Sapikivitõve diferentsiaaldiagnoos. Sapiteede haigused
Sapikive võib kahtlustada kliiniliste ilmingute põhjal, kuid sapikivitõve täpne diagnoosimine on võimalik alles pärast laboratoorseid ja radioloogilisi uuringuid.
Sapikivitõve diferentsiaaldiagnoos, sapikivitõbi põhjustatud valusündroom ja muud haigused võivad vajada mitte ainult kõhuõõne, vaid ka rindkere organite radiograafiat. Röntgenuuringu infosisu sapikivitõve diagnoosimisel on madal, kuna ainult 10% kividest on läbipaistmatud. Mõnikord leitakse peensoole obstruktsiooni korral sapipuust õhku, mis viitab koletsüsto-soolestiku fistuli ja sapikivitõve tekkele.
Laboratoorsed vereanalüüsid
Maksafunktsiooni testid (maksaanalüüsid) patsientidel, kellel kahtlustatakse koletsüstolitiaasi, tuleb läbi viia ilma ebaõnnestumiseta. Mõnel juhul aga sapikivitõve korral muutusi ei esine. Prehepaatilise ikteruse korral tuvastatakse kaudse bilirubiini kontsentratsiooni isoleeritud tõus veres, näiteks hemolüüsi suurenemise tõttu. Intrahepaatilise kollatõve (nt hepatiidiga seotud) biokeemilised markerid hõlmavad bilirubiini (otse ja kaudse) ja transaminaaside aktiivsuse (AST ja ALAT) suurenenud kontsentratsiooni koos suhteliselt normaalse või veidi suurenenud aluselise fosfataasi aktiivsusega. Subhepaatilise (obstruktiivse) kollatõve korral tuvastatakse AST ja ALT normaalse aktiivsuse korral otsese bilirubiini sisalduse suurenemine vereseerumis ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine. Pikaajalise kolangiidi, aga ka ägeda kolangiidi korral suureneb maksa transaminaaside aktiivsus seerumis, mis on märk hepatotsüütide hävimisest. Mitteobstruktiivse sapikivitõve korral on transaminaaside aktiivsuse kõrvalekalded normaalsest tasemest minimaalsed. Need sümptomid võivad kutsuda esile intraoperatiivse kolangiograafia.
Ligikaudu 60% sapikivitõvega patsientidest (sh asümptomaatilised vormid) tuvastatakse sapikivitõve diagnoosimisel biokeemilise vereanalüüsi muutused. Antud juhul pöördseost ei leitud, s.t. Paljudel patsientidel, kellel on tuvastatud maksaensüümide aktiivsuse kõrvalekalded normist, ei sisalda ühine sapijuha kive. Bilirubiin, aluseline fosfataas ja g-glutamüültranspeptidaas on rutiinselt kasutatavate testide seas kõige tundlikumad sapikivitõve markerid. Ägedatel juhtudel on vaja määrata amülaasi või lipaasi aktiivsus vereseerumis (pankreatiidi välistamiseks), samuti leukotsüütide arv (indikaatori suurenemine võib viidata ägedale koletsüstiidile).
Sapikivitõve ultraheli diagnoosimine
Ultraheliuuringut () kasutatakse kõige laialdasemalt sapikivitõve diagnoosi kinnitamiseks. Ultraheli on ligipääsetav ja ohutu meetod sapikivitõve diagnoosimiseks, mis ei tekita patsiendile praktiliselt mingeid vaevusi ning mille abil saab määrata ja hinnata kõhuõõne ülemise korruse anatoomilisi struktuure. Ultraheli abil saate hinnata sapipõie seina ja selle sisu seisundit. Ultrahelis ilmnevad kivid sapipõie sees selgelt hüperkajaliste moodustistena; Suured kivid tekitavad kivist allapoole ulatuva akustilise varju. Tavalisi sapiteede kive on raskem näha. Juha laienemine väikeste sapipõiekivide olemasolul viitab sapikivitõvele. Ultraheli usaldusväärsus sapipõie kivide diagnoosimisel on väga kõrge. Kvaliteetse uuringuga saab kivid tuvastada vähemalt 95% patsientidest. Ultraheli usaldusväärsus tavaliste sapijuhade kivide tuvastamisel on 23-80%, sõltuvalt patsiendi kehaehitusest ja diagnostiku kogemusest.
Endoskoopiline ultraheliuuring
Endoskoopilise ultraheli tundlikkus tavaliste sapijuhade kivide tuvastamisel on 93% ja spetsiifilisus 97%. Meetodi diagnostiline väärtus läheneb endoskoopilise retrograadse (ERCP) omale - vastavalt 89 ja 100%. Hiljutised uuringud on kasutanud endoskoopilist ultraheli tavaliste sapijuhakivide diagnoosimisel kullastandardina. Uuring viidi läbi anesteesias, kivide avastamise korral tehti ERCP ja sfinkterotoomia. On näidatud, et endoskoopilise ultraheli tundlikkus on kõrgem kui transabdominaalsel ultrahelil. S.A. Norton ja D. Alderson tõestasid sapikivitõve esinemist 15-l 44-st idiopaatilise pankreatiidiga patsiendist, kellele tehti endoskoopiline ultraheliuuring.
Suuline koletsüstograafia
Suuõõne koletsüstograafia sapikivitõve diagnoosimiseks on ultraheli laialdase kasutamise tõttu kaotamas oma tähtsust. Meetodit kasutatakse sapipõie funktsioonide uurimiseks, kuna sellesse koguneb kontrastaine. Väikeste kivide diagnoosimisel on valenegatiivse tulemuse saamise tõenäosus 6-8%. Sageli täheldatakse sapikivitõve korral põie funktsionaalse võimekuse vähenemist. Kuigi see võib viia kivide väljanägemiseni, ei peeta seda oluliseks teguriks. Suukaudset koletsüstograafiat saab kasutada sapiteede düskineesia diagnoosimiseks, kuid tavaliste sapijuhakivide tuvastamiseks meetod ei sobi.
Kompuutertomograafia sapikivitõve diagnoosimisel
Sapikivitõve diagnoosimisel võib kompuutertomograafia (CT) olla usaldusväärsem meetod tavaliste sapiteede kivide tuvastamiseks kui ultraheliuuring. Obstruktiivset kollatõbe põhjustavate kanalikivide uuringu spetsiifilisus on 75%. Sapipõiekivide suhteliselt madal avastamismäär CT-skaneeringutel on osaliselt tingitud kolesteroolikivide olemasolust, mille tihedus ei erine skaneerimisel sapist. Uue põlvkonna spiraaltomograafide ja MRI kasutamine parandab diagnostilist efektiivsust, kuid nende meetodite võimalikud eelised võrreldes ultraheliuuringuga ei ole ilmsed. Pärast intravenoosset kolangiograafiat teostatav spiraalne CT võimaldab usaldusväärselt hinnata muutusi tsüstilise kanali ja ühise sapijuha anatoomilises struktuuris.
Radioisotoopide skaneerimine
Tehneetsiumiga märgistatud hüdroksü-imino-atsetoäädikhape (HIDA - hüdroksü-imino-diaäädikhappest) ilmneb pärast intravenoosset manustamist sapis. Seda tüüpi kontrasti kasutatakse sapiteede läbilaskvuse uurimiseks või biliodigestiivsete anastomooside tuvastamiseks. Meetodi võimalused sapipõiekivide tuvastamisel on piiratud, kuigi sapipõie halb visualiseerimine sapijuha ummistumise tagajärjel aitab diagnoosida ägedat koletsüstiiti. Valu, palaviku, koletsüstolitiaasi ja parema alasagara kopsupõletikuga patsientidel on soovitatav teha HIDA-ga radioisotoopide skaneerimine sapikivitõve diagnoosimiseks. Ülalmainitud valu ja nõrkus võib esineda erinevate haiguste puhul, samas kui toimiva sapipõie avastamine võimaldab välistada koletsüstiidi. Radioisotoopide skaneerimine HIDA-ga obstruktiivse kollatõve korral ei oma väärtust, kuna isotoop ei suuda obstruktsiooni ajal sapiteedest läbi tungida.
Intravenoosne kolangiograafia sapikivitõve diagnoosimisel
Sissejuhatus tõi kaasa intravenoosse kolangiograafia taaskasutamise tavaliste sapijuhakivide diagnoosimiseks. Kuid 3-10% juhtudest ei saa kanaleid piisavalt kontrasteerida. Hoolimata meetodi täiustamisest (sealhulgas võimalusest kasutada seda sapiteede visualiseerimiseks ultraheli alternatiivina ja madalast allergiariskist) muudab uuringu aeg, maksumus ja mõnel juhul ebaefektiivsus selle vähem atraktiivseks. Veelgi enam, intravenoosse kolangiograafia kasutamine on piiratud joodi sisaldavaid ravimeid kasutavatel patsientidel, samuti sapiteede obstruktsiooniga patsientidel, kuna viimasel juhul ei satu kontrastaine kanalitesse.
Magnetresonantskolangiograafia
Uute kiirkuvamismeetodite väljatöötamine ja tarkvara täiustused on võimaldanud magnetresonantskolangiograafiat (MRCP) saada teabesisu poolest võrreldavaks ERCP-ga. Meetod põhineb statsionaarse vedela keskkonna pildistamisel, mis võimaldab üksikasjalikult uurida sapi ja vedeliku sisaldust maos ja kaksteistsõrmiksooles. Kujutised on paremad, kui sapiteed on laienenud, kuid sapivoolu võib segi ajada kividega. Meetodi tundlikkus sapikivitõve diagnoosimisel ja tavaliste sapijuhade kivide tuvastamisel ületab 95%, spetsiifilisus - 89% ja täpsus - 92%. Ekstrahepaatiliste sapiteede anatoomiliste tunnuste tuvastamise võimet ei ole tõestatud. Pärast standardsete mitteinvasiivsete uuringute läbiviimist, T.H. Liu jagas sagedaste sapijuhakivide kahtlusega patsiendid nelja kategooriasse. Äärmiselt kõrge koledokolitiaasi riskiga patsientidele tehti ERCP. Koledokolitiaasi riskiga patsientidele tehti MRCP, millele järgnes ERCP (kui tuvastati kive). On näidatud, et MRCP diagnostilise täpsusega üle 90% pole paljudel juhtudel ERCP-d vaja. MRCG tõhusus sõltub õigest rakendamisest ja võimest saadud tulemusi tõlgendada. MRI kapitalikulud ja jooksvad kulud piiravad endiselt selle tehnika laialdast kasutuselevõttu.
Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia
Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia on näidustatud laienenud sapiteede korral. Seda meetodit ei tohiks rutiinselt kasutada, kui kahtlustatakse kivide põhjustatud kanalisulgust. Vaatamata peente 5G punktsiooninõelte kasutamisele on trombihäiretega patsientidel oht sapi tekkeks ja verejooksuks.
Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia sapikivitõve diagnoosimisel
ERCP on sapikivitõve diagnoosimisel ühise sapijuha operatsioonieelse pildistamise "kuldstandard". Pärast BDS-i uurimist duodenoskoobiga (külgoptikaga endoskoop) kanüülitakse see eraldi, et tuvastada tavalised sapi- ja pankrease kanalid. Vees lahustuvat kontrastainet süstitakse otse sapiteedesse. See annab ERCP-le eelise teiste sapiteede visualiseerimismeetodite ees terapeutiliste manipulatsioonide – sfinkterotoomia ja litoekstraktsiooni – teostamise võimaluses.
Artikli koostas ja toimetas: kirurgNeerukoolikutele, erinevalt ägedast koletsüstiidist, on iseloomulik äge valuhoog nimmepiirkonnas koos kiiritusega kubemesse, reie ja düsuuria häired. Temperatuur jääb normi piiridesse ja leukotsütoosi ei esine. Harva täheldatakse muutusi kõhuõõnes koos neerukoolikutega. Neerukoolikute rasketel juhtudel, eriti kusejuhakivide korral, võib tekkida puhitus, pinge eesmise kõhuseina lihastes ja korduv oksendamine. Erinevalt ägedast koletsüstiidist täheldatakse Pasternatsky positiivset sümptomit ja kõhukelme ärrituse sümptomeid ei esine.
Uriini uurimisel leitakse punaseid vereliblesid, valgeid vereliblesid ja sooli.
ÄGE APPENDITSIIT koos pimesoole kõrge lokaliseerimisega võib simuleerida koletsüstiiti.
Erinevalt ägedast apenditsiidist tekib äge koletsüstiit korduva sapi oksendamisega, iseloomuliku valu kiiritusega parema abaluu ja õla piirkonnas ning paremas supraklavikulaarses piirkonnas.
Diagnoosimist hõlbustab, kui patsiendi ajalugu näitab koletsüstiiti või sapikivitõbe. Ägedat apenditsiiti iseloomustab tavaliselt raskem kulg koos difuusse mädase peritoniidi kiire arenguga. Ägeda apenditsiidi sümptomid. Sageli tehakse õige diagnoos operatsiooni käigus.
MAO PERFORATIIVNE HAAVAND JA 12-OSALINE (peamiselt kaetud perforatsioonivormid). Võib valesti diagnoosida ägeda koletsüstiidina. Seetõttu on vaja hoolikalt uurida patsientide anamneesi. Erinevalt perforeeritud haavanditest iseloomustab ägedat koletsüstiiti haavandite puudumine anamneesis ja eelnevate sapikivitõve rünnakute esinemine.
Äge koletsüstiit tekib korduva oksendamise, iseloomuliku valu kiiritamise, kõrgenenud temperatuuri ja leukotsütoosiga, mis ei ole tüüpiline haavandi perforatsioonile (sümptomite triaad).
