissagedus ja riskitegurid pärast lühinägelikku LASIK-i. Am J Ophthalmol. märts 2006; 141(3):438-45.
5. Schwiegerling J, Snyder RW. Sarvkesta ablatsiooni mustrid fotorefraktiivse keratektoomia sfäärilise aberratsiooni korrigeerimiseks. J Katarakti refrakt-kirurg. veebruar 2000; 26(2):214-21.
6. Hersh PS, Fry K, Blaker JW. Sfääriline aberratsioon pärast laser in situ keratomileusis ja fotorefraktiivse keratektoomia. Etioloogia kliinilised tulemused ja teoreetilised mudelid. J Katarakti refrakt-kirurg. 2003 nov; 29(11):2096-104.
7. Mrochen M, Donitzky C, Wullner C, Loffler J. Wavefront optimeeritud ablatsiooniprofiilid. Teoreetiline taust. J Katarakti refrakt-kirurg. 2004 aprill; 30(4):775-85.
8. Netto MV, Ambrosio R Jr, Wilson SE. Pupilli suurus refraktsioonikirurgia kandidaatidel. J of Refract Surg. 2004 juuli-aug; 20(4):337-42.
9. Hjortdal JO, Olsen H, Ehlers N. Prospektiivne randomiseeritud uuring sarvkesta aberratsioonide kohta 1 aasta pärast radiaalset keratotoomiat või fotorefraktiivset keratektoomiat. J Refract Surg. 2002 jaanuar-veebr. 18(1):23-9.
10. Maguire LJ. Keratorefraktiivne operatsioon, edu ja rahvatervis. Am J Ophthalmol. 1994, 15. märts;117(3):394-8.
11. Uozato H, Guyton DL. Sarvkesta tsentreerimise kirurgilised protseduurid. Amer J Ophthal. 1987, 15. märts; 103 (3 Pt 1): 264-75.
12. Roberts CW, Koester CJ. Optiliste tsoonide läbimõõt fotorefraktiivse sarvkesta operatsiooni jaoks. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993 juuni; 34(7):2275-81.
13. Alster Y, Loewenstein A, Baumwald T, Lipshits I, Lazar M. Dapiprasool öiste halodega patsientidele pärast eksimerkeratektoomiat. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996 august; 234 Suppl 1:S139-41.
14. Oliver KM, Hemenger RP, Corbett MC, O'Brart DP, Verma S, Marshall J, Tomlinson A. Sarvkesta optilised aberratsioonid, mis on põhjustatud fotorefraktiivsest keratektoomiast J Refract Surg., 1997 mai-juuni, 13(3):246-54 .
15. Martinez CE, Applegate RA, Klyce SD, McDonald MB, Medina JP, Howland HC. Pupillide laienemise mõju sarvkesta optilistele aberratsioonidele pärast fotorefraktiivset keratektoomiat. Arch Ophthalmol. 1998 august;