Kaetud perforatsioonid tekivad ägeda algusega ja väljendunud pingega eesmise kõhuseina lihastes esimestel tundidel pärast haiguse algust; Mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu lekkimise tõttu täheldatakse sageli kohalikku valu paremas niudepiirkonnas, mis ei ole tüüpiline ägeda koletsüstiidi korral. Röntgenuuring, endoskoopia, laparoskoopia.
ÄGE PANKRETIIT, erinevalt sapipõie põletikust, tekib kiiresti suurenevate mürgistusnähtude, tahhükardia ja soole pareesiga. Iseloomulik valu epigastriumis on vöötava iseloomuga, millega kaasneb sagedane, mõnikord kontrollimatu oksendamine.
Diagnoosimist hõlbustab diastaasi suurenenud sisaldus uriinis ja veres ning ägedale pankreatiidile iseloomulik hüperglükeemia. Pankreatiidi sümptomid.
Diferentsiaaldiagnostika on väga raske ("ühe kanali" teooria).
SAPITEEDÜSKINEESIA tekib normaalse temperatuuri juures, patsientide seisund on rahuldav, kõhu eesseina lihastes ei esine pinget ja kõhukelme ärritusnähte. Vere- ja uriinianalüüsid on muutumatud.
SAPIKOOLIKUID iseloomustab erinevalt ägedast koletsüstiidist äge valuhoog, ilma palavikuta ja leukotsütoosita. Pärast rünnakut ei esine patsientidel tavaliselt eesmise kõhuseina lihaste pinget ja ägedale koletsüstiidile iseloomulikke kõhukelme ärrituse sümptomeid. Tuleb meeles pidada, et pärast sapiteede koolikute rünnakut võib tekkida raske äge koletsüstiit ja seetõttu on vaja kirurgilist ravi.
Nendel juhtudel jääb pärast sapiteede koolikute rünnakut valu paremas hüpohondriumis ja patsiendi seisund halveneb. Esineb temperatuuri tõus, leukotsütoos, lihaspinge eesmises kõhuseinas ja valu palpeerimisel paremas hüpohondriumis.
PAREM POOLNE PNEUMOONIA.
MÜOKARDIINFRAKTS. Südamepatoloogia on oma olemuselt refleksiivne ja kaob pärast koletsüstiidi ravi. Koletsüstiidiga südamevalu nimetatakse koletsüstokardiaalseks Botkini sündroomiks.
Müokardiinfarkti ja koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika osutub keeruliseks ülesandeks, kui koos ägeda koletsüstiidi sümptomitega ilmnevad ka südamelihase kahjustuse sümptomid ja EKG andmed ei võimalda infarkti välistada. Suur tähtsus on ultrahelil ja diagnostilisel laparoskoopial, mis nõuavad spetsiaalset anesteesiat ja rangelt kontrollitud pneumoperitoneumi, et mitte veelgi raskendada südame tööd.
Kui patsiendil on kollatõbi komplitseeritud koletsüstiit, on vaja läbi viia kollatõve diferentsiaaldiagnostika, mida iseloomustab bilirubiini taseme tõus veres. Kollatõbe on kolm peamist tüüpi.
Hemolüütiline (suprahepaatiline) kollatõbi tekib punaste vereliblede intensiivse lagunemise ja kaudse bilirubiini liigse tootmise tagajärjel. Põhjuseks on hemolüütiline aneemia, mis on seotud põrna hüperfunktsiooniga primaarse ja sekundaarse hüpersplenismi ajal. Sel juhul ei suuda maks suurt kogust bilirubiini läbi maksaraku juhtida (kaudne bilirubiin). Nahk on sidrunkollast värvi, sügelus puudub. Koos kollatõvega on kahvatus. Maks ei ole laienenud. Uriin on tumedat värvi, väljaheited on intensiivselt värvitud. On aneemia ja retikulotsütoos.
Parenhümaalne (maksa) kollatõbi - viirushepatiit, maksatsirroos, mürgistus teatud hepatotroopsete mürkidega (tetrakloroetaan, arseen, fosforiühendid). Tekib hepatotsüütide kahjustus, väheneb maksarakkude võime siduda vaba bilirubiini ja muuta see otseseks bilirubiiniks. Otsene bilirubiin siseneb sapi kapillaaridesse ainult osaliselt, märkimisväärne osa sellest naaseb verre.
Haigusel on väljendunud prodromaalne periood nõrkuse, isupuuduse ja kerge palaviku kujul. Paremas hüpohondriumis on tuim valu. Maks on suurenenud ja kõvastunud. Nahk on safrankollane rubiini varjundiga. Suureneb otsese ja kaudse bilirubiini ja aminotransferaaside tase veres ning protrombiini kontsentratsioon väheneb. Väljaheited on värvilised. Kuid raske viirushepatiidi korral haiguse kõrgpunktis, maksarakkude olulise kahjustusega, ei pruugi sapp soolestikku sattuda, siis on väljaheited ahoolsed. Parenhüümse ikterusega on sügelus kerge.
Diagnoosi selgitamiseks ultraheli, laparoskoopia.
Obstruktiivne kollatõbi (subhepaatiline, obstruktiivne) areneb sapiteede ummistumise ja sapi soolde sisenemise häirete tõttu. Põhjuseks on kivid kanalis, sapipõie vähk üleminekuga ühisele sapijuhale, kanali enda limaskesta vähk, BDS, kõhunäärmepea, muu lokaliseerimisega kasvaja metastaasid sapiteede portaali. maks või kanalite kokkusurumine mao kasvaja poolt.
Haruldased põhjused on kanalite tsikatritsiaalsed kitsendused, ümarussid kanalite luumenis, perikoledoheaalne lümfadeniit, kanalite ligeerimine operatsiooni ajal.
Nahk on rohekaskollane, mõnikord kollakashall. Püsiv nahasügelus. Juhade ummistus põhjustab sapiteede hüpertensiooni, mis mõjutab negatiivselt maksa parenhüümi. Kui kolangiit tekib, täheldatakse palavikku. Patsiendi uriin on tumedat värvi ja väljaheide on ahoolik. Veres - otsese bilirubiini sisalduse suurenemine. Ultraheli. CHPH.
Koletsüstiidi tüsistused
KOLEDOHOLITIAAS.
BDS stenoos.
KOLANGIIT – äge või krooniline sapiteede põletik. See on tõsine tüsistus, mis põhjustab tõsist mürgistust, ikterust ja sepsist. Võõrutus. Antibiootikumravi.
Koletsüstoduodenaalne fistul – rünnak taandub, kuid soolesisu tagasivool sapipõide aitab kaasa põie seina põletiku jätkumisele. Kivid soolestikus – obstruktiivne soolesulgus.
11. Koletsüstiidi ravi (skeem)
KONSERVATIIVSED. Hospitaliseerimine kirurgilises osakonnas. Voodipuhkus. Enteraalse toitumise (mineraalvesi) kõrvaldamine. Külm kõhul. Maoloputus külma veega. Infusioonravi. Spasmolüütikumid. Valuvaigistid. Antihistamiinikumid. Kui valu ei kao, võtke promedooli. Omnoponi ja morfiini ei tohiks välja kirjutada - need põhjustavad Oddi ja Lutkensi sulgurlihase spasme. Maksa ümmarguse sideme novokaiini blokaad.
Obstruktiivne koletsüstiit.
Kohalike muutuste arengu jada koosneb järgmistest komponentidest:
1) tsüstilise kanali ummistus;
2) rõhu järsk tõus sapipõies;
3) staasid sapipõie veresoontes;
4) bakteriohoolia;
5) põieseina hävimine;
6) infiltreeruma;
7) lokaalne ja difuusne peritoniit.
Äge koletsüstiit
Keeruline Tüsistusteta Konserveeritud. ravi,
(sapi hüpertensioon) (lihtne) uuring
Obturats. koletsüstiit Hüpertensiooniga Plaaniline operatsioon
kanalid (CE, LCE, MCE)
Blokeeringu eemaldamine hävitavast stenoosist BDS Choledo-
sapipõie g. põie koletsüstiit litiaas
Plaaniline operatsioon Edasijõudnute rühm Kiire operatsioon kollatõbi Cholan-
(HE) riskiraadio (HE, LHE, MHE) git
Operatsioonieelne Toimingute vabastamine kiiremas korras
põie ettevalmistamine järjest (CE, choledocholi-
totoomia, PSP, T-drenaaž,
RPCG, EPST, LCE, MCE
Protsess võib areneda kolmes suunas:
1. Mulli blokeeringu vabastamine. Sellisel juhul jätkatakse ravi kuni ägedate sümptomite täieliku kadumiseni, seejärel uuritakse patsienti kivide, sapipõie seisundi jms tuvastamiseks.
2. Sapipõie hüdrotseel – vähevirulentse infektsiooniga või selle puudumisega, kus põieseina säilinud võime edasi venida. Valu ja perifokaalne reaktsioon taanduvad. Pikka aega ei pruugi selline mull teid häirida, kuid varem või hiljem tekib ägenemine. Selle ohu tõttu on hüdrotseele otsene näidustus plaanilisele operatsioonile.
3. Destruktiivne koletsüstiit. Kui konservatiivne ravi ei ole edukas, blokeeringu eemaldamist ei ole toimunud ja puudega sapipõies areneb nakkusprotsess, mis väljendub kehatemperatuuri tõusus, leukotsütoosis ja kõhukelme ärritusnähtude ilmnemises, tähendab see hävitava sapipõies tekkimist. koletsüstiit (flegmonaalne või gangrenoosne). Sel juhul muutub protsess kontrollimatuks ja nõuab kõige kiireloomulisemate meetmete võtmist.
Kui põis ei avane 24–48 tunni jooksul konservatiivse ravi jätkamisel, on vaja kindlaks teha, et patsiendil on hävitav koletsüstiit.
Obstruktiivse koletsüstiidi ravi (konservatiivne ja kirurgiline).
KIRURGILINE.
Aja järgi:
Erakorraline operatsioon – tehakse kohe pärast patsiendi haiglasse sattumist või pärast elutähtsat lühiajalist ettevalmistust, mis ei võta rohkem kui paar tundi. Näidustus: peritoniit.
Varajane operatsioon (24–72 tundi) – konservatiivse ravi ebaefektiivsuse, samuti kolangiidi, obstruktiivse kollatõve korral ilma kalduvuseta neid kõrvaldada, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel;
Hiline (plaaniline) – 10-15 päeva või hiljem pärast ägeda koletsüstiidi taandumist.
1. Operatsioonieelne ettevalmistus.
2. Valu leevendamine.
3. Juurdepääs. Kocheri, Fedorovi, Kera, Rio Branco sisselõiked, mediaan laparotoomia.
SAPITEE DÜSFUNKTSIOONI HÄIRED
ICD-10 koodid
K82.8. Sapipõie düskineesia. K83.4. Oddi sulgurlihase düstoonia.
Sapiteede düsfunktsioon (DT) on kliiniliste sümptomite kompleks, mis on põhjustatud sapipõie, sapiteede ja nende sulgurlihaste motoorsest toonilisest düsfunktsioonist, mis püsib viimase 12 kuu jooksul üle 12 nädala (Rome Consensus, 1999). DBT jaguneb kahte tüüpi: sapipõie düsfunktsioon ja Oddi sulgurlihase düsfunktsioon.
Sapiteede funktsionaalsete häirete esinemissagedus on kõrge, eriti eelkooliealiste laste seas, ning ületab oluliselt sapiteede orgaaniliste haiguste oma (joon. 7-1). Sapipõie esmaste düskineesiate esinemissagedus lastel on 10-15%. Gastroduodenaalse tsooni haiguste korral tuvastatakse 70-90% juhtudest samaaegsed sapiteede motoorika häired.
Riis. 7-1. Sapiteede patoloogia levimus ja moodustumise etapid
Etioloogia ja patogenees
DBT peamine põhjus on ebaratsionaalne toitumine: suured vahed toidukordade vahel, toidukordade sageduse rikkumine, kuiva toidu söömine jne.
Patsientidel, kellel on esmane DBT Esinevad neurovegetatiivsed muutused ja psühhoemotsionaalsed häired. Selliseid lapsi iseloomustavad nii sapipõie kui ka Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni hüperkineetilised vormid (joonis 7-2, a).
kes on arengu anomaaliad(kinks, ahenemine) sapipõie (joon. 7-2, b), kirurgilised sekkumised kõhuõõne organites.
Hüpokineesiaga valusündroom tekib sapipõie venitamise tagajärjel. Selle tulemusena vabaneb atsetüülkoliin, mille liigne tootmine vähendab oluliselt koletsüstokiniini moodustumist kaksteistsõrmiksooles. See omakorda aeglustab sapipõie motoorset funktsiooni veelgi.
Riis. 7-2. DBT: a - ultraheli: sapipõie esmane düskineesia; b - koletsüstograafia: sekundaarne düskineesia (sapipõie ahenemine)
Klassifikatsioon
Tööklassifikatsioonis eristatakse järgmisi DBT variante (praktikas kasutatakse terminit "biliaarne düskineesia"):
Lokaliseerimise järgi - Oddi sapipõie ja sulgurlihase talitlushäired;
Etioloogia järgi - esmane ja sekundaarne;
Vastavalt funktsionaalsele olekule - hüpokineetiline(hüpomotoorne) ja hüperkineetiline(hüpermotoorne) vorm.
Eraldi eraldada Oddi düstoonia sulgurlihas, mis tuvastatakse täiendavate uurimismeetodite abil 2 vormi kujul - spasm ja sulgurlihase hüpotensioon.
Sapipõie düskineesia on enamasti autonoomse düsfunktsiooni ilming, kuid see võib ilmneda sapipõie kahjustuse taustal (koos põletikuga, sapi koostise muutustega, sapikivitõvega), aga ka teiste seedeorganite, eelkõige kaksteistsõrmiksool, selle funktsiooni humoraalse regulatsiooni häirete tõttu.
Kliiniline pilt
Peamine sümptom on valu, tuim või terav, pärast söömist ja pärast treeningut tüüpilise kiiritusega - paremale õlale. Võib esineda iiveldust, oksendamist, kibedust suus, kolestaasi nähte, maksa suurenemist, valu palpeerimisel, positiivseid tsüstiliste sümptomeid ja sageli ka halb hingeõhk. Valu palpatsioonil täheldatakse paremas hüpohondriumis, epigastimaalses piirkonnas ja Shoffardi piirkonnas. Erinevused DBT hüperkineetiliste ja hüpokineetiliste vormide vahel on esitatud tabelis. 7-1.
Tabel 7-1. Sapipõie düskineesia vormide kliinilised tunnused
Diagnostika
DBT diagnoos põhineb ultraheli tulemustel, kasutades kolereetilise hommikusöögi ja dünaamilise hepatobilise stsintigraafiat. Esimest meetodit peetakse sõelumismeetodiks, kuna see ei võimalda saada teavet sapiteede ja sapiteede sulgurlihase seisundi kohta. Eeldusel, et sapipõie pindala väheneb 1/2-2/3 esialgsest, peetakse selle motoorset funktsiooni normaalseks; düskineesia hüperkineetilise tüübi korral tõmbub sapipõis kokku rohkem kui 2/3 esialgsest mahust, hüpokineetilise tüübi korral - vähem kui 1/2 võrra.
Väärtuslikumaks ja informatiivsemaks meetodiks on dünaamiline hepatobiliaarne stsintigraafia, kasutades lühiajalisi radiofarmatseutilisi preparaate, mis on märgistatud 99m Tc-ga, mis mitte ainult ei võimalda sapipõie visualiseerimist ning sapiteede anatoomiliste ja topograafiliste tunnuste tuvastamist, vaid võimaldab hinnata ka sapiteede funktsionaalset seisundit. maksa ja sapiteede süsteem, eriti Lutkensi sulgurlihaste, Mirizzi ja Oddi aktiivsus. Kiirguskiirgus on ühe röntgenipildi tegemisel võrdne või isegi väiksem kui lapse kiirgusdoos (koletsüstograafia; vaata joon. 7-2, b).
Fraktsionaalne kaksteistsõrmiksoole intubatsioon võimaldab hinnata sapipõie (tabel 7-2), sapiteede ja sapiteede sulgurlihaste motoorset funktsiooni ning sapi biokeemilisi omadusi.
Tabel 7-2. DBT vormide erinevused vastavalt kaksteistsõrmiksoole intubatsiooni tulemustele
Tabeli lõpp. 7-2
Diferentsiaaldiagnostika
Ravi
Arvestades refleksiefektide rolli, mängivad olulist rolli ratsionaalne päevarežiim, töö ja puhkuse normaliseerumine, piisav uni - vähemalt 7 tundi päevas, samuti mõõdukas kehaline aktiivsus. Lisaks peaksid patsiendid vältima füüsilist väsimust ja stressirohke olukordi.
Kell JVP hüperkineetiline vorm soovitada neurotroopsed ravimid rahustava toimega (broom, palderjan, persen*, rahustid). Palderjan on ette nähtud 20 mg tablettidena: väikelastele - 1/2 tabletti, 4-7-aastastele - 1 tablett, üle 7-aastastele - 1-2 tabletti 3 korda päevas.
Spasmolüütilised ravimid valu leevendamiseks: drotaveriin (no-spa*, spasmol*, spasmonet*) või papaveriin; mebeveriin (duspatalin *) - alates 6. eluaastast, pinaveriumbromiid (ditsetel *) - alates 12. aastast. No-shpu* 40 mg tablettides on ette nähtud valu leevendamiseks 1-6-aastastel lastel - 1 tablett, üle 6-aastased - 2 tabletti 2-3 korda päevas; papaveriin (20 ja 40 mg tabletid) lastele vanuses 6 kuud - 1/4 tabletti, suurendades annust 2 tabletini 2-3 korda päevas 6 aasta võrra.
Kolereetilised ained (kolereetilised ravimid), kolespasmolüütilise toimega: kolensiim*, allokool*, berberiin*, määratakse 2 nädala jooksul kuus 6 kuu jooksul. Sapp + kõhunäärme ja peensoole limaskesta pulber (kolensüüm *) 500 mg tablettidena on ette nähtud:
4-6-aastased lapsed - 100-150 mg, 7-12-aastased - 200-300 mg, üle 12-aastased - 500 mg 1-3 korda päevas. Aktiivsüsi + sapp + kõrvenõgese lehed + küüslaugu sibulad (allochol*) alla 7-aastastele lastele: 1 tablett, üle 7-aastased - 2 tabletti 3-4 korda päevas 3-4 nädala jooksul, kuuri korratakse 3 kuu pärast. kuud .
Kell JVP hüpokineetiline vorm Nad soovitavad neurotroopseid stimuleerivaid aineid: aaloe ekstrakt, ženšenni tinktuur, pantokriin, eleutherococcus, 1-2 tilka eluaasta kohta, 3 korda päevas; pantokriin (punahirve sarve ekstrakt) 25 ml pudelis, 1 ml ampullides; ženšenni tinktuura 50 ml pudelites.
Näidatud on ka kolekineetika (domperidoon, magneesiumsulfaat jne) ja ensüümid.
Kell Oddi sulgurlihase spasm ravi hõlmab kolespasmolüütikume (duspataliin *, drotaveriin, papaveriinvesinikkloriid), ensüüme. Kell Oddi sulgurlihase puudulikkus- prokineetika (domperidoon), samuti pro- ja prebiootikumid peensoole mikroobse saastumise jaoks.
Demjanovi järgi (pime sondeerimine) määratakse tuubid 2-3 korda nädalas (10-12 protseduuri kuuri kohta), mis tuleks kombineerida kolereetika võtmisega 2 nädalat kuus 6 kuu jooksul. See protseduur parandab sapi väljavoolu põiest ja taastab selle lihaste toonuse.
Torude jaoks on soovitatav kasutada järgmist: kolekineetika: sorbitool, ksülitool, mannitool, väävelhappega mineraalveed (“Essentuki” nr 17, “Naftusja”, “Arzni”, “Uvinskaja”). Samuti on ette nähtud kolekineetilise toimega ravimtaimi: immortelle lilled, maisiid, kibuvitsamarjad, tansy, pihlakas, kummeliõied, sadamürt ja nendest valmistatud leotised.
Ärahoidmine
Näidustatud on toitumine vastavalt vanusele, toniseeriv füsioteraapia, füsioterapeutilised protseduurid, vitamiiniteraapia.
Prognoos
Prognoos on soodne, sekundaarse DBT korral sõltub see seedetrakti aluseks olevast haigusest.
ÄGE KOLETÜSTIIT (KOLETÜSTOHOLANGIIT)
ICD-10 kood
K81.0. Äge koletsüstiit.
Koletsüstokolangiit on sapipõie ja/või sapiteede seina äge nakkus- ja põletikuline kahjustus.
Kõhuõõne organite erakorraliste kirurgiliste haiguste hulgas on äge koletsüstiit apenditsiidi järel teisel kohal.
ditsitu. Seda haigust täheldatakse peamiselt majanduslikult arenenud riikides, noorukitel ja täiskasvanutel.
Etioloogia ja patogenees
Koletsüstiidi peamised põhjused on erinevate mikroorganismide põhjustatud põletikuline protsess ja sapi väljavoolu rikkumine. Sagedamini leitakse sapipõies stafülokokid, streptokokid, E. coli jt. Teatavat rolli mängivad helmintilised (askariaas, opisthorhiaas jne) ja algloomade (giardiaas) invasioonid. Infektsioon siseneb sapipõide järgmistel viisidel:
. hematogeenne- üldisest vereringest
ühisest maksaarterist või seedetraktist läbi
. lümfogeenne- maksa ja sapipõie lümfisüsteemi ühenduste kaudu kõhuõõne organitega;
. enterogeenne (tõusev)- ühise sapijuha kahjustusega, sulgurlihase funktsionaalsete häiretega, kui tekib nakatunud kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivool sapiteedesse (joon. 7-3).
Riis. 7-3.Ägeda koletsüstiidi patogenees
Kivid, keerdud piklikus või käänulises tsüstilises kanalis, selle ahenemine ja muud anomaaliad sapiteede arengus põhjustavad sapi väljavoolu häireid. Kolelitiaasi taustal esineb kuni 85-90% ägeda koletsüstiidi juhtudest.
Tulenevalt sapiteede anatoomilisest ja füsioloogilisest seosest kõhunäärme erituskanalitega, areneb ensümaatiline koletsüstiit, seotud pankrease mahla voolamisega sapipõide ja pankrease ensüümide kahjustava toimega põie seintele. Reeglina on need koletsüstiidi vormid kombineeritud ägeda pankreatiidi sümptomitega.
Sapipõie seina põletikulist protsessi võivad põhjustada mitte ainult mikroorganismid, vaid ka teatud toidu koostis, allergilised ja autoimmuunprotsessid. Integumentaarne epiteel rekonstrueeritakse pokaaliks ja limaskestadeks, mis toodavad suures koguses lima. Silindriline epiteel lamendub, mikrovillid kaovad, mille tagajärjel imendumisprotsessid on häiritud.
Kliiniline pilt
Tavaliselt avaldub äge koletsüstiit pilt "ägedast kõhust", mis nõuab viivitamatut haiglaravi. Lastel täheldatakse lisaks ägedale ja paroksüsmaalsele valule samaaegselt iiveldust, korduvat oksendamist, mis on segatud sapiga, ja kehatemperatuuri tõusu 38,5–39,5 ° C-ni või rohkem. Määratakse kõhukelme ärrituse sümptomid, eriti Shchetkin-Blumbergi sümptom. Veres leukotsütoos (12-20x 10 9 /l), neutrofiilia koos valemi nihkega vasakule, ESR suurenemine. Laboratoorsed testid näitavad kolestaasi biokeemilisteks markeriteks olevate ensüümide (leeliseline fosfataas, y-glutamüültranspeptidaas, leutsiini aminopeptidaas jne), ägeda faasi valkude (CRP, prealbumiin, haptoglobiin jne) ja bilirubiini sisalduse suurenemist.
äge kolangiit, See on raske haigus, mis võib lõppeda surmaga, kui seda diagnoositakse enneaegselt või ravitakse ebaratsionaalselt. Iseloomulik Charcoti kolmik: valu, palavik, kollatõbi
ha; on suur risk maksa- ja neerupuudulikkuse, septilise šoki ja kooma tekkeks. Diagnostilised testid on samad, mis ägeda koletsüstiidi korral.
Diagnostika
Ultraheli ja CT abil määratakse sapipõie seinte kahekordne paksenemine (joonis 7-4, a), samuti sapiteede ja nende laienemine. Seega võime rääkida koletsüstokolangiidist, kuna põletikuline protsess, mis ei piirdu sapipõiega, võib levida sapiteedesse, sealhulgas kaksteistsõrmiksoole peamisse papillasse (oddiit). Selle tulemusena on häiritud sapipõie funktsionaalne aktiivsus (sapi ladestumine koos selle järgneva vabanemisega). Seda seisundit nimetatakse puudega, või ei tööta, sapipõie.
Diagnostilist laparoskoopiat, mis on invasiivne meetod, kasutatakse ainult kõige keerulisematel juhtudel (joon. 7-4, b). Selle rakendamise absoluutne näidustus on ägeda hävitava koletsüstiidi ilmsete kliiniliste ilmingute olemasolu, kui ultraheli ei tuvasta sapipõie põletikulisi muutusi.
Riis. 7-4.Äge koletsüstiit: a - ultraheli; b - laparoskoopiline pilt; c - sapipõie makroskoopiline proov
Klassifikatsioon
Ägeda tseletsüstiidi klassifikatsioon on esitatud tabelis. 7-3. Tabel 7-3.Ägeda koletsüstiidi klassifikatsioon
Patomorfoloogia
Ägeda koletsüstiidi peamine morfoloogiline vorm on katarraalne, mis mõnel lapsel võib muutuda flegmoonseks ja gangreenseks (joonis 7-4, c), mistõttu on vaja kirurgilist ravi.
Ravi
Konservatiivse ravi põhimõtteid ja sellele järgnevat kliinilist vaatlust käsitletakse jaotises “Krooniline koletsüstiit”.
Konservatiivne ravi koosneb laia toimespektriga antibiootikumide kasutamisest ja võõrutusravist. Valu leevendamiseks on soovitatav läbi viia ravikuur spasmolüütikumidega, maksa ümmarguse sideme blokaadi või Vishnevski järgi perinefrilise novokaiini blokaadiga.
Ägeda koletsüstiidi esmase rünnakuga patsientidel on operatsioon näidustatud ainult siis, kui sapipõies tekivad hävitavad protsessid. Kui põletikuline protsess ja katarraalne koletsüstiit kiiresti taanduvad, ei tehta kirurgilist sekkumist.
Prognoos
Lastel on haiguse prognoos sageli soodne. Ägeda koletsüstiidi perioodilised episoodid põhjustavad kroonilist koletsüstiiti.
KROONILINE KOLETÜSTIIT
ICD-10 kood
K81.1. Krooniline koletsüstiit.
Krooniline koletsüstiit on sapipõie seina krooniline põletikuline haigus, millega kaasnevad sapiteede motoorsed-toonilised häired ja muutused sapi biokeemilistes omadustes.
Pediaatrilises praktikas esineb sagedamini koletsüstokolangiiti, st. Lisaks sapipõiele on patoloogilises protsessis kaasatud sapijuhad. Seedetrakti kahjustuste üldistamise tendentsi selgitavad lapsepõlve anatoomilised ja füsioloogilised omadused, ühine verevarustus ja seedeorganite neuroendokriinne regulatsioon.
Etioloogia ja patogenees
Patsientidel on pärilik ajalugu, mida raskendab maksa ja sapiteede patoloogia. Haigus esineb häiritud immunoloogilise reaktiivsusega lastel sapipõie motoorse funktsiooni kahjustuse, sapi düshoolia ja/või sapiteede kaasasündinud anomaaliate taustal (joon. 7-5).
Kroonilise koletsüstiidi patogeneesis mängib äge koletsüstiit teatud rolli. Endogeenne infektsioon seedetrakti aluseks olevatest osadest, viirusinfektsioon (viirushepatiit, enteroviirused, adenoviirused), helmintid, algloomade invasioon, seeninfektsioon realiseerivad sapipõie seina nakkusliku põletikulise protsessi. Sapipõie seina aseptiline kahjustus võib olla põhjustatud kokkupuude mao- ja kõhunäärmemahlaga refluksi tõttu.
Giardia ei ela terves sapipõies. Koletsüstiidi sapil ei ole algloomavastaseid omadusi, seega võib Giardia olla sapipõie limaskestal ja toetada (koos
Riis. 7-5. Kroonilise koletsüstiidi patogenees
mikroorganismid) sapipõie põletikuline protsess ja düskineesia.
Kliiniline pilt
Kõige sagedamini esineb haigus aastal varjatud (asümptomaatiline) vorm.Üsna määratletud kliiniline pilt ilmneb ainult ägenemise ajal, sealhulgas kõhu parempoolne hüpohondrium, joobeseisund ja düspeptilised sündroomid.
Vanemad lapsed kurdavad paremas hüpohondriumis lokaliseeritud kõhuvalu, mõnikord kibedustunnet suus, mis on seotud rasvase, ekstraheerivate ainete ja maitseainetega rikaste praetud toitude söömisega. Mõnikord provotseerivad psühheemootiline stress ja füüsiline aktiivsus valu. Palpatsioonil võib täheldada mõõdukat, üsna stabiilset maksa suurenemist ja positiivseid tsüstilisi sümptomeid. Ägenemise ajal esineb alati mittespetsiifilise joobeseisundi nähtusi: nõrkus, peavalud, väike palavik, vegetatiivne ja psühho-emotsionaalne ebastabiilsus. Kui patoloogiline protsess levib maksa parenhüümi (hepatokoletsüstiit), võib tuvastada sklera mööduvat subiteriaalsust. Sageli esinevad düspeptilised häired iivelduse, oksendamise, röhitsemise, söögiisu vähenemise ja ebastabiilse väljaheite kujul.
Diagnostika
Haiguse diagnoosimisel on olulised järgmised ultrahelikriteeriumid:
Sapipõie seinte paksenemine ja tihendamine üle 2 mm (joonis 7-6, a);
sapipõie suuruse suurenemine üle 5 mm vanusenormi ülemisest piirist;
Varju olemasolu sapipõie seintelt;
Muda sündroom.
Kaksteistsõrmiksoole intubatsioon näitab düskineetilisi muutusi koos biokeemiliste muutustega
sapi (dishoolia) omadused ning patogeense ja oportunistliku mikrofloora vabanemine sapi bakterioloogilisel uurimisel. Biokeemilistes maksaanalüüsides täheldatakse mõõdukaid kolestaasi tunnuseid (kõrgenenud kolesterool, β-lipoproteiinid,
aluseline fosfataas).
Röntgenuuringud(koletsüstograafia, retrograadne kolangiopankreatograafia), arvestades nende invasiivsust, viiakse läbi rangete näidustuste järgi (kui on vaja anatoomilist defekti selgitada, kivide diagnoosimiseks). Peamine diagnostiline meetod lapsepõlves on ultraheli (vt joon. 7-6, a).
Riis. 7-6. Krooniline koletsüstiit: a - ultraheli diagnostika; b - histoloogiline pilt (värvimine hematoksülineosiiniga; χ 50)
Patomorfoloogia
Iseloomulik on sapijuha seinte väljendunud paksenemine sidekoe vohamise tõttu, samuti mõõdukas põletikuline infiltratsioon kanali seinas ja ümbritsevates kudedes (joon. 7-6, b).
Diferentsiaaldiagnostika
Ägeda ja kroonilise koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi teiste gastroduodenaalse tsooni haiguste, DBT, hepatiidi, kroonilise pankreatiidi, pimesoolepõletiku, perforeeritud kaksteistsõrmiksoole haavandi, parempoolse kopsupõletiku, pleuriidi, subfreenilise abstsessi, müokardiinfarktiga.
Ravi
Ravi haiglas ägenemise ajal: voodipuhkus koos kehalise aktiivsuse järkjärgulise suurendamisega, kuna hüpokineesia aitab kaasa sapi stagnatsioonile. Koletsüstiidi ägenemise raskete sümptomite perioodil on ette nähtud rohke vedeliku joomine, kuid tuleb meeles pidada, et mineraalvesi on vastunäidustatud!
Näidustatud on ravimite intramuskulaarne manustamine spasmolüütiline toime: papaveriin, drotaveriin (no-shpa*), analgin (baralgin*); Sapikoolikute leevendamiseks on efektiivne 0,1% atropiini* lahus suukaudselt (1 tilk eluaasta kohta doosi kohta) või belladonna ekstrakti* (1 mg eluaastas doosi kohta). Mitte varem kui 12-aastastele lastele ja noorukitele soovitatakse kasutada m-antikolinergilise toimega spasmolüütilist ravimit pinaveriumbromiid (ditsetel*), 50 mg 3 korda päevas, saadaval õhukese polümeerikattega tablettidena nr 20. tugeva valu korral tramadool (tramal *, tramalgin *) tilkade kujul või parenteraalselt.
Näidustused kasutamiseks antibakteriaalne ravi- bakteriaalse toksikoosi nähud. Määratakse laia toimespektriga antibiootikumid: ampioks*, gentamütsiin, tsefalosporiinid. Raske haiguse kulg nõuab ravi
muutused kolmanda põlvkonna tsefalosporiinides ja aminoglükosiidides. Varuravimite hulka kuuluvad tsiprofloksatsiin (tsipromed*, tsiprobay*), ofloksatsiin. Ravikuur on 10 päeva. Soovitatav on samaaegne probiootikumide kasutamine. Eitamata giardiaasi koletsüstiidi võimalust, on soovitatavad giardiaasivastased ravimid.
Parenteraalse infusioonravi näidustused on suuõõne rehüdratsiooni võimatus, raske nakkuslik toksikoos, iiveldus ja oksendamine. Samuti on ette nähtud võõrutus- ja rehüdratsiooniefektiga ravimid.
Kolereetilised ravimid näidustatud remissiooni alguse perioodil, võttes arvesse olemasoleva sapipõie düskineesia tüüpi (vt "Sapiteede düsfunktsionaalsed häired").
Holosas * siirupi kujul 250 ml pudelites, 1-3-aastastele lastele on ette nähtud 2,5 ml (1/2 tl), 3-7-aastastele - 5 ml (1 tl), 7-10-aastastele - 10 ml ( 1 magustoidulusikas), 11-14 aastat - 15 ml (1 supilusikatäis) 2-3 korda päevas. Holagol * 10 ml pudelites on ette nähtud lastele alates 12. eluaastast, 5-20 tilka 3 korda päevas.
Ägeda perioodi jooksul on ette nähtud vitamiinid A, C, B1, B2, PP; taastumisperioodil - B 5, B 6, B 12, B 15, E.
Akuutsete ilmingute taandumise perioodil on ette nähtud füsioteraapia, taimne ravim ja madala mineralisatsiooniga mineraalvesi.
Ärahoidmine
Ravivõimlemine parandab sapi väljavoolu ja on seetõttu haiguste ennetamise oluline komponent. Samal ajal on patsientidel keelatud liigne füüsiline aktiivsus ja väga äkilised liigutused, raputamine ja raskete esemete kandmine.
Patsiendid, kellel on krooniline koletsüstiit, DBT või pärast ägeda koletsüstiidi episoodi, eemaldatakse ambulatooriumist.
vaatlus pärast 3-aastast stabiilset kliinilist ja laboratoorset remissiooni.
Taastumise kriteeriumiks on sapipõie kahjustuse tunnuste puudumine maksa ja sapiteede süsteemi ultraheliuuringul.
Kliinilise vaatluse perioodil peaks last vähemalt 2 korda aastas kontrollima gastroenteroloog, otolaringoloog ja hambaarst. Sanatooriumi-kuurortravi viiakse läbi kodumaiste kliimasanatooriumide (Truskavets, Morshin jne) tingimustes, mis viiakse läbi mitte varem kui 3 kuud pärast ägenemist.
Prognoos
Prognoos on soodne või üleminek sapikivitõvele.
SAPELIITIAAS
ICD-10 koodid
K80.0. Ägeda koletsüstiidiga sapikivid. K80.1. Sapikivid koos muu koletsüstiidiga. K80.4. Sapiteede kivid koletsüstiidiga.
Sapikivitõbi on haigus, mida iseloomustab sapi valgu-lipiidide kompleksi stabiilsuse rikkumine koos kivide moodustumisega sapipõies ja/või sapiteedes, millega kaasneb pidevalt korduv loid põletikuline protsess, mille tagajärjeks on skleroos ja sapipõie düstroofia.
GSD on üks levinumaid inimeste haigusi.
Laste seas on sapikivitõve esinemissagedus vahemikus 0,1 kuni 5%. Kolelitiaasi täheldatakse sagedamini koolilastel ja noorukitel ning poiste ja tüdrukute suhe on järgmine: koolieelses eas - 2:1, vanuses 7-9 aastat - 1:1, 10-12 aastat - 1:2 ja noorukitel - 1:3 või 1:4. Tüdrukute esinemissageduse suurenemine on seotud hüperprogesteratsiooniga. Viimane tegur on rasedatel naistel esineva sapikivitõve aluseks.
Etioloogia ja patogenees
GSD-d peetakse pärilikult põhjustatud 3-hüdroksiid-3-metüülglutarüül-koensüüm A-reduktaasi moodustumise suurenemiseks organismis koos haiguse spetsiifiliste HLA-markerite (B12 ja B18) olemasoluga. See ensüüm reguleerib kolesterooli sünteesi kehas.
Sapikivide tekkerisk on 2-4 korda suurem inimestel, kelle sugulased põevad sapikivitõbe, sagedamini B (III) veregrupiga inimestel.
Kolelitiaas nii täiskasvanutel kui ka lastel on multifaktoriaalne haigus. Rohkem kui pooltel lastest (53–62%) esineb sapikivitõbi sapiteede, sealhulgas intrahepaatiliste sapiteede arengu anomaaliate taustal. Sapikivitõvega laste ainevahetushäiretest on sagedamini täheldatud alimentaarset-konstitutsioonilist rasvumist, düsmetaboolset nefropaatiat jne. Sapikivitõve riskifaktorid ja patogenees on toodud joonisel fig. 7-7.
Riis. 7-7. Sapikivitõve patogenees
Normaalne sapp, mida hepatotsüüdid eritavad 500-1000 ml päevas, on kompleksne kolloidlahus. Tavaliselt kolesterool vesikeskkonnas ei lahustu ja eritub maksast segamitsellide kujul (koos sapphapete ja fosfolipiididega).
Sapikivid moodustuvad sapi põhielementidest. Esineb kolesterooli, pigmendi ja segakivisid (tabel 7-4).
Tabel 7-4. Sapikivide tüübid
Ühest komponendist koosnevad kivid on suhteliselt haruldased.
Valdav enamus kividest on segakoostisega, mille kolesteroolisisaldus on üle 90%, kaltsiumsooli 2-3% ja pigmente 3-5%. Bilirubiini leidub tavaliselt väikese tuuma kujul kivi keskel.
Pigmentide ülekaaluga kivid sisaldavad sageli olulisel määral lubjarikaste soolade segu, neid nimetatakse ka pigment-lubjarikasteks.
Tavaliselt on sapiteedes kahte tüüpi kivide moodustumist:
. esmane- muutumatutes sapiteedes, alati moodustunud sapipõies;
. teisejärguline- kolestaasi ja sellega seotud sapiteede infektsiooni tagajärg, võib olla sapiteedes, sealhulgas intrahepaatilistes.
Riskiteguritega tekivad kivid, mille kasvutempo on 3-5 mm aastas, mõnel juhul rohkemgi. Sapikivitõve tekkes on olulised psühhosomaatilised ja autonoomsed häired (tavaliselt hüpersümpatikotoonia).
Tabelis 7-5 on toodud sapikivitõve klassifikatsioon.
Tabel 7-5. Sapikivitõve klassifikatsioon (Ilchenko A.A., 2002)
Kliiniline pilt
Sapikivitõve kliiniline pilt on mitmekesine, lastel, nagu ka täiskasvanutel, võib eristada mitmeid kliinilise kulgemise variante:
Latentne kulg (asümptomaatiline vorm);
Valulik vorm tüüpiliste sapiteede koolikutega;
Düspeptiline vorm;
Muude haiguste sildi all.
Umbes 80% sapikivitõvega patsientidest ei kaeba, mõnel juhul kaasnevad haigusega mitmesugused düspeptilised häired. Sapikoolikute rünnakud on tavaliselt seotud toitumisvigadega ja arenevad pärast rasvaste, praetud või vürtsikute toitude rohket tarbimist. Valusündroom sõltub kivide asukohast (joonis 7-8, a), nende suurusest ja liikuvusest (joonis 7-8, b).
Riis. 7-8. Sapipõis: a - anatoomia ja valutsoonid; b - kivide tüübid
Lastel, kellel on sapipõie põhja piirkonnas kivid, täheldatakse sagedamini haiguse asümptomaatilist kulgu, samas kui need esinevad sapipõie kehas ja kaelas, täheldatakse ägedat varajast kõhuvalu, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine. Kui kivid sisenevad ühisesse sapijuhasse, tekib ägeda kõhu kliiniline pilt. Kliinilise pildi olemus sõltub autonoomse närvisüsteemi omadustest. Vagotoonilistel patsientidel esineb haigus ägeda valu rünnakutega, samal ajal kui sümpatikotooniaga lastel on haiguse kulg pikk, kusjuures ülekaalus on tuim, valutav valu.
Lapsed koos valulik vorm, kellel ägeda kõhu rünnak sarnaneb sapiteede koolikute kliiniliste ilmingute olemusega. Enamasti kaasneb rünnakuga reflektoorne oksendamine, harvadel juhtudel - kõvakesta ja naha ikterus, väljaheidete värvus. Kuid kollatõbi ei ole sapikivitõvele iseloomulik. Kui see ilmneb, võib eeldada sapi eritumise rikkumist ning samaaegse ahoolse väljaheidete ja tumeda uriini esinemisega - obstruktiivne kollatõbi. Tüüpiliste sapiteede koolikute rünnakud esinevad 5-7% sapikivitõvega lastest.
Erineva raskusastmega valu kaasnevad emotsionaalsed ja psühholoogilised häired (joon. 7-9). Igas järgnevas ringis laienevad vastasmõjud notsitseptsiooni (valu orgaaniline komponent), sensatsiooni (KNS registreerimine), kogemuse (valu käes kannatamine) ja valu käitumise vahel.
Diagnostika
Kõige optimaalsem diagnostikameetod on Ultraheli maks, kõhunääre, sapipõis ja sapiteed, mille abil tuvastatakse sapipõies (joon. 7-10, a) või kanalites kivid, samuti muutused maksa ja kõhunäärme parenhüümi suuruses ja struktuuris, sapiteede läbimõõt ja sapipõie seinad (joonis 7-10, b), selle kontraktiilsuse rikkumine.
Riis. 7-9. Organisatsioonitasemed ja valuredel
Kolelitiaasile on iseloomulikud järgmised sümptomid: laboratoorsete parameetrite muutused:
Hüperbilirubineemia, hüperkolesteroleemia, aluselise fosfataasi, y-glutamüültranspeptidaasi aktiivsuse suurenemine;
Uriini analüüsis kanalite täieliku blokeerimisega - sapipigmendid;
Väljaheide on selge või heledat värvi (ahoolik). Retrograadne pankreatokoletsüstograafia eest läbi viidud
obstruktsiooni välistamiseks Vateri papilla ja ühise sapijuha piirkonnas. Intravenoosne koletsüstograafia võimaldab määrata sapipõie kontsentratsiooni ja motoorsete funktsioonide rikkumisi, selle deformatsioone, kive sapipõies ja kanalite süsteemis. CT kasutatakse lisameetodina sapipõit ja sapijuhasid ümbritsevate kudede seisundi hindamiseks, samuti sapikivide lupjumise tuvastamiseks (joon. 7-10, c), sagedamini täiskasvanutel litolüütilise ravi otsustamisel.
Patomorfoloogia
Makroskoopiliselt võib ühel patsiendil olla sapiteedes erineva keemilise koostise ja struktuuriga kive. Kivide suurused on väga erinevad. Mõnikord on tegemist peene liivaga, mille osakesed on väiksemad kui 1 mm, teistel juhtudel võib üks kivi hõivata kogu laienenud sapipõie õõnsuse ja kaaluda kuni 60-80 g Sapikivide kuju on samuti mitmekesine: sfääriline, munajas, mitmetahuline (tahuline). ), tünnikujuline, tiivakujuline jne. (vt. joon. 7-8, b; 7-10, a, c).
Diferentsiaaldiagnostika
Valusündroomi diferentsiaaldiagnostika sapikivitõve korral viiakse läbi ägeda pimesoolepõletiku, kägistunud hiatal-songa, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite, soolevolvuluse, soolesulguse, kuseteede haiguste (püelonefriit, põiepõletik, urolitiaas jne) korral, tüdrukutel - günekoloogiliste haigustega. haigused (adnexiit, munasarjade torsioon jne). Valu ja düspeptiliste sündroomide puhul viiakse diferentsiaaldiagnoos läbi teiste sapiteede haiguste, hepatiidi, kroonilise pankreatiidi jne korral. Kolelitiaasi eristatakse ösofagiidist, gastriidist, gastroduodeniidist, kroonilisest pankreatiidist, kroonilisest kaksteistsõrmiksoole obstruktsioonist jne.
Ravi
Sapikivitõve ägenemise korral, mis väljendub valu ja raskete düspeptiliste häiretena, on näidustatud haiglaravi. Füüsiline teraapia on ette nähtud, võttes arvesse haiguse tõsidust. Haiglatingimustes on see soovitatav õrn sõidurežiim 5-7 päeva jooksul. See režiim hõlmab jalutuskäike värskes õhus, lauamänge ja muid istuvaid mänge. Toniseeriv liikumisrežiim on peamine, kuhu viiakse lapsed üle 6.-8. haiglas viibimise päevalt. Lubatud on mängud ilma võistluselementideta, piljard, lauatennis ja jalutuskäigud.
Võib-olla on toitumine ühegi teise seedetrakti haiguse korral sama oluline kui sapikivitõve puhul. Latentse, asümptomaatilise kivikandmise korral piisab toitumissoovituste järgimisest.
Narkootikumide ravi põhimõtted:
. sapi väljavoolu parandamine;
Põletikuvastase ravi läbiviimine;
Ainevahetushäirete korrigeerimine. Näidustused konservatiivseks raviks:
. üksikud kivid;
Kivi maht ei ole suurem kui pool sapipõiest;
Kaltsistunud kivid;
Toimiv sapipõis. Konservatiivsed meetodid näidatud haiguse I staadiumis,
mõnel patsiendil võib neid kasutada moodustunud sapikivide II staadiumis.
Valusündroomi korral on ette nähtud ravimid, mis pakuvad spasmolüütiline toime: belladonna derivaadid, metamisoolnaatrium (baralgin*), aminofülliin (eufilliin*), atropiin, no-spa*, papaveriin, pinaveriumbromiid (ditsetel*). Soovitatav on maksa ümarsideme blokaad. Tugeva valu korral määratakse tramadool (tramal*, tramalgin*) tilgadena või parenteraalselt. Tramal* süstides on vastunäidustatud kuni 1. eluaastani, alla 14-aastastele lastele määratakse ravim intramuskulaarselt RA-ga 1-2 mg/kg, ööpäevane annus - 4 mg/kg, üle 14-aastastele lastele. vanus - RA-ga 50-100 mg, päevane annus - 400 mg (1 ml ampull sisaldab 50 mg toimeainet, 2 ml ampull - 100 mg); sisekasutuseks kapslites, tablettides, tilkades on näidustatud üle 14-aastastele lastele.
Ursodeoksükoolhappe preparaadid: Urdoxa*, Ursofalk*, Ursosan* suukaudseks manustamiseks mõeldud suspensioonis on ette nähtud väikelastele ja kapslites alates 6. eluaastast, päevane annus - 10 mg/kg, ravikuur - 3-6-12 kuud. Kivide taastekke vältimiseks on soovitatav ravimit võtta veel mitu kuud pärast kivide lahustumist.
Patsientidel on soovitav lisada kenodeoksükoolhappe preparaate, asendades nendega 1/3 ursodeoksükoolhappe preparaatide päevasest annusest. See on tingitud sapphapete erinevast toimemehhanismist, mistõttu on nende kombineeritud kasutamine efektiivsem kui monoteraapia. Ravim sisaldab fumaria officinalis'e ekstrakti, millel on kolereetiline ja spasmolüütiline toime, ja piimaohaka viljaekstrakti, mis parandab hepatotsüütide funktsiooni. Henosan*, henofalk*, henochol* määratakse suukaudselt annuses 15 mg/kg ööpäevas, maksimaalne ööpäevane annus on 1,5 g Ravikuur alates 3 kuust.
kuni 2-3 aastat. Kui kivi suurus jääb samaks 6 kuud, ei ole ravi jätkamine soovitatav. Pärast edukat ravi patsientidel, kellel on väljendunud eelsoodumus sapikivitõve tekkeks, on ennetuslikel eesmärkidel soovitatav võtta Ursofalk* 250 mg/päevas iga 3. kuu 1 kuu jooksul. Kombineeritud ravis ursodeoksükoolhappega määratakse mõlemad ravimid annuses 7-8 mg/kg üks kord õhtul.
Kolereetiline Ja hepatoprotektiivsed ravimid sagedamini soovitatav remissiooni ajal. Gepabene* on ette nähtud 1 kapsel 3 korda päevas, tugeva valu korral lisada 1 kapsel öösel. Ravikuur on 1-3 kuud.
Ravi moodustunud sapikivide staadiumis. Ligikaudu 30% patsientidest saab litolüütilist ravi. See on ette nähtud juhtudel, kui muud tüüpi ravi on patsientidele vastunäidustatud, samuti patsiendi nõusoleku puudumisel operatsiooniks. Edukas ravi on sagedamini sapikivitõve varajase avastamisega ja palju harvem kivide lupjumisest tingitud haiguse pika ajalooga. Selle teraapia vastunäidustused on pigmendikivid, suure kaltsiumisoolade sisaldusega kolesteroolikivid, üle 10 mm läbimõõduga kivid, kivid, mille kogumaht on üle 1/4-1/3 sapipõie mahust, samuti sapipõie talitlushäired.
Ekstrakorporaalne lööklaine litotripsia(kivide kaugpurustus) põhineb lööklaine tekitamisel. Sel juhul kivi killustub või muutub liivaks ja eemaldatakse seega sapipõiest. Lastel kasutatakse seda meetodit harva, ainult ettevalmistava etapina järgnevaks suukaudseks litolüütiliseks raviks ühe või mitme kuni 20 mm läbimõõduga kolesteroolikivide korral ja tingimusel, et sapipõie seinas ei esine morfoloogilisi muutusi.
Kell kontaktlitolüüs Sapikivide (lahustumise) korral süstitakse lahustavat ainet otse sapipõide või sapiteedesse. Meetod on alternatiiviks kõrge operatsiooniriskiga patsientidele ja levib üha enam välismaal. Lahustuvad ainult kolesteroolikivid ning kivide suurus ja arv ei oma põhimõttelist tähtsust. Metüül-tert-butüüleetreid kasutatakse sapikivide lahustamiseks, propionaatestreid kasutatakse kivide lahustamiseks sapiteedes.
Laval krooniline korduv kalkuloosne koletsüstiit Peamine ravimeetod on operatsioon (vastunäidustuste puudumisel), mis seisneb sapipõie eemaldamises koos kividega (koletsüstektoomia) või, mida kasutatakse palju harvemini, ainult põiest pärit kivide eemaldamises (koletsüstolitotoomia).
Absoluutsed näidustused Kirurgilist sekkumist vajavad järgmised juhtumid: sapiteede väärarengud, sapipõie talitlushäired, mitmed liikuvad kivid, sapikivitõbi, sapipõie püsiv põletikuline protsess.
Operatsiooni näidustused sõltuvad lapse vanusest.
Vanuses 3 kuni 12 aastat viia läbi plaaniline kirurgiline sekkumine kõigile sapikivitõvega lastele, olenemata haiguse kestusest, kliinilisest vormist, sapikivide suurusest ja asukohast. Koletsüstektoomia selles vanuses on patogeneetiliselt põhjendatud: organi eemaldamine ei too tavaliselt kaasa maksa ja sapiteede funktsionaalse võime häireid ning harva areneb postkoletsüstektoomia sündroom.
Lastel vanuses 12 kuni 15 aastat Eelistada tuleks konservatiivset ravi. Operatsioon viiakse läbi ainult erakorraliste näidustuste korral. Neuroendokriinse restruktureerimise perioodil on võimalikud kompensatsioonimehhanismide häired ja geneetiliselt määratud haiguste ilmingud. Märgitakse kiiret (1-2 kuu jooksul) alimentaarse-konstitutsioonilise rasvumise teket, arteriaalse hüpertensiooni tekkimist, püelonefriidi ägenemist, interstitsiaalse nefriidi esinemist varem esinenud düsmetaboolse nefropaatia taustal jne.
On olemas õrnad kirurgilised sekkumised, mis hõlmavad endoskoopilisi operatsioone ja tavalist laparotoomiat nõudvaid operatsioone.
Laparoskoopiline kolelitotoomia- kivide eemaldamine sapipõiest - tehakse äärmiselt harva, kuna on tõenäoline korduvate kivide moodustumine varases staadiumis (alates 7.
kuni 34%) ja hiljem (3-5 aasta pärast; 88% juhtudest) perioodid.
Laparoskoopiline koletsüstektoomia võib ravida 95% sapikivitõvega lastest.
Ärahoidmine
Remissiooniperioodil lastel kaebusi ei esine ja neid peetakse terveks. Sellest hoolimata tuleks neile luua tingimused optimaalseks päevarežiimiks. Toidu tarbimine peaks olema reguleeritud, ilma oluliste vaheaegadeta. Audiovisuaalse teabe ülekoormamine on vastuvõetamatu. Rahuliku ja sõbraliku keskkonna loomine peres on erakordse tähtsusega. Füüsiline aktiivsus, sealhulgas spordivõistlused, on piiratud. See on tingitud asjaolust, et keha raputamisel, näiteks jooksmisel, hüppamisel või äkiliste liigutuste korral, võivad kivid liikuda sapiteedes, mille tagajärjeks võivad olla kõhuvalu ja sapiteede koolikud.
Sapikivitõve korral on vastunäidustatud mineraalvete, termiliste protseduuride (parafiinivannid, mudaravi), kolekineetika kasutamine, kuna lisaks spasmolüütilisele ja põletikuvastasele toimele stimuleeritakse sapi eritumist, mis võib põhjustada kivide herniat ja ummistumist. sapiteed.
Prognoos
Kolelitiaasi prognoos võib olla soodne. Õigesti teostatud ravi ja ennetusmeetmed võivad saavutada lapse tervise ja elukvaliteedi täieliku taastumise. Tulemused võivad olla äge koletsüstiit, pankreatiit, Mirizzi sündroom (sapipõie kaelas paiknev kivi, millele järgneb põletikulise protsessi areng). Krooniline kalkuloosne koletsüstiit areneb järk-järgult, esmase kroonilise vormi kujul. Sapipõie hüdrotseel tekib siis, kui tsüstiline kanal on kiviga ummistunud ja sellega kaasneb läbipaistva sisu, mis on segatud limaga, kogunemine põieõõnde. Infektsiooni lisamine ähvardab sapipõie empüeemi teket.
On kolm peamist tüüpi sapikivid: kolesterool, must pigment ja pruun pigment. Lääneriikides on kolesteroolikivid rohkem levinud. Hoolimata asjaolust, et kolesteroolikivide põhikomponendiks on kolesterool, sisaldavad need, nagu ka muud tüüpi kivid, erinevas vahekorras selliseid komponente nagu karbonaat, fosfaat, bilibirubinaat ja kaltsiumpalmitaat, fosfolipiide, glükoproteiine ja mukopolüsahhariide. Kristallograafia järgi esineb kolesterool sapikivides monohüdraadi ja veevaba kujul. Kivisüdamiku olemus pole kindlaks tehtud.
Sapikivide klassifikatsioon.
Sapi koostis. Sapis on kolesterool vaba, esterdamata kujul. Selle kontsentratsioon ei sõltu seerumi kolesteroolitasemest. Vähesel määral mõjutab seda sapphapete kogum ja nende eritumise kiirus.
Fosfolipiidid sapid on vees lahustumatud ja sisaldavad letsitiini (90%) ning väikeses koguses lüsoletsitiini (3%) ja fosfatidüületanoolamiini (1%). Fosfolipiidid hüdrolüüsitakse soolestikus ja ei osale enterohepaatilises vereringes. Sapphapped reguleerivad nende eritumist ja stimuleerivad sünteesi. Sapphapped on trihüdroksükoolhape ja dihüdroksükoolhape. Nad seonduvad glütsiini ja tauriiniga ning lagunevad soolestiku mikrofloora mõjul sekundaarseteks sapphapeteks – desoksükoolseteks ja litohoolseteks. Kool-, kenokool- ja deoksükoolhape imenduvad ja läbivad enterohepaatilise tsirkulatsiooni. Litokoolhape imendub halvasti, mistõttu on seda sapis väikestes kogustes. Sapphapete kogum on tavaliselt 2,5 grammi ning kool- ja kenodeoksükoolhappe igapäevane produktsioon on vastavalt umbes 330 ja 280 mg.
Kolesteroolikivide teket mõjutavad tegurid.
Kolesteroolikivide teket mõjutavad kolm peamist tegurit: maksa sapi üleküllastumine kolesterooliga, kristallisatsioonituuma olemasolu ja kolesterooli monohüdraadi ladestumine kristallidena selle ümber ning sapipõie talitlushäired.
Muutused maksa sapi koostises.
Sapp koosneb 85–95% ulatuses veest. Vees lahustumatu kolesterool, mida tavaliselt leidub lahustunud olekus sapis, eritub kanalimembraani kaudu ühekihiliste fosfolipiidvesiikulite kujul. Maksa sapis, mis ei ole kolesterooliga küllastunud ja sisaldab piisavas koguses sapphappeid, lahustuvad vesiikulid segakoostisega lipiidmitsellideks. Fosfolipiidide lisamisega mitsellide seintesse toimub nende kasv. Need segamitsellid on võimelised säilitama kolesterooli termodünaamiliselt stabiilses olekus. Kõrge kolesterooli küllastusindeksiga (kui sapp on kolesterooliga üleküllastunud või sapikivide kontsentratsioon vähenenud) ei saa kolesterooli segamitsellide kujul transportida. Selle ülejääk transporditakse fosfolipiidide vesiikulites, mis on ebastabiilsed ja võivad agregeeruda. Sel juhul tekivad mitmekihilised mullid, millest sadestuvad kolesterooli monohüdraadi kristallid.
Riis. Segamitsellide ja kolesterooli-fosfolipiidide vesiikulite struktuur.
Kaasaegsed klassifikatsioonid pakuvad
vähemalt kolme sapikivitõve staadiumi tuvastamine
Esimene neist on füüsikaline ja keemiline. Selles staadiumis toodab maks kolesterooliga üleküllastunud sappi, millega kaasneb sapphapete ja fosfolipiidide (litogeenne sapp) sisalduse vähenemine. Patsientidel puuduvad haiguse kliinilised sümptomid, diagnoos põhineb sapipõie sapi (osa B) uuringu tulemustel. Selgub sapi mitsellaarsete omaduste rikkumine, selles leitakse kolesterooli “helbeid”, kristalle ja nende sademeid. Sapikive pole. Sapikivitõve esimene etapp võib aastaid olla asümptomaatiline. Ravi- ja ennetusmeetmed selles sapikivitõve prekliinilises staadiumis hõlmavad üldist hügieenirežiimi, süstemaatilist füüsilist aktiivsust, ratsionaalset fraktsioneerivat toitumist, välja arvatud liigsed toitumisharjumused (kõrge kalorsusega ja kolesteroolirikkad toidud, eriti rasvumise ja päriliku eelsoodumuse korral). Ennetavad meetmed hõlmavad ka seedetrakti düsfunktsiooniga patsientide (soole düsbioos, koliit jne) piisavat ravi.
sapikivitõve teine staadium (latentne asümptomaatiline kivikandmine) mida iseloomustavad samad füüsikalis-keemilised muutused sapi koostises kui esimest etappi, kuid sapipõies on kivid. Kivide moodustumise protsess selles etapis on seotud mitte ainult sapi füüsikalis-keemiliste muutustega, vaid ka sapipõie patogeneesi tegurite lisamisega (sapi stagnatsioon, limaskesta kahjustus, põie seina läbilaskvuse suurendamine sapphapete suhtes, põletik) ja sapphapete enterohepaatilise vereringe häired Enamik sapipõie põhjas asuvaid kive ei avaldu mingil viisil. Kivide liikumine tsüstilisesse kanalisse ja selle ummistus põhjustavad koletsüstiidi arengut, mis peatub kanali ummistuse kõrvaldamisel või edeneb tüsistuste tekkega.
Kolelitiaasi kolmas staadium on kliiniline, keeruline (kalkulaarne koletsüstiit, äge, krooniline jne). Sapikivitõve kliinilised ilmingud sõltuvad sapikivide asukohast, suurusest, põletiku lokaliseerimisest ja aktiivsusest, sapiteede funktsionaalsest seisundist, aga ka teiste seedeorganite kahjustustest.
Sapipõie kaelas olev kivi takistab selle väljavoolu, põhjustades sapiteede (maksa) koolikuid. Seejärel võib emakakaela ummistus osutuda ajutiseks ja kivi naaseb sapipõide või tungib tsüstilisesse kanalisse, kus see peatub või läheb ühisesse sapijuhasse. Kui kivi suurus (kuni 0,5 cm) lubab, võib see siseneda kaksteistsõrmiksoole ja ilmuda väljaheitesse; kivi võib peatuda ka ühises sapijuhas, sagedamini selle distaalses osas, põhjustades täieliku või katkendliku obstruktsiooni (klapikivi) vastava kliinikuga. Sellisel juhul nakatub sapi alati ja sapikivitõvega kaasneb põletik (koledokiit, kolangiit).
Krooniline kalkuloosne koletsüstiit mida tavaliselt iseloomustavad korduvad sapiteede koolikud, harvemini pidev valu kõhu paremas ülemises kvadrandis. Patsiendid näitavad olulisi erinevusi sapipõie seina ja põletikulise infiltraadi paksenemise ja fibroosi astmes.
Sapikoolikud tekivad mõnikord ootamatult, ilma põhjuseta või pärast söömist ning koos madala palaviku, iivelduse ja mõnikord oksendamisega. Valu intensiivistub liigutuste ja sügava hingamisega. Tugev valu kaob tavaliselt kiiresti.
Rünnaku põhjustavad rasvased toidud, vürtsid, suitsutatud toidud, kuumad maitseained, tugev füüsiline stress, kaldus asendis töötamine, aga ka nakkus. Naistel langevad koolikud mõnikord kokku menstruatsiooniga või tekivad pärast sünnitust. Valu kiirgub sageli paremasse abaluu ja abaluu piirkonda. Mõnikord kiirgub valu nimmepiirkonda, südame piirkonda, simuleerides stenokardiahoogu. Valu on erineva intensiivsusega: tugevast lõikest kuni suhteliselt nõrga, valutavani. Kuid koletsüstiidi, eriti mittekalkulaarse, ägenemisega ei kaasne alati tüüpilised sapiteede koolikute rünnakud. Valu võib olla tuim, püsiv või vahelduv. Koletsüstiidiga oksendamine ei too leevendust.
Kalkulaarse koletsüstiidi vaieldamatud tunnused on järgmised:
§ valu kõhu paremas ülemises kvadrandis - äge, episoodiline (alla 60 s) ja kramplik (1 kuni 72 tundi);
§ valuvabad intervallid (mitu nädalat kuni mitu kuud);
§ rasvase ja praetud toidu talumatus (sageli);
§ kõhupuhitus - suurenenud gaaside eraldumine (sageli);
§ kõhupuhitus - puhitus (sageli);
§ positiivsed palpatsiooni- ja löökpillide sümptomid nagu Murphy, Kera jne (puuduvad mõnikord isegi kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi ägenemisel);
§ sapikivid ja paksenenud sapipõie sein, mis tuvastatakse alati ultraheliga;
§ mittetoimiv sapipõis, määratud suukaudse koletsüstograafia abil.
Koos kalkulaalse koletsüstiidiga (äge, krooniline) ei tuvastata sapipõies mitte kive, vaid setet ( muda), mis on seotud selles sisalduva suurenenud mutsiini sisaldusega, mille maatriksil kristalliseeruvad sapi komponendid. Sapipõie setete moodustumine toimub siis, kui see on aeglaselt või mittetäielikult tühjendatud. Seda seisundit seostatakse sageli pikaajalise tühja kõhuga või sapipõie motoorika ebapiisava stimuleerimisega soolestikus toodetud koletsüstokiniini poolt. Kuigi sapikivitõbi on sapikivitõve patogeneesis pöörduv staadium, tekivad sobiva ravi korral selle progresseerumisel paratamatult kivid, mis toob kaasa vastavate sümptomite ilmnemise.
Koledokolitiaas- hariliku sapijuha kivid - väljenduvad valu ja kollatõbi. Koledokolitiaas tekib siis, kui sapikivi liigub põiest ühisesse sapijuhasse. Võimalik on sekundaarne kivide moodustumine ühises kanalis, eriti juha ummistusest põhjustatud staasi korral.
Kivide esinemist ühises sapijuhas tuleks kahtlustada igal koletsüstiidiga patsiendil, kelle seerumi bilirubiini tase ületab 50 mmol/l ja aluselise fosfataasi tase on kolm normaalset taset. Aminotransferaaside tase võib normaalsega võrreldes tõusta 2–10 korda, eriti ägeda obstruktsiooni korral. Kui obstruktsioon on leevendatud, normaliseerub aminotransferaaside tase tavaliselt kiiresti, samal ajal kui bilirubiini tase püsib sageli kõrgenenud 2 nädala jooksul ja leeliselise fosfataasi taseme tõus püsib veelgi kauem.
Sümptomiteks, sageli vahelduvateks, on kõhuvalu paremas hüpohondriumis, palavik, külmavärinad ja kollatõbi koos leeliselise fosfataasi ja transaminaaside sisalduse iseloomuliku tõusuga vereseerumis. Koledokolitiaasiga, kui seda koheselt ei elimineerita, kaasneb peaaegu alati tõusev kolangiit, suletud ruumi infektsioon, mis võib põhjustada sepsist.
Kolangiit mida iseloomustab valu ülakõhus, sageli paremal, kollatõbi ja palavik, millega sageli kaasnevad külmavärinad. Bakteriaalne kolangiit on sapikivitõve üks ohtlikumaid tüsistusi, see on tavaliselt seotud subhepaatilise kolestaasiga, mis sageli esineb peamise sapijuha kalkulaarse obstruktsiooniga. Kolangiidi raskusaste sõltub paljudest teguritest, peamiselt kolestaasi kestusest ja koleemia tasemest. Lühiajalise, kuid korduvalt korduva sapi väljavoolu rikkumisega areneb krooniline kolangiit, mille puhul (tavaliselt pärast kiiresti mööduvat sapikoolikute rünnakut) tekivad kerged külmavärinad koos temperatuuri tõusuga subfebriili tasemeni, uriin muutub tumedaks. värvus ja mõnikord tekib kollatõbi. Need sümptomid ei kesta tavaliselt kauem kui 2–3 päeva. Mõnel juhul näitavad vereanalüüsid kerget neutrofiilset leukotsütoosi, ESR-i mõõdukat suurenemist, mööduvat hüperbilirubineemiat ning lühiajalist ja kerget aluselise fosfataasi taseme tõusu.
Sellised kolangiidi ägenemised on sagedamini seotud kivi läbipääsuga ühise sapijuha kaudu, harvemini sapikivitõve klapimehhanismi ja mõnikord ka papilliidi (oddiit) tõttu. Kolestaasi episoodide vahel ei pruugi kolangiidi sümptomeid olla. See kolangiidi vorm klassifitseeritakse krooniliseks, selle kulgu määravad suuresti ägenemiste sagedus ja kolestaasi kestus, samuti põletikulise protsessi olemus (katarraalne, mädane).
Diagnostilised testid:
Kõige tõhusam mitteinvasiivne meetod sapikivide tuvastamiseks on Ultraheli. Sageli diagnoositakse selle meetodi abil asümptomaatilised kivikandjad (vaikivad kivid). Mõnikord ei avastata sapikivid isegi hoolika uurimisega. Mõnel patsiendil ei saa sapipõit visualiseerida soolestiku gaaside, sapipõie fibroosi või selle ebatavalise anatoomilise asukoha tõttu. Ultraheli osutub informatiivseks meetodiks ka ühise sapijuha ummistuse tuvastamisel, ägeda ja kroonilise koletsüstiidi diagnoosimisel ning sapipõie funktsiooni hindamisel, mis määratakse enne ja pärast kolekineetika kasutamist.
CT skaneerimine on tavalises sapijuhas kivide tuvastamisel eelised ultraheliga võrreldes.
Vereanalüüsi:
Kroonilise koletsüstiidi korral ilma ägenemiseta ja asümptomaatilise koletsüstolitiaasi korral on perifeerse vere pilt normaalne.
Koledokolitiaasiga suureneb leeliselise fosfataasi (3 normi või rohkem) ja GGTP (3 normi või rohkem).
Neutrofiilne leukotsütoos on iseloomulik AC-le ja kolangiidile. Koletsüstiidi ja kolangiidi diagnoosimisel ei ole seerumi kolesterooli sisaldus oluline, kuid primaarse biliaarse tsirroosi ja skleroseeriva kolangiidi korral suureneb kolesterool loomulikult.
Kõhuõõne röntgen omab diagnostilist väärtust ägeda kõhuvalu korral. See võib paljastada lubjastuvaid kive sapipõies, sapijuhades ja soolestiku luumenis, maksa suurenemist ja õhu olemasolu sapiteedes (sapiteede enteraalne fistul, klostriididest põhjustatud või pärast operatsiooni tekkiv kolangiit).
Konservatiivset ravi saavatel kroonilise koletsüstiidiga patsiendil sapipõie funktsiooni hindamiseks võib läbi viia "suukaudse" testi. koletsüstograafia.
Isotoopide skaneerimine radiofarmatseutiliste ravimitega omab diagnostilist väärtust ainult vahelduvvoolu korral, kui on võimalik hinnata sapipõie funktsiooni, sealhulgas määrata selle seiskumine kanali ummistuse tagajärjel.
Retrograadne kolangiopankreatograafia (RCPG) kasutatakse kolestaatilise sündroomi diagnoosimiseks ja sapiteede obstruktsiooni raviks (healoomuline ahenemine Vateri papilla piirkonnas, koledokolitiaas jne).
Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia näidustatud juhtudel, kui on ehhohepatograafiaga tuvastatud laienenud maksasisesed sapijuhad ja RCCP-d ei ole võimalik teha või on vaja selgitada intrahepaatiliste sapiteede seisund (sapiteede täitmine kontrastainega võib olla blokeeritud kasvaja või striktuuriga, mis on tekkinud ühel või teisel sapiteede tasandil).
Kolelitiaasi ravi.
Sapikivitõve piisava ravi valiku otsustavad sageli terapeut, kirurg ja patsient ühiselt.
Absoluutsed näidustused operatsiooniks:
§ äge koletsüstiit;
§ normaalse anamneesiga krooniline koletsüstiit (korduvad sapiteede koolikud) ja sapipõis ei tööta (ultraheli või koletsüstograafia järgi);
§ tavalised sapijuhakivid: A) alla 70-aastastel isikutel - ERCP; sfinkterotoomia; vastavalt näidustustele - koletsüstektoomia; b) üle 70-aastastel ja kõrge kirurgilise riski olemasolul annab endoskoopiline sfinkterotoomia vähem suremust, kuid sapikivitõve retsidiivi oht säilib;
§ sapipõie gangreen - kiire koletsüstostoomia (ohutum kui koletsüstektoomia), edaspidi on võimalik koletsüstektoomia, kuid sageli võite piirduda haava spontaanse sulgumisega;
§ sapikivist põhjustatud soolesulgus – operatsioon soolesulguse kõrvaldamiseks, millele järgneb koletsüstektoomia.
Suhtelised näidustused operatsiooniks: krooniline kalkuloosne koletsüstiit, kui haiguse sümptomaatilised ilmingud on seotud kivide esinemisega sapipõies. Sel juhul tuleb välistada mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, ärritunud soole sündroom, krooniline pankreatiit ja kuseteede haigused, millel võivad olla kroonilist koletsüstiiti simuleerivad sümptomid.
Praegu on tavapärase laparotoomilise koletsüstektoomia kõrval laialdaselt praktikas kasutusele võtmas ka laparoskoopiline koletsüstektoomia, mille eeliseks on patsiendi lühiajaline viibimine haiglas (alla 48 tunni) ja varasem töövõime taastumine (5-7 päeva pärast). . Laparoskoopiline koletsüstektoomia, kui seda teeb kõrgelt kvalifitseeritud spetsialist ja rangete näidustuste järgi, võimaldab teil kiiresti ja palju vähem traumeerivalt eemaldada sapipõiest kivid juba enne põletikunähtude suurenemist. Koletsüstektoomia eeliseks võrreldes konservatiivsete koletsüstolitiaasi ravimeetoditega (litotripsia, kivide lahustumine) on korduvate kivide moodustumise ohu kõrvaldamine.
Sapikivitõve ennetamine
Sapikivitõve esimest staadiumi saab diagnoosida, kui viiakse läbi asjakohased sapi biokeemilised uuringud, peamiselt osa C. Litogeenset sapi iseloomustab sapi üleküllastumine kolesterooliga, sapphapete ja fosfolipiidide kontsentratsiooni vähenemine selles, samuti hüpokineesia. sapipõie ja maksa parenhüümi kahjustus. Selleks, et vältida sapikivitõve progresseerumist (üleminek teise staadiumisse – varjatud, asümptomaatiline kivikandmine), on soovitatav muuta toitumist ja elustiili. Ennetusmeetmete tõhusus sõltub sellest, kas patsient järgib neid rangelt.
Teises etapis (latentse kivivedu) on ennetamise eesmärk vältida sapikivitõve tüsistuste teket ja koletsüstektoomia tagajärgi. Patsiendi juhtimise adekvaatse taktika selles etapis määravad terapeut ja kirurg ühiselt.
Sapi stagnatsiooni kõrvaldamiseks ja selle kvaliteedi parandamiseks sööge toitu vähemalt 5 korda päevas (esimene hommikusöök umbes kell 8, teine kell 11, lõuna kell 14, pärastlõunane vahepala kell 17 kell ja õhtusöök kell 21). Patsientidel, kellel on eelsoodumus sapikivitõve tekkeks, samuti haiguse esimeses staadiumis, ei ole keelatud toite ja roogasid. Rangelt määratletud ajal rahulikult söömine stimuleerib seedemahlade (sh sapi) eritumist ja õõnsate organite (sh sapipõie) motoorset evakuatsioonifunktsiooni. Toidus peaks olema liha, kala, rasvad, köögiviljad, puuviljad ja nende mahlad. Töövõime langust ja kehakaalu suurenemist (rasvumine, rasvumine) ei tohiks lubada; vajalik on piisav ööuni, igapäevane väljaheide ning piisav ja valutu urineerimine; Suitsetada ja alkohoolseid jooke ei soovitata isegi nn väikestes kogustes.
Kui esineb kalduvus kõhukinnisusele või raske, pikaajaline või valulik roojamine, tuleb ennekõike välistada orgaanilised patoloogiad (hemorroidid, peptiline haavand, divertikulaarne käärsoolehaigus, pärasoole ja käärsoole polüpoos, jämesoolevähk jne), teha asjakohaseid muudatusi režiimis toitumises ja elustiilis (tarbida iga päev vähemalt 0,5 kg juur- ja puuvilju, suurendada vedeliku tarbimist 1,5-2 liitrini päevas, süüa ainult “tumedat” saia, suurendada igapäevast füüsilist aktiivsust (kiirkõnd, ujumine). jm) .d.), pärast sööki võtta ravimit allohol koguses 3-4 tabletti päevas Soovitatav on nn hommikune plokk: leota õhtul 4–10 ploomi keevas vees. (valmistage infusioon) ja jooge see hommikul ära ja sööge puuvilju. Seejärel sööge hommikusööki koos kohustusliku klaasitäie mahla ja väikese koguse värskete köögiviljade või puuviljade salatiga.
Idiopaatilise funktsionaalse kõhukinnisuse korral võib koos sobiva toitumise ja füüsilise režiimi järgimisega määrata lühiajaliselt lahtisteid, peamiselt mukofalki või laminariidi (4 teelusikatäit graanuleid päevas) või Forlaxi (2 kotikest päevas) või laktuloosi. (30 ml siirupit või 20 g graanuleid päevas). Muid lahtisteid kasutatakse harvemini.
Kui protsessis on kaasatud maks (rasvhepatoos, nõrga aktiivsusega reaktiivne hepatiit jne), määratakse koos sobiva toitumis- ja füüsilise režiimiga pikaks ajaks hepatoprotektiivse ja kolereetilise toimega ravimid (hepabeen 2 kapslit päevas aasta).
Sapi litogeensus kõrvaldatakse edukalt, kasutades pikaajalist (mitu kuud) tsenodeoksükoolhapet (henosan, henofalk, henokool jt) kombinatsioonis ursodeoksükoolhappega (ursofalk, ursosan jne) kiirusega 5-10 mg/ kg kehakaalu. Näiteks enne magamaminekut võtke 6 kuu jooksul 1-2 kapslit henocholi ja 1-2 kapslit ursofalki.
Mõnel juhul on võimalik lisaks välja kirjutada kolereetika ja kolekinetika, mis peatavad kivide moodustumise protsessi.
Sageli esineb sapikivitõbi päriliku eelsoodumuse (koormus), maksahaiguste (rasvhepatoos, hepatiit, tsirroos jne), pankreatiidist põhjustatud seede- ja imendumisprotsesside häirete, duodeniidi, enteropaatiate, soole motoorsete häirete, sh. kõhukinnisus. See haigus esineb sageli naistel. Kolelitiaasi teket soodustavad rasedus, liigne kehakaal, aga ka mitmed haigused ja halvad harjumused (alkoholi kuritarvitamine, suitsetamine). Sellega seoses seisneb sapikivitõve ennetamine maksa ja sapiteede, sealhulgas sapipõie, kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme funktsionaalse seisundi normaliseerimises ja olemasolevate haiguste piisavas ravis. Erilist tähelepanu tuleks pöörata füüsilise ja vaimse aktiivsuse säilitamisele, söögiisu, kehamassiindeksi normaliseerimisele (20-25), teatud haiguste, sealhulgas hemolüütilise aneemia sümptomite leevendamisele (näiteks Minkowski-Choffardi tõve splenektoomia jne). ).
Hepabeeni (hepatotroopse ja kolereetilise toimega taimse preparaadi) pideva kasutamisega 2 kapslit pärast õhtusööki tuvastasime dünaamilise ultraheli koletsüstograafia abil sapipõie halvenenud kontraktiilsuse taastumise, jääksapi mahu vähenemise ja sapipõie kokkutõmbumise aeg. Peaaegu 100% juhtudest ei taastunud hepabeeni pikaajalise kasutamise tulemusena mitte ainult sapipõie kontraktiilsus, vaid kadus ka sapi litogeensus. Muda ja sapipõie seina polüpoossete muutuste korral on soovitatav määrata ursodeoksükoolhape (ursofalk, ursosan) 3 kuuks annuses 7,5 mg 1 kg kehakaalu kohta.
Enamikul sapikivitõve esimeses staadiumis patsientidest peatab selline ravi haiguse progresseerumise ja kivide moodustumise.
Sapikivitõbi (GSD) on haigus, mis on põhjustatud kolesterooli ja/või bilirubiini metabolismi häiretest ja mida iseloomustab kivide moodustumine sapipõies (koletsüstolitiaas) ja/või sapiteedes (koledokolitiaas).
ICD-10 K80
Üldine informatsioon
K80.2 Sapikivid ilma koletsüstiidita (koletsüstolitiaas)K80.3 Sapiteede kivid (koledokolitiaas) koos kolangiidiga (mitte primaarne skleroseeriv)
K80.4 Sapiteede kivid (koledokolitiaas) koos koletsüstiidiga
K80.5 Sapiteede kivid (koledokolitiaas) ilma kolangiidi või koletsüstiidita
K80.8 Muud sapikivitõve vormid
Üldine informatsioon
Ülemaailmselt on igal viiendal naisel ja igal kümnendal mehel sapipõies ja/või sapiteedes kivid; sapikivid esinevad 6-29% kõigist lahangutest. Sapikivitõve levimus Ukrainas oli 2002. aastal 488,0 juhtu, esinemissagedus 85,9 inimest 100 tuhande täiskasvanu ja nooruki kohta. Alates 1997. aastast on näitajad kasvanud vastavalt 48,0% ja 33,0%.
Tüsistused:äge koletsüstiit koos sapipõie perforatsiooniga ja peritoniit, vesitõbi, sapipõie empüeem, mehaaniline kollatõbi, sapiteede fistul, sapikivide soolesulgus, "puudega" sapipõis, sekundaarne (hologeenne) eksokriinne pankrease puudulikkus, äge või krooniline pankreat. Pika kulgemise korral on võimalik maksa VBC areng, sapipõie seinte lupjumine ("portselanist" sapipõie) ja sapipõie vähk. Sageli areneb mittespetsiifiline reaktiivne hepatiit. Pärast kirurgilist ravi (koletsüstektoomia) on võimalik sapikivitõbi, postkoletsüstektoomia sündroom ja krooniline pankreatiit.
Etioloogia
Üks sapikivitõve arengu põhjusi on rasedus, mille käigus suureneb östrogeeni tootmine, mis võib põhjustada litogeense sapi tootmist. On kindlaks tehtud seos rasvumise ja sapikivitõve vahel. Sapikivitõve teket mõjutab ka toitumise iseloom (kõrge kalorsusega toit, vähe kiudaineid, taimseid kiudaineid). Muud kivide moodustumise riskitegurid on füüsiline passiivsus ja vanadus. Sagedamini täheldatakse sapikivitõbe inimestel, kellel on A (II) ja O (I) veregrupp.
Hüperlipideemia ravi fibraatidega suurendab kolesterooli eritumist sapi, mis võib suurendada sapi litogeensust ja kivide moodustumist.
Seedetrakti haigused, millega kaasneb malabsorptsioon, vähendavad sapphapete kogumit ja põhjustavad sapikivide moodustumist. Sagedased sapiteede infektsioonid häirivad bilirubiini metabolismi, mis põhjustab selle vaba fraktsiooni suurenemist sapis, mis koos kaltsiumiga võib kaasa aidata pigmendikivide moodustumisele. Pigmenteeritud sapikivide kombinatsioon hemolüütilise aneemiaga on hästi teada. Seega on sapikivitõbi polüetioloogiline haigus.
Patogenees
Sapikivide moodustumise protsess hõlmab kolme etappi: küllastumine, kristalliseerumine ja kasv. Kõige olulisem etapp on sapi küllastumine kolesterooli lipiididega ja sapikivide teke.
Kolesteroolikivid sapipõies tekivad siis, kui see sisaldab kolesterooliga üleküllastunud sapi. Selle tulemusena sünteesib maks liigse kolesterooli ja ebapiisava koguse sapphappeid, sealhulgas letsitiini, mis on vajalik selle lahustunud olekus. Selle tulemusena hakkab kolesterool sadestuma. Edasiseks kivide tekkeks on oluline sapipõie kontraktiilse funktsiooni seisund ja lima moodustumine sapipõie limaskesta poolt. Tuumafaktorite (sapi glükoproteiinid) mõjul tekivad langenud kolesteroolikristallidest esimesed mikroliidid, mis põie vähenenud evakueerimisfunktsiooni tingimustes ei eritu soolestikku, vaid hakkavad kasvama. Kolesteroolikivide kasvukiirus on 1-3 mm aastas.
Kliiniline pilt
Võimalik on asümptomaatiline kulg (kivikandmine), kliiniliselt väljendunud tüsistusteta ja komplitseeritud kulg.Haiguse kõige tüüpilisem ilming on sapiteede koolikud - terav valuhoog paremas hüpohondriumis, mis levib tavaliselt kogu kõhu paremasse ülaosasse koos kiiritusega paremale abaluule, paremale õlale ja rangluule. Sageli kaasneb valuga iiveldus, oksendamine ja sapiteede infektsiooni korral palavik. Rünnaku kutsub esile rasvase, praetud toidu söömine, konarlik autojuhtimine, füüsiline aktiivsus, eriti äkiliste liigutustega.
Diagnostika
Füüsilise läbivaatuse meetodiduuring - kibedus suus, valuhood paremas hüpohondriumis, madal kehatemperatuur, mõnikord kollatõbi;
uuring - reeglina on suurenenud kehakaal, palpatsioonil on tunda valu ja vastupanu sapipõie projektsioonis, Kerr, Murphy, Ortner, Georgievsky-Mussy sümptomid on positiivsed. Kolangiidi ja reaktiivse hepatiidi tekkega täheldatakse mõõdukat hepatomegaaliat.
Laboratoorsed uuringud
Nõutud:
üldine vereanalüüs - leukotsütoos koos riba nihkega, kiirendatud ESR;
üldine uriinianalüüs + bilirubiin + urobiliin – sapipigmentide olemasolu;
vere üldbilirubiin ja selle fraktsioonid - üldise bilirubiini taseme tõus otsese fraktsiooni tõttu;
AlAt, AsAT – suurenenud sisaldus reaktiivse hepatiidi tekke ajal, sapikoolikute perioodil;
ALP – taseme tõus;
GGTP – taseme tõus;
kogu valk veres on normi piires;
proteinogramm – düsproteineemia või kerge hüpergammaglobulineemia puudumine;
veresuhkur - normi piires;
vere ja uriini amülaas – võib täheldada ensüümi aktiivsuse suurenemist;
Vere kolesteroolitase on sageli kõrgenenud;
Vere β-lipoproteiinid on sageli kõrgenenud;
koprogramm – rasvhapete sisalduse suurenemine.
Kui on märgitud:
Vere CRP – tüsistuste (krooniline pankreatiit, kolangiit) diagnoosimiseks;
fekaalne pankrease elastaas-1 – tüsistuste (krooniline pankreatiit, kolangiit) diagnoosimiseks.
Instrumentaalsed ja muud diagnostilised meetodid
Nõutud:
Sapipõie, maksa, kõhunäärme ultraheli - diagnoosi kinnitamiseks.
Kui on märgitud:
EKG – diferentsiaaldiagnostikaks stenokardia, ägeda müokardiinfarkti korral;
kõhuõõne üldine röntgenuuring - sapipõie kivide tuvastamiseks ja tüsistuste diagnoosimiseks;
rindkere üldine röntgenuuring - diferentsiaaldiagnostikaks bronhopulmonaarse ja kardiovaskulaarsüsteemi haigustega;
ERCP – sapikivitõve tüsistuste diagnoosimiseks;
Kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi CT-skaneerimine - diagnoosi kontrollimiseks ja diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks.
Spetsialistide konsultatsioonid
Nõutud:
ravi taktika määramiseks kirurgi konsultatsioon.
Kui on märgitud:
kardioloogiga konsulteerimine, et välistada kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiad.
Diferentsiaaldiagnostika
Sapikoolikuid tuleks eristada muu päritoluga kõhuvaludest. Neerukoolikud - valuga kaasnevad düsuurilised nähtused, mida iseloomustab valu kiiritamine nimme- ja kubemepiirkonda. Objektiivsel uurimisel ilmneb positiivne Pasternatsky sümptom, valu kõhu palpeerimisel kuseteede punktides. Hematuria tuvastatakse uriinis.
Ägeda pankreatiidi korral on valu pikaajaline, intensiivne, kiirgub sageli selga, muutub ümbritsevaks ja sellega kaasneb raskem üldseisund. Veres täheldatakse amülaasi, lipaasi ja amülaasi aktiivsuse suurenemist uriinis. Soole pseudoobstruktsiooni iseloomustab hajus valu kogu kõhus, millega kaasneb kõhupuhitus, millele eelneb pikaajaline väljaheite puudumine. Kõhu auskultatsioonil ei ole soolte helisid. Kõhuõõne tavaline radiograafia näitab gaaside kogunemist soole luumenis ja soolestiku laienemist.
Äge pimesoolepõletik - pimesoole tavalise asukoha korral on valu pidev ja lokaliseeritud paremas niude piirkonnas. Patsient väldib äkilisi liigutusi, vähimgi löök kõhuseinale suurendab valu. Objektiivne uuring näitab kõhukelme ärrituse positiivseid sümptomeid. Veres suureneb leukotsütoos.
Harvemini on vaja eristada sapiteede koolikuid haavandi (penetratsiooni), maksaabstsessi või parempoolse pleuropneumooniaga.
Ravi
FarmakoteraapiaKohustuslik (soovitatav): raviskeemide võimalused, skeemid 1-5,.
Kui on märgitud:
sapiteede koolikute korral: müotroopne spasmolüütikum (papaveriinvesinikkloriid või drotaveriini 2% lahus 2,0 IM 3-4 korda päevas) kombinatsioonis M-antikolinergilise ainega (atropiinsulfaadi 0,1% lahus 0,5-1,0 ml s.c. 1-2 korda päevas) kombinatsioon valuvaigistiga (vajadusel Baralgin 5.0);
intensiivse valu korral, mis ei ulatu sapikoolikuteni, on selle leevendamiseks näidustatud drotaveriini suukaudne manustamine 1-2 tabletti. 2-3 korda päevas;
sekundaarse hologeense pankrease puudulikkuse korral: asendusravi minikrosfääri kahekihiliste ensüümpreparaatidega;
sapikivitõve stenokardia korral: nitraadid (nitrosorbiid 10-20 mg 3 korda päevas);
Giardiaasi korral - metronidasool 500 mg 3 korda päevas 3-5 päeva jooksul või aminokinool 150 mg 3 korda päevas 3-5 päeva jooksul kahes tsüklis 5-7-päevase pausiga või furasolidoon 100 mg 4 korda päevas 5 7 päeva;
opisthorchiaasi korral – biltricid 25 mg/kg 3 korda päevas 3 päeva jooksul;
kõhukinnisuse korral - laktuloos 10-20 ml 3 korda päevas pikka aega;
reaktiivse hepatiidi tekkega - hepatoprotektorid, mis ei sisalda ühe kuu jooksul kolereetilisi komponente.
Füsioterapeutilised protseduurid
Ei soovitata ägenemise perioodidel.
Remissiooni ajal:
induktotermia – parandab mikrotsirkulatsiooni, on põletikuvastase ja valuvaigistava toimega, leevendab sapiteede spastilisust;
UHF - põletikuvastane, bakteritsiidne toime;
Mikrolaineteraapia – parandab verevoolu ja trofismi;
Elektroforees ravimitega: magneesium, spasmolüütikumid - põletikuvastane, spasmolüütiline toime.
Kirurgia
Koletsüstektoomia vastavalt näidustustele.
Dieet
Toidukorrad on osalised, maksa ärritavate toiduainete piiranguga: lihapuljongid, loomsed rasvad, munakollased, kuumad maitseained, võitainas.
Kalorite sisaldus - 2500 kcal, valgud - 90-100 g, rasvad - 80-100 g, süsivesikud - 400 g.
Ravi efektiivsuse kriteeriumid
Kliiniliste ilmingute leevendamine, põletikulise protsessi aktiivsuse vähenemine, üldseisundi paranemine, laboratoorsete uuringute tulemused, sonograafia andmed (kivide suuruse vähenemine, sapiteede hüpertensiooni kõrvaldamine, sapipõie seina paksuse normaliseerumine jne. .). Retsidiivid 5 aastat pärast litolüütilist ravi 50% juhtudest, 5 aastat pärast lööklaine litotripsiat 30% juhtudest, pärast koletsüstektoomiat - kuni 10%.
Plaanilise kirurgilise ravi korral toimub 80% juhtudest taastumine ja töövõime taastumine. Planeeritud koletsüstektoomia korral komplitseerimata kalkulaalse koletsüstiidiga patsientidel ja raskete kaasuvate haiguste puudumisel on suremus 0,18-0,5%. Eakatel ja seniilsetel inimestel, kes on pikka aega põdenud sapikivitõbe, on selle tüsistuste ja kaasuvate haiguste esinemise korral suremus 3-5%. Koletsüstektoomiaga ägeda kalkulaarse koletsüstiidiga patsientidel - 6-10%, ägeda koletsüstiidi hävitavate vormidega eakatel ja seniilsetel patsientidel - 20%.
Ravi kestus
Statsionaarne (vajadusel) - kuni 20 päeva, ambulatoorne - kuni 2 aastat.
Ärahoidmine
kehakaalu normaliseerimine;
kehaline kasvatus ja sport;
loomsete rasvade ja süsivesikute tarbimise piiramine;
regulaarsed toidud iga 3-4 tunni järel;
pika paastumise vältimine;
piisava koguse vedeliku võtmine (vähemalt 1,5 liitrit päevas);
kõhukinnisuse kõrvaldamine;
sapipõie sonograafia üks kord 6-12 kuu jooksul suhkurtõve, Crohni tõvega patsientidel, samuti patsientidel, kes võtavad pikka aega östrogeene, klofibraati, tseftriaksooni, oktreotiidi.